содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7   ..

Глава 6

ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Этиотропной терапии сахарного диабета пока не сущест­вует. Современное патогенетическое лечение этого заболе­вания направлено на максимально возможную компенсацию тех метаболических нарушений, которые возникают в орга­низме вследствие абсолютной или относительной недоста­точности инсулина. Это положение впервые в нашей стране сформулировал и обосновал В. Г. Баранов. В настоящее время оно получило всеобщее признание как у нас, так и за рубежом.

Вводя представление о компенсации диабета как важней­шей цели лечебных мероприятий, необходимо прежде всего установить критерии такой компенсации, поскольку метаболические нарушения при диабете очень разнообразны и касаются всех видов обмена веществ. Признаком идеальной компенсации является нормальный уровень сахара в крови в любое время суток и полное отсутствие глюкозурии. Нормализация содержания сахара в крови восстанавливает хорошее самочувствие, устраняет такие симптомы диабета, как жажда, полиурия, кожный зуд, обеспечивает трудоспо­собность больного. Одновременно при этом у значительной части больных (к сожалению, не у всех) устраняются расстройства других видов обмена веществ: жирового, белко­вого, водно-электролитного, усиливается резистентность к инфекциям. При нормогликемии приостанавливается или по крайней мере замедляются развитие диабетической микро­ангиопатий и нейропатии, прогрессирование атеросклероза.

Многие годы обсуждался вопрос о том, можно ли допус­кать у больного диабетом небольшую гипергликемию, кото­рая подстраховывала бы его от гипогликемических состоя­нии. В настоящее время твердо установлено, что повышение уровня сахара крови как стимулятор активности инсулярного аппарата поджелудочной железы еще более повреждает бета-клетки островкового аппарата, истощает их функцио­нальные резервы. Кроме того, гипергликемия рассматривает­ся как один из факторов, способствующих развитию диабе­тической микроангиопатий. Хороший контроль диабета, обеспечивающий стойкую и продолжительную нормогликемию, приводит к регрессу заболевания, когда снижается потребность больного в инсулине или других сахароснижающих средствах, появляется возможность перейти от лекарственной терапии к лечению одной диетой. Если при стабильно нормальном уровне сахара крови нормализуется и глюкозотолерантный тест, то говорят о ремиссии сахарного диабета [Баранов В. Г., 1977]. Ремиссия обычно наблюдается у тучных больных ИНСД после нормализации массы тела, но нарушение диеты с увеличением массы тела в последую­щем приводит, как правило, к рецидиву заболевания.

Обеспечить стойкую круглосуточную нормогликемию и аглюкозурию на протяжении многих лет жизни больного сахарным диабетом практически невозможно. Нарушение больным предписанного лекарственного режима, диеты, режима приема пищи, изменение физической активности и различные стрессовые состояния могут привести к колебани­ям содержания глюкозы в крови и соответственно к деком­пенсации диабета. При лабильном диабете гипогликемия может развиваться без видимых причин, как бы немоти­вированно. Особенно опасны гипогликемические состояния у больных ИБС и у лиц с цереброваскулярной недостаточ­ностью. Кроме того, гиперинсулинемия способствует ускоре­нию атеросклеротического поражения сосудов, что показано многочисленными исследованиями.

Стремясь к максимальной компенсации нарушений углеводного обмена при диабете, все эндокринологи признают, что на практике из этого правила приходится делать некоторые исключения (см. ниже). Это означает, что критерии компенсации не могут быть абсолютно одинако­выми для всех больных диабетом. У некоторых из них нормогликемия и аглюкозурия реально недостижимы прежде всего из-за высокого риска гипогликемии.

Как уже говорилось выше, нормогликемия не является абсолютно достоверным показателем нормализации других видов обмена веществ, в частности жирового. В качестве дополнительных критериев компенсации диабета в научно-исследовательской практике используются содержание триглицеридов, неэтерифицированных жирных кислот, липо-протеидов в сыворотке крови, типы гиперлипопротеидемии.

В последние годы большое значение как показателю компенсации диабета придается содержанию в крови одной из минорных фракций гемоглобина A — HbA1e. Его концентра­ция пропорциональна выраженности и продолжительности гипергликемии и характеризует компенсацию диабета в течение 60—120 дней (срок жизни эритроцита), предшествую­щих исследованию. Еще более точно отражает компенса­цию диабета сывороточное содержание гликозилированного альбумина (фруктозамина), которое более чувствительно к колебаниям уровня сахара в крови.

Таким образом, критерии компенсации сахарного диабета зависят от типа болезни и выраженности инсулиновой недостаточности, остаточной секреции инсулина, состояния больного, сосудистых и других осложнений.

Другим важнейшим условием успешного лечения диабета является постоянное поддержание компенсации. Как показали работы Т. В. Лукашиной (1985), наиболее важным фактором риска диабетической ретинопатии является продолжи­тельность не диабета, а его декомпенсации. Систематическое наблюдение за гликемией и другими показателями составляет основу терапии.

У больных ИЗСД достижение полной компенсации упро­щается при остаточной секреции b-клеток, определяемой по содержанию в крови С-пептида. В отдельных случаях колебания гликемии трудно управляемы, диабет высоколабильный, с резкими изменениями уровня сахара крови в зависимости от приема пищи, физических и эмоциональных нагрузок, а также от других внутренних и внешних факторов, зачастую не поддающихся строгому учету.

Реально достижимыми показателями компенсации ИЗСД служат гликемия натощак от 4,4 до 6,6 ммоль/л (80—120 мг%), через 1 ч после еды от 5,5 до 10 ммоль/л (100—180 мг%) и через 2 ч после еды от 4,4 до 8,8 ммоль/л (80—160 мг%). Суточная глюкозурия не должна быть выше 5% сахарной ценности пищи. Важным условием являются также отсутствие эпизодов гипогликемии, нормальное содержание в крови кетоновых тел (до 172,2 мкмоль/л), холестерина и триглицеридов. Содержание гликозилированного гемоглобина при хорошей компенсации не превышает 7%. Практически очень важно, чтобы все больные ИЗСД сохраняли нормальную массу тела (с отклонением от идеальной ± 10%).

Все сказанное вовсе не означает, что не нужно стремиться к полной компенсации ИЗСД. У больных некоторых катего­рий максимальная компенсация метаболических нарушений особо необходима. Это лица с впервые выявленным диабетом, беременные, дети, а также лица с осложнениями диабета.

Для больных ИНСД показатели компенсации более стро­гие. Необходимо добиваться нормального уровня сахара крови натощак и его колебаний в течение суток, не превы­шающих физиологические нормы, т. е. 3,85—8,25 ммоль/л (70—150 мг%). Естественно, что при этом не должно быть глюкозурии, а содержание гликозилированного гемоглобина не должно быть выше 6%. Показатели липидного обмена у больных ИНСД могут быть высокими в связи с возрастом, а также гиперлипопротеидемией, не связанной с диабетом. Тем не менее следует стремиться к нормализации уровня a-холестерина. Совершенно необходима нормализация массы тела. Следует подчеркнуть также недопустимость гипогликемических состояний, способных провоцировать острые сосудистые нарушения.

Особую осторожность врач должен проявлять в лечении страдающих ИБС, поскольку ятрогенная гипогликемия может вызвать у них тяжелые нарушения венечного и мозгового кровообращения; лиц с лабильным диабетом; лиц, не ощу­щающих начальных признаков гипогликемии и не способных своевременно предупредить или купировать ее. В таких случаях, чтобы надежно исключить гипогликемию, приходит­ся допускать повышение сахара крови до 10—11 ммоль/л (180—200 мг%). Глюкозурия при этом, по остроумному заме­чанию А. С. Ефимова (1983), “должна быть так низка, как толь­ко возможно, и так велика, как это необходимо”.

Сахароснижающая терапия в ее различных вариантах — основной, но не единственный метод лечения сахарного диабета. Лечение этого заболевания должно быть комплекс­ным и строиться с учетом всего многообразия его клини­ческих проявлений и осложнений (диабетическая ретинопатия, нефроангиопатия, нейропатия, гепатостеатоз, склонность к инфекциям и т. д.).

Основными механизмами диабетических сосудистых осложнений считают: гликолизирование белков, нарушение цикла полиолов, гемореологические и гемокоагуляционные нарушения и гемодинамические расстройства. Следователь­но, компенсация диабета по гликемии приводит к устра­нению по крайней мере двух из указанных условий. Если расширить понятие компенсации, то устранение нарушений липидного обмена, нормализация гемореологических и гемокоагуляционных показателей и компенсация гемодинамических расстройств также необходимы для предупреждения сосудистых осложнений и сохранения трудоспособности больного.

Рациональная организация лечения и диспансерного на­блюдения за больным сахарным диабетом должна быть направлена на:

— обеспечение хорошего самочувствия путем устранения клинических проявлений заболевания, нормализации массы тела, максимально возможной в каждом конкретном случае компенсации метаболических расстройств;

— психологическую и социальную реабилитацию, обеспе­чение возможности вести нормальный образ жизни, быть физически активным, учиться, работать по избранной спе­циальности (по профессиям, не противопоказанным при диабете), быть адаптированным в коллективе, создать семью, иметь детей (при настоятельном желании больного);

— профилактику осложнений диабета;

    — обучение больного и его ближайших родственников контролю за состоянием и компенсацией заболевания, пре­дупреждению осложнений и сохранению трудоспособности и самой жизни.

В лечении сахарного диабета необходимо использовать лечебную физкультуру и физические нагрузки с учетом со­стояния, типа диабета, осложнений. Наряду с диетой и сахароснижающей терапией они являются неотъемлемой частью успешного лечения и профилактики осложнений.

Лечение диабета осуществляется в основном в поликли­нике эндокринологом или терапевтом. Показаниями к госпи­тализации в эндокринологическое (или терапевтическое) отделение являются:

— впервые выявленный диабет;

— возникновение кетоацидоза, кетоацидемической, гиперосмолярной, лактацидемической прекомы или комы, гипогликемической комы;

— беременность у больной диабетом;

— декомпенсация диабета, не устраняемая в условиях поликлиники;

— инсулинрезистентность с повышением потребности в инсулине до 100 ЕД/сут и более;

— аллергия к инсулину;

— лабильное течение диабета;

— подозрение на синдром передозировки инсулина;

— резистентность к сульфаниламидным сахароснижающим препаратам;

— частые гипогликемические состояния;

— выраженные сосудистые осложнения диабета.

ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛИНЗАВИСИМОГО ДИАБЕТА

Диетотерапия

Рациональная диета — первый и обязательный компонент комплексной терапии. В доинсулиновую эпоху диета была единственным средством ограничить гипергликемию, умень­шить кетоацидоз и несколько продлить тем самым жизнь больного ИЗСД. Создание препаратов инсулина, а затем и пероральных сахароснижающих средств породило у некото­рых врачей и больных заблуждение, будто диетические ограничения утратили значение. На самом деле это не так. Конечно, в наше время даже грубое нарушение диеты не имеет для больного таких фатальных последствии, как прежде. Однако и сейчас несоблюдение диеты—одна из самых частых причин кетоацидоза и клинически выраженных гипогликемии, т. е. декомпенсации диабета. Вместе с тем высокие дозы инсулина могут обеспечить утилизацию боль­шого количества углеводов, в том числе и заведомо избы­точного. Однако так называемая свободная диета, широко практиковавшаяся одно время в некоторых странах, пол­ностью себя дискредитировала.

Полная свобода больного в питании имеет ряд отрица­тельных последствий. Это неизбежное увеличение массы тела, необходимость применения высоких доз инсулина, появление резистентности к инсулину. Наконец, и это самое главное, в таких условиях практически невозможно обеспе­чить нормализацию гликемии. Клинический опыт показывает, что больные не соблюдающие строгую диету, при всей аккуратности в выполнении других рекомендаций врача (введение определенных доз инсулина, прием пероральных препаратов) практически не выходят из состояния более или менее выраженной декомпенсации диабета. Отсюда сле­дует неуклонное прогрессирование диабетической ангиопатии и нейропатии.

Учение о диетотерапии сахарного диабета прошло долгий путь поисков, открытий, разочарований и заблуждений. С открытием инсулина были навсегда оставлены диетические рекомендации для щажения и тренировки поврежденного болезнью инсулярного аппарата (безуглеводная, жировая, голодная диеты и т. д.). Основы современных представлений о лечебном питании больного диабетом были заложены в 20-е годы нашего века трудами С. Г. Генеса и Е. Я. Резницкой в СССР и Porges и Adiersberg за рубежом.

Формально для больных сахарным диабетом разработаны 3 стандартные диеты: столы 9, 9А и 9Б по М. И. Певзнеру. Диета 9 включает 100 г белка, 300 г углеводов и 70—80 г жира, ее энергетическая ценность 2300 ккал. Диета 9А, предназначенная для лиц с избыточной массой тела, содержит в отличие от диеты 9 только 200 г углеводов в результате уменьшения количества ржаного и исключения пшеничного хлеба. Диета 9Б отличается повышенным содержанием угле­водов (400 г) и белка (до 120 г) и предназначена истощен­ным больным. У тучных больных диабетом может быть ис­пользована диета 8 (для лиц, страдающих ожирением), содержащая 90 г белка, 200 г углеводов и 70 г жиров (энергетическая ценность 1800 ккал). Кроме того, в различных лечебных учреждениях существуют стандартные диеты раз­личной энергетической ценности: 1750, 2000, 2250, 2500, 3000 ккал. В практической жизни следует стремиться к инди­видуализации лечебного питания больного диабетом в зави­симости от массы тела, возраста, пола, профессии и т. д.

Важный принцип современной диеты больного диабе­том — её максимальное приближение к физиологическим нормативам питания здорового человека. Поскольку больной диабетом должен вести нормальный образ жизни, энергети­ческая ценность пищи должна быть такой же, как и у здо­рового человека соответствующего роста, телосложения, пола, возраста, массы тела, профессии.

Энергетическую ценность диеты больного диабетом легко рассчитать исходя из существующих представлений о потреб­ности в энергии здорового человека, выполняющего разные виды деятельности. В этих расчетах необходимо учитывать так называемую идеальную массу тела. Ее легко опреде­лить по формуле Брока: из роста больного в сантиметрах вычитают 100. Полученная величина с колебаниями в ту и другую сторону на 10% (астеническое и гиперстеническое телосложение) считается идеальной массой тела для данного человека. Более точно ее устанавливают с помощью спе­циальных таблиц, которые наряду с ростом и конституцией учитывают возраст и пол, но в повседневной практике необходимости в этом обычно не возникает.

В табл. 7 приведены суточные энерготраты организма в расчете на 1 кг “идеальной” массы тела при различной физической активности.

Тяжелый физический труд, требующий еще более высоких энергетических затрат (более 40 ккал/кг), больному диабетом противопоказан. Исходя из данных табл. 7, вычисляют энергетическую ценность пищи больного диабетом с массой тела, близкой к “идеальной”. Для этого нужно энергетическую потребность, соответствующую роду занятий, умножить на “идеальную” массу тела. Если, например, речь идет о больном ростом 175 см, массой тела 70 кг, выполняющем легкую физическую работу (идеальная масса тела 75 кг), необходимая энергетическая ценность его пищи, очевидно, составит 30 ккал (125 кДж) • 75, т. е. 2250 ккал (9375 кДж). Энерготраты женщин приблизительно на 20% меньше, чем у мужчин, в среднем энергетическая ценность пищевого рациона женщин, больных диабетом, составляет в зависи­мости от возраста, конституции и профессиональной занято­сти от 2000 ккал (8350 кДж) до 2500 ккал (10450 кДж), а мужчин - от 2500 ккал (10 450 кДж) до 3500 ккал (14 650 кДж).

Таблица 7. Потребность в энергии на 1 иг “идеальной” массы тела в сутки при различных режимах физической активности (1 ккал = 4,19 нДж)

Приведенные здесь расчеты лишь ориентировочные. Иногда теоретическая энергетическая ценность пищи оказы­вается для больного избыточной. Врач должен настаивать на соблюдении больным двух требований: 1) постоянной энергетической ценности диеты при относительно стабиль­ных жизненных и профессиональных условиях, 2) постоянной и близкой к “идеальной” массы тела.

Истощенным больным следует назначать диету из расче­та 35 ккал на 1 кг идеальной массы тела в сутки в стацио­наре, и 45—50 ккал/(кг • сут), если больной лечится амбулаторно и выполняет какую-то работу. В среднем это обычно на 20—25% выше той энергетической ценности пищи, которая требуется лицам с нормальной массой тела того же возраста и профессии. Совершенно ясно, что такая пищевая нагрузка у лиц с ИЗСД требует назначения соответствующей дозы инсулина. Диета высокой энергетической ценности показана больному до нормализации массы тела.

Вообще следует сказать, что поддержание массы тела на уровне, близком к “идеальному”, является непременным условием и одним из важнейших критериев эффективности лечения диабета. Нежелательны ее отклонения ни в ту, ни в другую сторону (больной диабетом должен взвешиваться ежемесячно).

Второй основополагающий принцип лечебного питания при диабете (в состоянии компенсации) регламентирует близ­кое к физиологическому соотношение углеводов, белков и жиров (3,7:1:0,7). В обычных условиях за счет углеводов покрывается приблизительно 50—60% энергетических трат организма, за счет белков и жиров — соответственно 15—20% и 25—30%. На 1 кг массы тела диета обеспечивает 4,5—5 г углеводов, 1,0—1,5 г белка и 0,75—1,5 г жиров в сутки. С учетом этих данных можно рассчитать необходимое боль­ному количество основных ингредиентов пищи.

Если взять приведенный выше пример, то доля углево­дов в энергетической ценности пищи должна

составить 60%:

  2250 ккал (9375 кДж) • 60% = 1350 ккал (5625 кДж/сут.). Доля белков в поставке энергии: 2250 ккал (9375 кДж) • 15% = =337 ккал (1406 кДж), а жиров: 2250 ккал (9375 кДж)-25%= =562 ккал/сут (2344 кДж).

Известно, что биохимические превращения 1 г углеводов и белков приводят к образованию 4,1 ккал (17 кДж), а жиров — 9,3 ккал (39 кДж) энергии. Следовательно, количество угле­водов составит: 1350 ккал (5625 кДж): 4,1 ккал (17 кДж), или 330 г; количество белков будет равно: 337 ккал (1406 кДж);

4,1 ккал (17 кДж), или 80 г; а жиров 562 ккал (2344 кДж):

9,3 ккал (39 кДж), или 50 г.

Основным источником энергии для больного диабетом, как и для здорового человека, остаются углеводы. Предпочте­ние отдается продуктам, содержащим медленно усваиваемые углеводы — полисахариды. К ним принадлежат черный хлеб, картофель, крупы (овсяная, гречневая, перловая, пшенная). Исключается из диеты манная крупа, резко ограничивают белый хлеб, рис. Макароны, вермишель и другие изделия из белой пшеничной муки используются только для за­правки супов. Количество углеводосодержащих продуктов необходимо строго учитывать в соответствии с разрешенным общим количеством углеводов. Количество углеводов, содер­жащихся в суточном рационе, плюс половина количества белков, выраженные в граммах, составляют так называемую сахарную ценность пищи.

Исключаются из диеты продукты, содержащие легко-усваиваемые углеводы: сахар, конфеты, варенье, мед, торты, пирожные, мороженое, печенье, повидло, мармелад, шоколад, сладкие напитки и т. д. Легкоусваиваемые углеводы, быстро всасываясь, вызывают выраженную гипергликемию, которая не сопровождается адекватной реакцией инсулярного аппара­та, и декомпенсацию диабета. Исключение можно сделать для больных с лабильным течением диабета: сахар и сахаро-содержащие продукты необходимы им для купирования внезапной, непрогнозируемой гипогликемии. Кроме того, при наклонности к кетоацидозу они оказывают антикетогенное действие.

Нередко больные тяжело переносят отказ от сладкого. Для придания пище сладкого вкуса используют ксилит и сорбит. Эти вещества усваиваются без участия инсулина и не повышают гликемию. Они обладают также антикетогенным и желчегонным действием, стимулируют перистальтику кишечника. Суточная доза ксилита или сорбита не должна превышать 20—30 г во избежание осмотической диареи. Пищевая промышленность выпускает кондитерские изделия, приготовленные на сахарозаменителях: диабетические кон­феты, печенье, вафли, мармелад, шоколад и т. д. Их употреб­ление ограничивается в той же мере, что и ксилита и сорбита. Энергетическая ценность последних такая же, как и других углеводов, поэтому их учитывают при расчете угле­водного рациона. Ксилит слаще и вкуснее сорбита. И тот и другой желательно применять только на фоне стойкой компенсации диабета. После их 2—3-месячного применения рекомендуется перерыв на 1—2 мес.

Следует также отметить, что систематическое употреб­ление сорбита или ксилита в количестве более 30 г может привести к повышению содержания в крови молочной кисло­ты и лактацидозу. Замечено, что включение ксилита и сор­бита в цикл полиолов (сорбитоловый цикл) может способ­ствовать развитию катаракты, нейро- и микроангиопатий.

Меньшей популярностью в качестве сахарозаменителя пользуется сахарин, который приблизительно в 450 раз слаще сахара. Он не участвует в процессах обмена и не имеет энергетической ценности, в связи с чем больные диабетом могут употреблять до 4 таблеток в день. Противопоказания к его применению — болезни печени и почек.

Следует возразить против излишней рекламы фруктозы как сахарозаменителя, получившей распространение в по­следние годы. У части больных ее прием сопровождается довольно значительным гликемическим пиком. Фруктоза, как и другие моносахариды, увеличивает содержание в крови липопротеидов низкой плотности, что может ускорить разви­тие атеросклероза. Специальными исследованиями показана возможность повышения концентрации в крови молочной кислоты, если больной диабетом употребляет фруктозу более 30 г/сут. Доза фруктозы не должна превышать 30 г/сут.

В ряде стран широкое распространение получили синте­тические сахарозаменители, в частности аспартам, состоящий из аминокислот фенилаланина и аспарагина. Он в 100—150 раз слаще сахара, не имеет энергетической ценности и побочные его эффекты пока не обнаружены. В СССР он синтезирован под названием “дульцимет”.

Важный компонент углеводного рациона больного диа­бетом — овощи и фрукты, по содержанию углеводов их делят на 3 группы. Первую группу составляют овощи, в 100 г которых содержится менее 5 г углеводов: огурцы, помидоры, капуста белокочанная и цветная, кабачки, баклажаны, салат, щавель, шпинат, спаржа, редис, редька, укроп, петрушка. Столь же бедны углеводами грибы, а из фруктов—зеленый крыжовник, клюква, яблоки и сливы кислых сортов, арбуз. Все названные продукты можно потреблять при каждом при­еме пищи (до 600—800 г в день). Их можно не учитывать при подсчете количества углеводов.

Овощи и фрукты второй группы содержат в 100 г от 5 до 10 г углеводов. Это морковь, лук, брюква, свекла, сельдерей, цитрусовые (лимоны, апельсины, грейпфруты), некоторые ягоды (клубника, смородина, брусника, малина). Без учета в общем углеводном рационе их разрешается употреблять не более 200 г в день.

Наконец, к третьей группе, с содержанием более 10 г угле­водов в 100 г продукта, относятся картофель, зеленый горо­шек, бобы, сушеные грибы, а из фруктов — бананы, виноград, ананасы, груши, айва, дыня, сладкие сорта яблок, пер­сики, абрикосы, сушеные фрукты (изюм, инжир, чер­нослив).

Важное место в рационе больного диабетом занимает картофель, содержащий до 20% углеводов. Разрешается упот­реблять его до 200—300 г в день с точным учетом коли­чества углеводов. Использование упомянутых выше фруктов не рекомендуется, поскольку они быстро изменяют содержа­ние глюкозы в крови. Если же больной все-таки их употреб­ляет, требуется точное определение их доли в энергетической ценности диеты.

Содержание в диете углеводов (так же как и белков и жиров) должно быть достаточно постоянным. Для того чтобы разнообразить меню, больной должен научиться поль­зоваться специальными таблицами, в которых представлено количественное содержание углеводов в различных продук­тах и их взаимозаменяемость. Паритеты содержания углево­дов чаще даются в граммах, например, 25 г ржаного хлеба соответствуют 15 г овсяной крупы, 70 г картофеля, 250 г молока. Иногда для таких сопоставлений количества углево­дов в рационе и в разных продуктах пользуются понятиями “хлебная единица” (ХЕ) и “углеводная единица” (УВЕ). 1 ХЕ соответствует 12 г углеводов, содержащихся, например, в 25 г ржаного хлеба, 1 УВЕ —Юг углеводов. По таблице легко установить, какое количество хлеба, картофеля, крупы, яблок и других продуктов содержит, например, 5 ХЕ или 3 УВЕ. При известном навыке это упрощает врачу и больному расчеты доли в рационе самых разнообразных углеводосодержащих продуктов.

Жиры являются самым энергоемким продуктом питания, а также источником жизненно необходимых витаминов А, Е, К, D, F Однако избыточное потребление жира при диабете может способствовать кетогенезу, оказывать атерогенное влияние, усилить гепатостеатоз Почти половину пищевого жира составляют так называемые скрытые жиры, поступаю­щие в организм с мясными, рыбными, молочными продукта­ми, не учитываемыми в качестве носителей жира Другую половину потребности в жирах человек удовлетворяет путем потребления “чистого” животного и растительного масла Это значит, что в приведенном выше примере больной должен получить к столу и ' использовать для поджаривания пищи, приготовления бутербродов, овощных салатов и других блюд не 50 г жира (как явствует из теоретического расчета), а только 25—30 г. При диабете нежелательно употребление животных тугоплавких жиров (свиного, бараньего, говяжь­его), а также продуктов, содержащих много холестерина (яичные желтки, мозги и т. д ) и способствующих развитию атеросклероза У молодых больных % жирового рациона составляет сливочное масло и Уз—растительные масла, у по­жилых—наоборот. Полиненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в растительном масле, в первую очередь арахидоновая кислота, способствуют снижению уровня холе­стерина в крови, оказывают липотропное действие, снижают тромбогенный потенциал крови, обеспечивают синтез неко­торых биологически активных веществ.

В целях разнообразия меню желательно пользоваться специальными таблицами, в которых приводятся количества продуктов, содержащие равные количества жира. Например, 25 г сливочного масла можно заменить 100 г сметаны или сливок и т д

В отличие от жиров и углеводов количество белков в диете больного диабетом должно соответствовать физио­логическим нормативам для здорового человека, поскольку их пластическая функция незаменима и некомпенсируема У детей, подростков, беременных и кормящих потребность в белках увеличивается до 2—2,5 г/кг. В усиленном белковом питании нуждаются истощенные, лихорадящие больные, а также больные, теряющие много белка в связи с некоторыми осложнениями диабета (нефротический синдром при нефро-ангиопатии, синдром мальабсорбции при диабетической энтеропатии)

Источником белков являются тощее мясо, вареная рыба, молоко, творог, сыр Равное количество полноценного живот­ного белка содержится в 100 г мяса, 120 г рыбы, 3 куриных яйцах, 130 г творога (70 г сыра), 500-600 г молока Ограничивать больного диабетом в пищевых белках приходится при почечной или печеночной недостаточности.

Диета больного диабетом при достаточном разнообра­зии продуктов обеспечивает его потребности в витаминах, содержащихся в ржаном хлебе, мясе, рыбе, крупах, овощах и фруктах Овощи лучше употреблять сырыми или тушеными, при варке их витаминные запасы снижаются. Зимой можно рекомендовать настои из черной смородины, шиповника, лимоны, хорошим источником витамина С является карто­фель Можно употреблять свежезамороженные фрукты и овощи, помня, что содержание в них углеводов такое же, как и в свежих. В зимне-весенний период целесообразно назначать в драже витамины (ундевит, декамевит)

Количество свободной жидкости больным сахарным диа­бетом ограничивается только при сопутствующих заболева­ниях сердца, выраженной нефроангиопатии В остальных случаях оно составляет около 1,5 л Разрешается пить чаи, натуральный кофе (без сахара), минеральные воды Фруктовые воды, сиропы, соки, приготовляемые с добавлением сахара, противопоказаны.

Очень важен при диабете режим питания. Больной должен есть в одно и то же время, 5—6 раз в сутки. Распределение суточного рациона по энергетической ценно­сти следующее первый завтрак—25%, второй завтрак— 10—15%, обед—25%, полдник — 5—10%, ужин—25%, второй ужин—5—10%. Если больной в силу привычки или в связи со служебными обстоятельствами принимает основное коли­чество пищи за завтраком или поздним обедом (по возвра­щении с работы), то можно рекомендовать такую раскладку рациона завтрак — 30%, второй завтрак — 10—15%, полдник — 10—15%, ужин (поздний обед) — 30% и второй ужин —10—15% Дробное питание позволяет избежать больших одномоментных нагрузок на инсулярный аппарат поджелудочной желе­зы В свою очередь режим инсулинотерапии должен быть организован так, чтобы максимум действия очередной введен­ной дозы гормона соответствовал очередному пику посталиментарной гипергликемии

В подборе диеты больному диабетом врач должен также учитывать его привычки, национальные особенности, техно­логию приготовления пищи и другие моменты

Больной неосложненным диабетом питается вместе с другими членами семьи, не нуждаясь в особых продуктах и специальном приготовлении пищи У лиц старше 40 лет, особенно с избыточной массой тела, часто имеются сопут­ствующие заболевания желчного пузыря и печени Им запрещают жареное, пряности, крепкие бульоны, рекомендуют пищу в отварном, тушеном, паровом, запеченном виде.

Наиболее употребляемые пищевые продукты и их энерге­тическую ценность для больных см. в приложении.

В настоящее время разрабатывают специальные приемы, упрощающие составление диеты и контроль за ней. В. И. Воробьев предложил калькулятор “Рацион”, в котором на основе линейного принципа представлены энергетическая ценность и химический состав не только отдельных про­дуктов, но и блюд. Пользуясь обычной линейкой, больной может легко сделать необходимые расчеты. Весьма перспек­тивно применение разработанной И. И. Дедовым и А. В. Древалем системы, использующей мини-ЭВМ и создающей воз­можность обучать больных составлению диеты на основе диалога с машиной.

В последние годы обсуждается вопрос об использовании в диетотерапии диабета так называемых грубоволокнистых углеводов (балластные неперевариваемые полисахариды, пищевые волокна, клетчатка, содержащаяся в продуктах пи­тания). Эти вещества содержатся в оболочках растительных клеток. Не всасьшаясь в кровь и не являясь источником энергии, они обеспечивают быстрое насыщение, стимулиру­ют перистальтику и желчеотделение, снижают всасывание холестерина и жирных кислот. По некоторым данным, эти вещества, а также пектин, содержащийся, в частности, в свекле, моркови, капусте, хурме, снижают уровень глюка-гона, иммунореактивного инсулина в крови, способствуют повышению чувствительности тканевых рецепторов к инсу­лину, повышают толерантность к углеводам. Пищевые волок­на адсорбируют в кишечнике токсические продукты, а также часть углеводов, жиров и белков, ограничивают их всасы­вание, а следовательно, поступление в организм избытка источников энергии. При их потреблении уменьшается посталиментарная гипергликемия, холестеринемия и b-липопротеидемия [Зефирова Г. С., 1986].

Диету обогащают пищевыми волокнами растительные продукты. Грубоволокнистыми углеводами богаты ягоды (белая и красная смородина, малина, земляника, калина, рябина, терновник), а также грибы, сушеные яблоки, овсяная крупа, хлеб из белково-отрубной муки.

Важно правильно ориентировать больного в отношении допустимого количества поваренной соли. Содержание в пище не должно превышать 10 г/сут из-за наклонности больных к артериальной гипертензии, сосудистым и почеч­ным поражениям.

В заключение кратко остановимся на тех чрезвычайно тяжелых осложнениях, которые может повлечь за собой прием алкоголя. Употребление даже небольших количеств алкогольных напитков по праздникам недопустимо, посколь­ку и у здоровых алкогольная интоксикация может приводить к тяжелой гипогликемии. Данный эффект алкоголя особенно ярко выражен у пьющих систематически или несколько пней подряд и при этом или голодающих, или принимающих мало пищи. Выраженная гипогликемия развивается у них обычно через 8—24 ч после приема алкоголя, не сопровож­дается симптомами активизации симпатико-адреналовой системы, и поэтому дифференцировка гипогликемической комы с алкогольной комой или тяжелой алкогольной энцефалопатией представляет большие трудности. О возможности гипогликемии на фоне алкогольного опьянения или абстинентного синдрома следует помнить, прибегая к внутривенно­му введению глюкозы. Больные сахарным диабетом повы­шенно чувствительны к гипогликемизирующему действию алкоголя.

Причин алкогольной гипогликемии несколько. Во-первых, алкоголь стимулирует секрецию инсулина. Во-вторьк, в ходе метаболизма этилового спирта под влиянием алкогольдегидрогеназы и альдегиддегидрогеназы образуется избы­ток NADH и увеличивается отношение NADH / NAD в гепатоцитах. Вследствие этого пируват восстанавливается в лактат, и оказывается блокированным тот этап глюконеогенеза, на котором его важнейшие субстраты аланин и молочная кислота должны метаболизироваться в пировиноградную кислоту. Кроме того, избыток NADH препятствует включе­нию в глюконеогенез глицерина. В-третьих, определенную роль играет истощение печеночных запасов гликогена, что нередко бывает при хроническом алкоголизме и диабете, а также при их сочетании (особенно при ограничении пита­ния).

Особенно опасен прием алкоголя при лечении диабета сульфаниламидами. С одной стороны, этанол потенцирует сахароснижающее влияние производных сульфонилмочеви-ны, с другой—эти препараты снижают толерантность к алкоголю.

Злоупотребление алкоголем и связанное с ним нарушение диеты и режима питания нередко становятся причиной декомпенсации диабета и кетоацидоза. Этанол, ингибируя окисление ацетил-СоА в митохондриях гепатоцитов, стиму­лирует кетогенез (Тихонова Е.П„ Павлюченко Р. В., 1984].

Как уже отмечалось выше, алкоголь способствует избыточной продукции и накоплению лактата, а следовательно, увеличивает риск лактацидоза. В этой связи категорически запрещается алкоголь больным, получающим бигуаниды. У одного и того же больного (особенно в период абстиненции) не столь редко одновременно наблюдаются алко­гольная гипогликемия, кетоацидоз и лактацидоз.

Один из сульфаниламидных препаратов — хлорпропамид после приема алкоголя может оказьгеать антабусоподобный эффект с резчайшей гиперемией лица, приливом крови к голове, удушьем, снижением артериального давления и т. д.

В эксперименте алкоголь вызывает дегенеративные из­менения бета-клеток островкового аппарата поджелудочной железы. Считается, что хронический алкоголизм усугубляет недостаточность инсулина. Авторы, специально изучавшие висцеральные проявления алкоголизма, считают возможным развитие сахарного диабета при хроническом повреждении этанолом инкреторной функции поджелудочной железы [Мухин А. С. и др., 1977].

Как и у всех людей, у больных сахарным диабетом употребление алкоголя приводит к поражению печени, серд­ца, почек, нервной системы, надпочечников, щитовидной железы, половых желез и т. д.

Инсулинотерапия

Создание канадскими исследователями Бантингом и Бестом в 1921 г. лечебных препаратов инсулина, круто изменив­шее судьбу больных сахарным диабетом, является одним из самых замечательных достижений медицины XX века. Появи­лась возможность компенсировать абсолютную или относи­тельную недостаточность инсулина введением экзогенного гормона. В настоящее время постоянно лечатся инсулином около 40--45% больных сахарным диабетом (по другим дан­ным, 25-30%).

Сырьем для лекарственных препаратов инсулина являют­ся поджелудочные железы некоторых животных, обычно крупного рогатого скота и свиней. Этим определяется одно из частых осложнений инсулинотерапии — появление антител к вводимому инсулину, отличающемуся по строению от человеческого и обладающему, следовательно, антигенными свойствами. Наиболее выражены антигенные свойства у бычь­его инсулина, наименее — у свиного. Китовый инсулин с производства снят.

Инсулин принято дозировать в биологических единицах (путем тестирования его действия на кроликах) и в интернациональных массовых (1 ИЕ) или в единицах действия (ЕД). По современному международному стандарту, 1 мг препарата эквивалентен 24,5 ЕД, иначе говоря, 1 ЕД обеспе­чивается 0,04082 мг инсулина.

Все инсулиновые препараты выпускаются в специальных флаконах бесцветного стекла, закрытых резиновыми пробка­ми с металлической окантовкой. При использовании пробки не снимают, а прокалывают иглой после обработки спиртом и набирают препарат в шприц. Флакон, выпускаемый нашей промышленностью, содержит 200 ЕД инсулина в 5 мл раствора. Это значит, что в каждом миллилитре содержится 40 ЕД инсулина. За рубежом выпускают флаконы по 5 и 10 мл, причем в 1 мл может быть 40, 80, 100 и 500 ЕД. Все это обозначено на флаконе и должно быть учтено врачом и объяснено больному. Срок хранения препаратов инсулина 2 года, инсулина Б — 3 года.

Комитетом экспертов ВОЗ по сахарному диабету (1981) внесено предложение об унификации выпуска препаратов инсулина с активностью 40 ЕД/мл.

Сахароснижающая лекарственная терапия ИЗСД осу­ществляется почти исключительно с помощью препаратов инсулина. Только в редких случаях удается перевести боль­ного на прием пероральных средств, да и то на непродол­жительное время. Это возможно у детей и подростков в самом начале заболевания. После компенсации метаболи­ческих нарушений с помощью инсулина из-за высокой оста­точной активности сравнительно сохранных b-клеток, воз­никает временная ремиссия заболевания (“всплеск” инсулинпродуцирующей способности поджелудочной железы). Однако затем инсулиновая недостаточность нарастает и инсу­лин на всю жизнь больного становится единственным сред­ством лечения диабета.

Современные препараты инсулина различаются в зависи­мости от сырья, технологического способа, которым дости­гается замедление их всасывания из места введения, и про­должительности действия (рис. 12). Всего в мире произво­дится около 40 различных препаратов инсулина [Тихоно­ва Е. П. и др., 1980]. В клинической практике препараты инсулина принято по длительности их действия делить на 3 группы (табл. 8).

Препараты инсулина короткого действия различаются по сырью, способу консервации, но достаточно близки по важ­нейшим фармакодинамическим и фармакокинетическим параметрам.

Инсулин для инъекций (в широкой врачебной практике его обычно называют простым, или обычным, инсули-лином) представляет собой кислый водный раствор кристал­лического инсулина, получаемого из поджелудочных желез убойного скота с добавлением в качестве консерванта фенола. рН простого инсулина 3,0—3,5, что может обусловить болезненность подкожных инъекций. Действие препарата начинается через 15—30 мин после введения, достигает максимума через 2—3 ч, а затем постепенно снижается, продолжаясь в общей сложности 6—8 ч, редко больше. В настоящее время простой инсулин при постоянном лече­нии неосложненных случаев сахарного диабета используется обычно вместе с препаратами пролонгированного действия. Обычно препарат вводят подкожно, иногда внутримышечно. Не рекомендуется одномоментно вводить в одно место более 30 ЕД. Абсолютным и неотложным показанием к введению простого инсулина являются диабетический кетоацидоз, диа­бетическая кетоацидемическая, гиперосмолярная и лактаци-демическая прекома и кома. В таких случаях инсулин вводят внутривенно или внутримышечно и подкожно.

Время часы

Рис. 12. Временные параметры действия основных препаратов инсулина.

Таблица 8. Характеристика сахаросиижающего действия препаратов инсулина

Суинсулин— нейтральный (рН 7,0—7,5) водный раствор кристаллического инсулина, получаемого из поджелудочной железы свиней. Начало действия препарата через 15—20 мин после подкожного введения, максимум действия через 2 ч, продолжительность действия 6—7 ч. Обычно вводят подкожно, при диабетической коме внутривенно. Показания к назначению те же, что и для простого инсулина. Суинсулин используют чаще при резистентности к другим препаратам инсулина. Суинсулин оказался также эффективным при лечении липодистрофий, обусловленных применением обыч­ного инсулина. Наконец, из-за большей близости химической структуры к инсулину человека суинсулин реже вызывает аллергические реакции, и его удается с успехом применять при общей или местной аллергической реакции на инсулин крупного рогатого скота. Отечественный суинсулин— аналог препарата Actrapid фирмы Novo (Дания).

Препараты инсулина средней продолжительности дейст­вия. Суспензия цинк-инсулина аморфного (инсулин-цинк-суспензия аморфный, ИЦСА) — суспензия ин­сулина с хлоридом цинка в буферном растворе нейтральной реакции (рН 7,1—7,5). Аморфные частицы инсулина медленно всасываются. Начало сахароснижающего эффекта через 1—1'/а ч после инъекции, максимум действия через 4—6 ч, продолжительность действия 12—16 ч. Таким образом, одна утренняя инъекция ИЦСА может заменить 2 инъекции про­стого инсулина (утреннюю и дневную). Препарат вводят обычно 2 раза в сутки в сочетании с простым инсулином или 1 раз вместе с ИЦС или ИЦСК. ИЦСА, как и другие препараты инсулина пролонгированного действия, нельзя вводить внутривенно. По действию ИЦСА близка к зарубеж­ному (Дания, Югославия) препарату Insulinum semilente.

Инсулин Б  (фирма Берлин-Хеми, ГДР)—кислый (рН 3—4) раствор кристаллического инсулина, пролонгирован­ное действие которого обеспечивается добавлением амино-хинкарбамида гидрохлорида. Во флаконе содержится 10 мл препарата. Начало действия через 1—2 ч после введения, максимум через 4—8 ч, длительность 10—18 ч. Вводится только подкожно в 2 инъекции в сутки.

Препараты инсулина длительного действия. Протамин-цинк-инсулин (ПЦИ) — первый в истории диабетологии препарат инсулина пролонгированного действия. Его получа­ют, добавляя к кристаллическому инсулину раствор прота-мина сульфата, цинка хлорида и фосфата натрия (рН 6,9—7,3). Начало сахароснижающего эффекта через 6—8 ч после инъек­ции, максимум через 14—20 ч, продолжительность 24—36 ч. Таким образом, действие препарата при его утреннем введе­нии распространяется на вторую половину дня, вечернее, ночное и предутреннее время. Этим определяется необхо­димость для снижения уровня сахара крови в первую поло­вину дня одновременно с ПЦИ вводить простой инсулин.

ПЦИ и простой инсулин нельзя смешивать в одном шприце. Дело в том, что ПЦИ содержит избыток протамина, с которым может связываться обычный инсулин, и тогда временные параметры действия введенной смеси становятся мало про­гнозируемыми. Обычно тот и другой инсулин последователь­но набирают в шприц и вводят через одну иглу, но в разные места подкожной клетчатки. Следует отметить, что аллер­гические реакции на ПЦИ могут быть связаны не только с непереносимостью инсулина, но и с гиперчувствитель-ностью к протамину как чужеродному белку. В настоящее время ПЦИ почти полностью вытеснен из эндокринологи­ческой практики новыми препаратами пролонгированного действия.

Суспензия инсулин-протамина (СИП) содер­жит меньше, чем ПЦИ, протамина, но больше цинка;

рН 7,0—7,3. По действию СИП близка к зарубежным препа­ратам изофан-инсулину и NPH-инсулину (нейтральный про-тамин Хагедорна). Сахароснижающее действие СИП начина­ется через 1—V/2 ч после введения, достигает максимума через 6—12 ч, продолжается 20-24 ч. При необходимости СИП можно смешивать в одном шприце с простым инсули­ном и тотчас после смешивания вводить под кожу, обычно 1 или 2 раза в сутки.

Суспензия цинк-инсулина кристалличе­ского (инсулин-цинк-суспензия кристаллический, ИЦСК) — препарат, близкий к зарубежному препарату Insulinum ultralente. Инсулин в суспензии находится в виде крупных кристаллов, нерастворимых в воде, медленно всасывающих­ся; рН 7,1—7,4. Начало сахароснижающего эффекта через 6—8 ч, максимум через 12—18 ч, продолжительность до 36 ч. Назначают при высокой гликемии в комбинации с простым инсулином, с ИЦСА и вводят один (обычно утром), редко 2 раза в сутки.

Суспензия цинк-инсулина (инсулин-цинк-сус­пензия, ИЦС) состоит из 30% ИЦСА и 70% ИЦСК. Близка к зарубежному препарату Insulinum lente; pH 7,1-7,4. Действие препарата начинается через l—11/2ч после введения, первый пик действия наступает через 5—7 ч, второй, более значительный, через 10—16 ч. Общая продолжительность действия 24 ч и более. ИЦС является базисным препаратом, который вводят 1—2 раза в сутки в сочетании с простым инсулином, а также с ИЦСА.

Одна из важнейших проблем инсулинотерапии сахарного диабета—более или менее выраженный, но всегда неизбеж­ный при длительном лечении иммунный ответ больного организма на введение чужеродного белка. Как подчеркива­ют эксперты ВОЗ по сахарному диабету (1981), “различия между инсулинами из поджелудочных желез различных животных не определяют их антидиабетического действия, но могут обусловливать разные иммунные ответы у больных диабетом”.

Монопиковые инсулииы. В последние 10—15 лет создан ряд технологии лучшей очистки промышленного инсулина от крупномолекулярных иммуноактивных примесей. С помощью гель-хроматографической очистки удалось получить так назы­ваемый монопиковый инсулин (т. е. дающий один пик на хроматограмме) 98% чистоты. Еще чище монокомпонентный инсулин, получаемый с помощью хроматографии на ДЕАЕ-целлюлозе. Она освобождает препарат от 99% макромолеку-лярных примесей.

Высокоочищенные препараты инсулина значительно реже вызывают аллергические реакции, а также липоатрофии, но, к сожалению, меньше влияют на развитие инсулинорезистент-ности. Поскольку в развитии диабетической микроангиопатии иммунным механизмам придается все большее значение, важно выяснить, как лечение монокомпонентными инсулина­ми влияет на их возникновение и эволюцию.

В настоящее время прошли клиническое испытание и разрешены для клинического применения в нашей стране монопиковые инсулины моносуинсулин, суспензия инсулина-семилонг, суспензия инсулина-лонг и суспензия инсулина-ультралонг.

Моносуинсулин (М-инсулин) имеет начало, максимум и продолжительность действия такие же, как у суинсулина. Может иметь нейтральную или кислую реакцию в зависи­мости от сырья и технологии.

Суспензии инсулина-семилонг, лонг и ультралонг по свое­му составу и параметрам гипогликемизирующего эффекта не отличаются от инсулинов отечественного производства группы ИЦС (соответственно ИЦСА, ИЦС и ИЦСК).

По первым результатам клинического применения [Пляц О. М. и др., 1984] монопиковые препараты инсулина ускоряют компенсацию диабета, снижают суточную потреб­ность в гормоне. В некоторых случаях удается уменьшить инсулинорезистентность, устранить лабильность диабета, снизить титр антител к инсулину. Монопиковые препараты инсулина обладают статистически достоверно меньшими аллергизирующими свойствами, по некоторым данным, дают хороший лечебный эффект при инсулиновой липодистрофии

Препараты инсулина выдают больным в районной поликлинике бесплатно (так же как и пероральные сахаро-снижающие препараты) Хранить их следует в холодиль­нике при температуре 3—5°С, в том отделе, где обычно хранятся овощи и фрукты, ни в коем случае не допуская замораживания Нельзя вводить инсулин холодным, не­обходимо подогревать флакон в ладонях до температуры тела Пролонгированные препараты перед тем, как набирать в шприц, перемешивают встряхиванием Обычно инъекции инсулина больной делает себе сам. Для этого во время госпитализации, когда впервые назначают инсулин, больно­го обучают проведению инъекций (стерилизация шприца и игл, набор необходимой дозы в шприц и т. д.). Боль­ному разъясняют принцип лечения вплоть до профилактики осложнений инсулинотерапии и в первую очередь предупреждения и купированния гипогликемии. Детям до 10 лет, лицам с резко сниженным зрением, физически немощным или умственно неполноценным больным инъек­ции делают родственники, а при отсутствии такой возмож­ности—медицинская сестра поликлиники. Сами больные вводят себе инсулин подкожно в переднюю или наружную поверхность бедра, в подкожную клетчатку живота. Если инъекцию выполняет другой человек, то можно вводить препарат в плечи, в подлопаточную область, ягодицы. Очень важно, чтобы место введения инсулина менялось при каждом уколе. С самого начала больного следует ориенти­ровать на строжайшее соблюдение правил асептики.

Тактика инсулинотерапии. Определить величину инсули­новой недостаточности и рассчитать потребность больного в экзогенном инсулине невозможно. Дозу препарата под­бирают в значительной мере эмпирически. Дело осложня­ется еще и тем, что реакция разных больных на одну и ту же дозу одного и того же препарата инсулина раз­лична (время начала, максимума и общая продолжитель­ность действия инсулина). Наконец, даже у одного и того же больного чувствительность к инсулину в разные периоды заболевания может быть различной.

К этому нужно добавить, что врача, особенно впервые назначающего инсулин, всегда волнует не только чувстви­тельность больного к сахароснижающему действию пре­парата, но и опасность аллергической реакции В разное время были предложены специальные пробы чувствитель­ности больного к инсулину и вероятности аллергической реакции. Однако от проб на чувствительность к инсулину, пришлось отказаться ввиду их малой информативности. Проба на аллергию к инсулину проводится тогда, когда в анамнезе больного имеется сывороточная болезнь или поливалентная лекарственная аллергия, при отчетливых признаках аллергических заболеваний. Однако и в этих условиях результаты пробы не всегда однозначны.

Тест на аллергию к инсулину выполняют путем внутри-кожного введения в сгибательную поверхность предплечья 0,5—1 ЕД инсулина. Если в течение часа на месте инъек­ции не появляется гиперемии, отечности, зуда, то можно вводить лечебную дозу инсулина. В противном случае про­водят десенсибилизирующие мероприятия.

Инсулинотерапия каждого больного должна быть макси­мально индивидуализированной. Дозы инсулина и режим его введения определяются в значительной мере образом жизни больного, стереотипом питания, физической актив­ностью. Как уже говорилось, режим приема пищи, распре­деление энергетической ценности суточного рациона, сахар­ная ценность каждой порции пищи должны быть строго одинаковыми. Это возможно только тогда, когда больной и его родственники сознательно сотрудничают с врачом. В идеале больной должен ежедневно рассчитывать энергети­ческую и сахарную ценность как суточного рациона, так и каждого приема пищи, разнообразя при этом меню при одинаковом ежедневном количестве белков, жиров и угле­водов в пище.

Физическая активность больного также должна быть настолько стереотипной, насколько это возможно. Это в равной мере относится к физическим нагрузкам на работе, в быту и к спортивным занятиям. Максимум нагрузки должен приходиться на часы, следующие за посталиментар-ной гипергликемией. В этом случае физические упражнения на фоне инсулинотерапии способствуют снижению уровня гликемии, стабилизации диабета, при точном дозировании не создают риска гипогликемических состояний. Только соблюдение всех этих условий позволяет подобрать такой режим инсулинотерапии, который обеспечивает компенса­цию диабета

В крови здорового человека постоянно имеется опреде­ленный базальный уровень инсулина. Бета-клетки поджелу­дочной железы дискретно высвобождают в кровь в ответ на каждое повышение гликемии определенные порции инсулина, необходимые для того, чтобы обеспечить утили­зацию тканями глюкозы Искусственно воспроизвести этот механизм с помощью подкожного введения препаратов инсулина практически невозможно, не обращаясь к слож-ным и дорогостоящим компьютерным системам Вместе с тем для удовлетворительной компенсации метаболических нарушении совершенно необходимо, чтобы в любой момент инсулинемия максимально соответствовала гликемии

Долгое время была общепринятой практика однократно­го подкожного введения больному всей суточной дозы инсулина пролонгированного и короткого действия. Это было удобно и больному, и его родственникам, и поликлинике, если инъекции делала медицинская сестра. Подбирая дозы препаратов инсулина короткого, среднего и длительного действия, надеялись добиться такого уровня инсулинемии, который обеспечивал бы нормогликемию как на высоте алиментарной нагрузки, так и в перерывах между приемами пищи, в том числе ночью. Эта цель в большинстве случаев оказывалась недостижимой. Как видно на рис. 8, всякий прием пищи приводит к повышению содержания сахара в крови. В ответ на гипергликемию у здорового человека высвобождается повьпиенное количество инсулина, обеспечивающее должную инсулинемию. У больного диабе­том “погасить” посталиментарный подъем гликемии можно только тогда, когда каждому приему пищи будет предшест­вовать инъекция быстродействующего препарата инсулина. При однократном введении препаратов разной продолжи­тельности действия инсулинемия обычно оказывается или недостаточной, чтобы предотвратить посталиментарную гипергликемию, или слишком значительной, создающей риск развития гипогликемии в интервале между приемами пищи

В настоящее время вводят комбинации различных пре­паратов инсулина (пролонгированного и короткого действия) в несколько инъекций, точно соотнося время введения гормона с периодами посталиментарной гипергликемии. Как специально отмечает Комитет экспертов ВОЗ по сахар­ному диабету (1981), “хороший контроль уровня глюкозы в крови обычно лучше достигается с помощью не одной, а нескольких ежедневных инъекций—обычно двух, а иногда и трех”

При подборе дозы инсулина необходимо учитывать дав­ность заболевания, исходную гликемию, а также предшест­вующий опыт лечения (если таковой имеется). Существует представление о средней потребности больных ИЗСД в ин­сулине в зависимости от продолжительности и некоторых особенностей заболевания. На первом году болезни она обыч­но не превышает 0,5 ЕД/(кг • сут), а после компенсации метабочических нарушений снижается в среднем до 0,4 ЕД/(кг-сут) У беременных (при беременности до 20 нед) потребность в инсулине 0,6 ЕД/(кг • сут). В даль­нейшем потребность в инсулине повышается до 0,7— 0,8 ЕД/(кг • сут), но у лиц с массой тела свыше 60 кг она обычно не более 40 ЕД/сут [Касаткина Э П., 1986]. При кетоацидозе потребность в инсулине может возрастать до 1 ЕД /(кг. сут).

Лицам с давно установленным диагнозом, особенно получающим препараты инсулина в одной инъекции, нередко приходится уменьшать дозу инсулина. Так, J. Ofefsky и R. Sherwin (1985) рекомендуют при синдроме хронической передозировки инсулина (см. ниже) у больных, получаю­щих 0,7—0,9 ЕД/(кг-сут), снижать дозу до 0,7 ЕД/(кг-сут). При отсутствии признаков этого синдрома и дозе ин­сулина 0,9 ЕД/(кг-сут) и выше ее уменьшают на 20-25%.

В стационаре удобно начинать инсулинотерапию боль­ного впервые выявленным ИЗСД с простого инсулина (хотя это не обязательно) и затем, после определения дозы, необходимой для компенсации, перевести больного на лечение комбинацией препаратов инсулина с различной продолжительностью действия. Если у пациента выявлен кетоацидоз или другие серьезные нарушения обмена, мы придерживаемся тактики, изложенной в главе 7. Сначала назначают сугубо ориентировочные дозы инсулина, которые наверняка не вызовут гипогликемического состояния.

Простой инсулин больньпл без симптомов кетоацидоза назначают в 3 инъекциях: перед завтраком, обедом и ужи­ном. Соотношение доз 2:2:1, иногда 2:3:1. Начальные утренняя и дневная дозы в зависимости от гликемии варьи­руют в пределах 6—16 ЕД, вечерняя — 4—10 ЕД. Больного предупреждают о том, что он должен есть через 20— 30 мин (после начала действия препарата) и через 2—3 ч (максимум его действия) после каждой инъекции инсулина. Дальнейшее уточнение дозы проводится под контролем гли-кемического профиля (определение сахара крови каждые 3—4 ч). При невозможности многократного в течение суток исследования уровня сахара крови ориентиром может быть его количество в 4 порциях мочи. Измеряют объем мочи и подсчитывают глюкозурию в граммах. Первую порцию мочи собирают между утренним и дневным введением инсулина, вторую — между дневным и вечерним, третью — после вечерней инъекции до ночного сна, четвертую — в течение ночи. Сахар в определенной порции мочи является показанием к повышению дозы инсулина в пред­шествующей инъекции. Если необходимо, назначают 2 дополнительные инъекции инсулина в небольших дозах (обычно в 6—7 ч и в 22 ч).

По мере компенсации обменных нарушений (устранение глюкозурии, снижение гликемии) чувствительность больного к препаратам инсулина повышается. Дозы инсулина прихо­дится снижать, причем тем больше, чем выше была начальная компенсирующая доза.

После достижения компенсации диабета с помощью прос­того инсулина больного переводят на лечение комбинацией препаратов простого и пролонгированного действия. Иногда, особенно в поликлинических условиях, лечение начинают сразу же с комбинации препаратов разной продолжитель­ности действия, вводимых в 2 инъекции.

Предпочтительность такого лекарственного режима свя­зана с тем, что препараты инсулина пролонгированного (среднего, длительного) действия создают базальный уровень инсулинемии, а инсулины короткого и быстрого действия (простой инсулин, суинсулин), назначение которых приурочи­вается к основным приемам пищи (завтрак, обед, ужин), не позволяют посталиментарной гипергликемии подниматься выше допустимого предела. Соотношение доз препаратов дневного и ночного действия 2:1.

Препараты пролонгированного действия ИЦС, ИЦСА и ИЦСК можно смешивать в шприце в различных соотно­шениях. ИЦС представляет собой смесь ИЦСА и ИЦСК в стандартном отношении 3:7 и поэтому при утреннем введении максимально активен ночью. Преимущественно ночной активностью характеризуются также ИЦСК, СИП и ПЦИ. Напротив, ИЦСА и Б-инсулин обеспечивают инсулинемию в течение первых полусуток после введения.

При переводе больного с лечения простым инсулином на терапию любым из препаратов пролонгированного действия следует учесть возможность повышенной чувст­вительности к вновь назначенному виду инсулина и свя­занную с этим вероятность развития гипогликемического состояния (к тому же из-за нейтральной реакции пролон­гированные инсулины практически не разрушаются в месте введения). Сначала доза нового препарата должна быть на 20% ниже дозы препарата, применявшегося ранее. Это же правило распространяется и на те случаи, когда один препарат пролонгированного действия заменяется другим.

Назначая одновременно различные препараты инсулина, следует помнить, что нельзя вводить в одном шприце и в одно и то же место подкожной клетчатки препараты, замедление резорбции которых достигается разными про лонгаторами (например, кристаллами цинка в ИЦС и протамином в ПЦИ), и препараты кислой и нейтральной реакции (кислую реакцию имеют простой инсулин и инсу лин Б, нейтральную — суинсулин, СИП, ПЦИ, препараты группы ИЦС).

Время суток часы

Рис. 13. Суточные колебания гликемии и инсулинемии у здоровых лиц при обычном питании и у больных сахарным диабетом при различных вариантах инсулинотерапии (по Э. П. Касаткиной, 1986).

Квадраты обозначают основные приемы пищи (завтрак, обед, ужин), темные ромбы — закуску, стрелки — инъекции инсулина. А • 1 — колебания гликемии при традиционном режиме питания у здоровых, 2 — коле­бания инсулинемии у здоровых людей; 3 — колебания инсулинемии у больных диабетом при одноразовом введении препарата инсулина суточного действия (типа ИЦС), 4 — ко­лебания инсулинемии у больных диабетом при трехразовом введении инсулина (ИЦС + 3 инъекции инсулина короткого действия), 5 — колебания инсулинемии при двухразовом введении инсулина (ИЦС + ИЦСА + 2 инъекции инсулина короткого действия); 6 — колебания инсулинемии при двухразовом введении инсулина (ИЦСА + И).

Б 1 — колебания гликемии при двухразовом приеме основных количеств пищи (завтрак, поздний обед) и 3 закусках у здоровых, 2 — колебания инсулинемии при таком же режиме питания у здоровых людей; 3 - колебания инсулинемии у больных диабетом при одноразовом введении инсулина суточного действия, 4 — колебания инсулинемии при двухразовом введении инсулина (ИЦС + 2 инъекции короткого действия), 5 — колебания инсулинемии при двухразовом введении комбинации препаратов ИЦСА + И

В практике лечения ИЗСД можно применять следующие режимы инсулинотерапии (рис. 13, 14).

1. Введение утром ИЦС и простого инсулина перед каждым из трех основных приемов пищи (завтрак, обед, ужин). Этот режим, очень неудобный для работающего пациента, показан при лабильном диабете, в период де­компенсации заболевания, а также детям дошкольного возраста [Касаткина Э. П., 1986].

2. Перед завтраком ИЦС, ИЦСА и простой инсулин, перед ужином—простой инсулин. Усвоение углеводов, поступивших с пищей в обед, обеспечивает действие ИЦСА.

3. Перед завтраком и перед ужином вводят ИЦСА и простой инсулин.

4. Перед завтраком и ужином инсулин Б и простой инсулин.

5. Перед завтраком и ужином ИЦС или СИП и простой инсулин.

6. Перед каждым приемом пищи (3 инъекции) вводят простой инсулин, а перед сном ИЦС или СИП (в расче­те на то, что преимущественно “ночное” сахароснижающее действие ИЦС или СИП будет осуществляться в течение следующего дня).

7. Утром ИЦС или СИП и простой инсулин, перед ужином простой инсулин и на ночь (в 22 ч) ИЦС или СИП.

8. Перед каждым приемом пищи простой инсулин, перед завтраком ИЦСК. Иногда ИЦСК назначают и перед ужином.

Если двукратное введение препаратов инсулина почему-либо невозможно или нежелательно и суточная доза долж­на вводиться в одной инъекции, то можно рекомендо­вать следующие режимы:

1. Утром ИЦС, ИЦСА и простой инсулин.

2. Утром ИЦСА, ИЦСК и простой инсулин.

Во всех схемах терапии простой инсулин можно за­менить суинсулином.

В стационаре инсулинотерапия контролируется по глике-мическому профилю, в поликлинике на протяжении недели делают 3—4 выборочных исследования гликемии перед разными приемами пищи, а также через 1 или 2 ч после еды. Можно пользоваться индикаторными полосками глюкозан (СССР), декстронал или декстростикс для ориенти­ровочного определения гликемии.

Суточную глюкозурию каждый больной может опреде­лять ежедневно сам. Определяют сахар в моче, собранной между двумя инъекциями инсулина, после второй инъек­ции до сна, в течение ночи, а также в ранние утренние часы. Отсутствие глюкозурии в последней (четвертой) пор­ции мочи иногда может быть предвестником утренней гипогликемии, а высокая глюкозурия — свидетельством так называемого феномена зари—высокого глюконеогенеза в период между 4 и 7 ч утра.

Рве. 14. Суточные колебания инсулинемии у больных сахарным диабетом при некоторых режимах инсулинотерапии. Условные обозначения те же,

что на рис. 13 A.I— колебания гликемии у здорового человека при традиционном режиме питания, 2 — колебания инсулинемии при троекратном введении инсулина короткого действия и инъекции СИП на ночь (в 22 ч), 3 — колебания инсулинемии при троекратном введении инсулина короткого действия и инъекции ИЦС на ночь (в 22 ч), 4 — колебания инсу-линемни при двукратном введении комбинации СИП + И, 5 — колебания инсулинемии при двукратном введении комбинации ИЦС + И, 6 — колебания инсулинемии при двукратном введении комбинации Б-инсулин + И, Б 7 — колебания   инсулинемии при двукратном введении инсулина короткого действия и введении ИЦС утром и на ночь, 8 — колебания инсулинемии при двукратном введении инсулина короткого

Приведем пример подбора инсулинотерапии больному 23 лет с массой тела 70 кг, поступившему в терапевти­ческое отделение по поводу впервые выявленного диабета с гликемией 18,6 ммоль/л и отрицательной реакцией мочи на ацетон. В день поступления назначено Дробное введе­ние суинсулина: перед завтраком 12 ЕД, перед обедом 12 ЕД и перед ужином 8 ЕД. После снижения утренней гликемии до 11,8 ммоль/л назначено: утром 10 ЕД ИЦС и 8 ЕД суинсулина, днем 8 ЕД и вечером 6 ЕД суинсулина. После снижения гликемии до 6,4 ммоль/л суточная доза инсулина снижена: утром—8 ЕД ИЦС и 6 ЕД суинсулина, днем-6 ЕД и вечером 4 ЕД суинсу­лина. Затем больной переведен на 2 инъекции: перед завтраком - ИЦС 6 ЕД, ИЦСА 6 ЕД, суинсулин 4 ЕД, перед ужином суинсулина 6 ЕД.

Как показывает клинический опыт, нерациональное использование всех возможностей современной инсулино­терапии часто приводит к лечебным ошибкам, итогом кото­рых является отсутствие у больного стойкой компенсации со значительными повышениями гликемии в определенное вре­мя суток, высокой глюкозурией, частыми гипогликемическими состояниями, наклонностью к кетоацидотическим эпизодам. Иногда это приводит к ложному заключению о лабильном течении диабета.

Е П Тихонова и соавт. (1980) проанализировали ошибки инсулинотерапии у 1486 больных, госпитализированных в клинику в связи с неэффективностью лечения различны­ми препаратами инсулина по месту жительства. Эти ошибки, относящиеся к практике лечения ИЗСД, сводятся к следующему Во-первых, часто не достигается соответствие между инсулинемией и гликемией на протяжении суток.

действия и введении СИП утром и на ночь, 9 — колебания инсулинемии при троекрат­ном введении инсулина короткого действия и утреннем введении ИЦСК, 10 — коле­бания инсулинемии при троекратном введении инсулина короткого действия и введении ИЦСК утром и на ночь.

Во-вторых, причина неэффективности лечения нередко кроется в несоблюдении больным предписанного режима питания. Это выражается в превышении допустимой энергетической ценности пищи, произвольном изменении количества потребляемых углеводов, отсутствии четко фиксированного времени приема пищи, беспорядочном распределении углеводосодержащих продуктов в суточном рационе. Значение этого в плохой компенсации диабета подчеркивают и другие авторы, указывающие, что большая часть больных в течение всей жизни практически находят­ся на “свободной диете” [Касаткина Э. П., 1986]. К сожа­лению, обучение больных диабетом самоконтролю, рацио­нальному образу жизни, основам диететики занимает недостаточное место в санитарно-просветительной работе.

В-третьих, до сих пор врачи пытаются во что бы то ни стало добиться компенсации диабета путем однократно­го введения всей суточной дозы инсулина, причем она нередко достигает 80—100 ЕД и более. Как уже подчерки­валось, только дву-, а при необходимости и троекратное введение инсулина в течение суток позволяет избежать зна­чительных колебаний уровня сахара крови от нормо- и даже гипогликемии до гипергликемии. Конечно, такой режим терапии неудобен, а иногда очень обременителен для боль­ного. В связи с этим переориентация больных диабетом на постоянное дробное введение препаратов инсулина требует большой разъяснительной работы, терпения и настойчивости.

В последнее время неоправданное завышение доз инсулина, препятствующее достижению компенсации, свя­зывают с развитием   синдрома хронической передозировки инсулина, или синдрома Сомоджи.

Стремление добиться нормогликемии и аглюкозурии нередко приводит к развитию у больного ИЗСД гипогли-кемических состоянии Диагностика нетипичной гипоглике­мии представляет иногда значительные трудности. Нерезко выраженная гипогликемия, особенно у больных с вегета­тивной и соматической нейропатией, может проявляться головной болью, снижением настроения вплоть до выражен­ной депрессии, нарушением работоспособности, внезапными нарушениями зрения, повышенным аппетитом, немотивиро­ванным негативизмом в поведении и т. д. Ночная гипо­гликемия, возникающая в связи с передозировкой препа­рата с ночным пиком активности, проявляется беспокойст­вом во время сна, кошмарными сновидениями, шумным дыханием, обильным потоотделением. Утром больной просы­пается с трудом, с головной болью, усталый, в подавлен­ном настроении.

На снижение уровня сахара крови формируется защит­ная реакция с активацией симпатико-адреналовой, гипо-таламо-гипофизарно-надпочечниковой систем и высвобожде­нием контринсулярных гормонов адреналина, глюкагона, кортизола, СТГ. В результате содержание глюкозы в крови увеличивается.

Таким образом, после перенесенной ночью гипоглике­мии, оставшейся нераспознанной, утром у больного обнару­живаются гипергликемия, глюкозурия, иногда ацетонурия. Ориентируясь на эти данные, врач принимает формально логичное, но по существу глубоко ошибочное решение увеличить дозу инсулина. Создается своеобразный порочный круг. Казалось бы, обоснованное наращивание дозы инсу­лина должно привести к нормализации гликемии, а вместо этого оно еще более дезорганизует регуляцию метаболи­ческих процессов: периоды гипогликемии в течение суток чередуются с периодами высокой гипергликемии Появляют­ся устойчивая кетонурия, гиперлипидемия, усиливается гепатостеатоз, диабет приобретает лабильное течение, в связи с перееданием увеличивается масса тела больного Так формируется синдром хронической передозировки инсулина. Определенную роль в лабильности диабета игра­ет нарушение функции печени, обусловленное жировой дистрофией гепатоцитов, снижением содержания в них гликогена Печеночный гликонеогенез при инсулинозависи-мом диабете резко повышен в связи с низкой инсули-немией в воротной вене. Способность печени к стабили­зации гликемии при этом существенно ограничивается.

Синдром хронической передозировки инсулина диагнос­тируется на основании тщательного анализа самочувствия больного, а также колебаний гликемии и глюкозурии в течение суток. Особенно внимательным нужно быть при выявлении скрытых гипогликемических состояний. На возможность хронической передозировки инсулина могут указывать постоянно повышенный аппетит с нарастанием массы тела несмотря на декомпенсацию заболевания, увеличение печени, отсутствие видимой причины для стойкой декомпенсации диабета и постоянной наклонности к ацетонурии, увеличение суточной потребности в инсули­не до 0,75—0,8 ЕД/кг и больше.

Выявление синдрома передозировки инсулина обязывает к снижению его дозы (прежде всего препаратов ночного действия), переходу на дву-, троекратное введение гормона в течение дня. В среднем дозу инсулина при синдроме Сомоджи снижают на 10—20%, а иногда и больше. Так, в наблюдениях Э. П. Касаткиной, Ю. И. Демидовой (1985), у детей с ИЗСД, получавших инсулин в дозе 0,8 ЕД/(кг-сут), его суммарная доза была снижена на 27,5%, а при исходной дозе—более 1 ЕД/(кг-сут) на 46,5%.

Осложнения инсулинотерапии. К ним относятся гипо-гликемические состояния вплоть до гипогликемической комы (см. главу 7), аллергия к инсулину, инсулинрезистентность, инсулиновые липодистрофии подкожной клетчатки, инсули-новые отеки. Профилактика и лечение этих осложнений представляют значительные сложности.

Термин “инсулинрезистентность” употребляют в двух значениях. В узком смысле слова это потребность больного в экзогенном инсулине более 100 ЕД/сут при отсутствии кетоацидоза, инфекции и сопутствующих эндокринных заболеваний с избыточной выработкой контринсулярных гормонов. В более широком и чаще употребимом значении о резистентности к инсулину гово­рят тогда, когда суточная доза инсулина превышает обыч­ный дебит нормально функционирующей поджелудочной железы. Так, инсулинрезистентность может сопровождать диабетический кетоацидоз, интеркуррентные инфекционные заболевания, стрессовые ситуации. Из этих представлений, в частности, исходит наиболее принятая в эндокриноло­гических (в том числе отечественных) клиниках классифи­кация инсулинрезистентности, предложенная Jallow, Berson (I960). В соответствии с ней выделяют легкую (80— 125 ЕД/сут), среднюю (125—200 ЕД/сут) и тяжелую (более 200 ЕД/сут) инсулинрезистентность.

Причины истинной инсулинрезистентности разнообразны и не всегда могут быть выяснены с абсолютной досто­верностью. Обычно она развивается в течение нескольких недель или месяцев инсулинотерапии, но может обнаружиться немедленно, при первых же попытках применить препараты инсулина. Это связывают с определенной иммун­ной настроенностью организма, но точный механизм разви­тия инсулинрезистентности неизвестен.

Наиболее очевидная причина инсулинрезистентности — гормональные контринсулярные влияния, реально сущест­вующие при таких заболеваниях, как диффузный токсиче­ский зоб, феохромоцитома, акромегалия, болезнь и синдром Иценко — Кушинга, Иногда инсулинрезистентность разви­вается при беременности как следствие гиперпродукции плацентарного лактогена и т. д. У больных сахарным диабе­том, как показали работы А. С. Ефимова и соавт. (1983), избыточная активность гормональных контринсулярных факторов как причина резистентности к инсулину в боль­шинстве случаев отсутствует.

Чаще, по современным представлениям, снижение чувст­вительности к препаратам инсулина обусловлено выработ­кой нейтрализующих антител к чужеродному белку. Любо­пытно, что при этом нейтрализация сахароснижающего влияния инсулина редко сочетается с клиническими аллергическими проявлениями. Антителообразование можно считать явлением почти закономерным при инсулинотера-пии. Антитела обнаруживаются уже после нескольких инъекций гормона, и их титр постепенно нарастает. Неясно, однако, почему этот процесс у разных больных имеет раз­ную выраженность, почему в одних ситуациях он ведет к значительному снижению чувствительности к препаратам инсулина, а в других нет.

Считается, что вырабатываются антитела не столько к самой молекуле инсулина, сколько к другим компонентам лекарственного средства: компоненту А (содержащему белковые примеси из клеток поджелудочной железы}, компоненту В, включающему значительные количества проинсулина, и компоненту С, который, кроме чистого инсулина, включает примеси дериватов проинсулина, в которых С-пептид не полностью отделен от А- и В-цепи [Петридес П. и др., 1980]. Все это послужило основанием для создания монопиковых и монокомпонентных препаратов, а также синтеза человеческого инсулина.

Описаны редкие формы диабета, при которых инсулин­резистентность имеет еще более сложный генез. Так, напри­мер, известен сахарный диабет, ассоциирующийся со свое­образным поражением слизистых оболочек и кожи — acanthosis nigricans. При одном варианте этого генетическо­го синдрома выявлено снижение числа рецепторов к инсулину в периферических тканях (тип А), при другом (тип В) обнаружено образование антител к этим рецепторам. Высо­кой инсулинрезистентностью характеризуется так называе­мый липоатрофический сахарный диабет.

Как показывает практика, чувствительность к инсулину может снижаться при тяжелых паренхиматозных заболева­ниях печени. Наложение портокавального анастомоза при внутрипеченочном блоке портального кровотока нередко позволяет снизить компенсирующую дозу инсулина.

Наконец, сама декомпенсация диабета, даже без кетоаци-доза, сопровождается снижением чувствительности к инсули­ну. Восстановление компенсации обычно позволяет не­сколько снизить первоначальные дозы инсулина. Еще в 20-е годы В. Г. Баранов обратил внимание на то, что легкие гипогликемические состояния обеспечивают еще большую чувствительность к инсулину.

Выбор средства для преодоления инсулинрезистентности зависит от ее генеза, конечно в той мере, в какой удается его установить. Лучшим способом является перевод больного на высокоочищенный (монопиковый, монокомпо­нентный) свиной инсулин. Иногда высокую потребность в инсулине удается снизить, заменив свиным инсулином часть общей дозы препаратов, добавив к лечению, на­пример, 8—12 ЕД суинсулина в 1—2 инъекциях.

Некоторые авторы рекомендуют заменить подкожное введение инсулина внутривенным в расчете на быстрое связывание избытка циркулирующих в крови антител. Осталь­ная часть вводимой при этом дозы дает быстрый компенсирующий эффект. При очевидной зависимости низ­кой чувствительности к инсулину от сопутствующей эндокринной патологии (гипофизарный, стероидный диабет и т. д.) или очаговой латентной инфекции (хронический пиелонефрит, хронический гайморит и т. п.) проводится соответствующая терапия.

При иммунных механизмах инсулинрезистентности (осо­бенно подтвержденных высокими титрами антител к инсу­лину) целесообразна иммуносупрессивная терапия с по­мощью глюкокортикоидных гормонов. Испробовали различ­ные режимы такого лечения как по суточной дозировке преднизолона, так и по продолжительности лечения. По одним данным, достаточно 10—15 мг/сут в течение 10 дней (иногда 2—3 нед). Другие авторы предпочитают назначать 60—80 мг/сут не более чем на 10 дней. Во избежание инфекционных осложнений одновременно назна­чают антибиотики. Применение таких средств, как имуран (азатиоприн) не выявило существенных их преимуществ перед глюкокортикоидами. Изучаются возможности плазма-(Ьереза и гемосорбции для корреции инсулинрезистентности.

Аллергические реакции на инсулин в боль­шинстве случаев связаны с присутствием в препаратах инсули­на белковых примесей со значительной антигенной актив­ностью. Антигенные свойства монокомпонентных инсулинов ме­нее выражены по сравнению с другими препаратами инсулина.

Антителообразование происходит практически у всех боль­ных, получающих препараты инсулина, но их титр очень различен. Антитела относятся по преимуществу к клас­су IgG. Интенсивность антителообразования зависит от сырья (при применении бычьего инсулина она значитель­нее, чем при использовании свиного), а также технологи­ческих особенностей изготовления лекарства. Чаще наблю­даются аллергические реакции на ПЦИ, реже—на простой инсулин, еще реже—на ИЦС. Образование антител к инсу­лину контролируется генетически, что частично объясняет различную переносимость одного и того же препарата разными больными. По наблюдениям А. В. Древаля (1974), антителообразование интенсивнее при тяжелом диабете и при микроангиопатии, а также при использовании препара­тов пролонгированного действия.

Клинически принято различать местные (локальные) и общие (генерализованные) немедленные и замедленные аллергические реакции на инсулин. Локальная реакция возникает в месте введения инсулина, чаще через 1—2 нед после начала лечения, обычно немедленно (в течение перво­го часа) после инъекции, изредка спустя 6—24 ч. Она выражается в гиперемии и отечности участка кожи диамет­ром 1—5 см (иногда больше), сопровождаемых жжением, зудом или болью. Иногда реакция проявляется папулезной сыпью, инфильтратом в подкожной клетчатке в месте инъекции, очень редко бывает асептический некроз ткани по типу феномена Артюса. Общая реакция может иметь вид уртикарной зудящей сьши, ангионевротического отека, бронхоспазма, желудочно-кишечных расстройств, полиартри­та (чаще полиартралгии), изменений в системе кроветворе­ния (тромбоцитопеническая пурпура, эозинофилия, увеличе­ние лимфатических узлов), наконец, анафилактического шока. Генерализованная аллергическая реакция в большинстве случаев возникает на фоне нарастающей местной реакции на инсулин. К счастью, аллергия становится генерализован-ной относительно нечасто—приблизительно у 0,1% больных, лечащихся инсулином.

Аллергическую реакцию кожи не всегда легко отличить от неаллергического воспаления, связанного с механической травмой (неумелое выполнение инъекций) или химическим раздражением (использование игл и шприцев, хранимых в спирте, введение неподогретых растворов инсулина). В та­ких случаях проводят аллергическую диагностическую пробу.

Иногда аллергию к инсулину удается устранить без специального лечения: достаточно сменить препарат инсули­на (ПЦИ на ИЦС, ИЦС на СИП и т.д.), его серию или использовать тот же препарат, выпускаемый другой фирмой (например, вместо ИЦС — Insulinum lente датского или югославского производства). При возникновении аллергии к инсулину, получаемому из поджелудочных желез крупного рогатого скота, эффективна его замена свиным инсулином, особенно монокомпонентным. Для подавления аллергических реакций используют также антигистаминные средства, при тяжелой генерализованной аллергии — глюкокортикоидные препараты. Если возможно, то инсулинотерапию заменяют пероральными сахароснижающими препаратами.

Принципиально важен вопрос: допустимо ли продолжение инсулинотерапии при местной, и тем более общей аллерги­ческой реакции на инсулин? Считается, что если лечение инсулином показано больному, то при наличии только кожной реакции оно может быть продолжено, но под стро­гим врачебным контролем в стационаре. Приблизительно в Уз таких случаев происходит спонтанная гипосенсиби-лизация, и изменения кожи самостоятельно проходят. Если местные проявления аллергии сохраняются, несмотря на указанные мероприятия, то больному проводят гипосенсиби-лизацию к инсулину. Так же поступают при общей аллер­гической реакции, за исключением тех случаев, где инсули-нотерапия должна быть продолжена по жизненным пока­заниям—диабетическая прекома или кома [Древаль А. В., 1979].

Специфическую гипосенсибилизацию (десенсибилиза­цию) можно проводить быстро или медленно. Первый вариант применяют тогда, когда инсулинотерапию нельзя отменить более чем на 2—3 сут. Используют различные схемы быстрой гипосенсибилизации. По одной из них начинают с введения Уюоо ЕД инсулина. В течение первых суток вводят последовательно 1/1000, 1/500, 1/250 и 1/125 ЕД, на вторые сутки -1/100, 1/50, 1/25 и 1/12  ЕД, на третьи сутки -1/5, 1/2, 1 и 2 ЕД. На четвертые сутки дозу инсулина посте­пенно доводят до терапевтически эффективной. В клинике

ИЭЭиХГ АМН СССР быструю гипосенсибилизацию начи­нают с дозы 0,02—0,04 ЕД, увеличивая ее в 2 раза через каждые 2—3 ч. Если очередная доза вызывала местную аллергическую реакцию, то несколько раз повторяют введе­ние предыдущей дозы.

Если жизненных показаний к инсулинотерапии нет, то гипосенсибилизацию ведут медленно. Дозу инсулина, начи­ная с у) ооо-Vi оооо ЕД, доводят до терапевтической в течение 10 дней — 2—3 мес.

Иногда через несколько месяцев после успешной гипо-сенсибилизации при продолжающейся инсулинотерапии аллергическая реакция на инсулин (обычно местная) возни­кает снова. В таких случаях рекомендуется провести 2—3 повторных курса гипосенсибилизации.

Липодистрофии— очаговые нарушения липогенеза и липолиза, возникающие в подкожной жировой клетчатке в местах инъекций инсулина. Чаще наблюдается липоатро-фия, т. е. участки рассасывания подкожной жировой ткани различного размера, от небольшого углубления до ямки диаметром до 10—12 см. Значительно реже бывает избыточ­ное жирообразование, напоминающее липоматоз с фиброз­ным изменением подкожной клетчатки.

Липодистрофии возникают в различные сроки от начала инсулинотерапии (от 1 мес до нескольких лет), при введении разных доз практически любого препарата инсулина, полученного из поджелудочных желез крупного рогатого скота, но чаще ПЦИ. Причины их развития до сих пор неясны. В настоящее время развитие Липодистрофии объясня­ют аутоиммунными процессами в местах инъекций. Су­ществует также предположение о роли нейродистрофических изменений в тканях, что подтверждается существованием так называемой реципрокной Липодистрофии. Считают, что липодистрофия является следствием длительной травмати-зации периферических нервных волокон при инъекциях. При этом, по-видимому, имеет значение не только меха­ническое, но и химическое и термическое раздражение (кислая реакция некоторых препаратов инсулина, влияние консервантов, липолитический эффект примеси панкреатиче­ской липазы, попадание в подкожную клетчатку спирта, которым обрабатывается кожа, реакция антиген — антитело, раздражающее действие охлажденного препарата). Развитию липоатрофий способствует частое введение инсулина в одно и то же место, нарушение правил выполнения инъекций. Поразительно, что иногда липоатрофия возникает на значи­тельном удалении от места инъекций. Трудно объяснить и то, что липоатрофические изменения при одних и тех же условиях инсулинотерапии возникают не у всех, а у мень­шей части больных. Однажды возникнув, липоатрофические дефекты могут прогрессировать, регрессировать, а в исключи­тельных случаях подвергаются спонтанному обратному развитию.

Лучшим средством лечения является введение в липо­атрофические участки суинсулина. Инъекции делают еже­дневно, свиной инсулин вводят в дозе 4—10 ЕД. Уменьшение тканевого дефекта становится очевидным уже после 4— 5 инъекций, а через 2--4 мес ямки почти полностью запол­няются жировой тканью. В большей части случаев удается добиться полной ликвидации липоатрофий или их умень­шения [Клячко В. Р., Тиркина Т. Н., 1963]. Еще лучшие результаты (80% улучшений) дает применение монопикового инсулина.

В. В. Талантов (1982) предложил в пограничные участки липоатрофий вводить в одном шприце с лечебной дозой инсулина приблизительно равный объем 0,5% раствора новокаина. Смесь, подогретую до температуры тела, вводят медленно ежедневно, а при ограниченных дефектах подкож­ного жирового слоя 1 раз в 2—3 дня. По данным ав­тора, эффект наступает через неделю и достигает мак­симума в сроки от 2—3 нед до 2—4 мес после начала лечения.

Хотя инсулиновая липодистрофия знаменует собой в основном чисто косметический дефект, больные диабетом, как правило, бывают психологически тяжело травмированы этим осложнением. В связи с этим профилактика липоди-строфий должна занимать должное место в лечении больных. Больной должен пользоваться только острой иглой, стерилизуя ее кипячением, перед инъекцией надо дождать­ся испарения спирта с обработанного им участка кожи, содержимое шприца подогревать до температуры кожи, вводить лекарство медленно. Игла должна быть направлена строго перпендикулярно поверхности кожи и войти в ткани не менее чем на 1/2 -3/4 толщины подкожного жирового слоя. Совершенно обязательно постоянно менять места инъекций, между инъекциями в одно и то же место должно пройти около 2 мес.

Инсулиновые отеки относятся к преходящим, не имеющим серьезного прогностического значения явлениям, возникающим в начале инсулинотерапии у больных диабетом, ранее плохо контролируемым. Ф. Фелиг (1985) объясняет их задержкой инсулином натрия, а также восстановлением нормального объема внеклеточной жидкости по мере сни­жения глюкозурии и осмотического диуреза. Отеки проходят самостоятельно и специального лечения не требуют.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7   ..