Резекции легких (Бетон Л.) - часть 66

270 

Резекции легких 

щелевая артерия, точка происхождения которой находится немного 

выше артерии, предназначенной сегменту Нельсона и, реже — передняя 

щелевая артерия, происходящая либо непосредственно из легочной ар­

терии, либо из язычковой щелевой артерии. 

Язычковая щелевая артерия — наиболее объемистая — происходит 

из щелевого артериального ствола на уровне находящемся под артерией, 

предназначенной верхушечному сегменту левой нижней доли. Она зани­

мает заднюю сторону язычкового бронха. 

Выделение язычковой щелевой артерии производится на уровне ее 

происхождения из щелевого отрез-ка легочной артерии, принимая меры 
к тому, чтобы не повредить ветвь, предназначенную нижнему язычковому 

сегменту (нижняя язычковая щелевая артерия), которая может 

располагаться под верхней язычковой щелевой артерией в тех случаях, 

когда бифуркация язычковой щелевой артерии на две сегментарные 

ветви располагается в передне-задней плоскости. Риск случайного раз­

рыва артерии уменьшается, если бифуркация сосуда направлена в щеле­

вой плоскости и если ее обе сегментарные ветви выявляются при вы­

делении артерии. Ниже язычковой щелевой артерии необходимо система­
тически проверять возможное существование одной или нескольких 
тонких язычковых артерий, исходящих из передне-медиальной базальной 

артерии (передне-околосердечной). Обнажение щелевых артерий верхней 

доли и их выделение представляет особые технические трудности только 

при наличии патологических изменений сосудистых ножек, захваченных 
в бронхо-артериальные или ганглио-арт*ериальные сращения, обуслов­
ленные заболеванием, из-за которого и была показана резекция. 

После пересечения щелевых артерий, предназначенных верхней 

доле, выявляется задне-боковая стенка верхнего долевого бронха и его 

разветвления. Для обнажения места происхождения верхнего долевого 

бронха, следует осторожно отслаивать передний край шелевого артериаль­

ного ствола от бронхиального, который пересекается., а затем ушивается 
на выборочном уровне. 

Если невозможно расслаивать щелевую плоскость между верхней 

и нижней долями, можно попытаться произвести левую лобэктомию по 

исключительно верхне-переднему средостенному пути доступа, обрабаты­

вая последовательно средостенные артерии, верхнюю легочную вену, 
пересекая и ушивая бронх, а затем обрабатывая щелевые артерии (рис. 

163). Эта техническая альтернатива всегда бывает трудоемкой и весьма 

рискованной. Этого можно избегать, применяя расслоение щели, начиная 
с ее глубины по направлению к поверхности и выделяя щелевой артериаль­
ный ствол. Для этого, после наложения лигатуры на средостенную зад­
нюю артерию,, продолжается выявление под футляром легочной артерии, 

осторожно продвигаясь сверху вниз вдоль щелевого артериального ствола 

с помощью рассекающего пинцета, который постепенно нагружается 

ганглионарными скоплениями и перемычкой легочной паренхимы, пре­

пятствовавшими расслоению щели. По мере продвижения расслойки, 
пересекаются между двумя лигатурами захваченные рассекающим пин­
цетом ткани, и таким образом, постепенно освобождается вся щель. 

После того, как рассечение переходит за уровень происхождения языч­

ковой щелевой артерии и базальной артерии, выделение щели дополняется 

наложением механического шва на перемычку легочной паренхимы, ко-

Хирургическая методика выполнения лобэктомий и билобэктомий 271 

торый прикрепляет язычок к базальной пирамиде. После обнажения ще­

левого артериального ствола при помощи вышеописанного приема, произво­

дится обычным техническим методом обработка щелевых артерий, пред­

назначенных верхней доле (постоянная язычковая щелевая артерия 

и непостоянные задняя щелевая и передняя щелевая артерии). 

НИЖНЯЯ ЛЕВАЯ ЛОБЭКТОМИЯ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ НИЖНЕЙ 

ДОЛИ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО 

Нижняя левая доля имеет, как и правая, форму пирамиды, основание 

которой опирается на диафрагму и которая имеет вершину и три стороны: 

щелевую, реберную и средостенную или медиастинальную, на уровне 

которой находится гилюс. Этот последний делит средостенную сторону 

доли на две части: предгилюсную или сердечную и ретрогилюсную или 

позвоночную. 

Гилюс нижней левой доли представляет собой заднюю и нижнюю 

часть гилюса левого легкого и имеет вид воронки, направленной косо 

сверху-вниз, изнутри-наружу и спереди-назад. Он продолжается вниз при­

креплением легочной связки, которая следует медиальному краю доли. 

Расположенная на нижней границе средостения, легочная связка отде­

ляет левое междиафрагмально-корневое пространство среднего средо­

стения от элементов заднего средостения. 

Через полость гилюса проходят элементы корня нижней левой 

легочной доли, а именно — артерия, вена и бронх. Центральным элемен­

том корня является левый нижний долевой бронх, (рис. 164). Его верхняя 

и боковая стороны заняты щелевым отрезком легочной артерии, а нижняя 

легочная вена занимает его нижне-медиальную сторону. 

Характерным для левого нижнего долевого бронха является то, 

что он образует единый и довольно длинный ствол, который, следовательно, 

легко выделять и обрабатывать хирургически. Взамен этого, не сущест­

вует единого артериального ствола, предназначенного исключительно 

для этой доли, так как между верхушечной артерией нижней доли и 

первой базальной артерией располагаются артериальные ветви, пред­

назначенные верхней доле, обычно — язычковая щелевая артерия 

(рис. 165). Поэтому, при произведении нижней левой лобэктомий всегда 

создаются две артериальные культи: одну из них образует верхушечная 

артерия нижней доли, а другую — артериальный ствол базальной пи­

рамиды. 

Верхушечная артерия нижней левой доли только в редких случаях 

существует в виде единого ствола; в большинстве случаев ее субсегмен­

тарные ветви отходят непосредственно от щелевого артериального ствола, 

попарно или в отдельности (рис. 166). Когда верхушечная артерия ниж­

ней доли имеет вид единого ствола, она отходит от щелевого артериального 

ствола, всегда выше места происхождения верхушечного сегментарного 

272 

Резекции легких 

бронха нижней доли и, таким образом, между бронхом и артерией соз­

дается довольно большое треугольное пространство, в котором находятся 

лимфатические узлы из задней щелевой группы. 

Как и с правой стороны, обратный кровоток из левой нижней доли 

обеспечивается нижней легочной веной, имеющей две приточные ветви: 

верхнюю, с косой нисходящей траекторией, перекрещивающей заднюю 

сторону базального бронха (ретробронхиальная вена); нижнюю, с косой 

восходящей траекторией, расположенную под базальным бронхом и 
позади сегментарного медиального (околосердечного) бронха — ретро-

околосердечная вена (рис. 167). 

Слияние верхней ветви левой нижней легочной вены с нижней ветвью 

происходит, обычно, ниже, чем на правой стороне, иногда даже на уровне 

проникновения нижней легочной вены в перикардиальную сумку. 

Как и на правой стороне, нижняя левая легочная вена отграничи­

вает, совместно с верхней легочной веной, так называемое левое меж­
венозное пространство (рис. 168). Это пространство ограничивается: 

сверху — нижним краем верхней легочной вены; снизу — верхним 

краем нижней легочной вены; медиально — перикардом; латерально — 

артериальным стволом базальной пирамиды. Позади левого межвенозного 

пространства проходят: нижний долевой бронх и верхняя ветвь нижней 

легочной вены. 

Вверх и медиально, левое межвенозное пространство продолжается 

в глубине, воронкой (infundibulum ) — настоящий туннель, у которого раз­

личаются: передняя стенка, образуемая задней стороной верхней легочной 

вены; задняя стенка, образуемая верхней ветвью нижней легочной вены, 

называемой также и ретробронхиальной веной; латеральная стенка, 

образуемая нижним долевым бронхиальным стволом; медиальная стенка, 

соответствующая левому предсердию. 

Как и с правой стороны, левое межвенозное пространство сооб­

щается сзади с боковой средостенной ямкой, ограниченной: сверху — 
левой бронхо-перикардиальной связкой; снизу — верхней ветвью нижней 

легочной вены; сбоку — раздвоением левого главного бронха на верхний 

долевой бронх и нижний долевой бронх; медиально — перикардом. 

Нижнее левое междолевое ганглионарное скопление спаяно с бифур­

кацией левого главного бронха и находится между венозной плоскостью, 

расположенной медиально или средостенно, и артериальной плоскостью 
расположенной латерально. Таким образом, медиальный конец ганглио-
нарного скопления занимает левое межвенозное пространство и продол­

жается при посредстве воронки подбронхиальной ганглионарной группой, 

в то время как его боковой конец продолжается нижней щелевой ганглио­

нарной группой, расположенной под местом происхождения язычковой 

артерии, соответственно — между ним и происхождением артериального 

ствола базальной пирамиды. 

Рувьер описывает в этом ганглионарном скоплении, находящемся 

в левом межвенозном пространстве, существование двух групп: медиаль­

ной, спаянной с-бифуркацией бронха и называемой бронхиальной междо­

левой группой, и другой — латеральной, спаянной с щелевым артериаль­
ным стволом, называемой артериальной междолевой группой. Такое раз­

деление, оправдываемое с анатомической точки зрения, имеет также 

и хирургическое значение. 

Ряс. 158. - Верхняя левая ло-

бэктомия. Соотношения средо» 

стенно щелевого артериального 

ствола с межбронхиальной зоной 

1, Легочная артерия, средостенно-

шелевой отрезок (пересеченный); 

2. бронхиальный ствол вершины 

(oilmen); 3, верхний долевой 

бронх; 4, язычковый бронхиаль­

ный ствол; 5. главный бронх; 

6, нижний долевой бронх; 7, вер­

хушечный сегментарный бронх 

нижней доли; 8, бронхиальный 

ствол базальной пирамиды; 

9. нижняя легочная вена. 

Рис. 159. — Верхняя левая ло- / 

бэктомия. Расположение щелевых 

артерий в бронхо-сосуднстой

 э 

зоне. 

1, Щелевая сторона верхней доли; 

2, щелевой артериальный ствол;

 5 

3, задняя щелевая артерия; , 

4, бронхиальный ствол вершины 

(oilmen); 5, передняя щелевая

 7 

артерия; 6, язычковый бронхиаль­

ный ствол; 7, язычковая щелевая 

артерия; 8, аорта ; 9. блуждающий 

нерв; 10. верхушечный сегмен­

тарный бронх нижней доли; 

11, верхушечная артерия нижней 

доли; 12, базальная артерия; 

13, лимфатический узел (из ниж­

ней междолевой группы); 14, ще­

левая сторона нижней доли. 

18 — 1053 

273