Резекции легких (Бетон Л.) - часть 23

/ 

Анатомическое обоснование резекций легких 97 

Складка Маршалла является анатомическим ориентиром для на­

ложения внутриперикардиальной лигатуры легочной артерии и левой 

верхней легочной вены. 

Левый боковой заворот легочных вен (recessus venae pulmonalis 

lat. sinistra) имеет треугольную форму с основанием, направленным 

латерально, и с вершиной, направленной медиально, соответствуя месту 

вливания левых легочных вен. 

Верхняя стенка этого углубления входит в соотношение, при по­

средстве брыжейки левой верхней легочной вены, с заворотом левой ле­
гочной артерии, а в нижнем направлении, при посредстве брыжейки 

левой нижней легочной вены, с косой пазухой Галлера. 

г) Косая пазуха Галлера (sinus oblicus pericardii) является 

более широким и более глубоким дивертикулом, чем предыдущие, и рас­

полагается между правым и левым венозными пучками легочных вен. Он 

входит в соотношение: сзади — с пищеводом, а спереди — с левым пред­

сердием. Гипертрофия левого предсердия при митральном стенозе иногда 

может изменить траекторию пищевода (рис. 60). 

Между линиями висцерального перегиба серозного перикарда 

существует, на задней стороне предсердий, лишенная перикарда линей­
ная зона, носящая название «заднего мезокарда». Она ограничивается 

слиянием серозных листков перикарда в зоне, где он перегибается с 
сердца на фиброзную оболочку перикарда. В широко раркрытои после 

удаления сердца перикардной полости линия прикрепления задней 

брыжейки имеет форму буквы «Г» имеющей две ветви. Вертикальная 

ветвь (вертикальный тяж), короткая и расположенная между устьями 
верхней полой вены и нижней полой вены, отделяет заднюю сторону 

правого предсердия от косой пазухи Галлера. Горизонтальная ветвь 

(горизонтальный тяж) соединяет устья правой и левой верхних лего­

чных вен, занимая наиболее высоко находящуюся часть задней стороны 

левого предсердия. Она является результатом перегиба заднего края 
серозного перикарда, отделяющего поперечный синус Тейле от наиболее 

высоко расположенной части косой пазухи Галлера. 

Отсюда следует, что наибольшая часть сердца остается свободной 

в перикардной полости, за исключением соответствующей зоны заднего 

мезокарда и больших сосудов сердца, которые прикрепляют его к фиброз­

ному перикарду. Верхняя часть перикардной полости, занятая артериаль­

ным корнем сердца, отделяется сзади от левого предсердия поперечным 

синусом Тейле, которая, в свою очередь, отделяется снизу от косой 
пазухи Галлера задним мезокардом. 

Наличие внутри околосердечной полости заворотов и углублений, 

расположенных между сосудистыми элементами, представляет особый 

хирургический интерес, так как они служат важными опорными точками 

для обнаружения как внутри- так и транспери кардиального выделения 

элементов легочного корня. 

II. В плевральном сегменте корня легкого бронхо-сосудистые эле­

менты приближаются друг к другу и, одновременно с этим, явно стре­

мятся наслаиваться один на другой. Вертикальный диаметр легочного 

корня уменьшается, а медиастинальный перегиб плевры обкладывает 

вокруг его элементы, за исключением нижнего края, откуда направляется 

98 Резекции легких 

вниз легочная связка. На уровне этого сегмента корня расположение 

элементов, рассматриваемых с его передней части и сверху вниз — раз­

личное на правой стороне по сравнению с левой. 

С правой стороны, после выхода корня легкого из средостения, 

на верхнем уровне располагается главный бронх. Перед ним и ниже него 

находится легочная артерия. Верхняя легочная вена спускается перед 

артерией и располагается под нею, а нижняя легочная вена проходит 

ниже и позади верхней легочной вены. Между ними ограничивается 

пространство, называемое «правым междувенозным пространством», ко­

торое занимает передняя легочная долька. 

С левой стороны, после выхода корня легкого из средостения, ар­

терия занимает в нем наиболее высокое положение, а под нею находится 

бронх. Верхняя легочная вена проходит впереди и под бронхом, а ниж­

няя легочная вена располагается ниже и позади верхней. 

Рассматривая эту область спереди назад, как с правой, так и с 

левой стороны, поверхностно (под плеврой) находятся вены, за ко­

торыми следуют артерии, а позади них — бронх. 

Начиная от задней стенки, отмечается явная разница в располо­

жении элементов правого корня легкого по сравнению с левым (рис. 65). 

С правой стороны, в задней части корня наибольшее место занимает 

бифуркация главною бронха, разделяющегося на бронх верхней доли 

и на промежуточный бронх. Под ним находится нижняя легочная вена. 

Под этим углом зрения нельзя увидеть ни легочную артерию, ни верхнюю 

легочную вену, так как они располагаются на передней плоскости по 

отношению к бронху, который, таким образом, их маскирует. 

С левой стороны, расположение элементов на задней стороне корня 

легкого приближается к тому, которое наблюдается, когда эта область 

рассматривается с ее передней стороны, а именно: верхнее место занимает 

легочная артери;, под ней находится левый главный бронх, а под бронхом, 

на заднем плане располагается нижняя легочная вена. Верхняя легочная 

вена не видна под этим углом зрения, потому что она находится на перед­

нем плане и замаскирована бронхом. 

Это расположение бронхо-сосудистых элементов является действи­

тельным только в начальной части корня легкого, в его плевральном 

сегменте, сейчас-же после выхода из средостения. После траектории 

длиной в 1 —2 см идо проникновения в полость легочного гилюса, артерия 

и бронх разделяются на ветви, которые образуют пучки, предназначенные 

для легочных долей. Легочные вены проходят по обратному пути: их 

исходные ветви сходятся на уровне переднего и нижнего края гилюса, 

где образуют два ствола (корня), составляющие, в свою очередь, верхнюю 

и нижнюю легочные вены (рис. 66). 

В правом легочном корне правый главный бронх, после выхода из 

средостения, разделяется на верхний долевой и промежуточный бронхи. 

Правая легочная артерия, после ее перехода через правый край верхней 

полой вены, также делится на две ветви: средостенную артерию, которая 

направляется к верхней доле, и средостенно-щелевой артериальный 

ствол, обеспечивающий орошение средней и нижней долей. Венозные 

ветви, происходящие из легочной паренхимы верхней и средней долей, 

дойдя до переднего края гилюсной полости, образуют два ствола: верхний 

(верхняя ветвь верхней легочной вены), который дренирует верхнюю 

/ 

Анатомическое обоснование резекций легких 99 

долю, и нижний (нижняя ветвь верхней легочной вены), который дрени­

рует среднюю долю. В результате их слияния зарождается верхняя легоч­
ная вена, занимающая передний план правого легочного корня. Нижняя 
легочная вена также образуется из двух стволов: верхнего (верхняя 

ветвь нижней легочной вены), который дренирует верхушечный сегмент 

нижней доли, и нижнего (нижняя ветвь нижней легочной вены), который 

дренирует базальную пирамиду. В результате их слияния образуется 

нижняя легочная вена, занимающая нижний полюс полости правого 

легочного гилюса (рис. 67, 68). 

В левом легочном корне, левый главный бронх проходит по косой 

и нисходящей траектории, направленной назад и латерально. Незадолго 

до проникновения в гилюсную полость, этот бронх делится на верхний 

долевой бронх, предназначенный верхней доле, и нижний долевой бронх, 

предназначенный нижней доле. Бронхи занимают заднюю стенку гилюса. 

До проникновения в гилюс, от легочной артерии отходят передние 

и задние средостенные ветви. Вены, происходящие из верхней легочной 

доли, сливаются между собой на уровне переднего края гилюсной полости 

и образуют, так же как и с правой стороны, два ствола: верхний (верхняя 

ветвь верхней легочной вены), который дренирует кровь из вершины, 

и нижний (нижняя ветвь верхней легочной вены), который дренирует 

кровь из язычка. Нижняя легочная вена находится в нижней части корня 

легкого и образуется на этом уровне из двух стволов: верхнего (верхняя 

ветвь нижней легочной вены), выводящего кровь из верхушечного сег­

мента нижней доли, и нижнего (нижняя ветвь нижней легочной вены), 

который собирает кровь из базальной пирамиды (рис. 69, 70). 

III. Во внутригилюсном сегменте бронхососудистые стволы корня 

легкого делятся на ветви, которые распределяются по легочным долям 

и сегментам. Все они, находящиеся в гилюсной полости, приобретают 

форму усеченного конуса, основание которого направлено наружу, а 

вершина — к гилюсу. Учитывая то, что во время резекций легких боль­

шая часть операционных этапов протекает в пределах полости гилюса, 

является весьма важным знание соотношений элементов корня легкого 

со стенками гилюса, а также и их ориентации в зависимости от легочной 
территории (рис. 71, 72). 

В прошлом, легочный гилюс считался пунктом, через который 

проникают в легкое или выходят из него бронхососудистые элементы. 

Со временем сформировалось понятие о том, что гилюс является обшир­

ной полостью, настоящим кратером, расположенным на медиастинальной 

стороне легкого и в котором бронхососудистые элементы распределяются 

в определенном порядке и на сравнительно большом протяжении, до их 
проникновения в легочные доли или сегменты. В образовании стенок, 

ограничивающих полость гилюса, принимают непосредственное участие 

вершины легочных сегментов. 

В настоящее время гилюс рассматривается как независимая анато­

мическая единица, представляющая особый хирургический интерес, 
так как на его уровне происходит наибольшая часть операционных мо­
ментов. Взятый в целом, легочный гилюс имеет грушевидную форму и 

косое направление сверху-вниз, спереди-назад и изнутри-наружу. Как 

и любой другой анатомический элемент, может существовать в различ-

--' 

100 Резекции легких 

ных вариантах формы, ориентации, локализации и проекции на грудную 

клетку. С другой стороны, глубина гилюса варьирует в зависимости от 

возраста больного, от состояния легкого (находящегося в состоянии кол­

лапса или растяжения), от расположения бронхососудистых элементов 

в гилюсе, а также от конфигурации грудной клетки. 

С анатомической точки зрения, как с правой стороны, так и с левой, 

гилюсная полость имеет передний край и задний, верхний налюс и нижний, 
переднюю стенку и заднюю, а также боковую сторону, соответствующую 

дну кратера. 

Передний край гилюса — тонкий, ровный, слегка подточенный и 

почти незаметно переходящий в дно гилюсного кратера. 

Взамен этого, его задний край — весьма высокоподнимеющийся 

почти на 3—4 см, закругленный, слегка неровный и более подточенный, 

чем передний край, бронхососудистыми элементами, которые скользят 

под ним. Передний край и верхний полюс гилюса почти полностью при­

надлежат верхней и средней долям, в отличие от заднего края и нижнего 
полюса, которые находятся на уровне нижней доли. 

Косая щель легкого делит полость гилюса на два этажа: верхний, 

соответствующий верхней и средней долям с правой стороны и, соответст­
венно, — вершине и язычку — с левой; нижний, соответствующий ниж­
ней доле как с правой, так и с левой стороны. 

Верхний этаж — широкий, свободный и менее глубокий чем нижний, 

который является глубоким и в то же время сплюснутым в передне-зад­

нем направлении. 

Стенки полости гилюса изборождены рядом полосок, представля­

ющих собой отпечатки проходящих через эту полость бронхососудистых 

элементов, и рядом отверстий, отмечающих места проникновения этих 

элементов в гилюсы легочных долей и сегментов. Гребешки между борозд­

ками обычно видны отчетливо, в особенности там, где легочная парен­

хима может выпячиваться между бронхососудистыми элементами, образуя 
настоящие легочные дольки или шпоры. 

Весьма часто эти шпоры, исходящие из вершин легочных сегментов, 

покрываются лимфатическими узлами. Они спаяны одним из своих полю­

сов с легочной паренхимой, в то время как другой полюс обычно соот­

ветствует одной из бифуркаций бронхов. 

В нижеследующем описании гилюсная полость рассматривается со 

стороны средостения и, следовательно, ориентиром является именно это 

положение. 

Гилюс правого легкого, освобожденный от своего содержимого, 

обладает в наклонной части своего переднего края, полоской паренхимы, 

называемой «передней правой легочной долькой». Она принадлежит 

медиальному сегменту средней доли и направлена, как палец, к точке 

конвергенции легочных вен, ограничивающих правое межвенозное прос­

транство. Эта долька, длиной в 1—2 см, может полностью занимать все 

это пространство или лишь его верхнюю половину, нижнюю же занимает 

сходная с предыдущей долька, принадлежащая медиальному базальному 

сегменту. Независимо от того, имеется ли только одна или же две легоч­
ные дольки, их вершины всегда спаиваются с нижней междолевой ган-