Рентгенодиагностика опухолей средостения (Кузнецов И.Д.)

Предисловие

Развитие клинической медицины свидетельствует о том, что про

гресс в области диагностики и лечения многочисленных заболеваний

человека в историческом аспекте был весьма неравномерным. В си

лу ряда объективных причин одни области и системы организма

изучались издавна и были знакомы в деталях уже врачам древности

и средневековья, другие оставались в тени и их освоение связано

главным образом с успехами современной медицины.

Средостение, где располагаются жизненно важные органы чело

веческого организма, патология которых занимает столь заметное

место в структуре заболеваемости, не может быть отнесено к обла

стям, которые давно и хорошо изучены. Хотя еще Клавдий Гален

описал случай медиастинотомии по поводу гнойного медиастинита

(De Anatomicis Administrationibus, кн. VII, гл. 13), диагностика

заболеваний средостения в течение многих веков разрабатывалась

медленно и несовершенно. Даже в классическом труде Лаэн-

нека «De l'auscultation mediate», изданном в 1819 г., в котором

подробно описана диагностика и клиника заболеваний легких

и сердца, почти совсем не изложена патология средостения. И в бо

лее поздних клинических трудах, вышедших в различных странах

в течение XIX века, эта проблема не получила сколько-нибудь глу

бокого освещения.

Пожалуй, наиболее обстоятельной работой, посвященной пато

логии средостения в XIX веке, была монография Hare, вышедшая

в 1889 г. в Филадельфии и отмеченная премией Лондонского коро

левского общества. Однако и в этой книге, которая получила в свое

время широкое признание и в которой изложена патологическая

анатомия и клиника заболеваний средостения, все сведено главным

образом к так называемому медиастинальному синдрому. Но этот

синдром наблюдается при весьма далеко зашедшем процессе и не

всегда позволяет дифференцировать причины, лежащие в его ос

нове.

Отставание в изучении заболеваний средостения было связано

главным образом с несовершенством методов клинического и лабо

раторного исследования данной области. Средостение оставалось

«таинственной областью из-за трудностей исследования и практи-

ческой недоступности» (Bariety и Coury, 1958). Действительно, клас

сические методы клинического исследования — осмотр, пальпация,

перкуссия, аускультация —• малоэффективны при заболеваниях сре

достения; возможности лабораторных исследований также чрезвы

чайно ограничены, так как эта область замкнута, не сообщается

с наружной средой и никакие естественные выделения не могут быть

подвергнуты непосредственному изучению.

Вот почему с возникновением и развитием клинической рентгено

логии связывались надежды на коренное улучшение диагностики за

болеваний средостения. Эти надежды не были напрасными. В тече

ние относительно короткого времени исследования клиницистов

и рентгенологов позволили резко улучшить распознавание заболе

ваний этой области и описать их семиотику (М. И. Неменов,

С. А. Рейнберг, Lenk, Sergent, Condorelli, Harrington и др.). В 20-х

и особенно в 30-х годах нынешнего столетия были заложены основы

рентгенодиагностики многочисленных заболеваний средостения,

усовершенствована методика исследования, разработаны принципы

дифференциальной диагностики.

Весьма важным стимулом к усовершенствованию распознавания

заболеваний средостения явилось развитие торакальной хирургии,

которое позволило провести ряд рентгено-анатомических сопоставле

ний и уточнить анатомический субстрат многих рентгенологических

симптомов.

В послевоенное время появились обстоятельные монографии, по

священные рентгенодиагностике заболеваний средостения, основан

ные на большом оперативно проверенном материале (А. Г. Барано

ва, Б. Я- Лукьянченко, Ш. М. Мирганиев, Derra, Bariety и Coury

и др.). Все это свидетельствует о несомненном прогрессе в диагно

стике заболеваний этой труднодоступной в прошлом области.

Но развитие грудной хирургии, способствовавшее совершенство

ванию рентгенодиагностики заболеваний средостения, поставило

в свою очередь перед последней новые, более сложные задачи. Поя

вилась необходимость более ранней диагностики патологических

образований этой области, когда их размеры невелики и оператив

ное вмешательство может быть радикальным и одновременно мало

травматичным. Усложнились задачи дифференциальной диагности

ки, так как появилась необходимость до операции уточнить природу

обнаруживаемых патологических образований, что ориентирует хи

рурга в выборе характера и объема оперативного вмешательства.

Наконец, наряду с установочным диагнозом, большое значение при

обрели дополнительные сведения, касающиеся точных размеров

и конфигурации патологических образований и их взаимоотношений

с окружающими органами и тканями.

Изучение коллективно накопленного материала показало, что

рентгенологическое исследование далеко не всегда может дать

достоверные ответы на эти вопросы. То обстоятельство, что органы

средостения в результате суммационного эффекта и отсутствия свет

лого фона образуют так называемую срединную тень, не позволяю-

щую дифференцировать отдельные ее компоненты, весьма затруд

няет раннюю и детальную диагностику. В этой связи уместно

привести стихи великого Гете, как будто специально написанные для

рентгенологов:

„Was ist das Schwerste von allem?

Was dir das Leichleste diinket:

Mit den Augen zu seh'n,

Was vor den Augen dir liegt

Для того чтобы расчленить суммарную срединную тень и выя

вить более демонстративно и достоверно имеющиеся в средостении

патологические образования, оказалось необходимым применить

ряд дополнительных методов исследования: томографию, кимогра-

фию, ангиокардиографию, азигографию, маммариографию и особен

но пневмомедиастинографию. Искусственное контрастирование

средостения при помощи газа (пневмомедиастинография) в наи

большей степени способствует расчленению срединной тени на ее

составные части и тем самым позволяет наиболее достоверно судить

о наличии патологических изменений в этой области и об их харак

тере.

В указанных выше монографиях специальные методы рентгено

логического исследования и выявляемая при их помощи симптома

тология патологических образований средостения представлены не

достаточно.

Авторы настоящей монографии занимаются рентгенодиагности

кой заболеваний средостения около 20 лет. За эти годы мы имели

возможность работать в тесном контакте с такими хирур

гами, как А. Н. Бакулев, Б. Э. Линберг, А. И. Савицкий, Б. К. Оси

пов, Н. И. Махов, В. Л. Маневич, Т. А. Алиева, А. Н. Новиков,

С. И. Бабичев, Г. И. Лукомский, Т. А. Суворова и др. Наш собствен

ный материал, основанный в большей своей части на рентгенохирур-

гических сопоставлениях, составляет около 2000 наблюдений. Мы

разработали и использовали по показаниям дополнительные ме

тоды рентгенологического исследования и изучили получаемую при

их применении семиотику опухолей и кист средостения.

Изучению анатомического субстрата обнаруженных рентгеноло

гических симптомов и симптомокомплексов во многом способствова

ли морфологические исследования, проведенные высококвалифици

рованными патологоанатомами (3. В. Гольберт, Г. А. Лавникова,

Е. Д. Савченко, Э. М. Загнетковская и др.).

В настоящей монографии мы излагаем рентгенодиагностику

лишь наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей

и кист средостения. В ней не представлена рентгенологическая се

миотика поражений лимфатических узлов средостения, например

Что труднее всего на свете?

То, что кажется легче всего:

Понять и увидеть все то,

Что перед глазами лежит.

при ретикулосаркоме, лимфогранулематозе, метастазах злокачест

венных опухолей и т. д.

Изложению частных вопросов рентгенодиагностики отдельных

видов опухолей и кист средостения предшествуют главы, в которых

кратко изложена классификация этих патологических образований,

приведены основы методики рентгенологического исследования

и определения локализации внутригрудных опухолей.

Авторы надеются, что монография окажется полезной рентгено

логам, которым она в первую очередь адресована, а также торакаль

ным хирургам, онкологам и специалистам смежных профилей.

Мы будем благодарны читателям за замечания и предложения,

направленные на улучшение данной книги.

А в т о р ы

Введение

Успехи хирургического и лучевого лечения заболеваний средосте

ния, связанные в значительной мере с именами отечественных уче

ных (А. Н. Бакулев, Н. Н. Блохин, А. А. Вишневский, В. И. Казан

ский, Б. Э. Линберг, Е. С. Лушников, А. Н. Новиков, Б. В. Огнев,

Б. К. Осипов, И. А. Переслегин, Б. В. Петровский, А. И. Савицкий,

Ф. Г. Углов и др.), сделали особенно очевидной зависимость резуль

татов лечения от правильной и своевременной диагностики.

Общеизвестно, что основная роль в диагностике заболеваний сре

достения принадлежит рентгенологическому методу исследования.

Между тем трудности рентгенодиагностики заболеваний этой обла

сти, в первую очередь опухолей и кист, весьма велики. Как уже ука

зывалось, они связаны прежде всего с отсутствием естественной

контрастности, необходимой для раздельного отображения различ

ных органов этой области, так как последние поглощают рентгеновы

лучи приблизительно в одинаковой степени. Вследствие этого анато

мические формации средостения отображаются рентгенологически

в виде так называемой срединной тени, являющейся суммарным

изображением сердца, крупных сосудов, пищевода и других органов.

На фоне срединной тени не видны раздельно ни отдельные органы

средостения, ни развивающиеся в этой области патологические об

разования, в частности опухоли и кисты.

Только в тех случаях, когда патологические образования стано

вятся краеобразующими в силу своего периферического расположе

ния или больших размеров, они приводят к деформации и расши

рению срединной тени, в результате чего становятся доступными

рентгенологическому выявлению.

Естественно, что подобная диагностика, основанная по существу

на вторичных и поздних признаках, не может быть своевременной.

Кроме того, она не дает возможности уточнить характер патологи

ческих образований. В результате на протяжении многих лет кли

ницисты и рентгенологи довольствовались термином «опухоль сре

достения» («tumor mediastini»), под которым понимались десятки

различных по природе нозологических форм.

Разработка и внедрение в широкую практику хирургических

и лучевых методов лечения опухолей средостения, что позволило

дифференцировать лечебную тактику в зависимости от характера

заболевания, поставили вопрос о необходимости топической и нозо-

логической диагностики этих процессов. Диагноз «tumor mediastini»

давно уже перестал удовлетворять клинику.

Необходимость улучшения диагностики опухолей и кист средо

стения привела к разработке новых методов рентгенологического

исследования, позволивших поднять распознавание этих заболева

ний на значительно более высокую ступень. К этим методам отно

сятся продольная и поперечная томография, кимография, ангиокар

диография, чрескостная и внутривенная флебография и др. Особое

значение в улучшении диагностики опухолей и кист средостения при

обрела пневмомедиастинография — единственный метод, позволяю

щий искусственно создать необходимую оптическую контрастность

в этой области.

Именно этот метод открывает большие возможности и перспек

тивы в диагностике и изучении рентгенологической семиотики ме-

диастинальных новообразований.

При изучении многочисленных больных мы использовали те или

иные дополнительные рентгенологические методы исследования,

что позволило практически оценить их положительные и отрицатель

ные стороны, границы их возможностей, показания и противопоказа

ния. Кроме того, в большинстве случаев мы смогли провести рентге-

но-хирургические сопоставления, позволившие уточнить анатомиче

ский субстрат рентгенологической картины различных опухолей

и кист средостения.

Несмотря на значительные успехи рентгенодиагностики заболе

ваний средостения и на наличие большого количества ценных работ,

посвященных этой проблеме, почти нет работ, в которых было бы

освещено применение всего комплекса методов клинико-рентгеноло-

гического исследования, с учетом научно обоснованных показаний

к использованию каждого из этих методов.

Мы не нашли в литературе обобщающих работ, основанных на

изучении большого количества проверенных наблюдений £ исполь

зованием современных методов рентгенодиагностики, в которых бы

ли бы проведены рентгеноанатомические сопоставления и критиче

ски пересмотрены общепринятые представления об анатомическом

субстрате рентгенологической картины опухолей и кист средо

стения. Настоящей работой, которая подводит итоги наших много

летних исследований в этой области, мы попытались посильно вос

полнить этот пробел.

Мы поставили перед собой следующие задачи:

а) уточнить значение и возможности различных методов рентге

нологического исследования и определить их место в общем ком

плексе методов изучения средостения;

б) изучить рентгенологическую семиотику доброкачественных

опухолей и кист средостения как в естественных условиях, так и при

использовании контрастных методов исследования;

в) при помощи рентгено-хирургических сопоставлений выяснить

анатомический субстрат обнаруженной рентгенологической семио

тики;

г) разработать дифференциальную диагностику доброкачествен

ных опухолей и кист средостения, с одной стороны, опухолей и опу

холевидных образований смежных отделов легких, грудной стенки

и брюшной полости — с другой.

Мы широко применяли функциональные пробы, томографию

и пневмомедиастинографию. Особое внимание было уделено пневмо-

медиастинографии. Последняя, несмотря на общеизвестную цен

ность в диагностике опухолей средостения, еще не нашла достаточно

широкого применения в повседневной работе лечебных учреждений.

Многие рентгенологи и хирурги недостаточно знакомы с методикой

и возможностями пневмомедиастинографии, в результате чего порой

переоценивают трудности подобного исследования или недооцени

вают его диагностическое значение.

Методика и техника рентгенологического исследования, равно

как и рентгенологическая семиотика новообразований медиасти-

нальной области, в условиях пневмомедиастинума имеют ряд осо

бенностей. В данной работе была поставлена цель выяснить диагно

стическую ценность ряда подмеченных нами симптомов в условиях

пневмомедиастинума, описания которых в литературе мы не встре

тили.

Наряду с возможностями комплексной диагностики опухолей

средостения мы постарались показать также и источники наиболее

частых ошибок и пути их преодоления, объективно оценивая труд

ности, которые при этом возникают. При сопоставлении рентгеноло

гических и анатомических данных у оперированных больных нас ин

тересовал не только ретроспективный анализ установочной диагно

стики; мы стремились уточнить значение и степень достоверности

отдельных рентгенологических симптомов, выявленных с помощью

того или иного метода исследования. Вот почему иллюстративный

материал монографии отражает не только наблюдения правильной

рентгенодиагностики, но и случаи более или менее типичных диа

гностических ошибок.

ГЛАВА I

Классификация опухолей и кист средостения

До настоящего времени, несмотря на некоторые достижения по

следних лет в области изучения патологии медиастинального про

странства, еще не создано удовлетворительной классификации

опухолей и кист средостения, которая бы отвечала всем требовани

ям клиницистов, рентгенологов, патоморфологов. Различные авторы

до сих пор по-разному называют в своих описаниях одни и те же

опухоли средостения, хотя при гистологическом исследовании обна

руживается сходная картина.

Как указывают 3. В. Гольберт и Г. А. Лавникова, источником

развития опухолей и кист средостения могут быть: 1) органы средо

стения (пищевод, трахея, зобная железа, сердце, перикард и др.);

2) стенки, ограничивающие средостение (грудная клетка, диафраг

ма, плевра и т. д.); 3) ткани и анатомические формации, находящие

ся между органами средостения (клетчатка с нервами, сосудами,

лимфоретикулярной тканью); 4) ткани, перемещенные в средостение

вследствие нарушения процесса эмбриогенеза. В ряде руководств

по онкологии, хирургии и внутренним болезням к новообразовани

ям средостения нередко относят патологические процессы, не отно

сящиеся к истинным опухолям средостения, например аневризмы

аорты, лимфогранулемы (С. Г. Коломенский; Blades), менингоцеле,

узловая эритема (В. Ф. Михале), поражение лимфатических узлов

при системных заболеваниях (Б. Я. Лукьянченко, И. А. Пересле-

гин), рак пищевода, рак бронха (Dutz). В руководстве «Злокачест

венные опухоли» под редакцией Н. Н. Петрова вообще не упоми

нается об опухолях средостения.

В своей монографии «Хирургия средостения» (1960) Б. В. Пет

ровский справедливо подчеркивал, что классификация опухолей

и кист средостения является нелегкой задачей, так как она должна

включать весьма различные по своему происхождению, гистологи

ческому строению и особенностям локализации доброкачественные

и злокачественные новообразования этой области.

По-видимому, первая попытка систематизировать опухоли средостения бы

ла предпринята в 1889 г. Hare. Он собрал из литературы материал о 250 раз

личных заболеваниях средостения и на основании анализа этих наблюдений

предложил следующую классификацию опухолей этой области:

1. Рак средостения.

2. Воспалительные процессы.

3. Саркомы.

4. Лимфомы и лимфаденомы.

5. Эхинококковые кисты.

Конечно, эта классификация имеет в настоящее время лишь историческое

значение.

В последующем сделано много попыток систематизировать опу

холи средостения по различным видам их, по клиническим проявле

ниям, а также по месту их возникновения.

Е. Сегалов, С. Г. Коломенский и С. Ф. Чепрячукин в основу своих

классификаций положили клинико-анатомические данные, подраз

деляя опухоли средостения на первичные и вторичные, доброкачест

венные и злокачественные. Эти классификации значительно полнее

представляют опухоли средостения, чем классификация Нате, но

они также не охватывают всех новообразований средостения. Есть

и другие недостатки. Так, например, в классификации Е. Сегалоза

эхинококковые кисты относятся к опухолям средостения.

Первую обстоятельную классификацию новообразований средо

стения, основанную на данных рентгенологического исследования,

предложил в 1929 г. Lenk.

I. Железистые опухоли средостения:

1. Первичная лимфосаркома.

2. Лимфогранулематоз.

3. Метастатические опухоли:

а) рака легкого;

б) злокачественного зоба;

в) рака вилочковой железы;

г) рака пищевода;

д) гипернефромы;

е) меланосаркомы;

ж) семиномы.

4. Лейкемические и алейкемические лимфаденозы.

5. Острый воспалительный отек желез.

6. Туберкулез медиастинальных желез.

II. Внутригрудной зоб.

III. Злокачественные опухоли вилочковой железы (рак, сарко

ма).

IV. Доброкачественные опухоли вилочковой железы (фиброма,

липома, миксома, лимфангиома, тератома).

V. Гиперплазия вилочковой железы.

VI. Опухоли перикарда (полипоз, фиброма, липома, ангиома,

метастатические опухоли перикарда).

VII. Опухоли сердца:

1. Из миокарда (рабдомиома, рабдомиолипома).

2. Из эндокарда (папиллома, миксома).

VIII. Неврома.

IX. Фиброма и липома.

X. Кистовидные образования:

1. Дермоидные кисты и тератомы.

2. Бронхогенные кисты.

3. Перикардиальные кисты (дивертикулы перикарда, пульси

рующая экссудативная киста перикарда, грыжа перикарда).

Классификация Lenk построена в основном по органному прин

ципу, она крайне детализирована и громоздка. Кроме того, автор

необоснованно относит к группе опухолей средостения такие забо

левания, как острый воспалительный отек и туберкулез лимфатиче

ских узлов, гиперплазия вилочковой железы. В то же время в этой

классификации не представлены энтерогенные кисты средостения,

хрящевые и костные опухоли, отдельные виды неврогенных опухо

лей и др. Поэтому классификация Lenk не дает ясного представле

ния о всех первичных новообразованиях средостения.

По мере накопления знаний о гистологическом строении опухо

лей средостения приведенные классификации постепенно теряли

свое значение.

Начиная с 40-х годов XX века в литературе получили распрост

ранение классификации, основанные на гистологическом строе

нии новообразований и на особенностях их локализации в средо

стении.

В 1940 г. Andrus и Heuer пытались систематизировать опухоли

средостения по принципу патогистологической структуры их. При

создании такой группировки авторы встретились с большими труд

ностями, так как вследствие произвольной трактовки гистологиче

ской картины новообразования одни и те же опухоли средостения

назывались различными авторами по-разному. Это привело к тому,

что частота различных новообразований средостения в дальней

шем подвергалась значительным изменениям.

В 1941 г. Blades, а в 1944 г. Clagett и Hausmann взяли за основу

принцип локализации новообразований и разделили их на опухоли

переднего средостения, опухоли заднего средостения и редкие опу

холи медиастинального пространства. К опухолям переднего средо

стения они относили лимфомы, тимомы, дермоидные кисты и тера

томы, опухоли щитовидной железы и кисты средостения, к опухолям

заднего средостения — неврогенные опухоли и к редким опухолям

без определенной локализации — фибромы, рак, бронхо-энтероген-

ные кисты, липомы, хондромы и ксантомы средостения.

Следует отметить, что под лимфомами эти авторы подразумева

ют лимфогранулематоз, который не вошел в более поздние класси

фикации опухолей средостения в связи с тем, что он относится к си

стемным заболеваниям.

Обобщив литературные данные и собственные наблюдения об

опухолях средостения, Bariety и Coury в 1947 г. предложили свою

классификацию. Эти авторы делят все опухоли по их локализации

в средостении.

I. Опухоли переднего средостения:

А. Доброкачественные опухоли:

1. Передне-верхнее средостение: зоб, тимома.

2. Передне-среднее средостение: бронхогенные кисты.

3. Передне-нижнее средостение: бронхогенные кисты, фибро

мы, липомы, кистевидные лимфангиомы, ксантомы, гетеропластиче-

ские дисэмбриомы, доброкачественные опухоли тимуса, невроген-

ные опухоли, эхинококковые кисты.

Б. Злокачественные опухоли.

Лимфосаркомы, ретикулосаркомы, злокачественные фибросар-

комы, лейкосаркомы, лимфаденомы, лимфогранулематоз, гетеро-

пластические злокачественные дисэмбриомы, злокачественные тимо-

мы, злокачественные мезенхиматозные опухоли.

II. Опухоли заднего средостения:

А. Доброкачественные опухоли:

Неврогенные опухоли, фибромы, гастрогенные кисты, гетеропла-

стические дисэмбриомы, эхинококковые кисты.

Б. Злокачественные опухоли:

Рак пищевода, неврогенные фибросаркомы, симпатомы.

В этой классификации рак пищевода включен необоснованно

в раздел первичных опухолей средостения.

Bradford, Mahon и Grow в том же году создали более полную

классификацию опухолей и кист средостения, основанную на объе

динении отдельных новообразований по принципу сходного эмбрио

генеза.

I. Врожденные кисты:

1. Эпидермоидные кисты.

2. Дермоидные кисты.

3. Перикардиальные целомические кисты.

4. Тератомы.

5. Бронхиальные кисты.

6. Пищеводные кисты.

7. Желудочно-кишечные кисты.

8. Лимфангиоматозные кисты.

II. Приобретенные кисты:

1. Паразитарные кисты (эхинококк).

2. Неопластические кисты (на почве дегенеративных измене

ний в опухолях).

3. Кисты, образующиеся из гематом.

III. Соединительнотканные опухоли:

1. Фибромы.

2. Липомы.

3. Лейомиомы.

4. Ксантомы.

5. Хондромы.

6. Хондромиксосаркомы.
7. Хондромиксомы.

IV. Неврогенные опухоли:

1. Нейрофибромы.

2. Ганглионевромы.

3. Нейробластомы.

4. Нейроэпителиомы.

V. Первичные опухоли вилочковой железы:

1. Доброкачественные тимомы.

2. Злокачественные тимомы.

3. Кисты тимуса.

VI. Первичные опухоли лимфатических узлов:

1. Лимфосаркомы.

2. Лимфогранулематоз.

3. Саркоид Бека.

4. Эндотелиомы.

VII. Саркомы (первичные и вторичные).

VIII. Карциномы (первичные и вторичные).

IX. Внутригрудные зобы.

Несмотря на ряд существенных недостатков и неточностей этой

классификации, она в последующем легла в основу построения но

вых классификаций новообразований средостения (Б. Я. Лукьян-

ченко, В. Ф. Михале, Л. К. Ролик).

В 1953 г. Б. К. Осипов в первой отечественной монографии «Хи

рургические вмешательства на средостении и его органах» также

разделил патологические процессы средостения по локализации.

К патологическим состояниям переднего средостения автор

относит:

1. Медиастинальную эмфизему.

2. Медиастиниты.

3. Загрудинный зоб.

4. Заболевания вилочковой железы.

5. Опухоли и кисты вилочковой железы, которые подразделяют

ся на доброкачественные и злокачественные.

К доброкачественным опухолям и кистам переднего средостения

автор относит:

1. Дермоиды и тератомы.

2. Бронхогенные кисты.

3. Сосудистые опухоли переднего средостения.

4. Туберкуломы средостения.

5. Нейрофибромы переднего средостения.

6. Опухоли лимфатических узлов переднего средостения.

К патологическим состояниям заднего средостения автор от

носит:

Г. Первичные неврогенные опухоли заднего средостения.

2. Липомы (гиберномы) заднего средостения.

3. Злокачественные опухоли заднего средостения.

4. Опухоли гломуса заднего средостения.

5. Внутригрудные менингоцеле.

6. Кисты эмбрионального происхождения.

7. Дизонтогенетические опухоли.

Классификация Б. К. Осипова построена по анатомо-топографи-

ческому принципу и охватывает почти все новообразования, встре

чающиеся в средостении. В целом эта классификация является од

ной из лучших и имеет ряд последователей. Однако и в ней имеется,

на наш взгляд, ряд недостатков. Так, все внутригрудные новообра

зования щитовидной железы переднего и заднего средостения (вну-

тригрудной зоб, загрудинный зоб, «ныряющий» зоб) автор объеди

няет в одну группу под наименованием загрудинный зоб. К опухолям

переднего средостения отнесены туберкуломы, хотя они не являются

истинными опухолями. В классификации Б. К. Осипова не представ

лены энтерогенные кисты средостения и не упоминаются липомы

переднего средостения, в частности перикардиальные и абдомино-

медиастинальные липомы, которые по частоте превалируют над ли

помами заднего средостения.

Peabody, Strugg и Rives на основании изучения 855 наблюдений

доброкачественных опухолей средостения, собранных ими из лите

ратурных источников, предложили в 1954 г. следующую классифи

кацию новообразований средостения.

Несмотря на то что эта классификация имела определенную

практическую ценность, сохранившуюся до настоящего времени,

в ней, как нам кажется, имеется и ряд недостатков. Большое количе

ство наблюдений, накопленных в течение ряда лет, противоречит

данным указанных авторов об обязательной локализации некото

рых новообразований в определенных отделах средостения. Все

чаще описываются неврогенные опухоли в переднем средостении,

а тератомы — в заднем; целомические кисты перикарда нередко об

наруживаются в задних отделах средостения, а также в среднем

и верхнем этажах; весьма вариабельна локализация опухолей ви

лочковой железы. Опухоли щитовидной железы авторы также отно

сят лишь к переднему средостению, хотя, как известно, эти опухоли

иногда встречаются в заднем средостении. Такие неточности сни

жают ценность классификации опухолей и кист средостения по ана

томическому расположению.

В 1954 г. В. Ф. Михале, видоизменив и дополнив классификацию

Bradford с соавторами и взяв за основу патологоанатомические

изменения, этиологические данные и некоторые клинические пока

затели, предложил следующую классификацию опухолей и кист

средостения.

I. Кисты средостения:

а) врожденные: эпидермоидные, дермоидные, тератоидные, пе-

рикардиальные, бронхогенные, эзофагеальные, желудочно-кишеч

ные, лимфогенные;

б) приобретенные: эхинококковые, менингеальные.

II. Опухоли неопределенного происхождения.

III. Соединительнотканные опухоли: сосудистые, фиброзные, жи

ровые, ксантомные, хондроидные, смешанные, плазмоклеточные.

IV. Опухоли из нервной ткани: невриномы, невробластомы, хемо-

дектомы, опухоли типа «песочных часов».

V. Опухоли из вилочковой железы: доброкачественные тимо-

мы, злокачественные тимомы, кисты вилочковой железы.

VI. Медиастинальные опухоли щитовидной железы.

VII. Медиастинальные опухоли паращитовидной железы.

VIII. Опухоли лимфатических узлов средостения: лимфограну

лематоз, узловая эритема, лимфатическая лейкемия, миелоидная

лейкемия, грибовидная гранулема, саркоидоз лимфатических узлов

средостения, туберкулома.

IX. Первичные и вторичные злокачественные опухоли: рак, сар

кома, хорионэпителиома.

Классификация, предложенная В. Ф. Михале, хотя и подробна,

но и она имеет ряд недостатков. Так, эхинококковые кисты, менин-

гоцеле и большую группу системных заболеваний, как, например,

лимфогранулематоз, лейкемия, узловая эритема, миелоидная лейке

мия и др., автор отнес к опухолям средостения. Автор также необос

нованно относит туберкулому и даже туберкулезное увеличение лим

фатических узлов к опухолям средостения.

В. Ф. Михале относит рак средостения к медиастинальным

опухолям, что принципиально неправильно. Автор объединяет как

первичные, так и вторичные злокачественные опухоли средостения

в одну группу. Такое объединение различных нозологических еди

ниц вряд ли целесообразно.

В последние годы появилось большое количество классификаций

и группировок опухолей и кист средостения, предложенных в основ

ном рентгенологами и хирургами (Д. Г. Маммамтавришвили, 1956;

Less, Fox, 1956; Hinshow, Garland, 1956; Б. Я. Лукьянченко, 195S;

Л. К. Ролик, 1958; Е. В. Потемкина, 1958; Б. В. Петровский, 1960;

В. Н. Гольдберг, 1960; В. Л. Маневич, 1963, и др.). Некоторые из

этих классификаций (Д. Г. Маммамтавришвили, Б. Я. Лукьянченко,

Less и Fox, Hinshow и Garland, и др.) включают заболевания, не

имеющие отношения к первичным опухолям средостения, как, на

пример, аневризмы сердца и аорты, диафрагмальные грыжи, тубер

кулез лимфатических узлов, лимфогранулематоз и лейкемии, опу

холи пищевода и паравертебральные абсцессы, медиастинальная

форма рака легкого и др.

Среди предложенных группировок опухолей средостения класси

фикации Б. В. Петровского и Е. В. Потемкиной наиболее оригиналь

ны; они заслуживают серьезного внимания, так как способствуют

лучшему изучению новообразований средостения.

Классификация Е. В. Потемкиной, предложенная в 1958 г., осно

вана на гистогенетическом принципе:

1. Н е в р о г е н н ы е о п у х о л и .

2. Т е р а т о и д н ы е о п у х о л и .

3. О п у х о л и в и л о ч к о в о й ж е л е з ы (в том числе и бранхио-

генные кисты).

4 . М е з е н х и м н ы е о б р а з о в а н и я :

а) опухоли из соединительной ткани (фибромы, фибросаркомы);

б) опухоли из сосудистых образований:

1) гемангиомы, гемангиоэндотелиомы, гемангиоперицитомы;

2) лимфангиомы, лимфангиоэндотелиомы;

в) первичные опухоли лимфатических узлов средостения:

1) ретикуло-эндотелиальные опухоли;

2) лимфоидные опухоли (в том числе экстрамедуллярная

плазмоцитома);

г) опухоли из жировой ткани:

1) липомы и липосаркомы;

2) гиберномы;

Д) опухоли из мышечной ткани;

е) опухоли из хрящевой ткани;

ж) опухоли из костной ткани;

) мезенхимные кисты.

5) Опухоли п е р е м е щ е н н ы х тканей:

а) внутригрудные опухоли щитовидной железы;

б) внутригрудные опухоли паращитовидных желез;

) бронхогенные кисты;

Рентгенодиагностика опухолей средостения (Кузнецов И.Д.) - часть 1