Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 124 125 126 127 ..
ведении дифференциальной диагностики трепетания предсердий. Электрофизиологическое исследование при трепета нии предсердий позволяет: 1) изучить состояние про водимости по предсердию и определить субстрат трепетания; 2) разработать метод, устанавливающий пути активации трепетания; 3) установить электрофи зиологический механизм трепетания и клиническое значение этого состояния у больного; 4) определить возможность прекращения трепетания электрической стимуляцией; 5) отдифференцировать трепетание предсердий от желудочковой тахикардии в сложных случаях. Вместе с тем современные технические возможно сти лишают электрофизиолога возможности точно лоцировать источник трепетания предсердий. Отсут ствие изоэлектрической линии на ЭКГ не позволяет иметь референтную точку, которая могла бы служить источником отсчета распространения возбуждения по предсердию. Только тогда, когда удается снять трепе тание путем учащающей стимуляции, а затем вызвать его программируемой стимуляцией (одиночным стиму лом), удается установить место, где «зарождается» эта тахикардия. Но для проведения этого метода необходимо установить в разных отделах сердца одновременно до 8 электродов. Электрофизиологическое исследование позволяет установить, что у таких больных имеется нарушение внутрипредсердной проводимости. У большинства больных внутрисердечное исследование позволяет вы явить изменение рефрактерное™ миокарда предсердий и функции синусно-предсердного узла. Лечение. Многие годы для лечения трепетания предсердий используют ряд фармакологических пре паратов и электрическую дефибрилляцию сердца. Необходимо соблюдать основной принцип лечения— последовательность: сначала назначить лекарственную терапию, а затем дефибрилляцию, однако он в интере сах больного не всегда соблюдается. При трепетании предсердий с проведением импульса 1:1 показана электрическая дефибрилляция. Дефибрилляцию вы полняют и при меньшем числе желудочковых сокра щений с быстро нарастающей сердечной недостаточ ностью. При устойчивом состоянии больного начина ют лечение с больших доз препаратов дигиталиса из расчета 0,05 мг/кг, чтобы уменьшить проводимость по предсердно-желудочковому узлу. Если эффект про явился в переходе трепетания предсердий в мерцание, лечение дигиталисом дополняют хинидином. Обратная последовательность назначения препаратов недопусти ма, так как может привести к развитию желудочковой тахикардии. В последние годы для лечения трепетания предсер дий в сочетании с препаратами дигиталиса назначают анаприлин (обзидан, индерал, пропранолол). Он умень шает число сокращений желудочков. Следует, однако, помнить, что этот препарат является р-блокатором и может усугубить сердечную слабость, бронхиальную астму, хронические обструктивные легочные заболе вания. Поэтому мы рекомендуем использовать его лишь после насыщения организма сердечными глико- зидами. В последнее время при тяжелом течении заболевания, когда консервативное лечение неэффек тивно, электрическая дефибрилляция кратковременна, а клиника заболевания остается выраженной, исполь зуют хирургическое лечение. Оптимальными являют ся случаи, когда удается точно локализовать очаг трепетания предсердий и под контролем зрения устра нить его методом крио- или электровоздействия. Если это не удается (в большинстве случаев), прибегают к созданию полной поперечной блокады сердца методом трансвенозной электродеструкции предсердно- желудочкового узла с последующей имплантацией электрокардиостимулятора. У больных, которым по казана одномоментная коррекция порока сердца или аортокоронарное шунтирование, процедура создания полной поперечной блокады сердца выполняется мето дом криодеструкции под контролем зрения. Прогноз. Прогноз при трепетании предсердий зави сит от проводимости по предсердно-желудочковому узлу (частота пульса). Имеет значение характер ос новного заболевания, эффективность терапии которо го уменьшает частоту приступов тахикардии и ее выраженность. Прогноз лучше в молодом возрасте и у лиц с неосложненными формами болезни. Устранение очага трепетания предсердий, особенно при ее идиопатической форме, позволяет максимально увеличить продолжительность жизни больных. При искусственном создании полной поперечной блокады актуарная выживаемость в течение 10 лет составляет 75%. 4.7. ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ Желудочковая тахикардия—патологическое состо яние, клинические проявления которого обусловлены низким сердечным выбросом. При желудочковой тахикардии частота сердечных сокращений превышает 100 в минуту. Функция синусо вого узла сохранена, он функционирует самостоятель но или вовлекается в ритм желудочков при ретроград ной проводимости. Частота. Желудочковые тахикардии бывают врож денными и приобретенными. Врожденные желудочко вые тахикардии встречаются в 15% случаев, приобре тенные— в 85%. Желудочковые тахикардии чаще встречаются у мужчин (69%), чем у женщин (31%). Большинство случаев приходится на возраст от 40 до 70 лет. Пароксизмальная рецидивирующая желудочковая тахикардия обычно выявляется на фоне какого-то другого тяжелого сердечного заболевания, наиболее часто ИБС. Примерно 35% больных с желудочковой тахикардией имеют в анамнезе инфаркт миокарда, а у 60% больных течение острого инфаркта миокарда в разные периоды болезни осложняется желудочковой тахикардией. Еще выше процент желудочковой тахи кардии у больных с хронической аневризмой сердца. Второй очень частой причиной желудочковой тахи кардии является интоксикация препаратами дигитали са (25%). В частности, при лечении других форм тахиаритмий может возникнуть исключительно опас ная форма желудочковой тахикардии типа «пируэт». В последнее время, особенно в связи с внедрением в клиническую практику метода эхокардиографии и улучшением диагностики, высокий процент желудоч ковой тахикардии (до 10% случаев) выявляется при 509 |