Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - часть 101

3.36. Актуарные кривые выживаемости больных со стено­

зом (МС) и недостаточностью (МН) митрального клапана 

при лекарственном (1) и хирургическом (2) лечении [Horstkot-

teD., Korfer R., 1983]. Остальные обозначения те же, что 

на рис. 3.8. 

1500 мл/м

2

 этот же показатель не достигает 63%. 

Аналогичная картина наблюдается и при легочной 

гипертензии различной степени выраженности. Иными 

словами, своевременно выполненная операция обеспе­

чивает предсказуемый благоприятный результат. 

В целом протезирование митрального клапана меха­

ническими и биологическими протезами, несмотря на 

ряд специфических осложнений, является спаситель­

ной операцией для тяжелого контингента больных и 

большинству обеспечивает продление жизни, а также 

восстановление трудоспособности в послеоперацион­

ном периоде. На рис. 3.36 приведены актуарные кри­

вые выживаемости больных при естественном течении 

митральных пороков и после протезирования митраль­

ного клапана протезом Бьёрка—Шейли, полученные 

D. Horstkott и R. Korfer (1983). 

3.1.3. ПОРОКИ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА 

Впервые патологию трехстворчатого клапана описал Morgag-

ni в 1712 г. Более чем через столетие Durosies (1868), 

основываясь на обследовании 10 больных, представил дан­

ные о клинической картине стеноза трехстворчатого клапана. 

Основоположником хирургического лечения пороков трех­

створчатого клапана был С. Bailey, который 16 мая 1952 г. 

произвел успешную закрытую «трикуспидальную» комиссу-

ротомию у 24-летней больной. В нашей стране первая 

подобная операция выполнена С. А. Колесниковым в ИССХ 

им. А. Н. Бакулева 24 марта 1959 г. Разработанные методы 

закрытых операций позволили получить неплохие непосред­

ственные результаты при коррекции стеноза трехстворчатого 

клапана. Однако оставалось проблемой лечение недостаточ­

ности трехстворчатого клапана, которая, по мнению боль­

шинства специалистов, сопутствует стенозу и усиливается 

после выполнения закрытой комиссуротомии. С развитием 

метода ИК кардиохирурги отказались от закрытых операций 

на трехстворчатом клапане в пользу коррекции пороков 

последнего на «открытом» сердце. 

Первое сообщение об аннулопластике при недостаточно­

сти трехстворчатого клапана было сделано О. Julian и соавт, 

в 1959 г. В последующем Н. М. Амосов, А. Карпантье, 

Н. Де Вега, Дж. Кей, А. Бойд предложили свои оригиналь­

ные методы пластической коррекции этого порока. 

Наряду с развитием реконструктивной хирургии в клини­

ческой практике было начато использование механических и 

биологических протезов для замещения трехстворчатого 

клапана. Впервые такое протезирование выполнено A. Starr в 

1963 г. 

В нашей стране впервые операцию протезирования трех­

створчатого клапана шаровым протезом сделал Г. М. Со­

ловьев в 1964 г., а замещение ксеноаортальным биопротезом 

произвел Г. И. Цукерман в 1969 г. 

Большой вклад в диагностику и разработку методов 

хирургического лечения пороков трехстворчатого клапана 

внесли отечественные ученые Н. М. Амосов, А. Д. Левант, 

Г. И. Цукерман, Ю. С. Петросян, Б. М. Костюченок и др. В 

последние годы проблема хирургического лечения пороков 

трехстворчатого клапана широко разрабатывается в нашей 

стране и за рубежом. 

Частота. Длительное время считалось, что пороки 

трехстворчатого клапана являются редкостью. Это 

мнение было связано с трудностями диагностики 

сочетанных поражений клапанов сердца. Материалы 

вскрытий свидетельствовали, что пороки трехстворча­

того клапана встречаются гораздо чаще, чем считали 

клиницисты. Б. А. Черногубов (1941), приводя данные 

588 вскрытий умерших больных с ревматическим по­

ражением клапанов сердца, отмечал, что пороки трех­

створчатого клапана выявлены в 32,9% случаев. По 

мере усовершенствования методов диагностики, а так­

же развития кардиохирургии к настоящему времени 

окончательно оставлено представление о редкости 

пороков трехстворчатого клапана. Такие авторы, как 

Н. М. Амосов (1977), P. Grondin (1977), J. Wada (1975), 

указывают, что от 12 до 27% больных с ревматически­

ми пороками сердца нуждаются в хирургическом 

лечении порока трехстворчатого клапана. Представля­

ет интерес и соотношение различных видов поражения 

клапана. Большинство клиницистов и патологоанато­

мов отмечают, что резкий стеноз трехстворчатого 

клапана встречается в 14—15% случаев всех пороков 

трехстворчатого клапана, причем стенозированию поч­

ти всегда сопутствует недостаточность. Более распро­

страненным пороком является недостаточность клапа­

на как органического, так и функционального проис­

хождения. 

Наиболее частой причиной приобретенного порока 

трехстворчатого клапана является ревматизм. Важен 

тот факт, что подобные ревматические пороки всегда 

сочетаются с пороками митрального или аортального 

клапана. В отличие от органических пороков относи­

тельная недостаточность трехстворчатого клапана 

обусловлена не морфологическими изменениями, а 

гемодинамическими нарушениями, вызванными поро­

ками митрального и аортального* клапанов. Среди 

других причин возникновения пороков трехстворчато­

го клапана следует отметить его травматическое пов­

реждение, инфекционный эндокардит. 

Патологическая анатомия. Формирование ревматиче­

ского порока трехстворчатого клапана начинается со 

склероза створок, затем фиброзного кольца, сухо­

жильных хорд и верхушек сосочковых мышц, т. е. 

аналогично развитию митрального порока. В то же 

время из-за анатомо-функциональных особенностей 

трехстворчатого клапана морфологические изменения 

его структур менее выражены, сохраняется достаточ­

ная подвижность створок, отсутствует кальциноз. 

408 

Среди особенностей порока следует отметить почти 

постоянное выявление недостаточности при пороке 

трехстворчатого клапана с преобладанием стеноза. 

При ревматическом поражении трехстворчатого кла­

пана происходит утолщение и укорочение створок, 

сращение комиссур, больше переднеперегородочной 

(рис. 3.37). Для органической недостаточности трех­

створчатого клапана характерно значительное расши­

рение фиброзного кольца за счет области передней и 

задней створок и соответствующих комиссур. Часть 

фиброзного кольца, соответствующая основанию пе­

регородочной створки, не подвергается дилатации, 

являясь единым целым с перегородочной частью 

межжелудочковой перегородки. Относительная недо­

статочность отличается от органической отсутствием 

фиброзных изменений клапана. Имеется лишь утол­

щение краев створок, вызванное постоянным воздей­

ствием волны регургитации. Расширение фиброзного 

кольца вследствие дилатации камер правого сердца 

достигает тех же величин, что и при органической 

недостаточности трехстворчатого клапана. 

Патологическая физиология. При стенозе трехствор­

чатого клапана среднее давление в правом предсердии 

может достигать 10—20 мм рт. ст., что соответствует 

площади отверстия около 1,5 см

2

 и среднему диасто-

лическому градиенту между правым предсердием и 

правым желудочком 5—15 мм рт. ст. Когда среднее 

давление в правом предсердии превышает 10 мм 

рт. ст., развивается застой в большом круге кровооб­

ращения, появляются периферические отеки, асцит, 

значительно увеличивается печень. 

Компенсация кровообращения при стенозе трех­

створчатого клапана в известных пределах осуще­

ствляется благодаря расширению и гипертрофии пра­

вого предсердия. Н. Taussig (1937) описала случай 

стеноза клапана, когда правое предсердие вмещало 2 л 

крови. Однако правое предсердие не в состоянии 

длительное время компенсировать сужение отверстия. 

Повышенное давление передается на крупные вены, 

так как между ними нет предохранительных клапанов. 

Вены и печень, не обладая активной компенсаторной 

способностью, переполняются массой венозной крови 

и служат пассивным ее резервуаром. В начале деком­

пенсации увеличение печени не достигает больших 

размеров, но по мере развития заболевания в ней 

развиваются цирротические процессы, приводящие к 

застою в органах брюшной полости и асциту. 

При наличии регургитации в трехстворчатом клапа­

не создаются условия для увеличения как правого 

предсердия, так и правого желудочка. 

Умеренная недостаточность трехстворчатого клапа­

на играет «разгрузочную роль» при выраженном за­

стое в малом круге кровообращения. Это встречается 

при наличии сопутствующего порока митрального 

клапана. Объем крови при регургитации поступает в 

системные вены, не вызывая выраженного застоя в 

большом круге кровообращения и очень умеренно 

снижая сердечный выброс. Однако при более выра­

женной недостаточности трехстворчатого клапана ее 

влияние на сердечный выброс значительно увеличива­

ется, резко возрастает венозное давление, особенно в 

условиях повышенных физиологических нагрузок. 

Клиника и диагностика. Больные не предъявляют 

каких-либо жалоб, свойственных больным с тем или 

3.37. Макропрепарат сердца при митрально-аортально-

трехстворчатом пороке. Комиссуры трехстворчатого кла­

пана сращены, отверстие клапана треугольной формы. 

иным пороком трехстворчатого клапана. Жалобы на 

одышку, сердцебиение, кровохарканье и т. д. обуслов­

лены сопутствующими пороками клапанов левой поло­

вины сердца. 

При осмотре больных с выраженным пороком 

трехстворчатого клапана обращают на себя внимание 

набухшие (в виде «веревок») яремные вены. Этот 

признак служит одним из первых проявлений стеноза 

трехстворчатого клапана. Однако застойное расшире­

ние вен шеи нельзя считать патогномоничным призна­

ком только стеноза трехстворчатого клапана, так как 

они часто встречаются при недостаточности «правого 

сердца» и при перикардите. 

В большинстве случаев шейные вены пульсируют. 

Эта пульсация возникает довольно рано и бывает 

выражена настолько явно, что ее замечают и боль­

ные, и их родственники. При стенозе трехстворчатого 

клапана и сохранившемся синусовом ритме отмечается 

пресистолическая пульсация вен, а при недостаточно­

сти пульсация вен систолическая, что связано с 

обратным током крови из правого желудочка. 

У большинства больных увеличена печень, причем в 

40—50% случаев можно заметить ее систолическую 

пульсацию. Симптомы декомпенсации по большому 

кругу кровообращения у больных с органическими 

пороками трехстворчатого клапана обычно стойкие и 

в отличие от таковых при относительной недостаточ­

ности клапана плохо поддаются лекарственному 

лечению. 

Значительную трудность представляет выявление 

аускультативной симптоматики пороков трехствор­

чатого клапана, которая легко теряется среди шумов, 

вызванных сопутствующими пороками. Шумы при 

пороках трехстворчатого клапана выслушиваются над 

мечевидным отростком и у левого края грудины на 

уровне пятого—седьмого межреберья. Для стеноза 

409 

3 J # . Электрокардиограмма больного со стенозом 

трехстворчатого клапана. 
Признаки гипертрофии правого предсердия, умеренная гипер­

трофия правого желудочка, замедление предсердно-

желудочковой проводимости. 

3.39. Электрокардиограмма больного с недостаточностью 

трехстворчатого клапана. 

Выраженная гипертрофия и перегрузка правого желудочка 

клапана характерен диастолическии шум, усилива­

ющийся во время вдоха. Редко, обычно при резком 

стенозировании правого атриовентрикулярного отвер­

стия, выслушивается щелчок открытия трехстворча­

того клапана. Недостаточность клапана проявляется 

систолическим шумом, также усиливающимся при 

глубоком вдохе. 

При перкуссии границы относительной сердечной 

тупости обычно расширены вправо больше, чем при 

изолированных пороках митрального клапана. Неред­

ко отмечается пульсация в эпигастральной области, 

вызываемая усиленными сокращениями гипертрофи­

рованного правого желудочка, что чаще встречается 

при недостаточности трехстворчатого клапана. 

При электрокардиографическом исследовании ха­

рактерными признаками стеноза трехстворчатого кла­

пана являются гипертрофия правого предсердия наря­

ду с нерезко выраженной гипертрофией правого желу­

дочка, нормальное расположение электрической оси 

сердца и удлинение атриовентрикулярной проводимо­

сти (до 0,20—0,32 с) при отсутствии активного ревма­

тического процесса (рис. 3.38). Однако при мерцатель­

ной аритмии, которая встречается у большинства 

больных с сочетанными пороками сердца, такой важ­

ный диагностический признак, как гипертрофия право­

го предсердия, не выявляется. 

Для недостаточности трехстворчатого клапана ха­

рактерны более выраженные признаки гипертрофии и 

перегрузки правого желудочка (рис. 3.39). Неполная 

блокада правой ножки предсердно-желудочкового 

пучка (пучка Гиса) может свидетельствовать о пора­

жении трехстворчатого клапана. 

Фонокардиографическое исследование выявляет 

ценные диагностические признаки пороков трехствор­

чатого клапана. Стеноз проявляется увеличением ам­

плитуды I тона в III точке, наличием тона открытия 

клапана и диастолическим шумом, усиливающимся во 

время вдоха (рис. 3.40). При синусовом ритме его 

«максимум» фиксируется в пресистоле. Шум не слива­

ется с I тоном, имеет веретенообразную или ромбо­

видную форму. 

При недостаточности трехстворчатого клапана на­

блюдается снижение амплитуды I тона над областью 

проекции клапана. Основным симптомом является 

систолический шум (рис. 3.41). Обычно систолический 

шум имеет лентовидную форму и занимает всю 

систолу. Основным отличием систолического шума 

при данном пороке от систолических шумов, выслу­

шиваемых при пороках митрального и аортального 

клапанов, является усиление его на вдохе (симптом 

Риверо — Карвало) и в положении на правом боку. 

При рентгенологическом исследовании больных с 

выраженным стенозом трехстворчатого клапана в 

большинстве случаев отсутствуют или незначительно 

выражены характерные для митрального порока за­

стойные явления и легочная гипертензия. В прямой 

проекции отсутствует выбухание легочной артерии, 

правое предсердие образует тень значительной интен­

сивности, контур его отчетливо закруглен и выступает 

в правое легочное поле. Иногда определяется тень 

расширенной верхней полой вены. В первом косом 

положении нижний отдел ретрокардиального про­

странства сужен или закрыт увеличенным правым 

предсердием, образующим в ряде случаев перекрест с 

контуром левого предсердия. Во втором косом поло­

жении выбухание верхней половины переднего конту­

ра сердца, принадлежащей правому предсердию, выра­

жено больше, чем выбухание контура правого желу­

дочка (рис. 3.42). 

При недостаточности трехстворчатого клапана, как 

правило, наблюдается венозный застой в легких. 

410 

3.40. Фонокардиограмма больного со 

стенозом трехстворчатого клапана, 

зарегистрированная в третьей точке. 

Амплитуда I тона увеличена, верете­

нообразный диастолический шум. 

3.41. Фонокардиограмма больного с 

недостаточностью трехстворчатого 

клапана, зарегистрированная в 

третьей точке. 
Характерный лентовидный систоличе­

ский шум. 

Наиболее достоверными рентгенологическими призна­

ками являются: 1) расширение верхней полой вены; 

2) преобладающее увеличение правых отделов сердца; 

3) закругление их контуров во всех проекциях; 4) уве­

личение правых предсердий и желудочка во второй 

косой проекции (рис. 3.43). 

Следует отметить, что при умеренной органической 

и относительной недостаточности эти симптомы менее 

выражены. 

Наиболее достоверными эхокардиографическими 

признаками органического поражения трехстворчато­

го клапана являются выраженная деформация диасто-

лического наклона кривой движения передней створ­

ки, сглаженное либо патологическое переднее движе­

ние задней створки в сочетании с признаками перег­

рузки правого желудочка (рис. 3.44). Эхокардиографи-

ческая диагностика относительной недостаточности 

трехстворчатого клапана более сложна, чем при орга­

нических пороках, так как при этой форме поражения 

створки клапана не утолщены и нет признаков стено-

зирования отверстия. На эхокардиограммах отмечает­

ся увеличение амплитуды движения створок и разно­

направленное движение задней створки. 

Катетеризация правых отделов сердца считается 

одним из главных методов диагностики ревматических 

пороков трехстворчатого клапана в хирургической 

клинике. 

Основным гемодинамическим признаком сужения 

правого венозного отверстия является градиент диа-

столического давления между правым желудочком и 

правым предсердием. Максимальный диастолический 

градиент отмечается при стенозе трехстворчатого 

клапана и комбинированном пороке (8—15 мм рт. ст.). 

3.41. 

При органической и особенно относительной недоста­

точности трехстворчатого клапана диастолический 

градиент на клапане не превышает 2—6 мм рт. ст. 

Повышение давления и морфологические особенно­

сти кривых давления в правом предсердии являются 

характерными признаками порока трехстворчатого 

клапана. У больных со стенозом и синусовым ритмом 

возрастает волна а за счет сокращения предсердий, 

выражены систолический коллапс, о чем свидетель­

ствует волна х, и диастолический коллапс волны у, 

пологий спуск (рис. 3.45). 

По кривым давления в правом предсердии можно 

судить о наличии и выраженности недостаточности 

трехстворчатого клапана, принимая во внимание «вен-

трикулизацию» кривой, т. е. увеличение волны v 

(рис. 3.46). 

Вентрикулография, выполненная из правого желу­

дочка, по данным ряда авторов [Pluth J., Ellis F., 1969; 

Geschwind H. et al., 1975], не имеет особой диагности­

ческой ценности, так как часто дает ложноположи-

тельные результаты вследствие артифициальной ре-

гургитации, вызванной нарушениями ритма, смещени­

ем створок катетером и т. д. 

В целом следует считать, что косвенные симптомы 

венозной гипертензии большого круга кровообраще­

ния не имеют самостоятельного диагностического 

значения для выявления порока трехстворчатого кла­

пана. Подобные явления могут быть при правожелу-

дочковой недостаточности любой этиологии. Лишь 

некоторые из этих симптомов, в частности систоличе­

ская и пресистолическая пульсация вен шеи, а также 

раннее и стойкое увеличение печени, могут настора­

живать в отношении возможного поражения трех-

411