Забор микрососудистых лоскутов (K.D. Wolff) - часть 2

 

18

обнажают  сосудистую  ножку.  Она  хорошо  видна,  так  как 
перегородка  между mm. brachioradialis и flexor digitorum была 
рассечена в ходе забора кожной подушки лоскута.  

 

Шаг 13.  Сосудистую  ножку  выделяют  в  проксимальном 
направлении до необходимой длины, так чтобы анастомозирование 
было  выполнено  без  натяжения.  Несмотря  на  то,  что  сосудистая 
ножка  может  быть  выделена  вплоть  до  места  отхождения  от 
плечевой  артерии,  такая  необходимость  возникает  редко. 
Чрезмерная  длина  сосудистой  ножки  может  служить  причиной 
перекрута  артерии  в  реципиентом  ложе  и  ее  окклюзии.  Необходим 
тщательный  гемостаз  для  того  чтобы  предотвратить  диффузное 
кровотечение после открытия анастомоза.  

 

Шаг 14. Наконец    остается  только  рассечь  оставшееся  соединение 
лоскута  с  сухожилием m. flexor carpi radialis в  области  сосудистых 
ворот  и  пересечь  сосудистую  ножку.  Перевязку  сосудистой  ножки 
не выполняют до тех пор, пока не будут окончательно подготовлены 
реципиентные сосуды.  

 

Шаг 15.  Для  качественной  перфузии  лоскута    в  большинстве 
случаев достаточно анастомозирования лучевой артерии и одной из 
глубоких вен. Ввиду того, что коммитантные вены тесно соединены 
с  артерией  и  могут  иметь  небольшой  диаметр,  выполнение 
анастомоза  требует  хороших  микрохирургических  навыков.  Вену 
отделяют от артерии под микроскопом. В качестве дополнительного 
венозного  оттока  можно  использовать  поверхностную  вену. V. 
cephalica  может  использоваться  как  единственная  вена  сосудистой 
ножки в том случае, если границы кожной подушки расширены на 
дорзальную  поверхность  предплечья  так  чтобы  вена  находилась 
внутри  лоскута.  Если  необходим  лоскут  небольших  размеров,  то 
венозный  отток  только  по  поверхностной  вене  может  быть 
недостаточным  ввиду  широко  известной  вариабельности  анатомии 
поверхностной венозной системы.  

 

19

 

 

 

 

20

 

 
 

 

 

21

 

 

 

 

22

 

 

 

 

23

 

 

 

 

24

 

 

 

 

25

 

 

 

 

26

 

 
 

 

 

27

 

 

 

 

28

 

 

 

 

29

 

 

Комментарии 
 
Шаг 2 . Для того чтобы не ошибиться с уровнем диссекции, которая 

должна  быть  субфасциальной,  саму  фасцию  необходимо  рассечь 
непосредственно  до  мышечных  волокон.  Совет:  не  выполняйте  диссекцию 
слишком  глубоко  до m. flexor carpi ulnaris, чтобы  не  повредить  локтевую 
артерию  (ее  можно  пропальпировать).  Если  вы  повредили  локтевую 
артерию, то нужно выполнять забор локтевого лоскута, а не лучевого. 

Шаг 3. Сохраняйте  паратенон,  поскольку  при  его  полном  удалении  и 

обнажении  сухожилия  обязательно  возникнут  проблемы  с  заживлением 
раны. Совет: фасция и паратенон лучше всего отсепаровываются острым 
скальпелем.  

 

30

Шаги 5,7: Достаточно легко повредить поверхностную ветвь лучевого 

нерва.  У  худощавых  пациентов  нерв  можно  пропальпировать  под  кожей  и 
уточнить  его  локализацию.  Включение  в  состав  ножки v. cephalica может 
так  же  привести  к  повреждению  поверхностной  ветви  лучевого  нерва  с 
последующим  онемением  тыльных  поверхностей  большого  и  указательных 
пальцев.  

Шаг 8. На  этом  этапе  возможно  повреждение  сосудистой  ножки. 

При  выделении  сосудистой  ножки  необходимо  отвести  в  сторону m. 
brachioradialis.   

Шаг 11. Если  вы  включите  в  состав  сосудистой  ножки  только  одну 

вену, которая не будет обеспечивать должного оттока, то это приведет к 
венозному  застою  в  лоскуте.  Совет:  проверяйте  венозный  отток  по 
поверхностным  венам  перерезав  их  в  конце  забора  лоскута  до  того  как  вы 
перевяжете лучевую артерию.  

После  забора  лоскута  необходимо  укрыть  сухожилие m. flexor carpi 

radialis  волокнами  соседних  мышц,  чтобы  улучшить  питание  кожного 
трансплантата.  
 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 
 

 

31

Глава 2 

ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА 

 

Историческая справка и область применения 

 
Впервые о перегородочно-кожном лоскуте сообщили Song и соавторы  

в 1982 году [240], а через два года он был более подробно описан Katsaros и 
соавторами [126]. Как  и  лучевой  лоскут  предплечья,  латеральный  лоскут 
плеча  относительно  тонкий,  но  ограничен  по  ширине  и  может  
транспонироваться  вместе  с  сегментом  кости,  мышцами  и  сенсорными 
нервами.  Перфузия  этого  лоскута,  забираемого  с  латеральной  поверхности 
плеча, обеспечивается за счет конечных ветвей глубокой артерии плеча. Эта 
артерия не играет решающей роли в васкуляризации верхней конечности. В 
публикациях, подытоживающих первый опыт использования лоскута, авторы 
отметили широкую область применения,  в особенности при реконструкции 
дефектов головы и шеи [53, 55, 165, 224, 230, 275].  

Ввиду  качественной  тесктуры  лоскута  и  подходящего  цвета,  он 

отлично  подходит  для  замещения  дефектов  лица [240]. В  качестве 
свободного  лоскута  он  может  использоваться  для  реконструкции  дефектов 
стопы, кисти или предплечья [142, 177, 187, 220, 275]  или как несвободный 
лоскут  для  закрытия  дефектов  в  области  плеча [55; 275]. При  замещении 
дефектов  височной  области Inoue и Fujino оставляли  лоскут  связанным  с 
донорским ложем v. cephalica, а артерию анастомозировали с сосудами шеи 
[117].  

Помимо  этих  показаний  лоскут  может  использоваться  при  закрытии 

дефектов  стенок  ротовой  полости. Matloub и  соавторы  сообщили  о  шести 
случаях реконструкции твердого неба и замещении дефекта после тотальной 
глоссэктомии [165]. При соединении заднего кожного нерва плеча с язычным 
нервом  они  получили  реиннервацию  кожи.  В  состав  лоскута  может  быть 
наряду с кожной подушкой включена небольшая костная часть за счет забора 
сегмента  плечевой  кости,  что  делает  возможной  реконструкцию  дефектов  
нижней  челюсти [165; 275]. Другие  авторы  с  успехом  применяли 
латеральный  лоскут  плеча  для  реконструкции  интраоральных  дефектов  у 
большого  числа  пациентов [46, 95, 197], была  отмечена  большая  частота 
удачных реиннерваций после коадаптации нерва [46].  

При  расширении  границ  лоскута  на  проксимальную  часть  предплечья 

кожная  подушка  получается  комбинированной  из  гибкой  и  тонкой  кожи 
предплечья  и  более  толстой  плеча [46]. Moffett и  соавторы  
продемонстрировали возможность получения разделенного лоскута, который 
может  быть  использован  для  реконструкции  сквозных  дефектов  стенок 
ротовой полости [176]. 

 
 
 

 

32

 

Анатомия 

 
Питание  латерального  лоскута  плеча  обеспечивается  за  счет 

перегородочно-кожных  ветвей  задней  лучевой  коллатеральной  артерии 
(ЗЛКА), являющейся ветвью глубокой артерии плеча. Кожные ветви лоскута 
идут  внутри  латеральной  межмышечной  перегородки,  которая  разделяет 
плечевую  мышцу  от  трехглавой  мышцы  плеча.  По  данным Myong глубокая 
артерия  плеча  отходит  от  плечевой  артерии  как  единичная  ветвь  в 52% 
случаев, и в 30% вместе с локтевой коллатеральной артерией [183]. В 8% она 
отходит  непосредственно  от  подмышечной  артерии.  В  нескольких  работах 
авторы сообщают о двойной глубокой артерии плеча, которая встречается в 
4-12% [126,176,203]. В таких редких случаях каждая из артерий должна быть 
последовательно  пережата  для  того  чтобы  оценить  их  вклад  в 
кровоснабжение [176].  Диаметр  артерии  в  проксимальной  части  варьирует 
от 0,9 до 2,5 мм [53,126,183], и в среднем составляет 1,2 мм [165] или 1,5 мм 
[53,126].  Проходя  рядом  с  лучевым  нервом,  сосудистая  ножка  спирально 
огибает  плечевую  кость  и  проксимальнее  латеральной  межмышечной 
перегородки  разделяется  на  две  ветви – более  крупную  ЗЛКА  и  более 
мелкую  переднюю  лучевую  коллатеральную  артерию.  ЗЛКА,  отдавая 
перегородочно-кожные  ветви,  питает  лоскут,  а  маленькая  передняя  лучевая 
коллатеральная  артерия  идет  вдоль  лучевого  нерва.  После  того  как  ЗЛКА 
прободает  перегородку  у  ее  основания  она  анастомозирует  с  возвратной 
лучевой  артерией,  за  счет  которой  лоскут  может  быть  взят  на  дистальной 
сосудистой  ножке  с  ретроградным  кровотоком.  Поскольку  проксимальная 
часть  глубокой  артерии  плеча  проходит  под  латеральной  и  длинной 
головками трехглавой мышцы плеча, то диссекция в этом направлении может 
быть  весьма  затруднительной.  Таким  образом,  средняя  длина  сосудистой 
ножки,  не  покрытой  трехглавой  мышцей,  составляет 7-8 см [165, 176]. При 
разделении  головок  трехглавой  мышцы  кверху  длина  сосудистой  ножки, 
состоящей из глубокой артерии плеча и вен может быть увеличена на 6-8 см 
[176].  Однако при выполнении этого маневра нужно помнить о том, что он 
может  привести  к  снижению  силы  мышц  плеча,  вероятно  за  счет 
повреждения мышечных ветвей лучевого нерва [176].  

При заборе лоскута всегда приходится перерезать задний кожный нерв 

плеча (ЗКНП), идущий вместе с ЗЛКА, который может быть использован для 
сенсорной реиннервации [165, 187, 240, 275]. Желательно сохранить задний 
кожный  нерв  предплечья,  который  не  иннервирует  лоскут,  однако  его 
достаточно  часто  повреждают  по  техническим  причинам,  что  считается 
нормальным.  

Наиболее  целесообразен  отток  крови  по  конкомитантным  венам 

глубокой  артерии  плеча,  так  как v. cephalica на  плече  идет  слишком 
медиально [187]. При  определении  границ  лоскута  его  ось  должна  быть 
расположена  вдоль  латеральной  межмышечной  перегородки.  Для 
определения  ее  месторасположения  проводят  линию,  соединяющую 

 

33

латеральный  мыщелок  плеча  и  место  прикрепления  дельтовидной  мышцы. 
Несмотря  на  то,  что  площадь  кожной  подушки  может  достигать 18*11 см. 
[165],  ее  всегда  следует  ограничивать  в  безопасной  зоне,  располагающейся 
ниже  точки  в 12 см.  проксимальнее  латерального  надмыщелка  и 
включающую  в  себя  одну  треть  окружности  плеча [203, 275]. По  данным 
анатомических  исследований  с  использованием  красителей  дистальная 
граница  лоскута  может  находится  в 8 см.  ниже  латерального  надмыщелка 
[139].  Технически  возможен  забор  лоскута  с  сегментом  плечевой  кости 
размером не более 10*1 см., при этом необходимо сохранить участки мышц 
по обе стороны от перегородки, так как внутри них проходят надкостничные 
ветви ЗЛКА [53].  

Первичное  закрытие  донорского  места  возможно  при  ширине  лоскута 

не  более 6 см.  По  эстетическим  причинам  в  этой  области  необходимо 
стараться  избегать  использования  расщепленных  кожных  трансплантатов 
[187]. 

 

Преимущества и недостатки 

 
Латеральный  лоскут  плеча  характеризуется  постоянством  анатомии. 

Текстура  и  цвет  кожной  подушки  хорошо  подходят  для  реконструкции 
дефектов головы и шеи. По сравнению с лучевым лоскутом предплечья забор 
латерального  лоскута  плеча  более  сложен  ввиду  более  глубокого 
расположения  сосудистой  ножки,  которая  к  тому  же  проходит  рядом  с 
лучевым  нервом.  У  пациентов  с  нормальным  индексом  массы  тела  лоскут 
имеет  тонкий  слой  подкожножировой  клетчатки,  а  средняя  толщина 
жирового  слоя  равняется 1,3 см. [81]. У  тучных  пациентов  толщина 
подкожножировой  клетчатки  может  быть  значительной [187]. Неоспоримо 
такое  преимущество  как  возможность  сенсорной  реиннервации  лоскута, 
которая  особенно  полезна  при  реконструкции  языка [165]. Включение  в 
состав  лоскута  помимо  кожной  подушки  сегмента  плечевой  кости  или 
участка  трехглавой  мышцы  плеча  может  значительно  расширить  область 
применения [53, 126], однако для реконструкции сложносоставных дефектов 
более 

предпочтительно 

использовать 

другие 

лоскуты. 

Высокая 

васкуляризация  фасции  позволяет  выполнять  забор  фасциальных  лоскутов, 
которые могут быть закрыты расщепленным кожным трансплантатом [240]. 
Эти фасциальные лоскуты весьма эффективны при реконструкции дефектов 
ушной раковины или носа [46].  

Главным  недостатком  лоскута  является  ограниченная  длина 

сосудистой  ножки  и  малый  диаметр  сосудов,  что  значительно  затрудняет 
анастомозирование [176,187,275]. При 

заборе 

лоскута 

страдает 

чувствительность  в  проксимальной  и  задней  областях  предплечья,  однако 
обычно  пациенты  не  уделяют  этому  значительного  внимания.  Несмотря  на 
то,  что  отсутствуют  функциональные  ограничения  донорской  конечности, 
объективно  может  быть  отмечено  снижение  силы  разгибания  в  локтевом 
суставе  ввиду  повреждения  трехглавой  мышцы.  Еще  одним  недостатком