Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 113

3.98. Электрокардиограмма больного при сдавливающем пе­

рикардите. 

Расширенный высокий зубец Р и низкий вольтаж желудоч­

ковых комплексов. 

3.99. Рентгенограмма грудной клетки больного со сдавлива­

ющим перикардитом во второй косой проекции. 

Обызвествление перикарда в виде скобкообразной тени, 

охватывающей желудочки сердца. 

кардита играет рентгенологическое исследование. Сра­

щения перикарда проявляются в виде неровности 

контуров сердца, затушеванности ретрокардиального 

и ретростернального полей. Тень сердца чаще увели­

чена за счет увеличения предсердий. Постоянный 

признак — отсутствие талии сердца и дифференциации 

дуг, так как контуры сердца выпрямляются. Обызве­

ствление перикарда в виде скобкообразной тени, 

охватывающей желудочки, наблюдается у 25% боль­

ных и является неопровержимым рентгенологическим 

симптомом сдавливающего перикардита (рис. 3.99). 

Рентгенокимографическое исследование также име­

ет большое значение в диагностике этого заболевания. 

Отсутствие зубчатых контуров сердца, а также умень­

шение величины зубцов позволяют выяснить локали­

зацию пораженных участков перикарда. Кроме изме­

нения величины зубцов, для сдавливающего перикар­

дита характерна их деформация в виде латерального 

плато на протяжении контура левого желудочка и 

медиального плато в наиболее выпуклом отделе этого 

же контура (рис. 3.100). 

Использование эхокардиографии значительно рас­

ширило возможности неинвазивной диагностики сдав­

ливающего перикардита. При одномерной эхокардио­

графии отмечается увеличение толщины и интенсивно­

сти эхосигналов от листков перикарда с небольшим 

разрывом между ними. Постоянным признаком явля­

ется диастолическое движение межжелудочковой пе­

регородки от датчика. Уменьшен диастолический раз­

мер левого предсердия. При двухмерной эхокардиог­

рафии вокруг сердца определяется плотная ткань и 

наблюдается гипокинезия сердечного контура 

(рис. 3.101). 

Дифференциальный диагноз. Дифференциальная ди­

агностика сдавливающего перикардита проводится с 

другими процессами в перикарде, пороками сердца и 

миокардитами, атрофическими циррозами печени, в 

клинической картине которых на первый план также 

выступает асцит. 

Хирургическое лечение. Учитывая полную беспер­

спективность консервативного лечения больных со 

сдавливающим перикардитом и упорное прогрессиро­

вание заболевания, верифицированный диагноз явля­

ется абсолютным показанием к хирургическому 

лечению. 

К лекарственному лечению прибегают в период 

подготовки к операции. Необходимо ограничить физи­

ческую нагрузку, назначить больному мочегонные 

средства, уменьшить асцит и попытаться снизить 

венозное давление. Следует предостеречь от лечения 

сердечными гликозидами, так как тахикардия являет­

ся компенсаторным фактором, увеличивающим минут­

ный объем сердца, а снижение частоты сердечных 

сокращений под влиянием гликозидов может иметь 

отрицательные последствия. 

При перикардитах бактериальной и туберкулезной 

этиологии назначают длительное антибактериальное 

лечение. Если рубцовое сдавление сердца отчетливо 

выражено, то активный процесс не является противо­

показанием к операции. 

При выборе оперативного доступа исходят из факта 

тотального поражения перикарда. Ограниченное иссе­

чение перикарда, т. е. частичная перикардэктомия, 

как выяснилось, не дает стойкого терапевтического 

эффекта. Поэтому иссекают перикард с большей 

поверхности сердца, выполняя субтотальную перикар-

дэктомию (рис. 3.102). 

Наибольшее распространение получил в настоящее 

время доступ к сердцу путем продольного рассечения 

грудины либо чрездвухплевральной торакотомии в 

четвертом или пятом межребье. При операции следует 

соблюдать определенную последовательность в осво­

бождении сердца от фиброзно-кальциевой капсулы. 

Вначале делают небольшой разрез перикарда в обла­

сти левого желудочка, чтобы обнажить эпикард, 

456 

затем нужно обнаружить слой между перикардом и 

эпикардом. При выявлении этого слоя края перикарда 

захватывают инструментом и осторожно отслаивают 

перикард от эпикарда. Если встречаются кальциниро­

ванные участки, проникающие в миокард, их оставля­

ют в виде островков. Особую осторожность соблюда­

ют при освобождении полых вен и правого предсердия 

из-за тонкости их стенки. Вначале иссекают перикард 

над левым желудочком, а затем над устьем легочного 

ствола и аорты, правым желудочком, правым предсер­

дием и устьями полых вен. Такая очередность обус­

ловлена опасностью перегрузки правых отделов 

сердца и развитием отека легких. 

Благоприятным признаком, указывающим на доста­

точное освобождение сердца от сдавливающего его 

перикарда, является снижение у больных венозного 

давления до нормальных или близких к норме цифр 

уже к концу операции. 

Результаты хирургического лечения. Госпитальная 

летальность не превышает в настоящее время 1—3%. 

Отчетливое улучшение состояния больных наступает 

в первые 1—2 дня после операции, которое иногда 

сменяется периодом недостаточности кровообращения 

из-за исходно сниженной сократительной способности 

миокарда. 

Положительный результат операции выявляется че­

рез 3—6 мес, когда сердечная деятельность компенси­

руется. 

Своевременно произведенная субтотальная перикар-

дэктомия приводит не только к выздоровлению, но и к 

восстановлению трудоспособности у большинства 

больных. По данным Ф. Г. Углова и соавт. (1978), 

наблюдавшими за оперированными больными в тече­

ние 25 лет, трудоспособными становятся 94%, а 75% 

из них — практически здоровыми людьми. В то же 

время при консервативном лечении все больные обре­

чены на гибель от прогрессирующей сердечной недо­

статочности. 

В определенной мере прогноз ухудшают тяжесть и 

длительность заболевания, необратимость патоморфо-

логических изменений в миокарде, печени, легких, 

почках, а также сопутствующие заболевания. 

3.100. Рентгенокимограмма при сдавливающем перикарди­

те. 

Уменьшение пульсации контуров сердца* 

3.7. ОПУХОЛИ СЕРДЦА 

Различают первичные доброкачественные и злокаче­

ственные опухоли сердца. Первичные опухоли— 

редкие болезни, они выявляются в 0,002—0,05% слу­

чаев всех вскрытий, причем 75% среди них представ­

ляют доброкачественные опухоли [Hudson R., 1965; 

Sakaribara Sh. et al., 1965]. 

Редкость развития опухолей сердца объясняется 

особенностями метаболизма миокарда, кровотоком 

внутри сердца и ограниченностью лимфатических со­

единений сердца. 

Кроме того, имеет значение также и то, что в ответ 

на повреждение в сердце происходят дегенеративные 

изменения, а не регенерация. 

К первичным доброкачественным опухолям сердца 

относятся миксомы, рабдомиомы, фибромы, липомы, 

3.101. Одномерные эхокардиограммы 

при сдавливающем перикарде. 

а — утолщение листков перикарда в 

области задней стенки левого желу­

дочка; б—диастолическое движение 

межжелудочковой перегородки от 

датчика (показано стрелкой). 

лейомиомы, тератомы и др. Почти единственным 

«представителем» первичных злокачественных опухо­

лей сердца является саркома. 

Для кардиохирургов наибольший интерес представ­

ляют миксомы сердца как заболевание, поддающееся 

хирургическому лечению. 

3.7.1. МИКСОМЫ СЕРДЦА 

Миксома — это первичная внутриполостная, гистоло­

гически доброкачественная опухоль сердца. Однако 

при нераспознанном диагнозе наблюдается клинически 

злокачественное и даже фатальное течение. 

Хирургическое лечение миксом левою предсердия начато 

в 1954 г., когда С. Crafoord произвел первую успешную 

операцию удаления опухоли в условиях ИК. W. Bahnson и 
E. Newman (1953) описали первую удачную операцию удале­

ния миксомы правого предсердия в условиях гипотермии. 

В нашей стране впервые успешная операция по удалению 

миксомы правого предсердия в условиях И К выполнена 

С. А. Колесниковым в 1962 г. 

В последующие годы появились многочисленные сообще­

ния о результатах хирургического лечения миксом сердца 

[Зубарев Р. П., 1972; Бухарин В. А. и др., 1974; Волкола-

ков Я. В. и др., 1976; Цукерман Г. И. и др., 1983; Приходь-

ко В. С. и др., 1985; Cornet E. et al., 1972; Gerbode F., 1978; 

Marvasti M. et al., 1984, и др.]. 

Частота и этиология. По данным В. А. Жмур (1959), 

Н. Collins и J. Collins (1972), миксомы составляют 50% 

от числа всех доброкачественных опухолей сердца, а 

F. Gerbode (1978), обобщив материалы литературы, 

отметил, что миксомы обнаружены более чем в 

'/з случаев среди 600 различных опухолей сердца. 

Миксома чаще всего встречается у людей в возра­

сте 30—60 лет, хотя описаны случаи этого заболева­

ния у грудных детей и глубоких стариков, и в 

2—3 раза чаще у женщин, чем у мужчин. 

Миксома наиболее часто локализуется в полости 

предсердий. Причем, по данным многих авторов, 75% 

миксом образуется в левом предсердии, 20%—в пра­

вом и крайне редко—в желудочках сердца. 

3.102. Схематическое изображение этапов (I—III) субто­

тальной перикардэктомии с использованием чрезгрудинного 

доступа. Объяснение в тексте [Cooley D., 1975]. 

I — правый блуждающий нерв; 2—левый блуждающий нерв. 

Этиология миксомы неясна. С помощью электронной 

микроскопии в цитоплазме звездчатых клеток были найдены 

антигены вируса Коксаки В4 и частицы, напоминающие 

вирусы, вирусную культуру из клеток опухоли получить не 

удалось. Наличие миксом в двух последовательных поколе­

ниях одной семьи объясняют генетической трансмиссией по 

аутосомному доминантному типу. 

В настоящее время следует признать, что дискуссия о 

характере миксом как об организованном тромбе или опухо­

ли представляет исторический интерес. Клинические данные, 

наличие рецидивов, указание на злокачественное перерожде­

ние, наблюдение семейных миксом, миксом у близнецов 

дают яркие доказательства опухолевой природы заболева­

ния. Имеются и тинкториальные отличия тромба от миксомы 

при гистохимическом исследовании [Fisher E., 1960], а также 

идентичность гистологической структуры миксом сердца и 

миксом других локализаций. Гистогенез опухоли неясен. 

Предполагают, что клетки опухоли развиваются из эмбри­

ональной мукоидной ткани или эндотелия с последующей 

миксоматозной дегенерацией. Преимущественную локализа­

цию миксом в области овального отверстия межпредсердной 

458 

перегородки объясняют физиологической склонностью этой 

зоны тканевой пролиферации, сохраняющейся в неонатальном 

периоде и даже у взрослых. 

Патологическая анатомия. Миксома может быть 

обнаружена в любой полости сердца, но наиболее 

часто —в левом предсердии, где она, как правило, 

располагается в области овальной ямки и ее края, 

реже—в месте впадения легочных вен; кроме того, 

место прикрепления миксомы может находиться на 

задней стенке предсердия и в области ушка, а в 

правом предсердии—в области овальной ямки или 

других отделов. Миксомы желудочков встречаются 

редко. В правом желудочке опухоль может исходить 

из стенок межжелудочковой перегородки, над желудоч­

кового гребня, створок клапана и хордальных нитей, в 

левом — из межжелудочковой перегородки, его сте­

нок, иногда она связана с анатомическими образовани­

ями митрального клапана. При поражении желудочков 

в отличие от типичных одиночных миксом предсердий 

возможен мультицентрический рост опухолей. Изве­

стны первично множественные опухоли предсердия 

и желудочка, обоих предсердий. Опухоль правого 

желудочка может заполнять выходной его отдел, 

вызывая стеноз или окклюзию устья легочного ство­

ла, врастая в это устье, доходя до бифуркации (рис. 

3.103). 

Макроскопически миксомы бывают двух видов. В 

ряде случаев это овальное плотное образование, ди­

аметром от горошины до 8 см и более. 

Иногда опухолевые массы настолько велики, что 

целиком заполняют левое предсердие, что создает 

впечатление о невозможности кровотока в нем. По­

верхность опухоли блестящая, капсула отчетливо выра­

жена (рис. 3.104). Миксома может иметь сосочковое, 

гроздьевидное строение (рис. 3.105). В этих случаях 

консистенция ее мягкая, желеобразная. На разрезе и с 

поверхности цвет опухолей от серого до красно-бурого 

цвета, они студневидные, иногда с очагами некроза и 

кровоизлияниями, могут быть очажки обызвествления. 

Опухоль может иметь широкое основание или длин­

ную ножку. В 80% случаев отмечается наличие 

ножки. Имеющаяся ножка определяет возможность 

пролабирования опухоли в предсердно-желудочковое 

отверстие (рис. 3.106). На вскрытии сердце обычной 

массы, незначительно увеличено в объеме. При мик-

сомах правого предсердия в 20% случаев встречается 

межпредсердный дефект [Gerbode F., 1978]. Измене­

ния створок предсердно-желудочковых клапанов 

встречаются редко и носят вторичный характер. От­

мечается также дилатация фиброзного кольца мит­

рального клапана. 

Эмболии встречаются в 40% случаев. При миксоме 

левых отделов сердца эмболии наблюдаются в сосу­

дах большего круга кровообращения: от аорты до 

мелких внутриорганных ветвей, при миксомах правых 

отделов — в системе легочной артерии. Имеются сооб­

щения о том, что по гистологической картине удален­

ного эмбола можно диагностировать миксому сердца, 

что подтверждалось в дальнейшем во время операции 

.[Kyllonen К., 1976]. 

Гистологическое строение опухоли неоднородно. 

Основная субстанция (матрикс) представлена 

аморфным, оксифильным веществом, в котором рассе-

3.103. Удаленная миксома правого желудочка, пролабиру-

ющая в легочный ствол. 

3.104. Удаленная миксома левого предсердия с наличием 

выраженной капсулы. 

3.105. Удаленная гроздьевидная миксома левого предсердия. 

яны клетки опухоли, причем «взаимоотношения» кле­

ток и матрикса различные (клеток в опухоли мало). 

Клетки в опухоли веретенообразной формы с круглым 

или овальным ядром, четким ядрышком, иногда обра­

зуют синцитиальные группы (рис. 3.107). Опухолевые 

клетки похожи на эндотелиальные и могут участво­

вать в формировании сосудов. Отмечают большое 

количество глыбок свободно лежащего гемосидерина, 

459