Глава 6

 

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ

 

Ангиографические исследования, длительная регионарная инфузия лекарственных веществ, эндоваскулярные вмешательства и другие процедуры, связанные с катетеризацией сосудов брюшной полости, приобретают все большее практическое значение в хирургической га­строэнтерологии. В то же время практическое исполь­зование подобных методик сдерживается отсутствием условий для выполнения сложных ангиографических про­цедур в большинстве хирургических стационаров. Селек­тивная и суперселективная катетеризация сосудов брюш­ной полости пока остается уделом крупных специализи­рованных центров, располагающих специалистами и не­обходимой аппаратурой.

Указанные обстоятельства объясняют интерес хирур­гов к лапароскопическим способам катетеризации сосу­дов брюшной полости. В 1964 г. Yamamoto, Reynolds [55], выполняя лапароскопию по поводу портальной гипертензии, обратили внимание на наличие расширен­ных вен в подвижной части большого сальника. Биопсионными щипцами они захватили и извлекли наружу че­рез просвет гильзы лапароскопа прядь большого саль­ника с расширенной веной и катетеризировали ее для ангиографии. В дальнейшем этот метод был применен у 7 больных, у 4 из них были получены хорошие ангиограммы портальной системы. Michel, Bertrand 142] при­менили подобную методику у 30 больных циррозом пе­чени для портографии и портоманометрии.

Способ выполнения лапароскопических операций, предложенный И. Д. Прудковым, позволяет значитель­но упростить лапароскопическую катетеризацию сосу­дов брюшной полости и расширить ее возможности. Ос­новными условиями, обеспечивающими успех и надеж­ность методики, являются: извлечение сосудов из брюшной полости под лапароскопическим контролем через небольшой разрез, выполненный над местом их расположения; вскрытие и катетеризация сосудов в ра­не под контролем зрения и фиксация вскрытого сосуда в тканях передней брюшной стенки вне свободной брюш­ной полости. Дальнейшее изучение возможностей лапароскопической катетеризации сосудов проводилось со­вместно с Е. В. Малышко [7].

Для лапароскопической катетеризации сосудов брюшной полости необходимы следующие инструменты: набор для выполнения операций на мягких тканях, зажим с 1 пробкой на уровне оси замка, сосудистые ножницы, кровоостанавливающие зажимы типа “москит”, набор бужей для пупочной вены, катетеры (мочеточниковые, для пупочной вены, детские носовые катетеры и т. д.), иглы с заглушками, проводники, атравматический шовный материал.

Лучше использовать катетеры, имеющие канюлю для шприца и заглушку, или простые катетеры с иглами, подходящими к заглушкам от катетеров для подклю­чичной вены, еще более удобны специальные канюли с резиновой мембраной, герметизирующей катетер. За­глушки, имеющие прокалываемую мембрану, удобны тем, что все инъекции и инфузии производятся в герме­тичных условиях, значительно снижен риск воздушной эмболии и катетер ретроградно не заполняется кровью, что уменьшает вероятность его тромбирования. Особен­но удобны мембранные заглушки при катетеризации артериальных сосудов.

Послеоперационное ведение больных после лапаро­скопической катетеризации имеет некоторые особенно­сти. Прежде всего, к ним относится уход за катетером. Для профилактики тромбирования катетер следует заполнять концентрированным раствором гепарина (5000 ЕД в 1 мл) дважды в сутки. Дополнительно ка­тетер промывают после каждой ангиографии или лечеб­ной инфузии. Необходимо следить, чтобы столб гепаринизированного раствора не вымывался из катетера обратным током крови в момент отсоединения шприца от катетера. В противном случае дистальный конец ка­тетера оказывается отмытым от гепарина и легко тромбируется. Особое значение этот механизм играет в тромбировании артериальных катетеров в связи с высоким давлением крови в артериальном русле. Избежать осложнения в значительной степени позволяет применение канюль с прокалываемой мембраной, жидкость по кате­теру движется при этом только в одном направлении и введенный гепариновый замок заполняет весь катетер. Профилактикой тромбообразования является длитель­ная, без перерывов инфузия растворов с добавлением небольших количеств гепарина (0,5—1 ЕД на 1 мл раст­вора).

Если тромбирование катетера произошло, его прохо­димость можно восстановить с помощью достаточно про­стого приема. Инсулиновым шприцем в просвет катетера вводят 0,1—0,3 мл раствора концентрированного гепа­рина или фибринолитиков и оставляют его на сутки. В результате катетер с тромбом нередко реканализируется и может быть использован еще некоторое время.

Катетер из сосуда можно удалить в любой момент после операции. Его постепенно вытягивают из раны, осторожно придерживая переднюю брюшную стенку. Культя сосуда несколько вытягивается, а интима в зоне сдавления лигатурами травмируется, что облегчает по­следующее тромбирование. Если кровотечение из раны все же возникает, его останавливают наружным прижа­тием в течение 5—10 мин. При неэффективности наруж­ного прижатия сосуд выделяют и перевязывают в ходе ревизии раны. Если операция выполнена правильно и вскрытый участок сосуда фиксирован в подкожной клет­чатке, то кровотечения в свободную брюшную полость можно не опасаться.

 

6.1. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПРИТОКОВ ВОРОТНОЙ ВЕНЫ

 

Необходимость катетеризации притоков воротной вены бывает обусловлена различными причинами. В их числе разнообразные диагностические процедуры: портография, портогепатография, спленография и другие рентгенологические исследования; измерение давления в воротной вене; исследование состава крови и т. д. В ряде случаев катетеризация этого отдела сосудистого русла может быть использована для регионарной инфузионной терапии в лечении гнойного холангита и пече­ночно-почечной недостаточности, различных форм гепа­тита, пилефлебита и тромбозов воротной вены, абсцессов печени, портальной бактериемии и др. Кроме того, катетеризацию вен системы воротной вены можно использо­вать и для выполнения эндоваскулярных операций, на­пример, окклюзии расширенных желудочно-пищеводных вен.

Существующие методы катетеризации притоков во­ротной вены достаточно сложны и небезопасны, требуют сложного технического оснащения и не всегда удаются. К таким методам относится чрескожная чреспеченочная катетеризация ветвей воротной вены, катетеризация во­ротной вены через ткань печени из просвета одной из полых вен и т. д. Исключение составляют лишь пункция варикозно расширенных вен пищевода под контролем пероральной эндоскопии и лапароскопическая пункция печени и селезенки, но возможности использования этих доступов для катетеризации вен и, тем более, для внутрипросветных инфузий или манипуляций крайне ограничены.

Лапароскопия позволяет создать короткий и прямой доступ к притокам воротной вены, сравнимый только с лапаротомным. Лапароскопические вмешательства — один из перспективных путей развития катетерной эндоваскулярной хирургии портальной системы.

 

6.1.1. Лапароскопическая катетеризация вен

 

Условиями выполнения лапароскопических операций по И. Д. Прудкову являются достаточная мобильность оперируемых органов и тканей и возможность их выве­дения в рану передней брюшной стенки. Этим требова­ниям отвечают следующие отделы портальной системы: круглая связка печени с пупочной веной, желудочно-сальниковые вены, вены большого сальника и внутрипеченочные вены поверхностных слоев печени, прилегаю­щих к передней брюшной стенке. Поскольку транспече­ночный доступ к мелким внутрипеченочным ветвям воротной вены в достаточной степени не разработан, в дальнейших разделах мы не будем касаться этого воп­роса.

 

6.1.1.1. Лапароскопическая катетеризация пупочкой вены

 

Круглая связка печени с проходящей в ее составе пупочной веной представляет собой тяж, располагаю­щийся между передней брюшной стенкой и левой сагиттальной бороздой печени. Внутрибрюшной отдел пупоч­ной вены проходит по свободному краю круглой связки и при не увеличенной печени отклоняется вправо от сред­ней линии. Направление хода пупочной вены зависит от индивидуальных особенностей, размеров печени и на­личия объемных образований в этой зоне. Полное заращение пупочной вены происходит лишь на наиболее дистальном участке длиной 4—6 см. Вблизи печени вена, как правило, проходима и сливается с левой ветвью во­ротной вены. При выраженной портальной гипертензии иногда оказывается проходимой вся пупочная вена. На­иболее мобильным отделом круглой связки печени яв­ляется средняя треть ее внутрибрюшного отдела.

Методика лапароскопической катетеризации заклю­чается в следующем. Во время лапароскопической ре­визии уточняют положение круглой связки печени и про­екцию ее средней трети на переднюю брюшную стенку. На этом уровне делают небольшой продольный разрез кожи, прокалывают мыщечно-апоневротические слои троакаром и растягивают края прокола зажимом. В сформированный раневой канал вводят зажим с проб­кой на уровне оси замка, герметизируют брюшную по­лость и вновь накладывают пневмоперитонеум. Наибо­лее подвижный сегмент в средней части внутрибрюш­ного отдела круглой связки захватывают зажимом и извлекают в канал брюшной стенки, одновременно вы­пуская газ из брюшной полости. На выведенном участке круглой связки по свободному краю рассекают брюши­ну и выделяют пупочную вену из жировой клетчатки. Под вену проводят 2 шелковые лигатуры, но не затя­гивают их. Острым скальпелем рассекают стенку вены в поперечном направлении, одновременно растягивая края надреза умеренным натяжением вены. Это позво­ляет обнаружить момент вскрытия облитерированного просвета пупочной вены по гладкой эндотелиальной вы­стилке.

Реканализацию вены чаще всего выполняют с помо­щью тонкого бужа или мочеточникового катетера. Ас­систент умеренно натягивает вену за держалку, а хирург, наблюдая через лапароскоп, продвигает катетер по вене. В месте впадения пупочной вены в левую ветвь воротной почти всегда встречается умеренное сопротивление про­движению катетера. В дальнейшем просвет реканализированной вены расширяют бужами.

В выполнении этого этапа у больных с ожирением есть свои особенности. Учитывая, что участок пупочной вены, расположенный в канале брюшной стенки, имеет вертикальное направление хода, а внутрибрюшной от­дел — косое, продвижение всех бужей следует контро­лировать лапароскопически или выпрямлять изгиб пу­почной вены с помощью направителя (рис. 6.1). После бужирования в просвете вены появляется кровь.

 

Рис. 6.1. Выпрямление хода пупочной вены

с по­мощью полого металли­ческого направителя

 

Убе­дившись, что пупочная вена реканализирована правиль­но, через нее в левую ветвь воротной вены вводят кате­тер и фиксируют его в сосуде 2 лигатурами. Катетер сначала вводят на максимальную глубину, при этом его кончик обычно упирается в стенку из-за слияния левой ветви воротной вены с пупочной почти под прямым уг­лом. Затем катетер подтягивают на 0,5—1 см и фикси­руют в этом положении. Вскрытый участок вены фикси­руют к подкожной клетчатке над апоневрозом (рис. 6.2). В заключение проводят контрольный лапароскопический осмотр брюшной полости и всей круглой связки печени.

 

Рис. 6.2. Фиксация кате­тера и вскрытого участ­ка

пупочной вены в ране брюшной стенки

 

Катетеризация пупочной вены была выполнена у 35 больных. Опыт показал, что она удается не всегда. Ос­новной причиной неудачи в 5 наблюдениях было отсут­ствие просвета в дистальном отделе вены и безуспеш­ность попыток реканализации и бужирования. Ослож­нения катетеризации пупочной вены также были связаны с реканализацией и бужированием. У 4 больных прои­зошла перфорация вены при бужировании. В одном из этих наблюдений из-за нарушения методики при конт­рольном лапароскопическом осмотре круглая связка не была ревизована на всем протяжении и перфорация пупочной вены в свободную брюшную полость осталась нераспознанной. Больная погибла. У 2 больных разви­лись воспалительные инфильтраты круглой связки, обнаруженные при выполнении лапаротомии и основной операции. Еще у 1 больного катетеризация пупочной вены осложнилась подпеченочным абсцессом и нагное­нием послеоперационной раны. Больной выздоровел после обнаружения и вскрытия гнойников.

 

 

6.1.1.2. Лапароскопическая катетеризация желудочно-сальниковых вен

 

Желудочно-ободочная связка также располагается достаточно близко к передней брюшной стенке и при отсутствии грубых изменений легко перемещается. По­ложение венозных сосудов в ней довольно стабильно. Они находятся между листками брюшины, разграничи­вающими брюшную полость и полость сальниковой сумки. Толщина жировой клетчатки, окружающей со­суды желудочно-ободочной связки, зависит не только от наличия или отсутствия общего ожирения. Она наиболее значительна в отделах связки, прилегающих к антральному отделу желудка, и уменьшается в области его тела, нередко до толщины двух слоев брюшины. Венозные со­суды связки имеют достаточный диаметр для катетериза­ции и применения катетеров диаметром не менее 1,5— 2 мм.

Самым удобным отделом связки для лапароскопической катетеризации правой желудочно-сальниковой ве­ны является граница антрального отдела и тела желуд­ка. Венозная дуга в этом месте, как правило, имеет 1— 2 основных ствола, располагающихся на расстоянии около 1 см от края желудка, а толщина желудочно-обо­дочной связки уже небольшая. Особенности слияния дальнейших притоков портальной системы позволяют достичь основного ствола воротной вены простым про­движением катетера из этого отдела “вслепую”

(рис. 6.3). Левую желудочно-сальниковую вену можно вывести в рану только при благоприятных анатомических условиях. Чаще ее катетеризацию удается выпол­нить, продвигая катетер в сторону селезенки из правой желудочно-сальниковой вены.

Указанные обстоятельства необходимо учитывать при лапароскопической катетеризации желудочно-сальниковых вен.

Рис. 6.3. Катетеризация воротной вены через пра­вую

желудочно-сальниковую вену

 

После лапароскопического осмотра брюш­ной полости, определения проекции желудочно-ободоч­ной связки и места предстоящей катетеризации сосуда выполняют небольшой разрез передней брюшной стенки до брюшины. Через прокол в брюшине вводят зажим с пробкой на оси замка и определяют мобильность при­легающих отделов желудка и самой связки путем прихватывания и приподнимания участков ткани. Выводить связку в рану можно, захватив ее ткань вблизи сосуда или путем выведения в рану большой кривизны желуд­ка. В последнем случае при дальнейшей ревизии стенка желудка будет служить ориентиром.

После выведения связки в рану стенку желудка фик­сируют 2 прошивными держалками, а зажим снимают. Далее отыскивают желудочно-ободочные сосуды путем препарирования тканей или с помощью следующего при­ема. Изогнутым зажимом Бильрота или диссектором проходят через связку в полость сальниковой сумки по краю большой кривизны желудка. Конец зажима выка­лывают из просвета сальниковой сумки на расстоянии 0,5—1 см от стенки желудка таким образом, чтобы по­верх инструмента остался мостик ткани связки вместе с сосудами (рис, 6.4). Если в выделенной пряди связки сосудов нет, то ее перевязывают, пересекают и таким же образом захватывают следующую прядь. При выде­лении стенки вены следует соблюдать   осторожность. Пережимание ножки выве­денной пряди желудочно-сальниковой связки нередко приводит к спадению вен и прекращению пульсации ар­терий. Отличительными при­знаками вен, по сравнению с артериями, служат их значи­тельный диаметр, тонкие стенки, более темная окрас­ка и отсутствие пульсации при ослаблении натяжения. Под контролем зрения стен­ку вены выделяют на протя­жении 1—1,5 см и подводят под нее 2 лигатуры. Одну из лигатур завязывают и в даль­нейшем используют в качест­ве держалки, а другую при­меняют для остановки крово­течения (рис. 6.5) .Затем че­рез разрез в просвет вены вводят конец мягкого катетера, продвигают его на глубину 5—10 см в сторону печени или

 

 

Рис. 6.4. Выведение желудоч­но-сальниковых сосудов

Большая кривизна желудка фикси­рована прошивной держалкой.

Сом­кнутый зажим проведен через про­свет сальниковой сумки

под прядью желудочно-ободочной связки

с рас­положенными в ней сосудами

 

селезенки и фиксируют к стенке сосуда завязыванием 2-й лигатуры. Катетери­зация желудочно-сальниковой вены нередко осложняет­ся тем, что после вскрытия она легко спадается и это затрудняет поиск ее просвета. Ослабление натяжения нити для возобновления кровотечения облегчает этот этап операции. В ряде случаев используют гидравличе­ское расправление стенок вены или канюляцию по про­воднику. После катетеризации и фиксации катетера этими же нитями прошивают края апоневроза и ушива­ют рану таким образом, чтобы вскрытый участок сосуда находился в тканях брюшной стенки.

Лапароскопическая катетеризация желудочно-саль­никовых вен была предпринята у 84 больных, из них у 14 больных она не удалась. В 11 случаях одной из при­чин неудачи было недостаточное владение методикой: у 8 пациентов катетер оказался введенным паравазально; у 3 в рану вывели вены слишком малого диаметра. У 3 больных успешной катетеризации препятствовали

 

 

Рис. 6.5. Вскрытие про­света желудочно-сальни­ковой вены

Одна из лигатур завязана и служит держалкой. Натяже­ние

не завязанной нити пере­крывает просвет вены и пре­кращает

кровотечение из раз­реза ее стенки

 

неблагоприятные анатомические условия — желудочно-ободочная связка оказалась фиксированной из-за вовле­чения в опухолевый процесс.

70 пациентам лапароскопическая катетеризация была выполнена успешно, из них у 56 больных была катете­ризирована правая и у 14 левая желудочно-сальниковые вены.

 

6.1.1.3. Лапароскопическая катетеризация вен большого сальника

 

Наряду с перечисленными сосудами, для лапароскопической катетеризации можно применять вены боль­шого сальника. Необходимость в их катетеризации воз­никает сравнительно редко — при невозможности ис­пользовать другие вены.

Расположение вен в большом сальнике весьма из­менчиво. Чаще выражены 1—2 медиальные и 1—2 ла­теральные вены. Диаметр их относительно невелик, но при портальной гипертензии он может значительно уве­личиваться. Техника лапароскопического выявления, захватывания и выведения в дополнительный разрез пе­редней брюшной стенки почти не отличается от методи­ки других лапароскопических операций на венозных сосудах верхнего этажа брюшной полости. Условием ус­пешной операции является обнаружение вены диамет­ром не менее 2 мм, расположенной на достаточно мо­бильном участке сальника. Подобрав подходящую вену, над ней выполняют разрез до брюшины, прокалы­вают брюшину зажимом с пробкой на оси замка, рас­ширяют рану в брюшине и выводят сальник с веной в рану. Далее ход операции аналогичен лапароскопической катетеризации вен желудочно-ободочной связки.

В настоящее время клиника располагает опытом лапароскопической катетеризации вен большого сальника у 10 больных. Осложнений не было.

 

6.1.2. Портография после лапароскопической катетеризации вен

 

Портография была выполнена 113 больным. Показа­ниями для этого обычно служили диффузные и очаго­вые заболевания печени, требующие ангиографического исследования.

Чаще всего для портографии использовали концент­рированные (60—76 % ) водные растворы урографина или верографина в объеме 20—40 мл, реже — масляный рентгеноконтрастный препарат майодил. Применение последнего позволяло получать более четкие и стабиль­ные рентгенограммы печени, а также проводить ее то­мографию.

Особенности портограмм определялись также местом катетеризации портальной системы. При введении конт­раста через правую желудочно-сальниковую вену и пра­вые вены сальника чаще контрастировались верхняя брыжеечная, воротная и внутрипеченочные вены. При катетеризации левой желудочно-сальниковой вены и вен левой половины большого сальника контрастировался спленопортальный ствол и внутрипеченочные вены. Ан­гиография через пупочную вену приводила к четкой ви­зуализации только внутрипеченочных ветвей воротной вены.

Портогепатография после лапароскопической катете­ризации портальной системы была произведена при сле­дующих заболеваниях.

 

Заболевание                                                    

Пищевод и желудок                                                                         

Рак пищевода                                                                                    

Рак желудка                                                                                       

Двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа

Рак БСДК

Рак поджелудочной железы

Хронический панкреатит

Печень

Рак печени

Эхинококк печени

Киста печени

Абсцесс печени

Гепатиты

Цирроз печени

Толстая кишка

Рак ободочной кишки

Рак прямой кишки

Прочие

 

Опыт показал, что прямая портография после лапароскопической катетеризации вен практически безопасна и может быть повторена многократно.

 

Таблица 6.1

Результаты применения портогепатографии после лапароскопической

катетеризации (113 больных)

 

	Число  наблюдений
Локализация заболевания	Установ­ление диагноза	Уточне­ние диагноза	Подтверж­дение диагноза	Ошибоч­ное зак­лючение	Отсут­ствие ин­формации
Пищевод и желу­док .... ДПК и поджелу­дочная железа Печень.... Толстая кишка Прочие.... Всего . . .	4   12     1 17	36   7   11 4 3 61	4   2   19   25	1 2   3	3 4 7

 

 

Полученные таким путем рентгенограммы характеризуются хорошим каче­ством и достаточной информативностью. Ангиографическая семиотика заболеваний аналогична другим спосо­бам портографии. Информативность метода может быть продемонстрирована данными табл. 6.1.

Таким образом, применение портографии после лапароскопической катетеризации позволило выявить или уточнить распространенность патологического процесса у 69 % больных и подтвердить правильность диагноза у 22,2%. Ошибочные заключения имели место в 2,6% случаев. В 6,2 % исследование было неинформативным или ангиографию не удалось произвести по техническим причинам (тонкий катетер, тромбирование катетера, рентгенотехнические погрешности).

 

6.1.3. Внутрипортальная инфузионная терапия после

лапароскопической катетеризации вен

 

Введение лекарственных веществ непосредственно в воротную вену в настоящее время рассматривается как важный компонент комплексной терапии при различных заболеваниях печени, гнойно-деструктивных заболева­ниях желчевыводящих путей и органов брюшной полости. Целью внутрипортальной инфузии является создание высокой концентрации лекарственных препаратов в пе­чени и более равномерное распределение вводимой жид­кости в общем сосудистом русле.

В клинике метод внутрипортальной инфузии после лапароскопической Катетеризации вен применен у 26 больных. Особенности инфузионной терапии определя­лись характером патологического процесса.

У 16 больных целью терапии была коррекция функ­циональных нарушений при гепатитах и циррозе печени. Основными компонентами внутрипортальной инфузии были: низко концентрированные растворы глюкозы с ин­сулином; препараты, улучшающие микроциркуляцию; витамины; реже—гормоны одновременно с антибиотикотерапией. В 6 наблюдениях длительная внутрипорталь­ная инфузионная терапия применялась в комплексе с лапароскопической холецистостомией для лечения пече­ночно-почечной недостаточности, обусловленной гнойным холангитом. Еще у 2 пациентов данный метод был ис­пользован в комплексном лечении абсцессов печени. Объем внутрипортальной инфузии в этих наблюдениях составлял около половины общего объема инфузионной терапии, что позволяло значительно уменьшить пере­грузку малого круга при проведении интенсивной тера­пии. Особое внимание уделяли подбору антибиотиков и терапии печеночно-почечной недостаточности. У 2 боль­ных внутрипортальная инфузия была использована для региональной химиотерапии опухолей печени.

 

6.2. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ АРТЕРИЙ БАССЕЙНА ЧРЕВНОГО СТВОЛА

 

Катетеризация чревного ствола, его ветвей и более мелких сосудов этого бассейна широко распространена в хирургической практике. С помощью данного метода осуществляют проведение сложных ангиографических исследований, регионарную инфузионную терапию, эндоваскулярные вмешательства и т. д. Развитие методик эндоваскулярной катетерной хирургии позволяет уже сейчас пересматривать ряд тактических вопросов хи­рургической гепатологии и других разделов абдомина­льной хирургии.

Наиболее распространенным доступом для выполне­ния эндоваскулярных вмешательств является чрескожная пункция и катетеризация крупных сосудов. Реже приме­няют обнажение и катетеризацию сосуда из разреза. Указанные приемы достаточно эффективны, тем не менее разработка способов лапароскопической катетеризации сосудов брюшной полости представляется вполне целе­сообразной. Во-первых, в некоторых ситуациях необхо­димость катетеризации артерий возникает при выполне­нии лапароскопических операций и формирование допол­нительного доступа в артериальное русло через прокол крупного сосуда или разрез будет представлять допол­нительную травму и риск для больного. Во-вторых, да­леко не все хирургические стационары имеют необхо­димое оснащение и достаточно квалифицированных спе­циалистов для использования общепринятой методики селективной катетеризации сосудов брюшной полости.

 

6.2.1. Лапароскопическая катетеризация артерий

 

Артерии бассейна чревного ствола значительно уже вен портальной системы, поэтому в зонах, доступных для уверенного лапароскопического оперирования по И. Д. Прудкову, есть только один артериальный сосуд, который можно катетеризировать достаточно просто — это желудочно-сальниковая артериальная дуга.

Правая желудочно-сальниковая артерия является продолжением желудочно-двенадцатиперстной, которая в типичных случаях отходит от общей печеночной и да­лее от чревного ствола. Анастомозируя с левой желудо­чно-сальниковой артерией, правая образует артериаль­ную дугу, располагающуюся в желудочно-ободочной связке обычно на расстоянии 0,3—2 см от большой кри­визны.

Методика лапароскопической катетеризации желу­дочно-сальниковых артерий аналогична катетеризации вен этой связки. Последние обычно сопровождают арте­риальную дугу почти на всем ее протяжении. Артери­альный ствол отличается Несколько большей толщиной стенок, менее интенсивной окраской и наличием пуль­сации. Для катетеризации правой желудочно-сальнико­вой артерии производят разрез брюшной стенки над бо­льшой кривизной на границе антрального отдела и тела желудка. Кожная проекция этой зоны располагается в левой половине эпигастральной области, чаще над вторым сегментом левой прямой мышцы живота. Длина кожного разреза в зависимости от толщины передней брюшной стенки составляет от 1,5 до 3 и даже 4 см, направление кожного разреза — поперек к белой линии живота. Сначала рассекают ткани брюшной стенки по­слойно до брюшины и через ее прокол в брюшную полость вводят зажим с пробкой, герметизирующей прокол. Во время диагностического этапа лапароскопии нередко удается точно определить сосуд, подлежащий катетери­зации. Ориентирами служат большая кривизна желудка, идущие к ней короткие сосуды и сама артериальная дуга с четко видимой пульсацией. Если большая кривизна желудка оказывается прикрытой поперечной ободочной кишкой или большим сальником, их смещают, изменяя положение больного, с помощью манипуляций концом лапароскопа или зажима. Затем захватывают желу­дочно-ободочную связку вблизи артериальной дуги или край большой кривизны желудка, удаляют газ из брюш­ной полости и подтягивают связку в рану. Артериальную дугу выделяют в ране после фиксации желудка и вы­ведения сосудистого пучка.

Этап вскрытия просвета артерии и введения катетера имеет некоторые особенности. Наиболее удобно лигировать дистальный конец артерии и перед вскрытием его просвета перекрыть кровоток (рис. 6.6). Главной трудностью катетеризации артериального сосуда небольшого диаметра является риск отслоения и вворачивания интимы. Техника катетеризации должна быть отработана настолько, чтобы она получалась с одного раза. Много­кратные попытки чаще всего приводят лишь к травме сосудистой стенки и потере возможности

 

Рис. 6.6. Способы прекращения кровотока

при катетеризации желудоч­но-сальниковой артерии:

А — дистальный участок артерии перевя­зан, на

проксимальный участок наложена кетгутовая удавка;

В — дистальный уча­сток артерии, перевязан,

а проксимальный перекрыт натяжением кетгутовой удавки

 

использовать сосуд для катетеризации.

Прежде всего, необходимо подобрать катетер, подхо­дящий для выделенного сосуда. Катетер должен быть уже просвета артерии, желательно, чтобы кончик кате­тера был закруглен и был уже основной его части. Этим требованиям в достаточной степени отвечают специаль­ные наборы катетеров для ангиографии и мочеточниковые катетеры со слепым закругленным кончиком и бо­ковым отверстием. При использовании мочеточниковых катетеров не следует срезать закругленный кончик. Ост­рый срез будет лишь мешать катетеризации и может привести к перфорации артериальной стенки.

Одним из этапов, определяющих успех катетеризации, является вскрытие просвета небольшой артерии. Наибо­лее целесообразным представляется применение следую­щего способа вскрытия желудочно-сальниковой артерии. Сначала ножницами в косом направлении рассекают верхнюю стенку сосуда до середины его просвета. Косое направление разреза в сторону катетеризации позволяет легко регулировать степень вскрытия просвета даже при малом диаметре артерии. Затем одно из лезвий ножниц вводят в просвет артерии и продольно рассекают верх­нюю стенку также в направлении предстоящей катете­ризации. Образующиеся лоскуты разворачивают (рис. 6.7), в просвет артерии вводят конец катетера, предва­рительно заполненного гепаринизированным раствором, и, ослабив нить, перекрывавшую просвет проксимального отдела артерии, проводят катетер глубже.

Рис. 6.7. Вскрытие желудочно-саль­никовой артерии

 

Дальнейшее продвижение катетера по артериям мо­жет быть осуществлено двумя способами. При наличии рентгенотелевизионной аппаратуры, необходимого ин­струментария и достаточных навыков конец катетера продвигают ретроградно в желудочно-двенадцатиперст­ную, общую печеночную артерии или в чревный ствол с помощью изменений направления и степени сгибания конца катетера. Анатомические и клинические исследо­вания Е. В. Малышко показали, что правильно устано­вить катетер можно и путем манипулирования “всле­пую”. Для этого необходимы мягкие катетеры, имеющие торцевое отверстие на рабочем конце, и проводники (про­волочный проводник Сельдингера, толстая леска). Про­движение катетера по правой желудочно-сальниковой артерии в ретроградном направлении встречает первое сопротивление на уровне деления желудочно-двенадца­типерстной артерии. Особенностью анатомических взаи­моотношений является здесь более пологий изгиб в сто­рону гастродуоденальной артерии. Его преодолевают гидравлическим расправлением сосуда, вращательно-поступательными движениями катетера или с помощью проводника Сельдингера. В последнем случае катетер несколько подтягивают, вводят через просвет проводник Сельдингера и вращательно-поступательным движением продвигают его за зону препятствия. Затем по провод­нику вводят катетер.

Дальнейшему продвижению катетера через 5—8 см обычно препятствует пологий изгиб на уровне отхождения желудочно-двенадцатиперстной артерии от общей печеночной, что может служить ориентиром расположе­ния конца катетера в просвете последней.

Последующее продвижение катетера “вслепую” трудно предсказуемо. Он может оказаться в чревном стволе или аорте, в левой печеночной или в селезеночной арте­риях.

Катетеризация левой желудочно-сальниковой артерии удается относительно редко. В случае хорошо проходи­мого анастомоза между правой и левой желудочно-саль­никовыми артериями катетеризация левой может быть выполнена через просвет правой желудочно-сальниковой артерии (9 больных). Реже удается прямая катетериза­ция левой желудочно-сальниковой артерии. Она возмож­на лишь при ее значительной длине. Единственным отли­чием в технике катетеризации в этом случае будет пере­мещение разреза брюшной стенки влево и вверх.

Лапароскопическая катетеризация желудочно-саль­никовых артерий была выполнена 146 больным. У 3 боль­ных при выполнении катетеризации развились осложне­ния, все они были обусловлены травмированием стенки артерии. У одного из больных кровотечение в брюшную полость возникло в результате неосторожной инстру­ментальной пальпации и поисков желудочно-ободочной связки. В другом наблюдении осложнение было вызвано использованием слишком грубого катетера: конец кате­тера перфорировал стенку артерии в толще связки, что привело к образованию нарастающей гематомы. Еще у одной больной внутрибрюшное кровотечение развилось из брюшной стенки, поврежденной при доступе. Сроч­ная лапаротомия и остановка кровотечения позволили добиться выздоровления 2 пациентов, 1 больной погиб. В последнем случае кровотечению способствовали рас­стройства коагуляции и выраженная портальная гипертензия вследствие висцерального лимфогранулематоза.

У 31 больного провести катетер из правой желудочно-сальниковой артерии в более крупные не удалось. Основ­ными причинами, препятствующими проведению катете­ра в желудочно-двенадцатиперстную и общую печеноч­ную артерии, были: петлеобразная извитость хода правой желудочно-сальниковой артерии—4 наблюдения; отхождение правой желудочно-сальниковой артерии от же­лудочно-двенадцатиперстной под прямым или близким к нему углом— 17; резкое сужение и деформация правой желудочно-сальниковой артерии в результате прораста­ния злокачественной опухоли головки поджелудочной железы и желудка — 10.

 

6.2.2. Ангиография после лапароскопической катетеризации артерий

 

Перед артериографией необходимо рентгенологически уточнить положение конца катетера. Выбор уровня, на котором может располагаться катетер, должен соответ­ствовать цели исследования.

Для артериографии двенадцатиперстной кишки и го­ловки поджелудочной железы конец катетера следует располагать в проксимальном отделе правой желудочно-сальниковой или в дистальном отделе желудочно-две­надцатиперстной артерий. Для артериографии печени лучше устанавливать конец катетера в проксимальный отдел желудочно-двенадцатиперстной или в просвет пе­ченочной артерий. В то же время опыт показал, что ангиографию печени, двенадцатиперстной кишки и го­ловки поджелудочной железы можно выполнить и при положении конца катетера в правой желудочно-саль­никовой артерии. Для этого необходимо под повышенным давлением вводить контрастный раствор. Катетеризацию левой желудочно-сальниковой артерии выполняли в рас­чете на артериографию селезенки и хвоста поджелудоч­ной железы. Для артериографии использовали 60 % и 76 % растворы верографина или урографина (20—40 мл на 1 исследование) и майодил (0,25—0,5 мл на 1 кг массы тела).

Заболевания, при которых проводилась артериография после лапароскопической катетеризации артерий, были следующие.

Заболевание                                                                Число наблюдений

Желудок

Рак желудка                                                                                        19

Язвенная болезнь.

Хроническая язва желудка                                       4

            Двенадцатиперстная кишка и

поджелудочная железа

Рак БСДК                                                                                                       5

Рак поджелудочной железы                                                                         17

Киста поджелудочной железы                                                                    3 

Хронический панкреатит                                                                 14

 

Печень и желчевыводящие пути

Рак печени                                                                                                     5

Аденома печени                                                                                            1

Гемангиома печени                                                                          2

Киста печени                                                                                                 4

Эхинококк  печени                                                                                        5

Абсцесс печени                                                                                             1

Гепатиты                                                                                                        19

Цирроз печени                                                                                              15

Рак желчного пузыря                                                                                    1

Рак общего желчного протока                                                                      2

Холедохолитиаз, холангит                                                               2

 

Толстая кишка

Рак сигмовидной кишки                                                                               2

Рак прямой кишки                                                                                         3

 

Прочие

Киста селезенки                                                                                            1

Забрюшинные опухоли                                                                                3

Хронический сепсис неясной этиологии                                                   1

 

 

Возможности ангиографии и ангиологическая симп­томатика после лапароскопической катетеризации срав­нимы с возможностями артериографии при других спо­собах введения катетеров (табл. 6.2).

 

Таблица 6.2

Результаты артериографии после лапароскопической катетеризации

желудочно-сальниковых артерий (129 больных)

	Число наблюдений
Локализация заболевания	Установ­ление диагноза	Уточне­ние диагноза	Подтверж­дение диагноза	Ошибоч­ное за­ключение	Отсутствие информа­ции
Желудок . . . ДПК и поджелу­дочная железа Печень и желчевыводящие пути Толстая кишка Прочие Всего . . .	-- 5   4   2 1 12	19 16   30   3   68	12 18 4 34	2 3 2 7	2 3 3 8

 

Результаты ангиографии после лапароскопической катетеризации желудочно-сальниковых артерий позво­лили выявить или уточнить характер и распространенность патологического процесса у 88 больных, у 34 боль­ных артериография лишь подтвердила данные других методов.

Ошибочные заключения имели место в 7 наблюде­ниях. В 4 из них не удалось правильно дифференциро­вать опухолевые поражения билиарного тракта с желчнокаменной болезнью на фоне механической желтухи. В 2 случаях ошибочным было заключение о наличии или отсутствии метастатического поражения печени. В 1 наб­людении не удалось выявить аденому в левой доле пе­чени.

Причинами неинформативности исследования у 8 боль­ных были: слишком маленький диаметр установленного катетера — 6 больных, отсутствие заброса контраста в общую печеночную артерию из правой желудочно-саль­никовой — 2. Введение контраста в общую печеночную артерию позволило выполнить у II больных “возврат­ную” портографию, но качество рентгенограмм, полу­ченных этим способом, было ниже, чем при прямой портографии.

 

6.2.3. Регионарная внутриартериальная инфузия после

лапароскопической катетеризации артерий

 

Возможности регионарного подведения лекарствен­ных препаратов с использованием артериального сосу­дистого русла изучены достаточно подробно. Таким пу­тем можно добиваться высокой концентрации лекарст­венных веществ в пораженных органах и тканях. При этом содержание препаратов в других средах организма, а следовательно, и их побочное действие, относительно невелико.

Длительная внутриартериальная инфузия после ла­пароскопической катетеризации применена для лечения 32 больных по таким показаниям.

 

Заболевание                                                                            Число наблюдений

Язвенная болезнь.

Хроническая язва ДПК, осложнен­ная

кровотечением (гемостатическая терапия)            1

Гепатиты и цирроз печени (коррекция

печеночной не­достаточности) ............                            6

Абсцесс печени (антибактериальная терапия) ...         1

Панкреонекроз (подавление ферментативной активности

поджелудочной железы, антибактериальная терапия)       16

Хронический индуративный панкреатит (рассасывающая

и противовоспалительная терапия)   .  .  .  .  .     Г

Рак БСДК, осложненный длительной механической

желтухой (терапия печеночной недостаточности)        1

Рак БСДК, осложненный кровотечением (гемостатическая терапия)   ...........     1

Рак поджелудочной железы (химиотерапия)   .  .  .     4

Рак поджелудочной железы, осложненный прораста­нием в ДПК

и кровотечением  (гемостатическая терапия) .............     1

 

Перед инфузией с помощью ангиографии уточняли положение катетера и зону распределения контраста при медленном его введении. Опыт показал, что для про­ведения длительной и медленной инфузии необходимо, чтобы конец катетера располагался в просвете сосуда, осуществляющего артериальное кровоснабжение сани­руемой зоны. Для лечения заболеваний печени и желч­ных путей конец катетера должен располагаться в про­свете печеночной артерии, головки поджелудочной же­лезы — в желудочно-двенадцатиперстной артерии. Для; ретроградного введения лекарственных веществ, напри­мер, из правой желудочной артерии к головке поджелу­дочной железы, применяли внутриартериальные инъек­ции шприцем под повышенным давлением. Длительную внутриартериальную инфузию осуществляли с помощью длинной системы для капельной инфузии, поднятой на высоту 1,5—2 м над телом больного.

В группе больных с острыми хирургическими забо­леваниями положительный эффект от внутриартериальной терапии был достигнут у 15 человек. Кровотечение было остановлено у всех пациентов. Из 16 больных острым панкреатитом поправились 12 человек. У больных с опухолью поджелудочной железы внутриартериальная химиотерапия приводила к уменьшению боли и некото­рому улучшению самочувствия. Положительный эффект получен от внутриартериальной и внутрипортальной терапии у больных с хроническими заболеваниями пе­чени, сопровождающимися печеночной недостаточно­стью, и у больного с множественными абсцессами печени.

Результаты лапароскопической катетеризации сосу­дов брюшной полости можно расценивать как весьма обнадеживающие. Такие вмешательства могут быть ис­пользованы как для диагностических, так и для лечеб­ных целей. Эффективность эндоваскулярных процедур при этом способе введения катетера вполне сопоставима с результатами других способов, а при катетеризации портальной системы он обладает рядом принципиальных преимуществ. Более того, диагностические и лечебные возможности лапароскопической катетеризации воротной вены через пупочную, желудочно-сальниковые вены и вены большого сальника практически совпадают, что позволяет катетеризировать сосуды портальной системы тем или иным способом у подавляющего большинства больных. В ряде случаев цели, преследуемые катетеризацией воротной вены, могут быть достигнуты лапароско­пической катетеризацией артерий брюшной полости.

Считаем необходимым подчеркнуть, что результаты получены с помощью несложного инструментария и до­ступны большинству общехирургических стационаров. Общее число внутрибрюшных осложнений составило 3%, а летальность—1,2%. Следует отметить, что во всех случаях летальных исходов больные до операции были в тяжелом состоянии, обусловленном печеночной недостаточностью, что увеличило частоту геморрагиче­ских осложнений и значительно повысило операцион­ный риск.

Один из элементов лапароскопической катетеризации сосудов желудочно-ободочной связки — вскрытие про­света сальниковой сумки — имеет и самостоятельное зна­чение. Таким путем при катетеризации сосудов у 10 больных при панкреонекрозе были произведены лапароскопическая марсупиализация и дренирование саль­никовой сумки.

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Лапароскопическая хирургия продолжает бурно раз­виваться, несмотря на свою уже 85-летнюю историю. Каждый год появляется значительное число новых лапароскопических процедур, операций и их модификаций.. В то же время серьезный прогресс этого направления,. как и всякого другого, невозможен без разработки тео­ретических основ и создания принципиально различных методик. В предыдущих главах дано краткое описание ряда общих положений, касающихся лапароскопической хирургии, методики выполнения и результатов некото­рых вмешательств на различных органах желудочно-кишечного тракта.

Рассмотрение теоретических основ показывает, что в настоящее время существуют по крайней мере два сформировавшихся вида лапароскопических операций — дистанционное оперирование в глубине брюшной поло­сти в условиях напряженного пневмоперитонеума и лапароскопические вмешательства, основанные на выведении органов из глубины брюшной полости на поверхность передней брюшной стенки. Предложения И. Д. Прудкова и основанное им оригинальное направление являются важным этапом в развитии лапароскопической хирургии органов желудочно-кишечного тракта, создающим реаль­ную основу для разработки более сложных операций, опирающихся на рассмотренные принципы. Разработан­ные И. Д. Прудковым операции уже сегодня позволяют значительно улучшить результаты хирургического лече­ния целого ряда тяжелых заболеваний у ослабленных больных с большим операционным риском.

Конечно, указанный перечень методик лапароскопического оперирования далек от завершения. Об этом сви­детельствуют история развития лапароскопической хирур­гии, на протяжении которой предлагались самые различ­ные варианты операций, ряд которых не был по достоин­ству оценен, и современное состояние вопроса. Примером могут служить: стволовая ваготомия, произведенная в 1983 г. И. Д. Прудковым у 2 больных с использованием методики, близкой к самому начальному варианту лапароскопии (вентроскопии), предложенному Д. О. Оттом,— с помощью специальных крючков с освещением и длинных инструментов; ряд других предложений, опуб­ликованных на страницах печати.

Приведенные данные позволяют сделать еще одно важное, с нашей точки зрения, заключение. В современ­ной литературе все еще продолжается дискуссия о том, что такое лапароскопия — инвазивный способ диагно­стики, терапевтическая процедура или хирургическая операция. В каждом из указанных определений содер­жится доля истины, однако рассмотрение теоретических аспектов лапароскопической хирургии и результаты ее применения убедительно свидетельствуют о том, что ла­пароскопия—это хирургическая операция. Более того— это вид лапаротомии. Так же, как и лапаротомия, лапароскопия преследует цели диагностические и лечеб­ные, причем хирургические манипуляции могут подготав­ливать условия для терапии или сочетаться с терапевти­ческим лечением. Показания к применению лапароскопии и лапаротомии во многом совпадают. Различия обуслов­лены в основном разной травматичностью и необходи­мостью иметь свободную брюшную полость для прове­дения современных вариантов лапароскопии. Весьма сходными являются теоретические основы этих вмеша­тельств, их диагностические и лечебные возможности, осложнения и т. д. Все это позволяет легко решить мно­гие проблемы организации внедрения лапароскопической хирургии, подготовки кадров, создания новых операций и необходимых для этого инструментов, оценки лечебных возможностей и эффективности применения лапароскопических вмешательств.

Результаты практического использования лапароскопических операций, предложенных И. Д. Прудковым, по лечебному эффекту и отдаленным исходам оказались очень близкими к лапаротомным, а в некоторых разде­лах и значительно лучше. Именно это и обеспечило им быстрое распространение и широкую известность в на­шей стране.

Авторы будут считать долг перед своим учителем Иосифом Давидовичем Прудковым выполненным, если настоящая монография послужит делу более широкого внедрения лапароскопической хирургии в практику и ее дальнейшему развитию.

 

 

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ И. Д. ПРУДКОВА

ПО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

 

Хирургическое лечение механической желтухи // Материалы 32-й и 33-й годичных науч. сес. СГМИ. Свердловск, 1970. С. 209 (соавт. Копылов Ф. Н.).

Использование лапароскопии для наложения свищей на желу­док и тонкую кишку // Тез. докл. на конф. хирургов г. Свердловска и области. Свердловск, 1972. С. 100—102.

Роль холецистостомии в лечении некоторых заболеваний печени и желчных путей // Тез. докл. на конф. хирургов г. Свердловска и области. Свердловск, 1972. С. 80—81.

Возможности хирургической лапароскопии//Материалы VII обл. науч.-практ. конф. хирургов по диспансерному обслуживанию боль­ных: Тез. докл. Свердловск, 1973. С. 128—130.

Возможности хирургической лапароскопии // XIV пленум прав­ления Всесоюз. науч. мед. о-ва хирургов: Тез. докл. Калининград, 1973. С. 214—216.

Использование лапароскопии для наложения свищей на желудок и тонкую кишку // Материалы к IV Всерос. съезду хирургов, Пермь, 1973. С. 474—475.

Использование лапароскопии при двухэтапном лечении рака толстой кишки//Заболевания желудка и кишечника с позиции те­рапевта и хирурга. Благовещенск, 1973. С. 338—339.

Пункционная игла: АС № 362618 // Бюл. изобретений и откры­тий. 1973. № 3.

Способ  пункционной  лапароскопической  холецистостомии // 1 Всесоюз. съезд гастроэнтерологов. М„ 1973. С. 575.

Устройство для формирования свища: АС № 365139//Бюл. изобретений и открытий. 1973. № 6.

Использование лапароскопической еюностомии при ранней непроходимости гастроэнтероанастомоза // Современные вопросы га­строэнтерологии: Сб. науч. тр. Свердловск, 1974. С. 17—19 (соавт. Копылов Ф. Н.).

Наружная декомпрессия желчных путей при механической жел­тухе с использованием лапароскопической холецистостомии // Там же. С. 44—47.

О лапароскопической холецистостомии//Сов. медицина. 1974. № 4. С. 17—21.

Хирургическая лапароскопия // Клин. хирургия. 1974. № 9. С. 56—60.

Герметизация губовидных свищей при лапароскопической гастростомии и еюностомии // Вести, хирургии им. И. И. Грекова. 1975. Т. 115, ? 8. С. 12—17.

Использование лапароскопических операций при многоэтапном

хирургическом лечении больных // Тр. XXIX Всесоюз. съезда хирур­гов. Киев. 1975. С. 274—276.

Лапароскопический метод гастростомии, еюностомии, холецистостомии и колоностомии: Дис. ... д-ра мед. наук. Свердловск 1975 369 с.

Опыт применения лапароскопических операций в хирургических клиниках г. Свердловска // Объединенный пленум правлений Bсeсоюзн., Всерос. и Белорус, о-в хирургов: Тез, докл. Минск, 1975. С. 62—63 (соавт. Вуберман В. Я., Писецкий Б. Б. и др.).

Первый опыт использования лапароскопической холецистостомии при лечении острого холецистита // Вестн. хирургии им. И. И. Гре­кова. 1975. Т. 116, № 5. С. 41—45 (соавт. Ходаков В. В.).

Радикальное лечение опухолей панкреатодуоденальной области //* XII обл. конф. онкологов. Свердловск, 1975. С. 73—75.

Эндоскопическая хирургия // Объединенный пленум правлений. Всесоюз., Всерос. и Белорус, о-в хирургов: Тез. докл. Минск, 1975. С. 4—6 (соавт. Савельев В. С., Буянов В. М„ Балалыкин А, С., Корнилов Ю. М.).

Лапароскопические операции в хирургии острого холецистита. у больных пожилого и старческого возраста // Актуальные проблемы патологии и хирургии желчевыделительных путей: Сб. науч. тр. Свердловск, 1976. С. 170—172 (соавт. Ходаков В. В.).

Лечение острого холецистита у ослабленных больных // XV Объ­единенный пленум правлений Всесоюз. и Молд. о-в хирургов: Тез.. докл. Кишинев, 1976. С. 89—90 (соавт. Ходаков В. В.).

Новые возможности в хирургии билиарной системы//XIX Congressus chirurgicus bohemoslovacus cum participatione internationale. Abstracta. Praga, 1976. P. 181   (соавт. Ходаков В. В., Писецкий Б. Б.).

Вопросы тактики в лечении сочетанных Рубцовых сужений пи­щевода и желудка//Тез. докл. 1-й науч-практ. конф. врачей город­ской клин. б-цы № 40. Свердловск, 1977. С. 23—24 (соавт. Саха­ров М. И., Вуберман В. Я., Копылов Ф. Н.).

Лапароскопическая портография // Там же. С. 26—27 (соавт. Вихриев С. С.).

Применение лапароскопической еюностомии при ранней непроходимости желудочно-кишечного анастомоза//Хирургия. 1977. № 8. С. 25—26 (соавт. Копылов Ф. Н., Савченко Н. Ф.).

Сравнительная оценка отдельных видов еюностомии // Клин. хирургия. 1977. № 7. С. 22—26 (соавт. Савченко Н. Ф.).

Консервативное лечение больных с камнями гепатикохоледох” через наружные желчные свищи // Вестн. хирургии им. И. И. Гре­кова. 1978. Т. 121, ? 6. С. 45—48 (соавт. Вихриев С. С., Хода­ков В. В., Дорофеева И. Г.).

Лапароскопические операции в хирургии билиарной системы // V Всерос. съезд хирургов. Свердловск. 1978. С. 226—228 (соавт. Ходаков В. В.).

Лапароскопическая катетеризация сосудов брюшной полости // Асептика и антисептика: Сб. науч. тр. М., 1979. С. 112—113 (соавт. Малышко Е. В.).

Лапароскопическая холецистолитотомия//Вопр. практ. гастро­энтерологии: Сб. науч. тр. Т. 2. М.; Калининград, 1979. С. 149—150 (соавт. Ходаков В. В., Луговкина Т. К.).

Место лапароскопической холецистостомии в хирургическом лечении острого холецистита у ослабленных больных // Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной  полости: Тез. докл. Всерос. науч.-практ, конф. хирургов. Саратов, 1980. С. 81—82 (соавт. Ходаков В. В.).

Новый способ катетеризации желудочно-двенадцатиперстной и печеночной артерий//Тез. XVIII пленума правления Всесоюз. о-ва хирургов. Рязань, 1980. С, 159—160 (соавт. Малышко Е. В.).

Отдаленные результаты лапароскопической холецистолитотомии у больных желчнокаменной болезнью // Физиология и патология гепатобилиарной системы: Тез. докл. Всесоюз. симпозиума. Томск, 1980. С. 134—135 (соавт. Ренева Т. Г., Ходаков В. В., Луговкина Т. К.).

Пункционная гастростомия // Хирургия, 1980. № 9. С. 95—97 (соавт. Торосян P. Т.).

Диагностическое и лечебное применение лапароскопической ка­тетеризации сосудов // Вопр. практ. гастроэнтерологии: Тр. ЦНИИГЭ. Л., 1981. Вып. 3. С. 202—203 (соавт. Малышко Е. В.).

Изменение функционального состояния гепатобилиарной систе­мы и биохимического состава крови у больных желчнокаменной болезнью до и после лапароскопической холецистолитотомии // Желчно-каменная болезнь. Мат-лы Всесоюз. симпозиума. Душанбе, 1981. С. 210—211 (соавт. Ренева Т. Г., Ходаков В. В„ Луговкина Т. К., Груздев М. П.).

Модификация превентивной колостомии и использование ее при резекции толстой кишки//Вести, хирургии им. И. И, Грекова, 1981. Т. 126, № 4. С. 128—131 (соавт. Усе Г. А.).

Основы лапароскопической хирургии // Хирургическая лапароскопия: Сб. науч. тр. Свердловск, 1981. С. 6—23,

Особенности тактики хирургического лечения больных желчно-каменной болезнью, осложненной механической желтухой // Там же. С. 208—209 (соавт. Ходаков В. В., Желнина Т. Н., Прудков М. И., Ожех А. М.).

Превентивная цекостомия и ее применение при хирургическом лечении заболеваний толстой кишки // Проблемы проктологии: Тез. докл. 2-й Всесоюз. конф. (Ереван, 17—19 ноября 1981 г.). М., 1981. С. 95—96 (соавт. Усс Г. А., Малышко Е. В.).

Принципы использования лапароскопических операций в геронтохирургии // Тез. докл. XXX съезда хирургов СССР. Минск, 1981. С. 85—86 (соавт. Ходаков В. В., Малышко Е. В., Прудков М. И. и др.).

Принципы этапного лечения больных желчнокаменной болезнью после лапароскопической холецистолитотомии // Организация гастроэнтерологической службы в условиях промышленного центра. Вопр. диагностики и этапного лечения. Свердловск, 1981. С. 177—178 (соавт. Луговкина Т. К.).

Тактика лечения опухолей панкреатодуоденальной зоны // Там же. С. 51—55 (соавт. Желнина Т. Н.).

Чресфистульная санация желчных путей. //Реконструктивная хирургия желчных путей: Тез. докл. Киров, 1981. С. 74—76 (соавт. Ходаков В. В., Прудков М. И., Ожех А. М.),

Лапароскопическая артериография печени // Физиология и хи­рургия печени: Сб. науч. тр. Томск, 1982. С. 94—95 (соавт. Малыш­ко Е. В., Шаймер В. Д.).

О показаниях и противопоказаниях к лапароскопической холецистолитотомии //Там же. С. 95—96 (соавт. Ходаков В. В., Луговкина Т. К.).

Профилактика и лечение резидуального холелитиаза // Проб­лемы хирургии желчных путей: Тез докл. М., 1982. С. 96—97 (соавт. Ходаков В. В., Прудков М. И., Ожех А. М., Попов В. Н.).

Лапароскопическая катетеризация сосудов при заболеваниях печени и поджелудочной железы // 1 Всерос. съезд науч. о-ва гастроэнтерологов: Тез. съезда (29—31 августа 1983 г.) М.; Сверд­ловск, 1983. С. 139—141 (соавт. Малышко Е. В.).

Чресфистульное эндоскопическое удаление резидуальных кам­ней желчных путей//Хирургия. 1983. № 8. С. 64—67 (соавт. Пруд­ков М. И.).

Лапароскопические операции на желудке // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. 1984. Т. 133, № 12. С. 16—19 (соавт. Торосян Р. Т.).

Новые пути развития лапароскопической хирургии в гастро­энтерологии // III Всесоюз. съезд гастроэнтерологов. М.; Л., 1984. С. 137—138 (соавт. Ходаков В. В.).

Срочные лапароскопические операции в хирургии желудочно-кишечного тракта // Тез. докл. Х обл. науч.-практ. конф. хирургов. Свердловск, 1984. С. 13—14 (соавт. Ходаков В. В.).

Руководство по клинической эндоскопии. М.: Медицина, 1985. 544 с. (соавт. Савельев В. С., Исаков Ю. Ф., Лопаткин Н. А. и др.).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

 

1. Васильев P. X. Комбинированная лапароскопия. Ташкент; Медицина, 1976. 304 с.

2. Виттман И. Лапароскопия. Будапешт: Изд-во Акад. наук Венгрии, 1966. Т. 1. 222 с.

3. Вицин Б. А., Благитко Е. М. Сформированные и несформи­рованные наружные кишечные свищи. Новосибирск: Наука, 1983. 141 с.

4. Ждановский В. И. Гастростомия (Обзор лит.) // Хирургия. 1971. № 3, С. 138—142.

5. Логинов А. С. Медикаментозное лечение желчнокаменной болезни // Терапевтический архив. 1985. Т. 57, № 2. С. 3—5.

6. Луговкина. Т. К. Терапевтические аспекты лечения желчно-каменной болезни: Дис. ... канд. мед. наук. Свердловск, 1986. 153 с.

7. Малышко Е. В. Метод лапароскопической катетеризации сосудов брюшной полости: Дис. ... канд. мед. наук. Свердловск, 1986. 225 с.

8. Мансуров X. X., Мансурова Ф. X. Опыт длительного при­менения хенодезоксихолевой кислоты у больных желчнокаменной болезнью // Терапевтический архив. 1984. Т. 56, № 1. С. 43—47.

9. Отт Д. О. Освещение брюшной полости (вентроскопия) как метод при влагалищном чревосечении // Журн. акушер, и женских болезней. 1901. № 7. С. 526—534.

10. Отт Д. О. О непосредственном освещении брюшной полости, пузыря, толстой кишки и матки для целей диагностических и опера­тивных // Журн. акушер, и женских болезней. 1903. № 7. С. 1015— 1024.

11. Пакет “КВАЗАР” прикладных программ распознавания об­разов (версия 2); Информ. мат-лы по мат. обеспечению // Мазу­ров В. Д., Казанцев В. С., Белецкий Н. Г. и др. Свердловск. 1979. 119 с.

12. Прудков М. И., Ожех А. М., Попов В. Н. Эндоскопическое чресфистульное лечение желчных камней после лапароскопической холецистостомии // Хирургическая лапароскопия: Сб. науч. тр. Сверд­ловск, 1981. С. 36—39.

13. Прудков М. И. Электрогидравлическое дробление желчных камней в процессе фистулоскопии // Там же. С. 43—45.

14. Прудков М. И. Инструментальное чресфистульное лечение больных с конкрементами в желчных путях: Дис. ... канд. мед. наук. Свердловск, 1984. 180 с.

15. Савельев В. С., Огнев Ю. В., Ванцян П. В. Закрытый метод лечения панкреонекроза, осложненного панкреатогенным перитонитом // Материалы к IV Всерос. съезду хирургов. Пермь, 1973. С. 385—386.

16. Савельев В. С., Буянов В. М., Балалыкин А. С. Эндоскопия органов брюшной полости. М.: Медицина, 1977. 247 с.

17. Савченко Н. Ф. Пункционная еюностомия: Дис. ... канд. мед. наук. Свердловск, 1978. 197 с.

18. Созон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам. Л.: Медгиз, 1954. 180 с.

19. Торосян P. Т. Лапароскопическая хирургия желудка: Дис. ... канд. мед. наук. Свердловск, 1985. 194 с.

20. Упырев А. В., Иэимбергенов Н. И., Балабанов Ю. В., Ципельзон Ю. В. Лапароскопический чреспеченочный дренаж желчных путей под контролем рентгенотелевидения // Объединенный пленум правлений Всесоюз., Всерос. и Белорус, о-в хирургов: Тез. докл. Минск, 1975. С. 65—66.

21. Франк В. А. Поэтапная обтурация и заживление наружных кишечных свищей // XXXI Всесоюз. съезд хирургов: Тез. докл. и сообщений. Ташкент, 1986. С. 251.

22. Ходаков В. В. Лапароскопическая холецистостомия в ле­чении острого холецистита: Дис. ... канд. мед. наук. Свердловск, 1977. 211 с.

23. Ходаков В. В. Особенности тактики лечения острого холе­цистита с использованием лапароскопической холецистостомии // Хирургическая лапароскопия: Сб.  науч. тр.  Свердловск, 1981. С. 29—33.

24. Ходаков В. В., Дайс В. Б. Лечебная эндоскопия у больных желчнокаменной болезнью // Фундаментальные и прикладные науч­ные исследования практическому здравоохранению: Тез. докл. Сверд­ловск, 1987. С. 9—10.

25. Швецов И. П., Вероман А. Г., Панин К. Ф. и др. Бескон­тактное разрушение мочевых и желчных камней путем экстракорпорально фокусированных ударных волн (Обзор лит.) // Вести. хирургии им. И. И. Грекова. 1983. Т. 131, № 9. С. 131—133.

26. Юхтин В. И. Гастростомия. М.: Медицина, 1967. 156 с.

27. Beart R. W., Christine T. Cholecystostomy for non-inflamrnatori disease // Amer. J. Surg. 1981. V. 14•l, N 3. P. 342—343.

28. Bernheim В. I. Organoscopy; Cystoscopy of the abdominal cavity // Ann. Surg. 1911. N 53. P. 764—767.

29. Classen M., Demling Z. Endoscopic Sphincterotomie der pa­pilla Vateri und steinextraktion aus dern ductus choledochus//Dtsch. Mod. Wschr. 1974. Bd 99, N U.S. 496—497.

30. Donaldson i. К., SanderUn J. H., Harrel W. B. Method of suspending uterus without open abdominal incision; use of petitoneo-scope and special needle//Amer. J. Surg. 1942. V. 55. P. 537—543.

31. Ververs С. Die Laparoskopie mit dem Cystoskop. Ein Beitrag zur Vereinfachung der Technik und zur endoskopischen Strangdurch-trennung in der Bauchhohle // Med. Klin. 1933. N 29. S. 1042—1045.

32. Oolditsh 1. M. Laparoscopy: advantes and advantages // Fertil. Steril. 1971. V. 22, N 5. P. 306—309.

33. Grade W. A.. Bansohoff D. F. The natural history of silent gallstones: The innocent gallstone is not a myth // Gastroenterol. 1981. V. 80, N 5. P. 1161.

34. Haubwald H. R. Zur Anwendung  der Laparoskopie in der Gynakologie // Zbl. Gynak. 1973. N 95. S. 49—53.

35. Hofma.nn A. F. The enterohepatic circuilation of bile acids in man: Relationship to pathogenesis and medical treatment of cholesterol gallstones // Tokyo Tanabe Quart. 1980. V. 31. P. 115—128.

36. Iwata Y., Yamamoto H., Hayashi Sh. Электрокоагуляция при апоплексии яичника // Тез. докл. VII Международного конгресса аку­шеров-гинекологов. М. 1973. С. 377.

37. Kalk Н. Fortschritte der Laparoskopie // Dtsch. med. Wschr. 1942. Bd 68. S. 677—681.

38. Kawai К.., Nakayima М., Kimoto et al. Endoscopic sphincterotomy the ampulla of vaters // Endoscopy. I975. V. 9, N 1. P. 30—35.

39. Kelling 0. Veber Ceoliskopie und Gastroskopie // Arch, fur klinische Chirurgie. 1923. Bd 126. S. 226—228.

40. Korfet Z., Dadan I. Wyniki zachowawczego lecrenia resztkowej kamicy przewodowe]' po operacjaoh na drogach zolciowych // Pol. Przegl. chir. 1968. Т. 40, N 7. S. 767—773.

41. Lee W. Y. Peritoneoscopy//J, int. Coil. Surg. 1941. N 4. P. 511—519.

42. Michel H., Bertrand L. Epiplooportographie selective perlapa-roscopieque,//Presse Med. 1968. V. 76, N 4. P. 175—177.

43. Nakajima M., Kimoto К., Fukumoto К. et al. Endoscopic Sphincterotomy of the ampulla vater and removal of common duct stones//Amer. J. Gastroent. 1975. V. 64, N 1. P. 34—43.

44. PhilUps 1., Hulka J., Keith D. et at. Laparoscopie procedures: A national survey for 1975//J. Reprod. Med. 1977. V. 18, N 5. P. 219—225.

45. Pribram  B.O. The method for dissolution of common duct stones remaining after operation//Surgery. 1947. V. 22. N 4. P. 806—818.

46. Roccavilla A. Lendoscopia della cavita sierosa mediante un nueva apparechie ad illuminazione directta // Riforma med. Napoli. 1914. V. 30, N 36. P. 991—995.

47. Rosen А. В. Diagnostic and applications of laparoscopy//Te­xas medicine. 1972. V. 68. P. 94—101.

48. Ruddock J. С. Peritoneoscopy//West. J. Surgery. 1934. Oct., V. 42. P. 392—405.

49. Semm К. New methods of Pelvioscopy (Gynecologic Laparo­scopy) for Myomectomy, Ovariectomy, Tubectomy and Adnexectonny// Endoscopy. 1976. V. II, N 2. P. 85—93.

50. Semm К. Operations fur endoskopische Abdominal — Chirur­gie. Operative   Pelvioskopie — Operative   Laparoskopie // Stuttgart; New-York, T.-K. Schattauer Verlag. 1984. 485 s.

51. Steiner 0. P. Abdominoscopy // Surg., Gyn„ Obstet. 1925. V. 38, N 2. P. 266—269.

52. Svoennerud S., Astedt В. Steriliserungoperation via Laparoskop // Svensk. Lak. 1968. N 65. S. 3932—3936.

53. Thistle i. Z., Schoenfild L. 1. Lithogenic bile among young Indian   women: lithogenic potential disease with chenodeoxycholic acid // N. Engl. J. Med, 1971. N 284. P. 177.

54. Wannagat L. Die Laparoskopische Splenoportographia //Klin. Wschr. 1955. Bd 33. S. 750—758.

55. Yamamoto S., Reynolds T. P. Portal venography and pres­sure measrement at peritoneoscopy//Gastroenterology. 1964. V. 47, N 6. P. 602—603.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

Введение                                                                                                                    1

Глава 1. Общие положения                                                                                      7

1.1. История метода                                                                                                  7

1.2. Теоретические основы лапароскопической хирур­гии                                   9

1.3. Особенности практического применения      

   лапароскопических операций                                                                          16

1.3.1. Организационные вопросы                                                                           16

1.3.2. Подготовка больных                                                                                       17

1.3.3. Методика лапароскопических операций                                                      17

1.3.4. Послеоперационный период                                                                         27

Глава 2. Лапароскопические операции на желудке                                              29

2.1. Гастротомия                                                                                                       29

2.1.1, Лапароскопическая полипэктомия                                                               30

2.1.2. Лапароскопическое удаление инородных тел                                             34

2.2. Гастростомия                                                                                                      34

2.2.1. Лапароскопическая гастростомия                                                                 35

2.2.1.1. Энтеральное питание                                                                                  42

2.2.1.2. Внутрижелудочные манипуляции                                                             45

Глава 3. Лапароскопические операции на желчных путях                                   50

3.1. Холецистотомия                                                                                                            51

3.1.1. Методика лапароскопической холецистолитотомии                                  53

3.2. Холецистостомия                                                                                               60

3.2.1. Лапароскопическая холецистостомия                                                          60

3.2.1.1. Лапароскопическая холецистостомия при ост­ром          

 холецистите                                                                                                  69

3.2.1.2. Лапароскопическая холецистостомия при

  ме­ханической желтухе                                                                                80

3.3. Гепатохолангиостомия                                                                                      85

3.3.1. Лапароскопическая гепатохолангиостомия                                                 86

Глава 4. Лапароскопическая еюностомия                                                              88

Глава 5. Лапароскопическая колостомия                                                               100

Глава 6. Лапароскопические операции на сосудах                                               108

6.1. Катетеризация притоков воротной вены                                                        110

6.1.1. Лапароскопическая катетеризация вен                                                         111

6.1.1.1. Лапароскопическая катетеризация пупочной вены                                 111

6.1.1.2. Лапароскопическая катетеризация

         желудочно-сальниковых вен                                                                     114

6.1.1.3. Лапароскопическая катетеризация вен

  боль­шого сальника                                                                                      117

6.1.2. Портография после лапароскопической катете­ризации вен                      118

6.1.3. Внутрипортальная инфузионная терапия после

      лапароскопической катетеризации вен                                                       120

6.2. Катетеризация артерий бассейна чревного ствола                                        121

6.2.1. Лапароскопическая катетеризация артерий                                                 121

6.2.2. Ангиография после лапароскопической катете­ризации

артерий                                                                                                          126

6.2.3. Регионарная внутриартериальная инфузия после

лапароскопической катетеризации артерий                                              128

Заключение                                                                                                                131

Список научных работ И. Д. Прудкова по

   лапароскопической хирургии                                                                               133

Использованная литература                                                                                     137

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VDK 616-089

Ural's University Publishing House

Lenin Avenue, 13b Sverdlovsk, 620219

Prudkov I. D„ Hodakov V. V., Prudkov M. I.

 

ESSAYS ON LAPAROSCOPIC SURGERY a monograph, 1989

 

Prudkov Iosif Davidovich (1929—1984), DM, prof., head of chair of general surgery of Sverdlovsk Medical Institute, the founder of the original trend of laparoscopic surgery of digestive tract organs, which is widely used in the USSR and can be of great interest for foreign spe­cialists. He has published more than 150 scientific articles on the problems of surgery of heart, esophagus, stomach, intestine. He was working out the problems of laparoscopic surgery since 1968.

Hodakov Valeri Vasiljevich, candidate of medical sci­ences, assistant professor of the chair of general surgery of Sverdlovsk Medical Institute, the author of 50 scientific articles on the problems of abdominal surgery. He has been engaged in laparoscopic surgery since 1974.

Prudkov Mikhail Iosifovich, candidate of medical sci­ences, assistant professor of surgical chair N 2 of Sverd­lovsk Medical Institute, the author of 30 scientific articles including a monograph devoted to the problems of the bile ducts surgery. He deals with the problems of laparoscopic surgery since 1976.

The monograph is devoted to the highly original and perspective trend of laparoscopic surgery which is widely used in modern gastroentherology. The method of laparoscopic surgery of digestive tract has been worked out by I. D. Prudkov. This method versus other well-known va­riants of laparoscopic operations suggests the fulfilment of the essential stage of surgical operation on the parts of organs taken out of the abdominal cavity into the small­est possible cut on the abdominal wall and the use of the generally accepted technique of the operation.

The simplicity and the reliability as well as the high efficiency of this method are confirmed by the experience of many years of its application. The monograph generali­zes the 2000 operations experience of the clinic of general surgery of Sverdlovsk Medical Institute. The most frequent base for their application was the high risk or impossibility of applying traditional operations to the elderly or old patients with serious attendant diseases or hard complications of the main disease. The present monograph is the first one in the world literature devoted to the method of laparoscopic surgery worked out by I. D. Prudkov. It has been prepared for the publication by V. V. Hodakov and M. I. Prudkov after the death of prof. I. D. Prudkov.

The first chapter describes the history of the method and the theoretical fundamentals of laparoscopic surgery.

The second chapter deals with laparoscopic operations on stomach, i. e. gastrotomy, gastrostomy, intergastrical inteference. The results of the laparoscopic gastrostomy's use in radical and palliative treatment of cancer of eso­phagus and stomach, injuries of esophagus and its stric­tures and that of laparoscopic polipectomy are expounded in this chapter.

The third chapter discusses laparoscopic operations on bile ducts. It gives the results of the application of cholecystolithotomy, cholecystostomy and hepaticoholangiostomy to the high risk patients with acute cholecystitis, gall­stones, tumour occlusions of bile ducts. It also describes the possibilities of the subsequent transfistular sanation of biliary tract and radical surgical treatment performed under the most favourable conditions.

Method of laparoscopic eunostomy, its application and practical use is described in the fourth chapter.

The fifth chapter devoted to the laparoscopic kolostomy describes the methods of forming of ceco-, transverzostomy, the results of their application to the multi-step treat­ment of calonic tumour obstruction.

The laparoscopic catheterization's technique of abdo­minal cavity, vessels is described in the sixth chapter. The results of endovascular investigation and regional therapy in the treatment of some diseases are also discussed.

The book is intended for research workers of clinical establishments, doctors, etc., all those who are interested in the problems of laparoscopy, urgent surgery, geriatrics and oncology.