Резекции легких (Бетон Л.) - часть 101

410 

Резекции легких 

Наиболее сложным вопросом являлось еще недавно выделение 

белка интерферона и его использование в качестве лекарственного сред­
ства. Несмотря на то, что он вырабатывается большинством клеток, в 
особенности белыми кровяными шариками, интерферон вырабатывается 

в столь малом количестве, что для выделения лишь одного милиграмма 

необходимо иметь в распоряжении 3 000 литров человеческой крови 

(только человеческий интерферон обладает действием в клинике чело­

века, следовательно, нельзя пользоваться интерфероном животных). 

В подобных условиях, его лечебные свойства очень трудно проверить, 

а тем более широко использовать их в клинической практике. Недавно 
(в 1980 г.) Шарль Вейссман разработал производственный метод, который 

оправдывает надежды на превращение интерферона в лекарственное 

средство столь же доступное, как, например, аспирин. Этот метод входит 

в категорию методов искусственной генетической гибридизации, а именно: 
исходя от первичного заражения вирусом белых кровяных шариков, 

автору удалось выделить генетический материал, управляющий про­

изводством интерферона и «клонировать» этот ген на кишечные бакте­
рии (Escherichia coli), которые начали непрерывно вырабатывать ин­

терферон. Если окажется, что полученный таким образом интерферон 

дает такие же или сходные результаты, как и при действии природного 
интерферона, новое лекарственное средство не обманет надежд на его при­

менение в лечении больных и, прежде всего, больных раком. 

Что касается современных методов лечения рака легких, наилучшие 

отдаленные результаты дает применение резекции: приблизительно 

половина оперированных больных выживает более 3 лет после операции, 
причем этот срок выживания превосходит все виды консервативного 
лечения или спонтанное течение болезни около четверти оперированных 

больных продолжают жить спустя 5 лет после резекции и только 10% 

— спустя 10 лет. 

Отличные результаты получаются у больных, с рано-выявленной 

болезнью, — в предклинической стадии. Так, среди больных, отобранных 

для операции путем активного выявления при помощи рентгенологичес­

кого обследования и цитологического анализа мокроты, по поводу кон­

троля, производимого через каждые 4 месяца, лицам, принадлежащим 

группам с повышенным риском (лица старше 45 лет и курящие более 

20 папирос в день), пропорция выживания через 5 лет со дня производства 

резекции легких была поразительно высокой: 66% в статистике Наефа 

(Лозанна), 70% — в статистике Оверхольта. 

Современное лечение бронхолегочного рака основывается на двух 

принципах, а именно: на принципе лечебного сочетания, и на принципе 

индивидуализации лечения в зависимости от болезненных и эволютивных 

особенностей каждого случая в отдельности. 

Существует драматическое расхождение между достижениями пос­

ледних лет в отношении лечения больных раком и тем, как их продолжают 

лечить, применяя устарелые технические приемы и убеждения. Напри­

мер, принцип лечебного сочетания, с которым все теоретики согласны, на 

практике применяется очень мало и, поэтому лишь весьма небольшое 
число больных пользуются всеми современными способами лечения рака. 

И это, несмотря на то, что исключения из общего правила о том, что 

Заключение 

411 

любой случай рака следует подвергать комплексному лечению, весьма 

малочисленны и, поэтому можно без колебании утверждать, что любая 

монотерапия при раке является грубой медицинской ошибкой. 

Лучше всего проверенным в практическом опыте лечебным соче­

танием является радиохирургическое лечение. Хотя оно и сочетает два 

способа местного лечения при общем заболевании, отдаленные резуль­

таты после 5-летнего промежутка времени указывают на повышение, 

почти в два раза, пропорции выживания, по сравнению с результатами 

хирургического лечения, примененного в отдельности, а в меньшей про­

порции случаев —даже и на возможность длительного излечения, про­

веренного спустя более 10 лет после операции. Так, использование со­

ответствующих технических приемов радиохирургического сочетания 

позволило повысить пропорцию выживания более 5 лет в 35% (Van dcr 

Elst) и даже в 42% случаев (Sulzcr). Объяснение улучшения этих от­

даленных результатов заключается, вероятно, в возможности разрушения, 

при помощи облучения, раковых клеток, оставшихся в операционном 

поле или даже остатков опухоли после производства операций с наме­

рением радикальности. Объяснение этих результатов может быть также 

связано со стерилизацией скрытых метастазов, расположенных в регио­

нарных лимфатических узлах, несмотря на их нормальный макроско­

пический вид, или во внутриередостенных лимфатических узлах, недоступ­

ных для хирургии. 

Что касается техники применения радиохпрургического сочетания, 

она должка способствовать усилению действия этих обоих методов. Так, 

в большинстве случаев, операция имеет целью осуществление намерения 

радикальности путем удаления вместе макроскопической опухоли и 

гилюсных или средостенных аденопатий, пораженных злокачественным 

процессом. Удаление опухолевой масы (Bulking) осуществляет и другую, 

столь же важную цель, значение которой было недавно доказано: вос­

становление состояния иммунного надзора за организмом. Восстано­

вление противоракового иммунитета дает возможность разрушить воз­

можно существующие скрытые метастазы, распространенные в остальном 

организме (Morton, Israel, Mathe). У больных, у которых удалось воз­

можно раньше удалить опухоль, еще до распространения большого числа 

злокачественных клеток во всем организме, поздний прогноз — гораздо 

лучше, чем у других больных (Israel). 

Радио хирурги чес кое сочетание применяется, главным образом, 

в форме телекобальтотерапии, в большинстве случаев — в послеопе­

рационном периоде для консолидации хирургического результата 

и для стерилизации возможно существующих микрометастазов в 

операционном поле. Реже, но по столь же категорическим показаниям, 

она применяется в целях разрушения остатков опухоли или зло­

качественных аденопатий, которые не удалось удалить хирургичес­

ким путем. 

Изучение патофизиологических процессов, вызываемых хирурги­

ческим вмешательством или облучением (конвенционным или мегаволь-

тным) позволяет выявить значение околоопухолевой соединительной 

ткани как для процесса хирургического излечения, так и для ра­

диобиологических последствий. Сверхрадикальные операции, обусло­

вливающие обширные разрушения соединительной ткани в операцион-

412 

Резекции легких 

ном поле, чаще всего приводят к противоположынм по отношению к 

ожидаемым результатам: они не только понижают качество процесса 

местного заживления, но и вскрывают сосудистые и лимфатические 

пути для распостранения опухоли. В конечном итоге, эти ткани обес­

печивают и развитие в благоприятных условиях радиобиологического 

действия, состоящего в совокупности всех реакций, происходящих в 

живой ткани под воздействием облучающей энергии. 

Тем более интересным становится сочетание этих двух противорако­

вых лечебных методов с другими, способными действовать посредством 

других механизмов, отличающихся от местных механизмов, свойственных 

хирургии и рентгенотерапии. 

Следовательно, сочетание с химиотерапией является весьма оправ­

данным ввиду того, что создается сочетание действия, связанного с хи­

рургическим удалением и с облучением опухоли, с общим действием 

этого лечебного метода, целью которого является разрушение раковых 

клеток, распространенных во всем организме. Теоретическое и практи­

ческое обоснование противораковой полихимиотерапии поддерживается 

также и высокой пропорцией поздней летальности при бронхолегочном 

раке, которая в 80% случаев вызывается эволюцией отдалённых мета­
стазов, которые остались невыявленными, но существовали еще до про­

изводства операции (Israel). 

ХоТя современные знания относительно действия противораковых 

лекарственных препаратов еще неполны, схематически можно полагать, 

что они действуют на основной материал, необходимый для ^образования 

клеток или на их деление, либо, наконец, на клеточные функции. Однако, 

к классификации противораковых средств по их действию добавляется 

и хронологическая классификация, представляющая интерес с двух 

точек зрения. С одной стороны, чувствительность клеток к лекарственным 

препаратам обычно варьирует в зависимости от момента цикла деления 

клеток: она, выраженная в моменты .S и М, умеренная в G

2

 и G

2

 и 

слабая или совершенно отсутствует в G

0

. С другой стороны, некоторые 

лекарственные средства активно действуют только в определенной стадии 

цикла деления, например, во время стадии S и М; другие лекарственные 

препараты действуют одинаково или почти одинаково во всех стадиях 

цикла. 

Эти понятия обосновывают противораковую хронофармакологию, 

целью которой является, с одной стороны, назначение лечения в зависи­

мости от клеточного цикла и от специфического действия некоторых 
медикаментозных средств во время различных стадий этого цикла, а 

с другой - синхронность клеток, попытки привести всех их или хотя 

бы их большую часть в стадию максимальной чувствительности к этим 

препаратам. 

Противораковая химиотерапия является в настоящее время поли­

химиотерапией. При выборе лекарственных препаратов следует иметь 

в виду образ их действия, а момент их назначения и ритм их применения 

зависят от вышеупомянутых понятий хронофармакологии. 

Заключение 

413 

В пользу химиотерапии говорит и ее единственное, но существенное 

преимущество: назначаемые в виде впрыскиваний или перорально цито-

статики распределяются во всем организме, доходя до наиболее отдален­

ных его областей. В этом смысле цитостатики являются первым подлинно 

общим лечением раковой болезни, первым методом, способным доходить 

до рассеянных во всем организме поражений, приостановить их и даже 

подавлять их развитие. 

Оказывается особое внимание попыткам индивидуализировать химио­

терапию в зависимости от быстроты роста опухоли. Математической 

моделью, обеспечивающей наиболее благоприятную ответную реакцию 

на лечение, является, по-видимому, та которая указывает на необхо­

димость назначать минимум по 4 курса лечения при каждом удвоении 

объема опухоли. Следует отказаться от применения ригидных лечебных 

схем, при которых рекомендуется сохранять неизменные промежутки 

времени между двумя последовательными курсами лечения, и предпочи­

тать назначение индивидуализированного лечения. Является оправдан­

ным и логичным лечить различным образом очень эволютивную и быстро 

развивающуюся опухоль, требующую для ее преодоления массивной 

химиотерапии, доходящей до предела токсичности, в то время, как другая 

опухоль, с медленной эволюцией, может реагировать на гораздо менее 

агрессивное лечение, совместимое с поддержанием социальной и профес­

сиональной деятельности больного. 

Как бы правильно и обдуманно не назначалась бы химиотерапия, 

общепризнанным остается то, что она не в состоянии умертвить и «пос­

леднюю раковую клетку», что ее эффективность всегда несовершенна и 

что некоторое число раковых клеток способно выживать после любой 

атаки цитостатиков. 

Имеет, однако, особую важность как можно большее уменьшение 

числа оставшихся в организме раковых клеток после применения ком­

бинированной стратегии хирургии, рентгенотерапии и цитостатической 

химиотерапии. И это потому, что разрушение остаточных раковых клеток 

усовершенствовается иммунными реакциями организма. Считается, впро­

чем, что средства природной защиты организма способны самопроизвольно 

разрушить или затормозить действие от 1 до 10 миллионов раковых кле­

ток, но не в состоянии разрушить 100 миллионов или большее число 

подобных клеток. 

Представляет очевидный интерес, чтобы, с одной стороны, при 

помощи комплексной лечебной стратегии, уменьшить число раковых 

клеток в организме до количества возможно более приближающимся 

к иммунным способностям организма, а с другой — стимулировать ме­

ханизмы природной защиты организма. Существует, однако, явное рас­

хождение между объемом усилий в мировом масштабе, прилагаемых мощ­

ными группами исследователей, под руководством выдающихся ученых, 

и скромными результатами иммунотерапии после 15 лет настойчивых и 

тщательных попыток. 

Хотя прошлое противораковой иммунотерапии разочаровывает, 

ее будущее кажется гораздо более обнадеживающим. Самые смелые 

надежды в этом отношении связаны с перспективой широкого приме­

нения интерферона з клинике человека.