ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

 

Правильная организация хирургической помощи в любом меди­цинском учреждении является одним из самых важных и непремен­ных условий ее высокого качества и эффективности. Между тем раз­нообразные недочеты и ошибки в организации этого важного вида специализированной медицинской помощи населению встречаются часто (Н. И. Краковский, М. И. Кузин, 1968; П. В. Рыжов, 1959; В. С. Савельев, 1968; В. И. Стручков, 1959; Б. М. Хромов, 1960, и др.).

Основной причиной ошибок, допускаемых в организации хирур­гической помощи, является полное или частичное незнание основных принципов и элементов этой организации в различных хирургиче­ских учреждениях (амбулатории, поликлиники, стационары); это в свою очередь зависит от явно недостаточного внимания к этим важ­ным вопросам при подготовке врачей и крайней скудости литера­туры по организации хирургической помощи.

Учитывая особую важность организационных вопросов и недо­статочное знакомство широкого круга врачей-хирургов с ними, здесь будет уделено особое внимание основным вопросам организации хирургической помощи в различных учреждениях и ошибкам, до­пускаемым при этом.

Помещения для хирургической работы, их планировка, устрой­ство и оснащение. При организации различных помещений, пред­назначенных для хирургической работы в амбулаторно-поликлинических или больничных учреждениях, нередко допускается немало ошибок: недостаточный или неправильный состав (набор) помещений, их малая площадь, дефекты планировки, устройства, оборудования и многое другое. Остановимся на описании некоторых из указанных ошибок.

Амбулаторно-поликлинические учрежде­ния (амбулатории, поликлиники, медико-санитарные части). Объем деятельности хирургического отделения или кабинета поликлиники, а следовательно, состав его помещений, оборудование и штаты за­висят от мощности самой поликлиники, определяемой числом врачеб­ных посещений в день (больных к врачам и врачей к больным на дому). Согласно приказу министра здравоохранения СССР № 321 (20/VI 1960 г.), хирургическое отделение городской поликлиники должно иметь типовой набор помещений. К этому набору помещений целе­сообразно добавить комнату для кратковременного пребывания не­которых больных после амбулаторных операций. В амбулаториях сельских больниц существующие нормативы предусматривают сле­дующий минимальный набор помещений для приема хирургических больных: в участковой больнице — кабинет хирурга и перевязочную, а в районной больнице, кроме этого, еще и операционную.

При наличии в амбулатории или поликлинике лишь одного ка­бинета хирурга и перевязочной они должны располагаться рядом, сообщаясь между собой дверью и имея выходы в ожидальню. При

25

большем количестве помещений в хирургическом отделении поли­клиники возможно различное их расположение. При любой пла­нировке будет ошибкой, если кабинеты хирурга для приема боль­ных не расположены рядом с перевязочной и не сообщаются с ней дверью.

Под кабинет хирурга должна отводиться светлая ком­ната, площадью 10—15 л2 и оборудованная всем необходимым для приема больных. В этом отношении следует в основном придержи­ваться существующих официальных табелей оснащения медицин­ских учреждений, дополняя их новыми образцами аппаратуры, ин­струментария и проч. Разумеется, что врачебные кабинеты, предназ­наченные для специализированных приемов (кабинет травматолога, уролога, онколога), должны дополнительно пополняться соответст­вующим оборудованием.

Частой ошибкой является отсутствие хотя бы небольшой ком­наты для кратковременного пребывания больных после некоторых амбулаторных операций, произведен­ных, например, под общим обезболиванием.

Крупной ошибкой в организации и работе амбулаторно-поликлинических учреждений является отсутствие в них специализи­рованных кабинетов. Уместно подчеркнуть, что специали­зированная медицинская помощь вообще и хирургического профиля в частности должна начинаться с амбулаторно-поликлинических учреждений. Согласно упомянутому выше приказу Министерства здравоохранения № 321 (I960 г.) в крупных городских поликлини­ках (I —II группы) должны быть организованы следующие специали­зированные кабинеты: травматологический, урологический и онко­логический. Отсутствие их в составе этих поликлиник является ор­ганизационным дефектом.

Ошибочно иметь в хирургическом отделении поликлиники ма­ленькую ожидальню для больных, что создает крайние неудобства как для больных, ожидающих приема врача, так и для медицинского персонала. Помещение ожидальни должно планироваться из расчета не менее 1,4 м? на одного взрослого и 2 ж2 на одного ребенка. Для обес­печения нормальных условий для диагностической и лечебной ра­боты в амбулаторно-поликлинических учреждениях должны быть соответствующие лаборатории, рентгеновские и физиотерапевтиче­ские кабинеты и кабинет лечебной физкультуры. Отсутствие их сле­дует считать крупной организационной ошибкой, которая неизбеж­но отразится на качестве диагностической и лечебной работы1.

Стационарные учреждения (хирургическое отде­ление больницы, хирургическая клиника). Хирургические отделе­ния различных больниц организуются чаще всего с целью оказания населению не только общехирургической, но и специализированных видов хирургической помощи (травматологической, онкологической,

26

урологической и др.), развитию которых за последние годы уделяется особое внимание — и не только в городах, но и в сельской местности.

При организации хирургических отделений ошибочно было бы не учитывать численность населения, которое будет обслуживать данное лечебное учреждение. Согласно приказу Министерства здра­воохранения № 217-м (29/Х 1954 г.) на каждые 1000 городских жите­лей необходимо иметь 1,9 койки хирургического профиля (хирургия, травматология, онкология, урология). Нельзя не отметить, что ука­занные нормативы уже устарели и не соответствуют имеющейся по­требности городского населения в койках хирургического профиля. Поэтому некоторые авторы в своих расчетах дают более высокие нор­мативы. Так, В. А. Миняев (1957) не без основания считает, что на 1000 жителей необходимо иметь не менее 3,2 койки хирургического профиля. В городских, областных и краевых больницах хирургиче­ские отделения занимают обычно от 25 до 30% всего коечного фонда.

Что касается сельских больниц, то по приказу Министерства здравоохранения СССР № 33 (4/ITI 1957 г.) в участковых больницах должно быть от 6 до 10, а в районных — от 10 до 45 коек хирургиче­ского профиля. Правда, происходившие за последнее время измене­ния в организации сельского здравоохранения привели к укрупне­нию больниц и к значительному увеличению в них коек хирургиче­ского профиля, особенно в центральных районных больницах.

Понятно, что все приведенные выше нормативы стационарной хирургической помощи являются лишь ориентировочными, и было бы ошибкой при определении количества коек хирургического про­филя не учесть особенностей структуры заболеваемости населения, для обслуживания которого предназначено то или иное лечебное уч­реждение.

В участковой больнице на 25 коек хирургическое отделение, ес­тественно, не выделяется, а хирургические больные размещаются в общих палатах. В больших участковых или районных больницах на 50 коек целесообразно выделять отдельные палаты для хирургиче­ских больных. И лишь в больницах с количеством коек 75 и более выделяются самостоятельные хирургические отделения. Весьма нередкой ошибкой является размещение травматологических боль­ных в общехирургических палатах, так как это, как правило, не­избежно ведет к ухудшению качества их медицинского обслуживания. Поэтому в небольших хирургических отделениях (до 75 коек) должны выделяться палаты для травматологических больных, а в отделениях, насчитывающих более 75 коек, — травматологические отделения.

В крупных городских, областных, краевых и республиканских больницах организуется несколько хирургических отделений, в том числе и специализированных (травматологическое, нейрохирургиче­ское, урологическое, торакальное, сосудистое и др.). По возможности все хирургические отделения целесообразно сосредоточивать в от­дельном здании. Специализированное отделение для лечения обож­женных («ожоговое отделение») требует особых организационных мероприятий (Т. Я. Арьев, 1960; В. Д. Братусь, 1963; Г. Д. Вилявин

27

и О. В. Шумова, 1963; И. С. Колесников и Б. С. Вихриев, 1962, и др.). Особое внимание следует уделить организации в крупных боль­ницах анестезиологического отделения 1.

Говоря о специализированных отделениях больничных стацио­наров, уместно обратить внимание на необходимость изучения так называемого прогрессивного или дифференцированного обслужива­ния больных (Progressive Patient Care), которое стало применяться в последние годы в ряде зарубежных стран. Сущность этой системы состоит в организации больничных отделений не по профилю забо­леваний, а в зависимости от тяжести состояния больных. В соответ­ствии с этим в больницах организуются отделения интенсивного ухода за тяжелобольными, отделение промежуточного ухода, самообслужи­вания и другие (Т. М. Караванова с соавт., 1967).

Общая планировка хирургического отделения может быть до­вольно разнообразной. Состав помещений хирургического отделе­ния, их площадь, размещение и прочее зависят от объема работы от­деления, его назначения и специализации. Однако при этом было бы ошибкой не соблюдать установленных минимальных технических норм. В составе хирургического отделения необходимо выделять койки или палаты для «чистых», «гнойных» и послеоперационных больных. Из специальных кабинетов ошибочно не предусмотреть кабинеты переливания крови, для эндоскопических исследований; кабинета (комнаты) для наложения гипсовых повязок, процедурной комнаты и др.

При организации и планировке лечебных учреждений вообще и, хирургических отделений больниц и поликлиник в частности, при определении состава помещений, их площади нередко игнорируется и не учитывается частое или даже постоянное использование этих учреждений в качестве учебных баз медицинских вузов и школ. Та­кая ошибка в организации и планировании лечебных учреждений создает массу неудобств, как для них, так и для учебных заведений. Поэтому если лечебное учреждение или его отделения используются для учебных целей, то следует предусмотреть в них дополнительные помещения для аудиторий, учебных комнат, музеев, лабораторий, для профессорско-преподавательского состава, увеличение площади операционной и т. д.

Операционный блок должен располагаться в изо­лированном крыле или отсеке хирургического отделения, обеспечи­вающем создание наиболее благоприятной обстановки для производ­ства операции: максимальное уменьшение опасности занесения ин­фекции, возможность эффективной уборки помещения, соблюдение тишины и правильного распорядка рабочего дня. Желательно распо­лагать операционный блок в специальном выступе здания, а в круп­ных больницах — даже в отдельном этаже. С этой целью лучше ис­пользовать самый верхний этаж, так как он является непроходным

28

и вместе с тем позволяет увеличить высоту помещений операционного блока, не увеличивая высоту других помещений.

Состав помещений операционного блока и их площадь зависят от количества коек и объема работы хирургического отделения, его назначения, специализации, реальных возможностей размещения и др. Как минимум в составе операционного блока должны быть раз­вернуты: операционная, предоперационная, стерилизационная, ав­токлавная, материальная и кабинет хирурга. Однако этот минималь­ный состав помещений не может отвечать требованиям современного операционного блока в крупной больнице или клинике. Современный операционный блок должен располагать весьма значительным соста­вом помещений, примерный перечень которых дан в табл. 1. К этому перечню можно было бы добавить еще ряд помещений, например для реанимации, эндоскопического и рентгеновского кабинетов, которые имеются в современных крупных больницах и клиниках. Что касает­ся весьма важного вопроса о планировке помещений операционного блока, то в этом отношении как у врачей, так и у архитекторов-проек­тировщиков существует множество разнообразных предложений *.

Операционная. Под операционную должна отводиться большая высокая (около 4,5 м) светлая комната с гладкими стенами. Площадь ее должна быть не менее 18—20 м2 в поликлинике и не ме­нее 20—30 м2 в стационаре, а при использовании ее для учебных це­лей — до 50—60 м2. В целях максимального щажения психики боль­ных ошибочно размещать в операционной более одного стола. Стены операционных часто обкладываются кафельными плитками. Однако швы между плитками или трещины в них являются местом загрязне­ния операционных. Поэтому рациональнее пользоваться окраской стен масляными красками и полиэфирным лаком, используя светлые тона (светло-голубой, зеленый и т. п.). Весьма целесообразно ис­пользовать для отделки операционной различные пластики. Вся электропроводка должна быть замурована в стенах операционной, с несколькими розетками для включения электроприборов.

Пол операционной покрывается плитками или линолеумом. Оши­бочно располагать окна операционной на юг — они должны быть обращены на север или северо-запад, что обеспечивает операцион­ную рассеянным светом и предохраняет ее от перегревания, особенно в южных областях и городах. Известно, что большинство операций производится в условиях искусственного освещения. Неудивительно поэтому, что в некоторых зарубежных больницах (США, Франция, Бельгия и др.) операционные вообще не имеют естественного света. В связи с этим уместно отметить, что полный отказ от естественного (днев­ного) освещения в операционных нам представляется ошибочным, так как солнечные лучи обладают значительными бактерицидными свойст­вами, а отсутствие естественного освещения отрицательно сказывается

29

ТАБЛИЦА   1

Примерный состав и площадь помещений операционного блока

 

Наименование помещения	Площадь в квадратных метрах при количестве коек в больнице
	25	35	50	75	100	150	200	250	300	400
Чистая (асептическая) операционная   на   1стол	20	20	20	20	20x2	20x2	30x2	30x2	30X2	30x2
Гнойная (септическая) операционная   на   1 стол				20	20	20	30	30	30	30
Операционная для эк­стренных    операций					20	20	20	20	30	30
Предоперационная	8	8	8	8	8	10	8x3	8x3	8x4	8x4
Стерилизационная (для инструментов)	8	8	8	8	8	8	10	10	10	10x2
Автоклавная			6	8	10	10	10	10	15	15
Кабинет   переливания крови						10	10	10	10	10
Наркозная		—	—	—	—	—	10	10	10	10x2
Материально-заготовительная	__	__	__	__	___	___	___	8	8	8
Инструмонталъно-аппаратпая и бельевая	__	__		__	___	6	6	6	10	15
Гипсовая     перевязоч­ная				12	12	12	15	15	15	15
Кабинет хирурга	—	—	8	8	8	8	10	10	10	10
Комната     операцион­ного персонала	_		_	_	_	_	_	8	8	8
Послеоперационная палата	_	_	_	__	_	8x2	8x2	8x2	8x3	8x4
Помещение для  гряз­ного белья						4	4	4	4	4
Душевая	—	—	—	—	—	—	—	3	3	3

на психике больных и даже хирургов. Кроме того, в операционной без окон затрудняется проветривание (имеющее важное значение в борьбе с бактериальной загрязненностью воздуха операционной) и в них необходимо устанавливать, пока еще дорогостоящие, уста­новки для кондиционирования воздуха. Что касается источников искусственного освещения, то они должны быть достаточно мощными, бестеневыми и с малой теплоотдачей. В каждой операционной долж­но быть предусмотрено аварийное освещение.

За последние годы все большее распространение получают «двух­этажные операционные», первый этаж которых представляет собст­венно операционную с непосредственными участниками операции, а второй, отделенный от первого стеклянным куполом, отводится для размещения зрителей (студентов и врачей).

Оснащение операционной проводится в соответствии с существую­щими табелями, дополняя их новыми образцами инструментов, ап-

30

паратов и проч. Следует подчеркнуть, что в оснащении операционной любого лечебного учреждения постоянно должен иметься стол со сте­рильными инструментами для производства экстренных операций, стерильный набор для трахеостомии, а в стационарах, кроме этого, простерилизованные системы для переливания крови и все необхо­димое для реанимации. Медицинскую мебель в операционном блоке и в перевязочных желательно окрашивать специальными бактери­цидными эмалевыми красками.

В каждом более или менее крупном хирургическом отделении должны быть выделены 3 операционных: чистая, гнойная и для экстренных операций. Операционную для гнойных операций жела­тельно организовать в гнойном отделении, изолировав ее тщательно от чистой операционной. В целях максимального соблюдения асептики за последние годы изучается возможность производства операций в стерильной прозрачной камере (Letac, 1965), а для вы­полнения операций у тяжелобольных используют операционные (камеры) с повышенным давлением (Bernard et al., 1964; Mooke et al., 1967).

Предоперационная комната должна иметь пло­щадь от 8—10 до 20 м2. В ней устанавливают умывальники, к кото­рым обязательно подводят холодную и горячую воду. Лучшими кон­струкциями являются такие умывальники, где предусмотрено откры­вание кранов при помощи специальных длинных рукояток локтем или же ножной педалью. В инструментальных шкафах, находящихся в предоперационной, не рекомендуется хранить какие-либо летучие растворы — от паров йода, сулемы, спирта и других растворов жид­костей инструменты темнеют и портятся.

Стерилизационная (8—10 м2) должна располагаться рядом с операционной и сообщаться с ней закрывающимся окном для подачи стерильных инструментов и проч. Ошибочно в этой комнате хранить инструменты, так как от влажности они покрываются ржав­чиной и портятся.

В материально-заготовительной комнате (8—10 м2) производится заготовка медикаментов, белья, перчаток, перевязочных материалов и хранится определенный запас их.

Инструментально-аппаратная и бельевая комната (6—15 м2) предназначена для хранения запасов инстру­ментов, различных аппаратов и чистого белья. Здесь уместно отме­тить, что оснащение хирургических отделений и операционных боль­ниц и поликлиник происходит с соответствующими официальными табелями. Однако было бы ошибочным ограничиваться этим «табель­ным» оснащением и не приобретать для хирургического отделения ряд новых аппаратов и инструментов, не вошедших еще в эти табели. Сюда, например, относятся разнообразная аппаратура и инструменты для автоматического (механического) наложения швов на различные органы и ткани, для перевязки и сшивания сосудов, аппарат для опе­раций на костях, электродерматом, наборы светящихся зеркал и мн, др. Заведующий хирургическим отделением периодически должен

31

 

контролировать состояние и исправность хирургического инструмен­тария, приборов и аппаратов.

В автоклавной (размером 10—15 м2 и более) устанавли­вается 1—2 и более горизонтальных или вертикальных электриче­ских автоклавов, а еще лучше — современные большие шкафные автоклавы, работающие от пара или электричества. Весьма нередкой ошибкой является отведение под автоклавную помещения явно недо­статочной площади и не отвечающего санитарно-гигиеническим тре­бованиям.

В автоклавной инструкция по эксплуатации и обслуживанию автоклава обязательно должна висеть на стене. В автоклавной же необходимо иметь специальную тетрадь для записи всех производи­мых стерилизаций. В крупных больницах с несколькими специали­зированными отделениями хирургического профиля ошибочно иметь автоклавную в каждом из них — целесообразнее иметь одно централь­ное стерилизационное отделение, где должна производиться заго­товка и стерилизация всех материалов, белья, инструментов и других предметов для всех отделений и операционных блоков боль­ницы.

Операционные современных клиник и больших хирургических отделений с каждым годом получают все большее количество самых разнообразных, в том числе и громоздких, аппаратов и приборов: аппараты для наркоза и диатермии, электроотсосы, электрокардио­скоп, оксигемометр, осциллометр, энцефалограф и др. Вокруг опе­рационного стола, где находится хирург и его помощники, часто рас­полагается значительное количество различных аппаратов, прибо­ров, баллонов (с кислородом, углекислотой, газовыми наркотиками), во всех направлениях идут газовые шланги, провода, питающие при­боры, заземляющие и соединяющие аппаратуру с больным. Все это неизбежно ведет к загрязнению операционной, создает шум и вообще значительно ухудшает условия работы в ней. Поэтому, если в опера­ционной скопилось большое количество разнообразных аппаратов и приборов, следует организовать поблизости от нее специальную аппаратную комнату, куда следует вынести большинство из этих приборов и аппаратов, что позволит устранить многие неудобства и недочеты работы в операционной. С этой целью осуществляется цент­рализация подачи газов (кислорода, закиси азота и др.) и электро­снабжения операционной и организуется вакуум-линия. В опера­ционной (обычно — у изголовья операционного стола) остается лишь подвижной пульт для дистанционного управления всеми приборами и аппаратами, находящимися в аппаратной комнате. Такая механи­зация операционных уже осуществлена в ряде крупных больниц Москвы, Ленинграда, Киева, Харькова, Риги и некоторых других городов. Она позволяет значительно разгрузить операционную и улучшает асептичность и условия работы в ней (В. П. Дыскин, Г. Г. Файда, В. Ю. Рязанцев, 1961, и др.).

Чрезвычайно важным является вопрос о кондиционировании воз­духа в операционных блоках. Как известно, микроклимат операцион-

32

ных характеризуется высокой температурой и влажностью. В то же время степень комфортности микроклимата операционных значи­тельно влияет на самочувствие оперируемого, на возникновение пос­леоперационных осложнений (например, легочных) и на условия труда всего персонала операционного блока. Кроме того, кондицио­нированный воздух резко снижает бактериальную загрязненность воздуха операционных и тем самым повышает асептичность операций. К сожалению, все эти важные вопросы изучены пока еще весьма не­достаточно. На основании имеющихся данных большинство авто­ров рекомендуют следующие нормативы (параметры) для операцион­ных: температура 21—25° (оптимум 22°), относительная влажность 50—65% (оптимум 55%), скорость движения воздуха 0,3—0,5 м/сек (оптимум 0,4 м/сек), кратность воздухообмена 6—10—15 раз в час, приток — только чистый наружный профильтрованный воздух или около 50% рециркуляционного воздуха (Ю. Д. Губернский, 1958; Л. И. Черняк, 1964; Dahlback, 1965; Gross, 1960; Seifert, 1961; Tigll, 1961; Scheingraber, 1965, и др.).

Практически кондиционирование воздуха осуществляется при помощи специальных установок — электрических или газовых кон­диционеров. Применение установок для кондиционирования воздуха позволяет очищать его от пыли и значительной части микрофлоры, поддерживать в любое время года необходимую температуру в опе­рационной, не дает накопления углекислоты и увеличения влажности. Все это имеет, разумеется, весьма большое значение для асептики, профилактики ряда послеоперационных осложнений и самочувствия всех участников операции.

При отсутствии этих установок следует прибегать к более простым и доступным способам поддержания необходимой температуры и влажности в операционных, особенно в жаркие летние месяцы. В этом отношении особого внимания заслуживает очень простое приспособление, применяемое в некоторых зарубежных клиниках и состоящее в водяном охлаждении воздуха. Для этой цели под по­толком по периметру двух стен, в которых не имеется ни окон, ни дверей, проведены водопроводные трубы из нержавеющего металла. В трубах диаметром 25—30 мм просверлены на небольшом расстоя­нии друг от друга отверстия (диаметром 2—3 мм), из которых на стену под давлением вытекает вода. Стекая вниз сплошной завесой, вода постоянно увлажняет стену. На полу по нижнему краю этих стен сделаны керамические желоба шириной 5 см с небольшим укло­ном по направлению к стокам в канализацию. По этим желобам вода стекает в канализацию. Вся эта установка работает бесшумно (Г. Е. Островерхов, 1963).

За последние годы в операционных крупных клиник с успехом стали применяться цветные медицинские телевизионные установки для демонстрации операций. Это весьма полезное нововведение не только повышает уровень педагогического про­цесса, делая его более демонстративным для студентов и врачей, но и создает лучшие условия для асептики и работы в самой опера-

2     п/р Блинова Н. И. Хромова Б. М.                                                                   33

ционной. Поэтому в тех операционных, которые постоянно исполь­зуются для учебных целей, рекомендуется иметь телевизионные установки.

Говоря об операционном блоке и его оснащении, нельзя не отме­тить одной, весьма частой ошибки: отсутствия в нем пр о т и в о -пожарного инвентаря (огнетушителей). Этот вопрос в последние годы приобрел особое значение в связи со все учащающи­мися сообщениями о взрывах и пожарах в операционных и анестезио­логических комнатах.

Опасность возникновения пожаров в операционных при взры­вах, например эфира, известна давно. За последние годы, в связи с применением при наркозе, кроме эфира, циклопропана и других взрывоопасных веществ и смесей и оснащением современных опера­ционных большим количеством различной электроаппаратуры и синтетическими материалами, эта опасность взрывов и возникновения пожаров отнюдь не уменьшилась, а наоборот, увеличилась, о чем свидетельствуют нередкие сообщения (Р. И. Слесарева, 1959; К. X. Тагиров, 1957; Forgacs, 1960; Harder, 1960; Hache, 1962; Lachaut, 1962, и др.).

Учитывая возможность и опасность взрывов и возникновения пожаров, было бы непростительной ошибкой, если бы в операцион­ном блоке не были предусмотрены все необходимые мероприятия по их предупреждению и ликвидации. В этом отношении важно обеспечить исправность всей электроаппаратуры и розеток, преду­смотреть невозможность возникновения электростатического искро­вого разряда, запретить персоналу операционной ношение нейлоно­вых и капроновых блузок и рубашек и др. В наркозных аппаратах должна применяться специальная антистатическая резина. В связи с этим уместно отметить, что, во избежание случайных взрывов, в английских клиниках все предметы в операционной (даже резино­вые матрацы и обувь персонала) изготовляются из антистатической резины. В каждом операционном блоке (например, в аппаратной, наркозной или другом помещении) должны находиться огнетуши­тели. Весь персонал должен уметь пользоваться ими и точно знать свои обязанности на случай возникновения пожара в операционной (вынос больных и проч.).

Выше была дана характеристика помещений операционного блока более или менее крупных больниц. Что касается операционных бло­ков небольших сельских больниц, то в существующих типовых проектах сельских больниц предусмотрен следующий состав опе­рационных блоков: в больнице на 25 коек — операционная и стерилизационная; на 50—75 коек — операционная, предоперационная и стерилизационная. По возможности в районных больницах следует выделять отдельные операционные для хирургических, гинекологи­ческих, отоларингологических и других больных.

Перевязочная. Если позволяют условия, целесообразно выделить две перевязочные: для «чистых» больных и больных с гнойными заболеваниями с раздельным оборудованием и инструмен-

34

тарием. При невозможности этого ограничиваются, разумеется, одной перевязочной, но это следует считать все же недочетом в орга­низации хирургического отделения. Другая нередкая ошибка ка­сается расположения перевязочной в составе операционного блока, что, по соображениям асептики, совершенно недопустимо. Перевязоч­ные должны располагаться вне операционного блока.

Под перевязочную на один стол должна отводиться светлая ком­ната, площадью не менее 15—20 м2, хорошо освещенная и вентилируе­мая и обеспеченная холодной и горячей водой. На каждый дополни­тельный стол, установленный в перевязочной, требуется увеличение площади не менее 8 м2. Стены и потолки окрашиваются масляной краской. Пол покрывается линолеумом или плитками. Очень важно тщательно и регулярно убирать и проветривать перевязочную и содержать ее в идеальной чистоте. Ошибочно не иметь в перевязоч­ной бактерицидной лампы, которая резко снижает бактериальную загрязненность воздуха. Вся мебель в перевязочной, как и во всех помещениях хирургического отделения, должна быть простой, удоб­ной, с гладкими, легко моющимися поверхностями, лучше всего окрашенной светлой эмалевой краской. Для этой цели, как уже было сказано, особенно рекомендуются специальные бактерицидные эма­левые краски.

На всех банках и флаконах с медикаментами должны быть на­клеены этикетки с четким названием медикаментов и даты его изго­товления. Сильнодействующие средства должны храниться в отдель­ном шкафчике под замком. Расход их должен учитываться в спе­циальной тетради, скрепленной подписью руководителя учреждения и его печатью.

Штаты хирургических отделений. Недостаточные или нерацио­нально распределенные штаты хирургических учреждений — не­редкая ошибка в организации хирургической помощи. Одной из частых причин этой ошибки является незнание существующих официальных штатных нормативов. Штаты хирургических отделений городских поликлиник предусмотрены упоминавшимся выше прика­зом Министерства здравоохранения СССР № 321 (1960 г.): штаты хирургических отделений городских больниц — приказом № 282 (1955 г.), а штатные нормативы медицинского персонала централь­ных и номерных районных и участковых сельских больниц — при­казом № 33 (1957 г.) и 395 (1963 г.)

Организация работы медицинского персонала в хирургических учреждениях. Общие принципы организации ра­боты медицинского персонала. В организации ра­боты хирургов нередко допускается ряд ошибок: отсутствие плано­вости в работе, неправильная система работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях и объединенных больницах, нерациональ­ные графики работы врачей-хирургов, нарушения правил хирурги­ческой деонтологии и лечебно-охранительного режима, дефекты при ведении медицинской документации и мн. др. Остановимся на неко­торых из них.

35

Отсутствие плановости в работе медицинских и, в частности, хирургических учреждений — довольно нередкое явление. Во избе­жание этой ошибки в каждом медицинском учреждении, в том числе и хирургического профиля, должны составляться годовые и квартальные планы всей лечебно-профилак­тической работы. В плане должны найти конкретное отра­жение все основные разделы работы данного хирургического учре­ждения: организационные мероприятия, повышение качества лечеб­ной помощи, повышение квалификации и идейно-политического уровня медицинского персонала, профилактическая и санитарно-просветительная работа, диспансеризация хирургических больных, хозяйственные мероприятия и проч. В плане должны быть точно указаны лица, ответственные за выполнение того или иного меро­приятия, сроки их выполнения, система контроля и т. п.

В составлении плана активное участие должны принять пред­ставители партийной и профсоюзной организаций. Проект годового плана работы обсуждается на производственном совещании работ­ников отделения, после чего утверждается главным врачом учрежде­ния. Ответственность за его выполнение полностью возлагается на заведующего хирургическим отделением больницы или поликлиники.

Как известно, в настоящее время в объединенных больницах приняты две системы работы хирургов: двухзвеньевая система и система чередования.

Двухзвеньевая система работы хирургов была введена в 1947 г. и предусматривала ежедневную их работу как в стационаре, так и в поликлинике (за исключением операционных дней). Практика последующих лет показала, что такая система работы является не­рациональной и нереальной. Поэтому с 1954 года Министерство здра­воохранения СССР (приказ № 69-м) для хирургов поликлиник, объединенных с больницей, установило систему чередования их ра­боты: каждые 1—2V2 года хирург поликлиники должен откомандиро­вываться на 3—4 месяца для работы в стационаре, а на это время его заменяют врачом стационара. Что касается двухзвеньевой системы работы хирургов, то ее возможно осуществить в зависимости от мест­ных условий лишь в небольших больницах (не более 30 коек).

В большинстве объединенных больниц, в частности в тех, где стационары и поликлиники расположены на разных территориях, где имеется несоответствие их мощностей, рекомендуется только система чередования в работе хирургов, так как она способствует более рациональному использованию врачебных кадров (О. А. Алек­сандров, В. Л. Дерябина и Б. М. Мацко, 1958; В. И. Стручков, 1959; Б. М. Хромов, 1963, и др.). Таким образом, широкое применение двухзвеньевой системы работы хирургов должно считаться большой ошибкой в организации хирургической помощи, и при малейшей возможности следует переходить на более рациональную систему чередования. Однако и в осуществлении последней системы также нередко допускаются ошибки: например, часто нарушаются уста­новленные сроки направления хирургов поликлиник в стационары

36

и др. В этом отношении следует хорошо запомнить, что тесная, связь амбулаторно-поликлинических учреждений со стационарами яв­ляется одним из важнейших условий улучшения качества хирургиче­ской помощи населению. Систему чередования следует, по возмож­ности и в какой-то степени, внедрять и в практику работы необъеди­ненных поликлиник, т. е. периодически направлять хирургов этих поликлиник для работы в стационары.

Немало ошибок допускается и при составлении графиков работы врачей-хирургов, в частности при пятидневной рабочей неделе. В этом отношении следует помнить, что графики работы врачей-хирургов должны отражать все основные элементы работы врачей в соответствии с существующим законодательством о труде и не ухудшать качества хирургической помощи населению.

Врачу-хирургу должны быть хорошо известны правила ведения соответствующих медицинских до­кументов. Однако нельзя не отметить довольно частых ошибок и упущений в таких особо важных записях, какими являются предо­перационное заключение и протокол произведенной операции. Нельзя допускать в истории болезни, чтобы предоперационное за­ключение было неполноценно, либо совершенно отсутствовало. Во избежание этих грубых ошибок необходимо перед каждой операцией в истории болезни или амбулаторной карте обязательно записать предоперационный эпикриз или «заключение оператора», состоящее из следующих элементов: 1) мотивированный диагноз, 2) показания к операции, 3) план операции и обезболивание. Необходимо, чтобы это заключение подписывалось не только врачом-ординатором, но и заведующим отделением.

В «предоперационном эпикризе» должна производиться отметка о согласии больного (родителей ребенка, опекуна) на операцию, кото­рое заверяется их подписью (служебное письмо Министерства здра­воохранения СССР от 29 июля 1968 г. за № 06-14/12).

Другой нередкой ошибкой в повседневной хирургической прак­тике является несвоевременное описание протокола произведенной больному операции (спустя то или иное время после нее, иногда даже через несколько дней!), а отсюда и неполноценность, а зачастую и ошибочность этих записей, особенно в описании патологических изменений, найденных у больного при операции. Надо взять за твер­дое и неизменное правило — протокол операции записывать в исто­рии болезни немедленно по окончании операции. Все патологически измененные органы и ткани, удаленные при операции или полу­ченные при биопсии, должны направляться для гистологического исследования в соответствующую лабораторию. Полученные резуль­таты исследования заносятся в историю болезни и операционный журнал.

Нередко возникает вопрос о записях произведенных операций в историю болезни и операционный журнал, которые, разумеется, совершенно идентичны. В целях возможно максимального освобож­дения врача от канцелярской работы мы полагаем, что протокол опе-

37

рации должен записываться лично врачом лить в основной меди­цинский документ, т. е. в историю болезни, а оттуда переписываться медицинской сестрой в операционный журнал, где переписанное скрепляется подписью врача.

Говоря о медицинской документации, нельзя обойти молчанием и такой важный вопрос, как максимальное освобождение хирургов от письменной работы. Хронометраж рабочего времени, проведен­ный некоторыми авторами, показал, что врач-хирург затрачивает на различные записи от 32 до 50% и более своего рабочего времени (Б. М. Мацко, 1962; С. Я. Фрейдлин, 1960; Б. М. Хромов и др.). Это, разумеется, отрицательно сказывается на качестве лечебно-профилактической помощи больным. С целью максимального осво­бождения хирургов от письменной работы необходимо максимально использовать разнообразные способы механизации медицинской документации в виде диктофонного, стенографического, машинопис­ного методов и др. (Б. М. Мацко, Э. Е. Фукс и И. Б. Ростоцкий, 1968). Следует иметь в виду также и то, что приказом Министерства здравоохранения СССР (№ 207 от 24/111 1966 г.) врачам предостав­лено право сокращать записи в истории болезни лиц, длительно находящихся в стационаре, разрешено при отсутствии изменений в состоянии больных не вести ежедневного дневника, кратко приво­дить эпикризы. Хотя указанные предложения, разумеется, и не ре­шают полностью важной и сложной проблемы рационализации труда врачей вообще и хирургов в частности, все же мы настойчиво реко­мендуем использовать приведенные рекомендации в медицинской практике.

В целях облегчения и рационализации работы медицинского пер­сонала было бы ошибочным не использовать широко все средства малой механизации: удобные каталки, подъемники, различные те­лежки для развозки медикаментов, установки для механической подачи щеток (губок) в предоперационной, электронож и другие автоматические и полуавтоматические устройства (М. Г. Ананьев, А. М. Геселевич, 1963).

Говоря об общих принципах организации работы в лечебных учреждениях, следует считать большой ошибкой игнорирование науч­ной организации труда медицинского персонала, чему необходимо уделить особое внимание, если учесть, что внедрение НОТ обеспе­чивает большую продуктивность труда персонала и способствует по­вышению качества и культуры медицинского обслуживания населе­ния (М. А. Роговой и др., 1967).

Организация работы в амбулаторно-поликлинических учрежде­ниях. Наиболее частыми и главными ошибками в организации хи­рургической помощи и в работе хирургов амбулаторно-поликлиниче­ских учреждений являются: неправильная организация приема боль­ных, недостаточный объем оперативной помощи, недооценка профи­лактической и санитарно-просветительной работы, отсутствие или недостаточность диспансеризации хирургических больных, дефекты в организации помощи хирургическим больным на дому и др.

38

Общие вопросы организации приема боль­ных в поликлиниках и организации работы врачей до­статочно полно освещены в существующей литературе (С. Я. Фрейдлин, 1961; Б. М. Хромов, 1967, и др.), а поэтому здесь нет необходи­мости останавливаться на них. Рассмотрим лишь некоторые специ­фические вопросы при врачебных приемах хирургических больных. В этом отношении было бы ошибочным не учитывать возможного количества амбулаторных больных и характера наиболее частых заболеваний у них.

По нормативам Министерства здравоохранения СССР (1949 г.) на одного городского жителя в год приходится в среднем 1,5 амбу­латорных посещения у хирурга. Хирургические отделения поли­клиник обслуживают вместе с травмами в среднем до 20—25% всех посещений (С. Я. Фрейдлин, 1961; Б. М. Хромов, 1963; Д. Б. Шестов, 1963). Среди амбулаторных больных преобладают больные с разно­образными гнойными заболеваниями и травмами. Хирургу необхо­димо знать, с какими наиболее частыми контингентами больных он встретится в амбулаторной практике, и соответственно подготовиться к этому. В связи с этим уместно напомнить о недостаточной под­готовке молодых врачей в области гнойной хирургии и травматоло­гии. Поэтому было бы ошибочным, если бы врач тем или иным спо­собом не восполнил этих пробелов своей подготовки.

Весьма важным и спорным является вопрос о месте приема хирургических больных. Как известно, некоторые хирурги ведут прием всех хирургических больных в перевязочной, и такая прак­тика находит себе поддержку у некоторых авторов. Мы полагаем, что с этой рекомендацией согласиться нельзя, так как использова­ние перевязочной для приема больных ведет к быстрому ее загряз­нению и находится в полном противоречии с правилами хирургиче­ской асептики. К этому надо добавить, что далеко не все хирургиче­ские больные, а лишь меньшая их часть нуждаются в перевязках и, следовательно, их пребывание в перевязочной совершенно из­лишне. Поэтому мы являемся принципиальными сторонниками при­ема хирургических больных в специальном врачебном кабинете, каковой и предусмотрен в наборе помещений хирургического отде­ления поликлиники, утвержденном Министерством здравоохранения СССР. Использование перевязочной для одновременного приема больных следует считать ошибкой.

В кабинете врача должен находиться лишь один больной; не сле­дует вызывать сразу несколько больных, как это, к сожалению, иногда имеет место в практике поликлинической работы. При назначении больных на повторный прием должен быть указан не только день, но и час очередного посещения, что позволяет избежать скопления больных в ожидальне и создает более спокойную обстановку работы. При планировании работы хирургического отделения и врачебных приемов следует учитывать, что соотношения количеств первич­ных и повторных хирургических больных равно примерно 1 : 11/2. do время приема травматологических больных следует обеспечить

39

их безотказным и внеочередным рентгенологическим исследованием, без которого в большинстве случаев трудно получить полное пред­ставление о характере механического повреждения.

Наблюдения за работой врачей амбулаторно-поликлинических учреждений вообще и хирургов в частности свидетельствуют о том, что многие больные лечатся по поводу одного и того же заболева­ния у нескольких врачей. Такая «обезличка» в лечении больных является большой ошибкой. Так, по данным С. Я. Фрейдлина и на­шим, в хирургических отделениях поликлиник более 70% больных в течение одного и того же заболевания лечатся у нескольких врачей. Поэтому в целях ликвидации столь частой «обезлички» в лечении больных и улучшения его качества весь распорядок и расписание приемов врачей-хирургов должны быть построены таким образом, чтобы больной лечился у одного врача от начала до конца заболе­вания. Расписание приемов врачей-хирургов необходимо, как пра­вило, составить так, чтобы они проводились в течение всего времени работы поликлиники.

Необходимо также подчеркнуть, что правильная организация работы в хирургическом отделении или кабинете не только ускоряет прием больных, но и значительно повышает качество медицинской помощи. Ошибочно вести прием больных хирургу лишь с одной медицинской сестрой, так как последняя, будучи занята в основном перевязками и другими процедурами, мало помогает врачу в приеме больных, что, естественно, снижает качество диагностики и лечения. Если же хирург работает с двумя медицинскими сестрами, то одна из них производит перевязки, а другая помогает врачу принимать больных (их вызов, частичное заполнение медицинской документа­ции и др.). Такая система работы не только ускоряет прием больных, но позволяет хирургу уделить больше внимания больному, улучшает качество медицинской помощи. Важно отметить, что система работы хирурга с двумя сестрами позволяет выделить время для амбулатор­ных операций почти вдвое!

Нередкой ошибкой в практике амбулаторно-поликлинических учреждений является явно недостаточный объем оператив­ной помощи в хирургических кабинетах или отделениях. Между тем опыт многих поликлиник Ленинграда показал, что при соответствующей организации работы хирургиче­ских отделений, достаточной обеспеченности их помещениями, ин­струментарием, перевязочными и другими материалами можно зна­чительно расширить диапазон оперативных вмешательств при ряде заболеваний в амбулаторных условиях (Б. М. Гольдман, 1958; В. С. Рудов, 1958; Ф. Б. Хейн-Хейфец, 1958; Б. М. Хромов). Рас­ширение объема хирургической оперативной помощи в поликлиниках освобождает хирургов стационаров от мелких операций и создает более широкие возможности для госпитализации больных, нуждаю­щихся в оперативном лечении в стационарных условиях, сокращает время нетрудоспособности больных, способствует повышению квали­фикации хирургов поликлиники и росту их авторитета среди населе-

40

ния. Разумеется, что при расширении объема оперативной помощи в поликлиниках следует держаться разумных границ, не допуская необоснованных увлечений в этом вопросе. Так, например, нам из­вестны случаи, когда некоторые самоуверенные хирурги поликлиник брались за производство операций, которые из-за характера заболе­вания и отсутствия надлежащих условий не должны проводиться в поликлинике (например, извлечение глубоко лежащих инородных тел и др.).

В хирургическом отделении поликлиник производятся как пла­новые «чистые» операции, так и срочные оперативные вмешательства по поводу нагноительных процессов. Плановые, или «чистые», опе­рации производятся в операционной, а гнойные — в перевязочной. Ошибочно производить плановые операции ежедневно или в какой-то случайный день. Для производства этих операций следует устанавли­вать фиксированные операционные дни, в которые ограничить общий прием больных и сосредоточить внимание на выполнение операций. При наличии в поликлиническом учреждении двух и более хирургов операционные дни устанавливаются для каждого хирурга. Каждый хирург назначает больных на операцию в установленные для него операционные дни. Ошибочно назначать на операционный день более 4—5 хирургических вмешательств (2—3 операции плюс 2 новокаиновые блокады). При планировании рабочего времени хирурга следует учесть, что на каждую плановую амбулаторную операцию требуется в среднем 30—35 минут (включая и записи в операционный журнал, и амбулаторную карту). Все плановые операции должны произво­диться хирургом, как правило, в утренние часы, до приема больных в хирургическом кабинете. Назначая больного на операцию, следует вносить соответствующую запись в амбулаторную карту, т. е. предо­перационное заключение, в котором указываются: диагноз, показания к оперативному лечению, предполагаемое оперативное вмешательство и обезболивание. Больному рекомендуют накануне операции принять гигиеническую ванну, сменить белье и воздержаться в день операции от приема пищи. Утром в день операции разрешается выпить 1—2 ста­кана сладкого чая.

Вопрос о выборе и технике обезболивания освещается в соответ­ствующих руководствах. Поэтому здесь ограничимся лишь краткими замечаниями чисто организационного характера.

Как правило, обезболивание должен осуществлять врач. Однако в условиях поликлиники, а иногда и небольшого стационара к про­ведению наркоза часто привлекаются лица из среднего медицинского персонала. Согласно существующим специальным положениям нар­котизаторами могут быть лишь фельдшера, медицинские сестры и аку­шерки со стажем не менее 2 лет (операционные сестры — не менее 1 года) и прошедшие специальную подготовку по вопросам обезболи­вания, имея на это соответствующее удостоверение 1.

41

Следует иметь в виду, что после некоторых оперативных вмеша­тельств, как вскрытие гнойного мастита, поясничная новокаиновая блокада, удаление асцитической жидкости и т. п., а также после опе­раций, произведенных под наркозом, при явлениях слабости после операций и в некоторых других случаях было бы ошибочно отпускать больных домой сразу же после операции — они должны находиться под наблюдением хирурга (в комнате для временного пребывания больных) в течение некоторого времени, в зависимости от состояния больного. После операций, произведенных под наркозом, оператив­ных вмешательств на нижних конечностях, при явлениях общей сла­бости больные должны транспортироваться домой в санитарной машине в сопровождении медицинского персонала. При необ­ходимости соблюдения постельного режима в течение нескольких дней больных, как правило, посещают на дому участковые хи­рурги на следующий день после операции, а в дальнейшем — по показаниям.

Как известно, определенную часть своего рабочего времени хи­рурги уделяют оказанию хирургической помощи боль­ны м н а д о м у. В этом отношении было бы ошибочным не исполь­зовать некоторые новые формы специализированной медицинской помощи больным на дому. Речь идет не об эпизодических вызовах хирурга к больным на дом, чаще всего в порядке консультаций, а о новой форме специализированной медицинской помощи в виде бригадно-участкового метода поликлинического обслуживания на­селения.

При бригадно-участковом методе обслуживания населения хирург бригады работает 4 часа на приеме в поликлинике, a 2V2 часа уделяет помощи хирургическим больным на дому. Вызов хирурга на дом производится непосредственно самими больными или их родствен­никами и знакомыми. Как показывает многолетний опыт поликли­ник Ленинграда, введение бригадно-участкового метода обслужива­ния населения способствовало значительному улучшению специали­зированной (в том числе и хирургической) помощи больным на дому (Л. Ю. Глезина, 1959; В. А. Демидов, Б. Д. Петраков, Б. М. Хро­мов, 1963, и др.).

В тесной связи с бригадно-участковым методом стоит и другая новая и важная форма поликлинического обслуживания населения в виде организации так называемых стационаров на дому. Учитывая загрузку специализированных стационаров, а также не­целесообразность госпитализации отдельных больных с длительными или хроническими заболеваниями, требующими в основном ухода, ошибочно отказываться от лечения этих больных непосредственно на дому, как, например, больных с тромбофлебитами, трофическими язвами и др. Больным, «госпитализированным» на дому, врачи и медицинские сестры оказывают необходимую диагностическую и лечебно-профилактическую помощь. Кроме того, наиболее тяжелых больных обслуживают сестры, выделяемые организациями Общества Красного Креста.

42

Одним из важнейших разделов работы хирургов амбулаторно-поликлинических учреждений является диспансеризация некоторых контингентов хирургических больных. Именно в диспан­серизации находит свое яркое отображение синтез профилактической и лечебной медицины. Опыт медицинских работников Украинской ССР (А. Ф. Гербачевский, 1958; М. И. Коломийченко, 1959; М. О. Романяк, 1958, и др.), Ленинграда (К. И. Мещерикова, В. Г. Терентьева, Б. М. Хромов, 1959, и др.) и некоторых других городов РСФСР (В. В. Завьялов, 1968; Б. Я. Киселев, В. П. Хоменко, 1967, и др.) со всей очевидностью свидетельствует о том, что активное и раннее выявление хирургических больных и их плановое оздоровление (в том числе и оперативное вмешательство) являются одним из важнейших методов профилактической работы среди населения.

Диспансеризация — это наиболее конкретное и реальное выраже­ние профилактического направления в деятельности любого врача, в том числе и хирурга. Между тем недооценка или неправильная методика диспансеризации больных с хирургическими заболеваниями являются, к сожалению, нередким и большим дефектом в работе хирургов.

Следует отметить нередкие ошибки в отборе больных с хирурги­ческими заболеваниями для диспансерного наблюдения. На основа­нии имеющегося опыта можно рекомендовать следующий примерный перечень заболеваний, при которых больные подлежат диспансерному наблюдению: грыжи, хронический аппендицит, осложненные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (каллезные, пенетрирующие язвы и др.), геморрой, выпадение прямой кишки, облитерирующий эндартериит, варикозное расширение вен и его осло­жнения, тромбофлебит, трофические язвы, костно-суставной туберку­лез, хронический остеомиелит и перенесенные операции в грудной, брюшной полости и др. Больных с «болезнями оперированного же­лудка» и не нуждающихся в оперативном лечении целесообразно передавать под наблюдение терапевтов. Ошибочно сразу, не имея опыта, брать под диспансерное наблюдение большое количество больных с разнообразными заболеваниями. Лишь по мере приобре­тения опыта и при наличии возможностей контингенты диспансеризируемых больных могут быть расширены и к этой группе можно от­нести больных, страдающих, например, артрозо-артритами, зобом, хроническими нагноениями легких, ортопедических больных и др.

Ошибочно возлагать диспансеризацию хирургических больных лишь на какое-то одно медицинское учреждение. В этом важном оздо­ровительном мероприятии должны активно участвовать все лечебно-профилактические учреждения участка, района, города, области. Необходима тесная связь хирургов с врачами здравпунктов и цехо­выми врачами, которые должны своевременно информировать хи­рургов о больных, подлежащих диспансеризации. Столь же необхо­дима и преемственность в работе медицинских учреждений и медпер­сонала по диспансеризации хирургических больных. Нередкие ошибки допускаются в отношении повторных осмотров больных

43

с хирургическими заболеваниями, находящихся на диспансерном наблюдении. Надо сказать, что сроки повторных осмотров больных точно установить трудно, так как в этом отношении требуется, понятно, индивидуальный подход к каждому больному, и какие-то общие рекомендации в этом отношении были бы ошибочными. По­этому можно говорить лишь об ориентировочных сроках повторных обследований больных, находящихся на диспансерном обслужива­нии. Так, например, больных с варикозным расширением вен, хро­ническим аппендицитом рекомендуется осматривать не реже 2—3 раз в год, с облитерирующим эндартериитом, хроническим остеомиели­том и тромбофлебитом — не реже 3—4 раз в год, и т. д. У каждого хирурга могут находиться под наблюдением примерно 60—100 боль­ных, но не больше.

Важно избежать ошибок и в отношении продолжительности дис­пансерного наблюдения, которое зависит от эффективности проводи­мых лечебно-профилактических мероприятий, течения и исхода за­болеваний. Поэтому по данному вопросу нельзя дать каких-либо конкретных указаний, так как срок диспансерного наблюдения яв­ляется различным для каждого отдельного больного. Однако срок наблюдения за больными после произведенных операций в груд­ной, брюшной полости и других должен быть не менее 6 —12 ме­сяцев.

Показателями эффективности диспансерного обслуживания яв­ляются: а) данные о количестве впервые выявленных в порядке диспансеризации больных с вышеперечисленными хирургическими заболеваниями; б) данные о течении заболевания (выздоровление, улучшение, ухудшение, без изменений, летальность); в) данные о числе случаев и дней нетрудоспособности как по основному, так и по сопутствующим заболеваниям за один год до и после проведения оздоровительных мероприятий. Это — главнейший показатель эф­фективности диспансеризации. На основании всех этих данных дается общая оценка сдвигов в состоянии здоровья диспансеризируемого и намечается план дальнейших лечебно-профилактических ме­роприятий. Если перечисленные показатели и особенно временной нетрудоспособности у диспансеризируемых больных не улучшаются, то это свидетельствует о серьезных ошибках в организации и прове­дении диспансеризации, и для выявления и устранения их необходим углубленный и всесторонний анализ1.

Рационально, настойчиво и планомерно проводимая диспансери­зация хирургических больных в значительной степени улучшает хирургическую помощь населению.

Что касается диспансеризации хирургических больных в сель­ских местностях, то, как показывает практика, в этом отношении допускается ряд серьезных ошибок, а именно: сведение диспансери­зации к обычным, хотя и массовым, медицинским осмотрам опреде-

44

ленных контингентов сельского населения без последующего прове­дения плановых лечебно-оздоровительных мероприятий у выявлен­ных больных и динамического наблюдения за ними, проведение дис­пансеризации специально организованными районными колхозными комиссиями, которые всю эту работу проводят в отрыве от врачей участковых больниц и работников фельдшерско-акушерских пунк­тов; самоустранение санитарных врачей от проведения большой и ответственной работы по диспансеризации населения и др. (И. Г. Данилюк, 1960; Р. Л. Цванг, 1963, и др.).

Организация работы в стационарных учреждениях. Наиболее частыми и важными ошибками в организации хирургической помощи и работы в больничных стационарах являются: неправильная си­стема приема и обслуживания больных; нарушение охранительно-лечебного режима; неоправданно длительное пребывание больных до операции, т. е. неоправданная задержка последней; дефекты в ор­ганизации анестезиологической службы, в организации неотложной хирургической помощи, в работе дежурного хирурга и др.

Прием больных в отделение и их последующее обслуживание должны проводиться по определенной, установленной в данном ста­ционаре системе. Отсутствие какой-либо системы в этом важном вопросе является организационной ошибкой. Любая система в приеме и обслуживании хирургических больных будет приемлемой, если она обеспечивает: 1) своевременный осмотр больного врачом и назначе­ние ему соответствующих лечебных мероприятий; 2) направление больного на плановую операцию лишь с ведома заведующего отделе­нием; 3) ежедневное врачебное наблюдение за больными и производ­ство всех необходимых диагностических исследований и лечебных назначений; 4) своевременную выписку больного из стационара с по­следующими лечебно-профилактическими рекомендациями.

Работу в отделении следует организовать так, чтобы обслужива­ние того или иного больного с момента поступления и до его выписки проводилось по возможности лишь одним врачом. В противном слу­чае возникает обезличка в лечении больных со всеми вытекающими отсюда нежелательными, а иногда и тяжелыми последствиями. Следует считать ошибкой, когда одни врачи работают определенный срок лишь в операционной, а другие — лишь в палатах, как это принято в некоторых зарубежных клиниках. Необходимо стремиться к тому, чтобы больной обслуживался, как правило, лишь одним вра­чом как в палате, так и в операционной, т. е. он должен проводить дооперационный период.

Несмотря на неизбежную и рациональную специализацию вра­чей, в том числе и хирургов, следует считать ошибочной чрезмерно узкую специализацию. Для наших условий совершенно неприемле­мой является система весьма узкой специализации хирургов, при­нятая в некоторых зарубежных государствах. Так, например, в из­вестной клинике Мейо (США) эта узкая специализация имеет место даже в операционной: одни врачи оперируют лишь больных с аппен­дицитами, другие — больных с зобами и т. д.

45

Все молодые врачи должны быть обеспечены повседневным руко­водством более опытных хирургов. Если в составе общехирургиче­ского отделения имеются травматологические палаты, то было бы ошибочным возлагать обслуживание больных этих палат лишь на какого-либо одного врача. Обслуживание травматологических боль­ных должно производиться поочередно всеми врачами — ординато­рами отделения примерно по 6 месяцев.

Что касается собственно организации обслуживания больных, то, как известно, во многих стационарах применяется трехстепенная система: врач — медицинская сестра — санитарка. При этой системе обязанности по уходу за больными возлагаются не только на мед­сестру, но и на санитарку. Эта старая система обслуживания больных не лишена весьма существенных недостатков, а поэтому вполне зако­номерны поиски более совершенных форм обслуживания стационар­ных больных. За последние годы многие городские больницы перешли на систему двухстепенного обслуживания больных, которая преду­сматривает осуществление медицинского обслуживания больного врачом и медицинской сестрой. При этом медицинская сестра полно­стью и непосредственно обслуживает больного, а санитарка-уборщица выполняет только санитарно-гигиенические функции и помогает сестре в бытовом обслуживании больных (М. Е. Житницкий) 1.

Самой частой ошибкой в работе среднего медперсонала является несвоевременное и неполноценное выполнение врачебных назначений. Поэтому в каждом отделении должна существовать продуманная система записей врачебных назначений и обеспечен систематический контроль за их выполнением старшей сестрой, ординаторами и заве­дующим отделением. В этом отношении следует рекомендовать «Карту назначений врача», предложенную И. Е. Головчинер (1951).

Несоблюдение правил охранительно-лечебного режима — нередкая ошибка в работе хирургических стационаров. Лечебно-охранительный режим состоит из комплекса разнообразных мероприятий, направ­ленных на устранение всех внешних раздражителей, оказывающих или могущих оказать неблагоприятное или вредное влияние на нерв­ную систему больных. Лечебно-охранительный режим, основанный на физиологическом учении И. П. Павлова, должен являться одним из главных принципов лечения в медицинских учреждениях. Охра­нительно-лечебный режим в стационаре в значительной степени зави­сит от правильного распорядка дня для больных и точного его вы­полнения.

Помимо этого, вся организация работы в хирургических отделе­ниях должна предусматривать следующее: 1. Максимальное умень­шение переживаний больного, связанных с предстоящим оператив­ным или другим лечением, болевых ощущений при производстве лечебных процедур, специфических — «больничных» слуховых, зри­тельных, обонятельных и других раздражителей, отрицательно

46

влияющих на состояние больного. 2. Создание оптимальных условий для полноценного отдыха больного и восстановления его сил. 3. Стремление к минимальному изменению привычного для орга­низма больного режима жизни, питания и др., к незаметному пере­ходу от обычной жизни к больничному режиму.

Весьма нередкой ошибкой в организации хирургической помощи стационарным больным является неоправданная задержка с опера­цией у некоторых больных, не требующих экстренной или неотлож­ной операции. Речь идет о неоправданно длительном пребывании больных до операции при таких заболеваниях, как, например, про­стая (неущемленная) грыжа, хронический аппендицит, онкологиче­ские больные и некоторые другие. Повседневные наблюдения по­казывают, что больные с простыми грыжами, хроническими аппен­дицитами и другими заболеваниями, требующие «плановых» опе­раций, находятся иногда в больницах или клиниках до операции по нескольку дней без всяких к тому оснований. Что касается онкологических больных, то операция этим больным, как пра­вило, должна быть произведена не позже 7—10 дней после уста­новления диагноза и проведения надлежащей предоперационной подготовки.

Неоправданное объективными причинами увеличение продолжи­тельности пребывания указанных категорий больных до операции вредит не только самим больным, но увеличивает сроки их времен­ной нетрудоспособности, среднюю продолжительность пребывания больных в стационаре и уменьшает оборот койки.

Вопросы организации анестезиологической слу­жбы в хирургических стационарах подробно изложены в спе­циальных руководствах. Поэтому здесь лишь укажем, что организа­ция, согласно приказу Министра здравоохранения СССР № 605 от 19 августа 1969 г., в крупных стационарах хирургического профиля анестезиологического отделения обеспечивает значительное повыше­ние уровня анестезиологической помощи.

Организация неотложной хирургической помощи. В организации своевременной и квалифицированной хирургической помощи населе­нию весьма большую роль играют: станции скорой медицинской помощи и санитарной авиации, пункты неотложной помощи, квар­тирная помощь, участковые терапевты и педиатры, санитарный тран­спорт и, наконец, больничные учреждения. В каждом из этих важ­ных звеньев возможны разнообразные ошибки в организации неот­ложной медицинской (в том числе и хирургической) помощи. Однако здесь мы имеем возможность остановиться лишь на некоторых ошибках в организации неотложной хирургической помощи в усло­виях больничного стационара. В связи с этим уместно отметить, что организация этой помощи принадлежит к числу трудных и, к сожа­лению, еще мало разработанных вопросов больничного дела. Между тем неотложная хирургическая помощь является, как справедливо отмечает В. И. Линдеман (1948), не только неотъемлемой, обяза­тельной и повседневной, но зачастую и преобладающей функцией

47

общехирургических отделений, в которых «плановые» больные со­ставляют обычно меньшую часть.

При организации неотложной хирургической помощи было бы ошибочным не учитывать особенностей контингентов больных, нуждающихся в экстренной или неотложной помощи. В основном это — травматологические больные (25—30% всех больных хирур­гических отделений) и больные с острыми заболеваниями органов брюшной полости (20—25%). Точное изучение и учет контингентов больных, нуждающихся в неотложной хирургической помощи, являются основой для организации и планирования этой помощи в стационаре (определение необходимого количества коек, профилизация палат, подбор, квалификация и расстановка кадров, оснаще­ние и многие другие вопросы).

Крупной ошибкой при организации неотложной хирургической помощи было бы игнорирование все продолжающейся и неуклонной специализации медицинской помощи. С учетом этого важного обстоя­тельства возникает необходимость реорганизации неотложной хи­рургии на современных началах. Децентрализация неотложной хи­рургической помощи, существующая во многих крупных городах, не соответствует современным требованиям и, прежде всего, проти­воречит интересам больных (М. И. Кузин, 1968). Все большей и большей становится необходимость концентрации тяжелых больных, требующих неотложных оперативных вмешательств и реанимации в крупных специализированных хирургических учреждениях или, как теперь принято говорить, центрах. Такого рода центрами в круп­ных городах по праву должны стать институты скорой помощи, областные больницы и специализированные больницы скорой ме­дицинской помощи. Именно здесь, а не в районных больницах и маломощных отделениях и клиниках, как это еще имеет место, — выгодно сконцентрировать основную массу больных, силы и средства экстренной хирургии. На базе крупных центров могут быть созданы лучшие условия для современного эффективного лечения острых заболеваний и различных повреждений органов груди и живота (общехирургическое отделение), черепно-мозговых повреждений (ней­рохирургическое отделение), ожогов (ожоговое отделение), травм опорно-двигательного аппарата (травматологическое отделение) и др.

Поэтому Министерство здравоохранения СССР планирует строи­тельство преимущественно крупных больниц и, в частности, специа­лизированных больниц скорой медицинской помощи, с центрами реа­нимации и отделениями интенсивного ухода для более эффективного оказания неотложной хирургической помощи.

Одной из главных организационных ошибок в неотложной хирургии является отсутствие постоянной готовности хирургического отделе­ния стационара к оказанию этого вида помощи. Следует учесть, что экстренная или неотложная помощь может понадобиться не только больным, доставляемым в стационар, но также и находящимся в нем на излечении. Говоря о неотложной хирургической помощи, нельзя не напомнить и об огромном, иногда решающем значении фак-

48

тора времени, влияющего как на организационную, так и на чисто клиническую сторону дела. Поэтому всякое запаздывание с экстрен­ной или неотложной помощью справедливо расценивается как круп­ный дефект в организации лечебного дела. Готовность любой боль­ницы к оказанию неотложной хирургической помощи состоит прежде всего в наличии кадров квалифицированных хирургов и соответст­вующих условий для оказания этой помощи, начиная с приемного покоя (отделения), включая операционный блок и кончая самим хирургическим отделением.

Исключительно важное значение имеет постоянная готовность лечебного учреждения к применению современных методов обезбо­ливания или анестезиологического пособия и реанимации. Поэтому во всех крупных больницах, оказывающих неотложную хирургиче­скую помощь, должно быть обеспечено круглосуточное дежурство врачей-анестезиологов (приказ министра здравоохранения СССР, № 287 от 14 апреля 1966 г.).

Здесь нет необходимости говорить об исключительном значении опыта и квалификации хирурга именно при оказании неотложной хирургической помощи. Следует лишь напомнить, что в неотложной хирургии врач постоянно сталкивается с пограничными областями: гинекологией, урологией, отиатрией, офтальмологией и др. Прав В. И. Линдеман, когда говорит, что ««ургентный хирург» — это хирург широкого диапазона, «поливалентный» хирург, знающий свою специальность во всех ее основных разделах и обладающий высокой техникой». Вот почему было бы большой ошибкой не обра­тить исключительного внимания на подготовку хирургов в вопросах неотложной хирургии и на постоянное их усовершенствование в этой важной и ответственной области. Было бы также ошибочным возла­гать обязанности ответственного дежурного хирурга на молодого врача. Эти обязанности может выполнять лишь хорошо подготовлен­ный врач, имеющий, как минимум, пятилетний стаж работы по спе­циальности.

Кроме дежурной хирургической бригады, в больнице должен быть дежурный врач-рентгенолог (или в крайнем случае — рентге­нотехник) и лаборант. В тех больницах, где по штату в ночное время не положено иметь дежурных рентгенотехников и лаборантов, было бы ошибочным не обучить заранее „палатных медицинских сестер основам лабораторного дела и рентгенотехники.

В условиях сельских участковых больниц весьма полезно и даже необходимо подготовить врачей других профилей участковых боль­ниц к оказанию неотложной хирургической помощи, что позволяет им не только участвовать в операциях в качестве ассистентов, но оказывать эту помощь при отсутствии хирурга, особенно при наи­более часто встречающихся острых заболеваниях (острый аппенди­цит, ущемленные грыжи и др.). В связи с возможным отсутствием операционной сестры (отпуск, болезнь и др.) необходимо заранее подготовить ей замену из палатных медсестер. Для общего обезбо­ливания часто привлекаются лица среднего медицинского персо-

49

нала, которые должны иметь специальную подготовку в вопросах обезболивания (медицинская сестра-наркотизатор). Учитывая воз­можные перебои в снабжении консервированной кровью, необходимо подготовить резервных доноров, в том числе и из числа медицинских работников. Помимо этого, необходимо иметь запас кровезамените­лей противошоковых растворов, физиологический раствор и 5% раст­вор глюкозы.

В приемном покое или вблизи от него необходимо иметь хотя бы небольшую операционную и перевязочную, обеспеченные передвиж­ным рентгеновским аппаратом. Практика показывает, что прием­ные покои больниц всегда в том или ином объеме вынуждены оказы­вать амбулаторную хирургическую помощь, особенно в вечернее и ночное время. Очень часто эту помощь оказывают в условиях ста­ционара, что следует считать большой ошибкой, а поэтому необхо­димо всячески стремиться к организации операционной и перевязоч­ной или, в крайнем случае, минипуляционно-перевязочной (15 м2) в самом приемном отделении.

Как известно, в приемных покоях нередко снимают шины у боль­ных с повреждениями конечностей с целью возвратить их работни­кам скорой помощи, доставившим больного в стационар. Это грубое нарушение иммобилизации конечностей до необходимого срока является большой ошибкой. Чтобы избежать этого, в приемном по­кое необходимо иметь обменный фонд транспортных шин и носилок. Другой нередкой ошибкой в организации приемного покоя является отсутствие готовых стерильных наборов для переливания крови и трахеостомии и аппаратуры для искусственного дыхания, наличие которых должно быть обязательным для оказания помощи по жиз­ненным показаниям.

Необходим также запас средств для профилактики инфекции: антибиотики, противостолбнячная и противогангренозная сыворотки, противостолбнячный анатоксин и др. («препараты экстренной необ­ходимости») .

Как уже упоминалось выше, в составе операционного блока хи­рургического отделения крайне необходимо иметь отдельную опе­рационную для производства экстренных операций. Отсутствие таких операционных ведет к нарушению нормального режима «чистой» операционной и отрицательно сказывается на состоянии асептики в ней. Столь же ошибочным является использование для экстренных операций «гнойной» операционной, так как от этого страдают инте­ресы самих больных.

Желательно также организовать противошоковую палату с соот­ветствующим оснащением. Вопрос о расположении этой комнаты является спорным: одни хирурги рекомендуют создавать ее в составе приемного покоя, а другие — в хирургическом отделении. Нам пред­ставляется более правильным предусмотреть такие комнаты и в при­емном отделении, и в послеоперационном.

В крупных больницах необходима организация палаты для реани­мации со специальным оснащением, а еще лучше — самостоятельного

50

анестезиологически-реанимационного отделения с круглосуточным дежурством персонала (Ф. Г. Углов с соавт., 1968).

Весьма важно иметь достаточные запасы стерильного белья, пере­вязочных материалов, инструментов, медикаментов, резиновых пер­чаток, крови, кровезаменителей и проч. В операционной всегда дол­жны иметься запасы всего перечисленного, рассчитанные не только на средний обычный объем работы операционной, но и дополни­тельно «аварийный запас» на случай внезапного массового поступ­ления больных в результате какого-либо несчастного случая. Весьма целесообразно иметь стандартные наборы инструментов для наи­более частых операций.

Наборы для внутривенного и внутриартериального переливания крови, интубации, трахеостомии и срочной торакотомии должны быть стерильными. Если в больнице отсутствуют такие специализи­рованные отделения, как травматологическое, отоларингологическое и др., то помимо перечисленного в хирургическом отделении должны быть в наличии соответствующая травматологическая аппаратура, инструменты для извлечения инородных тел из трахеи и пищевода и все необходимое для наложения гипсовых повязок. Должен быть необходимый запас соответствующих медикаментов.

На случай выезда (вылета) хирурга для оказания неотложной хирургической помощи на месте, т. е. вне данного стационара, было бы ошибочным не иметь заранее подготовленного специального набора инструментов, комплекта стерильного белья, перевязочного материала, анестезирующих веществ и др.

Отсутствие аварийного освещения — нередкая ошибка в орга­низации неотложной хирургической помощи. Оно должно быть всегда в операционной в полной готовности и в любом доступном виде: электролампы с аккумуляторами, керосиновая лампа, свечи, спички.

Наиболее частыми ошибками при оказании неотложной хирур­гической помощи являются следующие:

1.     Задержка больного в приемном покое в результате  дефектов
в организации приема больных. Как правило, больной должен задер­живаться не более 20—30 минут, а в особо экстренных случаях этот
срок должен быть сокращен до 5—10 минут.

2.     Задержка с  первичным  осмотром  поступившего  больного  де­журным хирургом, например, из-за его занятости на операции или
по какой-либо другой причине. Дежурная бригада хирургов должна
состоять минимум из 2 человек, один из которых должен обслужи­вать приемный покой.

3.     Невозможность     произвести    необходимое    лабораторное    и
рентгеновское  исследование.  В каждой больнице необходимо обеспечить возможность производства в любое  время суток простейших исследований крови и мочи, а также рентгеновских снимков.

4.     Задержка с производством операции. Речь идет о продолжи­тельности времени с момента установления диагноза и показаний
к операции до ее выполнения. Для большинства травм и острых за-

51

болеваний органов брюшной полости оптимальным сроком для ока­зания необходимой помощи являются первые 2—3 часа после уста­новления диагноза и определения показаний к этому пособию. Вообще же неотложная хирургическая помощь должна оказываться в самые минимальные сроки, и каждый час и даже минуты неоправ­данного промедления следует отнести к крупным дефектам. С другой стороны, ошибочно требовать во всех без исключения случаях и при всех острых хирургических заболеваниях выполнения операции в первые 2 часа после госпитализации, так как с этим неизбежно связано недостаточное обследование больного и недостаточная предо­перационная подготовка.

5. Дефекты медицинской документации. Выше уже говорилось об этом, но здесь еще раз уместно подчеркнуть исключительное значение своевременной и правильной документации, которая именно при оказании неотложной хирургической помощи нередко является предметом особого внимания следственных органов и судебно-меди­цинской экспертизы. Учитывая это, а также исключительное значе­ние фактора времени при оказании неотложной хирургической помощи, было бы серьезной ошибкой не фиксировать в истории бо­лезни обстоятельств несчастного случая или внезапного заболева­ния, точного времени поступления больного в приемный покой и отделение, его осмотра, изменений в состоянии больного (по часам!), консультаций, начала и окончания операции, последующего наблю­дения за больным, введения профилактических доз противостолбняч­ной сыворотки и анатоксина, переливания крови, кровезаменителей и противошоковых растворов и других лечебных манипуляций и назначений. Все эти данные позволяют судить о своевременности и качестве оказанной медицинской помощи.

Весьма важными в хирургической практике вообще и особенно в практике оказания неотложной хирургической помощи являются разнообразные и нередко весьма сложные юридические во­просы, которые представляют интерес как для врачей-хирургов, так и для больных и их близких. Известно, что в некоторых случаях взаимоотношения между больным и врачом приобретают характер конфликта, обусловленного нарушением врачом существующих пра­вовых норм, вследствие чего возникает жалоба больного, его родст­венников или даже уголовное дело.

Как известно, права и обязанности медицинских работников регламентированы в Постановлении ВЦИК и СНК РСФСР от 1 де­кабря 1924 г. — «О профессиональной работе и правах медицинских работников», которое действует и по настоящее время. Помимо этого Народным Комиссариатом и Министерством здравоохранения СССР издан ряд специальных инструкций и циркуляров, которые конкре­тизируют и детализируют статьи упомянутого Постановления, яв­ляющегося основным документом, определяющим профессиональ­ную работу врачей, в том числе и хирургов.

Каждый хирург должен знать юридические нормы взаимоотно­шений врача с больными или их родственниками, установленные

52

советским законодательством. Несоблюдение или нарушение этих норм является большой ошибкой, чреватой многими последствиями 1.

Профилактическая работа хирургов. Отличительной особенностью всей советской медицины является ее профилактическая направлен­ность. В решениях КПСС и Советского правительства по вопросам здравоохранения всегда подчеркивается особое значение вопросов профилактики заболеваемости населения, поэтому профилактиче­ская работа должна являться весьма важным разделом разнообраз­ной деятельности хирургов. К сожалению, нередко еще наблюдается недооценка профилактической работы хирургов, что следует считать большой и принципиальной ошибкой в их деятельности. Именно они должны быть инициаторами и активными организаторами профилак­тической работы в области борьбы с травматизмом и различными хирургическими, в частности гнойными, заболеваниями 2.

В заключение настоящей главы следует указать на одно весьма важное и принципиальное обстоятельство. Было бы большой ошиб­кой думать, что надлежащую организацию лечебно-профилактиче­ской помощи населению вообще и хирургической помощи в частности можно создать усилиями лишь самих медицинских работников. Выполнение этой сложной и трудной задачи возможно лишь при самом активном участии в этом соответствующих советских, партий­ных, профсоюзных организаций и широкой  советской обществен­ности. В этом отношении большую роль могут и должны сыграть советы содействия при медицинских учреждениях.