содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..

ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКИХ АНГИОПАТИЙ

Основным в лечении и профилактике диабетических ангиопатий является стабильная компенсация сахарного диабета независимо от его клинического типа. Она пред­полагает в первую очередь адекватную диету, по возмож­ности индивидуализированную. Для ИЗСД существенным является разумный подбор препаратов инсулина, использование инсулинов короткого действия. В случаях ИНСД при невозможности добиться компенсации диетой и физиче­скими упражнениями рекомендуется применение перораль-ных сахароснижающих препаратов II генерации. Примене­ние бигуанидов должно иметь более строгие показания из-за возможности лактацидоза.

Исключительно важен контроль за гликемией. Содержа­ние глюкозы в крови определяют не только натощак, но и после еды (через 1 и 2 ч). Одновременно с контро­лем за гликемией желательно определение гликозилирован-ного гемоглобина и фруктозамина, содержание которого в сыворотке не должно быть выше 2,8—3,2 ммоль/л. Не менее важен контроль за содержанием холестерина, триглицеридов и бета-липопротеидов в крови, высокое содержание которых способствует развитию сосудистых пора­жений.

В диспансерном наблюдении большое значение имеет хорошо организованное обучение больных самоконтролю. Прежде всего это обучение больных рациональной дието­терапии с учетом энергозатрат и лечения инсулином и пероральными сахароснижающими препаратами. Можно использовать счетчики рационального питания, в частности калькулятор “Рацион” В. И. Воробьева, основанный на линейном принципе, для подсчета энергетической ценности и химического состава пищи. Понятие о рациональной диете должен иметь не только больной, но и члены его семьи. В домашних условиях больной использует индика­торные полосы для определения глюкозы (глюкотест) в моче и крови. Больной должен четко выполнять все назначения врача, уметь точно дозировать и вводить ин­сулин и хорошо знать сроки его максимального действия для предупреждения гипогликемии как важного фактора риска по диабетическим ангиопатиям.

Большое значение имеет нормализация массы тела, спо­собствующая компенсации сахарного диабета и тем самым предупреждению диабетических ангиопатий.

Доказана роль артериальной гипертензии как фактора риска по диабетическим ангиопатиям, в связи с чем контроль за артериальным давлением—одно из обязатель­ных условий лечения и предупреждения диабетических ангиопатий.

Больные диабетом не должны курить, поскольку курение способствует развитию и прогрессированию ангиопатий. В этом направлении с ними должна проводиться опреде­ленная работа.

Беременность может вызвать прогрессирование ретинопатии и ангионефропатии. Необходимо предостеречь женщин, больных диабетом, от беременности.

Важным фактором профилактики диабетической стопы является постоянная гигиена кожи. Она должна включать ежедневное мытье ног теплой водой с нейтральным мылом и последующим вытиранием их, особенно в складках кожи и в ногтевых ложах. Больным запрещают ходить босиком. Важно предупреждать ранения, даже самые незначительные, носить удобную мягкую обувь: недопустимо применение настойки йода, концентрированных растворов перманганата калия, кератолитических пластырей без специального разрешения врача. Обрезать ногти можно только после мытья, избегая порезов и повреждений, предотвращать ожо­ги и обморожения, не применять горячих грелок, не исполь­зовать острых предметов для очистки подногтевых пространств; проводить своевременное лечение вросших ногтей, воспалительных и других поражений кожи стопы;

при ранениях немедленно обращаться к врачу; не зани­маться самостоятельным лечением мозолей и натоптышей.

Существенным в профилактике диабетических ангиопа-тий является лечение инфекционных заболеваний и сопут­ствующих болезней, которые способствуют декомпенсации сахарного диабета.

В процессе наблюдения за больными необходимо следить за показателями агрегации тромбоцитов и эритроцитов, имеющими непосредственное отношение к развитию диабе­тических ангиопатий.

В лечении диабетических ангиопатий существенное значение имеет применение ангиопротекторов (этамсилат, дицинон, добесилат, доксиум, трентал, диваскан, пармидин, продектин), анаболических стероидов (неробол, ретаболил, метандростенолон, силаболил), гипохолестеринемических препаратов (клофибрат, мисклерон, безалип), препаратов никотиновой кислоты (никошпан, компламин, теоникол), витаминов (аскорутин, витамины группы В, ретинол), а также лекарственных трав (верблюжья колючка — лагохилус, элеутерококк, листья черники, крапива).

Лечение указанными препаратами, как показал опыт ИЭЭиХГ АМН СССР, достаточно эффективно в отноше­нии многих клинических проявлений диабетических ангио­патий. Однако оно должно проводиться прежде всего в условиях компенсации диабета. Их применение позволяет добиться не только улучшения офтальмоскопической картины глазного дна (уменьшение отека, кровоизлияний, экссудатов), но и повышения остроты зрения [Мазовец-кий А. Г., 1983, 1984]. Вместе с тем применение этих препаратов должно быть длительным, курсовым и тщатель­но контролируемым. Если непролиферативная диабетическая ретинопатия сопровождается отеком сетчатки или выражен­ной и быстро прогрессирующей экссудацией, то можно думать о показаниях к фотокоагуляции.

При пролиферативной и препролиферативной ретинопа-тии фотокоагуляция применяется более широко и, по мнению ряда исследователей, является чуть ли не единственным эффективным методом лечения. Показания к лазерной фотокоагуляции (обычно используются аргоновый или ксеноновый лазер): 1) умеренная или выраженная неоваскуляризация на диске зрительного нерва; 2) умерен­ная или выраженная неоваскуляризация в других участках сетчатки, связанная с преретинальными кровоизлияниями или кровоизлияниями в стекловидное тело; 3) умеренная васкуляризация на диске зрительного нерва с кровоизлияния­ми в стекловидное тело или преретинальными кровоизлия­ниями. Вместе с тем лазерная фотокоагуляция может про­водиться и тогда, когда необходимо задержать прогрес­сирование диабетической ретинопатии, обычно на стадии препролиферативной ретинопатии. Однако в некоторых случаях ее проведение целесообразно и на более ранних стадиях. Необходимым условием лазерной фотокоагуляции является флюоресцентная ангиография, позволяющая опреде­лить сосудистые нарушения в сетчатке, их локализацию и выраженность. Флюоресцентная ангиография сетчатки устанавливает раннюю васкуляризацию сетчатки и тем самым определяет показания к лазерной фотокоагуляции.

Из лазерных методик в последние годы чаще исполь­зуют панретинальную фотокоагуляцию [Esperance, 1978], а также местную или фокальную фотокоагуляцию. Оба типа используемых лазеров вызывают ожог на уровне пигментного эпителия сетчатки и деструкцию сетчатки и части хориоидальной оболочки в его области. Сначала место ожога выглядит белой точкой, через несколько недель она становится пигментированной. В большинстве случаев наблюдается обратное развитие сосудов и улучше­ние кровоснабжения сетчатки. Побочными эффектами фото­коагуляции при применении панретинальной методики является уменьшение полей зрения и вторичное снижение ночного зрения в результате разрушения периферических фоторецепторов. Эти эффекты выражены меньше при применении аргонового лазера.

При кровоизлияниях в стекловидное тело и отслойке сетчатки в последние годы используют витрэктомию, заключающуюся в удалении стекловидного тела и замене его изотоническим раствором хлорида натрия. Показаниями к витрэктомии являются помутнение стекловидного тела в результате кровоизлияния в него в обоих глазах; по­мутнение стекловидного тела в результате кровоизлияния в одном глазу с резким снижением остроты зрения в другом; отслойка сетчатки с вовлечением макулярной зоны сетчатки; частые повторные кровоизлияния в стекловидное тело. Опыт таких операций показывает возможность повы­шения остроты зрения, однако необходимо изучить отда­ленные результаты.

Лечение диабетической ангионефропатии также основано прежде всего на компенсации сахарного диабета. Важно сохранить стойкую компенсацию на всех стадиях диабети­ческой нефропатии. Нефротическая стадии имеет особен­ности, связанные с повышением чувствительности к инсули­ну. Наблюдается снижение содержания глюкозы в крови, уменьшение потребности в инсулине. Это связано с уменьшением разрушения инсулина в почках, снижением процессов образования глюкозы в печени. Впервые такое улучшение углеводного обмена описано Зубродом (фе­номен Зуброда — Дана). В то же время в процессе лечения больных диабетом с феноменом Зуброда—Дана не сле­дует полностью отменять инсулин. В таких случаях инсу­лин назначают дробно, обычно препарат короткого действия.

Важным компонентом лечения диабетической нефропа­тии является диета. Ранее было бы принято ограничивать в диете больных диабетической нефропатией содержание белка при сохранении достаточной энергетической ценности пищи Так, американские диабетологи считали необхо­димым сократить его содержание до 30—50 г/сут. Одно­временно рекомендовали ограничить введение жидкости до 1200—1500 мл/сут. Ограничение белка основывается на том, что превращение 1 г белка повышает содержание мочевины в крови на 0,3 г. Минимальный уровень белка, при котором взрослый человек может сохранять базальный уровень обмена мочевины и ее концентрация в крови остается близкой к нормальной, составляет 0,3 г/(кг-сут), это соответствует 21 г для человека с массой тела 70 кг. Вместе с тем потеря белка при постоянной протеинурии приводит к гипоальбуминемии и белковой недостаточности, обнаруживается также более выраженная анемия. В связи с этим к ограничению белка необходимо относиться осторожно. Ограничение белка необязательно, если содержа­ние мочевины в крови не выше 25 ммоль/л (150 мг%). Следует также заметить, что с белком в организм боль­ного поступает хлорид натрия. В связи с тем что в диете больного на пренефротической и нефротической стадии диабетической нефропатии не должно быть более 2 г поваренной соли в сутки, ограничение белка в известной степени означает и ограничение соли. Лечение отеков про­водится не только ограничением соли и белка, но и применением диуретиков (фуросемид, препараты этакриновой кислоты, бринальдикс). Большие дозы диуретиков применяют редко, только при резистентных отеках. Выделение натрия с мочой может служить показателем эффективности салуретиков и возможной коррекции их дозы. Обычно назначают фуросемид в дозе от 40 мг 2—3 раза в день до 500 мг 2 раза в день при резистентных отеках под контролем выделения натрия с мочой. Нередко приходится менять препараты. Наряду с диуретиками используют настои и отвары лекарственных трав (толокнянка, плоды можжевельника, хвощ полевой, ортосифон, листья брусники). Полезно также применение препарата леспинефрил, получае­мого из стеблей и листьев бобового растения леспедезы головчатой и выпускаемого в виде спиртового раствора или лиофилизированного экстракта для инъекций. Он дает мочегонный эффект, а кроме того, уменьшает азотемию.

Лечение артериальной гипертензии проводят с помощью современных высокоактивных гипотензивных препаратов. Лечение гипертензии показано при диастолическом АД выше 95 мм рт. ст. и систолическом выше 160 мм рт. ст.

Целесообразно также применение ангиопротекторов (трентал, продектии, дицинон, доксиум). В ряде случаев они улучшают показатели креатинина и остаточного азота, уменьшают протеинурию. У больных диабетической нефро­патией, особенно на пренефротической и нефротической стадиях, нередко развивается сердечная недостаточность, в связи с чем необходимо применение сердечных гли-козидов.

При анемии показаны препараты железа, переливания крови или эритроцитной массы. Во всех случаях полезно назначать витамины.

Лечение диабетических нефропатии должно быть комплексным и требует от врача хорошего понимания состояния больного.

Применение пероральных сахароснижающих препаратов (за исключением глюренорма, выводящегося через кишечник) противопоказано из-за возможности их кумуляции и развития тяжелых гипогликемии.

В случаях неэффективности лечения и нарастания по­чечной недостаточности больным проводят перитонеальный диализ. Пересадка почки больным диабетической нефропа-тией связана со значительными трудностями. Средняя про­должительность жизни больных с пересаженной почкой колеблется, по данным ряда зарубежных клиник, от 6 до 30 мес. Тем не менее развитие методов диализа и транс­плантации продолжается и позволяет надеяться на успех.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9    ..