Глава 3

 

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ

 

Разработка и внедрение щадящих операций на желч­ных путях, в том числе и лапароскопических, является одним из основных направлений современной билиарной хирургии. Во-первых, это обусловлено очень большой распространенностью хирургических заболеваний желч­ных путей. В настоящее время желчнокаменной болезнью страдает около 10 % населения европейских стран, в том числе и СССР. Другим, пожалуй, даже более важным обстоятельством следует считать утяжеление континген­та больных, страдающих заболеваниями билиарного тракта. Почти половину больных желчнокаменной бо­лезнью составляют лица пожилого и старческого возра­ста, для 40—60 % их характерно развитие наиболее тя­желых форм заболевания с поражением протоков и боль­шого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Если учесть к тому же, что 25—50 % больных желчнокамен­ной болезнью приходится оперировать в период возник­новения серьезных ургентных осложнений, то можно представить общее количество больных, для которых традиционное хирургическое лечение слишком рискован­но. Другим распространенным заболеванием, характер­ным для лиц пожилого и старческого возраста, является опухолевая окклюзия билиарного тракта.

Совершенствование методов диагностики желчнока­менной болезни ставит перед билиарной хирургией важ­ную проблему хирургического лечения больных с асимптомными и малосимптомными формами заболевания, объединяемых в группу камненосителей. Лечение долж­но не только избавлять их от камней, предупреждать рецидивы камнеобразования и быть достаточно эконо­мичным — очень важно, чтобы операция не приводила к ухудшению их самочувствия, т. е. чтобы достигаемый эффект перекрывал отрицательные последствия операции. То обстоятельство, что в период камненосительства нет выраженных клинических проявлений болезни, в зна­чительной степени ужесточает требования к снижению травматичности необходимых хирургических операций и их физиологической обоснованности. Пока таких опе­раций, которые удовлетворяли бы всем указанным тре­бованиям, нет, но одним из наиболее перспективных направлений их поиска следует считать дальнейшую

разработку и изучение возможностей щадящих лапароскопических операций на желчных путях.

 

3.1. ХОЛЕЦИСТОТОМИЯ

 

Вскрытие желчного пузыря (холецистотомия) явля­ется элементом многих операций на желчном пузыре. Как вид операции она включает в себя целый ряд мани­пуляций, каждая из которых должна выполняться с до­статочной степенью точности и безопасности. К состав­ным частям холецистотомии относятся фиксация желч­ного пузыря, разрез его стенки, остановка кровотечения, внутриполостные манипуляции и наложение швов на рану.

Как правило, вскрытие желчного пузыря использу­ется в качестве составной части более сложных опера­ций. Исключение составляет “идеальная холецистолитотомия”, результаты выполнения которой лапароскопическим способом имеют два основных аспекта. Первый заключается в анализе возможностей оперативной тех­ники для проведения более сложных операций, второй — в разработке способов лечения желчнокаменной болезни, с сохранением желчного пузыря.

Сегодня, как и 100 лет назад, когда холецистэктомия заняла ведущее место в лечении желчнокаменной болез­ни, хирургия имеет дело в основном с осложненными формами этой болезни. Внедрение современных способов диагностики холелитиаза в ближайшем будущем, несом­ненно, изменит контингент больных желчнокаменной болезнью за счет увеличения числа субклинических и асимптомных форм заболевания.

Трудность хирургического лечения бессимптомного холелитиаза состоит в том, что операция проводится до развития каких бы то ни было внешних проявлений болезни, а после операции неизбежно появляются те или иные жалобы, обусловленные отсутствием желчного пузыря, вторичными функциональными нарушениями орга­нов гепатопанкреатогастродуоденального комплекса, раз­витием сращений в брюшной полости, грубым кожным рубцом и т. д. Однако опыт показывает, что длительное существование холелитиаза приводит к прогрессированию желчнокаменной болезни с постепенным вовлече­нием сначала желчных протоков, БСДК, а затем и дру­гих органов. Этот процесс довольно длителен, нередко сопровождает естественное старение организма и рост сопутствующих отягощающих состояние пациента заболе­ваний. В результате необходимость оперативного вмеша­тельства возникает при наличии трудно исправимых из­менений билиарного тракта, в пожилом и старческом возрасте и на фоне тяжелых сопутствующих заболева­ний, т. е. когда способность перенести такое лечение и возможность добиться выздоровления уже ограничены.

Лечение больных пожилого и старческого возраста имеет и другое, не менее важное обстоятельство. Основ­ным препятствием к применению сохраняющих опера­ций при желчнокаменной болезни у молодых пациентов является высокий риск рецидива заболевания. У преста­релых же больных это имеет значительно меньшее зна­чение, особенно если взять людей старше 75 лет. У них отсутствие рецидива в течение 4—5 лет можно считать в большинстве случаев хорошим отдаленным результа­том лечения.

Данные литературы свидетельствуют о постоянных поисках в лечении больных асимптомными формами желчнокаменной болезни и больных с большим опера­ционным риском. В последние годы произошла заметная активизация этих усилий. Первым шагом стало создание коллоидной теории желчнокаменной болезни, связавшей возникновение камней со структурными нарушениями печеночной желчи и возрастающим нарушением ее ста­бильности при концентрировании в желчном пузыре. В дальнейшем Thistle и Schoenfild из клиники Мейо [53] было показано, что длительный пероральный прием хено-дезоксихолевой кислоты в известной степени корригирует имеющиеся в печеночной желчи нарушения. Сходные свойства были обнаружены у урсодезоксихолевой кис­лоты [Hofmann, 35]. Попытки использовать эти препа­раты для перорального растворения камней показали, что такой путь вполне реален, но недостаточно эффек­тивен. При лечении в продолжение 1,5—2 лет успех

составлял 40—60 % при размерах камней не более 1 см в диаметре и отсутствии, по данным рентгенологического обследования, кальциевых включений. Само лечение не­редко вызывало осложнения (энтериты, диаррея, обра­зование язв и эрозий и т.д.), а его отмена сопровожда­лась повторным образованием камней у 30—40 % боль­ных в течение первых 3 лет [5, 8, 27, 33]. Литотерапия неэффективна и не показана при наличии пигментных камней, холестериновых камней с большими включе­ниями кальция, при размерах камней более 2 см в диа­метре, “отключенном” желчном пузыре, холедохолитиазе, частых печеночных коликах и беременности.

Более перспективным оказалось применение средств, корригирующих коллоидную структуру желчи, для предупреждения рецидивов заболевания после хирурги­ческого удаления камней, их разрушения с помощью направленных ударных волн [25], назобилиарной кате­теризации различных отделов желчных путей и местного введения растворителей [42], эндоскопической папиллотомии [29, 38, 43] и т. д.

Лапароскопия в отличие от всех указанных предло­жений создает наиболее простой и надежный доступ к камням желчного пузыря, поэтому мы сочли возможным применить лапароскопические операции для лечения ряда больных с бессимптомными формами желчнокаменной болезни и пациентов с большим операционным риском.

 

3.1.1. Методика лапароскопической холецистолитотомии

 

У больных с большим операционным риском приме­няют местную анестезию, во всех остальных случаях— эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Для введения лапароскопа наиболее удобны левая нижняя и левая верхняя точки Калька. Атипичные точки для введения лапароскопа чаще используют у больных, перенесших в прошлом хирургические вмешательства на органах брюшной полости.

После лапароскопической ревизии органов брюшной полости необходимо добиться хорошей визуализации желчного пузыря. Для этого больного на операционном столе следует перевести в положение Фовлера и повер­нуть на левый бок. Затем нужно переместить вниз боль­шой сальник с поперечной ободочной кишкой, используя в качестве манипулятора оптическую трубку лапароскопа или специально введенный дополнительный инструмент для отведения указанных органов. После этого присту­пают к осмотру желчного пузыря. Рубцовые изменения в самой стенке пузыря и выраженные околопузырные сращения, с нашей точки зрения, являются противопока­занием к литотомии. Диагностический этап завершают определением проекции дна желчного пузыря на перед­нюю брюшную стенку. Эта точка может быть найдена заранее: при проведении холеграфии прикрепляют к коже в области точки Кера металлическую метку, что позволяет решить вопрос о технической выполнимости лапароскопической холецистолитотомии до операции, а в ряде случаев дает возможность удалить камни из желч­ного пузыря из минилапаротомного доступа без предва­рительной обзорной лапароскопии.

На следующем этапе выполняют послойный разрез брюшной стенки в намеченном месте. Величина разреза варьирует от 1 до 3 см в зависимости от толщины брюш­ной стенки и размеров желчных камней. Наиболее удо­бен трансректальный разрез. При небольших размерах он малотравматичен, быстро выполним и в случае необ­ходимости легко может быть трансформирован в широкий лапаротомный доступ. После рассечения кожи, подкож­ной клетчатки, наружного влагалища прямой мышцы живота и продольного расслоения ее волокон зажимом с пробкой, так же как и при операциях на желудке, прокалывают брюшину. При этом пробка герметизирует место прокола, препятствуя выхождению газа из брюш­ной полости. Под контролем лапароскопии хирург захва­тывает зажимом стенку желчного пузыря, рассекает брю­шину и подтягивает дно желчного пузыря к ране.

С выведением стенки пузыря в рану лапароскопию прекращают, дно желчного пузыря прошивают 2 нитями-держалками и вскрывают. После тщательной и деликат­ной остановки кровотечения удаляют электроотсосом желчь из желчного пузыря.

Техника удаления камней из желчного пузыря за­ключается в следующем. В полость пузыря вводят в сомкнутом виде рабочий конец окончатого зажима или мягких щипцов без кремальеры. Инструментом нащупы­вают камень и на его уровне раздвигают рабочие губки: зажима, растягивая желчный пузырь в виде щели. Ка­мень при этом неизбежно оказывается между губками-

  А               Б

 

Рис. 3.1. Лапароскопическая холецистолитотомия

А – нащупывание камня концом сомкнутого инструмента;

Б – растягивание губками инструмента желчного пузыря в

виде щели на уровне камня приводит к тому, что камень

оказывается между губками

 

инструмента, что позволяет легко захватить его и уда­лить (рис. 3.1). Процедуру повторяют поочередно до удаления всех камней. При работе инструментами тако­го типа следует избегать резких насильственных дви­жений и значительных усилий при захватывании камня, так как камень может раскрошиться или при случайном ущемлении складки слизистой оболочки возникнет кровотечение, которое за­труднит последующие этапы операции. Кроме зажимов и щипцов для извлечения кам­ней можно использовать ло­жечки с притупленными кра­ями, наконечник электроот­соса и т. д.

После удаления основной массы камней и осколков выполняют холецистохолангиографию для уточнения состояния желчных протоков и отсасывают желчь и конт­раст из желчного пузыря.

Затем выполняют один из вариантов интраоперационной холецистоскопии. Наибо­лее проста методика пневмохолецистоскопии. В желч­ный пузырь вводят гильзу лапароскопа и рану желчного пузыря герметизируют обвивной лигатурой, фиксированной за серозную обо­лочку в 3—4 точках (рис. 3.2). Раздвигание стенок пу­зыря воздухом создает идеальные условия для осмотра полости желчного пузыря, но затрудняет выполнение эндоскопических манипуляций. Во избежание осложне­ний во время пневмохолецистоскопии нельзя резко повы­шать давление в желчных путях. Использование пневмо­холецистоскопии не требует наличия дополнительной спе­циальной аппаратуры.

Несколько сложнее производить осмотр желчного пузыря с раздвиганием его стенок жидкостью. Для этого необходима система, нагнетающая жидкость в желчные пути, и аппарат для эндоскопии в водной среде. Наибо­лее удобен гибкий холедохоскоп с подачей промывной

3.1.  Лапароскопическая холецистолитотомия: А — нащупывание камня концом сомкнутого инструмента: Б—рас­тягивание   губками  инструмента желчного пузыря в виде щели на уровне камня приводит к тому, что камень оказывается между губками жидкости через систему для внутривенных инфузий (рис. 3.3). Применение аппаратов этого типа позволяет одновременно осматривать полость пузыря и под конт­ролем эндоскопии захватывать ловушкой или биопсионными щипцами и извлекать оставшиеся мелкие

                       

 

Рис. 3.2. Интраоперационная пневмохолецистоскопия

с ис­пользованием лапароскопа

 

Рис. 3.3. Интраоперационная холецистоскопия фиброхоледохоскопом:

А — подача промывной жидкости;

Б — проволочная ловушка проведе­на через

         манипуляционный канал;

В — световод

 

осколки, сгустки крови, пленки фибрина.

Убедившись в полном отсутствии камней, приступают к ушиванию раны желчного пузыря. При хорошем выве­дении стенки пузыря в рану оно не представляет техни­ческих трудностей. Рану ушивают двухрядными отдель­ными узловыми швами. Сначала накладывают 1-й ряд швов тонким кетгутом, стараясь не захватывать слизи­стую оболочку; 2-й ряд—серо-серозный шов—наклады­вают тонкой синтетической нитью на атравматической игле. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно наглухо. Завершает операцию контрольный осмотр брюшной полости через лапароскоп.

Всего проведены 164 такие операции. Из них у 52 больных холецистолитотомия сделана по вынужденным показаниям в связи с пожилым и старческим возрастом, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний и т. д. У 112 пациентов операция выполнена целенаправленно как органосохраняющая по поводу малосимптомных форм желчнокаменной болезни. У 24 пациентов план операции был изменен либо на этапе лапароскопии при выявлении грубого перихолецистита, либо на этапе холецистотомии при выявлении картины холестероза желчного пузыря. Во всех случаях произведена холецистэктомия.

Течение послеоперационного периода после лапароскопической холецистолитотомии практически не отли­чалось от послеоперационного периода у больных, пере­несших только диагностическую лапароскопию. Серьез­ных осложнений и летальных исходов не было. На сле­дующий день после операции больные вели активный образ жизни и принимали пищу. Послеоперационного пареза кишечника не наблюдали ни разу. Швы снимали на 6—7-е сутки. Средняя продолжительность лечения в стационаре после операции составила 8 суток. Общая продолжительность утраты трудоспособности — 1 месяц. Из осложнений после 164 операций в 4 наблюдениях были отмечены инфильтраты послеоперационного рубца. Внутрибрюшных осложнений не было. Все больные вы­здоровели.

Отдаленные результаты лапароскопической холеци­столитотомии были изучены в сроки от 1 до 7 лет у 102 больных в возрасте от 15 до 72 лет, из них 6 человек мужского пола, остальные — женского.

В 59 наблюдениях больные не предъявляли жалоб совсем либо отмечали преходящие ноющие боли в об­ласти правого подреберья после погрешностей в диете. При холецистографии конкрементов в желчном пузыре обнаружено не было. В 39 случаях выявили рецидив холелитиаза, возобновление приступов желчных колик отмечалось у 20 больных. 18 пациентам была произве­дена холецистэктомия, из них 4 — при отсутствии камней в протоках и желчном пузыре. Клинические проявления рецидива болезни здесь объяснялись не устраненными на первой операции изменениями в протоках и БСДК, т. е. ошибками при дооперационном обследовании больных. Одним из путей решения проблемы использования органосохраняющих операций у больных с поражением про­токов и БСДК может служить применение эндоскопических операций на БСДК и эндоскопических транспапиллярных вмешательств на холедохе. К настоящему вре­мени мы располагаем 16 наблюдениями, когда камни из желчного пузыря были удалены лапароскопическим способом, а патология протоков устранена с помощью фибродуоденоскопии [24].

Пациенты с хорошими результатами лапароскопической холецистолитотомии в отличие от больных, перенес­ших холецистэктомию, чувствовали себя практически здоровыми. Они могли употреблять любую пищу и при этом не испытывали никаких побочных ощущений, у них не было необходимости строго соблюдать режим пита­ния и т. д. Так же хорошо чувствовало себя подавляющее большинство больных с рецидивом холелитиаза до возоб­новления клиники желчнокаменной болезни. Полученные данные убедили нас в высокой надежности лапароскопической холецистолитотомии как вида оперативного прие­ма и целесообразности продолжения работы по ее при­менению для органосберегающего лечения больных желчнокаменной болезнью. Основанием для такого вы­вода послужили функциональные результаты, при отсут­ствии рецидива холелитиаза значительно превосходя­щие исходы холецистэктомии.

Необходимость выполнения у ряда больных после холецистолитотомии повторных операций потребовала тщательного изучения факторов, способствующих пов­торному образованию желчных камней. В ходе ретро­спективного анализа историй болезни пациентов с выяв­ленным рецидивом холелитиаза было установлено, что в 8 наблюдениях холецистолитотомия была выполнена на фоне перипроцесса и деформации желчного пузыря; холестероз, гиперемия и отек слизистой оболочки желч­ного пузыря были отмечены у 10 больных. В 2 случаях образование камней произошло на фоне деформации желчного пузыря, развившейся после операции. У 1 боль­ного при последующей холецистэктомии была обнаруже­на лигатура в дне желчного пузыря с формирующимся камнем. Причиной неудовлетворенного исхода холецисто­литотомии у 18 больных могла быть неправильная так­тика хирурга в ходе операции, у 3—погрешности в тех­нике выполнения оперативного приема. Следовательно, более строгий отбор больных на операцию с учетом мор­фологических изменений слизистой оболочки желчного пузыря и скрупулезное соблюдение техники операции могут уменьшить число неудовлетворительных резуль­татов.

Ограничение показаний к холецистолитотомии для лиц с высоким риском рецидива также может улучшить отдаленные результаты лечения желчнокаменной бо­лезни.

Совместно с сотрудником клиники внутренних болез­ней №1 T. К. Луговкиной [6] была разработана схема отбора больных на холецистолитотомию, состоящего из 3 этапов:

1-й этап заключался в изучении данных рент­генологического исследования желчевыводящих путей. При наличии деформаций, аномалий формы и положения желчного пузыря, признаков стенозирующего папиллита и холедохолитиаза лапароскопическая холецистолитотомия не предпринималась.

2-й этап включал в себя анализ анамнестических и лабораторных данных, разделение пациентов на группы с высоким и низким рецидивом холелитиаза. С этой целью применялись математические методы распознава­ния образов. Выбор такого подхода к отбору больных на операцию был обусловлен тем, что требовалась оценка большого числа параметров, точная зависимость между которыми неизвестна. Задача решалась на ЭВМ ЕС-1060 с помощью пакета прикладных программ “КВАЗАР”, разработанных в отделе исследования операций Инсти­тута математики и механики Уральского научного центра АН СССР [II].

Система признаков, выбранных для описания объекта исследования (истории болезни), была составлена из 27 параметров (14 качественных и 13 количественных). Параметры представляли собой клинический симптомокомплекс и стандартный минимум данных лабораторного исследования (пол, возраст, продолжительность заболева­ния, количество камней, СОЭ, билирубин, электролиты сыворотки крови, остаточный азот и др.), для сбора кото­рых не требуется дополнительных затрат времени от вра­ча и лабораторных исследований. Связь с ЭВМ осуществ­лялась по телефону.

3-й этап отбора проводился непосредственно во время операции. При обнаружении признаков перихолецистита, холестероза, гиперемии и отека стенки желчного пузыря от холецистолитотомии отказывались.

Другими путями улучшения отдаленных результатов холецистолитотомии являются организация системы диспансерного наблюдения за больным после операции и разработка методов превентивной терапии. В связи с тем, что у больных желчнокаменной болезнью отмечено пре­имущественное нарушение печеночных механизмов фор­мирования желчи, в качестве средств поддерживающей терапии используют препараты гепатозащитного (лега­лен, карсил) и холеретического (лиобил) действия.

Установлено, что в диспансерной группе вероятность повторного образования желчных камней в течение 3 лет после операции в 1,8 раза ниже, чем в группе лиц, не охваченных по тем или иным причинам диспансерным наблюдением и не прошедших курса поддерживающего лечения.

Полученные данные пока не позволяют рекомендо­вать лапароскопическую холецистолитотомию к широко­му применению. Но мы надеемся, что эта или подобных операции в комплексе с отбором больных и медикамен­тозной коррекцией состава и структуры желчи в буду­щем послужат основой радикального лечения желчно-каменной болезни на качественно новом уровне—с сох­ранением функционирующего желчного пузыря.

 

3.2. ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ

 

Операцией, на примере которой наиболее убедитель­но могут быть продемонстрированы возможности лапароскопической хирургии, является холецистостомия. Ре­зультаты применения лапаротомного варианта этого вмешательства сегодня мало кого удовлетворяют. Холецистостомию обычно применяют для уменьшения риска хирургического лечения у наиболее тяжелых больных, в то время как по травматичности она немногим уступает холецистэктомии.

 

3.2.1. Лапароскопическая холецистостомия

 

Прежде чем перейти к изложению техники выполне­ния лапароскопической холецистостомии, следует остано­виться на некоторых общих особенностях лапароскопии при остром холецистите и заболеваниях, осложненных длительной механической желтухой.

Наряду с собственно воспалительными изменениями стенки желчного пузыря и окружающих органов и тканей одним из ведущих признаков продолжающегося острого холецистита является наличие внутрипузырной гипертензии. Наиболее надежным способом выявления выражен­ной гипертензии служит пальпация желчного пузыря манипулятором. При наличии гипертензии желчный пу­зырь почти не деформируется при пальпации и смеща­ется, не меняя формы. В ряде случаев пальпацию можно осуществить надавливанием одним пальцем через перед­нюю брюшную стенку с наблюдением через лапароскоп. “Зыбление” желчного пузыря свидетельствует об отсут­ствии внутрипузырной гипертензии. В ходе исследования следует помнить, что чисто визуальная оценка напря­женности пузыря по его форме, размерам и т. д. часто бывает ошибочной, так же как и результаты пальпации желчного пузыря концом лапароскопа. В последнем слу­чае в момент контакта оптики с органом хирург теряет визуальный контроль и не может точно знать, какой орган он пальпирует.

У больных с хирургическими заболеваниями желчных путей, и особенно при остром холецистите, желчный пу­зырь часто оказывается закрытым большим сальником. Косвенные признаки заболевания в виде гиперемии па­риетальной брюшины, наложения фибрина, выпота или воспалительных изменений в окружающих органах не всегда выражены, а для решения вопросов хирургиче­ской тактики необходимо видеть желчный пузырь. Кроме того, наметить доступ через брюшную стенку можно лишь после осмотра желчного пузыря. Поэтому, прежде чем приступать к холецистостомии, необходимо освобо­дить дно пузыря переведением больного в положение Фовлера с поворотом на левый бок или с помощью мани­пуляций. В качестве манипулятора можно использовать сам лапароскоп. Для этого оптическую трубку заводят за участок сальника, расположенный наиболее высоко, и осторожно смещают его вниз, используя максимальную площадь поверхности лапароскопа. Увеличение площади соприкосновения инструмента и органа позволяет избе­жать болезненных ощущений у пациента. Если не уда­ется отделить сальник лапароскопом, то следует ввести манипулятор. Выбор точки введения манипулятора про­водится с учетом требований основ лапароскопической хирургии—манипулятор и лапароскоп в зоне манипу­лирования должны образовывать достаточный угол опе­рационного действия, по крайней мере, он не должен быть меньше 25°. Другой принцип заключается в перемещении органов максимальной площадью ребра манипу­лятора, а не его концом, что позволяет значительно уменьшить неприятные ощущения у больного. Точка введения манипулятора должна отстоять от точки про­текции дна желчного пузыря на 15—20 см. Выполнение последнего условия не является обязательным. При до­статочном навыке лапароскописта можно использовать для введения манипулятора точку проекции дна желч­ного пузыря и работать в брюшной полости концом манипулятора. Это создает некоторые технические не­удобства и требует осторожности, но позволяет избежать дополнительного прокола брюшной стенки и использовать рану после введения манипулятора для наложения холецистостомы.

Более сложными становятся подготовительные мани­пуляции у больных с перивезикальным инфильтратом. Основной задачей лапароскопии здесь следует считать только определение проекции дна желчного пузыря на брюшную стенку, а не полное освобождение пузыря от сращений. Его значительно проще и безопаснее выпол­нить после вскрытия брюшной полости. Для нахождения .дна желчного пузыря следует тщательно оценивать сте­пень воспалительных изменений на париетальной брю­шине в правом подреберье. Этот простой прием в боль­шей части случаев позволяет приблизительно определить положение желчного пузыря без осмотра самого ор­гана. Далее необходимо уточнить положение правой доли печени, ориентируясь на круглую связку печени и междолевую щель. Здесь нужно попытаться разделить рыхлые воспалительные сращения между краем печени и сальником. Убедившись предваритель­но, что сращения не носят рубцового характера, манипулятором пытаются нащупать слой склеивания фибрином серозных оболочек печени и сальника. В слу­чае рыхлого инфильтрата последний легко разделяется по границе спаянных органов и дно желчного пузыря становится видимым. При выявлении старых рубцовых сращений, определяемых по отсутствию свежих воспа­лительных изменений и наличию в спайках вновь обра­зованных сосудов, лучше продолжить поиск дна желч­ного пузыря из минилапаротомного доступа.

Несколько иначе следует поступать в случаях, когда большой сальник припаян не только к печени, но и к париетальной брюшине. Перед попыткой разделения спаек вводят раствор новокаина в предбрюшинную клет­чатку в зоне предстоящих манипуляций. Для этого под контролем лапароскопии определяют, пальпируя перед­нюю брюшную стенку свободной рукой, наружную про­екцию сращений. Тонкой иглой анестезируют брюшную стенку до апоневроза и меняют иглу на более тол­стую с коротким срезом. Наблюдая через лапароскоп, конец толстой иглы вводят в предбрюшинную клет­чатку на границе сращений и создают тугой инфильтрат новокаином по всему периметру припаявшегося саль­ника. После анестезии сращения разделяют лапароскопом или манипулятором.

В запущенных случаях, когда в результате длитель­ного течения заболевания определяется плотный инфиль­трат, а клинические признаки позволяют заподозрить формирование абсцесса, лапароскопическое разделение сращений недопустимо. Правильнее выполнить разрез в проекции инфильтрата и продолжить операцию через него после отграничения раны от свободной брюшной полости марлевыми салфетками.

Лапароскопическая семиотика изменений печени при механической желтухе достаточно хорошо разработана и описана. Считаем необходимым отметить лишь то об­стоятельство, что типичное зеленоватое прокрашивание паренхимы печени является довольно поздним симпто­мом. На ранних стадиях выявить признаки механической окклюзии протоков позволяют следующие приемы. При­ближение торца лапароскопа к ткани печени дает воз­можность использовать его оптические особенности, и рассматриваемая с расстояния в несколько миллиметров поверхность печени представляется увеличенной. Это помогает обнаружить резко расширенные подкапсульные мелкие протоки, заполненные темно-зеленой желчью, ко­торые отчетливо видны на фоне красноватой паренхимы, Другой прием заключается в осмотре с обычного рас­стояния места надавливания на поверхность печени ма­нипулятором тотчас после его удаления. На месте надав­ливания можно наблюдать быстро исчезающее пятно бледной окраски, что обусловлено уменьшенным крове­наполнением этого участка. При механической желтухе пятно имеет отчетливый зеленоватый оттенок.

Техника выполнения лапароскопической холецистостомии претерпела некоторые изменения со времени ее разработки, способствующие упрощению операции.

 

Лапароскопическая   холецистостомия троакар-канюлей И.Д. Прудкова. Этим инстру­ментом (рис. 3.4) в 1968 г. была выполнена первая лапа­роскопическая холецистостомия. Целью разработки ин­струмента было создание универсального приспособления для опорожнения желчного пузыря, захватывания его стенки и формирования сви­ща в любых анатомических условиях.

 

Рис. 3.4. Холецистостомия с ис­пользованием троакар-канюли

 

Техника выполнения опе­рации первоначально заклю­чалась в следующем. Уточ­нив положение желчного пу­зыря и убедившись, что он достаточно напряжен, в на­меченном месте выполняли прокол и вводили в брюшную полость троакар-канюлю с удаленным полым стилетом. После полного прохождения винтовой головки в брюш­ную полость вводили в цен­тральный канал троакар-ка­нюли полый стилет (длинную иглу для впуска воздуха в систему для внутривенной инфузии) и пунктировали желчный пузырь. Вращая инструмент по ходу часовой стрелки, ввинчивали головку в просвет желчного пузыря через прокол его стенки. В момент полного введения головки в просвет пузыря стенка его оказывалась между наиболее широкой частью головки и цилиндрической частью троакар-канюли. После этого стенку желчного пузыря зажимали путем привинчивания основной трубки к головке. Включали электроотсос, отсасывали желчь и подтягивали желчный пузырь в рану. Если стенку пу­зыря не удавалось извлечь наружу, то холецистостому формировали на самой канюле. Конструкция инстру­мента позволяла при необходимости уменьшать его дли­ну. Для этого извлекали стилет, свинчивали ручку и гайку и разъединяли на две половины основную трубку троакар-канюли. К оставшейся в желчном пузыре части присоединяли резиновую трубку. Через 8—9 дней после операции троакар-канюлю удаляли и в полость желчного пузыря через свищ вводили резиновый дренаж.

Опыт показал, что троакар-канюля вполне работоспособна, но ее конструктивные особенности приводят к существенному усложнению техники операции в простых ситуациях. Кроме того, ее применение затрудняло уда­ление камней из желчного пузыря. Следующий вариант лапароскопической холецистостомии был основан на применении иглы И. Д. Пруд­кова. Инструмент был создан для опорожнения желч­ного пузыря и фиксации его стенки. Вскрытие пузыря, удаление камней и формирование свища выполняли другими инструментами. Эта методика предпочтительна у больных с напряженным желчным пузырем. После диагностического этапа лапароскопии, осмотра желчного пузыря и определения места разреза выполняют анесте­зию брюшной стенки. Наблюдение за новокаиновым предбрюшинным инфильтратом и кончиком иглы для ане­стезии через лапароскоп позволяет еще раз уточнить правильность выбранного доступа. Затем делают разрез кожи длиной 10—12 мм и стилетом прокалывают брюш­ную стенку до брюшины. Канал растягивают при помо­щи иглодержателя Гегара, сосудистого зажима или узких крючков. В конце манипуляции прокалывают парие­тальную брюшину и растягивают отверстие. Через обра­зовавшийся канал вводят изогнутую иглу на зажиме (рис. 3.5) в брюшную полость и временно герметизируют рану вокруг иглы. Для этого накладывают по сторонам раны 2 шва крепкими нитями с захватыванием кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Ассистент перекре­щивает нити и натягивает их концы. В результате края раны плотно смыкаются. В дальнейшем нити позволяют оттягивать переднюю брюшную стенку в виде конуса, увеличивая тем самым зону осмотра и свободу манипу­лирования на желчном пузыре. Вновь вводят в брюш­ную полость газ.

К павильону изогнутой иглы присоединяют выключен­ный электроотсос и под постоянным контролем через ла­пароскоп пунктируют желчный пузырь и ввинчивают иглу по ходу часовой стрелки в его просвет. После вве­дения основного витка шаровидное утолщение на игле прижимают к проколу, герметизируя таким образом желчный пузырь. Затем включают электроотсос и уда­ляют жидкость из полости.

Стенка желчного пузыря после его опорожнения ста­новится значительно мобильнее, что позволяет легко под­тянуть ее к передней брюшной стенке. Для предупреждения соскальзывания стенки желчного пузыря иглу мед­ленно и постоянно вращают по ходу часовой стрелки. Пневмоперитонеум ликвидируют.

Если дно желчного пузыря удается вывести в рану, его стенку фиксируют двумя прошивными нитями-держалками и вскрывают. Иглу извлекают.

Рис. 3.5. Холецистостомия с использованием изо­гнутой иглы

Введение иглы в брюшную полость на изогнутом зажиме

 

Далее произво­дят удаление камней, контрольную холецистоскопию и по показаниям — холецистохолангиографию (см. раз­дел 3.1.1.).

Вмешательство завершают подшиванием краев раз­реза желчного пузыря к тканям передней брюшной стен­ки. В зависимости от целей операции можно формиро­вать как губовидный, так и трубчатый свищи. Необхо­димость губовидной холецистостомы обычно обусловле­на потребностью в длительном и стойком функциониро­вании свища. Для его создания следует сопоставить швами слизистую оболочку пузыря с кожей. Трубчатый свищ более целесообразен для временного дренирования желчных путей. Чтобы сформировать его, надо сшить стенку желчного пузыря с апоневрозом или париеталь­ной брюшиной.

Применение изогнутой иглы и дополнительных инструментов для формирования свища оказалось более приемлемым в хирургической практике, чем использо­вание троакар-канюли. Следующим этапом упрощения техники стало выполнение всех элементов операции от­дельными инструментами.

Основной вариант лапароскопической холецистостомии. Подготовительные этапы операции, включая формирование доступа через брюшную стенку, не отличаются от описанных выше. Пункцию и опорожнение желчного пузыря производят обычной тол­стой иглой, дополнительной герметизации брюшной по­лости при этом не требуется. При спавшемся желчном пузыре его пункцию и опорожнение не делают. Через прокол брюшины в рану вводят зажим с пробкой, нани­занной на замок зажима до уровня оси замка. Под кон­тролем лапароскопии зажимом захватывают стенку спавшегося желчного пузыря, отверстие в брюшине рас­ширяют, удаляют пневмоперитонеум и выводят стенку пузыря в рану. Дальнейший ход операции соответствует холецистостомии с помощью иглы И. Д. Прудкова. При­менение этого варианта оказалось более удобным в практическом отношении и получило наибольшее рас­пространение.

Для осуществления холецистостомии в технически сложных условиях (высокое расположение желчного пу­зыря, сморщенный желчный пузырь, внутрипеченочное его расположение, наличие лапароскопически нераздели­мого инфильтрата и т. д. ) был разработан еще один ва­риант лапароскопической холецистосто­мии с использованием минилапаротомии. В намеченном во время лапароскопии месте выполняют послойный разрез длиной 3—4 см на всю глубину перед­ней брюшной стенки. Марлевыми полосками отгоражи­вают свободную брюшную полость и вводят в рану узкие крючки типа Фарабефа. Обычными инструментами отде­ляют сальник от печени и дна желчного пузыря. Под контролем зрения пунктируют в области дна желчный пузырь иглой И. Д. Прудкова, опорожняют его и под­тягивают к ране. Дно фиксируют двумя нитями-держал­ками и вскрывают. После удаления камней и холецистоскопии формируют холецистостому “на протяжении”. Техника выполнения ее несколько отличается от обще­принятой. Сейчас мы полностью отказались от формиро­вания свища в виде чернильницы-“непроливашки” (по­гружением стенки желчного пузыря рядом последова­тельно наложенных кисетных швов) и применяем более простой вариант холецистостомии. Герметизация свища достигается одной, реже двумя обвивными лигатурами, которые в нескольких точках субсерозно фиксированы к стенке желчного пузыря вокруг разреза (рис. 3.6). В слу­чае выраженной деструкции стенки пузыря или перивезикального абсцесса рядом с холецистостомической труб­кой устанавливаем сигарный тампон. Рану брюшной стенки ушиваем до дренажа и тампона.

В послеоперационном периоде после купирования острых воспалительных изменений в билиарном тракте и устранения холестаза проводим тщательное

 

Рис. 3.6. Схема холецистостомии “на про­тяжении”

Дренаж фиксирован в желчном пузыре обвивной лигатурой

 

обследова­ние желчных путей с использованием рентгенологичес­ких методов (холецистохолангиография, рентгенотелевизионная холескопия), чресфистульной эндоскопии (чресфистульная холецистоскопия, холецистохолангиоскопия) и т. д. Результаты этих исследований имеют решающее значение при определении тактики последующего лече­ния и выборе объема операции.

Тактика дальнейшего лечения в основном определя­ется степенью улучшения состояния больного после хо­лецистостомии. Если состояние больного

в “холодном” периоде позволяет, то на 2-м этапе лечения применяем традиционные хирургические операции на желчных пу­тях - холецистэктомию с вмешательствами на протоках и БСДК при желчнокаменной болезни, радикальные и паллиативные операции при опухолях панкреатодуоденальной зоны и т. д.

Если состояние больного не позволяет уверенно рас­считывать на успешный исход операции с использовани­ем лапаротомного доступа, прибегаем к паллиативному лечению.

 

3.2.1.1. Лапароскопическая холецистостомия при остром холецистите

 

К настоящему времени мы располагаем опытом при­менения лапароскопической холецистостомии при ос­тром холецистите у 353 больных. Основным показанием к выполнению этого вмешательства служила безуспеш­ность консервативного лечения острого холецистита у лиц с большим операционным риском, преимущественно у больных пожилого и старческого возраста. Противопо­казанием к использованию лапароскопического метода являлось наличие распространенного перитонита.

Среди больных были 73 мужчины и 280 женщин в возрасте от 36 до 101 года. Средний возраст составил 74,6 года. Больные пожилого и старческого возраста преобладали (89,8%).

По данным клинического наблюдения и результатам морфологического  исследования   интраоперационных биоптатов стенки желчного пузыря, характер воспали­тельных изменений в пузыре был расценен как гангре­нозный холецистит у 7,1% больных, флегмонозный— у 89%, катаральный холецистит был диагностирован у 3,9 % больных. В 14,7 % наблюдений холециститу сопутствовали явления местного неограниченного перито­нита, в 4,8 % определяли рыхлый и в 2% плотный перивезикальный инфильтрат. У 1,7 % больных острый хо­лецистит был осложнен перивезикальным абсцессом [22].

Причиной острого холецистита, по данным интра- и послеоперационного обследования, у 96,9 % пациентов была желчно-каменная болезнь, в том числе у 75,1 % больных камни располагались только в желчном пузыре, у 24,9 % — в желчном пузыре и протоках.

Тяжелые сопутствующие заболевания имелись у 98,5 % больных, причем у 64,6 % наблюдали несколько забо­леваний сразу. Во всех случаях консервативное лечение острого холецистита было неэффективным.

Местная анестезия была использована у 80,2 % боль­ных, у 19,8 % пришлось прибегнуть к различным видам общего обезболивания. Применение преимущественно местной анестезии было обусловлено особенностями кон­тингента больных — преобладанием пациентов с боль­шой степенью операционного риска.

Неудач лапароскопической холецистостомии, вызван­ных какими-либо анатомическими взаимоотношениями в зоне операции, не наблюдали. Размеры желчного пу­зыря после его опорожнения у 92,4 % больных оказались достаточными для подшивания пузырной стенки к тка­ням передней брюшной стенки. У 7,6 % вмешательство было завершено из минилапаротомии формированием холецистостомы “на протяжении”.

Интраоперационные осложнения имели место у 4 боль­ных. Одним из них было попадание желчи в брюшную полость в момент пункции желчного пузыря. По нашим наблюдениям, воздействие желчи на брюшину сравнимо с действием желудочного содержимого, больной при этом испытывает боль не меньшую, чем при перфорации язвы двенадцатиперстной кишки. Возникновение этого ослож­нения было связано с техническими ошибками: попыткой подтянуть желчный пузырь к передней брюшной стенке до его опорожнения—в 1-м случае и пункцией напря­женного пузыря изогнутой иглой без герметизирующего утолщения — во 2-м.

Другим интраоперационным осложнением было оши­бочное вскрытие просвета поперечной ободочной кишки. В 1-м случае его непосредственной причиной послужил недостаточный опыт применения фотолапароскопии — лапароскопическая ревизия и контроль за манипуляци­ями проводились через оптическую систему фотоаппа­рата, укрепленного на лапароскопе. Во 2-м — вскрытие просвета ободочной кишки произошло при разделении плотного перивезикального инфильтрата. Все интраопе­рационные осложнения были своевременно распознаны и ликвидированы. Желчь, попавшую в брюшную полость, удаляли электроотсосом под контролем лапароскопии и вводили в этот отдел брюшной полости дополнительный дренаж. Ранения ободочной кишки ушивали и принимали меры профилактики несостоятельности швов. Все паци­енты поправились. Серьезных общих осложнений во вре­мя выполнения лапароскопической холецистостомии, не­смотря на особую тяжесть контингента оперированных больных, не наблюдали. Единственным видом местных послеоперационных осложнений было развитие воспали­тельных процессов в области холецистостомы (4,3%). Общих и внутрибрюшных послеоперационных осложне­ний не было.

Летальность после лапароскопической холецистосто­мии при остром холецистите составила 4,5 %. Во всех наблюдениях причиной смерти больных послужили исходная запущенность основного заболевания, декомпен­сация тяжелых сопутствующих заболеваний и возраст­ные инволютивные изменения [23].

Обследование желчевыводящих путей в послеопера­ционном периоде включало в себя чрездренажную холецистохолангиографию и чресфистульную холецистоскопию. Техника выполнения последней заслуживает более подробного рассмотрения.

Мы изучили возможности различных аппаратов: лапароскопа, цистоскопа, ректоскопа, торакоскопа — жест­кого и гибких (отечественный ХоБ-ВО-1 и типы Вз и ВзR фирмы “Olympus”). Было установлено, что идеаль­ного аппарата для чресфистульной холецистоскопии по­ка не существует. Из имеющихся наиболее удобны манипуляционные фиброхоледохоскопы фирмы “Olympus”, дополненные некоторыми инструментами.

Основными инструментами для чресфистульных ма­нипуляций в желчном пузыре были катетеры, подходя­щие к манипуляционному каналу фиброхоледохоскопа, зонды Сельдингера, наборы мягких эластических бужей возрастающего диаметра от 2 до 7 мм с разницей диа­метров в 1—2 номера по шкале Шарьера, набор более жестких термопластичных полых бужей сходного диа­метра, проволочные ловушки типа “корзинка”, зонд для электрогидравлической литотрипсии. Последний легко может быть изготовлен путем замены рабочей части стандартного зонда к аппарату УРАТ-1М гибким коак­сиальным кабелем диаметром 2 мм и длиной 400—500 мм. Дополнительное оборудование: источник холодного све­та, устройство для введения промывной жидкости (систе­ма для внутривенной инфузии, аппарат Боброва, систе­ма активного нагнетания промывной жидкости на основе микрокомпрессора осветителя), источник разрядов для электрогидравлической литотрипсии, рентгеноустановка передвижного типа с электронно-оптическим преобра­зователем.

Чресфистульную фиброхолецистоскопию выполняли в условиях чистой перевязочной после стандартной премедикации (промедол, димедрол) через 10—12 дней после лапароскопической холецистостомии. Удалив дре­наж, при положении больного на спине, в свищ вводили фиброхоледохоскоп и подключали к его манипуляцион­ному каналу систему для введения промывной жидкости (0,9 % раствор хлорида натрия, раствор фурациллина и т. д.). Управляя потоком жидкости, расправляли стен­ки желчного пузыря, отмывали желчь, фибрин и добива­лись хорошей видимости. Во избежание миграции желч­ных камней через пузырный проток позволяли промыв­ной жидкости свободно изливаться наружу между краями свища и введенным аппаратом, а осмотр начинали с шейки желчного пузыря и входа в пузырный проток. Слизистая оболочка в пузырном протоке гладкая с выра­женными редкими поперечными складками, которые на рентгенограммах создают иллюзию крайней извитости. Первая складка закрывает вход в пузырный проток. Слизистая оболочка желчного пузыря имеет ворсинча­тый вид. Аппарат извлекали и, направляя его рабочий торец с помощью тяг, осматривали желчный пузырь.

Диагностическая чресфистульная холецистоскопия почти у половины больных позволила обнаружить камни, оставленные на операции в просвете желчного пузыря. Причинами этого были технические затруднения, возни­кающие при попытках удаления вклинившихся камней, а также сложности интраонерационной диагностики из-за выраженных воспалительных изменений и ограниченной продолжительности интраоперационной ревизии. Большое практическое значение имело и другое обстоятель­ство — почти у половины больных оставленные в пузыре камни не обнаруживались при чрездренажной холецистографии, вероятно, из-за значительного объема желчного пузыря и заливания конкрементов контрастом.

Обследование желчных протоков проводили рентге­нологически. В 45,6 % случаев чрездренажная холецистохолангиография помогла обнаружить сопутствующую патологию гепатикохоледоха и БСДК, преимущественно холедохолитиаз и стенозирующий папиллит.

После купирования острого холецистита на осно­вании результатов обследования решали вопрос о так­тике дальнейшего лечения. Если состояние больного по­зволяло, прибегали к традиционному хирургическому ле­чению желчнокаменной болезни. В случаях, когда после холецистостомии это не представлялось возможным, для увеличения продолжительности клинической ремиссии применяли различные методики удаления камней из билиарного тракта [12].

Наиболее эффективным способом ликвидации холецистолитиаза было инструментальное удаление камней под контролем чресфистульной холецистоскопии. Основную массу оставленных камней и их осколков извлекали с помощью зажимов, щипцов или ложечек с притуплен­ными краями по методике, сходной с интраоперационным удалением камней из желчного пузыря. Оставшиеся мелкие единичные камни и обломки захватывали с по­мощью проволочной ловушки типа “корзинка” под конт­ролем холецистоскопии. В наиболее простых ситуациях ловушку затягивали, перемещая ее вместе с камнем, в сложных—осторожно фиксировали на неподвижном камне (рис. 3.7).

Для дробления крупных (диаметром более 1 см) и вклинившихся камней использовали аппарат УРАТ-1М с последующим удалением осколков

 

Рис. 3.7. Захватывание камня ловуш­кой типа “корзинка”:

 

А — захватывание втягиванием ловушки с  камнем.

При быстром перемещении камень может выскользнуть;  

Б — захватывание  затягиванием ловушки на неподвижном камне.

Перемещается только рубашка за­тягивающего устройства, что

предупреж­дает выскальзывание камня

 

проволочной ловуш­кой. Техника дробления камней заключалась в следую­щем. Во время чресфистульной фиброхолецистоскопии в условиях ясной видимости проводили через манипуляционный канал фиброхоледохоскопа зонд аппарата УРАТ-1М и прижимали его торец к поверхности камня. На шкале прибора устанавливали сначала минималь­ную мощность при мягком режиме работы. С помощью ножной педали включения при продолжающемся наблю­дении вызывали разряд. Через эндоскоп в этот момент можно было видеть облачко мути, а после промывания желчного пузыря—пристеночный дефект камня и трещины. В некоторых случаях хватало одного разряда, чтобы камень распадался на фрагменты (рис. 3.8).

Лечение было эффективным в 96—98 % случаев. Не­удачи имели место в основном из-за того, что камни и осколки не были замечены в условиях некупированных воспалительных изменений желчного пузыря. К холецистолитиазу

 

                         

       А                       Б                         В

 

Рис. 3.8. Электрогидравлическое разрушение крупного кам­ня,

закрывающего начальный отдел пузырного протока:

А. Б. В — последовательные стадии разрушения камня

с образованием мелких фрагментов

 

мы относили также камни, вклинившиеся в начальный отдел пузырного протока, но частично распо­ложенные в просвете желчного пузыря, поскольку раз­личий в способах и эффективности их удаления по срав­нению с камнями, полностью находящимися в просвете пузыря, не было [13].

Несколько иначе дело обстояло с камнями, выявлен­ными в желчных протоках, так как доступ инструмента к ним был затруднен из-за узости просвета пузырного протока и складок слизистой оболочки. Исключение со­ставили наблюдения, в которых ширина пузырного про­тока позволяла использовать его для инструментального удаления камней или имелось сообщение просвета желч­ного пузыря и общего желчного протока через свищ (синдром Мириззи).

Поиск путей устранения холедохолитиаза после лапароскопической холецистостомии был начат с методики механического вымывания желчных камней. Она заключалась в медленной капельной инфузии в желчные пути 1,5—2 л жидкости (0,25 % раствор новокаина, 0,9% раст­вор хлорида натрия и т. д.) после введения спазмолити­ческих препаратов. Успех был достигнут лишь у 4 из II больных с небольшими камнями (диаметром до 3 мм). К тому же, было трудно утверждать, что тени на рент­генограммах, наблюдаемые у больных до промывания, вызваны действительно камнями, а не сгустками фибри­на или пузырьками воздуха и их исчезновение после серии ирригаций—следствие миграции камней в кишеч­ник, а не в печеночные протоки.

16 больным было проведено промывание смесью Pribram [44] (80 % эфира и 20 % этилового спирта) через холецистостому. Для увеличения эффективности в 9 случаях применили проточное промывание, во время которого 50 мл смеси медленно вводили через холеци­стостому, а отводили по зонду, заранее установленному в двенадцатиперстную кишку. Необходимость добавления в смесь спирта была вызвана эффектом кипения чистого эфира при температуре тела и опасностью резкого повы­шения давления в протоках. Полученные результаты также нельзя расценить как удовлетворительные. Камни исчезли лишь у 4 больных. Каждый сеанс промывания сопровождался тошнотой и более или менее выраженной болью, предотвратить возникновение которой полностью не удавалось. Применение для растворения камней раст­вора “G” (1 наблюдение) и смеси Korfel, Dadan (1 наб­людение) тоже успеха не имело.

Следующим этапом стала попытка совершенствования (М. И. Прудков) некоторых, наиболее распространенных растворителей (хлороформ, диэтиловый эфир, трилен, водные растворы холата натрия, гепарина, дегидрохолевой кислоты, химотрипсина, раствор “G” и др.).

Сравнительное изучение было проведено в экспери­ментах на сериях мелких камней, каждая из которых была сходной по внешнему виду, размерам, составу и структуре, поскольку составлялась из камней, взятых от одного больного. Эксперимент заключался во взвеши­вании камней на торзионных весах до и после контакта с растворителем в течение определенного времени и ана­лизе полученных результатов. Перед началом каждого эксперимента камни выдерживали несколько часов в желчи, осушали, а затем взвешивали. Всего провели 600 экспериментов.

Результаты исследований показали, что водные раст­воры (холат натрия, раствор “G”) во много раз менее эффективны по сравнению с органическими раствори­телями. Дальнейшее изучение органических растворите­лей позволило установить, что скорость растворения кам­ней определяется следующими факторами: составом, тем­пературой, скоростью перемешивания растворителя и присутствием желчи в зоне контакта с камнем. При тем­пературе +20°С хлороформ оказался эффективнее диэтилового эфира в 1,4 раза (Р<0,01). Добавление эфира к хлороформу снижало эффективность последнего. Раст­воряющая способность смеси из 7 частей хлороформа и 3 частей эфира не имела статистически достоверных отличий от растворяющей способности чистого эфира. Разбавление органических растворителей маслами еще больше уменьшало их эффективность. Соотношение 1 : 1 вело к снижению растворяющей способности эфира в 4, а хлороформа в 7 раз. Исключение составили эфирно-спиртовые смеси. Добавление к диэтиловому эфиру 10% спирта даже несколько повышало растворяющую спо­собность этого растворителя. Добавление 20% спирта несколько снижало ее(Р==0,05),но до уровня, лишь не­значительно уступающего растворяющей способности чис­того эфира. Повышению скорости растворения камней способствовали повышение температуры от +20 до 56 °С (эффективность возрастала в 1,5—Зраза, p<0,01) и пе­ремешивание растворителя (эффективность возрастала в десятки раз). Хорошим способом перемешивания раство­рителя в зоне контакта с камнем оказалось облучение растворителя ультразвуком. При облучении аппаратом УПТ-1 с расстояния 8 см при режиме излучения 2 вт/см² в смеси 80 % эфира и 20 % спирта смешанный желчный камень размерами 1,5х1,5х2,3 см и весом 3,95 г был полностью разрушен за 4 мин 15 сек. Сходные камни весом 100 мг за такое же время в этом же растворителе теряли около 15 мг, а при облучении ультразвуком раз­рушались полностью в течение нескольких секунд.

Механизм перемешивающего действия ультразвука можно объяснить следующим образом. На границе раз­дела плотностей камень—растворитель ультразвуковые колебания вызывают образование пузырьков, которые не охлопываются, в отличие от процессов, происходящих при кавитации, потому что мгновенно заполняются па­рами растворителя. В дальнейшем из-за неравномерности давления пузырек быстро вращается и перемешивает растворитель вблизи поверхности камня.

При экспериментальной проверке на 20 собаках было обнаружено, что все использованные растворители уже в течение 30-минутной экспозиции (вероятная продол­жительность задержки растворителя при однократном вливании) нередко приводят к выраженному воспалению стенок желчных протоков, иногда с образованием эро­зий и зон некроза. При этом эффективные растворители вызывали более выраженное повреждающее воздействие.

В связи с отсутствием безопасных растворителей была продолжена работа по изучению возможностей инстру­ментальных чресфистульных вмешательств у больных с холедохолитиазом после лапароскопической холецистостомии. Убедившись, что успех удаления камней “всле­пую” носит случайный характер (3 удачи в крайне бла­гоприятных условиях), что выталкивание камней под рентгенотелевизионным контролем не только малоэффек­тивно, но и опасно (1 летальный исход вследствие панкреонекроза и 6 неудач из 12 попыток выталкивания небольших камней), а фиброхолангиоскопия через холецистостому редко осуществима из-за недостаточной ши­рины пузырного протока, мы применили комплексную методику с одновременным использованием манипулиро­вания “вслепую” под контролем рентгенотелевидения и чресфистульной фиброэндоскопии желчных путей [14].

После удаления всех камней из желчного пузыря снова делали фиброхолецистоскопию и находили вход в пузырный проток. Обычно он располагался эксцентрично в виде овальной щели, так как был частично прикрыт первой поперечной складкой слизистой оболочки. Через манипуляционный канал или рядом с аппаратом вводили проводник Сельдингера с нанизанным на него тонким эластичным катетером диаметром 1,5—2 мм и, наблюдая через эндоскоп, направляли его в пузырный проток. Про­движение катетера по пузырному протоку сопровожда­ется характерным прерывистым сопротивлением и пере­мещением кожной проекции места расположения кон­чика катетера по ощущениям больного. Проекция ощу­щений больного на переднюю брюшную стенку практи­чески совпадает с действительной проекцией точек дав­ления на стенки билиарного тракта. Надавливание на стенку желчного пузыря ощущается больным в области холецистостомы, на стенку общего желчного протока—в правой половине эпигастральной области, на стенку БСДК—в зоне Шоффара, на стенки печеночных прото­ков — в нижних отделах правой половины грудной клет­ки. Таким образом, после попадания катетера с провод­ником в общий желчный проток больной отмечал пере­мещение зоны давления из правого подреберья в правую половину эпигастральной области, исчезало сопротивле­ние продвижению катетера, а после удаления проводника по катетеру частыми каплями или тонкой струйкой на­чинала поступать желчь. Когда продвинуть катетер по пузырному протоку “вслепую” не удавалось, использо­вали рентгенотелевизионный контроль. Для этого желч­ные пути заполняли 60—70 % контрастом, а при мани­пулировании ориентировались на положение проводника в центре катетера. Реже вместо проводника Сельдингера использовали j-образный пуговчатый проводник. После чреспузырной катетеризации общего желчного протока проводник извлекали, а катетер устанавливали таким образом, чтобы его конец на 1—2 см не доходил до БСДК.

Следующим этапом было бужирование пузырного протока. После обезболивания через катетер в общий желчный проток вводили проводник Сельдингера или j- образный проводник. Момент выхода кончика провод­ника из катетера больные отчетливо ощущали по воз­никновению чувства давления в эпигастральной области справа. Затем катетер извлекали, оставляя проводник неподвижным. По проводнику на ту же длину вводили новый катетер (полый эластичный буж), диаметр кото­рого был больше на 1—2 номера по шкале Шарьера.

Правильно установленный буж не вызывает боли или выраженных неприятных ощущений, конец его должен легко скользить по гладкой слизистой оболочке общего желчного протока, а из просвета должна поступать ча­стыми каплями или струйкой желчь. При контрольном промывании общего желчного протока у больного вновь возникает ощущение давления в правой верхней части живота. В отличие от промывания общего желчного про­тока введение жидкости в желчный пузырь не сопровож­дается дополнительными ощущениями, введенная жид­кость изливается обратно через канал бужа или сви­щевое отверстие. Установленный буж фиксируют к по­лоскам липкого пластыря, наклеенным на обезжиренные участки кожи.

Через 48 ч пузырный проток постепенно растягивается и ранее плотно вставленный буж оказывается совершен­но свободным. Это позволяет таким же способом каждые 48 часов увеличивать его диаметр на 1—2 номера по шкале Шарьера. Каждый последующий буж надо вводить сразу после извлечения предыдущего, при этом следует категорически отказаться от попыток насильственного введения более широких бужей. Более того, если про­водник выпал, вновь катетеризировать пузырный проток в течение нескольких минут не удается и перестает отде­ляться по холецистостоме желчь, то дальнейшие попытки катетеризации и бужирования следует отложить на 2—3 дня. Удаление катетера из просвета пузырного про­тока приводит к быстрому уменьшению его внутреннего диаметра за счет нарастающего отека стенки вплоть до временной закупорки протока. После того, как отек спа­дает, проходимость пузырного протока восстанавлива­ется, что просто обнаружить по появлению желчи в дренаже или с помощью фистулографии. Бужирование пузырного протока продолжают до создания просвета диа­метром 7—10 мм (номера 21—30 по шкале Шарьера).

После формирования чресфистульного широкого до­ступа в общий желчный проток туда легко может быть проведен манипуляционный фиброхоледохоскоп. Это позволяет поочередно захватить и извлечь целиком не­большие подвижные камни, а крупные и вклинившиеся — разрушить электрогидравлическим способом и удалить по частям. Особенностью чреспузырной фиброхолангиоскопии является затрудненное проведение торца аппара­та в общий печеночный проток из-за того, что угол впа­дения пузырного протока в общий печеночный — острый, а угол сгибания торца аппаратов типов Вз и ВзР фирмы “Olympus” не превышает 90—100°. Для перемещения камней из недоступных печеночных протоков в общий желчный проток следует втянуть торец аппарата в пузыр­ный проток, изменить положение больного и дождаться спонтанной миграции камня в общий желчный проток с естественным током желчи. В ряде случаев при мно­жественных мелких камнях общего желчного протока и в технически сложных ситуациях создаются условия для отхождения камней через БСДК путем дилатации со­сочка или эндоскопической папиллотомии.

Успешность лечения холедохолитиаза с помощью инструментальных чресфистульных вмешательств после лапароскопической холецистостомии в 73 наблюдениях составила 56 %. Учитывая, что эффективность эндоско­пической папиллотомии в лечении холедохолитиаза до­стигает, по нашим данным, 87%, можно надеяться, что комбинация этих методов позволит удалять камни из протоков после лапароскопической холецистостомии у подавляющего большинства больных.

Лапароскопическую холецистостомию можно считать одним из наиболее результативных способов лечения острого холецистита у лиц с большим операционным рис­ком. Она выполнима практически всегда, не требует сложной аппаратуры и не связана с риском внутрибрюшных осложнений. Более того, применение лапароскопиче­ской холецистостомии у большого числа пациентов пока­зало возможность ее использования даже в лечении гангренозного холецистита, при этом внутрибрюшных осложнений также не отмечалось. Достоинством лапа­роскопической холецистостомии является возможность удаления камней из желчевыводящих путей. Особенно велика эффективность чресфистульного удаления камней при комплексном использовании эндоскопической папил­лотомии и чресфистульных инструментальных манипу­ляций в желчных путях. Дальнейшее совершенствование методов чресфистульного растворения желчных камней может сделать их ценным компонентом чресфистульного лечения холедохолитиаза.

 

3.2.1.2. Лапароскопическая холецистостомия при механической желтухе

 

Длительный холестаз независимо от вызвавшей его причины приводит не только к тяжелым функциональ­ным и морфологическим изменениям в печени, но и к серьезным нарушениям функций других органов и си­стем, в том числе центральной нервной, сердечно-сосу­дистой, выделительной систем, системы свертывания и т. д. Общность указанных изменений ведет к однотипным клиническим проявлениям и нередко определяет одина­ковую тактику лечения при далеко стоящих друг от дру­га заболеваниях. О трудностях хирургического лечения больных с длительной механической желтухой может свидетельствовать тот факт, что выполнение у этих па­циентов сравнительно небольших по объему лапаротомных операций сопровождается высокой летальностью,

достигающей 50 % и более. Основной причиной смерти является нарастание печеночно-почечной недостаточности и связанные с ней осложнения.

Особенно далеки от удовлетворительных результаты радикальных операций у онкологических больных с дли­тельным холестазом. В период разработки лапароскопических операций радикальные вмешательства система­тически выполняли лишь в единичных лечебных учреж­дениях и только при условии тщательного отбора больных. При этом именно продолжительность желтушного пе­риода служила одним из ведущих критериев, ограничи­вавших показания к радикальной операции. Несмотря на строгий отбор, летальность после радикальных опера­ций оставалась высокой. Такой же высокой была леталь­ность после паллиативных вмешательств, необходимость которых нередко была вызвана еще большей продолжи­тельностью желтухи и развитием печеночно-почечной недостаточности до операции.

Трудность лечения больных с механической желтухой заключалась и в том, что большинство пациентов посту­пали с заболеванием в поздней стадии, часто после дли­тельного пребывания в инфекционных больницах и проб­ного лечения гормональными препаратами. Преобладание больных старших возрастных групп, сопутствующие за­болевания и целый ряд других отягощающих факторов также нередко ставили хирургов в тяжелое положение. Опыт показал, что одной медикаментозной подготовкой, какой бы энергичной она ни была, нельзя устранить все имеющиеся нарушения. Единственным реальным выхо­дом из создавшейся ситуации является снижение травматичности хирургического лечения. В настоящее время применяется большое число подобных операций: чрескожная чреспеченочная пункция и катетеризация желч­ных протоков, назобилиарное дренирование гепатикохоледоха, эндоскопическая папиллотомия, лапароскопическая чреспеченочная пункция желчного пузыря и др. Все они направлены на решение одинаковых задач, но ни одна не обладает такой степенью надежности и безопасности, чтобы могла заменить собой все остальные.

Применение лапароскопической холецистостомии при механической желтухе преследует Две основные цели— обеспечение надежного наружного дренирования желч­ных путей без широкой лапаротомии и риска внутрибрюшных осложнений и выполнение достаточно информативного рентгенологического исследования желчных .путей с помощью обычного рентгеновского оборудования.

Методика лапароскопической холецистостомии у больных с механической желтухой не отличается от описан­ной ранее. Ее особенностью является обязательное, вы­полнение холецистохолангиографии на завершающем этапе каждой операции. Это обусловлено необходимостью выяснения степени нарушения проходимости пузырного протока и определения уровня обтурации гепатикохоледоха. Выявление непроходимости пузырного протока во время операции является показанием к транспапиллярным, чрескожным чреспеченочным или лапаротомным операциям в зависимости от конкретных условий.

При явной непереносимости лапаротомии становится оправданной попытка пунктирования внутрипеченочных желчных протоков через стенку желчного пузыря, спаян­ного с тканью печени в области ложа. Выполнение такой процедуры не связано с риском внутрибрюшных ослож­нений.

Вмешательство обычно начинают с лапароскопической холецистохолангиографии. После обзорной лапароскопии и выведения желчного пузыря в наиболее удобное положение обычной инъекционной иглой пунктируют дно желчного пузыря и по возможности эвакуируют желчь. Через иглу вводят 20—40 мл контрастного ве­щества и 60—100 мл воздуха. Такой прием позволяет достичь тугого и равномерного заполнения протоковой системы, определить проходимость пузырного протока и состояние магистральных желчных протоков. При этом могут быть выявлены не только уровень и причина об­турации гепатикохоледоха, но и признаки паренхима­тозной желтухи — отсутствие органических изменений во внепеченочных и равномерное сдавление внутрипеченоч­ных желчных протоков.

После холецистохолангиографии на желчный пузырь накладывают свищ. Дренажную трубку устанавливают таким образом, чтобы в просвете пузыря находилось не более 3—4 см трубки, иначе в послеоперационном пе­риоде вследствие сокращения стенки желчного пузыря конец дренажа может упереться в его шеечный сегмент и нарушить отток желчи.

К настоящему времени лапароскопическая холецистостомия использована для лечения 694 пациентов с раз­личными заболеваниями органов пищеварения, осложненными длительной механической желтухой. Основными показаниями для наложения желчного свища считали продолжительность желтухи более 10—12 дней и клини­ческие проявления печеночной и печеночно-почечной не­достаточности в предоперационном периоде. Среди па­циентов были 318 мужчин и 376 женщин в возрасте от 19 до 98 лет, из них 56% больных старше 60 лет. Боль­шинство из них страдало тяжелыми сопутствующими за­болеваниями. Характер патологических процессов, по­служивших непосредственной причиной механической желтухи, представлен ниже:

 

Заболевание                                                 Число наблюдений

 

Рак поджелудочной железы                                                                         249

Рак БСДК                                                                                                                   70

Рак внепеченочных протоков                                                                                  55

Рак желчного пузыря                                                                                                18

Рак печени                                                                                                                 17

Метастатические поражения печени                                                                      11

Недифференцируемый рак гепатопанкреатодуоденальной зоны             90

Холедохолитиаз                                                                                                        46

Холедохолитиаз и стеноз БСДК                                                                              17

Рубцовый стеноз БСДК                                                                                           13

Холестатический гепатит                                                                                         79

Прочие                                                                                                                       29

 

У 87,4 % больных была использована местная ане­стезия, у 12,6 % — различные методы общего обезболи­вания.

У 79 пациентов, по данным лапароскопии и лапароскопической холецистохолангиографии, был установлен диагноз холестатического гепатита и отвергнуты показа­ния к хирургическому лечению. Из дальнейшего анализа они исключены. У 68 больных после холецистостомии и интраонерационной холецистохолангиографии выявили на­рушения проходимости пузырного протока, в результате чего наружное дренирование желчных путей оказалось невозможным. В этой группе больных операция была продолжена из широкого лапаротомного доступа. У ос­тальных 547 пациентов пузырный проток был проходи­мым, и операцию завершили лапароскопической холецистостомией.

В 633 наблюдениях желчный пузырь был фиксирован к передней брюшной стенке, в 61 была сформирована лапароскопическая холецистостома “на протяжении” из небольшого разреза. С точки зрения технического исполнения лапароскопическая холецистостомия оказалась либо более простой, нежели при остром холецистите (большой напряженный желчный пузырь), либо значи­тельно сложнее (вторично сморщенный желчный пу­зырь) . Интраоперационные осложнения имели место у 12 больных и соответствовали таковым при остром хо­лецистите.

Так же как и у больных с острым холециститом, у пациентов с механической желтухой в послеоперацион­ном периоде не было общих и внутрибрюшных осложне­ний. Местные осложнения в виде воспалительных ин­фильтратов и нагноений в области желчного свища наб­людали у 19 больных.

Особое внимание в послеоперационном периоде уде­ляли диагностике и лечению печеночно-почечной недоста­точности. Клинические проявления ее обычно склады­вались из немотивированной общей слабости, апатии, нарушений сна, снижения аппетита, стабилизации или нарастания желтухи при свободном наружном или внут­реннем оттоке желчи, уменьшения количества мочи, появ­ления тошноты. Из лабораторных признаков печеночно-почечной недостаточности наиболее значимыми считали гипопротеинемию, гипоальбуминемию, нарушения свер­тываемости крови, повышение уровня непрямого билирубина, повышение активности трансаминаз, рост концен­трации азотистых шлаков. При большом риске развития печеночно-почечной недостаточности 18 больным во время лапароскопии одновременно с холецистостомией произ­вели катетеризацию сосудов брюшной полости для после­дующей регионарной терапии, а 16 больным дополни­тельно наложили лапароскопический свищ на желудок для возвращения желчи в пищеварительный тракт. При появлении признаков печеночно-почечной недостаточно­сти назначали строгий постельный режим, применяли, наряду с традиционной терапией, гормональные препа­раты в комплексе с антибиотиками, особое значение при­давали обеспечению возврата желчи в кишечник либо приемом ее внутрь, либо введением через тонкий дуоде­нальный зонд, гастро- или еюностому. У пациентов с пече­ночно-почечной недостаточностью максимально ограни­чивали чрездренажные ирригации и манипуляции в билиарном тракте (чрездренажные холеграфии, холе-цистоскопии и т. д.). Грубой ошибкой считали выполне­ние эксплоративной лапаротомии по поводу нарастающей желтухи, обусловленной недостаточностью функ­ции печени.

Летальность после лапароскопической холецистостомии, выполненной при заболеваниях, осложненных меха­нической желтухой, составила 8,2 % от числа больных с проходимым пузырным протоком. Основной причиной смерти была печеночно-почечная недостаточность. У 502 больных явления механической желтухи и печеночно-почечной недостаточности были устранены. Состояние 146 пациентов не позволяло рассчитывать на успех лапаротомии и хирургического вмешательства, поэтому у них наружный свищ желчного пузыря оказался единственным и окончательным методом лечения. У больных с желчнокаменной болезнью возможности чресфистульной санации соответствовали таковой при остром холецистите.

356 пациентам был проведен второй этап хирурги­ческого лечения.

 

Операция                                                    Число наблюдений       Летальность, %

 

Холецистэктомия+операции на протоках              16                           —

Холецистэктомия+операции  на протоках

+трансдуоденальная папиллотомия                        27                           3,7

Прочие операции по поводу ЖКБ                         18                           5,5

Панкреатэктомия                                                    1                            —

Панкреатогастродуоденальная резекция               66                           7,6

Билиодигестивные соустья по поводу

опухо­левой окклюзии гепатикохоледоха              219                           2,7

Прочие                                                                     9                             11,1

 

Приведенные данные показывают, что использование лапароскопической холецистостомии позволило действи­тельно снизить риск хирургического лечения в этой груп­пе больных и практически приблизить к риску планово­го оперативного лечения в “холодном” периоде.

 

3.3. ГЕПАТОХОЛАНГИОСТОМИЯ

 

Наружное дренирование внутрипеченочных протоков через ткань печени применяют в основном для лечения больных с высокой окклюзией общего печеночного про­тока. К нему прибегают, когда не удается во время эндоскопии реканализировать сужение зондированием че­рез БСДК, а лапаротомия представляет для больного слишком большой риск. Одним из наиболее перспективных вариантов этой операции можно считать чрескожную чреспеченочную катетеризацию печеночных прото­ков иглами Chiba под контролем рентгенотелевидения. Основным недостатком чрескожной катетеризации явля­ется большой риск внутрибрюшных осложнений в виде желче- и кровотечения в брюшную полость.

Лапароскопическая техника оперирования позволяет также с минимальной травмой выполнить более надеж­ное вмешательство — сразу на операции сформировать наружный свищ внутрипеченочного протока.

 

3.3.1. Лапароскопическая гепатохолангиостомия

 

Техника выполнения лапароскопической гепатохолангиостомии заключается в следующем. Во время обзор­ной лапароскопии осматривают органы брюшной поло­сти, выполняют лапароскопическую холецистохолангиографию, уточняют показания к лапароскопической гепатохолангиостомии и намечают место предстоящего разреза. Он должен располагаться по краю той доли печени, которую предстоит дренировать. В намеченном месте (местах) вскрывают разрезом длиной 3—4 см послойно брюшную полость и ликвидируют пневмоперитонеум. С помощью крючков обнажают край печени, полосками марли отграничивают свободную брюшную полость. Намечают линию предстоящей краевой резекции печени. Отступив от линии на 0,5 см в сторону печени, прошивают ее ткань блоковидными швами. Наложенные швы поочередно затягивают до прекращения кровооб­ращения в выключенном ими участке печени. Произво­дят резекцию края печени строго по намеченной линии, С помощью лупы находят на срезе культи внутрипеченочных протоков и в наиболее крупный из них вводят тонкий катетер. При попадании катетера в желчный проток по нему начинает отделяться частыми каплями желчь, при попадании в артерию или вену — кровь. При этом катетер удалять не следует — его можно использо­вать для внутрипеченочной инфузии лекарственных пре­паратов. Документируют положение катетера в прото­ках с помощью холангиографии. Убедившись в правиль­ном положении катетера, производят осторожное бужирование протока на проводнике. Операцию заканчивают экстраперитонизацией раны печени путем подшивания ее краев к брюшине по всему периметру раны передней брюшной стенки. При необходимости могут быть дрени­рованы протоки обеих долей печени из двух разрезов в правом подреберье и эпигастральной области (рис. 3. 9). Предварительные результаты лапароскопической гепатохолангиостомии у 12 больных с высокой окклюзией общего печеночного

 

 

Рис. 3.9. Дренирование обеих долей печени с помощью

лапа­роскопической гепатохолангиостомии

 

протока в области его бифуркации в целом благоприятные. Операция оказалась выполни­мой у 9 пациентов. Внутрибрюшных осложнений не бы­ло. Наиболее сложным этапом вмешательства был поиск и канюляция протоков на срезе печени, требующие от хирурга тщательности и большого терпения.

Применение лапароскопических операций на желчевыводящих путях позволяет успешно решать многие во­просы оказания хирургической помощи больным с раз­личными заболеваниями билиарного тракта. Особенно важно то, что значительно уменьшается риск оператив­ного лечения острого холецистита у лиц пожилого и стар­ческого возраста, обремененных множеством тяжелых сопутствующих заболеваний и заболеваний, осложнен­ных длительной механической желтухой с большой ве­роятностью развития печеночно-почечной недостаточно­сти. Весьма перспективной представляется разработка методов органосохраняющей хирургии желчнокаменной болезни.