АНТИБИОТИКИ (ХИРУРГИЯ)

 

Необычайно широкое применение в современной медицине мно­гочисленных антибиотиков при самых разнообразных заболеваниях зачастую сопровождается рядом весьма серьезных ошибок, опас­ностей и осложнений антибиотикотерапии. Остановимся на наиболее важных и частых из них.

Применение антибиотиков без достаточно строгих показаний — одна из наиболее частых и принципиальных ошибок в медицинской практике. Достаточно для примера сослаться на данные Garrod (1955), согласно которым в США антибиотики применяются без до­статочных к тому оснований в 95%! Поэтому следует согласиться с мнением А. Л. Либова и других авторов о том, что сфера приме­нения антибиотиков давно превысила сферу их возможного полез­ного действия. К этому надо добавить, что столь широкое, а нередко и бессистемное применение антибиотиков является далеко не безраз­личным лечебным мероприятием. Теперь хорошо известно, что именно нерациональное применение антибиотиков повело к весьма частому и все прогрессирующему появлению антибиотикоустойчивых, рези­стентных форм бактерий и к малой и все снижающейся эффектив­ности антибиотикотерапии. Так, по данным Kos, Votin (1959), бла­годаря нерациональному и широкому применению антибиотиков количество устойчивых штаммов стафилококков за последние 5 лет возросло с 40 до 82%. Неправильная антибиотикотерапия ведет не только к появлению устойчивых форм микроорганизмов, но и повы­шает их токсичность. Появление большого количества антибиоти­коустойчивых бактерий, в частности стафилококков, нередко явля­ется причиной суперинфекций и вспышек настоящих «больничных эпидемий» (Фингерланд и Вортель и др.) Так, Williams (1960) сооб­щил о 75 эпидемиях стафилококковой инфекции в хирургических клиниках.

Было бы ошибочно видеть в антибиотиках панацею чуть ли не при всех заболеваниях. Антибиотики, как и все остальные лекарст­венные средства, не обладают универсальным действием. Антибио-

70

тики особенно эффективны при лечении больных с острогнойными заболеваниями и дают худшие результаты при хронических гнойных заболеваниях. Применять антибиотики следует лишь в тех случаях, когда диагноз заболевания не вызывает сомнений. В неясных же слу­чаях от применения антибиотиков следует воздержаться, так как оно может лишь спутать или затушевать обычную клиническую картину заболевания, вызвать мнимое улучшение в его течении и тем самым затруднить его распознавание, что в свою очередь, может повести к запаздыванию с оперативным вмешательством. Поэтому при подо­зрении на наличие гнойного процесса от применения антибиотиков следует воздержаться до выяснения диагноза, и антибиотикотерапия в этих случаях является ошибочной. Следует решительно отказаться от частого и шаблонного назначения антибиотиков в каждом случае повышения температуры при банальных инфекциях и прибегать в этих случаях к сульфаниламидным и другим химиотерапевтическим препаратам.

Необходимо подчеркнуть, что необоснованное и нерациональное применение антибиотиков часто не только не оказывает же­лаемого эффекта, но может отрицательно воздействовать на орга­низм больного, вызывая различные побочные явления, осложнения и др.

Весьма ошибочным является широкое и необоснованное профилак­тическое применение антибиотиков с целью предупреждения инфек­ционных осложнений при различных операциях и повреждениях. По данным многих авторов, профилактическое применение антибио­тиков, не уменьшая значительно числа послеоперационных инфек­ционных осложнений, приводит лишь к развитию резистентных штам­мов бактерий. Более того, многие наблюдения свидетельствуют о том, что послеоперационные нагноения особенно часто наблюдаются в случаях дооперационной подготовки больных антибиотиками, а течение послеоперационных осложнений нередко отличается осо­бой тяжестью и они труднее поддаются лечению (В. И. Колесов, 1958; Г. Д. Фигурина, 1961; Barnes, 1961; Bruynoghe, 1958; Ellison, 1960, и др.). Следует согласиться с мнением И. Г. Руфанова, М. И. Ку­зина (1964), В. И. Стручкова (1967) и других хирургов о том, что профилактическое применение антибиотиков должно быть резко ограничено и в основном показано в следующих случаях: 1) при опе­рациях в условиях инфекционно-воспалительного процесса; 2) при обработке ран, ожогов и открытых переломов с большой зоной по­вреждения и особенно при наличии шока, который понижает сопро­тивляемость к инфекции; 3) при операциях на толстом кишечнике и 4) при инструментальном исследовании мочеполовой системы. При большинстве чистых операций профилактическое применение анти­биотиков следует считать ошибочным. Некоторые хирурги значи­тельно расширяют показания к профилактическому применению антибиотиков и рекомендуют их при операциях на сердце и сосудах, при ортопедических операциях, при операциях у больных с диабе­том или лейкозом.

71

Профилактическое применение антибиотиков в показанных слу­чаях должно быть кратковременным (не более 3—5 дней) во избе­жание появления дисбактериоза и его последствий. Следует, однако, помнить, что в применении антибиотиков допускается много вред­ных излишеств, наряду с которыми незаслуженно забыты и остав­лены такие более старые противомикробные средства, как бактерио­фаги, вакцины, анатоксины, антифагины.

Ошибочно прибегать к антибиотикотерапии при наличии сформи­рованного и неопорожненного скопления гноя. В этих случаях антибиотики полезны лишь после вскрытия гнойника и удаления некротизированных тканей, секвестров и т. п. Применение антибио­тиков не дает желаемого лечебного эффекта и при недостаточном хирургическом вмешательстве. Вообще ошибочно противопоставлять антибиотики оперативному вмешательству, так как они не заменяют, а лишь дополняют последнее. Совершенно бесполезно и даже вредно применение антибиотиков при патологических процессах неинфек­ционного происхождения, например при опухолях, артрозах, спон-дилозах, обызвествленных бурситах и др., как это иногда имеет место.

Применение антибиотиков без предварительного определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, как правило, ошибочно, так как ведет к неудачам в лечении и к увеличению числа антибиотикоустойчивых возбудителей гнойных заболеваний. Лишь при оказании экстренной хирургической или травматологической помощи допустимо первоначальное применение антибиотиков и без предварительного определения микрофлоры и ее чувствительности, но в последующие дни лечения это требование должно быть выпол­нено.

При необходимости применить антибиотикотерапию до опреде­ления чувствительности возбудителя или при полной невозможности выполнить это исследование больному назначают антибиотики из числа наиболее употребительных при данном заболевании или антибиотики широкого спектра действия. В подобных случаях осо­бое значение приобретает клинический опыт врача и тщательное изучение характера и особенностей наблюдаемого заболевания.

Как известно, свое губительное действие антибиотики оказывают преимущественно лишь на определенные виды микробов. Поэтому в случаях применения антибиотиков крайне желателен и даже необ­ходим лабораторный контроль, перед назначением лечения необ­ходимо во всех случаях, где это представляется возможным, путем бактериоскопических и бактериологических исследований выяснить характер микрофлоры, вызывающей данный процесс. Примени­тельно к характеру возбудителя назначается и соответствующий антибиотик. Чувствительность или высокая чувствительность к ан­тибиотику означает, что обычными терапевтическими дозами можно достичь клинического успеха. При малой чувствительности высокими дозами антибиотика можно еще добиться успеха. Устойчивость озна­чает, что применение данного антибиотика, как правило, нецелесо-

72

образно. Применение неактивных антибиотиков создает лишь види­мость специфической терапии, а фактически оно бесполезно.

Чтобы избежать возможных ошибок в назначении антибиотиков, следует иметь в виду и так называемую перекрестную устойчивость, когда бактерии, потерявшие чувствительность к одному препарату, ранее применявшемуся у данного больного, одновременно стано­вятся устойчивыми и к некоторым другим, как правило, родственным антимикробным средствам. Такая перекрестная устойчивость на­блюдается, например, при применении весьма распространенных тетрациклиновых (биомицин, террамицин, тетрациклин) и неоми-циновых (колимицин, мицерин) антибиотиков. Поэтому при отсутст­вии действия какого-либо антибиотика у данного больного ошибочно назначать ему другие родственные препараты.

Следует иметь в виду, что после первого курса лечения чувстви­тельность возбудителя заболевания к применяемому антибиотику нередко меняется. Поэтому в процессе лечения необходимо повторно (через 5—10 дней) определять чувствительность микробов к анти­биотикам и в соответствии с полученными результатами вносить изменения в метод лечения. Важно подчеркнуть, что если у больного во время курса антибиотикотерапии возникает новый инфекцион­ный процесс (в результате, например, внутрибольничной инфекции или др.), то его возбудитель обычно является устойчивым к ранее применявшимся антибиотикам, а поэтому дальнейшее их примене­ние является ошибочным (А. Ф. Билибин, 1964; А. Б. Черномордик, 1966, и др.). При наличии антибиотикоустойчивой микрофлоры оши­бочно не использовать полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин и др.), а также сульфамидные и нитрофурановые препараты, стафилококковый анатоксин и др. Применение этих пре­паратов и анатоксина полезно и в сочетании с антибиотиками.

Нередко встречаются ошибки в дозировке антибиотиков и про­должительности их применения. Ошибки в дозировке антибиотиков состоят либо в применении малых доз, либо, наоборот, в примене­нии больших доз — все это является нередкой и основной причиной отсутствия эффективности антибиотикотерапии. Применение малых доз антибиотиков, особенно с большими интервалами между их употреблением, не только не дает желаемого терапевтического эф­фекта, но и часто ведет к возникновению антибиотикоустойчивых микробных форм. Применение же больших доз антибиотиков может вызвать тяжелые побочные явления и появление реакции обостре­ния (реакция Яриша — Герсгеймера), протекающей иногда даже в виде шокоподобного состояния. Поэтому большие дозы допустимы лишь при особо опасных инфекциях. Наиболее рационально при­менение средних терапевтических доз антибиотиков, обеспечиваю­щих, как правило, необходимый лечебный эффект. Конечно, дози­ровка антибиотиков и способы их применения определяются видом и свойствами возбудителя и всегда должны индивидуализироваться.

Продолжительность лечения антибиотиками определяется кли­ническим течением заболевания. Так, например, при гнойных забо-

73

леваниях антибиотикотерапия должна продолжаться достаточно долго, а именно не менее 4—10 дней после достижения заметного лечебного эффекта или в течение 1—2 дней (а у детей до 3—4 дней) после нормализации температуры у больного. Однако при необ­ходимости длительного (более 6—7 дней) лечения антибиотиками (например, пенициллином или др.) делают временные перерывы в 4—5 дней, используя это время для применения других антибио­тиков (например, стрептомицина или др.).

При лечении хирургических инфекционных заболеваний можно принять за правило следующее положение: если через 3—5 дней после начала антибиотикотерапии никаких сдвигов в сторону улуч­шения состояния больного не наблюдается, следует прекратить вве­дение антибиотика и произвести углубленный клинико-бактериологический анализ причин неудачи в лечении. Дальнейшая антибио­тикотерапия может быть продолжена только на основании учета данных произведенного анализа. Слишком длительное применение антибиотиков и особенно широкого спектра действия является оши­бочным. При необходимости длительной антибиотикотерапии и учи­тывая способность микроорганизмов быстро адаптироваться к анти­биотикам, целесообразно чередовать разные антибиотики, т. е. после короткого курса (5—10 дней) применения одного из них заменять его другим с учетом, разумеется, их воздействия на микрофлору. Такой циклически курсовой способ лечения (Г. П. Руднев, 1961) уменьшает частоту возможных рецидивов заболевания и возникнове­ния антибиотикоустойчивых форм бактерий.

Неиспользование всех возможных путей и способов введения ан­тибиотиков в организм является ошибочным. Метод введения анти­биотиков должен обеспечивать лучшее и наиболее быстрое получе­ние оптимальной его концентрации в очаге инфекции, а при общих инфекциях — распространение антибиотика по всему организму.

Самыми частыми способами применения антибиотиков являются, как известно, внутримышечные инъекции и прием их внутрь. Мы имели возможность наблюдать случаи ошибочного назначения внутрь тех антибиотиков, которые почти не всасываются в пищеварительном тракте (коломицин, мицерин, полимиксин М и др.). При шоке не следует вводить антибиотики внутримышечно, так как всасывание их в этих случаях весьма замедленно. Помимо этих общепринятых способов в показанных случаях должны применяться и другие спо­собы введения антибиотиков в организм.

Внутривенное и внутриартериальное введение антибиотиков. Следует иметь в виду, что при помощи, например, местной внут­ривенной пенициллинотерапии можно получить хорошие результаты при панарициях, флегмонах кистей и стоп (Г. В. Ростовский, 1956, и др.). Для этого на пораженную конечность накладывается жгут и интравенозно вводится 200 000—300 000 ЕД кристаллического пенициллина, растворенного в 20—40—60 мм 0,5% раствора ново­каина. К внутривенному введению антибиотиков близко примыкает и внутрикостное введение антибиотиков, показанное, в частности,

74

при остеомиелитах и гнойных процессах в области кисти и стопы (С. И. Выскубенко, 1958; Б. М. Хромов).

Для лечения гнойных процессов в области головы и конечностей применяют внутриартериальное введение пенициллина с новокаи­ном (обычно 200000 ЕД пенициллина, растворенного в 20 мл 1% раствора новокаина) в сонную, плечевую или бедренную артерию (Н. Н. Бурденко, 1945; В. В. Кованов, 1943; С. Л. Либов, 1958, и др.).

Введение антибиотиков в различные полости — в плевральную или брюшную полость, в полость сустава и др. — производится с по­мощью специальных проколов и применения тонких резиновых или пластмассовых трубочек. Внутрибрюшинное введение концентриро­ванных растворов антибиотиков может способствовать возникновению у больных спаечного процесса. В частности, не рекомендуется вве­дение в брюшную полость сухого стрептомицина и раствора бициллина, а все другие антибиотики (например, мономицина, тетрациклинов или неомицина) следует вводить лишь в больших разведениях. Вводя антибиотики широкого спектра действия в серозные полости, необходимо помнить об опасных осложнениях (по типу анафилакти­ческого шока или угнетения дыхания с последующей длительной его остановкой), которые развиваются в результате их взаимодействия с анестетиками и релаксантами во время наркоза (Л. В. Фунтова, 1968; Corrado, 1963; Pandey, 1964).

Введение антибиотиков в дыхательные пути достигается путем ингаляции с помощью специальных ингаляторов или непосредствен­ным введением антибиотиков в трахею и бронхи с помощью бронхоскопа, специальных катетеров, гортанного шприца и др. Такие спо­собы введения антибиотиков наиболее часто применяются при гной­ных заболеваниях легких.

Некоторые хирурги пользуются внутрикишечным введением ан­тибиотиков при острой кишечной непроходимости для профилактики и лечения перитонита. Раствор антибиотика вводится при помощи пункции кишечной петли иглой или троакаром (А. М. Бетанелли, Ю. М. Дедерер, Э. С. Колесников, 1968).

Говоря о способах применения антибиотиков, следует указать на нередкую ошибку — игнорирование (особенно в амбулаторных условиях) препаратов пролонгированного действия (бициллин и др.), которые уменьшают травмирование больных частыми инъекциями и удобны для медицинского персонала.

Ошибки при местном применении антибиотиков чаще всего со­стоят в одновременном применении веществ, инактивирующих или разрушающих антибиотики. Так, ошибочно применять пеницил­лин с окислителями (перекись водорода, марганцовокислый калий и др.), свободными галоидами (хлор, йод и др.), альдегидами (фор­малин, танин), ляписом, кислотами, щелочами и др. Следует пом­нить, что при местном применении антибиотиков вокруг гнойного очага иногда образуется рубцовая капсула, наличие которой создает видимость излечения, например, при маститах, абсцессах легкого

75

и др. Однако при наличии неблагоприятных условий воспалитель­ный процесс может рецидивировать. Одним из возможных способов местного применения антибиотиков при лечении гнойных ран яв­ляется электрофорез биомицина и аэрофорез пенициллина (Г. Е. Булдаков, 1961; Л. Н. Камраш, 1968).

К ошибкам антибиотикотерапии следует отнести недооценку эффективности комбинированного применения антибиотиков, ко­торое, как правило, является весьма эффективным, особенно при наличии смешанной инфекции. Сюда относится одновременное при­менение нескольких антибиотиков (например, пенициллина со стреп­томицином, эритромицином или др.), применение антибиотиков совместно с сульфаниламидными препаратами (стрептомицин, суль­фидин и др.), с антисептиками (уротропин), с витаминами (особенно В и С), с кортикостероидными гормонами, специфическими сыворот­ками и вакцинами и т. д. Дозировка лечебных препаратов в этих случаях остается той же, что при раздельном их применении.

Особого внимания заслуживает также комбинированное общее и местное применение антибиотиков, — например, сочетание внутри­мышечных инъекций пенициллина с его местным применением в области очага воспаления. Такое сочетание дает достаточно высо­кую концентрацию антибиотика как в крови, так и в самом очаге инфекции. Не следует применять комбинации — например, стреп­томицина с мономицином, мицерином и колимицином — из-за воз­можного неблагоприятного влияния на орган слуха и почки (И. Г. Руфанов, 1963). Столь же ошибочным является «комбинированное» применение однотипных антибиотиков, например колимицина и мицерина, или же нескольких антибиотиков тетрациклинового ряда. Такая «комбинированная терапия», связанная с повышенной дози­ровкой антибиотиков, лишь способствует возникновению различных побочных явлений и осложнений.

Нередкой ошибкой антибиотикотерапии является игнорирование одновременного применения общеукрепляющих и различных дру­гих неспецифических и специфических средств, что в свою очередь зависит от преувеличенного значения, придаваемого антибиотикам.

Одной из нередких причин, способствующих возникновению ошибок при антибиотикотерапии, является то, что некоторые из применяемых у нас импортных антибиотиков имеют по нескольку названий. Так, импортный биомицин известен под названием ауреомицина и ауреомикоина; левомицетин носит название хлороцида; венгерский препарат террамицин выпускается под названием тетрана и т. д. В результате этого приходится наблюдать случаи, когда врачи, не получив (вследствие антибиотикоустойчивости возбу­дителя) лечебного эффекта, например от биомицина, тут же назна­чают больным импортный ауреомицин, т. е. тот же неактивный в данном случае антибиотик. Для предупреждения подобных оши­бок при использовании импортных антибиотиков врач всегда дол­жен точно изучить и знать их фармакологические свойства и осо­бенности. С другой стороны, надо помнить, что некоторые отечест-

76

венные антибиотики (например, колимицин и др.) отличаются по своему действию от аналогичных по названию импортных препаратов.

Недостаточная профилактика побочных явлений и осложнений или даже ее полное отсутствие — нередкая ошибка, допускаемая при антибиотикотерапии.

Хотя антибиотики, применяемые в обычных дозах, являются, как правило, безвредными для организма веществами, все же в от­дельных случаях при лечении антибиотиками (особенно широкого спектра действия) могут наблюдаться некоторые побочные явления и осложнения в виде разнообразных аллергических и токсических реакций (табл. 2). К ним относятся: тошнота, рвота, поносы, мете­оризм, сильные боли, жжение и покалывание на месте инъекции антибиотика, головные боли, боли в суставах, озноб, повышение температуры, крапивница, дерматиты, стафилококковый энтеро­колит (особенно при операциях на желудочно-кишечном тракте), тромбофлебиты (при внутривенном введении антибиотиков), невриты, нарушения функции внутренних органов (сердце, почки, печень и др.), изменения крови (эозинофилия, анемия и др.), анафилакти­ческий шок и некоторые другие.

Учитывая возможность возникновения анафилактических ре­акций (вплоть до шока!) на введение антибиотиков, следует наблю­дать за больным в первые 20—30 минут после введения антибиотика и иметь весь комплекс противошоковых, антиаллергических препа­ратов (димедрол, хлористый кальций, адреналин и др.).

Однажды нам пришлось наблюдать, как один больной с анафилактическим шоком после введения антибиотика чуть не погиб из-за отсутствия в поликли­нике указанных веществ.

В последние годы стали обращать особое внимание на такое осложнение антибиотической терапии, каким являются так назы­ваемые кандидозы или кандидамикозы, т. е. своеобразную инфек­цию дрожжеподобными и другими грибками. Такое осложнение воз­никает в отдельных случаях длительного, неумеренного и явно безуспешного применения некоторых антибиотиков, особенно у ис­тощенных или ослабленных больных.

Все эти побочные явления и осложнения относительно часто воз­никают у больных, которые когда-либо лечились антибиотиками. Поэтому будет допущена серьезная ошибка, если больной не будет детально опрошен в отношении переносимости антибиотических препаратов в прошлом («химиотерапевтический анамнез»); эти све­дения важны в целях предупреждения возможного развития побоч­ных явлений и осложнений при антибиотикотерапии. Указания в анамнезе на явления повышенной чувствительности к антибиоти­кам должны побудить врача к проверке этой чувствительности пу­тем применения различных кожных проб (о них см. в специальных руководствах), а при невозможности проведения таких проб — быть очень осторожным при назначении антибиотикотерапии, особенно У больных, страдающих различными аллергическими заболеваниями

77

ТАБЛИЦА   2

Основные осложнения, наблюдаемые при употреблении антибиотиков (по А. Б. Черномордику)

 

Антибиотики	Наблюдаемые осложнения
Препараты пенициллина	Аллергические явления, включая и анафилак­тический шок; реакция Яриша — Герсгеймера, кандидозы
Препараты стрептомицина	Токсические поражения 8-й пары черепно-моз­говых нервов (расстройства равновесия, потери слуха), аллергические явления, эозинофилия, кандидозы
Дигидрострептомицин	Потеря слуха, аллергические явления, эозино­филия, кандидозы
Тетрациклиновые антибио­тики (биомицин, террамицин, тетрациклин)	Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, понос и пр.), кандидоз и другие формы дисбактериоза, псевдомембранозный энтероколит, токсический гепатит, аллергические явления
Препараты    левомицетина (включая и синтомицин)	Желудочно-кишечные расстройства, аллергиче­ские явления, угнетение кроветворения (пониже­ние количества гемоглобина, лейкоцитоз и др., реже апластическая анемия), кандидозы, реакция Яриша — Герсгеймера
Неомицин (мицерин, коли-мицин, фрамицян)	Глухота, желудочно-кишечные явления, аллер­гические явления, кандидозы
Мономицин	Как у неомицина, но менее выраженные
Эритромицин,   олеандоми-ции	Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота), аллергические явления
Олететрин	Как у тетрациклина и олеандомицина
Ристомицин	Лейкопения, тромбоцитопения, местное раздра­жение, аллергические явления
Полимиксин   М   (преиму­щественно при парентераль­ном введении)	Токсические поражения почек
Нистатин	Практически пе вызывает осложнений
Леворин	Поражение почек, редко желудочно-кишечные расстройства
Гризеофульвин	Головокружение,   головные боли,   кожные сыпи
Циклосерин	Поражение ЦНС (головные боли, головокруже­ние, бессонница, возбуждение, психические рас­стройства), кожные сыпи, токсические полиневриты
Нитрофурановые      препа­раты	Желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота), редко аллергические явления, полиневриты

или микозами. Известную осторожность следует соблюдать в приме­нении антибиотиков у детей раннего возраста, у стариков и ослаблен­ных больных.

Для профилактики указанных побочных явлений и осложнений необходимо соблюдение всех правил антибиотикотерапии (о которых говорилось выше), а также применение в некоторых случаях (напри­мер, при указании на наличие различных аллергических реакций при антибиотикотерапии) предварительных проб для определения

78

чувствительности больных к антибиотикам (накожная или внутри-кожная пробы). Применение антибиотиков необходимо сочетать с введением в организм больного большого количества витаминов в виде дрожжей, фруктов (витамин Вх, В2, никотиновая кислота, витамины С и К), ацидофильного молока. Определенное профилак­тическое значение имеет и общеукрепляющая терапия: гемотрансфузии, антианемин, камполон, введение гамма-глобулина, применение противогрибковых антибиотиков и др.

В целях предупреждения кандидамикозов необходимо не допус­кать широкого и недостаточно обоснованного применения анти­биотиков и воздерживаться от длительного лечения антибиотиками широкого спектра действия, особенно у тяжелых, ослабленных больных.

Запоздалая диагностика осложнений антибиотикотерапии, осо­бенно таких важных, какими являются различные кандидамикозы, — нередкая ошибка в повседневной хирургической практике. Основная причина этой ошибки — незнание этих осложнений или недооценка возможности их появления.

Особое значение в хирургии имеет влияние дрожжеподобных грибков на лечение ран. Развитие этих грибков в ране наблюдается главным образом после интенсивной местной антибиотикотерапии, при которой концентрация антибиотика в ране и в венозной крови прогрессивно нарастает. Внешний вид раны меняется, появляется сухость тканей, вялость грануляций, на поверхности раны возникают белые налеты, некротические участки. Иногда имеется скудное ге­моррагическое отделяемое. При бактериологическом исследовании отделяемого высеиваются дрожжеподобные или плесневые грибки. Такого рода изменения в ране у хирургических больных сопрово­ждаются обычно явлениями общего кандидоза, и грибки удается найти и в других местах — в полости рта, на языке, во влагалище, в моче и т. д. (А. А. Агеев, 1958; В. Я. Шлапоберский и Г. М. Белень­кая, 1958; Kulen, Scharp).

При появлении каких-либо осложнений антибиотикотерапии (в частности, кандидоза) был бы ошибочный полный отказ от при­менения антибиотиков. В этих случаях необходимо отменить дальней­шее применение антибиотика, вызвавшего осложнение, и заменить его другим, наиболее эффективным для данного больного, сочетая его с сульфаниламидами, десенсибилизирующей терапией, назначением витаминов (С,В), переливанием плазмы и крови. Одновременно про­водится соответствующая терапия возникшего осложнения — наз­начаются димедрол, кальций, витамины, нистатин, леворин и др. (А. М. Ариевич и 3. Г. Степанищева, 1965; П. Н. Кашкин, 1968; И. Г. Руфанов и соавт., 1964; А. Б. Черномордик, 1966, и др.).

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что современные антибиотики являются мощным средством в борьбе с инфекцией, но применение этого оружия требует больших знаний и практиче­ского опыта, без которых антибиотикотерапия чревата различными ошибками, опасностями и осложнениями.