Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 158 159 160 161 ..
артерий позволяет фиксировать снижение амплитуды и запаздывание вершины кривой по сравнению с контралатеральными артериями. Реоэнцефалография в типичных отведениях позволяет на основании формы волны, индекса, наличия асимметрии кровенаполнения, скорости кровотока и состояния сосудистого тонуса выявить одностороннее поражение внутренней сонной артерии. При множественных поражениях ветвей дуги аорты на реоэнцефалограмме фиксируется резкое снижение волн во всех отведениях, что характеризует диффузную ишемию мозга. Электроэнцефалография демонстративна при проведении компрессионных проб до операции и во время операции. Отсутствие появления патологических дельта- и тета-волн при пережатии сонной артерии свидетельствует о хорошей компенса ции кровотока в исследуемом каротидном бассейне. Обратная картина характерна для декомпенсации кол латерального кровотока. Необходим во время операции внутренний шунт. Выявляется наиболее важная в функциональном отношении сторона поражения, что определяет показания к операции и его этапы при двустороннем стенозировании внутренних сонных арте рий. Термография при одностороннем поражении сон ных артерий выявляет гипотермию тканей. Ишемизиро- ванные участки практически не дают инфракрасного излучения: на черно-белых термограммах фиксируется темный фон, на цветных — синяя гамма. Ультразвуко вая доплерография позволяет регистрировать величину скорости импульса и направления кровотока в общих сонных и над блоковых артериях. Уменьшение кровото ка в общей сонной артерии на 30% и более по сравнению с контралатеральной свидетельствует о стенозе, а отсутствие кровотока—об окклюзии. Основным те стом являются компрессионные пробы при фиксации направления кровотока в надблоковых артериях. В норме кровоток по надблоковой артерии направлен из черепа в бассейн наружной сонной артерии. При стенозе внутренней сонной артерии он уменьшается, а при резком стенозе или окклюзии приобретает ретро градное направление. При компрессии височных и лицевых артерий эти показатели изменяются: при умеренном стенозе внут ренней сонной артерии увеличивается антеградный кровоток, а при окклюзии ретроградный кровоток меняется на антеградный (за счет виллизиева круга и глазничного анастомоза). Если при компрессии ветвей наружной сонной артерии и окклюзии внутренней сонной артерии ретроградный кровоток уменьшается или исчезает, можно думать о несостоятельности передней соединительной артерии виллизиева круга. При компрессии общей сонной артерии появление антеградного кровотока с более низкой линейной скоростью свидетельствует о нормальной функции виллизиева круга. Если кровоток исчезает или стано вится ретроградным—виллизиев круг разомкнут, а переток крови осуществляется из противоположной наружной сонной артерии. Доплерография позволяет определять линейную скорость кровотока и его на правление. Благодаря этому принципу можно выявить лишь гемодинамически значимые стенозы, т. е. более 50% просвета артерий. Объемная скорость кровотока данным методом не определяется из-за отсутствия информации о попереч ном сечении артерии. С помощью метода ультразвуковой ангиографии можно увидеть бифуркацию сонной артерии в трех проекциях и рассчитать объемные скорости кровото ка, а также получить графическое отображение про филя скорости каждые 25 м/с. Спектральный анализ звука доплерсигнала позволяет выявить стенозы би фуркации до 50% просвета сосуда. Основным методом диагностики является рентгено- контрастная ангиография. Методом выбора при син дроме дуги аорты является трансфеморальная пункци- онная ангиография по Сельдингеру (рис. 7.57). При поражении цервикального уровня ветвей дуги аорты более демонстративна селективная ангиография или пункционная каротидная ангиография. Для ангиогра фии позвоночных артерий показано селективное вве дение контрастного вещества в устье подключичных артерий. Прямая пункционная ангиография, как и селективная ангиография позвоночных артерий, не должна применяться. При получении информации о состоянии дистального русла артерий, снабжающих кровью головной мозг, особенно важна трактовка состояния интракраниальных отделов как каротидно- го, так и базилярного бассейнов. При окклюзии плечеголовного ствола и левой подключичной артерии в интраторакальном сегменте необходимо сделать се рию ангиограмм для получения информации о харак тере и выраженности синдрома «обкрадывания» голов ного мозга по позвоночным артериям. Большой инте рес для диагностики стенотических процессов ветвей дуги аорты представляет метод дигитальной субтрак- ционной ангиографии, позволяющий выявить с доста точной разрешающей способностью даже умеренные стенозы и патологическую извитость (рис. 7.58). Хирургическое лечение. Применявшиеся ранее мето ды прямых реконструктивных операций при «синдро ме дуги аорты», предусматривавшие выполнение стер- нотомии или торакотомии, в настоящее время сохра нили свое значение практически только при рекон струкции плечеголовного ствола. Включение антеград ного кровотока непосредственно из аорты является более оправданным. При поражении других артерий в основном выполняются «операции переключения» с использованием экстраторакального доступа, что поз воляет избежать в большинстве случаев протезирова ния. Эти операции могут проводиться у соматически и неврологически крайне тяжелых больных, а также у больных пожилого возраста. Ранее предполагали, что при «операциях переключения» может развиться «синдром обкрадывания» в бассейне «артерии донора». Однако флоуметрические исследования при импланта ции подключичной артерии в сонную показали, что снижения кровотока по донорской артерии не наблю дается. Единственным условием для успешного исхо да подобных операций является полная интактность «артерий донора», поскольку, например, стеноз би фуркации сонной артерии при операции имплантации в нее подключичной артерии вызывает выраженный сброс крови в систему артерий верхней конечности, в 2—3 раза превышающий норму. В связи с этим в настоящее время при изолированном поражении левой общей сонной артерии и обеих подключичных артерий в проксимальном сегменте необходимо использовать во время операции экстраторакальный доступ незави симо от состояния больных. Целесообразнее рекомен- 649 |