ПРИЛОЖЕНИЕ
ТЕХНИКА НЕКОТОРЫХ ТИПИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ, ПРИМЕНЯЕМЫХ В ГИНЕКОЛОГИИ
Ниже описывается техника отдельных гинекологических операций, которые чаще всего бывают необходимы при оказании неотложной помощи.
Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Брюшную полость вскрывают послойно продольным срединным или поперечным надлобковым разрезом. Если имеются спайки, то их предварительно разделяют острым и тупым путем. Матку захватывают острыми щипцами и выводят в рану. В некоторых случаях следует предварительно рассечь натянутые круглые связки, чтобы облегчить последующее выведение в рану матки, увеличенной и деформированной опухолью.
После выведения опухоли в рану с обеих сторон непосредственно у ребра матки накладывают прямые зажимы, одновременно захватывающие круглые связки, трубы и собственные связки яичников. Концы зажимов, расположенные у самых ребер матки, не должны заходить ниже границы пузырно-маточной складки брюшины, чтобы не захватить стенку мочевого пузыря. При больших размерах миомы и резких деформациях матки круглые связки могут располагаться на значительном расстоянии от маточных труб и собственных связок яичников. В подобных случаях приходится накладывать отдельные зажимы на круглые связки и придатки непосредственно у стенки матки. Параллельно этим зажимам с промежутком 1—-1,5 см накладывают другие зажимы на круглые маточные связки, собственные связки яичников и маточные трубы. Эти образования между зажимами рассекают ножницами. Рассекать нужно только до конца зажима, а затем ткань можно надрезать на протяжении 0,5— 1 см у конца зажима перпендикулярно его длиннику, что способствует лучшему наложению лигатуры. Между культями круглых связок и придатков матки иногда остаются небольшие участки брюшины. Обычно их перерезают ножницами без предварительного лигирования.
Затем на пересеченные круглые связки матки накладывают лигатуру, при5этом5иглу с нитью проводят через ткань у нижнего края круглых связок. Концы нити берут в зажимы, чтобы в дальнейшем при перитони-зации использовать их в качестве держалок. Культи придатков матки лигируют путем обшивания; Концы ниток сразу же коротко обрезают, так как потягивание за лигатуры при последующих манипуляциях может привести к выскальзыванию культи из лигатуры и кровотечению.
После отсечения круглых связок и придатков матки передний листок широкой связки и брюшину пузырно-маточного пространства у переходной складки приподнимают пинцетом, подтягивая за лигатуры культи круглых связок, отслаивают сомкнутыми ножницами от подлежащих тканей по линии предполагаемого разреза и рассекают ножницами.
Брюшину следует рассекать, отступая книзу от места ее плотного прикрепления к телу матки как раз в том месте, где под ней имеется рыхлый слой жировой клетчатки, расположенной между мочевым пузырем и шейкой матки. Обычно брюшина у переходной складки легко отслаивается от подлежащих тканей и имеет вид тонкого просвечивающего листка. Край разреза брюшины вместе с мочевым пузырем осторожно смещают книзу с помощью марлевого тупфера, зажатого в корнцанг.
Матку оттягивают в левую сторону и на маточные сосуды справа на уровне внутреннего зева накладывают кровоостанавливающий зажим перпендикулярно ребру матки так, чтобы его концы кавались последнего. Затем таким же образом накладывают зажим на сосудистый пучок справа.
Следующим этапом операции является отсечение тела матки от шейки. Позади матки для предохранения от попадания в брюшную полость выделений из нее вводят большую марлевую салфетку. Матку оттягивают к лону и начинают ее отсечение выше места отхождения креетцово-маточных связок. Разрез задней стенки матки производят скальпелем в косом направлении с наклоном в сторону шеечного канала. Затем матку оттягивают вверх и кзади, рассекая переднюю стенку несколько выше культей сосудистых пучков. Разрез проводят также в косом направлении с наклоном лезвия скальпеля книзу по направлению шеечного канала. Культю шейки захватывают пулевыми щипцами и смазывают спиртовым раствором йода. На края культи шейки матки накладывают 3—4 отдельных шва, строго следя за тем, чтобы не прошить стенку мочевого пузыря, ее следует защищать с помощью широкого зеркала. На концы лигатур, используя их в качестве держалок, накладывают зажимы.
После отсечения тела матки на сосудистые пучки накладывают лигатуры. Лигатуры проводят через ткани шейки матки у самого ребра; сосудистый пучок во время завязывания их плотно прилегает к шейке матки.
Перитонизацию культей производят следующим образом. Непрерывный кетгутовый шов проводят справа через край заднего листка широкой связки, через брюшину маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки, а затем через край переднего листка широкой связки. При затягивании этого шва культи погружают под брюшину. Той же лигатурой сшивают листки широкой связки. Затем край пузырной складки брюшины подшивают к задней поверхности стенки шейки. При этом коротко срезают один за другим швы, наложенные на культю шейки матки. Во время прокалывания брюшинного покрова мочевого пузыря необходимо следить, чтобы не прошить его стенку, так как это может привести к образованию свища. Таким же образом шов продолжают на левую сторону, погружая культи круглой связки и левых придатков матки (рис. 1—6).
Удаление субмукозной миомы матки влагалищным путем. Шейку матки обнажают в зеркалах и, захватив ее пулевыми щипцами, низводят ко входу во влагалище. Шеечный канал расширяют дилататорами Гегара до № 10.
В области переднего свода влагалища на месте его прикрепления к шейке матки производят поперечный разрез стенки влагалища, который имеет слегка дугообразную форму, и с помощью двух добавочных разрезов, перпендикулярных ему, превращают в лоскутный или языкообразный разрез.
Нижний край разреза захватывают двумя зубчатыми зажимами и приподнимают языкообразный лоскут; при этом становятся видны волокна пузырно-влагалищной перегородки, которые рассекают концами изогнутых ножниц у самой шейки матки, чтобы не поранить мочевой пузырь. Затем с помощью марлевого тупфера или пальцем, обвернутым марлевой салфеткой, мочевой пузырь осторожно отделяют от шейки матки и подъемником оттягивают несколько выше внутреннего маточного зева. Обнажившуюся пузырно-маточную складку брюшины также отодви-
1 Описание техники типичных операций и рисунки заимствованы из книги Л. С. Персианинова «Оперативная гинекология» (М., 1970) -
Рис. 1. Надвлагалищная ампутация матки. Наложение зажима у ребра матки на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника.
Рис. 2. Надвлагалищная ампутация матки. Тело матки отсечено от придатков. Наложены зажимы на круглую связку.
Рис. 3. Надвлагалищная ампутация матки. Брюшина в области пузырно-маточной складки отслаивается сомкнутыми ножницами. Круглые связки пересечены и перевязаны.
Рис. 4. Надвлагалищная ампутация матки. Тело матки клиновидно отсечено от шейки.
Рис. 5. Наложение швов на маточные сосуды и шейку матки.
Рис. 6. Перитонизация культи шейки матки и придатков.
Рис. 7. Удаление субмукозной миомы матки влагалищным путем. А — разрез передней стенки влагалища; Б — отсепаровка мочевого пузыря от шейки матки и рассечение шейки матки; В — шейка матки рассечена, виден нижний полюс миоматозного узла; Г — узел отсекается от ножки; Д — зашивание разреза передней стенки шейки матки; Е — зашивание разреза стенки влагалища.
гают кверху. Переднюю стенку шейки матки, начиная от наружного маточного зева, разрезают прямыми ножницами по средней линии, одновременно рассекая внутренний зев. Разрез продлевают несколько выше внутреннего зева, что позволяет ввести в полость маткт два пальца. Операцию проводят внебрюшинно, а если случайно при отсепаровке мочевого пузыря была вскрыта брюшная полость в области пузырно-маточного пространства, то необходимо сразу зашить отверстие тонким кетгутом.
На ножку субмукозного узла миомы накладывают зажим, ее отсекают и перевязывают. На разрез шейки матки накладывают отдельные кетгутовые швы. В шов захватывают всю толщу шейки матки, за исключением слизистой оболочки шеечного канала. Важно правильно наложить первый шов в верхнем углу разреза. Если же край разреза не виден, накладывают отдельный шов на видимую часть разреза, а затем, потягивая за этот шов шейку матки книзу, зашивают верхний угол разреза.
После зашивания разреза шейки матки накладывают отдельные кетгутовые швы или непрерывный шов на лоскутный разрез влагалища. Для оттока крови, которая может скопиться между шейкой матки и мочевым пузырем, целесообразно на 1—2 дня ввести в нижний край разреза резиновую или марлевую полоску (рис. 7).
Операция по поводу разрыва маточной трубы при беременности. При вскрытии брюшины в брюшной полости может оказаться большое количество крови. Не следует терять время на ее удаление. Рукой, введенной в брюшную полость, находят и захватывают матку. Выводят в рану матку, а затем придатки.. При малых сроках беременности, когда обычно встречается разрыв трубы, она часто настолько мало увеличена, что на ощупь этого можно и не определить. При больших сроках беременности маточная труба вместе с яичником определяется в виде мягковатой опухоли большей или меньшей величины.
Наиболее часто разрыв встречается в истмической части трубы, которая представляется увеличенной. На стенке маточной трубы чаще всего имеется небольшое отверстие, из которого выступают ворсинки хорона Иногда утолщение трубы не превышает размеров горошины, отверстие в ее стенке ничтожно, и только при внимательном осмотре можно утвердить указанные изменения.
Осмотрев маточную трубу и убедившись в том, что имелась беременность на трубу у самого угла матки накладывают зажим Кохера, захватывая и небольшой участок брыжейки трубы. Необходимо следить, чтобы концом зажима не захватить собственную связку яичника. Следующий зажим накладывают на мезосальпинкс у ампулярного конца маточной трубы параллельно ей.
Мезосальпинкс надсекают до конца зажима, а затем на оставшуюся часть накладывают еще 1—2 зажима и удаляют трубу. Захватывать в один зажим весь мезосальпинкс нецелесообразно, так как при наложении лигатуры средний участок захваченного в зажим мезосальпинкса может выскользнуть или нежная брыжейка трубы прорезывается. Это создает ненадежный гемостаз, который может не сопровождаться кровотечением в момент операции из-за низкого артериального давления, а проявиться после окончания операции. Зажимы заменяют лигатурами. Особенно тщательно следует накладывать лигатуры на маточный конец трубы, так как они могут легко соскользнуть.
Следует обратить внимание на тщательность перитонизации культи маточной трубы, используя с этой целью круглую связку матки. Захваченную у маточного конца круглую связку подшивают над культей трубы к углу матки. Следующими стежками непрерывного кетгутового шва круглую связку соединяют с маткой, собственной связкой яичника и остатками брыжейки трубы, (рис. 8).
Частичная резекция яичника. После вскрытия брюшной полости небольшим, чаще всего поперечным надлобковым разрезом яичник вместе с кистой извлекают в рану. Марлевыми салфетками отгораживают кисту от брюшной полости. На границе между кистой- и сохранившейся тканью яичника скальпелем производят неглубокий полулунный разрез и, захватив осторожно мягким зажимом края яичниковой ткани, концами изогнутых сомкнутых ножниц или рукояткой скальпеля осторожно, чтобы не i повредить тонкую капсулу, отделяют кисту от ткани яичника. Обычно я киста легко вылущивается и остается соединенной мостиком ткани на стороне, противоположной разрезу. Тщательно сохраняя здоровую ткань яичника, пересекают ножницами оставшийся тонкий мостик.
После удаления кисты производят гемостаз и накладывают отдельные швы на раневую поверхность яичника.
Удаление придатков матки. Зажимы накладывают сначала на ворон-котазовую связку, затем по направлению к углу матки захватывают верхний отдел широкой связки вместе с маточной трубой и собственной связкой яичника. Связки пересекают и перевязывают. Рекомендуется иссечь интерстициальный отдел трубы. На рану угла матки накладывают швы и производят перитонизацию с помощью круглой или широкой связки (рис. 9).
При перекруте ножки опухоли яичника следует наложить зажим выше места перекрута, а затем уже раскрутить ее и отсечь. Если ножка опухоли тонкая, можно рассечь ее между двумя зажимами, не раскручивая после наложения первого зажима (рис. 10).
Аппендэктомия. Тщательно обкладывают операционное поле марлевыми салфетками. Пальцами или анатомическим пинцетом извлекают слепую кишку. Если червеобразный отросток не виден, то следует отыскать место впадения подвздошной кишки в слепую у окончания которой снизу находится основание отростка.
Червеобразный отросток выводят в рану, поддерживая пальцами. Брыжейку прокалывают у ее основания и перевязывают, следя за тем,
Рис. 8. Операция при разрыве беременной трубы.
А — наложены зажимы на брыжейку трубы; Б — труба отсекается от брыжейки; В — произведена перито-низация с помощью круглой связки.
чтобы в лигатуру попала артерия, питающая червеобразный отросток. Можно наложить зажимы на брыжейку, затем рассечь ее и перевязать подобно тому, как эту манипуляцию производят с мезосальпинксом при удалении маточной трубы.
При наложении зажимов необходимо следить, чтобы не захватить стенку слепой или подвздошной кишки.
У основания червеобразного отростка на расстоянии около 2 см от него накладывают кисетный шов из тонкого шелка или капрона, прокалывая лишь серозно-мышечный слой стенки слепой кишки., Шов завязывают, но не стягивают в узел. Отросток у основания раздавливают крепким зажимом, перевязывают этот участок и концы нити коротко обрезают. Несколько выше места перевязки на червеобразный отросток накладывают второй зажим. Червеобразный отросток между наложенной лигатурой и зажимом отсекают ножом и удаляют.
Культю отростка смазывают 5% спиртовым рствором йода. Ассистент, который держит слепую кишку, анатомическим пинцетом погружает культю отростка, а хирург затягивает кисетный шов. Поверх кисетного шва дополнительно накладывают Z-образный шов.
Техническая погрешность при аппендэктомии чаще всего заключается в плохом лигировании сосудов брыжейки, что сопровождается кровотечением как во время, так и после операции. Гематомы могут легко инфицироваться и вызвать тяжелые осложнения. Исходя из этого,
Рис. 9. Удаление придатков матки.
А — наложение зажима на ножку опухоли; Б — наложение швов на культю трубы, собственную связку яичника.
необходимо тщательно лидировать сосуды брыжейки аппендикса (рис. 11).
Кишечный шов. При ранении брюшинного покрова кишки накладывают серосерозный или серозно-мышечный шов из тонкого шелка или капрона. При вскрытии просвета кишки мелкие отверстия зашивают кисетным швом из кетгута через все слои кишки и над ним накладывают Z-образный шов из тонкого шелка или капрона.
Рис. 10. Удаление опухоли яичника при перекручивании ее ножки.
А — зажимы наложены на перекрученную ножку; Б — перитонизация ушитой культи кисетным швом, проведенным через круглую связку и задний листок широкой связки.
Рис 11. Аппендэктомия.
А — лигирование сосудов брыжейки отростка; Б — брыжейка рассечена, червеобразный отросток перевязан после раздавливания его зажимом; В — погружение культи отростка кисетным швом.
При значительных размерах дефекта тонкой кишки, когда он проникает в ее полость, швы накладывают в два этапа: сначала непрерывный кетгутовый шов через все слои стенки кишки, а затем шелковые или капроновые швы на серозно-мышечный слой.
Зашивание кишки необходимо производить так, чтобы продольная рана превращалась в поперечную и не вызывала сужения кишечной трубки. При обширных повреждениях кишечника производят его резекцию.
Зашивание раны мочевого пузыря. При повреждении мочевого пузыря, возникшем во время операции, зашивают раневое отверстие со стороны брюшной полости или через влагалище в зависимости от характера повреждения и от того, произошло ли ранение мочевого пузыря при чревосечении или при влагалищной операции.
Прежде всего необходимо установить характер, форму и размеры повреждения, а также его топографическое отношение к устьям мочеточников, чтобы при наложении швов не закрыть последние.
Важным моментом при зашивании повреждения мочевого пузыря является точное сопоставление краев раны. При непроникающем ранении мочевого пузыря на его мышечную стенку накладывают несколько кетгутовых швов, не прокалывая слизистую оболочку. Проникающую рану зашивают путем наложения отдельных швов тонкими нитями кетгута. Перед наложением швов края раны по ее углам захватывают мягкими зажимами и раневое отверстие осторожно растягивают в виде поперечной щели. Первые швы с обеих сторон накладывают на стенку мочевого
Рис. 12. Пункция подключичной вены.
пузыря, отступая 0,5—1 см от края раны, и после снятия зажимов используют их как держалки.
Первый ряд швов накладывают на мышечную оболочку мочевого пузыря, не прокалывая его слизистую оболочку. Второй ряд узловатых швов располагают над первым так, чтобы они были в промежутках между швами первого этажа. Если по топографическим особенностям линию швов можно прикрыть брюшиной пузырно-маточного пространства или переднего листка широкой связки, то это следует сделать, прикрепляя брюшину к стенке мочевого пузыря кетгутовыми швами. После зашивания раны мочевой пузырь наполняют стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, подкрашенным метиленовым синим, или раствором фурацилина (1:5000), чтобы проверить, хорошо ли зашито раневое отверстие.
Пункция подключичной вены. Больная находится в положении на спине. Под лопатки подкладывают валик. Руки вытянуты вдоль туловища. Пальпаторно на поверхности I ребра определяют место перехода хряща в кость. Здесь по верхнему краю ребра производят пункцию иглой большого диаметра, длиной 5—7 см, надетой на шприц. Поршень шприца следует несколько оттянуть, чтобы создать в нем отрицательное давление. Иглу направляют в сторону пригрудинного конца ключицы. Направление иглы внутрь и кзади.
После прокола вены иглой через просвет последней вводят полиэтиленовую струну, затем иглу удаляют и по струне вводят катетер на глубину 8—10 см. Катетер соединяют с иглой, а иглу — с системой для переливания крови и других жидкостей. Во избежание тромбообразования следует 2 раза в день промывать катетер раствором гепарина (рис. 12).
Экстирпация матки
Перед началом операции влагалище и шейку матки обрабатывают спиртом. Во влагалище вводят тампон, конец которого выводят из влагалища и берут на зажим (тампон удаляется перед вскрытием влагалища во время операции). В мочевом пузыре на время операции лучше оставить постоянный катетер.
Операцию начинают так же, как и надвлагалищную ампутацию маттки без придатков или с придатками.
При оставлении придатков матки накладывают отдельные зажимы на круглую связку, маточную трубу и собственную связку яичника Связки рассекают и лигируют. При удалении придатков зажимы накладывают на воронкотазовую и круглую связки. После наложения зажимов на ребра матки рассекают листки широких связок. Затем дугообразно рассекают от одной круглой связки до другой брюшину пузырно-маточного углубления у переходной складки. Мочевой пузырь отделяют от шейки матки и отодвигают его до области переднего влагалищного свода. Для этого пинцетом приподнимают край разреза пузырно-маточной складки вместе со стенкой мочевого пузыря, концами изогнутых ножниц подсекают волокна клетчатки непосредственно у шейки матки и маленьким плотным тупфером, зажатым в корнцанг, смещают мочевой пузырь книзу от шейки матки и переднего свода влагалища. Затем оттягивают матку влево и выделяют по возможности из клетчатки сосудистый пучок по направлению к ребру матки, предварительно рассекая задний листок широкой связки до уровня внутреннего зева. На сосудистые пучки накладывают зажимы. Контрклемму накладывают на сосуды значительно выше по ребру матки.
Сосудистый пучок рассекают и лигируют, концы лигатур срезают. Захватывание и лигирование сосудистого пучка происходит легко, если мочевой пузырь хорошо отсепарован от шейки матки и задний листок рассечен у ребра матки до уровня внутреннего зева. Этот момент операции важен, так как позволяет предотвратить травму мочеточника, который перекрещивается с маточной артерией в основании широкой связки. После лигирования и перерезки маточных сосудов матку оттягивают к лону и на крестцово-маточные связки у места их отхождения накладывают зажимы в перпендикулярном к матке направлении (чтобы не захватить мочеточник). Крестцово-маточные связки пересекают и лигируют. При необходимости пересекают и лигируют околошеечную клетчатку ближе к шейке матки.
Убедившись в достаточном выделении шейки матки (тампон удаляют из влагалища), матку оттягивают вверх, а отсепарованный мочевой пузырь отодвигают зеркалом вниз, обнажая стенку влагалища в области переднего свода.
Передний влагалищный свод захватывают зажимом и вскрывают ножницами или скальпелем. Во влагалище вводят марлевый тампон, смоченный спиртом (тампон удаляют на операционном столе после окончания операции). Затем отсекают шейку матки от влагалищных сводов, начиная от первоначального отверстия. Края разреза влагалищных сводов захватывают длинными зажимами. Переднюю стенку влагалища сшивают с листком пузырно-маточной складки отдельными швами. Заднюю стенку влагалища обшивают, соединяя ее с брюшиной прямокишечно-маточного углубления. При наложении швов на влагалище следует обращать особое внимание на хороший гемостаз в области боковых стенок влагалища, так как именно там проходят влагалищные ветви маточной артерии.
Перитонизация культей связок может производиться либо отдельными швами в виде кисетных швов с обеих сторон, при этом влагалище остается открытым. Это создает как бы естественный дренаж, что важно в отношении профилактики инфекции.
При необходимости производится дренирование брюшной полости.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Оперативные вмешательства, проводимые по неотложным показаниям, нередко представляют значительные трудности, так как отсутствует необходимая предоперационная подготовка, часто нет возможности провести полноценное обследование перед операцией. Кроме того, после операций, проводимых по срочным показаниям, как правило, возникает большее число осложнений, чем после плановых вмешательств, поэтому валено добиваться уменьшения числа больных, которым требуется неотложная помощь.
Профилактика неотложных гинекологических заболеваний многопланова. Большое значение имеет своевременное решение вопросов, связанных с регуляцией рождаемости. Если бы контрацепция осуществлялась повсеместно, то значительно снизилось бы число больных, у которых возникают острые ситуации, связанные с беременностью: аборты, воспалительные заболевания придатков матки, внематочная беременность и др.
В настоящее время распространение эффективных методов предохранения от беременности имеет не только медицинское, но и социальное значение.
Не менее важно оздоровление женского населения, начиная с раннего детства. Детские инфекции создают неблагоприятный преморбидный фон и нарушают правильное развитие девочек в периоде менархе, что в дальнейшем вызывает ряд заболеваний уже в репродуктивном возрасте женщин, нередко приводящих к возникновению состояний, требующих оказания неотложной помощи. В связи с этим чрезвычайно важно предотвращение детских инфекций и полноценное лечение девочек в раннем и подростковом возрасте, а также лечение нарушений менструальной функции в пубертатном возрасте.
Следует применять немедикаментозные методы терапии, которым в настоящее время придают большое значение врачи, занимающиеся вопросами детской гинекологии. Использование этих методов предохраняет больных от возникновения в дальнейшем различных аллергических реакций, которые, как известно, могут принимать различные формы вплоть до аллергического шока.
Необходимо проводить полноценную терапию больных воспалительными заболеваниями придатков матки, которые, как известно, вызывают патологические изменения в организме женщины: нарушение гормонального гомеостаза, изменение функций ряда органов и систем, развитие абсцессов в области придатков матки или воспаление тазовой брюшины (эти состояния требуют оказания неотложной помощи). При неполноценном лечении воспаления придатков матки в половых органах остается ряд патологических изменений, которые впоследствии могут стать причиной трубной беременности, способствовать возникновению гиперпластических процессов и опухолей, а также ряда экстрагенитальных заболеваний. Воспаление придатков матки почти всегда сопровождается нарушениями функции яичников, которые, в свою очередь, приводят к ряду патологических состояний, нуждающихся в срочном лечении.
При ряде заболеваний лечение еще не дает желаемых результатов. К ним, в частности, относится эндометриоз. Продолжаются исследования с целью совершенствования профилактики, диагностики и терапии этого тяжелого заболевания, которое приводит к возникновению состояний, требующих неотложной помощи. Часто такие состояния являются следствием несвоевременно начатого лечения. Несвоевременные операции по поводу опухолей яичников также приводят к ряду осложнений, вследствие чего больные нуждаются в неотложной помощи.
Неотложную помощь при гинекологических заболеваниях следует совершенствовать в двух направлениях: по пути профилактики возникновения этих заболеваний и улучшения методов диагностики и терапии состояний, требующих неотложной помощи. В настоящее время ведется большая работа по улучшению материально-технической базы лечебно-профилактических и лечебных учреждений. Научно-технический прогресс в области медицины способствует улучшению диагностики и терапии таких больных.
Более широкое распространение эндоскопических методов исследования, ультразвуковой диагностики, радиоизотопного сканирования, компьютерной томографии, криотерапевтических и микрохирургических методов, а также внедрение в медицину лазерной техники и использование сшивающих аппаратов должны обеспечить качественные изменения в диагностике и лечении ряда патологических состояний женских половых органов.
Врачи-гинекологи должны уделять большое внимание вопросам реабилитации после гинекологических заболеваний. Проведение реабилитационных мероприятий у женщин репродуктивного возраста следует считать полноценным, если удается восстановить не только трудоспособность, но и нарушенную репродуктивную функцию. Восстановление этой функции приводит к нормализации функций различных органов и систем организма. Реабилитационные мероприятия следует проводить с применением современных немедикаментозных методов терапии (физиотерапия, иглорефлексотерапия, бальнеолечение), которые приобретают особое значение, поскольку у большой группы больных возникают аллергические реакции на ряд медикаментозных препаратов.
В настоящее время органами здравоохранения проводится подготовка к диспансеризации всего населения. Под диспансерным наблюдением находятся работники промышленных предприятий, женщины с миомами матки, с хроническими воспалительными процессами в придатках матки, с заболеваниями шейки матки, а также ряд других групп населения.
Значительную помощь при выявлении групп риска у женщин с гинекологическими заболеваниями и проведении всеобщей диспансеризации должна оказать компьютерная техника, что значительно облегчит осуществление этого важнейшего общегосударственного мероприятия.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Акжигитов Г. Н. Острый панкреатит. — М.: Медицина, 1974.
Александров М. С,. Шинкарева Л. Ф. Внематочная беременность. — М.: Медгиз, 1961.
Бодяжина В. И. Хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов.— М.: Медицина, 1978.
Бохман Я. В. Рак тела матки. — Кишинев:, Штиинца, 1972.
Вихляева Е. М., Василевская Л. Н. Миома матки. — М.: Медицина, 1981.
Волынский 3. М., Крылов А. А. Диагностика и лечение неотложных состояний в практике терапевта. — Л.: Медицина, 1971.
Гинекологическая эндокринология/Под ред. К. Н. Жмакина. — М.: Медицина, 1982.
Гуртовой Б. Л., Серов В. Н., Макацария А. Д. Гнойной-септические заболевания в акушерстве. — М.: Медицина, 1982.
Давыдов С. Н., Хромов Б. М., Шейко В. З. Атлас гинекологических операций. — Л.: Медицина, 1973.
Дехтярь Е. Г. Острый аппендицит у женщины. — М.: Медицина, 1971.
Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А. Гинекология детей и подростков. — Л.: Медицина, 1981.
Краевская И. С. Рак яичника, — М.: Медицина, 1978.
Лекарственная болезнь (Поражения в связи с применением фармакоте-рапевтических средств в лечебных дозах)/Под ред. Г. Маждракова, П. Попхристова. — София: Медицина и физкультура, 1973.
Нелюбович Я. И. Острые заболевания органов брюшной полости. — М.: Медгиз, 1961.
Нечаева И. Д. Лечение опухолей яичников. — Л.: Медицина, 1972.
Персианинов Л. С. Оперативная гинекология. — М.: Медицина, 1971.
Расстригин Н. Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. — М.: Медицина, 1978.
Селезнева Н. Д., Железное Б. И. Доброкачественные опухоли яичников. — М.: Медицина, 1982.
Симонян К. С. Спаечная болезнь. — М.: Медицина, 1966.
Симонян К. С. Перитонит.— М.: Медицина, 1971.
Справочник по переливанию крови и кровезаменителей /Под ред. О. К. Гаврилова. — М.: Медицина, 1982.
Эндоскопия в гинекологии /Под ред. Г. М. Савельевой. — М.: Медицина, 1983.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие --------------------------------------------------------------------------------------------- 3
Глава I. Принципы диагностики и лечения гинекологических заболеваний, требующих неотложной помощи ------------------------------------------------------------------------- 4
Анамнез --------------------------------------------------------------------------------------------------- 7
Болевой синдром ---------------------------------------------------------------------------------------- 8
Кровотечение -------------------------------------------------------------------------------------------- 9
Тошнота, рвота, диспепсические явления -------------------------------------------------------- 10
Дизурические явления ------------------------------------------------------------------------------- 10
Осмотр больной --------------------------------------------------------------------------------------- 11
Общие принципы терапии при неотложных состояниях ------------------------------------- 13
Глава II. Неотложная терапия при опухолях и опухолевидных образованиях половых органов. Дифференциация их от экстрагенитальных заболеваний ------------- 22
Миома матки ------------------------------------------------------------------------------------------- 22
Злокачественные новообразования матки ------------------------------------------------------- 28
Опухоли и опухолевидные образования яичников --------------------------------------------- 35
Воспалительные заболевания женских половых органов ------------------------------------ 44
Аппендицит --------------------------------------------------------------------------------------------- 48
Острая непроходимость кишечника --------------------------------------------------------------- 52
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки -------------------------------------- 54
Тромбоз сосудов брыжейки кишечника ---------------------------------------------------------- 54
Спаечная болезнь -------------------------------------------------------------------------------------- 55
Опухоли кишечника и брыжейки ------------------------------------------------------------------ 56
Острый панкреатит ----------------------------------------------------------------------------------- 56
Почечная колика --------------------------------------------------------------------------------------- 58
Дистопированная почка ------------------------------------------------------------------------------ 58
Дистопированная селезенка ------------------------------------------------------------------------- 59
Глава III. Кровотечения --------------------------------------------------------------------- 62
Внематочная беременность ------------------------------------------------------------------------- 62
Апоплексия яичника ---------------------------------------------------------------------------------- 75
Аборт ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 78
Осложнения после введения внутриматочных средств контрацепии ---------------------- 83
Травмы наружных половых органов и влагалища --------------------------------------------- 84
Дисфункциональные маточные кровотечения -------------------------------------------------- 85
Глава IV. Гинекологические заболевания детей и подростков, требующие неотложной помощи --------------------------------------------------------------------------------------- 88
Опухоли ------------------------------------------------------------------------------------------------- 88
Воспалительные заболевания половых органов ------------------------------------------------ 94
Аномалии развития влагалища и матки ---------------------------------------------------------- 95
Кровотечения ------------------------------------------------------------------------------------------ 99
Повреждение половых органов. Инородные тела во влагалище -------------------------- 102
Глава V. Осложнения после оперативных вмешательств, требующие оказания неотложной помощи -------------------------------------------------------------------------------------- 103
Кровотечения ----------------------------------------------------------------------------------------- 103
Перфорация матки ----------------------------------------------------------------------------------- 106
Послеоперационный парез кишечника ---------------------------------------------------------- 108
Эвентрация -------------------------------------------------------------------------------------------- 109
Осложнения со стороны мочевыводящих путей ---------------------------------------------- 109
Осложнения, связанные с развитием гнойной инфекции ----------------------------------- 110
Перитонит --------------------------------------------------------------------------------------------- 114
Инородное тело в брюшной полости ------------------------------------------------------------ 120
Тромбоэмболические осложнения --------------------------------------------------------------- 122
Глава VI. Дополнительные методы исследования ---------------------------------- 124
Пункция через задний свод влагалища ---------------------------------------------------------- 124
Рентгенологические методы исследования ---------------------------------------------------- 125
Ультразвуковое исследование -------------------------------------------------------------------- 129
Эндоскопические методы исследования ------------------------------------------------------- 131
Кибернетические методы исследования с использованием ЭВМ ------------------------- 137
Глава VII. Постгеморрагический коллапс, шок, коматозные состояния ---- 141
Постгеморрагический коллапс и шок ----------------------------------------------------------- 141
Осложнения после переливания крови и гемотрансфузионный шок --------------------- 147
Анафилактический шок ---------------------------------------------------------------------------- 151
Бактериальный шок --------------------------------------------------------------------------------- 152
Недостаточность функции надпочечников ----------------------------------------------------- 155
Диабетическая кома --------------------------------------------------------------------------------- 156
Приложение ----------------------------------------------------------------------------------- 158
Заключение ------------------------------------------------------------------------------------------ 170
Список литературы --------------------------------------------------------------------- 173
НАТАЛЬЯ ДМИТРИЕВНА СЕЛЕЗНЕВА
Неотложная помощь в гинекологии
Зав. редакцией А. В. Блисеева
Редактор А. Л. Кирющенков
Редактор издательства И, В. Кирсанова
Художественный редактор В. Л. Фисенко
Обложка художника Г. Л. Чижевского
Технический редактор З. А. Романова
Корректор Л. Г. Воронина
ИБ 3939
Сдано в набор 12.05.85 Подписано к печати 25.09.85 T-0266I Формат бумаги 84 х 108/32 Бумага кн.-журн. Гарнитура Тайме, Печать офсетная Усл. печ. л. 9,24 Усл. кр.-отт. 18,48 Уч.-изд. л. 10,36 Тираж 80 000 экз. Заказ №399 Цена 50 к.
Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Медицина» 103062 Москва, Петроверигский пер., 6/8
Ярославский полиграфкомбинат Союзполиграфпрома при Государственном комитете СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. 150014, Ярославль, ул. Свободы, 97.