Резекции легких (Бетон Л.) - часть 22

.-•" 

Анатомическое обоснование резекций легких 93 

тканных структур. Иногда эти последние образуют подлинные связки, 

называемые позвоночно-перикардиальными связками (lig. verlebropericar-

diacum dextrum et sinislrum ). 

Как видно из вышесказанного, фиброзный перикард представляет 

собой не. только защитный покров для сердца и для его сосудистых пуч­

ков, но и поверхность для внедрения большого числа связок, прикрепля­

ющих фиброзный перикард к соседним органам (диафрагма, бронхи, 

позвоночник и т.д.), при помощи которых обеспечивается хорошая ста­

бильность и, одновременно, хорошая функциональность внутрисредостен-

ных органов. 

Соприкасаясь с сосудистыми пучками сердца, фиброзный перикард 

(tunica fibrosa) обвалакивает их стенки и образует вокруг них фиброзные 

футляры, которые продолжаются адвентицией сосудов. 

С}шествует тесное соотношение между фиброзным перикардом 

и футляргми сосудов, которые являются непосредственным продолже­

нием перЕого, принимая участие в образовании четвертой сосудистой 

оболочки. Плсщадь расслоения между этой оболочкой и адвентицией 

сосуда, за которую она часто ошибочно принимается, отслаивается без 

затруднений и используется для выделения и наложения лигатур на 
сосуды, входящие в состав корня легкого. 

С этой точки зрения важно определять место прикрепления фиброз­

ного перикарда к сосудистому пучку сердца, с которым он сливается. 

Это слияние происходит вдоль весьма нерегулярной линии, которая 

проходит впереди через бифуркацию общего ствола легочной артерии 
или немного выше нее, и через аорту на уровне или немного выше выхода 

плече-головного артериального ствола (truncus brachiocephalicus). 

Позади, исходя от диафрагмы, волокна перикарда собираются все вместе 

в виде оболочки (membrana aorticopericardiaca posterior), которая 

направляется вверх, через заднюю сторону правой ветви легочной арте­
рии, и отсюда поднимается до дуги аорты, к которой и прикрепляется. 

Образованный таким образом фиброзный футляр служит плоскостью 

расслоения для выделения легочной артерии трансперикардиальным 

путем (рис. 59). 

Латерально, фиброзный перикард прилегает к стенкам легочных 

вен и обоих полых вен, вокруг которых образует подлинные фиброзные 

футляры. Под воздействием сил напряжения, действующих на перикард, 

эластические волокна из lamina fibrosa образуют пучки, имеющие сле­

дующие направления: поперечное (Ид. transversum pericardii) прикре­

пляющее перикард к легочным венам, вертикальное (lig. verticale peri­

cardii), соединяющее стенку верхней полой вены (вблизи ее впадения 

в правое предсердие) с нижней полой веной; и косое (membrana broncho-

pericardiaca— Hayek). 

Фиброзный перикард облицовывает тонкая серозная оболочка, 

отграничивающая виртуальную перикардиальную полость. Эта серозная 
оболочка, носящая название также и «серозного перикарда» (pericardium 

serosum) состоит из двух частей: париетальной (lamina parietalis) 
и висцеральной (lamina visceralis или epicardium). 

Париетальная серозная оболочка выстилает внутреннюю сторону 

фиброзного перикарда, к которому она тесно прилипает. На уровне, 

где она встречается с сосудистыми пучками сердца, она перегибается вдоль 

у 

94 Резекции легких 

так называемой «переходной линией», а затем продолжается висцераль­

ным листком серозного перикарда, покрывающим сердце и его крупные 

сосуды (рис. 61). 

Линия перегиба между висцеральным серозным перикардом и 

париетальным не совпадает с линией прикрепления фиброзного пери­

карда на уровне сосудистого ствола, а находится на расстоянии 1 — 10 мм, 

медиально от этого последнего. На месте перехода серозный перикард 

плотно облегает и прикрепляется к внутриперикардиальному рельефу 

сосудов, через которые он вынужден проходить. 

В зависимости от того, как серозная оболочная перикарда покры­

вает (частично или полностью) внутриперикардиальный сегмент сосу­

дистых пучков сердца, можно различать: 

а) сосуды свободные в полости перикарда, сосуды лишенные бры­

жейки, например, аорта и общий ствол легочной артерии, которые в 

их начальной части окружены со всех сторон перикардом, что осуществля­

ет общий футляр цилиндрической формы, имеющий вид муфты; 

б) сессильные сосуды, имеющие широкую брыжейку, например, 

полая вена и, иногда, и верхняя легочная вена; 

в) стебельчатые сосуды, обладающие широкой брыжейкой, напри­

мер — нижние легочные вены. 

По отношению к полости перикарда легочные вены и гртерии на­

ходятся в различном положении. Считается, что легочные Бены распо­

лагаются внутри перикарда. Они прикрепляются при помощи брыжейки, 

которая образует, с каждой стороны сердца, перегородку. Она разделяет 

полость перикарда на две части: большая полость перикарда, находящаяся 

перед перегородкой, и косая пазуха (sinus oblicus pericardii Halieri), 

который располагается позади первого. Правая и левая легочные артерии 

покрыты висцеральной серозной оболочкой только на уровне их передней 

стороны и поэтому считаются расположенными внеперикардиально. 

Впрочем, при выполнении пневмонэктомий с внутриперикардиальным 

доступом к легочным сосудам, производится внутриперикардиальная 

лигатура легочных вен и трансперикардиальная лигатура легочных 

артерий, которые, несмотря на их соотношения с перикардом, все же 

находится вне последнего. 

Висцеральная серозная оболочка, покрывая внутриперикардиаль-

ную часть сосудов, входящих в состав сосудистого пучка сердца, образует 

в существующих между ними пространствах ряд щелевидных карманов 

или заворотов, а также углублений, пазух или синусов: 

а) на уровне артериального пучка имеются два таких кармана: один 

из них располагается между ветвями бифуркации легочной артерии и вог­

нутостью дуги аорты и носит название „recessus pulmonalis pericardii" 

или «нижнего, рожка Галлера»; другой — соответствует точке исхода 

плече-головного артериального ствола и носит название „recessus аог-

ticus pericardii" или «верхнего рожка Галлера»; с хирургической точки 

зрения они имеют небольшое значение (рис. 60). 

Артериальный пучок сердца сзади отделяется от левого предсердия 

поперечной пазухой или синусом (sinus trar.sversus pericardii Theile). 

Пазуха имеет форму туннеля, который в своих двух концах сообщается 

с большой полостью перикарда. 

Поперечный синус Тейле ограничивается: спереди — задней стенкой 

восходящей аорты и легочной артерии; сзади — правым и левым пред-

s 

Анатомическое обоснование резекций легких 95 

сердиями; внизу — щелевидным жолобом, находящимся между пред­
сердиями и артериальным пучком сердца; вверху —правой ветви легочной 
артерии. 

На каждом из концов поперечного синуса Тейле существует по 

одному отверстию. Левое отверстие находится между: общим стволом 

легочной артерии — медиально; ушком левого предсердия — латераль-

но; миокардом снизу; прохождением левой легочной артерии — вверх; 
остаточной складкой Маршалла и терминальным сегментом левой верхней 

легочной вены — сзади. 

Правое отверстие имеет большое значение с хирургической точки 

зрения, так как оно соответствует межаорто-кавальному углублению 

(рис. 62). Оно расположено в передне-заднем направлении и органичи-
вается верхней полой веной, образующей его правую стенку, и восходя­

щей аортой, образующей его левую стенку. Заднюю стенку этого углу­
бления пересекает горизонтально правая легочная артерия. Она нахо­

дится вне перикарда и делит эту область на три зоны: среднюю, артериаль­

ную, которая соответствует правой легочной артерии; подартериальную 

и, наконец, — надартериальную. Подартериальная зона соответствует 

борозде, ограниченной вверху правой легочной артерией, а внизу — 

верхней стороной левого предсердия (recessus vasae pulmonales no 

А. Н. Максименкову). Дно этой борозды образует мезокард, отделяю­

щий поперечный синус Тейле от косой пазухи Галлера. Надартериальная 
зона, выстелена серозной оболочкой перикарда, соответствует впереди, 

позадиаортальному завороту (recessus postaorticus), а позади входит 

в соотношение с межбифуркационным пространством и с началом пра­
вого главного бронха. 

С хирургической точки зрения, знание этих анатомических дета­

лей приносит реальную пользу, так как они представляют собой ряд 

ориентиров для выделения и наложения лигатуры по трансперикар-
диальному пути на правой легочной артерии, а в некоторых случаях — и 

резекция главного бронха; 

б) на уровне правого венозного пучка существуют три заворота: 

первый из них занимает пространство позади верхней полой вены и на­

зывается «ретрокавальным заворотом Аллисона» (recessus postcavalis) 
или заворотом верхней полой вены (recessus venae cavae sup.), второй 

находится между двумя правыми легочными венами и называется «пра­
вым боковым заворотом легочных вен», третий располагается между 
нижней правой легочной веной й нижней полой веной и называется «углу­
блением нижней полой вены» (рис. 63). 

Ретрокавальный заворот Аллисона имеет треугольную форму. 

Он находится в зоне интерференции трех крупных сосудов, а именно: 

переднего и вертикального — верхняя полая вена; заднего и нисходя­

щего в косом направлении — верхняя легочная вена; верхнего — в 
горизонтальном направлении и позади первых двух — правая легоч­

ная артерия. 

Серозный перикард,.переходя от правой боковой и задней поверх­

ности верхней полой вены на переднюю поверхность правой легочной 
артерии и правой верхней легочной вены, описывает между последними 

двумя элементами щелевидное пространство, называемое заворотом 

правой легочной артерии (recessus arteriae pulmonalis dextrue) или 

, 

Резекции легких 

ретрокавальной ямкой Аллисона. Эта ямка имеет глубину около 1—2 см, 

у нее можно различать: медиальную стенку, образованную правым лист­
ком брыжейки верхней полой вены, отделяющей ее от поперечной пазухи 

Тейле; нижне-латеральную стенку, представленную брыжейкой верхней 

правой легочной вены; верхне-медиальную, стенки которой образует 
нижняя сторона легочной артерии. Дно ретрокавальной ямки образует 
париетальный перикард. Он отделяет ретрокавальную ямку Аллисона 

от латеральной средостенной ямки. На уровне ямки Аллисона наклады­

вается, при особых обстоятельствах, лигатура правой легочной артерии 
или правой верхней легочной вены. 

Правый боковой заворот легочных вен (recessus venae pulmonales 

lat. dexlra) располагается между двумя легочными венами с их соот­
ветствующими брыжейками. Форма этого углубления — треугольная, с 

боковым открытием и с медиально направленной вершиной. 

Верхняя стенка этого углубления входит в соотношение, при посредстве 

брыжейки верхней правой легочной вены, с ретрокавальной ямкой Алли­
сона, а внизу, при посредстве брыжейки нижней правой легочной вены, 

— с заворотом нижней полой вены. Брыжейки правых легочных сосудов 

образуют вертикальную ветвь заднего мезокарда, отделяющего большую 

полость перикарда от косой пазухи Галлера. В случае наложения вну­

три пери кардиа л ьной лигатуры на легочные вены, эти брыжейки следует 
рассекать, осуществляя таким образом сообщение между косой пазухой 

Галлера и правым боковым заворотом легочных вен. 

Заворот нижней полой вены (recessus venae cavae inferior) огра­

ничивается брыжейкой нижней правой легочной вены и брыжейкой ниж­

ней полой вены, Эта ямка зачастую служит опорной точкой для выделения 
и наложения лигатуры на нижнюю правую легочную вену. 

в) На уровне левого венозного пучка имеются два заворота; один 

из них, менее глубокий, располагается между левой легочной артерией 
и левой верхней легочной веной и носит название заворота левой легочной 
артерии; другой, более глубокий, проникает между двумя левыми ле­
гочными венами и носит название «левого бокового заворота легочных 
вен» (рис. 64). 

Заворот левой легочной артерии (recessus arteriae pulmonales 

sinistrae) имеет овальную форму и ограничивается: сверху — началом 

левой легочной артерии; снизу — стволом верхней левой легочной вены; 
сбоку — боковым листком париетального перикарда; медиально — оста­

точной складкой Маршалла, которая отделяет его от левого отверстия 
синуса Тейле. 

Складка Маршалла или нервная складка (plica nervina В.П. Во­

робьева) представляет собой остаток левой верхней полой вены (plica 

v. cavae sin.) Она является образованием перикарда, треугольной формы, 

верхний край которого прилипает к левой ветви легочной артерии, 

а нижний — к верхней левой легочной вене, причем один из краев остается 

свободным и направленным к задней стороне ушка левого предсердия. 

В ее толще находится венула (или венозный тяж) Маршалла, которая 

вливается на задней стороне левого предсердия в коронарный синус. 

Складка Маршалла имеет связь с сердечной брыжейкой. Ее правая 

сторона направлена к левому отверстию поперечной пазухи Тейле, а 

левая — к углублению левой легочной артерии.