Рентгенодиагностика опухолей средостения (Кузнецов И.Д.)

Классификация Б. В. Петровского получила довольно широкое

распространение в практике.

Классификации В. Н. Гольдберга (1960) и В. Л. Маневича (1963)

также основаны на большом личном опыте авторов; они весьма по

дробны и содержат почти все возможные варианты опухолей и кист

средостения. Ценные с научной точки зрения, эти классификации

несколько громоздки для практической работы.

Из приведенного неполного обзора классификаций опухолей сре

достения видно, что нет единства в вопросе о том, что следует счи

тать собственно опухолью средостения. В связи с этим нет и единой

классификации этих образований, пригодной для клинициста, рент

генолога и патоморфолога.

В 1963 г. 3. В. Гольберт и Г. А. Лавникова предложили следую

щую классификацию опухолей и кист средостения, построенную- по

принципу дифференциации тканей, из которых развиваются опу

холи (схема-1).

Мы разделяем мнение 3. В. Гольберт и Г. А. Лавниковой о том,

ч т о п е р в и ч н ы м и о п у х о л я м и и л и к и с т а м и с р е д о с т е

н и я с л е д у е т с ч и т а т ь о б р а з о в а н и я , в о з н и к ш и е и з

т к а н е й , э м б р и о г е н е т и ч е с к и п р и с у щ и х м е д и а с т и -

н а л ь н о м у п р о с т р а н с т в у , и л и и з а б е р р а н т н ы х т к а н е й ,

с м е с т и в ш и х с я в с р е д о с т е н и е п р и н а р у ш е н и и эм

б р и о г е н е з а .

Классификация 3. В. Гольберт и Г. А. Лавниковой очень важна

для патоморфолога, располагающего данными о гистологической

структуре опухолей кист данной области. Для работы рентгеноло

га, не располагающего этими материалами до оперативного вмеша

тельства, классификация эта представляется излишне детализиро

ванной.

Ниже представлена группировка опухолей и кист средостения,

которой мы пользуемся на протяжении ряда лет (схема 2). Опыт по

казал, что эта группировка в достаточной мере удовлетворяет прак

тические потребности рентгенолога. Она основана на том же пато

генетическом принципе, что и классификация 3. В. Гольберт и

Г. А. Лавниковой, но сокращена и упрощена. Кроме того, мы ввели

в нее понятия «гомо- и гетеропластическая опухоль», что имеет

определенное практическое значение. Мы включили также в эту

группировку опухоли вилочковой железы (тимомы).

Как известно, гомопластические опухоли и кисты состоят из эле

ментов, гистологически идентичных тканям той области или органа,

из которой они произошли, в данном случае тканям средостения.

Гетеропластические новообразования — это опухоли и кисты, содер

жащие аберрантные ткани, в норме не располагающиеся в средо

стении. Надо отметить, что среди бронхо- и энтерогенных кист,

имеющих общее происхождение из передней кишки зародыша, одни

(трахео-бронхо-пищеводные) в своих оболочках содержат ткани,

присущие средостению, другие (желудочно-кишечные) содержат

клеточные элементы, не свойственные медиастинальному простран-

ству. Поэтому мы сочли целесообразным отнести последние кисты

к группе гетеропластических кист.

Что же касается включения в число гетеропластических образо

ваний эхинококковой кисты, то следует сказать, что хотя эти кисты

не происходят из тканей, смещенных в средостение из других орга

нов или областей тела, но они содержат элементы, в норме не свой

ственные средостению, и поэтому в широком смысле слова подходят

под определение гетеропластических.

Наконец, следует иметь в виду, что в подавляющем большинстве

случаев неврогенные опухоли растут из пограничного симпатическо

го ствола или из оболочек спинного мозга. И те и другие возникают

вне средостения: одни — в области реберно-позвоночного желоба,

другие — в спинномозговом канале. Мы, как и большинство авторов,

включили их все же в данную группировку — в группу гомопласти

ческих образований, так как эти опухоли независимо от их исходной

локализации растут в направлении средостения, раздвигали сдавли

вая органы и ткани этой области и обладая всеми клинико-рентгено-

логическими признаками опухолей средостения.

ГЛАВА II

Методика рентгенологического исследования

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ И КИСТАМИ СРЕДОСТЕНИЯ

При исследовании больных с опухолями и кистами средостения

или с подозрением на их наличие сохраняют свое значение, естест

венно, все основные принципы рентгенологического исследования

больных с заболеваниями других внутренних органов.

Исследование начинается с р е н т г е н о с к о п и и . При этом ши

роко используется не только многопроекционное исследование —

в прямых, боковых и косых положениях больных, но и полипозици

онное (многоосевое) исследование с применением ортоскопии, тро-

хоскопии и латерсскопии. Для документации изменений, обнаружен

ных при просвечивании, применяется многопроекционная и много

осевая р е н т г е н о г р а ф и я .

В комплекс современного рентгенологического исследования

средостения и смежных органов включаются следующие специаль

ные методы: рентгенокимография, продольная и поперечная томо

графия, пневмомедиастинография, диагностический пневмоторакс,

ангиокардиография, чрескостная и внутривенная флебография,

электрокимография, бронхография и др. Каждый из этих методов

в большей или меньшей степени может обогатить симптоматологию

новообразований средостения и дополнить данные обычного клини-

ко-рентгенологического исследования.

При выборе дополнительных методов исследования, как извест

но, рекомендуется идти от простого метода к более сложному, со

блюдая определенную последовательность. Именно последователь

ность рентгенологических исследований, как отмечает Ш. М. Мирга-

ниев, является залогом успешной диагностики. Именно этот принцип

«от простого к сложному», по мнению Б. Я. Лукьянченко, позволяет

«не теряться в выборе многочисленных методов рентгенологического

исследования, а целенаправленно выбрать лишь минимум 'Способов,

необходимых для установления правильного диагноза».

Естественно, что исследование должно быть закончено тотчас

же, как только будут получены достоверные данные, необходимые

для обоснования диагноза.

Мы не будем описывать методику и технику многочисленных

дополнительных способов рентгенологического исследования средо

стения и смежных органов и областей, тем более что подавляющее

большинство из них достаточно подробно освещено в литературе.

Мы хотели бы только подчеркнуть, что от правильного выбора

тех или иных дополнительных методов в каждом конкретном случае

часто зависит успех исследования. В связи с тем что количество

этих методов в настоящее время достаточно велико, в практической

работе не всегда легко выбрать тот или те из них, которые дадут

наибольший диагностический эффект. Вместе с тем использование

всех существующих методов подряд по принципу «от простого

к сложному» приведет лишь к излишнему облучению больного, не

оправданному расходу пленок и к значительной задержке диагно

стики во времени. Поэтому к данному принципу должен быть добав

лен еще один не менее важный: получение максимума диагностиче

ской информации при использовании минимума рентгенологических

средств. Этот принцип предполагает использование того метода,

пусть и несколько более сложного, который даст наибольший диа

гностический эффект в наиболее короткий срок. Этот метод надо

предпочесть последовательному применению более простых, но ме

нее эффективных методов.

В ряде случаев, например при обнаружении патологического

образования средостения, целесообразнее не производить супер-

экспонированные и послойные снимки, а также рентгенокимогра-

фию, а сразу произвести пневмомедиастинографию, которая обычно

дает возможность уточнить не только локализацию, форму и разме

ры патологического образования, но и его взаимоотношения с со

седними органами и тканями, т. е. получить данные, имеющие чрез

вычайно большое значение для постановки диагноза. Это позволяет

сократить сроки исследования и уменьшить дозу рентгеновского об

лучения больного.

Учитывая большое значение пневмомедиастинографии в диагно

стике опухолей и кист средостения, а также противоречивые данные,

имеющиеся в литературе по этому вопросу, мы кратко остановимся

на методике и технике лишь этого исследования, тем более что рент

генологическая семиотика патологии средостения, как это будет

видно из дальнейшего изложения, во многом основана на данных

медиастинографии.

МЕТОДИКА ПНЕВМОМЕДИАСТИНОГРАФИИ

Неудовлетворительные условия естественной контрастности сре

достения ограничивают диагностические возможности обычного

рентгенологического метода и томографии.

Давая общую оценку роли рентгенологического исследования

органов средостения и учитывая малую разрешающую способность

прямых томограмм срединной тени, С. А. Рейнберг в 1946 г. писал:

«Но если средостение как суммарное и единое анатомическое

и функциональное целое представляет собой весьма доступный

и благоприятный объект для рентгенологического изучения, то

расшифровка этой обширной, в основном однородной, гомогенной

тени, т. е. ее расчленение и дифференцировка на отдельные и при-

том весьма многочисленные и разнообразные части, является

в принципе труднейшей и далеко еще не разрешенной методической

задачей для рентгенологии».

Для повышения условий контрастности средостения с целью облегчения

расшифровки гомогенной срединной тени еще в 30-х годах этого столетия мно

гие авторы делали попытки создать искусственное контрастирование средостения.

Так, Rehn и Danelius (1931) был введен в средостение физиологический раствор,

а затем раствор вивакола. Polano в 1932 г. и Pannewitz в .1933 г. пытались

контрастировать средостение путем введения жидких йодистых препаратов —

абродила и перабродила. Эти попытки не увенчались успехом, так как, с одной

стороны, введение жидких контрастных веществ не создавало нужных условий

для лучшей видимости и деформировало срединную тень, с другой — контраст

ные вещества вызывали нередко неспецифическое воспаление клетчатки сре

достения.

В целях улучшения условий контрастности средостения итальян

ский ученый Condorelli в 1934—1935 гг. проводил исследования над

распространением красящих веществ в средостении и впервые

в 1935 г. ретроманубриальным путем ввел окрашенную жидкость,

а затем и воздух в клетчатку переднего средостения. Этот же автор

с сотрудниками (Francaviglia, Catalano и др.) описал рентгенологи

ческое изображение контрастированного воздухом средостения.

В последующие годы метод искусственного контрастирования

средостения газом получил практическое применение в различных

странах.

Degoy и di Rienzo применили пневмомедиастинографию у детей

для выявления патологии вилочковой железы.

Широко применять пневмомедиастинографию в клинике начали

с 1948 г., когда испанский ученый Ruiz Rivas предложил методику

непрямого парасакрального введения газа, позволяющую контра

стировать последовательно тазовые органы, забрюшинную область,

а затем и медиастинальное пространство. Этот метод приобрел ши

рокую известность и очень быстро вошел в клиническую практику.

Это позволило Leucutia в 1952 г. представить сведения о 500 наблю

дениях успешного применения этого метода.

В 1955 г. И. А. Шехтер, Е. С. Лушников и Б. Я. Лукьянченко

использовали метод Ruiz Rivas для введения газа в забрюшинную

клетчатку с последующим распространением его в средостение.

В 1954 г. В. И. Казанским была предложена ретроманубриаль-

ная пункция для уточненной диагностики новообразований пищево

да и кардии, выявления метастазов и прорастания опухолью окру

жающих тканей. Методика Казанского отличается от предложенной

Condorelli тем, что пункция средостения производится с помощью

иглы длиной 14—-18 см, согнутой под углом 30° на расстоянии 3,5—

4 см от острого конца. При пункции конец изогнутой иглы скользит

по задней поверхности рукоятки грудины, что предотвращает воз

можность повреждения крупных сосудов средостения.

В 1955 г. Е. В. Потемкина предложила вводить газ в клетчатку

заднего средостения путем левосторонней паравертебральной пунк

ции на уровне IV—VI грудного позвонка. Этот метод менее опасен,

чем классический паравертебральный метод Paolucci—Giacobini.

В 1956 г. Л. С. Розенштраух и Л. А. Эндер сообщили о разрабо

танном ими методе межреберно-загрудинного введения газа в перед

нее средостение через 8 точек (второе—пятое межреберье справа

и слева от грудины). Авторы изучили закономерности распределе

ния газа в средостении и показали диагностические возможности

пневмомедиастинографии.

Прошло около 30 лет с того времени, когда Condorelli сделал

первые попытки искусственного контрастирования средостения га

зом. За этот период появились посвященные этому вопросу много

численные работы как отечественных, так и зарубежных авторов

(3. А. Гезенцвей и Г. Н. Никитина, Л. А. Гуревич, А. Н. Кабанов,

Э. В. Кривенко, И. Д. Кузнецов, Б. Я. Лукьянченко, Е. С. Лушников,

В. Л. Маневич, Е. М. Масюкова, И. В. Мухин, В. И. Пипия и

К. Б. Квиркелия, А. П. Родзаевский, Л. С. Розенштраух, И. А. Шех-

тер, Л. А. Эндер, Borek, Teichmann, Balmes, Thevenet, Betoulieres,

Latour, Lentini, Barbieri, Rusescu, Geormaneanu, Balaban, Cocchi„

Bogsch, Leszler и др.).

Эти работы показали, что пневмомедиастинография в диагно

стике заболеваний, и в первую очередь опухолей и кист средосте

ния имеет значение, которое трудно переоценить.

Методика искусственного контрастирования средостения газом

складывается из двух основных моментов: 1) введения газа в сре

достение и 2) рентгенологического исследования в условиях пневмо-

медиастинума.

В зависимости от индивидуальных особенностей больного и кон

кретных задач, стоящих перед рентгенологом, заблаговременно взве

шиваются показания и противопоказания к наложению пневмоме-

диастинума, намечается и тщательно продумывается подробный

план исследования.

Пневмомедиастинография производится лишь после клиническо

го и рентгенологического исследования больного, т. е. после получе

ния предварительных данных об имеющемся заболевании. Это по

зволяет правильно наметить тактику исследования с тем, чтобы дать

клиницисту по возможности точный и полный ответ на все интере

сующие его вопросы. К ним относятся локализация и протяженность

патологического образования, размеры и характер его контуров,

степень смещаемости, взаимосвязь с окружающими органами и тка

нями и т. д.

Противопоказаниями для наложения пневмомедиастинума яв

ляются наличие воспалительного процесса в клетчатке средостения,

выраженная сердечно-легочная недостаточность, компрессионный

синдром, перенесенный инфаркт миокарда, эпилепсия и др.

СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ГАЗА В СРЕДОСТЕНИЕ

В каждом отдельном случае выбирают наиболее целесообразный

доступ в зависимости от локализации новообразования, его объема,

а также от состояния больного.

В настоящее время известно более 15 способов создания пневмо-

медиастинума. Они разделяются на прямые, когда газ вводится не

посредственно в клетчатку средостения, и непрямые, когда газ вво

дится в анатомические пространства, сообщающиеся со средостени

ем. Проверенные нами в клинической практике различные способы

введения газа в средостение показали, что хорошее контрастирова

ние средостения обычно достигается лишь при использовании пря

мых методов введения газа. Для контрастирования переднего средо-

Рис. 1. Схема парастернального (межреберно-загрудинного) до

ступа Розенштрауха—Эндера.

стения наилучшими способами являются парастернальный (межре-

берно-загрудинный по Л. С. Розенштрауху — Л. А. Эндеру), ретро-

манубиальный (по Condorelli — В. И. Казанскому) итак называемый

пограничный, или ретроксифоидальный (по Balmes—Thevenet в мо

дификации Э. В. Кривенко).

Для введения газа в заднее средостение наиболее целесообразен

паравертебральный метод Paolucci и Giacobini в модификации

Е. В. Потемкиной. Задне-верхние отделы средостения, как показали

исследования Э. В. Кривенко, лучше контрастируются при транс-

трахеальном доступе, предложенном Condorelli в 1949 г.

Парастернальный (межреберно-загрудинный) метод

Розен Штрауха—Эндера

Иглу, изогнутую под углом 150° на расстоянии 1,5 см от острия,

вводят через одно из межреберий (от второго до пятого) справа или

слева от грудины (рис. 1).

Все время продвижению иглы предпосылается раствор новокаи

на. Всего в клетчатку средостения вводят 40—60 мл новокаина. По

следний оттесняет плевру, уменьшая возможность ее травмирова

ния, и предотвращает образование искусственного пневмоторакса,

После предварительной контрольной аспирации, чтобы исключить

прокол сосуда, к игле присоединяют пневмотораксный аппарат

и вводят профильтрованный через стерильный слой ваты воздух или

кислород в количестве 500—700 мл для контрастирования всех отде

лов средостения. Для выявления только переднего отдела средосте

ния при направленном введении газа непосредственно к нижнему

полюсу патологического образования бывает достаточно 300—

400 мл. Инсуффляцию газа можно осуществить через 8 точек, что вы

годно отличает этот метод от остальных. Простота технического осу

ществления парастернального метода делает возможным примене

ние его в условиях любого стационара, а при достаточном опыте —

даже амбулаторно. Этот метод может быть применен при локализа

ции патологических образований во

всех отделах переднего и заднего

средостения.

Ретроманубриальный метод

Condorelli—Казанского

Применяется игла, конец которой

изогнут под углом 120°. Прокол про

изводится в яремной ямке, конец иг

лы скользит по задней поверхности

грудины (рис. 2). Введению иглы

также предпосылается введение но

вокаина. Количество вводимого га

за колеблется от 600 до 800 мл. Осо

бенно хорошо контрастируется верх

ний отдел переднего средосте

ния.

Некоторые авторы применяли

этот метод и для исследования зад

него средостения, в частности при ра

ке пищевода (В. И. Казанский, А. Н.

Кабанов).

К осложнениям, возможным при

использовании этого метода, отно-

сятся прокол дуги аорты,ранение венозного сосуда, возникновение

искусственного пневмоторакса. Однако эти осложнения встречаются

в практике редко.

Паравертебральный метод Paolucci — Giacobini

Авторы рекомендовали производить пункцию на уровне D

—D

слева или справа от позвоночника. Е. В. Потемкина в 1956 г. пока

зала, что наименее опасным местом

ПУНКЦИИ

является уровень

—D

Иглу вводят через толщу мышц спины под углом 45° по отно

шению к позвоночнику и продвигают до соприкосновения с передне-

Рис. 3. Схема паравертебрального доступа Paolucci —

Giacobini.

боковой поверхностью позвоночника, а затем немного выводят назад

(рис. 3). После инъекции 60—80 мл новокаина и контрольной аспи

рации производят инсуфляцию газа в количестве 500—1000 мл. При

паравертебральном методе иглу приходится проводить через боль

шой слой мягких тканей, что создает некоторые трудности. Этот

метод введения газа в средостение противопоказан у истощенных

больных, так как у них клетчатка средостения выражена слабо

и плевральные листки, которые вплотную прилегают к позвоночни

ку, могут быть повреждены. При применении паравертебрального

метода достигается довольно хорошая контрастность медиастиналь-

ного пространства, за исключением верхнего отдела заднего средо

стения.

2 8

Ретроксифоидальный метод Balmes — Thevenet

Иглу вводят по средней линии под мечевидный отросток пример

но на 2 см вглубь, затем, после контрольной аспирации, вводится

500—600 мл газа. По окончании инсуфляции больного поворачива

ют на живот с приподнятой верхней половиной тела, чтобы обеспе

чить прохождение воздуха в средостение.

В настоящее время при создании пневмомедиастинума ретрокси

фоидальный путем используют предложенную Э. В. Кривенко иглу,

изогнутую под углом 120° на расстоянии 3—4 см от острия. Такой

изгиб ограничивает возможность продвижения иглы более чем на

Рис. 4. Схема ретроксифоидального доступа Balmes—

Thevenet в модификации Э. В. Кривенко.

2—3 см под мечезидный отросток, что почти полностью устраняет

возможность ранения перикарда (рис. 4).

Ретроксифоидальный метод Balmes—Thevenet в модификации

Э. В. Кривенко прост, безопасен и хорошо переносится больными.

Этот метод особенно показан для отличительного распознавания

над- и поддиафрагмальных образований, например целомических

кист перикарда, абдомино-медиастинальных липом и др.

Непрямые методы создания пневмомедиастинума

Непрямые методы создания пневмомедиастинума обладают ря-

Цом существенных недостатков. Основным в них является неудовле

творительное контрастирование средостения, так как большая часть

введенного газа рассасывается по пути к этой области. Примерно

в одной трети случаев при использовании непрямых методов вообще

не удается обнаружить газ в средостении при рентгенологическом

исследовании. Введение чрезмерно больших количеств газа (2500—

3000 мл) небезопасно и, кроме того, тоже не всегда обеспечивает

хорошее контрастирование средостения.

Недостатком непрямых методов является также медленное и не

поддающееся учету прохождение газа в средостение. Никогда

нельзя знать заранее, сколько газа проникнет в средостение. Как уже

указывалось, в ряде случаев газ поглощается тканями прежде, чем

достигнет средостения. Количество газа, необходимое для созда

ния пневмомедиастинума непрямыми методами, в 4—5 раз больше,

чем при прямых методах. Такое массивное введение газа часто со

провождается выраженными болевыми ощущениями и подъемом

температуры.

Большой процент неудач, описанных в литературе, дает основа

ние предпочесть прямые методы введения газа в средостение и от

казаться от непрямых.

* *

Введение газа в средостение осуществляется в процедурной ком

нате или в рентгеновском кабинете. Больному разъясняют в общих

чертах задачи исследования, его безопасность и необходимость для

дальнейшего успешного лечения. Психологическая подготовка боль

ного обычно позволяет рассеять его боязнь перед незнакомой про

цедурой и спокойно провести исследование.

Газ в средостение вводится натощак. Тучным больным с высо

ким стоянием диафрагмы, а также при наличии метеоризма перед

введением газа рекомендуется очистительная клизма.

Для уменьшения болевых ощущений, особенно у легко возбуди

мых больных, за 30 минут до начала исследования вводят 2% рас

твор промедола с атропином или только промедол в количестве

1—2 мл.

В каждом отдельном случае следует выбрать наиболее целесо

образный доступ в зависимости от локализации новообразований.

Необходимо стремиться вводить газ в непосредственной близости

к новообразованию. При подозрении на аневризму аорты, при рас

ширении подкожных вен шеи и верхних отделов груди, а также в

тех случаях, когда патологическое образование, расположенное в

передне-верхнем средостении, плотно прилежит к рукоятке груди

ны, ретроманубриальный метод введения газа противопоказан.

В подобных случаях применяется парастернальный или ретрокси-

фоидальный, реже паравертебральный доступ. При локализации

патологических образований в заднем средостении и особенно в

нижних отделах его использование ретроманубриального доступа

в большинстве случаев недостаточно эффективно.

При наличии массивного двустороннего новообразования в пе

реднем средостении или при локализации опухоли в средних, ниж-

них или задних отделах медиастинального пространства целесооб

разно пользоваться ретроманубриальной или паравертебральной

пункцией.

Газ, введенный в средостение указанными способами, может

быть направлен в любой отдел этой области. Для этого больной дол

жен находиться в определенном положении от 30—40 минут до не

скольких часов. Например, если газ введен в переднее средостение,

а патологическое образование находится в заднем отделе, больной

должен в течение 1—3 часов лежать на животе, в результате чего

газ переместится в задние отделы медиастинального пространства.

Если патологическое образование расположено слева, больной

должен лежать на правом боку; при локализации патологического

образования в верхних отделах средостения, особенно если при

рентгенологическом исследовании верхний полюс его сливается

с тенью мягких тканей шеи, больному следует придать полусидячее

положение. Если образование расположено в заднем средостении,

больной укладывается на живот, а при локализации в верхне-зад-

нем отделе положение больного на животе чередуется с сидячим по

ложением и наклонами вперед.

Как уже говорилось, следует стремиться вводить газ возможно

ближе к патологическому образованию, в частности к нижнему его

полюсу («направленный пневмомедиастинум»). Это позволяет до

биться оптимальной контрастности при минимальном количестве

введенного газа.

В зависимости от размеров патологического образования и объ

ема грудной клетки вводят от 400 до 1000 мл воздуха или кислоро

да. Введение и дозирование газа осуществляют с помощью аппара

та Качкачева.

В качестве контрастного вещества применяют кислород, воздух,

закись азота, углекислоту. Чаще всего для этих целей используется

кислород.

Введение газа в средостение следует производить медленно и под

умеренным давлением, не выше 30—35 см вод. ст. Следует подчерк

нуть, что применение прямых методов позволяет точно дозировать

количество вводимого в средостение газа, осуществлять манометри

ческий контроль внутримедиастинального давления, вводить газ

парциально, по 50—100 мл, с интервалом 1—5 минут в зависимости

от ощущений больного. В конце инсуфляции внутримедиастиналь-

ное давление в среднем равняется 20—25 см вод. ст. Весь процесс

введения газа продолжается 15—20 минут.

Сроки и характер распределения газа в средостении зависят от

ряда причин: места введения, количества и свойства введенного га

за, состояния медиастинальной клетчатки, характера патологическо

го процесса и др. Тотчас после введения газа он вначале скапли

вается в виде воздушной подушки в зоне введения, а затем начина

ет распространяться по средостению. Время, необходимое для

пропитывания газом клетчатки средостения и окаймления различ

ных органов, обычно не превышает 2—3 часов. Это время следует

считать оптимальным для исследования. Однако при остаточных

воспалительных уплотнениях клетчатки средостения и наличии сра

щений между патологическим образованием и окружающими тка

нями нужные результаты нередко получаются лишь через 20—24

и даже 48 часов.

Субъективные ощущения больных при применении прямых мето

дов инсуфляции газа обычно менее выражены, чем при непрямом

введении газа. Большинство больных отмечают чувство некоторого

давления за грудиной, которое нарастает по мере увеличения вводи

мого газа, особенно при глубоком вдохе. Через 2—4 часа после вве

дения газа могут появиться легкая охриплость голоса, неудобства

при глотании, иногда боли в надплечьях. Эти явления исчезают че

рез несколько часов, иногда через 2—3 суток. В некоторых случаях

отмечается кратковременная температурная реакция.

МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

В УСЛОВИЯХ ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМА

Методика рентгенологического исследования при наличии пневмо-

медиастинума, равно как и рентгенологическая семиотика ново

образований медиастинальной области в условиях искусственной

эмфиземы средостения, имеют ряд особенностей. Как уже отмеча

лось, если придавать больному различные положения, то газ пере

мещается в средостении, стремясь занять наиболее высоко располо

женные его отделы. Это дает возможность направленно управлять

перемещением газа и добиваться большего скопления его в иссле

дуемом отделе средостения. В связи с этим рентгеноскопию и рент

генографию в зависимости от обстоятельств следует производить

в различных проекциях, в различных положениях тела больного

и при разных фазах дыхания. Так, для определения локализации

патологического образования (интра- или экстрамедиастинально)

в затруднительных случаях целесообразно производить рентгеноско

пию и рентгенографию при глубоком выдохе больного. При этом

создаются благоприятные условия для отодвигания медиастиналь

ной плевры кнаружи.

Исследование больного в положении Тренделенбурга способст

вует контрастированию нижних отделов средостения, так как уве

личивается наддиафрагмальная прослойка газа, отделяющая ниж

ний контур сердца от диафрагмы.

При опухолях переднего средостения больного иногда целесо

образно исследовать в положении на спине в фазе выдоха, особенно

в случаях, когда количество введенного газа недостаточно. При этом

область передних заворотов медиастинальной плевры как бы раз

двигается, а плевра оттесняется кнаружи.

При локализации патологического образования в верхних отде

лах средостения, особенно в области апертуры, когда верхний полюс

опухоли сливается с тенью мягких тканей шеи, исследование лучше

производить в вертикальном положении больного. При этом газ

в силу легкости в большом количестве концентрируется вокруг пато

логического образования, проникает в область шеи и создает усло

вия для определения верхнего полюса указанного образования"

Большое значение имеет сочетание пневмомедиастинума с томо

графией — п н е в м о т о м о г р а ф и я .

При пневмотомографии используют прямую, боковые и реже

косые проекции. Прямая проекция наиболее целесообразна в тех

случаях, когда необходимо решить вопрос о том, находится ли пато

логическое образование в средостении или за его пределами, в при

лежащих к средостению отделах легочной ткани грудной клетки.

В боковых и косых положениях становятся доступными исследова

нию такие отделы, которые плохо определяются при обычной рент

генографии и томографии. Определение глубины залегания патоло

гического образования производится после контрастирования сре

достения, так как введенный газ может изменить расположение опу

холи, сместив ее на расстояние до 4—5 см.

При исследовании в боковых положениях первую рентгенограм

му следует выполнять на уровне остистых отростков грудных по

звонков. Это так называемый срединный срез; последующие рентге

нограммы делаются в зависимости от показаний на срезах до 7 см

влево и вправо. Для получения пневмотомограмм левой половины

грудной клетки лучше всего укладывать больного на правый бок,

а для получения снимков правой стороны больного исследуют в по

ложении на левом боку. При этом исследуемая плоскость будет на

ходиться несколько дальше от пленки, зато новообразование в силу

стремления газа занять более высокое положение будет лучше окай

млено газом. Срединный срез мы обозначим буквой С, срезы, полу

ченные слева от срединной линии,— буквами Ль Л

, Л

и т. д. в

зависимости от того, на сколько сантиметров сделан срез влево от

срединной линии. Срезы справа от срединной линии соответственно

глубине среза обозначаются П

ГЬ, ГЬ и т. д.

Начиная исследование со срединного среза, экономнее первые

томограммы как вправо, так и влево производить на расстоянии

2 см одна от другой, а затем в зависимости от полученных данных

дополнять их срезами через каждый сантиметр. При исследовании

больного в косых положениях оптимальный угол поворота равен

45—60°. Иногда при пневмомедиастинографии и пневмотомографии

целесообразно производить два вида снимков: жесткие—для выяв

ления структуры патологического образования и его взаимоотноше

ний с окружающими органами и тканями и мягкие — для получения

изображения малоинтенсивных теней этой области и лучшего выяв

ления прослоек газа.

Правильный выбор метода введения газа в каждом отдельном

случае, полноценное рентгенологическое исследование в условиях

пневмомедиастинума и квалифицированная расшифровка получен

ных данных позволяют значительно улучшить диагностику опухолей

и кист средостения.

3 И. д. Кузнецов и Л. С. Розенштраух 33

ГЛАВА III

Определение локализации внутригрудных

новообразований

Отличительное распознавание опухолей и кист средостения,

с одной стороны, и патологических образований, исходящих из лег

ких, грудных стенок, брюшной полости,— с другой, во многих слу

чаях весьма затруднительно, так как клинико-рентгенологические

проявления тех и других могут быть весьма схожими.

Оценивая трудности топического диагноза, Е. Я. Подольская

пишет: «...наибольшее число ошибочных заключений при опухолях

средостения связано, как показывает наш опыт, с неправильным

определением локализации патологических теней».

В свою очередь В. Р. Брайцев указывает: «При столь определен

ном положении доброкачественных опухолей в заднем средостении,

при возможности применить многоосевые и многопозиционные рент

генологические исследования, казалось бы, поставить по крайней

мере топический диагноз — дело простое, но лишь немногие боль

ные поступили в клинику с правильным диагнозом направления.

Обычно локализация в средостении смешивается с локализацией

в легких». Этот же автор подчеркивает трудности установления то

пического диагноза, особенно когда новообразование переднего

средостения связано с паренхимой легкого и вместе с ним совер

шает экскурсии при дыхании.

При подозрении на опухоль средостения рентгенолог прежде все

го должен выяснить, находится ли она действительно в средостении

или исходит из прилежащих отделов легочной ткани, плевры, диаф

рагмы, брюшной полости и лишь проекционно наслаивается на сре

динную тень. Другими словами, следует вначале установить топи

ческий диагноз и только после этого попытаться определить

нозологическую принадлежность патологического образования.

Подчеркивая значение определения локализации в уточнении

нозологического диагноза, С. А. Рейнберг неоднократно на разборах

высказывался следующим образом: «Скажите мне, где патологиче

ское образование находится, и я вам скажу, что оно собой представ

ляет».

Уже в первых обобщающих работах, посвященных рентгенодиагностике за

болеваний средостения (Kienboeck, 1926; Lenk, 1929), вопрос об уточнении ло

кализации нашел довольно широкое освещение, особенно в работе Lenk.

Рентгенодиагностика опухолей средостения (Кузнецов И.Д.) - часть 2