содержание   ..  1  2  3  4  ..

Глава 3

НЕКОТОРЫЕ СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ И СПОСОБЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

СТРУЙНЫЙ (ИНЖЕКЦИОННЫЙ) МЕТОД ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Одним из обязательных условий проведения традицион­ных методов ИВЛ является герметизация системы аппа­рат — верхние дыхательные пути больного. Это необходи­мо потому, что, согласно физическому закону, ламинарный поток газа всегда направлен в область с более низким давлением, и в условиях разгерметизации такой областью несомненно является окружающая атмосфера, а не легкие пациента. Правда, согласно закону Гагена — Пуазейля, объемный расход газа прямо пропорционален четвертой степени диаметра газопровода. Это в свою очередь позво­ляет допускать частичную разгерметизацию: например, проводить ИВЛ с нераздутой манжетой трахеальной труб­ки, полагая, что при избыточном общем газотоке утечка газа через узкую щель между внутренней стенкой трахеи и наружной стенкой трубки не приведет к уменьшению ле­гочной вентиляции.

Однако существуют такие ситуации, когда ИВЛ необхо­димо проводить в условиях тотальной разгерметизации ды­хательных путей. К таким ситуациям относятся, напри­мер, эндобронхиальные исследования и манипуляции через бронхоскоп при открытом проксимальном его конце, опе­рации на пересеченной и широко открыто? трахее, на глав­ных бронхах, гортани и др. В этих условиях «методом выбора» является струйный (инжекционный) метод ИВЛ, предложенный в 1967 г. Sanders и усовершенствованный благодаря работам Г.И. Лукомского, Л.А. Вайсберга и соавт. (1973, 1974), а также О.Д. Колюцкой и соавт. (1981).

Струйным принято называть такой метод, при котором линейная скорость потока газа при его поступлении непо­средственно в дыхательные пути больного или в какую-либо трубку (трахеальную трубку, трахеостомическую канюлю, бронхоскоп и др.), введенную в дыхательные пути, в десятки раз превышает линейную скорость ламинарного потока газа при обычных методах ИВЛ. При одном и том же объемном расходе газа линейная скорость газотока обратно пропорциональна площади сечения газопровода, т.е. квадрату его диаметра. Следовательно, для дости­жения высокой линейной скорости потока газ должен быть пропущен через газопровод с очень малым внутренним диаметром. Например, при ИВЛ с минутной вентиляцией 12 л/мин и отношением длительности вдоха и выдоха 1 : 2 линейная скорость движения газа в фазе вдоха в тра­хеальной трубке с внутренним диаметром 10 мм равна 7,7 м/с; при тех же параметрах вентиляции, но при пропу­скании газа через иглу для внутривенных вливаний с вну­тренним диаметром 1,5 мм линейная скорость возрастает до 340 м/с, становясь равной скорости звука в воздухе.

В 1738 г. Д. Берпулли сформулировал законы для по­тока газов и жидкостей через трубку неодинакового сече­ния. Он показал, что давление газа или жидкости меньше в том месте трубки, где линейная скорость потока больше. Уменьшение давления связано с временным превращени­ем потенциальной энергии (давления) в увеличенную ки­нетическую энергию потока. Чем выше скорость, тем боль­ше кинетическая энергия в узкой части трубы и тем меньше энергия давления в этой части. Основываясь на зако­нах Бернулли, в конце XVIII века Вентури установил, что если скорость потока газа или жидкости в трубе достаточ­но велика, то давление в пей падает ниже атмосферного и наружный воздух может всасываться в трубу через отвер­стие в ее стенке. Для вычисления величины кинетической энергии (Н) и соответственно потери давления в потоке воздуха Р. Макинтош и соавт. (1962) предложили следую­щее уравнение:

Н= 2,77.10^-3 х [Q(л/мин)/D²(см)] мм вод.ст.

Для приведенных выше параметров ИВЛ (объемный по­ток в фазе вдоха 36 л/мин, диаметр иглы 0,15 см) расчет­ное падение давления составляет около 7100 мм вод.ст. (71 кПа).

Фактический всасывающий эффект в результате влияния различных дополнительных факторов (сжатие газа, обра­зование теплоты из-за его трения и т.д.) может заметно отличаться от расчетного.

Итак, при струйном методе ИВЛ достаточно широкое от­верстие разгерметизации не является нежелательным ме­стом утечки газа; напротив, в фазе вдоха оно представля­ет собой впускное отверстие для засасывания дополнитель­ного объема воздуха и увеличения объема вентиляции, а в фазе выдоха обеспечивает свободный, без дополнительно­го сопротивления, выход газа в атмосферу. Эффект Вентури послужил основой создания инжектора, принципи­альная схема которого приведена на рис. 7. Расчет и кон­струирование инжектора с заданным коэффициентом инжекции достаточно сложны. Однако на практике для обе­спечения струйной ИВЛ нередко пользуются весьма про­стыми устройствами. Так, для ИВЛ при операциях на верхнем отделе гортани О.Д. Колюцкая, В.С. Молосговский, Е.С. Горобец и соавт. (1981) предложили использо­вать ларингоскоп, в котором рядом с осветительной лам­пой впаяна игла диаметром 1,5 — 2 мм, являющаяся соплом инжектора, диффузором которому служит собственно гортаноглотка.

7. Устройство инжектора (схема).

Другие близкие этому способы — чрескожное введение иглы-сопла в просвет трахеи либо введение в нее через голосовые связки или через прокол крикотиреоидной мем­браны тонкого газопроводящего катетера. Существуют и более сложные инжекционные устройства, например инжекционная насадка с кольцевым соплом переменного се­чения для дыхательного бронхоскопа, входящая в комп­лекс аппарата «Эол» отечественного производства.

Необходимо отметить, что в инжекторе конкретной кон­струкции конечный состав смеси зависит только от разме­ра — постоянного или регулируемого — впускного (всасы­вающего) канала и в определенной степени от противодав­ления в диффузоре инжектора, а не от объемного расхода «питающего» газа. Изменения расхода последнего опре­деляют величину суммарного газотока, т.е. величину объе­ма вентиляции.

Расчеты и практика показывают, что для достижения газовой струен на выходе из сопла линейной скорости со звуковой и сверхзвуковой величинами при условии обеспечения достаточного объемного газотока и адекватной лёгочной вентиляции постоянный градиент давления между входом в сопло и выходом из пего должен составлять не менее 2 — 3 кг/см² (200 — 300 кПа). Такое давление не в состоянии обеспечить генераторы вдоха обычных аппара­тов ИВЛ, чем и объясняется создание специальных аппа­ратов или устройств для струйной (инжекционной) ИВЛ.

ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

В последнее время увеличивается интерес к так назы­ваемой высокочастотной ИВЛ (ВЧ ИВЛ, «High-frequency ventilation» английских авторов). Это понятие относится к ИВЛ с частотой дыхания более 60 мин^-1 при адекватном уменьшении дыхательного объема. Метод в его современ­ном виде был предложен Jonzon и соавт. в 1970 г. в раз­витие идеи «частого дыхания» Т. Грея.

Основная цель ВЧ ИВЛ — резкое уменьшение перепада давления в легких от выдоха к вдоху (при частоте более 200 мин^-1 и дыхательном объеме 100 — 150 мл давление становится практически постоянным в течение всего дыха­тельного цикла) и некоторое снижение среднего внутригрудного давления. Значительное уменьшение дыхательных экскурсий грудной клетки и легких дает преимущество при операциях на легких, при наличии бронхоплевральных сви­щей, оно способствует стабилизации внутричерепного дав­ления, что немаловажно, например, при микрохирургиче­ских вмешательствах на мозге. Снижение максимального давления на вдохе уменьшает вероятность развития баротравмы легких и нарушений гемодинамики, способствует ощущению «дыхательного комфорта» у больного. Еще одно положительное качество ВЧ ИВЛ, которое отметил Sjostrand (1980), состоит в том, что при частоте более 80 — 100 мин^-1 при нормальном Расо₂ легко подавляется спонтанная дыхательная активность, что способствует хо­рошей адаптации больного к работе аппарата ИВЛ.

До сих пор остаются не вполне выясненными механизмы, обусловливающие поддержание на физиологическом уров­не напряжения кислорода и углекислого газа в крови при ВЧ ИВЛ с дыхательными объемами, сравнимыми с объе­мом воздухоносных путей или даже меньшими, чем этот объем. Здесь уместно вновь сослаться на работы Briscoe и соавт. (1962), а также Nunn и соавт. (1965), объясняв­ших значительное уменьшение величины мертвого пространства при вентиляции малыми объемами с большой ча­стотой циклов переходом от фронтального к коническому (слойному) движению газов с усилением их турбулентно­го перемешивания. Более того, ряд исследователей отме­чают возможность значительно лучшей оксигенации при ВЧ ИВЛ по сравнению с традиционной ИВЛ, объясняя это отчасти повышенным давлением в конце выдоха (ПДКВ) и увеличением функциональной остаточной емко­сти легких [Картавенко В.И., 1984; Кассиль В.Л., 1984J. В экспериментах на модели легких мы также обнаружили, что ПДКВ неизбежно сопровождает ВЧ ИВЛ и величина его непосредственно зависит от величины дыхательного объема, частоты дыхания и соотношения длительности вдо­ха и выдоха. Однако некоторые авторы, выступившие с докладами на VI Европейском конгрессе анестезиологов и реаниматологов, отмечали трудности поддержания адекватной вентиляции и в связи с этим возможность воз­никновения гиперкапнии при ВЧ ИВЛ, как сообщают об этом в обзоре работ Конгресса Т.М. Дабринян и А.Л. Тверской (1983).

ВЧ ИВЛ достигается двумя основными способами — «струйным» и «объемным».

Струйная ВЧ ИВЛ. Сущность этого способа заключает­ся в комбинации струйного (инжекционного) метода ИВЛ, описанного выше, с вентиляцией под перемежающимся по­ложительным-положительным давлением при частоте ды­хания обычно 100 — 300 мин^-1. Применение способа рас­считано прежде всего на получение суммы преимуществ, свойственных каждому из слагаемых. Однако, по мнению ряда авторов, высокоскоростная струя газа в сочетании с высокой частотой обладает и специфическим действием, способствуя равномерности распределения газа в легких и улучшению смешивания газа, содержащегося во вдыхае­мом объеме, с газом остаточного объема и тем самым луч­шей оксигенации артериальной крови [Klain, Smith, 1977; Kirby, 1980; Eriksson, 1981].

Возможность эффективной коррекции гипоксемии и обе­спечения высокого Рао₂ при струйной ВЧ ИВЛ не вызы­вает сомнений. Однако представляется спорным объяснять этот эффект специфическим влиянием высокоскоростной струн на внутриальвеолярное распределение и смешивание газа. Известно, что скорость газовой струи по мере удаления от сопла снижается достаточно быстро: напри­мер, на расстоянии всего 20 диаметров сопла скорость уменьшится наполовину. Основываясь на морфометрических параметрах легких [Вайбель Э.Р., 1970], можно высчитать, что при MOB =20 л/мин и начальной скорости газовой струи 340 м/с на уровне 17-го порядка разветвле­ния бронхиального дерева, где начинается зона альвеол, линейная скорость газа составляет всего 0,04 м/с, сравни­ваясь с линейной скоростью газа при обычной ИВЛ с тем же MOB.

Накопленный в СССР и за рубежом клинический опыт выявил и определенные трудности струйной ИВЛ, к кото­рым следует отнести: практическую невозможность оценки дыхательного объема и минутной вентиляции; высокое по­требление газа (обычно кислорода) на привод; невозмож­ность применения испаряющихся анестетиков; возможные осложнения (травмирование слизистой оболочки трахеи, если катетер проведен ниже бифуркации или прилегает к стенке трахеи); охлаждающее действие, особенно у детей, если отсутствует предварительный нагрев вдыхаемого га­за; излишнее или недостаточное увлажнение; затруднен­ный выдох, приводящий к плохо контролируемому поло­жительному давлению конца выдоха.

Отметим, что специальные аппараты для струйной высо­кочастотной ИВЛ до настоящего времени распространения на мировом рынке не получили. На международной вы­ставке «Здравоохранение-85» демонстрировалась единст­венная модель — аппарат для струйной ВЧ ИВЛ МК-800 фирмы «Акутроник» (Швейцария). Он имеет традиционное питание от сжатого кислорода с давлением до 0,5 МПа (5 кг/см²) и электронное управление, позволяющее регу­лировать частоту в пределах от 20 до 600 мин^-1 и отноше­ние длительностей вдоха и выдоха от 2,3: 1 до 1 : 9. Ми­нутная вентиляция — до 50 л/мин. Существенной частью аппарата является роликовый насос, нагнетающий в газо­вый поток перед соплом нагретую воду. Внутренний диа­метр сопла 2,1 мм.

В Советском Союзе разработан экспериментальный об­разец аппарата ВЧ ИВЛ «Спироп-601», который позволяет проводить ВЧ ИВЛ струйным способом с присоединением к пациенту с помощью инжекционного коннектора или тон­кого катетера. Предусмотрена также установка перед пациентом вместо сопла нереверсивного клапана, чем обе­спечивается объемная ВЧ ИВЛ с перемежающимся дав­лением и измерение действительной минутной вентиляции и дыхательного объема. Давление питания 0,1 — 0,4 МПа (1 — 4 кг/см²), диапазон установки частоты от 10 до 250 мин^-1 с отношением длительностей вдоха и выдоха 1:2, 1:3 и 1:4. Предусмотрена возможность аэрозольно­го увлажнения вдыхаемого газа.

Объемная ВЧ ИВЛ. Этот способ отличается от традици­онных способов ИВЛ только значительным увеличением частоты дыхания. При нем сохраняется обычная линейная скорость газовой струи и необходимость герметичного со­единения системы аппарат — пациент, равно как и доступность измерения параметров вентиляции и возможность полноценного кондиционирования дыхательной смеси.

Объемная ВЧ ИВЛ без использования струйного эффек­та может быть получена и на обычном аппарате ИВЛ. В ряде современных моделей с переключением со вдоха на выдох по времени возможно увеличить частоту дыха­ния до 100 — 150 мин^-1. Наши измерения показали, что и на аппаратах РО-6 при включении удвоенного объема и установке максимальной вентиляции можно получить ча­стоту дыхания до 120 мин^-1 с действительным дыхатель­ным объемом около 250 мл. При желании обеспечить ВЧ ИВЛ обычными аппаратами следует всемерно умень­шать внутреннюю растяжимость аппарата (так называе­мый сжимаемый объем): например, полностью заполнить увлажнитель, заменить гофрированные шланги гладкостенными трубками меньшей длины и т.п. В этих условиях волюметр или другой прибор для измерения объемных па­раметров ИВЛ показывает действительные значения объе­ма и вентиляции.

Разновидностью ВЧ ИВЛ является так называемая осцилляторная вентиляция с частотой циклов от 10 до 25 Гц (600 — 1500 мин^-1) и более. При таких частотах перемещаемый объем газа снижается до минимальных размеров (10 — 15 мл и менее), и само понятие «вентиляция» как обмен объемов утрачивает реальный смысл. В этих условиях газообмен осуществляется, по-видимому, не за счет конвекции газа, а за счет диффузии газа в газовой среде, значительно усиливаемой осцилляциями. Lee и Sweeney (1980) на математических и физических моделях про­демонстрировали быстрое смешивание газа при высокоча­стотном (10 — 20 Гц) осциллирующем потоке. Транспорт­ный коэффициент последнего на много порядков выше диффузионного коэффициента для кислорода в воздухе, а также транспортного коэффициента вихревого потока при числе Рейнольдса, не превышающем 50 000.

Осцилляции производятся при помощи специальных соленоидных или мембранных устройств либо громкогово­рителей.

Первое успешное применение осцилляториой ИВЛ как самостоятельного метода осуществлено с частотой 10 — 15 Гц [Butler, Bohn, Migasaka et al., 1979]. Однако в настоящее время осцилляторная ВЧ ИВЛ чаще применяется в соче­тании с «обычной» или с объемной высокочастотной (100 — 300 мин^-1) ИВЛ. А.П. Зильбер (1984) сообщил о положительном эффекте «вспомогательной осцилляторной вентиляции» с частотой до 10 Гц на фоне спонтанного дыхания у больных с бронхолегочной патологией. Отме­тим, что особенностью новых отечественных аппаратов семейства «Спирон» является наложение на обычный режим вентиляции высокочастотных осцилляций с частотой 90 — 135 Гц.

Расширение показаний к высокочастотной ИВЛ, особен­но осцилляторной, нуждается в дальнейших эксперимен­тальных и клинических обоснованиях.

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Вспомогательную искусственную вентиляцию легких (ВИВЛ) можно охарактеризовать как метод, при котором частота дыхательных циклов аппарата определяется ча­стотой сохраненных дыхательных усилий больного в от­личие от управляемой вентиляции, при которой отсутству­ет спонтанная дыхательная активность больного, а частота дыхательных циклов устанавливается врачом на осно­вании расчетов и исследований. Основным условием про­ведения вспомогательной вентиляции является достижение синхронизации дыхания больного и работы аппарата. Это­го можно достигнуть двумя способами.

Адаптационный способ. При этом способе аппарат ра­ботает в обычном режиме. Параметры работы аппарата (дыхательный объем, частота, отношение продолжительностей вдоха и выдоха) тщательно приспосабливаются к исходным параметрам спонтанного дыхания больного, под­бираются с учетом главным образом его субъективных по­требностей. Ориентируясь на предварительные исследова­ния параметров дыхания больного, обычно устанавливают первоначальную частоту дыхательных циклов аппарата на 1 — 2 больше, чем частота спонтанного дыхания больного, а дыхательный объем аппарата — на 20 — 25% выше, чем собственный дыхательный объем больного в покое. Одно­временно с подбором параметров вентиляции необходимо и определенное «волевое» приспособление дыхания больного к работе аппарата. Важную роль при этом в перио­де привыкания больного играет «дирижирование» вентиля­цией путем подачи команды вдох — выдох, а также не­сильным сжатием грудной клетки больного в такт с рит­мом работы аппарата. Облегчает адаптацию применение клапана дополнительного вдоха, допускающего поступле­ние атмосферного воздуха к больному при несовпадении аппаратного и спонтанного дыхательных циклов. Началь­ный период адаптации предпочтительнее проводить дву­мя — тремя кратковременными сеансами ВИВЛ по 15 — 30 мин, с 10-минутнымн перерывами. Перерывы необ­ходимы для выяснения субъективных ощущений больного, степени дыхательного комфорта и коррекции параметров вентиляции. Такая методика позволяет быстро адаптировать больного к респираторному лечению.

Адаптация достаточна в том случае, когда отсутствует сопротивление вдоху, экскурсии грудной клетки совпадают с фазами искусственного дыхательного цикла, больной зна­ками или мимикой указывает на отсутствие затруднении во время процедуры и на удовлетворительное самочувст­вие. Сохранение небольших собственных дыхательных дви­жений без участия вспомогательных мышц считается до­пустимым.

Для более точной и объективной оценки наличия и пол­ноты адаптации мы использовали запись кривых давления в тройнике аппарата с помощью пневмотахографа. Харак­тер кривых давления во время ВИВЛ зависит от того, являются ли воздушные потоки, обусловленные искусствен­ной вентиляцией и спонтанным дыханием, совпадающими по направлению или встречными. При адаптационном спо­собе ВИВЛ мы выделили 4 типа кривых соответственно 4 степеням адаптации.

I тип — отсутствие адаптации. Кривая отображает рас­хождение спонтанной и искусственной вентиляции по фазам, характеризуется «неорганизованным» рисунком, воз­никновением высоких пиковых давлений из-за наложения вдоха аппарата на выдох пациента (суммирование положительных давлений) (рис. 8, а).

II тип — удовлетворительная адаптация. На рис. 8,6 видно совпадение дыхательных фаз больного и аппарата, однако спонтанный вдох незначительно опережает искус­ственный. Наложение спонтанного и аппаратного вдоха приводит к уплощению кривой но сравнению с такой же кривой, полученной на модели легких (суммирование по­ложительного и отрицательного давлений).

III тип — синхронизация дыхания больного и работы ап­парата. Отмечается полное совпадение на кривых фаз вдо­ха и выдоха больного и аппарата (рис. 8, в).

IV тип — замещение собственного дыхания искусствен­ным. Кривая давления при ВИВЛ практически повторяет кривую, полученную на модели легких (рис. 8,г). Это ста­новится возможным при полном торможении спонтанной дыхательной активности, произвольном выключении боль­ными дыхательных усилий и расслаблении дыхательной мускулатуры. Подобный вариант адаптации, наблюдае­мый нечасто, является по существу управляемой ИВЛ, до­стигаемой «суггестивным» путем.

8. Давление в дыхательных путях при ВИВЛ. Объяснение в тексте.

Триггерный способ ВИВЛ. Этот способ осуществляется с помощью специального узла аппарата ИВЛ, предназна­ченного для переключения распределительного устройства на вдох (иногда наоборот) вследствие дыхательного уси­лия больного. До недавнего времени в отечественной литературе это устройство называлось «блоком откликаиия», а ВИВЛ с его помощью — «откликающейся». Однако в по­следнее время в технических документах этот узел назы­вается блоком вспомогательной вентиляции аппарата ИВЛ. В зарубежной литературе этот блок называют триг­гером (англ. Trigger — спусковой крючок), а ВИВЛ с его помощью — триггерной.

Два основных параметра характеризуют работу триггерного блока: чувствительность и инерционность. Чувст­вительность блока определяется наименьшей величиной потока или отрицательного давления, необходимой для срабатывания переключающего устройства респиратора. Триггерный блок, чувствительный к потоку, должен реа­гировать на поток 5 — 10 мл/с, а блок, чувствительный к отрицательному давлению, — на разрежение — 0,25 — 0,5 см вод.ст. Такие величины скорости и разрежения на вдохе способен создавать ослабленный больной. Чувствительность блока должна быть регулируе­мой, чтобы при соответствующих обстоятель­ствах иметь возможность уменьшать ее. Величи­ной, характеризующей инерционность триггерного блока, является так называемое время задержки. Оно измеря­ется временем от момента достижения заданной порого­вой величины чувствительности до начала ответного цик­ла аппарата. Время задержки должно быть так мало, что­бы вспомогательный вдох не приходился на конец спон­танного вдоха и начало выдоха больного. По мнению авторитетных специалистов, время задержки не долж­но превышать 0,05 — 0,1 с [Грузман А.Б. и др., 1974]. Графическое изображение характерных кривых объемной скорости, давления и объема при триггерном способе ВИВЛ приведено на рис. 9.

9. Функциональные кривые при тригерном способе ВИВЛ (схема):

T_I — длительность вдоха; Т_E. — длительность выдоха; t_{i —} начало ожидания дыхательного усилия; t₂ — начало дыхательного усилия; t₃ — момент достижения дыхатель­ным усилием порогового значения (в данном случае — давления); t₄ — начало вдоха аппарата; V_tr, P_tr, V_tr — пороговые значения объемной скорости, давления и объема; t₄ — t₃ — задержка срабатывания.

При триггерном способе ВИВЛ регулировка параметров вентиляции во многом зависит от типа аппарата.

У аппаратов с переключением по объему (РО-6) уста­навливается требуемая величина дыхательного объема. Частота дыхания определяется дыхательными усилиями больного. Длительность вдоха зависит от установки вели­чины минутной вентиляции и отношения вдох/выдох. Что­бы аппарат был готов «откликнуться» на каждую дыха­тельную попытку больного, нужно, чтобы мех к моменту дыхательной попытки находился в исходном для вдоха по­ложении. Для этого скорость возврата меха, устанавли­ваемая регулятором минутной вентиляции, должна быть достаточно высокой. При этом целесообразно регулятор отношения длительности вдох/выдох поставить в положе­ние 1:1,3; это еще более ускорит возврат меха в фазе выдоха и вместе с тем сделает скорость вдоха более удовле­творительной.

У аппаратов с переключением по давлению (РД-1) ча­стота дыхания и продолжительность вдоха определяются усилиями вдоха и выдоха больного. Врач должен отрегу­лировать два параметра: величину конечного давления вдоха и скорость вдувания газа. В условиях управляемой ИВЛ величина конечного давления вдоха, по достижении которой аппарат переключается на выдох, определяет в данных конкретных условиях величину дыхательного объ­ема. При триггерной же ВИВЛ, если спонтанное дыхание сохранено и, следовательно, продолжительность вдоха за­висит от самого больного, устанавливаемая величина ко­нечного давления вдоха не является определяющей для величины дыхательного объема и представляет собой величину начального сопротивления выдоху, которое должен преодолеть больной усилием выдоха. От установки скоро­сти вдувания зависит, как быстро получит больной тре­буемый ему дыхательный объем и, в конечном итоге, ми­нутный объем вентиляции. В отношении величин конечного давления вдоха и скорости вдувания для больных, нахо­дящихся в сознании, предварительные количественные ре­комендации нецелесообразны: установка этих величин должна подчиняться все тем же требованиям «дыхательно­го комфорта» у конкретных больных.

При проведении триггерного способа ВИВЛ любыми ап­паратами следует помнить о регулировании еще двух параметров: чувствительности триггериого устройства и вре­мени ожидания дыхательной попытки. При установке наи­большей чувствительности необходимы минимальные дыхательные усилия больного, чтобы вызвать вдох аппарата. Однако такая установка может привести к артефактным включениям аппарата, например от сердечного толчка при гипертрофированном сердце. Кроме того, с целью трени­ровки спонтанного дыхания (например, в периоде выхода из длительной управляемой ИВЛ) иногда бывает целесо­образно уменьшить чувствительность триггерного устрой­ства.

Что касается времени ожидания попытки, то регулиров­ка этой величины введена в триггерные блоки для того, чтобы обеспечить переход на управляемый режим венти­ляции через определенный промежуток времени после того, как у больного прекратилось самостоятельное дыхание.

10. Давление в дыхательных путях; а - при перемежающейся принудительной вентиляции без СДППД с включением принудительных дыхательных циклов через каждые 12 с; б — при перемежаю­щейся принудительной вентиляции на фоне СДППД.

Исключительно важная для больных в тяжелом, бессозна­тельном состоянии эта мера предосторожности не имеет смысла у больных с более или менее удовлетворительным состоянием и сохраненным сознанием. У таких больных при сеансах ВИВЛ время ожидания попытки должно быть установлено на достаточно большую величину, чтобы не помешать проведению процедуры.

Перемежающаяся принудительная вентиляция (ППВ). В последнее время возник и все более утверждается инте­рес к так называемой перемежающейся принудительной вентиляции легких (intermittent mandatory ventilation ан­глийских авторов, сокращенно IMV). Сущность этого спо­соба состоит в том, что при восстановлении самостоятель­ного дыхания после длительной ИВЛ больной продолжает дышать спонтанно через дыхательный контур аппарата ИВЛ. Спонтанное дыхание больного через аппарат мо­жет осуществляться в обычном режиме — с перепадами давлений вдоха и выдоха вокруг нулевого (атмосферного) давления (рис. 10, а), либо по показаниям — в режиме так называемого спонтанного дыхания под постоянным положительным давлением (СДППД) (см. рис. 10,6).

Для поддержания гарантированного объема вентиляции аппарат периодически включается для проведения одного «принудительного» цикла. Частоту таких включений ре­гулирует врач в зависимости от вентиляционных возмож­ностей больного.

ППВ является в принципе вариантом ИВЛ, что особенно очевидно для синхронизированной ППВ (SIMV), когда «принудительный вдох» аппарата синхронизируется со вдо­хом больного с помощью триггерного блока. При посте­пенном увеличении интервалов между «принудительными» циклами облегчается отвыкание больного от аппарата при длительной ИВЛ, что служит одним из важных показаний к ППВ.

содержание   ..  1  2  3  4  ..