производят мобилизацию проксимальной поло
вины желудка с сохранением правых его сосу
дов. Затем рассекают реберную дугу и вскры
вают грудную клетку.
При комбинированном доступе мы не про
изводим широкой диафрагмотомии, а ограни
чиваемся экономным срединным рассечением
диафрагмы кпереди от пищевода на 1—3 см
с сохранением разветвлений диафрагмального
нерва (рис. 174). Это уменьшает травматич-
ность операции и, кроме того, не выключает
левую половину диафрагмы из акта дыхания,
что бывает при широком ее рассечении. Затем
начинают внутригрудной этап операции. Лег
кое отводят в сторону, рассекают медиасти-
нальную плевру над пищеводом. Пищевод
с опухолью остро и тупо выделяют до уровня
нижней легочной вены (рис. 175), пересекают
блуждающие нервы. Мобилизованный желу
док извлекают в плевральную полость и про
шивают с помощью УКЛ-60, отступя от види
мого края опухоли на 6—8 см с выкраиванием
желудочной трубки по большой кривизне. На
пищевод накладывают зажим Федорова и опу
холь удаляют в одном блоке (рис. 176). Фор
мируют инвагинационный пищеводно-желудоч-
ный анастомоз, который располагают в заднем
средостении (рис. 177). Анастомоз укрывают
листками медиастинальной плевры так, чтобы
она удерживала культю желудка, ослабляя
натяжение швов анастомоза (рис. 178). Желу
док фиксируют в пищеводном отверстии диа
фрагмы, что также уменьшает натяжение
швов анастомоза и предупреждает перемеще
ние кишечных петель в плевральную полость.
Вслед за этим рану ушивают, дренируя плев
ральную полость.
Рак средней трети пищевода
Из большого количества операций, приме
няемых для лечения рака среднегрудного от
дела пищевода, мы в настоящее время при
меняем следующие операции: 1) у пожилых
ослабленных больных применяем операцию
Торека с последующей эзофагопластикой тол
стой кишкой во второй этап; 2) у относитель
но молодых, достаточно крепких больных вы
полняем резекцию грудного отдела пищевода
с одномоментной пластикой желудком право
сторонним доступом — операцию Льюиса в мо
дификации А. А. Шалимова. Однако возможно
применение методики внутригрудной пластики
желудком по Lewis и загрудинной — по
Waddell, 3) в случаях, когда особенности кро
воснабжения желудка не позволяют выпол
нить эту операцию и имеется значительно
распространенный рак пищевода, требующий
удаления не только средней, но и нижней
трети — применяем удаление пораженного
участка пищевода с одновременной внутри
грудной пластикой пищевода правой полови
ной толстой кишки с сохранением илео-це-
кального угла; 4) в случаях, когда имеется
небольшая опухоль пищевода, не выходящая
за пределы его стенки, а особенности крово
снабжения желудка не позволяют применять
пластику пищевода желудком, применяем
сегментарную толстокишечную пластику с
участком подвздошной кишки по А. А. Шали
мову.
В настоящее время все хирурги выполняют
операцию Торека, однако, в отличие от ориги
нальной методики Торека, используют право
сторонний доступ.
Резекция пищевода по Тореку. Правосторон
няя торакотомия по пятому — шестому межре-
берью (рис. 179—183). Легкое отводят кпе
реди (рис. 184). Рассекают медиастинальную
плевру, перевязывают и пересекают непарную
вену (рис. 185). Пищевод вместе с опухолью
выделяют на всем протяжении с клетчат
кой средостения и лимфатическими узлами
(рис. 186—188). Во время выделения пищево
да проводят тщательный гемостаз и макси
мально щадят блуждающие нервы. Под купо
лом плевры и над диафрагмой надсекают мы
шечную оболочку пищевода до слизистой обо
лочки (рис. 189—190), последнюю перевязы
вают и пищевод с опухолью отсекают
(рис. 191). Дополнительно накладывают швы
на мышечную оболочку, погружая культю
слизистой оболочки (рис. 192, 193). Грудную
клетку дренируют (рис. 194) и ушивают. Про
изводят шейную медиастинотомию, извлекают
культю (рис. 195) или весь пищевод с опу
холью, если ранее не резецирован, резеци
руют его и формируют эзофагостому (рис. 196).
106