Рентгеноанатомия легких (Ф. Ковач) - часть 40

Рис. 363а 

Слой на глубине 10 см 

(Расстояние от левой грудной стенки) 

ЖЕБЕК 

ЗоЗа 

лубине 10 см 

вой грудной стенки) 

342 КОВАЧ 

В этом слое находятся разветвления левого главного 

бронха и верхнедолевого бронха. Над главным бронхом ясно 
видна дуга легочной артерии, а кзади от главного бронха art. 

pulmonalis inferior. Над тенью сердца видны на большом протя­
жении rami anteriores. Так же, как и на правой стороне, в этом 
слое хорошо дифференцируются вены и артерии seg. sup. (6). 

СЕРИИ ТОМОГРАММ 

646 

Рис. 3696 

Sin. 10cm 

Рис. 369в 

344 

КОВАЧ — ЖЕБЁК 

Рис. 370а 

Слой на глубине 11 см 

(Расстояние от левой грудной стенки) 

Центром слоя является bronchus sinister ; над бронхом ным. Кпереди от бронха нижней доли ьидно устье нижнего 

ясно отделимы art. pulmonalis sinistra с ее ветвями, а под ней венозного ствола. В соответствии с этим на левой стороне лежат 
v. pulmonalis superior вместе с впадающими сосудами. Таким кпереди от главного бронха венозные образования, а легочная 
образом, расположение двух систем становится хорошо понят- артерия — кверху и кзади от него. Как уже упоминалось, на 

СЕРИИ ТОМОГРАММ 

345 

Claviculo\ 

Рис. 3706 

боковых томограммах правой стороны кзади от bronchus inter­
medins больших образований нет ; легочная артерия распола­

гается непосредственно перед этим бронхом, а впереди артерии 

лежит верхний венозный ствол. Кроме того, следует обратить 
внимание на дугу аорты и ее отношение к дуге art. pulmonalis 
sinistra. 

346 

КОВАЧ —  Ж Е Б Ё К 

В заключение мы приводим передне-задние томограммы различных типов ворот легкого в норме. 

Рис. 372. На рисунке представлен находящийся в слое томо­
граммы верхний долевой бронх и br. anterior (3), а также от­

ходящая от сегментарного бронха ramus axillaris. 

Рис. 371. Томограмма сосудистой системы легкого астеника. 
Соответственно конституциональному типу, артерии нижней 

доли имеют тонкий, сравнительно длинный ствол. На томограмме 
хорошо видна характерная (в форме рога) тень truncus postero-

inferior v. pulmonalis dext. Видны многие из ветвей правой верх­

ней доли. 

СЕРИИ ТОМОГРАММ 

347 

На этом мы закончим обсуждение наших обыч­

ных серий томограмм. В первой части нашей работы 

мы ставили перед собой цель от плоскостной рентгено­
логической картины перейти к объемной. Интерпре­

тация плоскостных рентгенограмм часто бывает оши­

бочной ; недостатки этого метода стали более очевид­
ными с развитием пневмологии и грудной хирургии. 

Следовало бы, пожалуй, отказаться от обычного пло­
скостного рентгенологического исследования и пе­
рейти к применению объемного рассмотрения, рас­
ширив возможности рентгенодиагностики. 

Нельзя отрицать, что внесение третьего измере­

ния в рентгенологическую картину таит в себе опас­
ность в том отношении, что эта картина значительно 

усложняется. Следует признать, что рентгенологи­
ческое исследование действительно дает ненадежный 
результат, если элементы типичной обзорной рентгено­
граммы или томограммы определять и идентифициро­

вать исключительно па основании картины снимка. 
Для того чтобы получить надежный результат, необ­
ходимо рассматривать отдельные тени на томограмме, 
исходя из анатомических данных. 

Поэтому мы и попытались шаг за шагом проанали­

зировать рентгенологические тени в картине грудной 
клетки, используя для этого все имеющиеся в нашем 

распоряжении средства. Так, нам удалось точнее, чем 
до сих пор, определить расположение отдельных обра­
зований и разграничить друг от друга отдельные ком­

поненты теней. По-нашему мнению, при анализе рент­

генологической картины следует опираться па точные 
анатомические данные, а не на спекулятивные рас­

суждения. 

На основании анатомических исследований мы 

установили известную закономерность в расположе­
нии бронхов и легочных сосудов. Знание этой законо­

мерности в значительной степени упрощает рентгено­
диагностику по трехмерной картине. Установлено, что 
главные элементы суммационпой картины располагают­
ся в сравнительно топком срезе, структуру которого 

можно изучить не только на анатомических препаратах, 

но и прижизненно при помощи томографии. Практи­

ческое значение этого факта состоит в том, что анато­
мические элементы легких можно изобразить на томо­

граммах не в виде отдельных срезов,а применяя срав­
нительно небольшое число снимков, в виде целостной 
картины. 

Для прижизненного исследования сосудистой 

системы легкого, в частности главных образований, 
служит ангиопневмография, методика которой сходна 
с методикой ангиокардиографии. При обсуждении 

этого м:тода исследования указывалось на то, что он 
сложен и небезопасен. 

При соблюдении всех правил томография позво­

ляет получить весьма точные и надежные данные. Из 
приведенных рисунков также видно, что при введении 
так называемых контрастных веществ можно детально 

изучить сосудистую систему легкого для получения 

целостной картины, снимки лучше всего делать в уже 
описанных нами «характерных плоскостях». 

Для большей контрастности снимков мы поль­

зуемся неподвижной тонкой растрдиафрагмой и под-

Рис. 373. Для сравнения с изображенными на рис. 371 и 372 

томограммах сосудистой системы астеника, на данном рисунке 

приводится томограмма сосудистой системы пикника, которая 
отражает влияние формы грудной клетки па форму и объем 
главных образований. Различимы также наиболее важные ветви 

артериальной и венозной систем. 

вижной диафрагмой (плоская диафрагма Сименса); при­
чем тонкую растрдиафрагму (мы применяем диафрагму 
Шенапдера, диаметр которой составляет всего 2—3 мм) 
кладут на ствол Букки с таким расчетом, чтобы растро­
вые полосы образовали с полосами подвижной Вукки-
бленды угол 90°. Исследуемого мы затем укладываем 
на тонкую растрдиафрагму так, чтобы полосы диа­
фрагм образовали прямой угол. 

Этот метод не нов — его применяли и другие. Мы 

рекомендуем этот хорошо оправдавший себя на прак­
тике метод всем рентгенологам, которые занимаются 

348 КОВАЧ — 

исследованием сосудистой системы, и в частности 
главных образований легкого. 

При оценке полученной картины надо иметь в 

виду, что, например, изображенный на снимке ствол 

легочной артерии находится па расстоянии 8—10 см 
над поверхностью стола, а пленка в аппарате Букки 

располагается на расстоянии б—8 см под поверх­
ностью стола. Следовательно, если томограмма произ­
водится при расстоянии фокуса от пленки 1 см, то полу­
чается значительное увеличение картины, которое при 

расстоянии объекта от пленки 15 см составляет при­
близительно 10% и при расстоянии 20 см уже пре­
вышает 20%. 

Поэтому необходимо при оценке отдельных обра­

зований уменьшить размеры на 10—20% соответ­

ственно расстоянию объекта от пленки. Следует также 
учитывать размеры тела исследуемого, так как при 
большой грудной клетке обычно диаметр отдельных 
сосудов больше. Как показал наш личный опыт, на 

основании томограммы можно дать вполне удовлетво­
рительную оценку главным ветвям легочной артерии ; 
томография позволяет нам диагностировать аневризмы 
легочных артерий. 

Нет необходимости лишний раз указывать на то, 

что вследствие вариабильности сосудистой системы 
легкого нельзя дать точной схемы сосудов и для томо­
грамм, а также на то, что число вариантов увеличи­
вается по направлению к периферии. Наименее вариа-

бильны главные образования сосудистой системы. 

Кроме вариантов положения, отмечаются незна­

чительные колебания калибра, соответствующие инди­
видуальным особенностям исследуемого и форме его 
грудной клетки; это всегда необходимо принимать во 
внимание. 

Судя по нашим снимкам, применяемые томо­

графы вполне отвечают предъявляемым требованиям, 
если с ними правильно обращаться. Наши снимки из­
готовлялись аппаратом, работающим по принципу 
Г р о с с м а н а , смонтированным на обычном столе 
Букки(Сименс). Очевидно, что при помощи более усовер­

шенствованного аппарата, например аппарата, реко­
мендуемого Ziedses des Plantes, с перемещающейся по 

синусоидальной кривой трубкой, можно добиться еще 

большего стирания мешающих теней и резкого изо­
бражения еще более тонких слоев, однако мы считаем, 
что практически в этом нет необходимости. По данным 
Вюста, с помощью аппарата с перемещающейся по 
синусоидальной кривой рентгеновской трубкой полу­
чаются резкие картины слоев толщиной 2—3 мм, в то 
время как мы получали нашим прибором картины 
слоев толщиной приблизительно 4 мм, что вполне нас 

удовлетворяло. 

Хотя это и не относится непосредственно к нашей 

теме, нам все же кажется уместным из практических 
соображений сообщить, что мы на основании личного 

опыта, охватывающего тысячи случаев, считаем целесо­
образным изготовлять томограммы легкого с расстоя­
нием между слоями 1 см. В зависимости от размеров 

тела исследуемого мы изготовляем последовательно 

в дорзо-вентральном направлении томограммы па 
глубине 6—7—8 см и т. д. или на глубине 7—8—9 см 

Ж Е Б Ё К 

и т. д.; в патологических случаях, а также в сомни­
тельных изготовляются боковые томограммы. Благо­
даря этому нам почти во всех случаях удавалось по­
ставить топический диагноз. 

В специальной литературе до сих пор еще мало 

сообщалось о применении томографии исследования 

детей ясельного возраста. За небольшим исключением 
нам удалось с успехом применить этот метод для иссле­
дования многих сотен детей Государственного детского 
санатория для легочных больных благодаря тому, что 

мы при томографии отвлекали внимание детей от по­
движного прибора. Нам удалось также применить этот 
метод для исследования грудных детей и даже недоно­

шенных весом 1800 г; исследование проводилось с 

целью выявления и определения локализации ателек­
тазов сомнительного происхождения. 

На основании всего вышеизложенного нам пред­

ставляется целесообразным расширить применение то­
мографии при рентгенологическом исследовании легких 
в целях выяснения более тонких деталей. Следует счи­
тать ошибочным представление, что томографический 
метод предназначен главным образом для выявления 
каверн ; значение томографии заключается прежде 
всего в том, что она позволяет выключать мешающие, 
накладывающиеся тени, что помогает изучить образо­

вания легких в их взаимосвязи с соседними, располо­
женными в той же плоскости органами и уловить де­

тали, которые теряются на суммационных снимках. 
Сверх того томография представляет собой метод топи­

ческой диагностики, который при знании структуры 
бронхов и сегментов позволяет с большой точностью 

установить локализацию патологического процесса 
или положения того или иного анатомического обра­
зования. \ 

Судя по нашим наблюдениям! едва ли приходится 

сомневаться в том, что видимая на обычных рентгено­

граммах грудной клетки «структура легкого» — как 

это отмечалось в специальной литературе и как утверж­

дал прежде всего  А с с м а н -- является рентгено­

логической картиной сосудистой системы. Это действи­
тельно неоспоримый факт, и он особенно очевиден 
после подробного анализа наших серий передне-зад­
них томограмм. 

Было бы ошибкой утверждать, что видимый ри­

сунок легкого состоит «исключительно» из теней сосу­
дов, однако в основном он представляет отражение 
сосудистой сети в том смысле слова, что тени систем 
легочной артерии и вены дополняются тонкими, раз­
ветвляющимися сосудистыми тенями бронхиальных 
артерий (рис. 379). Если мы присоединяемся к этому 
мнению, то против данной теории легко можно было 

бы сделать то возражение, что на этой основе много­
образные формы проявления легочных сосудов трудно 
объяснимы. 

Ссылаясь'на соответствующие главы нашей кни­

ги, мы в первую очередь ссылаемся на результаты 
исследований Мельникова, Дена и Троицкой-
Т р е г у б о в о й , которые уже несколько десятилетий 

тому назад установили различные типы ветвления ле­

гочных артерий; соответственно этому и рентгенологи­
ческий рисунок сосудов имеет различные варианты. 

СЕРИИ ТОМОГРАММ 

J 4 » 

Рис. 374. Способ укладывания больного при положении на спине для 
получения передне-задней томограммы среза в характерной бронхиальной 
плоскости. На снимке видно, что благодаря валику, подложенному под 
поясничную область, позвоночный столб образует с плоскостью стола 

угол прибл. 20°. 

Рис. 375. При изготовлении боковых томограмм 
больного укладывают на бок с валиком под пояс­
ничной областью, вследствие чего характерная 
главная плоскость бронхиальной системы уста­

навливается прибл. параллельно плоскости плен­
ки, а позвоночный столб под углом примерно 20°. 

Рис. 376—377. При изготовлении боковых томограмм выяснилось, 
что тени плечевого пояса и позвоночного столба, мешают получить 
картину паравертебральных участков легкого. Однако при вращении 
больного, как это показано на рисунках, на 15°—20° дорзально, 
центральный луч проходит между плечевым поясом и грудиной, бла­
годаря чему хорошо видны segmentum posterius (2) или apicale (6) 

(Метод Жебе'ка).