Главная Учебники - Медицина Сердечно-сосудистая хирургия (В.И. Бураковский) - 1989 год
поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 71 72 73 74 ..
стоза эндокарда левого желудочка, происхождение которого обусловлено ранним развитием субэндокар- диальной ишемии. При менее выраженном стенозе заболевание проте кает благоприятнее, однако, по данным М. Campbell (1968), около 0,4% больных погибают в течение каждого последующего года и к 40-летнему возрасту доживают не более 60%. Продолжительность жизни и частота случаев внезапной смерти также во многом зависит от степени выраженности стеноза. В. Н. Гет манский (1984), изучая естественное течение порока у больных с разными гемодинамическими группами по рока, установил, что в течение 20 лет наблюдения выживаемость у больных с умеренным и выраженным стенозом соответственно составляет 96,8 и 73,1%, а среди больных с резким стенозом через 7 лет жизни были живы 9% больных. Показания к операции. Устранение стеноза хирурги ческим путем является единственным эффективным методом лечения. Однако четких показаний к операции до настоящего времени не имеется и решение вопроса в каждом конкретном случае представля ет собой сложную задачу. Это объясняется в первую очередь отсутствием строгого параллелизма между субъективными ощущениями и клиническими данными у многих больных. Кроме того, отдаленные результа ты коррекции порока, особенно клапанного стеноза, все же нельзя признать удовлетворительными. В то же время анализ естественного течения порока пока зывает, что, несмотря на прогрессирование процесса, смертнось при умеренном и выраженном стенозе в течение ближайших двух десятилетий незначительна. Поэтому мы придерживаемся дифференцированного подхода при решении вопроса о показаниях к хирурги ческому лечению. При I стадии заболевания (ГСД менее 50 мм рт. ст.) операция не показана, но больные нуждаются в динамическом наблюдении. Наиболее сложно решает ся вопрос о показаниях к операции при II стадии порока. Если ГСД более 50 мм рт. ст., имеется уме ренная гипертрофия миокарда левого желудочка и отсутствуют такие жалобы, как головокружение и боли в области сердца, мы придерживаемся выжида тельной тактики, проводя тщательное диспансерное наблюдение. Появление у больных новых жалоб, возрастание перегрузки левого желудочка по данным ЭКГ или признаков начинающейся левожелудочковой недостаточности уже является достаточным основани ем для решения вопроса о необходимости операции. Абсолютно показана операция больным с резким стенозом (ГСД более 80 мм рт. ст.) и особенно боль ным, находящимся в критическом состоянии. Хирургическое лечение. В ы б о р метода. Для кор рекции каждой из анатомических форм аортального стеноза разработаны специальные виды оперативного вмешательства. Как уже было сказано выше, начало хирургическо го лечения порока связано с разработкой закрытых операций устранения клапанного стеноза. В настоящее время вследствие неудовлетворительных функци ональных результатов они почти потеряли практиче ское значение. Лишь некоторые хирурги [Trinkle S., 1978] продолжают выполнять эти операции для ликви дации клапанного стеноза у детей раннего возраста, находящихся в критическом состоянии. Сознавая, что операция носит паллиативный характер и чревата развитием недостаточности клапанов аорты, целесооб разность ее применения они видят лишь в том, что эта относительно малотравматичная операция все же дает возможность устранить стеноз, что в данной ситуации позволяет спасти жизнь больного. В последние годы для лечения критических состо яний у новорожденных с аортальным стенозом полу чили развитие эндоваскулярные методы лечения [La- babidi Z., 1983]. Суть этих методов состоит в том, что ретроградно через периферическую артерию в область стеноза вводится катетер, снабженный раздувным баллончиком и таким образом устраняется стеноз. Несмотря на некоторые успехи хирургов, использу ющих методы закрытых операций, операции, выпол няемые под контролем зрения на «сухом» сердце, имеют определенные преимущества. Т е х н и к а о п е р а ц и и к о р р е к ц и и с т е н о з а в у с л о в и я х И К. Для выполнения операций используется гипотер- мическая перфузия в сочетании с кардиоплегией (температу ру тела больного снижают до 30—32° С). После вскрытия аорты косым разрезом, спускающимся вниз до комиссуры между некоронарной и левой коронарной створками, нижний край разреза отводят крючком и осматривают клапан. При этом оценивают размер и положение отверстия, количество и состояние створок, их синусов, определяют положение ко- миссур и протяженность их спаяния. Только после того, как сделано полное заключение о состоянии клапана и признано, что после устранения стеноза сохранится его запирательная функция, приступают к комиссуротомии. Реконструкция не осуществима при одностворчатом кальцифицированном кла пане и клапане, заслонки которого фиброзно перерождены и не имеют синусов. Комиссуротомию производят скальпелем осторожно, строго под контролем зрения, причем рассечение комиссур заканчивают несколько не доходя до стенки аорты. Затем, раздвигая створки, необходимо сделать ревизию подклапан- ного пространства и убедиться, что нет дополнительного стеноза. Если клапан функционально признан неполноценным, створки его циркулярно иссекают и по всему периметру оставшегося валика с интервалом не более 2 мм накладыва ются П-образные швы, свободными концами которых в последующем прошивают муфту выбранного протеза. По нитям протез низводится в ортотопическое положение и швы завязываются. Разрез стенки аорты зашивают непрерывным швом. При чем одной нитью зашивают правую, а другой — левую его половину. На середине передней поверхности аорты между этими швами оставляют небольшое отверстие, на края которого накладывают П-образный шов, взятый в турникет. Через отверстие при последующем заполнении сердца кровью выпускается воздух. Этот этап операции чрезвычай но ответственный и требует тщательного выполнения. Т е х н и к а о п е р а ц и и у с т р а н е н и я п о д к л а п а н н о г о с т е н о з а . Доступ, схема подключения аппарата ПК и разрез аорты производят так же, как при клапанном стенозе. Крючком, введенным в устье аорты, раздвигают створки аортального клапана и осматривают подклапанное простран ство. При мембранозном стенозе препятствие выглядит в виде серповидной складки или мембраны, прикрепляющейся с одной стороны к основанию передней створки митрального клапана, а с другой — к межжелудочковой перегородке под некоронарной и правой коронарной створками. За край отверстия мембрану захватывают зажимом и иссекают. Разрез удобнее начинать в перегородочной части и продол жать по направлению к створке митрального клапана. Фиброзно-мышечный стеноз располагается в выходном отделе желудочка ниже аортальных клапанов на 1—3 см. Для устранения его необходимо провести практически цирку лярное иссечение всей фиброзной ткани. Затем выполняют ревизию мышечного участка стеноза. Желательно, отведя 295 |