Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 168 169 170 171 ..
Варианты наиболее типичных повреждений сосудов, по М. И. Лыткину и В. П. Коломейцу: 1) травматиче ская дистония артерии с артериальным спазмом; 2) слепое огнестрельное ранение, проникающее в просвет сосуда; 3) контузия артерии с кровоизлиянием в стенку сосуда; 4) сквозное огнестрельное ранение с разрушением всех слоев противоположных участков стенки сосуда; 5) ранение стенки сосуда с образовани ем пульсирующей гематомы; 6) ранение близлежащих артерий и вены с образованием свища. Интерес представляет и классификация Н. А. Шо ра. Автор различает ранения и закрытые повреждения сосудов, которые по клиническому течению могут быть свежими и осложненными. Кроме того, он выделяет последствия повреждений магистральных сосудов: травматические артериальные и артериове- нозные аневризмы (артериовенозные свищи), болезнь перевязанного сосуда, ишемическую («фолькманов- скую») контрактуру. Клинические признаки повреждения сосудов. Это прежде всего кровотечение, появление гематомы, от сутствие пульса дистальнее области повреждения, различные ишемические проявления. Однако частота всех этих симптомов неодинакова, некоторые из них в ряде случаев выражены слабо. Кроме того, следует учитывать, что диагностика сосудистой травмы почти всегда связана с экстренной ситуацией. Очевидно, в силу этого как в военное, так и в мирное время часто допускаются роковые ошибки при диагностике трав мы магистральных сосудов. Так, по данным Б. В. Петровского (1949), во время Великой Отече ственной войны у 34% раненых диагноз повреждения магистральных сосудов был поставлен лишь тогда, когда образовались пульсирующие гематомы или анев ризмы. В мирное время при сосудистой травме коли чество диагностических ошибок также превышает 30% [Ратнер Г. Л., 1965; Захарова Г. Н., 1975]. Наличие раны в проекции сосуда является одним из частых и постоянных симптомов повреждения маги стральных сосудов. Этот признак при открытых пов реждениях наблюдается в 76—83% случаев. Располо жение раны в зоне сосудистого пучка в большинстве случаев является одним из вероятных признаков повреждения. Кровотечение из раны — следующий наиболее часто встречающийся симптом повреждения магистрального сосуда при открытых травмах. Данный признак на блюдается у 50—80% пострадавших. Но следует учитывать тот факт, что при поступлении в стационар кровотечения уже может не быть, поэтому необходи мо всегда тщательно расспросить пострадавшего или сопровождавших его лиц о наличии и величине крово течения на месте происшествия и правильно оценить полученные данные. Гематома является характерным признаком повреж дения магистрального сосуда и встречается в 43—56% случаев как при открытой, так и при закрытой травме. Как правило, непосредственно после травмы гематома имеет разлитой характер и не пульсирует, хотя встре чаются пульсирующие гематомы и непосредственно после повреждения сосуда. Однако в большинстве случаев пульсирующая гематома с четкими контурами формируется через несколько дней после ранения сосуда. Над областью поврежденного сосуда выслушивает ся шум, что также является одним из достоверных признаков повреждения. Как правило, шум наиболее отчетливо выслушивается в период формирования пульсирующей гематомы, однако в ряде случаев он аускультативно определяется и при свежих ранениях сосудов. Изменение пульса дистальнее места повреждения является, пожалуй, наиболее постоянным симптомом как открытых, так и закрытых повреждений сосудов и встречается в 85—96% случаев. Однако отсутствие или ослабление пульса в каждом отдельном случае следует оценивать дифференцированно. Ишемические проявления при повреждении сосудов складываются из ряда отдельных симптомов, указы вающих на нарушение кровоснабжения в поврежден ной конечности. К подобным симптомам относятся бледность кожных покровов, их похолодание, сниже ние чувствительности, боль, ишемическая контрактура и, наконец, гангрена дистальных отделов конечности. Подобные симптомы встречаются у 49% больных при открытой травме и у 70% — при закрытых поврежде ниях. Диагностика. В последние годы такие методы иссле дования, как осциллография, кожная термометрия, капилляроскопия, используются редко. Возрастает роль и расширяются показания к применению высоко информативных методов исследования, таких, как контрастная ангиография, ультразвуковая доплеро- графия. Рентгеноконтрастные методы исследования реко мендуются во всех сомнительных случаях, особенно при закрытой травме, сочетающейся с повреждением костей и мягких тканей. Наиболее достоверным признаком нарушения цело стности сосуда и его проходимости является отсут ствие его контрастирования на определенном уровне. При полном пересечении сосуда отмечают полное прекращение поступления контрастного вещества, ко торое как бы обрывается по прямой поперечной линии; при травматическом же тромбозе линия обрыва контрастного вещества имеет неровный характер за счет «обтекания» контрастированной кровью тромба. Причем в обоих случаях при ангиографии выявляют сеть хорошо выраженных коллатералей, идущих дис тальнее места повреждения (обрыва). Достоверным ангиографическим признаком повреждения сосуда яв ляется поступление контрастного вещества за преде лы сосуда и скапливание его в мягких тканях в виде «депо» (рис. 7.89). При сочетанном повреждении артерии и вены и образовании между ними фистулы оба сосуда контра- стируются одновременно (рис. 7.90). Ультразвуковая доплерография позволяет опреде лить линейную скорость кровотока в исследуемом сосуде на слух или записать соответствующие кривые и измерить их высоту. Сам по себе данный неинвазив- ный способ весьма прост, может неоднократно ис пользоваться у одного и того же больного на различ ных этапах исследования. Этот метод позволяет измерить и регионарное кровяное давление в различ ных сосудах конечности. Реографические исследования также относят к чис лу неинвазивных методов, хорошо изученных и приме- 689 |