Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа (Коваль Г.Ю.)

Рис. 196. Обзорные рентгенограммы черепа (а, б).

Участки обызвествления мешотчатой аневризмы сифона внутренней сонной артерии обозначены

стрелками

Рис. 197. Фрагменты рентгенограмм черепа (а, б).

Участки обызвествления артерио-венозной аневризмы указаны стрелками

имущественно основание черепа, он сопровождается болевым синдромом, а

также симптомами сдавления черепных нервов.

Рентгенологически при эхинококкозе черепа выявляется костный дефект

ячеистой структуры с четкими фестончатыми контурами. При локализации в

своде на уровне этого дефекта по наружной поверхности черепа образуется мяг-

котканная припухлость. После гибели эхинококка капсула обызвествляется.

Решающими в диагностике являются результаты серологических проб и данные

биопсии.

Трематодозы (описторхоз, клонорхоз, шистосоматоз, фасциолу, метагони-

моз и парагонимоз) — паразитарные заболевания, вызываемые сосальщиками.

Кроме легких, нередко поражаются кожа, кишки, селезенка, печень, лимфа

тические узлы, реже — головной мозг, плоские кости черепа и туловища. При

вовлечении в процесс головного мозга возникают эпилептические и апоплекси

ческие приступы.

Обызвествленные цисты паразитов в головном мозге на рентгенограммах

дают округлые и овальные тени, а иногда кольцевидные с известковыми включе

ниями. При поражении черепа обнаруживаются округлые или овальные участ

ки просветления диаметром до 1 — 2 см с четким склеротическим ободком и из

вестковыми включениями овальной, S-образной или спиральной формы (длиной

212

3— 7 мм и шириной 1—3 мм). Отдаленно они повторяют форму паразита

(рис. 195).

В легких наблюдается очаговая диссеминация. У корней и в базальных от

делах очаги расположены с большой густотой. Иногда образуются полости, как

при туберкулезном поражении. Диагноз парагонимоза ставят на основании дан

ных микроскопического исследования.

Другие трематодозы проявляются аналогичными изменениями головного

мозга и черепа. Диагноз устанавливают только после микроскопического иссле

дования.

П а т о л о г и ч е с к и е с о с у д и с т ы е о б р а з о в а н и я (анев

ризмы, артерио-венозные аномалии) могут подвергаться обызвествлению. Соли

извести откладываются в стенке сосуда, реже — в тромбах. Иногда локализа

ция и характер обызвествлений позволяют установить их природу еще до конт

растирования сосудов головного мозга.

Аневризмы излюбленно располагаются в основаниии головного мозга соот

ветственно артериальному кругу. По краниограммам можно определить степень

обызвествления стенки аневризмы. При частичном обызвествлении обнаружи

вается скобкообразная, а при полном — кольцевидная тень, проецирующаяся

кпереди и сбоку от турецкого седла, значительно реже — кзади от него (рис. 196).

Артерио-венозные аномалии (аневризмы) представляют собой неправильно

сформированные расширенные извитые и удлиненные сосуды с наличием арте-

рио-венозных шунтов.

На рентгенограммах обызвествленные стенки артерио-венозных аневризм

могут выглядеть как скопление линейных, палочковидных, параллельных или

одиночных теней. При резком расширении и обызвествлении сосудистых стенок

выявляются тени кольцевидной (рис. 197), скорлупообразной и раструбообраз-

ной формы. На участке обызвествления стенки крупной аневризмы могут наблю

даться округлые отверстия устьев, впадающих в аневризму сосудов.

О б ы з в е с т в л е н и е о п у х о л е й — важный диагностический при

знак, обусловленный регрессивными изменениями тканей. В связи с отставани

ем роста сосудов от роста опухолевых масс отмечаются частичный некроз, крово

излияния, а иногда и кистообразование. Соли извести выпадают в отмирающие

ткани. Степень обызвествления опухолей бывает различной, но, как правило,

они обызвествляются в меньшей степени, чем при воспалительных образова

ниях.

Супратенториальные опухоли подвергаются обызвествлению чаще, чем суб-

тенториальные.

Различают обызвествления капсулы опухоли или стенки ее кистозных поло

стей, опухолевых масс или сосудов. По характеру обызвествления нельзя су

дить о гистогенезе опухоли.

Капсула или стенка кистозных образований опухоли при равномерном обыз

вествлении выглядят как скорлупообразные тени с ровными или полициклич

ными контурами. При неравномерном обызвествлении образуются точечные или

линейные тени, расположенные цепочкой (рис. 198).

В тканях опухоли при обызвествлении могут определяться нежные точечны?,

плотные глыбчатые, сетевидные или псаммомные включения (рис. 199). Иногда

обызвествленная опухоль дает облаковидную, аморфную, изредка интенсивную

однородную, резко очерченную тень (рис. 200).

Сосуды опухоли могут обызвествляться по стенке или по всей толщине в ре

зультате регрессивных изменений с гиалинизацией и облитерированием про

света.

Обызвествление стенки сосуда, сохранившего просвет, дает правильные ли

нейные и кольцевидные тени, а при облитерации сосудов возникают извитые

шнурообразные тени. Иногда они радиарно (щупальцеобразно) расходятся от

центра опухоли (рис. 201). В других случаях тени сосудов выявляются только

213

Рис. 198. Обзорная рентгенограмма черепа в

боковой проекции.
Участки обызвествления по капсуле менин-

гиомы задней черепной ямки обозначены

стрелками

Рис. 199. Обзорная рентгенограмма чере

па в боковой проекции.
Глыбчатые обызвествления астроцитомы

теменной области. Локальная атрофия те

менной кости. Остеопороз дна и спинки

турецкого седла

Рис. 200. Обзорные рентгенограммы черепа (а, б).

Обызвествление менингиомы серповидного отростка. Дренирующий диплоический сосуд в теменно-

затылочной области обозначен одинарной стрелкой, атрофированная спинка турецкого седла —

двойной

Рис. 201. Обзорная рентгенограмма черепа в боко

вой проекции.

Укорочение спинки турецкого седла. Видны радиар-

но расходящиеся обызвествленные сосуды опухоли

214

в периферических отделах опу

холи в виде коротких отрост

ков, что принято трактовать

как проявление инфильтрирую

щего роста.

Несмотря на отсутствие па-

тогномоничных признаков обыз

вествлений при различных ви

дах опухолей, некоторые их осо

бенности с учетом локализации

процесса позволяют предполо

жить гистогенез опухоли.

Краниофарингиома (опухоль

кармана Ратке) — дизонтогене-

тическая опухоль. По данным

В. В. Грехова (1963), распола

гается в инфундибулярной об

ласти у 55,6 % больных, в стеб

ле гипофиза — у 37,8 %, эндо-

селлярно — у 4,5 %, субселлярно — у 1,1 %. Возникает опухоль преимущест

венно в детском и юношеском возрасте. По данным В. А. Дьяченко (I960),

М. Б. Копылова (1967), она относится к наиболее часто обызвествляющимся

опухолям. В ткани опухоли появляются нежные глыбчатые, точечные, реже

аморфные обызвествления, по капсуле — дуго-, скорлупообразные. Харак

терно срединное расположение обызвествлений над входом в турецкое сед

ло, изредка — в самом седле или под ним. Турецкое седло при этом изменяет

ся вследствие атрофии, обусловленной давлением. В результате воздействия

опухоли на III желудочек развивается гидроцефально-гипертензионный синд

ром, в связи с чем в костях черепа возникают признаки внутричерепной ги-

пертензии.

Менингиома бугорка турецкого седла может сопровождаться обызвествле

нием той же локализации, но большей плотности в сочетании с гиперостозом

прилежащих анатомических образований основания черепа (передних клино

видных отростков, предперекрестной борозды, клиновидного возвышения). При

отсутствии гиперостоза только во время операции или секции можно распо

знать процесс.

Аденома гипофиза исходит из различных клеточных элементов, в связи с чем

различают хромофобную, эозинофильную и базофильную аденомы. Обызвеств-

ляется только хромофобная аденома гипофиза (Parnitzke, 1961). Аденома обыз-

вествляется после массивной лучевой терапии. Возможны глыбчатые обызвеств

ления в ткани опухоли, но более характерны линейные участки обызвествления

по капсуле. Турецкое седло при аденомах изменено, как при интраселлярно

растущей опухоли.

Опухоли глиального ряда обызвествляются в 4,2—15 % случаев (И. Н. Альт-

гаузен, 1967). Причем известь откладывается преимущественно в опухолевой

ткани или в гиалинизированных сосудах.

По данным Parnitzke (1961), олигодендроглиомы обызвествляются наиболее

часто (10—38 % ) . Для них характерны сосудистые (шнурообразные, извитые,

зигзагообразные, иногда отчетливо двуконтурные) обызвествления, распола

гающиеся по ходу мозговых извилин на ограниченном участке. Возможны так

же глыбчатые, зернистые известковые включения в ткани опухоли.

При астроцитоме обызвествления обычно грубые глыбчатые или зернистые,

залегающие в ткани опухоли. Иногда определяется обызвествление сосудов.

В глиобластоме обызвествления выявляются в 4,4—7 % случаев (Epstein,

Davidoff, 1953). На рентгенограммах видны характерные двуконтурные извитые

тени сосудов или известковые глыбчатые включения.

Медуллобластома чаще поражает в детском и юношеском возрастах. Возможна

локализация в IV желудочке и мозжечке. Обызвествления выявляются редко —

в 1,4—4,4 % случаев (Camp, 1950) и носят неупорядоченный зернистый и круп

нопетлистый характер.

Эпендимома поражает преимущественно детей и юношей. Эта опухоль исхо

дит из желудочковых сплетений. Обызвествления выявляются рентгенологиче

ски в 40 % случаев (Camp, 1950); имеют глыбчатый, зернистый характер, при

слиянии образуют плотную тень.

Папиллома наблюдается в зрелом возрасте. Обызвествления при этой опухо

ли нежные, глыбчатые; рентгенологически не отличаются от обызвествленной

эпендимомы.

Менингиома желудочка при обызвествлении, в отличие от эпендимомы, дает

более плотную, иногда округлую тень, не примыкающую вплотную к сосуди

стым сплетениям желудочков. Иногда заполняет весь боковой желудочек,

повторяя его форму.

Развивается менингиома преимущественно в зрелом возрасте. Обызвествляет-

ся у 5—15 % больных и чаще возникает в парасагиттальной области, серповид

ном отростке, намете мозжечка, а также вблизи крыльев клиновидной кости.

215

Рис. 202. Обзорная рентгенограмма черепа в

боковой проекции.

Углубление пальцевидных вдавлений обозна

чено стрелками

Рис. 203. Обзорная рентгенограмма черепа

в боковой проекции.

Участки истончения и выбухания кости

обозначены стрелками, расхождения ве

нечного шва — точкой

Соли извести откладываются по

капсуле (скорлупообразно) и в

опухолевой ткани (нежные точеч

ные и зернистые; плотные глыбча-

тые, псаммомные или аморфные

отложения).

Компьютерная томография (по

сравнению с краниографией) по

зволяет выявить значительно боль

шее количество внутричерепных

обызвествлений.

При менингиоме обызвествле

ния более плотные, чем при опухо

лях глиального ряда, могут очер

чивать капсулу или импрегниро-

вать всю ткань опухоли. Для гли

ом же более характерно обызвест

вление сосудов. Косвенным симп

томом менингиом является изме

нение костей черепа.

К косвенным локальным приз

накам внутричерепных объемных

образований относят остеопороз,

остеолиз, атрофию, деструкцию,

гиперостоз и локальную перестрой

ку сосудистой сети черепа. По этим

признакам можно определить ис

ходное место роста опухолей.

О с т е о п о р о з (разрежение

кости) обусловлен нейротрофичес-

кими влияниями, при которых на

рушается равновесие функции остеобластов и остеокластов эндоста. Процессы

рассасывания преобладают над процессами костеобразования.

При базально расположенных внутричерепных опухолях описан остеопороз

основания черепа, проявляющийся повышением прозрачности преимущественно

турецкого седла и верхушек пирамид при сохранении их формы, размеров и

четкости контуров.

216

Рис. 204. Фрагменты обзорных рентгенограмм

черепа в носо-подбородочной проекции:

о — менингиома решетчатой пластинки; б че

рез 5 лет. Углубление клиновидного возвыше

ния обозначено одинарной стрелкой, вдавле-

ние медиальных стенок глазницы — двойны

ми, углубление ямочек грануляций основания

черепа — тройными. Наблюдается атрофия ма

лых крыльев клиновидной кости

Остеопороз турецкого седла может отчетливо определяться на всем протяже

нии либо в отдельных его анатомических образованиях (спинка, дно, клиновид

ные отростки). Однако отсутствие эталона для сравнения затрудняет выявле

ние этого нарушения.

Остеопороз верхушек пирамид можно изучить на рентгенограммах в прямой

или полуаксиальной проекциях, но лучше всего — на поперечных рентгенограм

мах височной кости по Стенверсу. Повышение прозрачности одной из верхушек

при сохраненной форме и четкости контуров свидетельствует об остеопорозе.

После лечения структура кости восстанавливается.

О с т е о л и з обусловлен нейротрофическими нарушениями, приводящими к

рассасыванию костного вещества без его замещения или с частичным замещени

ем фиброзной или остеоидной тканью. Наиболее часто он является признаком

внутричерепной гипертензии, реже — косвенным признаком объемного обра

зования области турецкого седла и характеризуется рассасыванием задних

клиновидных отростков и верхнего отдела спинки турецкого седла, заострением

ее основания, расширением входа и нечеткостью контуров седла.

Изредка у детей остеолиз развивается при объемных процессах или

оскольчатом переломе свода черепа с повреждением диплоических и пи

тающих надкостницу сосудов. При этом медленно рассасываются один из

крупных костных фрагментов или участок кости на уровне объемного образо

вания.

А т р о ф и я бывает при объемных процессах в результате длительного давле

ния на кость медленно растущего образования. Усиливается функция остеокла

стов надкостницы на прилежащей поверхности, а нередко рефлекторно ускоря

ется процесс костеобразования на противоположной поверхности кости. Под-

надкостничное рассасывание соответственно локализации объемного образования

приводит к расширению естественных отверстий, каналов, щелей, вдавлений и

ямок основания черепа, истончению и укорочению, отклонению и выбуханию

анатомических образований свода и основания.

Расширение и деформация отверстий, каналов и щелей наблюдается при

объемных образованиях, развивающихся из проходящих через них нервных

стволов или сосудов. Так, расширение зрительного канала характерно для

глиомы зрительного нерва, верхнеглазничной щели — для каротидно-кавер-

нозных соустий, аневризмы внутренней сонной артерии и менингиомы крыльев.

Круглое отверстие расширяется при невриноме I ветви тройничного нерва, а

внутренний слуховой проход — при латеральном варианте невриномы пред-

дверно-улиткового нерва.

Локальное углубление анатомических образований кости в месте развития

опухоли может проявиться формированием «ложа» опухоли. Так, при опухоли

тройничного узла углубляется тройничное вдавление пирамиды, при аденоме

гипофиза — гипофизарная ямка. Углубление пальцевидных вдавлений на огра

ниченном участке наблюдается при объемных внутримозговых образованиях,

залегающих вблизи извилин головного мозга, но не деформирующих их

(рис. 202).

Локальное истончение и выбухание костей свода и основания черепа наблю

дается преимущественно у детей (рис. 203), особенно при расположении процес

са в височной области (см. рис. 100). У взрослых эти изменения развиваются

только при медленно растущих оболочечных опухолях, чаще в области передней

черепной ямки (рис. 204). Деформация выявляется раньше при асимметричном

развитии объемного образования.

Верхушка пирамиды укорачивается на стороне развития опухоли мосто-

мозжечкового угла. Этот признак характерен для медиального варианта неври

номы преддверно-улиткового нерва.

Истончение, смещение и укорочение спинки седла и клиновидных отростков

возникает при опухолях и других объемных образованиях селлярной области.

217

Эти симптомы позволяют не только локализовать опухоль, но и определить

направление ее роста.

Объемные образования могут располагаться внутри седла — интраселлярно

(аденома гипофиза), над седлом — супраселлярно (краниофарингиома), впереди

седла — антеселлярно (менингиома бугорка седла), за седлом — ретроселлярно

(менингиома ската, хордома), рядом с седлом — параселлярно (глиома зритель

ного нерва, менингиома крыла, аневризмы внутренней сонной артерии) и др.

При интраселлярной локализации опухоли, в силу распределения давления на

стенки и диафрагму турецкого седла, происходит довольно равномерное увели

чение его размеров путем поднадкостничной резорбции. Рассасывается и перед

няя поверхность спинки седла, что сопровождается истончением ее центрального

отдела при сохранении задних клиновидных отростков. Они как бы повисают

над остатком основания спинки. Распространение опухоли кверху и кзади при

водит к расширению входа в седло и выпрямлению спинки, а иногда — к откло

нению кзади и значительному ее истончению. Продолжающийся рост кзади

приводит к полному рассасыванию задних клиновидных отростков, а в дальней

шем — даже к атрофии верхушек пирамид. При распространении кверху и в

стороны опухоль достигает нижней поверхности передних клиновидных отрост

ков, которые истончаются, заостряются и приподнимаются (чаще асимметрич

но). Распространение эндоселлярной опухоли книзу сопровождается удлине

нием спинки, опущением дна седла и уменьшением высоты клиновидной пазухи.

В редких случаях дно турецкого седла почти полностью рассасывается и опухоль

как бы провисает в клиновидную пазуху.

Антеселлярные опухоли при росте книзу приводят к углублению и перекосу

клиновидного возвышения, опущению и истончению передних клиновидных от

ростков, а при распространении кзади — уплощению и деформации задних

клиновидных отростков, отклонению спинки турецкого седла кзади и расшире

нию входа в седло.

При ретроселлярной опухоли, растущей кпереди, спинка седла наклоняется

вперед, а позже рассасывается; при распространении кзади и латерально — ат

рофируется верхушка одной из пирамид.

Параселлярные объемные процессы сопровождаются перекосом дна седла,

вдавлением боковой стенки клиновидной пазухи, краевым вдавлением боковой

поверхности спинки седла на стороне расположения опухоли. Это отчетливо

видно на рентгенограммах в прямой проекции и на фронтальных томограммах

седла. Перекос дна турецкого седла на рентгенограмме в боковой проекции про

является многоконтурностью с расхождением контуров более, чем на 3 мм.

Супраселлярные опухоли вызывают расширение входа в турецкое седло,

укорочение спинки, иногда — отклонение ее назад и углубление дна, сопровож

дающееся увеличением вертикального размера турецкого седла.

Интраселлярные опухоли обычно проявляются не атрофией, а инфильтри

рующим ростом.

Первичные изменения турецкого седла при опухолях селлярной области

обусловлены атрофией от давления. Наблюдения в динамике в процессе лече

ния и после операций свидетельствуют об обратимости явлений атрофии, хотя

восстановления до исходного состояния обычно не наступает. Их необходимо

дифференцировать со вторичными гипертензионными изменениями турецкого

седла.

В отличие от первичной атрофии вторичные гипертензионные изменения

турецкого седла обусловлены преимущественно сочетанием процессов остеопо-

роза и остеолиза, проявляющихся повышенной прозрачностью, нечеткостью

контуров, укорочением и заостренностью спинки и лишь незначительным расши

рением входа в седло без увеличения других его размеров.

Д е с т р у к ц и я — разрушение и рассасывание костных элементов с

замещением патологическими тканями — наблюдается преимущественно при

218

Р и с . 205. Фрагменты рентгенограммы (а) и томограммы (б) черепа.

Менингиома. Участок деструкции в зоне гиперостоза обозначен стрелкой

оболочечных опухолях. Врастание внутричерепной опухоли сопровождается

нечеткостью, зазубренностью, изъеденностью внутренней пластинки. Наиболее

отчетливо это выявляется на снимках по касательной и на томограммах.

В связи с тем что нередко при менингиомах развивается выраженный гипе-

ростоз, участки деструкции можно обнаружить только на томограммах

(рис. 205).

При инфильтрирующем росте менингиомы деструкцию следует дифференци

ровать с инфильтрирующим ростом опухолей, исходящих из мягких тканей го

ловы. Опухоли, врастающие в кость извне, отличаются от врастающих оболо

чечных опухолей узурацией наружной, а не внутренней пластинки черепа. При

прогрессировании опухоли мягких тканей головы очаг разрушения имеет кону

сообразную форму и широким основанием обращен кнаружи, а при менинги-

оме — в полость черепа.

При менингиоме отмечается гиперостоз внутренней и наружной пластинок, а

также появляются признаки внутричерепной гипертензии и нарушения крово

тока.

С к л е р о з диплоического вещества обусловлен избыточным эндостальным

костеобразованием, не сопровождающимся увеличением объема кости. Изредка

он наблюдается при оболочечных опухолях вокруг участков костной деструкции

или на уровне гиперостоза.

Г и п е р о с т о з — избыточное периостальное костеобразование, приводящее к

утолщению кости. Возникает при воспалительных процессах (сифилис, остеомие

лит), эндокринных заболеваниях, наруЕпениях развития (дисплазия), остеодист-

рофии (деформирующая), заболевании крови (анемия). Среди внутричерепных

опухолей он образуется только при менингиомах вследствие врастания опухоле

вых клеток в кость и под надкостницу. Гиперостоз может проявляться изоли

рованным утолщением внутренней или наружной пластинки, а также общим

утолщением кости. Гиперостоз внутренней пластинки черепа имеет плоскую

стелющуюся форму и плотную структуру. По наружной пластинке свода он

обычно имеет выпуклую полусферическую (реже уплощенную) форму, плотную,

губчатую или игольчатую структуру. Игольчатый гиперостоз обусловлен косте

образованием врастающих в кость по ходу сосудов опухолевых клеток. При

обызвествлении формируется вертикальная исчерченность (игольчатость). Иног

да она сочетается с горизонтальной исчерченностью.

Контуры участка гиперостоза обычно четкие и гладкие. Иногда по внутрен

ней поверхности наблюдается волнистость, а по наружной — игольчатость.

При сочетании гиперостоза с деструкцией внутренний контур (а изредка и на

ружный) может прерываться. Иногда при врастании менингиомы в диплоэ

219

отдельными узлами возникает многогнездная деструкция. Округлая форма оча
гов деструкции, сохранение костных перегородок между ними, склеротическое
отграничение от диплоэ в сочетании с полусферической формой наружной по
верхности гиперостозированной кости придают гиперостозу сходство со взду
тием при доброкачественном ячеистом образовании. Эти изменения получили

название ячеистого гиперостоза. В отличие от первичной доброкачественной
опухоли ячеистой структуры при ячеистом гиперостозе наружная и внутренняя
пластинки утолщены. На внутренней пластинке имеется дефект. Особенно четко
это видно на томограмме.

Сосудистые локальные изменения проявляются углублением артериальных

борозд, расширением диплоических каналов и их венозных отверстий, развитием
новой диплоической сети. Указанные изменения сосудистого рисунка свойствен
ны оболочечным хорошо васкуляризованным опухолям, а также аномалиям
развития сосудов головного мозга.

Рентгенологически на ограниченном участке свода определяются новая

диплоическая сеть мелких сосудов (0,5 мм), подходящие к опухоли одиночные
длинные или радиарно расположенные широкие (3—6 мм и более) диплоические

каналы (чаще вблизи участка гиперостоза). По ходу диплоических каналов вы
являются расширенные венозные отверстия диаметром в 1—2 мм. В норме ве
нозные отверстия диплоических каналов рентгенологически не обнаруживаются.

Таким образом, описанные изменения сосудов напоминают нарушения, от

мечаемые при внутричерепной гипертензии. Но локализуются эти участки толь

ко соответственно опухолям или артерио-венозной аномалии.

Сосудистая и ликворная системы
головного мозга

В рентгенодиагностике внутричерепных патологических процессов изуче

ние состояния сосудистой и ликворной систем головного мозга имеет большое
значение.

С этой целью применяют различные методики рентгеноконтрастного исследо

вания сосудов и ликворных пространств головного мозга.

Церебральная ангиография позволяет определить не только долевую, но и

внутридолевую локализацию опухоли, ее природу и отношение к мозговым со
судам. Кроме того, серийная ангиография дает возможность изучить церебраль
ную гемодинамику, особенности кровоснабжения вутричерепных опухолей и

распознать сосудистую патологию головного мозга (мешотчатые, артерио-веноз-
ные аневризмы, кровоизлияния, тромбоз сосудов). Это также необходимо для
уточнения объема и характера оперативного вмешательства.

Чаще применяется каротидная церебральная ангиография, реже — вер-

тебральная, а также контрастирование синусов и вен.

Ангиография наружной сонной артерии применяется при опухолях, арте-

рио-венозных аневризмах мягких тканей головы и лица, артерио-синусных со
устьях и т. д. В некоторых случаях при артерио-венозных аневризмах головы
ангиографию выполняют путем непосредственной пункции сосудистого образо

вания.

Синусографию рекомендуют редко и проводят путем пункции синуса через

фрезовое отверстие или катетеризацией через яремную вену.

Венодиплоэграфия (пункционное контрастирование диплоэ) в практике не

применяется.

Противопоказаниями к ангиографии головного мозга являются выраженный

атеросклероз, сопровождающийся повышением кровяного давления, заболева
ния кроветворных органов, а также повышенная чувствительность больного
к препаратам йода.

220

Для определения чувствительности больного к йоду внутривенно вводят 1 мл препарата

(гипак, урографин, верографин и др.)- Накануне вечером и в день исследования необходимо

провести премедикацию.

Лнгиографическое исследование выполняют обычно под местным обезболиванием, реже —

под наркозом (при нарушении психики, в бессознательном состоянии, у маленьких детей).

Больной лежит на спине с приведенным к груди подбородком. Чрескожно специальными

иглами, снабженными тупыми, выстоящими из просвета на 1 —1,5 мм мандренами, пункти

руют общую сонную артерию. Иглу в просвете артерии продвигают по направлению тока кро

ви на 2—2,5 см, чтобы хорошо зафиксировать ее в сосуде. После извлечения мандрена иглу

при помощи штыкового замка соединяют хлорвиниловой трубкой со шприцем инъектора,

заполненным подогретым до температуры тела контрастным веществом. При каротидной ан

гиографии вводят 10—12 мл контрастного вещества, так как меньшее количество не можег

обеспечить четкости изображения сосудов мозга, а при большем одновременно заполняются

артерии и вены мозга, что затрудняет трактовку ангиограмм.

Вертебральная ангиография с помощью прямой пункции позвоночной арте

рии не всегда бывает эффективна, поэтому к данному виду исследования при
бегают редко.

В настоящее время проводят селективную ангиографию путем введения зон

да в любой магистральный сосуд головы из плечевой, подмышечной, подклю
чичной или бедренной артерий. Наиболее распространен метод чрескожной

пункции бедренной артерии по Seldinger. Проведение зонда контролируется

рентгеноскопией с помощью ЭОУ. При вертебральной ангиографии, кроме бо
ковой, применяется задняя полуаксиальная проекция, позволяющая вывести

базилярную артерию и ее ветви над костями лица и пирамидами. Интерпрета
ция ангиограмм в боковой проекции осложняется вследствие суммации изобра
жения сосудов, пирамид и ячеек сосцевидных отростков. Для исключения сум-
мационного эффекта применяется метод субтракции. •

При отсутствии сериографа первый снимок производят в боковой проекции в момент

введения контрастного вещества в сонную или позвоночную артерию, а затем с интервалом

1 —1,5 с выполняют последующие 3—4 снимка, что позволяет проследить артериальную,

капиллярную и венозную фазы. Для получения снимков в задней проекции контрастное ве

щество вводят повторно и последовательно выполняют два снимка с интервалом в 2—3 с.

Большую информативность при церебральной ангиографии можно получить с примене

нием сериографов, позволяющих одяомоментно с частотой от 2 до 6 кадров в 1 с выполнить

исследование в двух проекциях (по 30 снимков для каждой). Обычно ограничиваются 8—10

снимками в боковой и 3 снимками в задней проекциях. Частота в большинстве случаев со

ставляет 2 снимка в 1 с.

Быстрая серийная ангиография дает возможность последовательно изучить фазы моз

гового кровообращения.

Орбитальную флебографию осуществляют катетеризацией передней лицевой и угловой

вен либо пункцией лобной вены. В момент введения контрастного вещества (8—10 мл) выпол

няют серию снимков в боковой и передней полуаксиальной проекциях (в положении больного

на спине). Желательно дополнительно производить рентгенограммы в аксиальной проекции

для изучения пещеристой пазухи.

Рентгеноанатомия сосудов головного мозга. Артериальные сосуды головного

мозга являются ветвями внутренних сонных и позвоночных артерий (рис 206).

В полости черепа внутренние сонные артерии разветвляются на переднюю и

среднюю мозговые, а позвоночные артерии сливаются в базилярную. которая
делится на парные задние мозговые артерии. Задние мозговые артерии анасто-

мозируют с внутренними сонными посредством задних соединительных артерий,
а передние между собой — непарной передней соединительной артерии. Таким
образом замыкается артериальный круг на основании головного мозга, который
обеспечивает одинаковое артериальное давление и равномерное кровоснабже
ние полушарий большого мозга, ствола и мозжечка.

Разветвляясь в плащевых отделах, артерии головного мозга вновь анастомо-

зируют между собой и с системой наружных сонных артерий, снабжающих
кровью твердую мозговую оболочку, кости и мягкие покровы головы.

Внутренняя сонная артерия над передними клиновидными отростками раз

деляется на переднюю и среднюю мозговые артерии. Место деления (каротидное

221

Рис. 206. Каротидные ангиограммы (а, б) и схема бассейна сонной артерии головного мозга

в прямой (в) и боковой (г, д) проекциях.

Методика определения «сильвиевой точки» описана в тексте

разветвление) на ангиограмме в передней проекции имеет Т-образную форму.
Предкоммуникационная часть передней мозговой артерии (А

), направляясь

медиально и располагаясь горизонтально над зрительным нервом, посредством
передней соединительной артерии сообщается с одноименной артерией противо
положной стороны. Затем она переходит в посткоммуникационную часть, кото

рая круто поднимается вверх (А

). Направляясь вперед и вверх, артерия

дугообразно огибает колено мозолистого тела (А

), а далее располагается гори

зонтально над мозолистым телом (Л

, А

) и носит название перикалезной арте

рии. Передняя мозговая артерия снабжает кровью всю внутреннюю поверх
ность полушария головного мозга от полюса лобной до затылочной доли, частич
но верхние отделы наружной поверхности полушарий, а также подкорковые
образования.

Различают лобно-базальную (7), лобно-полюсную (2), мозолисто-краевую

(5), парацентральную (4), предклинную (5) и теменно-затылочную (6) ветви пе
редней мозговой артерии (Д. Лужа, 1973). На ангиограммах иногда можно ви

деть возвратную (длинную центральную) артерию, которая начинается чаще
всего от базальной поверхности (A

), направляется кзади и снабжает кровью

подкорковое образование (хвостатое ядро, скорлупу и т. д.). Длина сосуда —
2—2,5 см.

Средняя мозговая артерия является непосредственным продолжением внут

ренней сонной. Клиновидная ее часть (М

) расположена горизонтально и направ

ляется кнаружи. Затем артерия идет косо кверху, располагаясь в латеральной

борозде (М

), и направляется к островку (М

), где образует конечную часть,

222

разделяясь на ветви (М

, М

). Ряд ветвей идет кпереди к лобной области, верх

ние ветви поднимаются к моторной и сенсорной областям лобной и теменной до

лей, задние ветви, продолжая ход основного ствола средней мозговой артерии,

направляются к теменной и затылочным долям, а нижние опоясывают височную

долю.

Существуют индивидуальные различия деления средней мозговой артерии,

на основании которых выделяют магистральный и рассыпной типы. От клино

видной части (участка М

) вертикально отходят тонкие нереднелатеральные

центральные артерии, которые снабжают кровью частично хвостатое и чечеви-

цеобразные ядра, а также внутреннюю и наружную капсулы. Количество их

колеблется от 5—6 до 10. От островковой части (М

) кпереди отходит глазнично-

лобная ветвь (7), а кзади и книзу — височные: передняя (8), промежуточная

(9) и задняя (10). Конечная (корковая) часть (M

, М

) образует направляющиеся

кверху артерии борозд (предцентральной — 11, центральной — 12 и пост

центральной — 13), а также отдает кверху и кзади переднюю и задние теменные
(14), а кзади — артерии угловой извилины (15). Эти ветви средней мозговой

артерии кровоснабжают латеральную поверхность полушарий большого мозга

и частично анастомозируют в области нижней височной извилины с ветвями

передней мозговой артерии.

Для определения локализации объемных процессов используют положение ангиогра-

фической сильвиевой точки. Ею принято считать медиальный край артерий в глубине ла

теральной (сильвиевой) борозды над островком. Она хорошо видча на ангиограммах в задней

проекции и расположена на середине вертикальной линии, соединяющей наивысшую точку

теменной кости и надглазничный край при его проекционном совпадении с верхним краем

пирамиду. Во время обследования больной лежит на спине, подбородок приведен к груди.

Расположение сильвиевой точки на 0,5 см выше или ниже указанного ориентира следует

считать вариантом нормы (см. рис. 206, в). Кратчайшее расстояние по горизонтали от нее до

внутренней пластинки теменной кости составляет 30—40 мм (Taveras, Wood, 1964).

Направление смещения сильвиевой точки объемным процессом используется

для определения его локализации.

Позвоночные артерии прободают твердую мозговую оболочку, направляются

медиально и на уровне заднего края моста соединяются под острым углом,

образуя базилярную артерию (В). От дистального отдела позвоночной артерии

отходит задняя нижняя мозжечковая артерия (Gi), которая хорошо видна при

вертебральной ангиографии на снимках в боковой и задней полуаксиальной

проекциях. Базилярная артерия проходит по передней поверхности моста и при

лежит к скату. Следует учитывать изменчивость ее пополнения: на снимке в зад

ней полуаксиальной проекции ее начальный отдел расположен асимметрично,

чаще имеет волнистый ход (Lindgien, 1954). Конечный отдел (место деле

ния на задние мозговые артерии) имеет более постоянное срединное поло

жение. На снимке в боковой проекции нижний отдел базилярной артерии распо

ложен вблизи ската, а верхний отклонен на расстояние от 0,5 до 1,5 см от спинки

турецкого седла (рис. 207).

Базилярная артерия делится на две конечные ветви — правую и левую зад

ние мозговые (Р). На снимке в задней полуаксиальной проекции их предкомму-

никационная часть представлена вилообразным разветвлением. После задних

соединительных ветвей начинается их посткоммуникационная часть, образую

щая небольшую дугу вокруг ножек мозга с расстоянием 3,5 см между обеими

артериями. Хорошо видны их конечные ветви, снабжающие кровью затылоч

ную (О) и височную (Т) доли мозга. В боковой проекции они идут горизонтально,

накладываясь друг на друга. В этой проекции хорошо видны отходящие от зад

ней мозговой артерии таламические (Th) и ворсинчатые ветви (Ch).

В 15—35 % случаев задняя мозговая артерия отходит от внутренней сонной

(Moniz, 1940). Это можно выявить при каротидной ангиографии.

Верхние мозжечковые артерии (Cs), отходящие от базилярной и начинаю

щиеся на 2—3 мм ниже ее конечного отдела, на снимке в задней полуаксиальной

223

проекции образуют вилообразное разветвление вокруг ножек мозга и как бы

вписываются в разветвление задних мозговых артерий. На снимке в боковой

проекции, проекционно накладываясь одна на другую, они идут в горизонталь

ном направлении несколько ниже и параллельно задним мозговым артериям.

Венозная система головного мозга состоит из вен головного мозга, синусов

твердой мозговой оболочки, диплоических и эмиссарных вен. Вены головного

мозга делятся на поверхностные и глубокие. Они определяются на ангиограммах

в венозной фазе, то есть на флебограммах (рис. 208).

Поверхностные вены впадают в синусы твердой мозговой оболочки и делятся

на верхние, нижние и среднюю мозговые.

Верхние мозговые вены (предлобные — 1а; лобные — 16; теменные — 2;

затылочные — 3) идут косо кверху и вливаются в верхний сагиттальный (16)

и поперечный (20) синусы, нижние (8) направляются к венозным синусам осно

вания черепа.

Средняя мозговая вена (4) состоит из верхней (5) и нижней (6) анастомоти-

ческих вен. Она расположена по ходу латеральной борозды и принимает кровь

из лобной, теменной и височной долей мозга. Височно-затылочная вена (вена

Лабе — 7) является продолжением нижней анастомотической вены (6); начи

нается в латеральной ямке большого мозга и, направляясь косо книзу, впадает

в поперечный, а иногда сигмовидный синус. Средняя мозговая вена с верхним

продольным синусом соединяется посредством верхней анастомотической

вены.

Глубокие вены мозга собирают кровь из подкорковых ядер, стенок желудоч

ков и белого вещества. На флебограмме выявляются базальная вена (9) и боль

шая мозговая вена (10) с ее притоками.

Базальная вена (вена Розенталя — 9) начинается кнаружи на 1,5 см от пе

рекреста зрительных нервов и, направляясь кзади и несколько кверху, под

углом 45—50° впадает в задне-нижний отдел внутренней мозговой вены, а иногда

в большую мозговую вену. На флебограммах в боковой проекции начальный

отдел базальной вены расположен примерно на 1 см выше верхушки спинки ту

рецкого седла (рис. 209, а).

Основными притоками большой мозговой вены (10), выявляемой на флебо

граммах, являются внутренние мозговые вены (11), в которые впадают тала-

мостриарная вена (12) и вены прозрачной перегородки (13).

Вена прозрачной перегородки (13) проходит по передне-медиальной стенке

переднего рога бокового желудочка и, направляясь спереди назад, идет вдоль

прозрачной перегородки. У заднего края межжелудочкового отверстия (14)

она вливается в таламостриарную вену (12) и дает начало внутренней мозговой

вене (11). В месте перехода таламостриарной вены во внутреннюю мозговую

вену образуется так называемый венозный угол (15), который залегает в заднем

отделе межжелудочкового отверстия.

Внутренняя мозговая вена расположена в крыше I I I желудочка у средней

линии. Она направляется кзади, образуя S-образный изгиб. Иногда опреде

ляется впадающая в него верхняя ворсинчатая вена. Под утолщением мозо

листого тела внутренние вены обеих сторон сливаются, образуя непарную боль

шую мозговую вену (вену Галена — 10 длиной 0,5—3 см). Вена расположена

срединной впадает в прямой синус. Изменение положения глубоких вен мозга

имеет большое значение для определения локализации объемных процессов.

На флебограммах в затылочной проекции венозный угол расположен сре-

динно. При объемном процессе, особенно при локализации в височной или ви-

сочно-затылочной области, он смещается в противоположную сторону.

В боковой проекции венозный угол расположен на линии, соединяющей

спинку турецкого седла и брегму. Положение его на 0,5 см кпереди и кзади

от этой линии следует расценивать как вариант нормы. По высоте он находится

на границе нижней и средней трзти указанной линии (рис. 209, б).

225

При объемных процессах венозный угол не

только смещается, но может изменять размеры

и форму, становиться острым, тупым или вы

прямленным. Нередко таламостриарная и вну

тренние вены расширяются, выявляются широ

кие дополнительные притоки. По характеру из

менений можно определить распространение

опухоли головного мозга в подкорковые узлы

и мозолистое тело.

Особенно большое значение имеют измене

ния глубоких вен в диагностике объемных про

цессов, поражающих срединные образования

головного мозга, то есть желудочки, мозоли

стое тело, подкорковые узлы, зрительный бу

гор и т. д. (рис. 210). В этих случаях внутрен

няя мозговая вена может смещаться и выпрям

ляться. Направление ее смещения позволяет

локализовать объемные процессы (например,

при опухолях I I I желудочка она смещается

кверху, а при поражении мозолистого тела —

книзу).

Венозные синусы представляют собой не

прерывную цепь последовательно и параллельно

соединяющихся венозных коллекторов, окру

женных неспадающимися плотными стенками

расщепленной твердой мозговой оболочки.

Часть синусов залегает в углубленном кост

ном ложе (см. рис. 208, а, б). Различают

верхний (16) и нижний (17) сагиттальные синусы, соответственно залегающие по

верхнему и нижнему краю серповидного отростка. Они впадают в сток синусов

Р и с . 210. Флебограммы в боковой проекции:

а — венозный угол (обозначен стрелкой) раскрыт,

тупой, таламостриарная вена расширена и удлине

на (опухоль зрительного бугра); б — венозный

угол раскрыт, выпрямлен, внутренняя вена вы

прямлена, смещена книзу, имеет расширенные

дополнительные притоки (обозначены стрелками);

патология обусловлена опухолью мозолистого те

ла; в — венозный угол деформирован, таламостри

арная вена резко расширена, извита, удлинена

(обозначены стрелками). Внутренняя вена рас

ширена, выпрямлена, смещена книзу (опухоль

прозрачной перегородки и мозолистого тела)

Рис. 209. Схема определения рас

положения базальной вены

(а) и венозного угла (б)

(19), расположенный в области внутреннего затылочного выступа. Верхний са

гиттальный синус вливается непосредственно в сток, а нижний впадает в него

посредством прямого синуса (18), залегающего у места прикрепления серповид

ного отростка к намету мозжечка. От стока синусов горизонтально в стороны

направляются поперечные синусы (20), которые у основания пирамиды образуют

изгиб и продолжаются в сигмовидные (21), впадающие во внутреннюю луковицу

яремной вены (22). Другие синусы основания черепа выявляются только при спе

циальном исследовании с помощью синусографии. Пещеристые синусы (23) рас

положены на боковых поверхностях тела клиновидной кости в сонной борозде.

В полости пещеристого синуса проходит внутренняя сонная артерия с оплетаю

щим ее симпатическим сплетением, а также глазодвигательный, блоковой и глаз

ной нервы. Оба пещеристых синуса на уровне дна турецкого седла соединены

межпещеристыми синусами, а на задней поверхности спинки седла — основным

венозным сплетением. От заднего отдела пещеристого синуса отходят верхний

и нижний каменистые синусы, идущие вдоль пирамиды. Верхний каменистый си

нус открывается в сигмовидную, а нижний — непосредственно в верхнюю

луковицу яремной вены. Затылочный синус, располагаясь по бокам от большо

го отверстия, позади него сливается в один ствол и впадает в сток синусов.

Таким образом, синусы твердой мозговой оболочки собирают кровь от голов

ного мозга, его оболочек и костей черепа и отводят ее преимущественно во

внутреннюю яремную вену. Часть венозной крови из синусов оттекает через

эмиссарные вены и венозные сплетения отверстий основания черепа во внечереп-

ные ветви яремной вены, которые собирают венозную кровь также от мягких

тканей головы, лица, органов и мышц шеи.

Диплоические вены залегают во внутрикостных каналах черепа, не имеют

клапанов и, широко анастомозируя между собой, направляются от свода к

основанию черепа. Диплоические вены посредством венозных отверстий соеди

няются с синусами твердой мозговой оболочки и венами мягких покровов голо

вы. Таким образом, устанавливается связь между всеми венозными коллекто

рами головы.

Для исследования полостей головного мозга и подпаутинного пространства

применяют низкоатомные (газоконтрастные) и высокоатомные рентгеноконтраст-

ные (бароконтрастные) вещества.

Пневмография заключается в заполнении газом желудочковой системы мозга

и подпаутинных пространств с последующей рентгенографией. Различают пнев-

мовентрикулографию (пункционное введение в желудочки газа) и пневмоэнце-

фалографию (газ вводят в субарахноидальные пространства и желудочки мозга

путем поясничного или цистериального прокола).

Пневмовентрикулографию производят путем пункции боковых желудочков через фре-

зовые отверстия в лобной или затылочной области. Чаще пунктируют задний рог, реже —

передний рог бокового желудочка.

Количество выводимого ликвора и вводимого воздуха различно. Так, при объемных про

цессах оно составляет 10—40 мл, а при гидроцефалии — 80—100 мл. Воздух вводят медлен

но, небольшими порциями. После этого рану зашивают и производят рентгенографию. При

изменении положения головы воздух, свободно перемещаясь в желудочках мозга, максималь

но заполняет наиболее высокие и освобожденные от ликвора отделы.

Выбор проекции зависит от предполагаемой локализации опухоли. При положении боль

ного на спине выполняют снимки в прямой задней проекции с вертикальным ходом луча,

а также в боковой — при горизонтальном направлении луча. В последнем случае сагитталь

ная плоскость головы и плоскость кассеты параллельны друг к другу и перпендикулярны

к плоскости стола. Центральный луч направлен на область проекции турецкого седла пер

пендикулярно к сагиттальной плоскости головы и кассеты. Затем в положении больного на

боку при вертикальном направлении луча производят правый и левый боковые снимки.

В дальнейшем больного поворачивают на живот и в носо-лобной проекции производят рент

генографию. Нередко дополнительно для исследования задних отделов боковых и III желу

дочков, а также водопровода мозга производятся снимки в носо-лобной проекции при гори

зонтальном ходе луча. Дополнительные сведения можно получить при пневмовентрикуло-

томографии (особенно в выявлении III и IV желудочков и водопровода мозга).

227

Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа (Коваль Г.Ю.) - часть 14