Операции на пищеводе желудке и двенадцатиперстной кишке (Шалимов А.) - часть 65

ушивания его образуется «капюшон», который 
инвагинируется в просвет кишки кисетным 
швом, наложенным на его основание. Вторым 
кисетным швом, захватывающим края язвы, 

дно ее тампонируется кишкой. Этот способ мож­

но применять при пенетрации в поджелудоч­

ную железу, в печеночно-дуоденальную связку, 
в желчный пузырь, печень, выкраивая лоскут 

из противоположной язвы стенки двенадцати­
перстной кишки. 

Мы применяем следующий способ закрытия 

культи двенадцатиперстной кишки при низко­
расположенных язвах, пенетрирующих в под­
желудочную железу (А. А. Шалимов). 

После мобилизации желудка освобождаем 

стенку двенадцатиперстной кишки от кратера 
язвы до нижнего края. Кишку косо пересека­
ем, освежая язвенные края и оставляя боль­

шую часть передней стенки. Острым путем от­

деляем стенку двенадцатиперстной кишки от 
дистального края язвенного кратера, на глу­

бину 0,5—0,8 см. Кетгутовую нить проводим 
снаружи внутрь через покрытую серозой стен­
ку у отсепарованного заднего края двенадца­
типерстной кишки, а изнутри наружу прово­
дим нить через отсепарованную от язвы часть 
кишки, непокрытую серозной оболочкой. В шов 
захватываем рубцовые ткани между стенкой 

кишки и язвой и нить вновь проводим внутрь 

просвета кишки. Изнутри наружу проводим 
нить через покрытую серозой стенку кишки у 
отсепарованного переднего края ее. Получа­

ется «полукисет», затягивая и завязывая кото­
рый мы герметично зашиваем самое слабое 
место культи двенадцатиперстной кишки, где 

соприкасаются края слизистой оболочки, ввер­

нутые внутрь просвета. Одну нить шва остав­

ляют на месте, а второй нитью при помощи 
скорняжного шва зашивают остальную часть 

культи двенадцатиперстной кишки, образуя 

«улитку». Связывая кетгутовые швы, прикры­

ваем скорняжные швы «улитки». Соприкаса­
ющиеся боковые поверхности «улитки» сшива­
ем серо-серозными швами, а на верхушку 

«улитки» накладываем полукисетный шов, ко­
торым последнюю подшиваем к дистальному 

краю кратера язвы. Для большего герметизма 

культю двенадцатиперстной кишки П-образны-
ми серозно-мышечными швами подшиваем к 

проксимальному краю язвенного кратера и 
капсуле поджелудочной железы (рис. 490). 

Mazingarbe и Тrоnс (1957) советуют произ­

водить при низких околососочковых язвах пе­
ресадку большого дуоденального соска в при­
водящую петлю. 

Двенадцатиперстную кишку мобилизуют по 

Кохеру и производят вертикальную дуодено-

томию. Овальным разрезом сосок выделяют из 
стенки кишки. Двенадцатиперстную кишку пе­

ресекают и ушивают наглухо ниже места рас­
положения соска. Производят резекцию же­

лудка. Овальный участок стенки двенадцати­

перстной кишки с сосочком вшивают в бок 
приводящей петли анастомоза (рис. 491). 

При повреждении дистального отдела об­

щего желчного и вирсунгова протоков возмож­
ны следующие варианты оперативного восста­

новления проходимости их. 1. В случаях уда­
ления фатерова соска с частичной резекцией 

головки поджелудочной железы — вшивание 

культи поджелудочной железы вместе с вир-
сунговым протоком и холедохом в культю две­

надцатиперстной кишки (рис. 492). 

2. При неполном повреждении вирсунго­

ва протока и холедоха — прямое восстановле­
ние протоков на введенных в оба протока 

транскапиллярно-трансдуоденальных дрена­

жах (рис. 493). 

3. Наконец, при резекции головки поджелу­

дочной железы с дистальными концами обще­
го желчного и вирсунгова протоков — билио-
дигестивные панкреатоеюнальные анастомозы 

(рис. 494). 

При низко расположенных неудалимых яз­

вах наиболее часто применяют резекцию же­
лудка на выключение, которую предложил 

Eiselsberg (1910). Однако оставшаяся в ан-
тральной культе слизистая оболочка продуци­
рует гастрин, что является нередко причиной 
образования пептических язв (до 50%, у Ei­
selsberg). Методику обработки культи двена­

дцатиперстной кишки в таких случаях разрабо­

тали Finsterer (1918), Wilmans (1926), Jaco-

bovici (1932), Б. В. Кекало (1961) и др. При­
меняемые в настоящее время способы резек­

ции желудка на включение предусматривают 

полное удаление слизистой антрального отде­

ла, вырабатывающего гастрин. 

262 

490. Ушивание культи двенадцатиперстной кишки по А. А. Шалимову. 

а-—е — этапы операции. 

492. Операция Санти. Вшивание культи поджелудочной железы вместе с общим 

желчным протоком и протоками поджелудочной железы в культю двенадца­
типерстной кишки. 

Решение о выполнении резекции на выклю­

чение следует принимать своевременно, так 
как мобилизация антрального отдела с пере­

вязкой сосудов может привести в последую­
щем к некрозу культи. 

Имеется несколько различных способов ре­

зекции желудка на выключение язвы. 

Способ Финстерера. При мобилизации же­

лудка сохраняют питание верхней части две­

надцатиперстной кишки и антрального отдела 
на 2—3 см над привратником и желудок пере­
секают на 3—4 см выше последнего. Культю 
желудка зашивают через все слои непрерыв­

ным кетгутовым обвивным или погружным, 
скорняжным швом или швом Коннеля. Второй 

ряд швов — серо-серозные узловатые и шел­

ковые (рис. 495). 

Способ Вильманса. Антральный отдел же­

лудка на расстоянии 4—5 см от привратника 
передавливают зажимом. Рассекают серозно-
мышечную оболочку ниже зажима до слизи­
стой оболочки. На слизистую культи накла­

дывают зажим и серозно-мышечный слой куль­

ти отсепаровывают от слизистой оболочки до 
привратника, где слизистую оболочку лигату­

рой перевязывают и отсекают выше послед­
ней. 

Над культей слизистой оболочки П-образны-

ми швами ушивают наглухо антральную сероз-

но-мышечную трубку. 

264 

493. Операции при повреждении фатерова соска. 

494. Панкреато-билио-кишечные анастомозы при резекциях, связанных с удале­

нием фатерова соска. 

В последующем появились различные моди­

фикации методики Вильманса, отличающиеся 
способом ушивания серозно-мышечной трубки 

(Б. В. Кекало, 1961; А. А. Шалимов, 1968; 

Jacobovici, 1932; Silvin Carp, 1954). 

Способ Якобовича. Пересекают антральный 

отдел желудка на расстоянии 4 см от при­
вратника. Переднюю стенку антрального от­

дела желудка рассекают вдоль привратника. 

Слизистую оболочку лоскута желудка иссека­
ют. Края лоскута захватывают твердыми за­
жимами и скручивают в виде двух валиков в 
продольном направлении навстречу друг дру­
гу. Валики соединяют узловатыми шелковыми 

швами, зажимы извлекают (рис. 496). 

Б. В. Кекало предложил рассекать до при­

вратника по большой и малой кривизне куль­

тю серозно-мышечного слоя. Лоскутом перед­

ней поверхности покрывают культю слизистой 
оболочки и фиксируют узловатыми швами к 

основанию заднего лоскута. Последним покры­

вают переднюю губу и подшивают к основа­
нию культи узловатыми серозно-мышечными 
швами (рис. 497). В сформированной культе 
антрального отдела желудка слизистая обо­
лочка отсутствует. Г. С. Топровер (1945) пос­

ле удаления слизистой оболочки антрума и по­
гружения кисетным швом слизистой двенадца­
типерстной кишки накладывал кисет на сероз-

но-мышечный слой и поверх него непрерыв-

265