содержание .. 1 2 3 4 ..

Забор микрососудистых лоскутов (K.D. Wolff) - часть 3

является  ограниченная  ширина  лоскута,  что  заставляет  хирургов
использовать  другой  лоскут  при  дефектах  большой  площади. Katsaros
предложил решать эту проблему путем забора длинного лоскута, состоящего
из  двух  кожных  островков,  которые  размещаются  рядом  друг  с  другом  в
реципиентном месте, что делает возможным первичное закрытие донорского
ложа [126]. Другим  возможным  решением  является  эспандерная
префабрикация  лоскута [230], однако  она  невозможна  у  пациентов  с
злокачественными опухолями, нуждающихся в первичной реконструкции.

Положение пациента

Верхнюю конечность обрабатывают от подмышечной впадины и

области  плечевого  сустава  до  дистальной  трети  предплечья,  укладывают  на
приставном  столике  в  положении  отведения,  слегка  согнув  в  локтевом
суставе. При такой укладке забор лоскута может выполняться симультанно с
резекцией  опухоли  в  области  головы  или  шеи.  Перед  забором  латерального
лоскута  плеча  не  требуется  проведение  специальных  предоперационных
обследований. Использование жгута не показано.

Стандартный дизайн лоскута

В большинстве случаев размеры лоскута находятся в диапазоне между

7  и 12 см  в  длину  и 5 и 6 см  в  ширину.  Центральная  ось  лоскута
проецируется  на  перегородку  между  плечевой  и  трехглавой  мышцами
(латеральная  межмышечная  перегородка),  которая  лежит  на  линии,
соединяющей  латеральный  надмыщелок  и  прикрепление  дельтовидной
мышцы  к  плечевой  кости.  Кожная  подушка  покрывает  плечевую  мышцу,
переднюю  часть  двуглавой  мышцы  и  латеральную  головку  трехглавой
мышцы  кзади  от  межмышечной  перегородки.  Ее  максимальная  ширина  не
должна превышать 7 см. Дистальный полюс лоскута находится в 1-2 см выше
надмыщелка,  а  проксимальный  полюс – в 4-6 см  ниже  места  прикрепления
дельтовидной  мышцы.  Разрез,  обнажающий  проксимальную  сосудистую
ножку,

делают

между

прикреплением

дельтовидной

мышцы

проксимальным полюсом лоскута.

Этапы забора лоскута

Шаг 1. Разрез кожи по задней окружности лоскута делают
перпендикулярно

поверхности,

рассекая

подкожножировую

клетчатку до фасции плеча. На протяжении всего забора лоскута
кожную подушку не нужно отделять от подлежащей фасции,
которая образует межмышечную перегородку с заключенными в нее
перегородочно-кожными сосудами.

Шаг 2.  После  того,  как  фасция  будет  четко  идентифицирована,  ее
разрезают  по  заднему  краю  лоскута,  обнажая  латеральную  головку
трехглавой  мышцы.  Аккуратно  приподнимая  фасцию,  выполняют
тупую  диссекцию  в  переднем  направлении  до  достижения
латеральной межмышечной перегородки. Эта перегородка отделяет
трехглавую мышцу от плечевой мышцы. Внутри перегородки видны
перегородочно-кожные  перфорантные  ветви  задней  лучевой
коллатеральной артерии (ЗЛКА).

Шаг 3.  Забор  лоскута  продолжают  по  его  переднему  краю,  где
также  разрезают  кожу  и  подкожножировую  клетчатку  до  фасции
плеча,  которую  тоже  разрезают.  Субфасциально  приподнимают
лоскут  спереди  до  достижения  переднего  края  латеральной
межмышечной  перегородки.  Обнажают  плечелучевую  мышцу,
частично  начинающуюся  от  дистальной  части  перегородки,  и
плечевую  мышцу. Помимо  видимых  по  передней  поверхности
перегородочно-кожных  перфорантных  сосудов,  фасция  содержит
задний кожный нерв предплечья. Эта ветвь лучевого нерва, которой
приходится  жертвовать  при  заборе  лоскута,  отвечает  за
чувствительность  кожи  предплечья  дистальнее  латерального
надмыщелка.

Шаг 4.  При  внимательном  осмотре  можно  увидеть  три
перфорантных  сосуда,  отходящих  от  основания  межмышечной
перегородки  к  коже.  ЗЛКА,  от  которой  отходят  перфорантые
сосуды,  идет  вдоль  основания  перегородки  в  дистальном
направлении,  где  она  анастомозирует  с  возвратной  лучевой
артерией.  Её  сопровождает  задний  кожный  нерв  предплечья,
который  позже  пересекают.  Основание  перегородки  остается  тесно
связанным с плечевой костью.

Шаг 5.  До  того,  как  разрезать  дистально  перегородку,  нужно
пропальпировать крупный лучевой нерв. Он расположен кпереди от
перегородки  между  плечелучевой  и  плечевой  мышцами.  В
дистальной  трети  плеча  нерв  аккуратно  выделяют  из  окружающих
мышц путем тупой диссекции. Вместе с нервом проходит передняя
лучевая  коллатеральная  артерия,  которая  не  участвует  в  перфузии
лоскута.  После  того  как  идентифицирован  нерв,  его  достаточно
легко  защитить  в  ходе  последующего  отделения  перегородки  от
плечевой кости.

Шаг 6. Межмышечную перегородку разрезают перпендикулярно на
уровне  нижнего  полюса  лоскута  до  надкостницы.  Приподнимают
лоскут, после чего становится видно основание перегородки. В этом
месте,  у  дистального  края  перегородки  непосредственно  над
надкостницей  перевязывают  и  пересекают  ЗЛКА  и  задний  кожный
нерв предплечья.

Шаг 7. Приступают к отделению межмышечной перегородки,
содержащей ЗЛКА, от плечевой кости. При этом важно не

повредить  сосудистую  ножку,  которая  проходит  рядом  с  костью.
Ввиду этого  рекомендуется выполнять диссекцию непосредственно
по  надкостнице.  Необходимо  визуально  контролировать  лучевой
нерв,  чтобы  не  повредить  его.  Если  бранши  ножниц  всегда  будут
находиться в контакте с надкостницей, то этого удастся избежать.

Шаг 8. Продолжают забор лоскута в краниальном направлении, где
сосудистая  ножка  все  еще  покрыта  волокнами  плечевой  и
трехглавой  мышцы.  Перед  диссекцией  сосудистой  ножки  этим
необходимо  найти  задний  кожный  нерв  плеча,  который отходит  от
лучевого  нерва,  входит  в  перегородку  и  разветвляется  в
подкожножировой  клетчатке  лоскута.  Вместе  с  ЗЛКА,  этот  нерв
составляет нейрососудистую ножку лоскута.

Шаг 9. При внимательном осмотре нейрососудистых ворот можно
увидеть, что лучевой нерв, задний кожный нерв плеча и сосудистая
ножка идут рядом друг с другом. Поэтому проксимальная диссекция
ножки должна выполнятся очень аккуратно, чтобы не повредить
лучевой нерв.

Шаг 10.  В  ходе  дальнейшего  выделения  сосудистой  ножки
перерезают перегородку у верхнего полюса лоскута, при этом важно
не  повредить  нейрососудистую  ножку.  На  этом  этапе  выделение
собственно  лоскута  закончено,  а  ЗЛКА,  в  большинстве  случаев
сопровождаемую  двумя  комитантными  венами,  выделяют  в
проксимальном  направлении  вдоль  спиральной  борозды  плечевой
кости (борозды лучевого нерва).

Шаг 11.  Для  того  чтобы  увеличить  длину  сосудистой  ножки  до
уровня  плечевой  артерии,  диссекция  может  быть  продолжена  в
проксимальном  направлении  между  латеральной  и  длинной
головками трехглавой мышцы плеча. Здесь необходимо раздвинуть
эти  мышцы  для  того  чтобы  получить  доступ  к  месту  отхождения
глубокой  артерии  плеча  от  плечевой  артерии.  При  выполнении
этого  маневра  важно  сохранить  ветви  лучевого  нерва  к  трехглавой
мышце.  Если  стандартной  длины  ножки  в 6-8 см.  достаточно,
диссекцию  заканчивают  на  том  уровне,  где  волокна  латеральной
головки  трехглавой  мышцы  ограничивают  дальнейшее  выделение
глубокой  артерии  плеча  вдоль  спиральной  борозды.  В  области
проксимального  конца  сосудистой  ножки  комитантные  вены
отделяют  от  артерии  тупым  путем.  Задний  кожный  нерв  плеча
всегда  перерезают  у  краниального  края  лоскута,  и  он  может  быть
использован  для  реиннервации.  Первичное  закрытие  раны
выполняют при ширине лоскута не более 6-7 см.

Комментарии.

Планирование. Мышечная борозда между плечевой и двуглавой

мышцами может ошибочно приниматься за латеральную межмышечную
перегородку, во избежание этого нужно пальпаторно определять плечевую
мышцу. Кожная подушка не должна быть слишком узкой, так как в таком
случае может быть пропущена межмышечная перегородка.

Шаги 1-3. При приподнимании кожной подушки нужно избегать

повреждения межмышечной перегородки. Разрез кожи и подкожножировой
клетчатки до фасции должен выполнятся перпендикулярно поверхности.
Фасцию разрезают таким образом, чтобы четко обнажить мышечные
волокна.

Шаг 2. Если диссекцию выполнять острым, а не тупым путем, то

можно легко повредить межмышечную перегородку.

Шаг 6. Перегородку нужно отделять от кости на уровне

надкостницы. Выбор правильного уровня облегчается при пальпации
плечевой кости.

Шаг 7. Если разрезать межмышечную перегородку не у кости, то

можно пропустить сосудистую ножку, следовательно, ножницы должны
находится в контакте с надкостницей при рассечении перегородки.

Шаги 9, 10. Достаточно легко можно повредить сосудистую ножку в

месте ее вхождения в лоскут у краниального полюса. Таким образом, ножка
должна отделяться от лучевого нерва очень аккуратно, а сами сосуды
нужно взять на держалку до того как будет выкроен краниальный полюс
лоскута.

Глава 3.

АНТЕРО-ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ БЕДРА /

ЛОСКУТ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ШИРОКОЙ

МЫШЦЫ.

Историческая справка и область применения

В 1984 году Song и соавторы описали три новых лоскута с задней,

антеро-латеральной и антеро-медиальной поверхностей бедра [241]. Из этих
трех лоскутов наибольшую популярность, особенно в реконструктивной
хирургии головы и шеи, приобрел антеро-латеральный лоскут. Изначально
лоскут

был

описан

как

фасциально-кожный,

кровоснабжаемый

перегородочно-кожными  перфорантными  сосудами  нисходящей  ветви
латеральной  артерии,  огибающей  бедро,  однако  на  самом  деле  дизайн
лоскута  в  значительной  мере  определяется  ходом  и  локализацией  кожных
сосудов,  анатомия  которых  отличается  широкой  вариабельностью.
Поскольку  перфорантный  сосуд  часто  проходит  непосредственно  через
широкую  латеральную  мышцу,  а  не  идет  в  составе  межмышечной
перегородки,  то  в  таких  случаях  в  состав  лоскута  приходится  включать  и
участок  мышцы.  Помимо  того,  что  возможен  забор  лоскута  с  большой
площадью  кожной  подушки,  питаемой  одним  перфорантным  сосудом,
широкая мышца может быть транспонирована как хорошо кровоснабжаемый
изолированный  мышечный  лоскут,  перфузия  которого  обеспечивается
нисходящей  ветвью.  Таким  образом,  существует  большое  количество
вариантов компоновки антеро-латерального лоскута  бедра. Одной из первых
публикаций,  описывавших  опыт  применения  этого  лоскута  у  большого
количества пациентов, является работа Zhou и соавторов, в ходе которой он
выполнил успешную трансплантацию у 32 пациентов, при этом большинство
из  них  имели  дефекты  в  области  лица  и  волосистой  части  головы [300].
Лоскут  на  одном  перфорантном  сосуде  может  простираться  в  длину  от
дистальной  границы m. tensor fasciae latae и  до  точки,  находящейся  в 7 см.
выше надколенника, а в ширину – от медиального края m. rectus femoris и до
наружнего края m. vastus lateralis. По данным Koshima и соавторов, которые
сообщили о реконструкции дефектов головы и шеи у 25 пациентов, размеры
лоскута могут достигать 25 см. в длину, и 18 см. в ширину [135]. Спустя два
года  эти  же  авторы  выполнили  транспозицию  комбинированного  антрео-
латерального  лоскута  бедра,  дополненного  соседними  кожными,  мышечно-
кожными  и  костными  лоскутами  из  бассейна  латеральной  артерии,
огибающей  бедро  для  замещения  обширных  сложных  дефектов  в  области
головы  и  шеи  с  добавочным  анастомозом  дистальной  части  нисходящей
ветви [136]. В 1995 году Pribaz и  соавторы  применили  антеро-латеральный
лоскут  бедра  для  реконструкции  дефектов  нижней  конечности.  Среди
достоинств  такой  операции  они  отметили,  что  забор  и  трансплантация

лоскута  в  таком  случае  может  выполняться  под  одной  эпиуральной
анестезией [192]. Важный вариант дизайна лоскута был представлен Kimura
и  соавторами  в 1996 году,  которые  выполнили  первичное  радикальное
истончение  лоскута,  оставив  небольшую  прослойку  жировой  ткани  вокруг
перфорантного сосуда [131]. Благодаря  использованию этой методики могут
быть  получены  ультратонкие  лоскуты,  которые  очень  эффективны  при
замещении поверхностных дефектов кожи [34, 131, 279, 294]. Для закрытия
интраоральных  дефектов Wolff и  соавторы  выполняли  дополнительную
деэпителизацию  истонченных  лоскутов,  создавая  таким  способом
мукозоподобную  поверхность [290]. В  последующие  годы  широкие
возможности  применения  лоскута  были  описаны  в  работах,  среди  которых
особенно  выделялись  принадлежащие  перу  авторов  из  стран  Азии.  В 2002
году Wei и  соавторы  опубликовали  результаты  транспозиции  антреро-
латерального  лоскута  у 672 пациентов,  причем  неудачная  пересадка  имела
место только у 12 пациентов [279]. В том же году Gedebou и Wei представили
результаты  еще  большего  количества  случаев - 1284 пациента.  По  мнению
этих  авторов  антеро-латеральный  лоскут  является  одним  из  наиболее
предпочтительных  мягкотканных  лоскутов,  особенно  в  реконструктивной
хирургии головы и шеи [79].

Сначала несвободный лоскут латеральной широкой мышцы

использовался  для  замещения  пролежней  вертельной  области [28, 63, 100,
175],  закрытия  дефектов  ягодичной [120] и  коленной  области [251]. В 1987
году Drimmer и Krasna описали  применение  мышечно-кожного  лоскута
латеральной широкой мышцы у четырех пациентов с дефектами в ягодичной
области [64]. Позже Rojviroy и  соавторы  использовали  этот  несвободный
мышечно-кожный  лоскут  для  закрытия  пролежней  вертельной  области  у
пациентов  с  параплегией [205]. Первую  свободную  микрохирургическую
пересадку  латеральной  широкой  мышцы  для  реконструкции  интраоральных
дефектов  стенок  ротовой  полости  осуществил Wolff в 1992 году [281],
который  использовал  для  этого  мышечно-фасциальные  и  мышечно-кожные
лоскуты.  Позже  этим  же  автором  были  описаны  преимущества  лоскута,
состоящие  в  возможности  дополнительного  забора  одной  или  нескольких
кожных  подушек  при  реконструкции  дефектов  головы  и  шеи,  включая
дефекты основания черепа и проникающие дефекты щек [282, 284, 289, 290].
Поскольку забор мышечной части лоскута может быть выполнено раздельно
от  кожных  сосудов,  из  дистальной  половины  широкой  мышцы  могут  быть
поучены плоские и фасциальные лоскуты с сосудистой ножкой длиной до 15
см..

Анатомия

Латеральная широкая мышца расположена между промежуточной,

широкой,  двуглавой  и  прямой  мышцами  бедра  и  является  самой  большой
частью  четырехглавой  мышцы.  Она  начинается  от  межвертельной  линии,
большого  вертела,  ягодичной  бугристости  и  латеральной  межмышечной

содержание .. 1 2 3 4 ..