Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 176 177 178
положение на срок не менее 10 дней. С первого дня назначают антибиотики. Запрещают курение. Через 24 ч после операции назначают гепарин по 25 000— 30 000 ЕД/сут. Антикоагулянты применяют до 12 дней. Иммобилизацию прекращают через 4 нед и начинают разработку пальца. Результаты. Как сообщает В. O'Brien (1981), при реплантации 103 пальцев у 73 пострадавших приживле ние полностью ампутированных пальцев наступило у 63% больных, а при неполных ампутациях — у 80%. Возраст пострадавших был от 13 мес до 70 лет, уровень ампутации пястно-фаланговый и дистальный межфаланговый. Автор считает, что для восстановления хорошей функции пальца требуется не менее 3 лет. 7.16.4. МИКРОХИРУРГИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ ПУТЕЙ Микрохирургия лимфатических путей имеет еще более ко роткую историю, немногим более 10 лет. В 1973 г. L. Ciodius и соавт, экспериментально доказали, что. первоначальные признаки блокады лимфооттока возникают в глубокой лим фатической системе. Развивающаяся несостоятельность ана стомоза между глубокими и поверхностными лимфатически ми сосудами приводит к расширению последних, так как они расположены в более податливых подкожных тканях. В свою очередь расширение поверхностных лимфатических сосудов происходит задолго (месяца, годы) до появления отека. Кожный ретроградный лимфоотток развивается мед ленно. В настоящее время при лечении слоновости конечно сти основное внимание исследователей направлено на созда ние оттока лимфы в венозную систему, так как многими авторами лимфовенозные анастомозы были установлены как в норме, так и при патологии [Ohara J. et al., 1973, и др.]. Поэтому естественно желание исследователей создать искус ственные лимфовенозные анастомозы с целью дренирования избыточной лимфы при лимфедеме, вызванной нарушением проходимости лимфатических путей. Наиболее простым ока зался путь анастомозирования пересеченных лимфатических узлов с веной. Так, G. Calderon и соавт. (1966) имплантирова ли бедренный лимфатический сосуд в бедренную вену, а также соединили их конец в конец, используя микроскоп и микрохирургическую технику. Таким образом, экспериментальные и клинические исследования показали, что наложение лимфовеноз- ных анастомозов технически вполне выполнимо, их непосредственная проходимость составляет 74—90%, а через 1—2 мес—66—72%. При лимфедеме, где лимфатическое давление выше, можно получить более высокий процент проходимости анастомозов, тем бо лее что большинство авторов считают, что давление в лимфатических сосудах бывает выше, чем в венах, особенно во время мышечных сокращений [Yama- da Y., 1969. и др.]. Клиническое применение. Микролимфовенозные ана стомозы в клинике в основном необходимы для лечения вторичной лимфедемы, однако его следует начинать своевременно—до существенного разруше ния периферических лимфатических сосудов повы шенным давлением и повторными инфекциями. До настоящего времени эти операции еще широко не используются. Наибольшее клиническое применение лимфовенозные анастомозы получили при лечении лимфедемы. вызванной нарушением проходимости пу тей оттока лимфы после мастэктомии (так называемого синдрома постмастэктомической руки), и лимфостазе нижних конечностей. Создание прямых лимфовеноз- ных анастомозов у таких больных позволяет ликвиди ровать гипертензию в лимфатической системе, т. е. причину отека конечности. Предоперационное обследование больных, помимо общеклинических методов, должно включать лимфог- рафию и флебографию. Основные сведения для пла нирования операции дает лимфография, так как имен но она определяет уровень создания лимфовенозного анастомоза (для анастомоза целесообразно брать уча сток лимфатического сосуда вблизи его впадения в соответствующий лимфатический коллектор). Б. В. Петровский и В. С. Крылов (1976) оперировали 10 больных, страдающих лимфостазом нижних конеч ностей. В подколенной ямке авторы выделяли малую подкожную вену и лимфатический сосуд. Прямой лимфовенозный анастомоз по принципу конец в бок накладывали 10 отдельными узловыми швами нитью 10/0. Все этапы создания анастомозов выполнялись под микроскопом с увеличением в 20 раз. Обычно длительность подобных операций составляет 5—10 ч. Трансфузии крови, как правило, не требуется, так как кровопотери минимальные. Лимфонодуловенозные анастомозы также приводят к уменьшению отека при первичной и вторичной лимфедеме. L. Ciodius (1973) считает, что для успеха операции следует стремиться к наложению большого количества соустий в паховой или подмышечной обла сти между лимфатическими узлами и веной, исполь зуя увеличительную оптику. Техника данной операции заключается в пересечении лимфатического узла со стороны приводящего лимфатического протока, уда ления содержимого лимфатического узла с оставлени ем только капсулы и отводящего лимфатического протока. Капсулу подшивают по типу бок в бок к продольному разрезу в близлежащей крупной вене. Анастомоз осуществляют непрерывным швом нейло новой нитью 6/0. Очевидно, можно анастомозировать и подколенные лимфатические узлы с прилежащими венами. В послеоперационном периоде больные получают антибиотики; конечности придают возвышенное поло жение. Антикоагулянты, как правило, не применяют ся. Результаты операций прямых лимфовенозных ана стомозов изучены более детально, чем лимфонодуло- венозных. Так, В. O'Brien (1981) сообщает, что он оперировал 21 больного; благодаря созданию лимфо венозных анастомозов объем конечности у 76% из оперированных уменьшился почти вдвое (все операции выполнены на верхних конечностях). Б. В. Петров ский, В. С. Крылов (1976) опубликовали хорошие ре зультаты операций у двух больных, которым были сделаны лимфовенозные анастомозы нижних конечно стей, причем у одного больного хороший результат прослежен в течение 6 мес. Микрососудистая пересадка свободного кожного лоскута. Первая микрососудистая пересадка свободного кожного лос кута в эксперименте была осуществлена R. M. Goldwyn и соавт, в 1963 г., но жизнеспособность трансплантата сохра нилась только 2 сут. Однако была доказана возможность подобной трансплантации свободного кожного лоскута, снаб жаемого кровью через анастомозированные артерию и вену. К. Harii и соавт, в 1972 г. произвели первую успешную 721 |