ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ

 

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) почти во всех странах мира составляют около половины всех случаев инфек­ционных болезней, занимая ведущее место в патологии детского возраста. Большинство этих заболеваний имеет вирусную при­роду, причем их полиэтиологичность, а также нестойкость и строгая типоспецифичность иммунитета являются причиной ча­стых повторных заболеваний детей. Наиболее высокая заболе­ваемость отмечается среди детей 1-го года жизни, особенно страдающих рахитом, гипотрофией, а также больных с хрони­ческим тонзиллитом и аденоидами.

Все респираторные вирусные инфекции характеризуются следующими эпидемиологическими и клиническими особенно­стями: 1) преобладает воздушно-капельный путь распростране­ния инфекций, реже инфицирование ребенка происходит через загрязненные предметы ухода, а также фекально-оральным пу­тем, особенно при аденовирусной инфекции; 2) отмечается тро­пизм возбудителей к эпителию дыхательных путей с развитием катарального синдрома; 3) наиболее частым осложнением ви­русных респираторных инфекций являются пневмонии,

Грипп

Возбудителем гриппа является вирус трех серотипов — А, В, С. Источником гриппозной инфекции является больной чело­век, который опасен в первые дни болезни, когда вирус интен­сивно выделяется в окружающую среду. Передача инфекции происходит в основном воздушно-капельным путем.

Клиника. Характерных признаков, позволяющих диффе­ренцировать между собой спорадические заболевания гриппом А, В, С, нет.

Особенностью гриппозной инфекции является более раннее и быстрое нарастание токсикоза по сравнению с явлениями по­ражения верхних дыхательных путей.

Грипп обычно начинается остро, через несколько часов или 1—2 дня после заражения. Температура может быстро повы-

330

ситься до 39—40 °С. Старшие дети жалуются на головные и мы-щечные боли, разбитость, младшие становятся вялыми, беспо­койными. Острый период болезни может сопровождаться рво­той, бредом, судорогами, менингеальными симптомами, абдоми­нальным синдромом (боли в животе, рвота, учащение стула). Рано появляются цианоз носогубного треугольника и губ, ги­перемия лица, инъецированность склер глаз, конъюнктивы; воз­можны носовые кровотечения и геморрагическая сыпь на види­мых слизистых оболочках и коже.

Симптомы поражения верхних дыхательных путей, как пра­вило, появляются на 2-й день заболевания и обычно вначале выражены слабо: нос заложен или имеются незначительные слизистые выделения, появляется сухой кашель, который на 2— 3-й день часто становится навязчивым, мучительным. Может развиться респираторный или вирусный круп, астматический синдром.

При исследовании легких у детей, особенно грудного воз­раста, определяется коробочный оттенок перкуторного звука, выслушивается жесткое дыхание с единичными сухими, иногда крупнопузырчатыми влажными хрипами. У детей грудного воз­раста при наличии этих изменений в легких развивается дыха­тельная недостаточность II—III степени, что обусловлено пора­жением интерстициальной ткани.

При наслоении бактериальной инфекции к поражению ин­терстициальной ткани присоединяется мелкоочаговая пнев­мония.

У большинства детей в остром периоде отмечается приглу­шенность тонов сердца, у некоторых появляется систолический шум различной интенсивности. У большинства больных эти яв­ления исчезают через 2—3 нед от начала заболевания, однако у некоторых могут определяться в течение 2—3 мес. Со стороны других внутренних органов особых нарушений обычно не наблю­дается. Изменения в картине крови нетипичны.

В отличие от старших детей у большинства детей раннего возраста часто наблюдается постепенное начало заболевания с повышением температуры тела лишь до субфебрильных цифр, причем ведущими признаками интоксикации являются вялость, сонливость, снижение или отсутствие аппетита, рвота. Однако именно у этих детей особенно часто и рано развиваются тяже­лые осложнения (мелкоочаговая пневмония, отиты, отоантри-ты), что значительно утяжеляет течение заболевания и отяго­щает прогноз.

При отсутствии осложнений на 3—5-й день болезни тем­пература тела снижается, но выздоровление наступает мед­ленно.

В зависимости от степени выраженности основных симпто­мов и тяжести течения выделяют (по С. Д. Носову) следующие клинические формы гриппа: 1) катаральную—с выраженными

331

 явлениями катара дыхательных путей, но без выраженного ток­сикоза; 2) токсическую—с резкими нарушениями общего со­стояния, гипертермией, поражением нервной и сердечно-сосуди­стой систем и др.; 3) субтоксическую — с теми же явлениями, что и при токсической форме, но умеренно выраженными;

4) токсико-катаральную.

Помимо этих типичных форм гриппа, встречаются атипич-ные: 1) стертая форма, протекающая без выраженного катара дыхательных путей и интоксикации; 2) гипертоксическая (мол­ниеносная) форма, для которой характерно бурное начало, рез­кий токсикоз, доходящий до коматозного состояния.

По тяжести течения грипп, как и другие острые респиратор­ные заболевания, может быть тяжелым, среднетяжелым и лег­ким. Критериями тяжести течения являются: 1) выраженность температурной реакции; 2) степень нарушения общего состоя­ния; 3) степень нарушений функции основных систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и др.).

Парагрипп

Вирусы парагриппа впервые выделены в 1956 г. Различают четыре самостоятельных типа вируса парагриппа—I, II, III, IV. К этому вирусу наиболее восприимчивы дети. Это заболевание регистрируется в течение всего года, давая подъемы в осенне-зимний и весенний периоды.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода колеблется от 2 до 7 дней. Заболевание начинается постепенно с небольших катаральных явлений в верхних дыхательных пу­тях, причем температура тела часто остается нормальной или субфебрильной, общее состояние нарушается мало. При более тяжелом течении инфекции дети становятся капризными, вялы­ми, у них ухудшается аппетит. Часто эти проявления интокси­кации возникают на 2—4 день болезни. Парагрипп всегда про­текает с катаром верхних дыхательных путей: заложенность носа, насморк умеренно выражены, но постоянны; в зеве неяр­кая гиперемия, которая иногда ограничивается только дужками зева. Характерно почти постоянное поражение гортани, которое проявляется сухим, упорным, грубым кашлем с изменением тембра голоса, иногда с развитием стеноза гортани на 2—3-день относительно нетяжелого заболевания.

Довольно часто у детей раннего возраста на 4—6-й день за­болевания присоединяется очаговая пневмония, нередко прини­мающая затяжное течение. Физикальыые изменения отмечаются в течение 2—3 нед. Более тяжелое течение пневмонии наблю­дается у детей раннего возраста, особенно при наличии у них рахита, гипотрофии, у неоднократно перенесших респиратор­ные заболевания.

332

Аденовирусная инфекция

В настоящее время известен 31 серотип аденовирусов, пара­зитирующих в организме человека; некоторые из них относятся к латентным типам и могут находиться в миндалинах и аденои­дах длительное время.

Аденовирусная инфекция является преимущественно заболе­ванием детей, взрослые болеют редко; заболевание регистри­руется в любое время года, давая небольшие сезонные подъемы в холодное время.

Клиника. Инкубационный период колеблется от 3 до 12 дней. К особенностям течения заболевания относятся много­образие клинических проявлений и отсутствие одновременности в проявлении их. Заболевание может начинаться остро и посте­пенно. Температура чаще держится в пределах 38—39°С, но может быть и субфебрильной. Длительность лихорадки от 4 до 14 дней и больше. Явления токсикоза вначале умеренные, по­степенно они могут нарастать.

Наиболее частым симптомом аденовирусной инфекции явля­ется ринит. С 1-го дня болезни появляются обильные серозные выделения из носа, которые вскоре становятся серозно-слизи-стыми или слизисто-гнойными. Длительность ринита 1—4 нед;

более затяжной, упорный ринит наблюдается у детей раннего возраста. Фарингит наряду с ринитом—постоянный симптом аденовирусной инфекции у детей. При этом отмечается умерен­ная гиперемия передних и задних дужек зева, задней стенки глотки, которая отечна, с гиперемированными яркими фоллику­лами, иногда на них могут быть нежные налеты.

Для аденовирусной инфекции характерно поражение минда­лин с первых дней болезни. В отличии от тонзиллитов бактери­альной природы при аденовирусной инфекции миндалины резко отечны и мало гиперемированы, иногда на них могут наблю­даться беловато-желтые налеты, пленки. Особенно часто встре­чаются такие пленчатые тонзиллиты у больных с одновремен­ным вовлечением в процесс конъюнктивы. Нередко подчелюст­ные, шейные лимфатические узлы увеличиваются, пальпация их безболезненна.

Почти постоянным симптомом аденовирусной инфекции яв­ляется влажный кашель.

Мелкоочаговая пневмония наблюдается преимущественно у детей раннего возраста; она развивается, как правило, на фоне активного вирусного заболевания и значительно ухудшает состояние больных.

Наиболее типичным для аденовирусной инфекции является конъюнктивит—признак, по которому легко отличить аденови-русное заболевание от других острых респираторных заболева­ний. Поражение конъюнктивы может произойти в первые дни болезни или позже, давая как бы вторую волну заболевания.

333

 Конъюнктивиты бывают катаральными, фолликулярными, плен­чатыми. Чаще поражается нижнее веко с одной стороны, иногда поражается второй глаз, где изменения часто бывают более умеренными. Длительность конъюнктивитов в среднем от 6 до 8—12 дней.

Старшие дети иногда жалуются на боли в животе. У детей раннего возраста в течение первых 3—4 дней нередко наблю­дается учащенный жидкий или кашицеобразный стул с неболь­шой примесью слизи, который через 2—5 дней ликвидируется.

Таким образом, каждая описанная нозологическая форма острого респираторного заболевания имеет какие-то характер­ные клинические особенности и необходимо стремиться к поста­новке нозологического диагноза. Однако это не всегда удается. При невозможности клинически диагностировать нозологиче­скую форму следует выставить диагноз «острое респираторное заболевание неизвестной этиологии».

Лабораторную диагностику проводят путем выделения ви­руса от больного, для чего используют смывы из носоглотки или слизь носоглотки, взятую тампоном. Забранный (натощак) ма­териал следует хранить и транспортировать в вирусологическую лабораторию на льду.

В последнее время все шире используется метод иммуно-флюоресценции, который позволяет через несколько часов после взятия материала дать заключение о характере вирусного за­болевания.

Лечение. Большинство больных с острыми респиратор­ными заболеваниями лечат на дому. Госпитализируют больных с тяжелыми формами заболевания, осложнениями и при отсут­ствии возможности в домашних условиях обеспечить надлежа­щий режим и уход. Больных следует помещать в боксы или небольшие палаты, которые необходимо заполнять одномо­ментно и по возможности больными со сходными клиническими проявлениями болезни.

Детям с острыми респираторными заболеваниями на весь лихорадочный период назначают постельный режим. При отсут­ствии осложнений в последующие 5—7 дней их переводят на щадящий режим (ограничение подвижных игр, удлинение вре­мени дневного и ночного сна и т. д.). Большое внимание следует уделять личной гигиене больного (уход за полостью рта, носо­глотки, кожей) и гигиеническому состоянию помещения (влаж­ная уборка, частое проветривание, ультрафиолетовое облуче­ние и т. д.).

Питание назначают в соответствии с состоянием и возрастом ребенка. Пища в первые дни должна быть легко усвояемой и богатой витаминами. Дают обильное питье: чай, морсы, фрук­товые соки, 5 % раствор глюкозы, раствор Рингера и т. д.

Грудным детям при резко затрудненном носовом дыхании рекомендуется кормление сцеженным грудным молоком.

334

При легких формах заболевания медикаментозное лечение ограничивают назначением отхаркивающих препаратов и капель в нос (3—5 % раствор эфедрина, санорин,нафтизин детям после 1 года жизни, галазолин и др.).

При тяжелом и среднетяжелом течении острых респиратор­ных заболеваний требуется специфическая и патогенетическая терапия.

Больным с тяжелой формой гриппа назначают противогрип­позный гамма-глобулин: детям до 2 лет—одну дозу (1 мл), до 10 лет—две дозы (2 мл), до 14 лет—три дозы (3 мл). Проти­вогриппозный гамма-глобулин вводят только в первые 3 дня болезни. Введение гамма-глобулина может быть повторено на следующий день. Противокоревой гамма-глобулин обычно также содержит в большем или меньшем титре антитела к вирусам многих респираторных инфекций. Его применение в первые 2 дня при тяжелом течении заболевания дает положительный эффект как специфического, так и неспецифического характера.

На ранней стадии болезни показано введение лейкоцитар­ного интерферона аэрозольно по 0,5 мл в каждый носовой ход 4—5 раз в день в течение 3—4 дней.

При гипертермии вводят внутримышечно амидопирин или анальгин, суточную дозу аминазина, димедрола или пипольфена с раствором новокаина, холод на голову. При судорогах при­меняют внутримышечно раствор сульфата магния, фенобарби-тал через рот или в клизме (суточную дозу разводят в 10 мл 2 % теплого раствора гидрохлорида натрия), 20 % раствор ГОМК внутривенно или внутримышечно; при длительных судо­рогах и наличии менингеальных симптомов показана спинно­мозговая пункция. Для устранения менингоэнцефалического синдрома наряду с гипертермическими и противосудорожными средствами назначают мочегонные, гормональные препараты внутримышечно или внутривенно, с целью дегидратации и дез-интоксикации—низкомолекулярные растворы (гемодез, поли-винол, реополиглюкин, альбумин) и диуретики (15 % маннитол, 20 % сорбитол). Из сердечно-сосудистых средств применяют корглюкон, строфантин, дигоксин, мезатон. Назначают отвле­кающую терапию в виде горчичников на грудную клетку, горя­чих лечебных ванн, озокеритовых сапожков.

Применять антибиотики при неосложненном течении не ре­комендуется, но детям до 2 лет их назначают с 1-го дня болезни ввиду возможности более частых осложнений.

Профилактика. Для раннего выявления инфекции в детском учреждении необходим ежедневный тщательный осмотр детей при приеме (измерение температуры тела, осмотр зева, носа, опрос родителей о состоянии здоровья ребенка). В детских садах при отсутствии штатных медицинских работников прове­дение утреннего приема вменяется в обязанность воспитателям групп после соответствующего инструктажа. Нельзя допускать

335

 в коллектив детей даже с незначительными проявлениями ка­тара верхних дыхательных путей. При первых признаках забо­левания ребенка во время пребывания в группе его необходимо перевести в изолятор, помещение проветрить, провести влажную уборку с дезинфицирующим раствором, облучение комнаты ультрафиолетовыми лучами. За детьми, находившимися в кон­такте с заболевшим, устанавливают тщательное наблюдение с обязательным измерением температуры тела не только утром, но и вечером.

После регистрации случаи ОРЗ в группе проводят полное разобщение ее с воспитанниками других групп и прекращают прием вновь поступающих детей (или возвращающихся в кол­лектив после какого-либо заболевания) сроком на 12 дней.

В период повышенной заболеваемости населения персонал должен работать в марлевых масках, меняя их через каж­дые 2 ч.

Переболевшего ребенка можно принимать в группу не ранее чем через 10 дней от начала заболевания, и ему необходим ща­дящий режим не менее чем на 2 нед. В этот период детей осво­бождают от закаливающих процедур; нужно стремиться их в первую очередь накормить, уложить спать, удлинить часы от­дыха, дополнительно выписать фруктово-овощные соки, творог, сливки, витамины А, В, С, рыбий жир и др.

К мероприятиям, направленным на повышение общей сопро­тивляемости организма инфекциям, следует отнести борьбу со скученностью в детских учреждениях, максимальное пользова­ние свежим воздухом, полноценное питание, хорошо отработан­ные приемы воспитательной работы, раннее проведение гим­настики с постепенным закаливанием.

Большую роль в профилактике ОРЗ играет санитарно-про-светительная работа с родителями и персоналом детских учре­ждений.

Специфической профилактикой гриппа является пассивное введение в организм соответствующих антител. Хороший профи­лактический эффект дает введение противогриппозного иммуно-глобулина (1—2 мл внутримышечно в день контакта) с высо­ким содержанием противогриппозных антител. Применение его возможно только в качестве экстренной меры профилактики в очагах гриппозной инфекции: 1) детям в домах ребенка; 2) боль­ным раннего возраста, находящимся в стационаре, и ослаблен­ным детям в санаториях и санаторных яслях.

Для профилактики гриппа, как и других ОРЗ, применяют противовирусный препарат—лейкоцитарный интерферон, кото­рый задерживает синтез вируса гриппа в клетке. Непосредст­венно перед употреблением ампулу с порошком интерферона вскрывают и порошок растворяют приложенным растворителем (дистиллированная вода). В каждый носовой ход закапывают по 5 капель раствора не реже 2 раз в сутки. Введение препа-

336

пата необходимо продолжать до тех пор, пока существует опас­ность заражения. Лейкоцитарный интерферон безвреден, не дает побочных явлений и не имеет каких-либо противопоказаний к применению.

 

 

 

 

 

 

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ

Менингококковая инфекция объединяет различные клиниче­ские формы болезни—от острого назофарингита до молние­носно протекающих менингококцемии и гнойного менингоэнце-фалита.

Возбудителем болезни является менингококк, открытый в 1887 г. Вексельбаумом. Во внешней среде бактерии очень не­стойкие, быстро погибают при высыхании, низкой температуре.

Источником менингококковой инфекции является только че­ловек: 1) больные менингитом или менингококцемией; 2) лица, инфицированные менингококком, и больные острым назофарин-гитом; 3) «здоровые» носители. Наиболее опасным источником является больной менингитом в продромальном периоде. Как правило, инфекция передается воздушно-капельным путем.

Наибольшее число заболевших падает на возраст до 14 лет. Периодические подъемы заболеваемости происходят 1 раз в 10—15 лет. Для этой инфекции характерны вспышки, возникаю­щие в условиях переуплотнения, высокой влажности воздуха помещения, которые чаще наблюдаются в организованных кол­лективах (ясли-сад, школа). Наибольшее число заболевших ре­гистрируется в зимне-весенний период (февраль—май).

Клиника. Инкубационный период от 2 до 10 дней, чаще 4—6 дней. Наиболее частыми формами менингококковой инфек­ции являются следующие.

Менингит. Начало болезни обычно внезапное: озноб, высо­кий подъем температуры, сильные головные боли, у маленьких детей — резкий крик, беспокойство. Периодически отмечается рвота, не приносящая облегчения; сознание в начальном пери­оде сохранено. Лицо гиперемировано. Отмечается светобоязнь, резкая гипестезия. Появляются и быстро нарастают менинге-альные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Бруздинского. У грудных детей основным менингеаль-ным симптомом является выбухание и напряжение большого родничка, ригидность затылочных мышц и симптом Кернига у них часто отсутствуют. Характерная менингеальная поза обычно появляется позднее: больные лежат на боку с запроки­нутой головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суста­вах ногами (рис. 39). Почти всегда налицо беспокойство, воз­буждение, бессонница или сонливость, затемнение или потеря сознания, бред, судороги, тремор рук. В ряде случаев отмеча­ются поражение черепных нервов (III, VI, VII, VIII, XII и др.), геми- и монопарезы.

337

 

Рис. 39. Типичная поза ребенка при менингите.

Пульс в начале болезни учащен, при нарастании симптомов набухания мозга, выявляются относительная брадикардия и ар­териальная гипертония. Нередко наблюдаются приглушение сердечных тонов, потеря аппетита, запор или понос. Лихорадка не имеет определенного типа; в редких случаях заболевание может протекать без лихорадки или с небольшим повышением температуры. На 3—4-й день болезни у многих детей могут по­явиться герпетические высыпания на самых различных участках кожи, слизистых оболочек полости рта, губ.

В крови обычно наблюдается значительный лейкоцитоз ней-трофильного характера, СОЭ увеличена. В моче иногда обнару­живаются белок, единичные цилиндры.

Течение заболевания у большинства больных благоприятное, при своевременной диагностике и правильном лечении выздо­ровление наступает на 12—14-й день лечения.

В редких случаях встречается сверхострое, или молниенос­ное, течение болезни, при этом в клинической картине преобла­дают проявления общей интоксикации; характерные симптомы поражения мозговых оболочек могут отсутствовать или быть умеренно выраженными. Смертность при этих формах менин­гита остается высокой.

Менингококковый менингоэнцефалит. При этом заболевании преобладают энцефалитические явления: потеря сознания, су­дороги, рано появившиеся параличи и парезы. Менингеальные симптомы могут быть выражены слабо. Это редкая форма забо­левания и прогноз при ней неблагоприятный. При выздоровле­нии могут остаться параличи и парезы конечностей, черепных нервов, снижение интеллекта, эпилепсия и др.

Менингококцемия. Эта форма менингококковой инфекции протекает в большинстве случаев с поражением оболочек мозга. Встречается она в виде двух клинических форм: типичная ме-нингококцемия и сверхострая, протекающая по типу бактери­ального шока с кровоизлияниями в надпочечники (синдром Уотерхауса — Фридериксена).

В типичных случаях менингококцемия тоже начинается остро и протекает бурно. Наиболее характерным клиническим призна­ком является геморрагическая сыпь в виде неправильной формы

338

Рис. 40, Менингококцемия. Геморрагическая сыпь и обширные кровоизлияния в кожу правого бедра.

звездочек, появляющаяся через 5—15 ч от начала заболевания. Нередко геморрагическая сыпь сочетается с розеолезной или ро-зеолезно-папулезной. Излюбленная локализация сыпи — ягоди­цы, бедра, голени, веки, склеры, верхние конечности, редко — лицо. Количество элементов сыпи самое различное. Вторым ха­рактерным симптомом является поражение суставов (коленные, лучезапястные, голеностопные, межфаланговые суставы) в виде моно- и полиартритов, быстро проходящих с полным восстанов­лением функции. При менингококцемии изредка отмечается вос­паление сосудистой оболочки глаза—меняется цвет радужной оболочки. Лихорадка при менингококцемии обычно значительно выражена, имеются проявления интоксикации (тахикардия, одышка, цианоз, повышенная жажда, снижение аппетита, гипо­тония, задержка мочи). У грудных детей нередко бывают явле­ния парентеральной диспепсии. Изменения в составе крови ана­логичны таковым при менингите.

Для случаев, протекающих с картиной бактериального шока, характерно острейшее начало заболевания с повышением тем­пературы, ознобом; появляется резкая бледность, адинамия и обильная геморрагическая сыпь с некротическими участками (рис. 40). Менингеальные симптомы, как правило, бывают вы­ражены. Состояние больного быстро ухудшается, артериальное давление прогрессивно падает.

Менингококцемия может протекать как в сочетании с менин­гитом, так и без поражения мозговых оболочек.

Необходимо отметить, что предварительное применение ан­тибиотиков меняет картину заболевания: оболочечные симп­томы появляются позднее, температура субфебрильная, а иногда нормальная. Особенно трудна диагностика у новорожденных и детей грудного возраста.

Решающая роль в постановке диагноза принадлежит спин­номозговой пункции. При этом вытекает под давлением мутная жидкость, количество клеточных элементов резко увеличено за счет нейтрофилов, содержание белка повышается до 1—3 г/л и более. Глобулиновые реакции (Панди, Нонне—Апельта) всегда резко положительны.

339

 Люмбальную пункцию производят в положении больного лежа. Его укладывают на бок, ноги сгибают в коленных суста­вах, бедра максимально приводят к животу, голову сгибают кпереди. Пункцию производят иглой с мандреном. Иглу вводят в промежуток между остистыми отростками II—III или III— IV поясничных позвонков, медленно, строго в сагиттальной пло­скости. После проведения пункции больного укладывают в го­ризонтальном положении (без подушки).

Для обнаружения менингококков исследуют спинномозго­вую жидкость, слизь из носоглотки, соскоб из геморрагических элементов сыпи. Следует подчеркнуть, что отрицательные ре­зультаты бактериологического и бактериоскопического исследо­вания не исключают менингококковой этиологии заболевания.

Лечение. При менингококковой инфекции лечение боль­ных всегда должно быть комплексным. Наряду со средствами, действующими этиотропно (пенициллин, сульфаниламиды), дол­жна широко применяться патогенетическая терапия, которая во многих случаях может носить характер неотложной по­мощи.

Основным методом лечения менингококковой инфекции яв­ляется интенсивная пенициллинотерапия. Пенициллин назна­чают из расчета 200—300 тыс. ЕД/кг в сутки, детям до 3 мес— 300—400 тыс. ЕД/кг, а в запущенных случаях—до 1 млн. ЕД/кг. Препарат вводят внутримышечно 6 раз в сутки. В случае необ­ходимости вводят натриевую соль бензилпенициллина внутри-венно, при этом трансфузия должна быть непрерывной. Умень­шать дозы пенициллина в процессе лечения нельзя, так как это приводит к обострению болезни. Продолжительность лечения большинства больных обычно 5—8 сут. Люмбальную пункцию производят только для контроля за полнотой выздоровления на 5—6-й день лечения. Основным критерием для отмены пеницил­лина является снижение плеоцитоза в ликворе ниже 100 клеток в 1 мкл с явным преобладанием лимфоцитов, свидетельствую­щее об успешности терапии.

При наличии повышенной чувствительности больного к пе­нициллину лечение проводят левомицетином сукцинатом нат­рия (60—100 мг/кг в сутки внутримышечно кажды 8 ч). Ново­рожденным назначать левомицетин не рекомендуется.

Для лечения можно применять полусинтетические формы пе­нициллина: ампициллин (внутримышечно в дозе 150—200 мг/кг в сутки с интервалом 6 ч), оксациллин и метициллин (200— 300 мг/кг в сутки внутримышечно каждые 3—4 ч).

Кроме антибиотиков, для лечения среднетяжелых форм ме-нингококкового менингита можно применять (лучше после 2— 3 дней лечения пенициллином) пролонгированный сульфанила-мид-сульфамонометоксин из расчета 40—50 мг/кг внутрь в 2 приема в течение 2 дней; последующие 4—5 дней препарат дают в половинной дозе, т. е. по 20—25 мг/кг однократно.

340

Наряду с антибиотикотерапией для борьбы с токсикозом не­обходимо введение достаточного количества жидкости (обиль­ное питье, введение глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, гемодеза, реополиглюкина, переливание плазмы и др.). Одновременно проводят дегидратацию: 20 % маннитол из рас­чета 1—3 г сухого вещества на 1 кг массы ребенка, внутримы­шечное введение 25 % раствора сульфата магния, внутривенное введение 20 % плацентарного альбумина, гипертонических рас­творов глюкозы, хлорида натрия или кальция, применение диу-ретиков (диакарб, лазикс, урегит и др.). Для борьбы с ацидо­зом внутривенно капельно вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия (50—75 мл).

Важное 'значение в лечении тяжелых форм менингококковой инфекции принадлежит преднизолону (детям до 1 года — 2 мг/кг, старшим — 1 мг/кг), который назначают коротким кур­сом (5—7 дней).

При судорогах применяют аминазин, фенобарбитал, дифе-нин, хлоралгидрат в клизмах. При отсутствии эффекта вводят диазепам внутримышечно или внутривенно (10—40 мг/сут в за­висимости от возраста) и оксибутират натрия (ГОМК). По по­казаниям назначают сердечно-сосудистые средства, снотворные и др.

' Из стационара больных выписывают не раньше конца 4— 5-й недели болезни (после двукратного бактериологического ис­следования с отрицательным результатом) под наблюдение районного психоневролога и участкового врача. При благопри­ятном исходе заболевания обследование проводят в течение 1-го года 1 раз в 3 мес, в последующие 2 года 1 раз в 6 мес. При наличии осложнений назначают соответствующую тера­пию.

Детей, перенесших менингококковую инфекцию, допускают в дошкольные детские учреждения, школы-интернаты, ПТУ без дополнительных бактериологических исследований не ранее чем через 10 дней после выписки из стационара.

Профилактика. Основные мероприятия по борьбе с ме­нингококковой инфекцией направлены на раннее выявление больных и максимальное ограничение возможностей распрост­ранения инфекции из очага.

Больные менингитом и менингококцемией подлежат немед­ленной изоляции в специализированные отделения или в боксы.

В очаге, где был обнаружен случай менингококковой инфек­ции, проводят двукратное бактериологическое обследование на носительство всех, кто находился в контакте с заболевшим. Но­вых лиц в дошкольные детские учреждения и школы-интернаты не принимают на протяжении 10 дней после выявления послед­него случая менингококковой инфекции. В очаге инфекции уста­навливают активное наблюдение (осмотр кожных покровов и носоглотки у детей), проводят термометрию 2 раза в сутки

341

 в течение 10 дней с момента регистрации последнего случая за­болевания.

Выявленные носители, прежде всего в закрытых коллекти­вах, подлежат санации (можно производить с, изоляцией детей на дому) левомицетином или эритромицином в дозах, соответ­ствующих возрасту, 4 раза в день в течение 4 дней. В детское учреждение носителей допускают после двукратного бактерио­логического исследования, проводимого с интервалами 1—2 дня и начатого не ранее чем через 3 дня после окончания санации.

В детских учреждениях при появлении менингококковой ин­фекции все профилактические прививки прекращают на 1 мес после регистрации последнего случая заболевания.

В очаге инфекции следует проводить влажную уборку по­мещения с хлорсодержащими растворами, частое проветрива­ние, ультрафиолетовое облучение воздуха, кипячение посуды.

Наиболее действенной мерой пресечения эпидемического процесса в очагах инфекции в детских коллективах является разуплотнение детей вплоть до роспуска их на 7—10 дней.

 

 

 

 

 

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ (БОЛЕЗНЬ БОТКИНА) У ДЕТЕЙ

Вирусный гепатит А (инфекционный) и вирусный гепатит В (сывороточный) — клинически сходные вирусные болезни че­ловека, характеризующиеся преимущественным поражением пе­чени и общетоксическими проявлениями. Желтуха — один из наиболее ярких, но необязательных симптомов болезни.

Признают существование двух антигенно различных вирусов гепатита: 1) вирус гепатита А; 2) вирус гепатита В. Вирус ге­патита В обладает специфическим, так называемым австралий­ским антигеном — NBsAg. Лица, перенесшие инфекцию, вызван­ную одним из этих возбудителей, не приобретают иммунитета к заражению другим. Кроме того, эти возбудители различаются между собой по устойчивости к нагреванию и воздействию не­которых химических агентов, по длительности инкубационного периода и т. д.

Вирусным гепатитом А болеют дети всех возрастов, отмеча­ется выраженная осенне-зимняя сезонность заболеваемости. Длительность инкубационного периода 15—50 дней, наиболее часто 20—30 дней. Источником инфекции является больной как клинически выраженной, так и стертой формой заболевания, в меньшей степени — реконвалесценты и вирусоносители.

Выделение вируса с фекалиями происходит в основном в по­следние дни инкубации, в преджелтушном периоде и в первую неделю желтухи. У большинства больных выделение возбуди­теля прекращается примерно через 3 нед после появления жел­тухи. Кровь и сыворотка больного заразны приблизительно в течение того же времени, как и фекалии. Высказывается мне­ние, что у детей возможна передача инфекции воздушно-капель-

342

ным путем в течение короткого периода в последние дни инку­бации и в первые дни продромального периода.

При безжелтушных формах болезни кровь и выделения боль­ного заразны в течение того же времени, что и при желтушных.

Передача инфекции от больного к здоровому происходит как при общении, так и через зараженные выделениями больного руки, воду, пищевые продукты, предметы обихода, а также при проведении парентеральных манипуляций недостаточно обезза­раженными инструментами.

Вирусным гепатитом В болеют преимущественно дети 1-го года жизни. Инкубационный период 50—180 дней, наиболее часто 60—120 дней.

Источником инфекции являются больной острой и хрониче­ской формой гепатита В, а также бессимптомные вирусоноси­тели. Заражение чаще всего происходит при переливании крови, плазмы, сыворотки и других компонентов (кроме гамма-глобу­лина), а также при проведении медицинских манипуляций не­достаточно простерилизованными инструментами. Заражение может произойти при внутривенном, внутримышечном, подкож­ном, внутрикожном, внутриполостном введении лекарственных веществ, вакцин или других препаратов, при взятии крови из вены и пальца для разного рода исследований, а также при про­ведении стоматологических, урологических и других процедур.

Вирус находится в крови в инкубационном периоде задолго до появления желтухи и в 1-ю неделю после ее появления. В на­стоящее время не исключается передача вируса гепатита В и контактно-бытовым путем.

Клиника. В проявлениях инфекционного и сывороточного -гепатита нет заметной разницы, поэтому точный диагноз может быть установлен на основании комплекса клинико-эпидемиоло-гических данных. В тех случаях, когда дифференциальную диаг­ностику провести не удается, ставят диагноз «болезнь Боткина».

Заражение вирусом гепатита не всегда сопровождается яв­ными клиническими проявлениями болезни. Гепатит А может протекать в желтушной, стертой и безжелтушной форме.

По длительности течения различают: острое (до 2 мес), за­тяжное (от 2 до 6 мес) и хроническое (более 6 мес) течение вирусного гепатита.

По тяжести желтушные формы делят на легкие, средней тя­жести и тяжелые. Острые безжелтушные и стертые формы ви­русных гепатитов обычно протекают легко.

Острая желтушная форма характеризуется последователь­ной сменой трех периодов: 1) продромального (преджелтуш-ного); 2) желтушного—со стадиями нарастания, разгара и снижения желтухи; 3) периода выздоровления.

В продромальном периоде в различном сочетании могут от­мечаться повышенная утомляемость, слабость, раздражитель­ность, нарушение сна, головные боли, снижение аппетита, тош-

343

 нота, иногда рвота, склонность к запорам, у детей особенно часто катаральные явления верхних дыхательных путей, кратко­временная лихорадка, летучие боли-в суставах, мышцах, костях. Продолжительность преджелтушного периода обычно колеб­лется от нескольких дней до 2 нед. В конце этого периода обна­руживаются увеличение печени, темный цвет мочи и часто обес­цвеченный кал.

Желтушный период начинается с появления желтушной ок­раски склер, видимых слизистых оболочек и кожи. Желтуха обычно неинтенсивная и держится примерно 10—15 дней. Про­должается увеличение печени и нередко увеличивается селе­зенка. Иногда в первые дни желтухи отмечается непостоянный кожный зуд. Пульс, как правило, не учащается. В крови отме­чается склонность к лейкопении с лимфо- и моноцитозом, СОЭ часто снижается.

Желтушный период может быть разделен на фазы нараста­ния, разгара и снижения желтухи.

Оценка тяжести острой желтушной формы гепатита А осно­вывается главным образом на клинических признаках степени интоксикации.

Легкие формы протекают при удовлетворительном самочув­ствии без выраженных явлений интоксикации (незначительная слабость, непостоянное снижение аппетита). При средней тя­жести болезни отмечаются выраженные нарушения самочувст­вия, значительная общая слабость, адинамия, головные боли, анорексия, тошнота, повторная рвота, нарушение сна, сравни­тельно небольшое увеличение печени. При тяжелом течении эти симптомы выражены еще более резко и всегда таят в себе опас­ность перехода в гепатодистрофию с развитием прекоматозного и коматозного состояния.

Печеночная прекома характеризуется усилением всех описан­ных симптомов и появлением отчетливых нарушений со стороны нервной системы: глубокая сонливость, заторможенность, нару­шение памяти, неточность в движениях, тремор в конечностях, иногда судороги. Брадикардия или нормальный пульс сменяется тахикардией, уменьшаются размеры печени, ее консистенция становится тестоватой, мягкой; появляется «печеночный» запах изо рта. В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повы­шается кровоточивость.

Из прекомы развивается печеночная кома. Она обычно на­ступает после периода резкого двигательного возбуждения, от­мечается глубокий, непробудный сон, зрачки расширены, слабо реагируют на свет, сухожильные рефлексы понижены или от­сутствуют, мочеиспускание и дефекация непроизвольные, наблю­даются судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Рвота обычно повторная, цвета кофейной гущи, резкий «пече­ночный» запах изо рта, отчетливое уменьшение размеров печени.

344

Следует иметь в виду, что не все этапы острой формы вирус­ного гепатита последовательны и обязательны.

При стертой форме гепатита А желтуха кратковременна и проявляется лишь субиктеричностью склер или кратковремен­ным потемнением мочи.

Безжелтушная форма встречается более часто, чем желтуш­ная главным образом среди детей, но ее диагностика представ­ляет значительные трудности. Течение этой формы обычно до­вольно легкое и характеризуется недомоганием, вялостью, ухудшением аппетита, увеличением печени, а часто и селезенки, начальным повышением температуры и катаральными явления­ми. При этой форме не наблюдается иктеричности склер, кожи, изменения цвета мочи, кала. Диагноз обычно ставят при нали­чии эпидемиологических данных, при дополнительном лабора­торном обследовании.

В отдельных случаях заболевание приобретает затяжное течение, которое условно характеризуется продолжительностью желтушного периода свыше 2 мес. При этом возможны как не­прерывный вариант с постепенным, но замедленным снижением желтухи и других клинических симптомов гепатита, так и реци-дивирующее течение—с периодическими волнообразными обо-стрениями болезни.

В случаях, когда при непрерывном или волнообразном тече­нии гепатита описанные явления остаются более продолжитель­ное время или даже прогрессируют, следует иметь в виду воз­можность перехода гепатита в хроническую форму. При этом печень остается увеличенной, становится плотной, развивается спленомегалия, появляются «печеночные» ладони, сосудистые «звездочки».

Из лабораторных методов в настоящее время наибольшее практическое значение в диагностике вирусных гепатитов при­обрели определение активности ряда ферментов в сыворотке крови и некоторые осадочные пробы. Хотя эти тесты неспеци­фичны, но они расцениваются как весьма важное свидетельство повреждения печеночных клеток (табл. 22).

Определение содержания билирубина в сыворотке имеет весьма ограниченное значение для диагностики (у здоровых содержание его 0,005—0,012 г/л), однако динамическое наблю­дение за его уровнем может оказаться полезным в оценке тече­ния болезни.

Обнаружение желчных пигментов (билирубина) в моче мо­жет иметь определенное значение для распознавания гепатита А в преджелтушном периоде, однако эта реакция не всегда до­статочно чувствительна и уступает определению активности ферментов в сыворотке крови.

В большинстве случаев гепатит А заканчивается полным выздоровлением. У детей 1-го года жизни, как правило, встре­чается не гепатит А, а гепатит В с более тяжелым течением.

 Летальность среди этих детей может достигать 10 % и более.

У некоторых больных восстановительный период затягива­ется довольно долго или отмечаются остаточные явления в виде так называемого постгепатитного синдрома (повышенная утом­ляемость, неприятные ощущения в животе, плохая переноси­мость жиров при отсутствии объективных клинических и лабо­раторных отклонений), увеличения печени, а в отдельных слу­чаях возможен переход заболевания в хроническую форму, в результате чего может сформироваться цирроз печени. Могут наблюдаться осложнения со стороны желчевыводящих путей в виде дискинезии желчных путей, холецистита или холангита,

Таблица 22

Активность некоторых ферментов сыворотки крови и осадочных проб у здоровых и больных вирусным гепатитом детей

Показатели	Активность ферментов сыворотки и осадочных проб, ед.
	у здоровых детей	у больных вирусным гепатитом
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) Аспартатаминотрансфераза (ACT) Альдолаза Сулемовая проба Тимоловая »	12—36 14—40 1—8 1,8—2,2 От 1 до 5	До 200—350* и более > 150—ЗОО* и более 10—50 Снижается б—16 и более

 

По методу Умбрайта в модификации Пасхиной.

Лечение. При этом заболевании лечение сводится к со­блюдению необходимого режима, соответствующей диеты и на­значению средств, создающих оптимальные условия жизнедея­тельности печеночных клеток и способствующих восстановле­нию нарушенных функций.

Постельный режим обязательно назначают не только при тяжелых и среднетяжелых, но и при легких формах вирусного гепатита в течение всего острого периода болезни. При улуч­шении общего состояния или легком течении болезни полупо­стельный режим: больные встают для приема пищи, им разре­шают ходить по палате.

Правильный уход за больными детьми также имеет большое значение: регулярное купание, ежедневный туалет кожи и сли­зистых оболочек, пребывание на воздухе, свежий воздух в па­лате, организация спокойных игр в постели и др.

Большое значение в терапии имеет диета, общим принципом которой является механическое и химическое щажение.

При легкой форме у детей первого полугодия жизни сохра­няют тот рацион, который они имели до болезни. Детей, нахо-

346

дящихся на раннем искусственном вскармливании, желательно перевести на грудное молоко. У детей второго полугодия жизни, получавших до болезни прикорм, в остром периоде болезни сле­дует исключить яичный желток, мясные бульоны.

Дети старшего возраста должны получать отварную и протер­тую пищу. Всем больным рекомендуются кефир (200 г в день), творог (50—100 г) и другие молочные продукты, каши, карто­фель и другие овощные блюда, вегетарианские супы, белковые омлеты, макаронные изделия, отварное или паровое мясо (го­вядина, курятина), нежирные сорта рыбы. Из жиров рекомен­дуются сливочное масло (10 г), растительные масла (подсолнеч­ное, оливковое), из сладостей—зефир, пастила, натуральный мармелад, мед, варенье. Свежие фрукты и овощи дают в коли­честве от 300 до 600 г в день в зависимости от возраста.

Следует исключить из рациона мясные супы и бульоны, коп­чености, консервы, различные соленья, пряности, труднораство­римые жиры, какао, шоколад и жареную пищу.

Общая калорийность пищи и соотношение белков и углево­дов такие же, как и у здорового ребенка, количество жиров и соли несколько ограничивают (примерно на 10 % от возрастной нормы).

При среднетяжелой форме болезни проводят разгрузку в пи­тании. У детей грудного возраста это выражается в переходе на грудное молоко (если его нет, то на В-кефир или кефир в зави­симости от возраста) с уменьшением суточного рациона при более дробном кормлении. Детям старшего возраста проводят фруктово-сахарный день: дошкольникам—800 г фруктов и 100 г сахара, младшим школьникам—соответственно 1000 и 150 г, старшим школьникам— 1200 и 150—200 г. Одновременно с этим назначают обильное питье—до 1—Г/а—2 л в день (5 % раствор глюкозы, сладкий чай, компоты, кисели, соки, минеральные воды—ессентуки № 17 и 4). В остальные дни дети получают ту же диету, что и при легкой форме болезни.

При тяжелой форме вирусного гепатита у детей грудного возраста разгрузку проводят по тому же принципу, что и при токсической диспепсии: кратковременное голодание (пропуск одного—двух кормлений), затем дробное кормление грудным молоком, В-кефиром, кефиром. У детей более старшего возра­ста, помимо проведения повторных фруктово-сахарных дней, в течение 3—5 дней исключают животные белки (мясо, рыбу).

При развитии прекомы или комы питание детей через рот, как правило, прекращают и переходят на парентеральное пита­ние (внутривенное введение глюкозы, солевых растворов и др.).

Дополнительно назначают аскорбиновую кислоту (100— 300 мг/сут), никотиновую кислоту (30—50 мг), витамины Bi и А. Обильное питье является обязательным при всех формах гепатита.

347

 По прошествии острого периода болезни при удовлетвори­тельном состоянии ребенка и отсутствии диспепсических явле­ний степень механического щажения следует уменьшить. После выписки из больницы рекомендуют соблюдать диету и режим питания в течение 6 мес, иногда этот срок может быть удлинен до 1 года.

В качестве легкого желчегонного и послабляющего средства назначают 5 % раствор сульфата магния по 5, 10, 15, 20 мл 3 раза в день перед едой.

Перечисленные лечебные мероприятия являются достаточ­ным для лечения легких и среднетяжелых форм вирусного ге­патита.

При тяжелых формах назначают кортикостероиды—пред-низон или преднизолон—из расчета 1—1,5—2 мг/кг в сутки в 3 приема, желательно в первую половину дня (6—8—12 ч). Че­рез 2—3 сут, в зависимости от состояния больного, дозу постепенно снижают. Длительность курса в среднем 2—3 нед. Одновременно вводят калий в виде 5—10 % раствора цитрата калия по 3—4 десертные или столовые ложки в день.

Полезны внутривенные вливания цельной плазмы или сыво­ротки крови, особенно при невозможности приема с пищей необ­ходимого количества белка.

При появлении геморрагического диатеза или его угрозе по­казано применение препаратов кальция, аскорбиновой кислоты, викасола, эпсилон-аминокапроновой кислоты внутривенно (50— 100 мл).

Антибиотики назначают только при наличии бактериальной инфекции.

При тяжелом течении болезни противопоказаны метионин, холин, барбитураты, морфин, аминазин, хлоралгидрад, желчные кислоты, метилтестостерон, гексаметилентетрамин, салициловая кислота. Эти препараты нарушают или затрудняют обмен в пе­ченочной клетке. Во время болезни и в ближайшее время после нее не следует назначать детям противоглистные средства.

У кормящих матерей, больных вирусным гепатитом, в боль­шинстве случаев можно сохранить лактацию и грудное вскарм­ливание ребенка. Показания к прекращению лактации могут возникнуть при нарастании тяжести болезни с угрозой развития гепатодистрофии и при наклонности болезни к затяжному те­чению.

Профилактика. Мероприятия по профилактике вирус­ного гепатита необходимо проводить комплексно, исходя из су­ществования двух нозологических форм болезни, каждой из которых присущ свой ведущий механизм передачи инфекции.

Особенно важное значение имеет ранняя диагностика гепа­тита, так как заболевание в продромальном (преджелтушном) периоде представляет наибольшую эпидемиологическую опас­ность. Все заболевшие острой формой, а также больные хрони-

348

ческой формой в период обострения подлежат обязательной гос­питализации в инфекционные больницы или отделения, подозри­тельные на это заболевание—в диагностические отделения (палаты).

В очагах инфекционного гепатита проводят текущую и за­ключительную дезинфекцию.

Больных вирусным гепатитом изолируют не менее чем на 3 нед от начала желтухи или на 4 нед от начала заболевания. Выписывают из больницы по клиническим показаниям, основ­ными из которых являются хорошее общее состояние, отсутст­вие желтушного окрашивания кожи и склер, уменьшение печени до нормальных размеров, отсутствие желчных пигментов в моче, нормализация уровня билирубина в крови и других лаборатор­ных показателей.

Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным ге­патитом проводят в течение 6 мес, при необходимости и более лительно. За детьми, переболевшими вирусным гепатитом, по-'щающими детские учреждения, медицинское наблюдение уста-звливают в этих учреждениях. Школьников-реконвалесцентов освобождают от занятий физкультурой на 3—6 мес.

В течение 6 мес после перенесенного гепатита противопока­зано проведение профилактических прививок. Введение проти­востолбнячной сыворотки или столбнячного анатоксина и при­вивки против бешенства при наличии показаний производят не­зависимо от сроков перенесенного гепатита.

Лица, бывшие в контакте с заболевшим вирусным гепатитом, подлежат медицинскому обследованию не реже 1 раза в неделю на протяжении 50 дней после разобщения с больным. При этом обращают внимание на общее состояние, повышение темпера­туры, появление катаральных или диспепсических явлений, уве­личение размеров печени и селезенки, изменение цвета мочи и кала.

В случае выявления больного гепатитом А в дошкольном учреждении прием детей в эти учреждения допускается при условии предварительного введения им гамма-глобулина. В те­чение 50 дней со дня изоляции заболевшего в учреждении не должны проводиться плановые прививки, диагностические про­бы, а также стоматологические обследования.

Если в детском стационаре или санатории обнаруживают заболевание вирусным гепатитом (кроме гепатита В), прием новых детей допускается при условии введения им гамма-гло­булина.

Учитывая, что профилактическая активность введенного гам­ма-глобулина в отношении гепатита А сохраняется на протяже­нии 6—7 мес, в зависимости от общей эпидемиологической об­становки могут быть использованы два варианта профилактики.

1. Введение гамма-глобулина в начале сезонного подъема заболеваемости, т. е. в начале сентября наиболее угрожаемым

349

 контингентам (дети, посещающие дошкольные учреждения, уча­щиеся 4-х классов школ и др.).

2. Введение гамма-глобулина по эпидемическим показаниям при появлении первого случая гепатита А в очагах (учрежде­ниях и семьях), где профилактика не была проведена в пред-эпидемическом сезоне, или по истечении 7 мес после ее прове­дения.

Гамма-глобулин вводят строго по показаниям в возможно более ранние сроки от начала контакта (первые 10, дней). Доза его при этих двух методах одинакова: для детей от 6 мес до 10 лет— 1,0 мл, старше 10 лет— 1,5 мл.

При заболевании гепатитом В профилактику гамма-глобу­лином ни в детских учреждениях, ни в семьях не проводят.

Для предупреждения возможности парентерального зараже­ния вирусным гепатитом во всех лечебно-профилактических учреждениях необходимо строго соблюдать правила использова­ния медицинского инструментария при проведении манипуля­ций, связанных с нарушением целости кожных покровов и сли­зистых оболочек. С этой целью производят кипячение шприцев, игл и других инструментов в 2 % растворе гидрокарбоната нат­рия не менее 30 мин, автоклавирование в течение 30 мин при давлении 1,5 атм или стерилизация сухим жаром (в течение 1 ч при температуре 160 °С).

В очагах вирусного гепатита проводят широкую санитарно-просветительную работу о мерах профилактики этой инфек­ции.