БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ И УХОД ЗА НИМИ

 

До настоящего времени в общей детской смертности еще высок удельный вес заболеваемости и смертности детей в пер­вые дни и первый месяц жизни—так называемой ранней дет­ской смертности, поэтому неонатальному периоду жизни ново­рожденного уделяется особое внимание.

 

 Период новорожденности—это период жизни ребенка, крайне своеобразный и по своим физиологическим особенно­стям, и по совершенно особой патологии.

Асфиксия новорожденного

Асфиксия—удушье, остро протекающий патологический процесс, возникающий в связи с нарушением газового обмена новорожденного, сопровождающимся недостатком кислорода в крови и тканях и накоплением углекислоты в орга­низме.

Асфиксия является не самостоятельным заболеванием, а лишь следствием многих видов акушерской патологии, различ­ных заболеваний материнского организма и плода.

Асфиксии новорожденных делят на первичные, или внутри­утробные, и вторичные, или внеутробные (приобретенные).

Наиболее частой причиной вторичных асфиксий у новорож­денных первых дней жизни являются так называемые пневмо-патии (полисегментарные и рассеянные ателектазы, гиалино-вые мембраны, отечно-геморрагический синдром, массивные кровоизлияния в легкие и др.), которые формируются во внут­риутробном периоде или во время родов и сопровождаются развитием синдрома дыхательных расстройств (СДР). Кроме пневмопатий, СДР может быть обусловлен внутричерепными кровоизлияниями, внутриутробной инфекцией и др.

Под асфиксией новорожденного понимают такое состояние, когда после его рождения дыхание не появляется или выража­ется в отдельных, нерегулярных, чаще всего судорожных или поверхностных дыхательных движениях при наличии сердечной деятельности.

Из состояния асфиксии новорожденный может быть выве­ден с помощью соответствующих мероприятий. Однако в то же время асфиксия является одной из ведущих причин мертво-рождаемости. Мертворождением принято называть смерть жиз­неспособного плода (срок беременности не менее 28 нед, масса тела 1000 г и более, длина не менее 35 см), наступающую в период беременности, во время или после родов до появления внеутробного дыхания.

Из общего числа родившихся асфик-сия наблюдается в сред­нем у 4—6 % новорожденных. Часть детей, перенесших в родах асфиксию, но оставшихся в живых, в дальнейшем умирают от последствий асфиксии.

Клиника. Различают две формы первичной асфиксии новорожденного—синюю и белую (или бледную).

При синей асфиксии имеется недостаток кислорода и избы­ток углекислоты в крови новорожденного. Кожа ребенка циа-нотична, рефлексы сохранены, но понижены, тонус мускула­туры удовлетворительный, сердечные сокращения замедленные,

134

тоны сердца отчетливые. Дыхание редкое, нерегулярное, поверхностное. Тургор пуповины и ее пульсация в той или иной степени сохранены. Оценка по шкале Апгар 5—6 бал­лов.

Принято выделять две степени синей асфиксии—легкую и тяжелую. При легкой степени отмечаются нерезко выраженный цианоз кожи новорожденного, замедление сердцебиения, ред­кое и поверхностное дыхание. Синяя асфиксия легкой степени исчезает быстро и без всякого лечения.

При тяжелой степени синей асфиксии кожные покровы ре­бенка резко цианотичны, сердцебиение значительно или резко замедлено, сердечные тоны глухие, но ритмичные. Новорож­денный не дышит вследствие угнетения дыхательного центра или закупорки дыхательных путей околоплодными водами и слизью, попавшими в них при первом вдохе, произведенном им до рождения. При этой степени асфиксии требуется проведение тех или иных методов оживления новорожденного.

При белой, или бледной, асфиксии новорожденный не ды­шит, кожа его бледна, слизистые оболочки цианотичны, серд­цебиение резко замедленно, иногда аритмично, сердечные тоны глухие. Тонус мышц и рефлексы отсутствуют или резко сни­жены. Пуповина спавшаяся и не пульсирует. Оценка по шкале Апгар 1—4 балла.

Следовательно, кардинальным признаком первичной асфик­сии новорожденного является отсутствие дыхания или его рез­кое нарушение.

Диагностика асфиксии при рождении обычно нетрудна: в настоящее время для оценки состояния новорожденного широ­ко пользуются методикой (шкалой) Апгар, которая является более точной и целесообразной (см. с. 25).

При осмотре новорожденного, родившегося в асфиксии, практически важно не только определить вид асфиксии (синяя, белая) и степень ее тяжести, но необходимо также обратить внимание на выявление возможных признаков внутричерепных кровоизлияний. Последние могут быть следствием асфиксии или родовой травмы, которая часто сопровождается асфиксией. Если при оживлении новорожденного, родившегося в синей асфиксии, она длительно не исчезает, то это чаще всего сви­детельствует о внутричерепном кровоизлиянии.

Лечение. При оживлении новорожденного, родившегося в асфиксии, основной задачей является восстановление само­стоятельного дыхания после удаления околоплодных вод и слизи из дыхательных путей с помощью водоструйного или пе­дального. отсоса, соединенного с эластичным катетером, введен­ным в трахею, или резинового баллона с мягким наконеч­ником.

Одним из наиболее верных методов оживления новорож­денных является искусственное дыхание с помощью специаль-

135

 

Рис. 22. Дыхательный аппарат типа ДП-5 с электропои-водом                  р""ри

^{<-регулятор} """"ас^:,———;^",————- ^-Регулятор

Рис. 23. Ручной дыхательный аппарат типа РДА-1.

/-регулятор давления г-выдыхательный клапан, Л - педальный отсос типа А 1, Б ~ маски, В — интубаторы.

ных аппаратов, через которые вдувают воздух в легкие. Наб--иодения подтверждают высокую эффективность аппаратного искусственного дыхания при выведении из состояния асфиксии. Наиболее употребляемыми являются отечественные аппараты ДП-5 (с электроприводом; рис 22), РДА-1 (ручной, рис. 23) и «Вита-1». Рекомендуется нагнетание воздуха в легкие произ­водить с частотой не меньше 20—25 вдувании в минуту, коли­чество же нагнетаемого воздуха должно составлять не больше 30—35 мл, т. е. соответствовать дыхательному объему ново­рожденного ребенка.

Метод аппаратного искусственного дыхания физиологиче­ски обоснован и с успехом используется.

При отсутствии дыхательного аппарата искусственное ды­хание можно проводить путем вдувания воздуха в легкие ново­рожденного изо рта в рот либо изо рта в нос. Вдувание возду­ха можно производить только после отсасывания слизи, со скоростью 20—25 раз в минуту. Применяя данный метод, не­обходимо учитывать возможность внесения инфекции и опас­ность превышения давления вдуваемого новорожденному воз­духа. С целью предупреждения инфицирования вдувание воз­духа производят через несколько слоев марли.

Широко применявшиеся в прошлом ручные методы искусст­венного дыхания (Сильвестра, Соколова, Верта) в той или иной степени травматичны и по существу бесполезны, так как не обеспечивают расправления альвеол недышавших лег­ких.

В современных условиях в родовспомогательных учрежде­ниях широко применяют физиологический метод оживления мнимоумерших новорожденных по Легенченко. Сущность его заключается в следующем. Сразу после рождения, не перевя­зывая пуповину, ребенка погружают до головки в установлен­ную между ногами роженицы ванночку с кипяченой водой, температура которой 38—40 °С. Слизь и околоплодные воды, попавшие в верхние дыхательные пути, удаляют с помощью резинового баллона, надетого на стерильный эластичный ка­тетер. Конец катетера под контролем пальца вводят в трахею. Иногда для удаления слизи и околоплодных вод, попавших в рот ребенка, достаточно наклонить его голову в сторону и осто­рожно протереть полость рта сухой стерильной марлей. Нос очищают от слизи сухой марлей или отсасывают слизь с по­мощью баллончика. После этого голову ребенка слегка при­поднимают и оставляют новорожденного в ванночке с теп­лой водой до оживления. Матери в это время дают кис­лород

При сохранившихся рефлексах, что обычно бывает при си­ней асфиксии или при бледной асфиксии, перешедшей в синюю, применяют обрызгивание грудной клетки ребенка, приподня­того в ванночке, небольшим количеством холодной воды, что

137

 вызывает рефлекторное раздражение дыхательного центра. Рекомендуется выжидать до появления крика ребенка, что обычно указывает на выхождение новорожденного из состоя­ния асфиксии.

Если метод Легенченко не дает быстрого эффекта, после освобождения дыхательных путей от слизи и околоплодных вод, не теряя времени, применяют метод Персианинова, осно­ванный на возбуждении нервнорефлекторных механизмов, спо­собствующих восстановлению дыхания и улучшению деятель­ности сердца.

Этот метод может быть применен при неперевязанной пу­повине, т. е. когда ребенок еще не отделен от матери, и после его отделения. Предварительно освобождают верхние дыха­тельные пути от слизи и околоплодных вод.

До отделения ребенка от матери проводят следующие ме­роприятия. Пуповину не перевязывают, а толчкообразно, от­дельными порциями вливают в пуповинную артерию (на рас­стоянии 6—8 см от пупочного кольца) 3 мл 10 % раствора хло­рида кальция. При наличии эффекта кожа новорожденного становится ярко-розовой, появляется дыхание и крик ребенка. Если же хлорид кальция немедленного эффекта не дает, тогда через ту же иглу с помощью другого, заранее приготовленного шприца вводят 5—7 мл 40 % раствора глюкозы с аскорбино­вой кислотой (100 мг).

После отделения новорожденного от матери его кладут на стерильной пеленке на столик, предварительно согретый грел­ками или электролампами. Второй стерильной пеленкой за­крывают окружность пупка. Протирают пуповину ватным ша­риком, смоченным в спирте, отсекают ее, место разреза вновь протирают спиртом и на край поперечного среза пуповины на­кладывают зажим Пеана. В зависимости от степени асфиксии в вену пуповины вводят следующие вещества (табл. 7).

Таблица 7 Лекарственные вещества, применяющиеся при асфиксии

Лекарственное вещество	Дозы вещества при
	легкой асфиксии	тяжелой асфиксии
Натрия гидрокарбоната (4 % раствор)	2—3 МЛ/КГ	4—5 МЛ/КР
Аскорбиновая кислота Кокарбоксилаза Преднизолон Кальция глюконат (10 % рас­твор)	100 МГ 25 » Не вводят » »	150 мг 50 » 1—2 мг/кр 1 мл/кг
Глюкоза (20 % раствор)	2—3 мл/кг	5 »

 

138

Растворы гидрокарбоната натрия и кокарбоксилазы вво­дят в одном шприце, глюкозу и аскорбиновую кислоту с пред-низолоном — в другом, раствор глюконата кальция — в тре­тьем.

При отсутствии сердцебиений и неэффективности 2-минутно­го непрямого массажа сердца показано введение в полость сер­дца 0,1 % раствора адреналина.

Таковы основные методы оживления новорожденных, родив­шихся в асфиксии. Мероприятия должны быть индивидуаль­ными и проводиться с учетом степени асфиксии.

Оживление различными методами при оказании помощи но­ворожденному при надлежащей организации должно осущест­вляться в первые 3—5 мин.

Новорожденному после оживления производят первичный туалет, затем его завертывают в сухие, теплые стерильные пе­ленки, укладывают в согретую постель и тщательно следят за дыханием. При согревании ребенка следует избегать перегре­вания, используя грелки с температурой не выше 50 °С.

Новорожденному, выведенному из состояния тяжелой ас­фиксии, обеспечивают подачу увлажненного кислорода через воронку или тонкие катетеры, вводимые в нос.

Можно подавать кислород с помощью специальной установ­ки или помещать новорожденного в кислородную палатку либо кувез со строго дозированной подачей кислорода до 5—6 л в минуту и с концентрацией не более 40—50 %. При использова­нии кислородной подушки на нее кладут груз в 2—3 кг. Кисло­род проходит через стеклянную банку от аппарата Боброва, наполненную до половины водой; при этом он увлажняется и под давлением через систему резиновых трубок поступает в нос новорожденного.

При приступах вторичной асфиксии повторно применяют аппаратное искусственное дыхание с помощью маски.

Используя кислородную терапию, особенно у недоношенных детей, следует учитывать опасность поражения глаз.

С целью рефлекторного воздействия на дыхательный центр и улучшения легочного дыхания применяют горчичники или горчичные обертывания.

Для облегчения дыхания ребенку придают такое положе­ние в кроватке, чтобы его голова и верхний отдел туловища были приподняты. В 1-е сутки ребенка не кормят. В дальней­шем по показаниям назначают кормление либо через зонд, либо из соски. Прикладывают ребенка к груди на 4—6-й день жизни. Назначают глутаминовую кислоту (0,1 г/кг в сутки в 3 приема), комплекс витаминов (50 мг аскорбиновой кисло­ты, по 0,001 г витаминов b[ и В2, 0,005 г пантотената кальция, 0,002 г никотиновой кислоты, 0,005 г рутина по 1 порошку 2 раза в день), викасол (0,001 г 3 раза в течение 3 дней, а при тяжелой асфиксии 0,5 мл 1 % раствора внутримышечно),

139

 глюконат кальция (по 1 чайной ложке 10 % раствора 3 раза в день), внутримышечно АТФ по 1 мл 1 % раствора ежедневно, по показаниям сердечные глюкозиды, преднизолон.

При тяжелой асфиксии через 5—6 ч, при легкой асфиксии через 10—12 ч рекомендуются мочегонные: дихлотиазид (1 мг/кг в сутки в 2 приема) или фуросемид (1—2 мг/кг в сут­ки в 2 приема).

При беспокойстве ребенка назначают аминазин (1,5 мг/кг в сутки в 3 приема или инъекции 0,25 % раствора) или ГОМК (100—150 мг/кг однократно внутримышечно), при судорогах диазепам (седуксен) (0,15 мг/кг), 25% раствор сульфата маг­ния (0,2 мл/кг внутримышечно). Аминазин при судорогах луч­ше не назначать, так как он увеличивает судорожную готов­ность.

При тяжелой асфиксии повторно, а также на 2, 3, 4 и 5-й день жизни необходимо 1—2 раза в день вливать 20 % глю­козу (8—10 мл/кг) в сочетании с аскорбиновой кислотой (100—150 мг), кокарбоксилазой (8—10 мг/кг) и фуросемидом (1 мг/кг) и через день—5% альбумин (5—10 мл/кг) или реополиглюкин (10—15 мл/кг). При применении мочегонных средств необходимо с 4—5-го дня назначать препараты калия (по 1 чайной ложке 5 % раствора 3 раза в день).

О лечении ребенка, выведенного из состояния асфикс-рж и имеющего проявления внутричерепного кровоизлияния, см. в разделе «Поражение центральной нервной системы новорож­денного».

Профилактика. Основной задачей должна быть профи­лактика внутриутробной асфиксии плода, проведение которой в основном осуществляется в женской консультации, начиная с первых месяцев беременности.

Своевременное выявление у беременных заболеваний, кото­рые были у нее до наступления беременности, ранних призна­ков патологических состоянии, возникающих во время бере­менности, позволяет наиболее эффективно бороться с ними как в женской консультации, так и в стационаре родильного дома.

Профилактика внутриутробной асфиксии, начатая в жен­ской консультации в период беременности, продолжается во время родов и заключается главным образом в рациональном ведении родового акта, своевременном применении и правиль­ном выполнении оперативных вмешательств, если для этого возникают показания.

Борьбу с внутриутробной асфиксией проводят не только пу­тем предупреждения ее возникновения и развития, но и путем ее лечения, направленного на выведение плода из состояния асфиксии современными методами и восстановление его физио­логических функций.

140

Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных развивается в ре­зультате несовместимости крови матери и плода по резус-фак­тору и несоответствия по группам системы АВО, реже по дру­гим системам крови.

Эритроциты 85 % людей содержат резус-фактор (агглюти-ноген), их относят к резус-положительным. У 15 % этот фактор в эритроцитах отсутствует, эти лица резус-отрицательные. Ре­зус-фактор наследуется по доминантному типу. Этот фактор в конфликтной ситуации ребенок наследует от резус-положитель­ного отца. Резус-антиген, проникая из организма плода в кровь резус-отрицательной матери, вызывает образование специфиче­ских антител, частичный переход которых через плаценту в кровь плода приводит к гемолизу эритроцитов.

Реже причиной гемолитической болезни новорожденных яв­ляется несовместимость крови матери и плода по группам системы АВО, в основном она возникает в случае, когда мать имеет группу крови О (I), а ребенок—А (II).

Клиника. Различают три формы гемолитической болезни новорожденных: отечную, желтушную и анемическую.

Отечная форма—наиболее тяжелая форма гемолитической болезни. Для нее характерны при рождении общий отек с на­коплением жидкости в полостях, бледность кожных покровов (иногда желтуха), значительное увеличение размеров печени и селезенки, резкая анемия (число эритроцитов снижено до 1,5—2•10¹²/л и меньше, гемоглобин 30—60 г/л и ниже). Отме­чаются нормобластоз, ретикулоцитоз, анизоцитоз, пойкилоци-тоз, полихромазия, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево.

Новорожденные, страдающие этой формой болезни, как правило, умирают в первые часы после рождения.

Желтушная форма встречается наиболее часто. Первым симптомом заболевания является желтуха, появляющаяся сра­зу после рождения или на 1—2-й день, которая быстро усили­вается, принимая желто-зеленоватый или даже желто-корич­невый оттенок. Отмечаются также желтушное окрашивание слизистых оболочек склер, увеличение печени, селезенки. Дети становятся вялыми, адинамичными, плохо сосут, у них сниже­ны рефлексы новорожденных. Имеется склонность к кровоиз­лияниям под кожу и кровотечениям. Моча ребенка темная, кал окрашен нормально. В периферической крови обнаруживают разной степени выраженности анемию, эритробластоз, ретику­лоцитоз, лейкоцитоз. Наиболее характерным является повыше­ние уровня непрямого билирубина в крови. Если у здоровых новорожденных уровень билирубина в сыворотке пуповинной крови составляет 0,01—0,02 г/л и к 3—5-му дню жизни увели­чивается до 0,07—0,08 г/л, то при желтушной форме он уже

,141

 в пуповинной крови может быть выше 0,03 г/л, а в дальнейшем достигает 0,15—0,2 г/л и более.

Тяжелым осложнением желтушной формы является билиру-биновая энцефалопатия, или ядерная желтуха, проявляющая­ся скованностью, адинамией, угнетением сосательного рефлек­са, сонливостью, гипотонией мышц, тремором конечностей, ни­стагмом, опистотонусом, симптомами Грефе и «заходящего солнца».

Прогноз при желтушной форме в большинстве случаев бла­гоприятный. В дальнейшем нередко у этих детей встречаются отклонения от нормы в нервно-психическом развитии.

При анемической форме гемолитической болезни дети блед­ные, несколько вялые, плохо сосут, у них отмечается увеличе­ние печени и селезенки, а в периферической крови — анемия, нормобластоз, ретикулоцитоз. Уровень билирубина нормальный или умеренно повышен. Прогноз благоприятный.

Лечение зависит от тяжести заболевания. При анемиче­ских формах гемолитической болезни ребенка кормят донор­ским грудным молоком, проводят дробные гемотрансфузии. В легких случаях желтушных форм проводят консервативную терапию: кормление ребенка донорским грудным молоком обычно в течение 7—14 дней, применение лампы искусствен­ного дневного или синего света 12—16 ч в сутки, назначение фенобарбитала (5—10 мг/кг в сутки на 2—3 приема), оротата калия (200 мг/кг для доношенного и 100 мг/кг для недоношен­ного в сутки на 2—3 приема), ацетата токоферола—вита­мин Е (0,1 мл внутримышечно 2—3 раза в день), аллохола (по '/4 таблетки 3 раза в день), магний-электрофорез на об­ласть печени, АТФ внутримышечно (1 % по 1 мл 2 раза в день), ежедневно внутривенное введение глюкозы (5—10 % рас­твор), реополиглюкина или гемодеза (15 мл/кг капельно), 5 % раствора альбумина.

Единственным эффективным способом лечения тяжелых форм гемолитической болезни новорожденных является замен-ное переливание крови. Наиболее целесообразно использовать пуповинный метод Диамонда; операцию проводят в операцион­ной, переливают свежеконсервированную одногруппную резус-отрицательную кровь.

После заменного переливания крови обязательно назна­чают те же средства, что и при легких формах болезни.

Профилактика. Для профилактики сенсибилизации ре­зус-отрицательных беременных женщин при любом перелива­нии крови девочкам и женщинам следует учитывать групповую и резус-принадлежность реципиентов. Большое значение имеет сохранение первой беременности при резус-отрицательной кро­ви, так как первый ребенок, как правило, рождается здоровым. В женских консультациях всех беременных женщин обследуют на резус-принадлежность, а также на наличие антител к резус-

142

фактору. Особое внимание обращают на женщин с неблаго­приятным акушерским анамнезом (выкидыши, рождение мерт­вого или недоношенного плода и др.). Для предупреждения рождения ребенка с гемолитической болезнью всем женщинам, имеющим резус-отрицательный фактор крови, в 1-й день после родов или аборта следует ввести антирезус-гамма-глобулин. Беременных с высоким титром резус-антител в крови для про­филактики гемолитической болезни у новорожденного родораз-решают на 37—39-й неделе беременности путем операции кеса­рева сечения. Беременных с высоким титром антирезус-антител госпитализируют в дородовое отделение на 12—14 дней в сро­ки 8, 16, 24, 28, 32 нед и проводят неспецифическое лечение (назначают внутривенные вливания глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокарбоксилазой, рутин, витамины Е, Be, глюконат кальция, кислородную и антианемическую терапию).

Энцефалопатия

В патологии новорожденных значительное место занимает энцефалопатия—поражение центральной нервной системы, возникновение которого связано с неблагоприятно складываю­щимися для плода условиями в период его внутриутробного развития и во время родового акта.

Приблизительно 50 % новорожденных, умирающих в тече­ние 1-й недели жизни, погибают от внутричерепной травмы. Среди доношенных этот процент ниже, среди недоношенных выше. Повреждения центральной нервной системы не только опасны для жизни новорожденного, но и чреваты остаточными явлениями, часто не исчезающими всю жизнь. У части детей, перенесших внутричерепную травму, наблюдаются дефекты психики, церебральные параличи, эпилепсия и другие заболе­вания мозга.

За последние 15—20 лет значительно расширились пред­ставления о причинах поражений центральной нервной системы у новорожденных и детей раннего возраста. В настоящее время выяснена роль различных факторов, как наследственно обу­словленных, так и экзогенных, которые могут оказать патоло­гическое влияние на формирование систем и органов плода (табл.8).

Среди множества вредных факторов наиболее частым яв­ляется гипоксия. В каждом конкретном случае необходимо вы­яснить доминирующий фактор: гипоксия (асфиксия), травма, инфекция, интоксикация. В некоторых случаях причинный фак­тор остается неуточненным.

Родовая травма—это местное повреждение тканей плода в процессе родов в результате механических воздействий, вы­зывающих сдавление мозга, размягчение, разрыв тканей. За­труднения в родах могут возникнуть в связи с патологией

143

 костей, органов и тканей малого таза, несоответствие между размерами таза и плода, неправильное положение плода, ано­малии родовой деятельности. Родовая травма может произойти также в результате применения инструментальных пособий.

Таблица 8 Факторы риска повреждения нервной системы у новорожденных

Состояние здоровья матери Профессия Акушерский анамнез Попытки искусственного аборта Вредные привычки родителей Течение беременности Течение родов Асфиксия в родах

Острые и хронические заболевания, осо­бенно во время беременности, и прием ле­карств Вредное производство, особенно связанное с химическими веществами, радиацией и др. Выкидыши Воздействие на ранних стадиях развития эмбриона механических и фармакологиче­ских средств Алкоголь, курение и др. Явления угрожающего выкидыша, токсикоз первой и второй половины беременности, нефропатия Преждевременные, запоздалые, быстрые ро­ды, слабость родовой деятельности, дли­тельный безводный период, обвитие пупо­вины, патологическое предлежание, выда­вливание плода, применение оперативных пособий, патология плаценты и пуповины Продолжительность более 5 мин

 

В связи с тем что в основе поражения мозга ребенка, на­блюдаемого при рождении, нередко лежит сочетание факторов, бывает трудно выделить ведущую причину. В подобных слу­чаях в диагнозе можно указать не один, а два этиологических признака (например, гипоксически-травматическое поражение центральной нервной системы).

Учитывая динамичность патологического процесса в мозге новорожденных и детей первых месяцев жизни, с исчезновением многих клинических проявлений на фоне правильного лечения до стабилизации органических симптомов при установлении диагноза допускается употребление термина «энцефалопатия».

Клиника. Это заболевание протекает с преобладанием общемозговых симптомов, связанных с отеком мозга, наруше­нием циркуляции ликвора и мозгового кровообращения, воз­никающими в результате гипоксемии, гипоксии, ацидоза.

Одним из первых и постоянных клинических признаков эн-цефалопатии новорожденных являются расстройства акта ды­хания, которые проявляются в изменении частоты, глубины, характера, ритма дыхательных движений. Обычно дыхание учащено, 90—140 в минуту, а иногда периоды учащенного ды­хания сменяются периодами урежения. При тяжелых травмах

144

Рис. 24. Характерная поза ребенка при внутричерепной травме.

дыхание может быть стонущим, шумным, клокочущим. В по­добных ситуациях у детей в короткие сроки развивается пнев­мония, которая иногда выступает на первый план, что приводит к диагностическим ошибкам.

Наряду с нарушением дыхания наблюдаются изменения и со стороны сердечно-сосудистой системы. В первые часы и дни чаще наблюдается относительная брадикардия (частота пуль­са составляет 90—100 в минуту), которая затем сменяется тахикардией. Характерна также лабильность пульса, т. е. быстрая смена медленного сердцебиения его учащением. Тоны сердца вначале могут быть акцентуированы, но по мере углуб­ления расстройства дыхания становятся глухими.

При энцефалопатии дыхательная и сердечно-сосудистая не­достаточность сопровождается изменением окраски кожи и слизистых оболочек. Наряду с бледностью часто наблюдается распространенный цианоз, может происходить резкая смена окраски кожи.

Постоянными симптомами являются изменения мышечного тонуса, врожденных рефлексов и двигательной активности.

Как правило, в первые часы жизни отмечается мышечная гипотония, которая в последующем сменяется гипертонией раз­гибателей. Ребенок принимает характерную позу: конечности вытянуты и напряжены, головка запрокинута назад, разгиба­тели спины также напряжены (рис. 24).

Важное значение имеет оценка сосательного и глотатель­ного безусловных рефлексов. У детей в течение длительного времени отсутствуют проявления голода и ориентировочно-со­сательный рефлекс (рефлекс «поиска»). В зависимости от сте­пени тяжести дети при прикладывании или совершенно не бе­рут грудь или сосут вяло, в тяжелых случаях может наблю­даться даже поперхивание при глотании. Активность пищевого

145

 рефлекса восстанавливается довольно медленно. Это является одной из причин значительного первоначального уменьшения массы тела, медленного восстановления и медленного дальней­шего повышения ее.

Такие врожденные рефлексы, как рефлекс схватывания (Моро), ладонно-головной (Бабкина), хватательный (Робин­зона), ползания (Бауэра) или отсутствуют, или вялые, замо­роженные. Брюшные, подошвенные рефлексы быстро истоща­ются или отсутствуют.

Крик больного ребенка слабый или, наоборот, пронзитель­ный и прерывистый, так называемый мозговой крик.

Важными симптомами являются снижение активности движений, появление двигательных автоматизмов, тремора, судорог с возможным наличием "нистагма, косоглазия, анизо-кории, выпячивания и напряжения большого родничка, симпто­мов Грефе, «заходящего солнца», зевоты, икоты. Перечислен­ные симптомы встречаются в самых различных сочетаниях. Из других симптомов следует указать на расстройства сна, кото­рый становится тревожным, непродолжительным. В тяжелых случаях ребенок совершенно лишается сна, лежит с широко открытыми глазами, взгляд устремлен в одну точку, наблюда­ется редкое мигание.

Расстройство теплорегуляции чаще выражается в снижении температуры тела, а иногда и в беспричинных значительных повышениях ее.

В тяжелых случаях может наблюдаться задержка мочеис­пускания (до 19—26 ч).

В зависимости от распространенности и тяжести клиниче­ских симптомов принято различать три степени энцефалопатии:

I степень—легкая, II степень—средней тяжести, III—сте­пень—тяжелая. Это деление основано на клинической симпто­матике, до известной степени является условным, но в то же время оно удобно и целесообразно при использовании в по­вседневной практической работе.

Для энцефалопатии I степени характерны незначительные приходящие функциональные нарушения мозгового кровообра­щения. Основными клиническими симптомами являются вре­менная мышечная гипотония, нерезкое расстройство акта ды­хания, непостоянный цианоз, иногда тремор, снижение актив­ности сосания, медленное восстановление первоначальной массы тела. Все эти симптомы хорошо поддаются Лечебным воздействиям, в большинстве случаев к 3—4-му дню жизни состояние ребенка полностью нормализуется. Как правило, при данной степени энцефалопатии осложнений и последствий в от­даленные периоды не наблюдается.

При энцефалопатии II степени происходят более глубокие нарушения, с более выраженными и многообразными клиниче­скими проявлениями. Первоначальная вялость сменяется воз-

146

буждением, наблюдаются затрудненное стонущее дыхание, постоянный цианоз, гипотония мускулатуры, сменяющаяся ее гипертонией, быстро развивается ателектатическая пневмония, активное сосание появляется не раньше 4—5-го дня жизни, отмечается значительная убыль массы тела, в различных соче­таниях могут быть тремор, клонические судороги, зевота, ни­стагм, расстройства сна, пронзительные вскрикивания.

Течение энцефалопатии средней тяжести более продолжи­тельное, она может давать различного рода осложнения, по­следствия и прогноз при ней является серьезным.

Тяжелая форма поражения мозга (энцефалопатия III сте­пени) характеризуется синдромами прекоматозного и коматоз­ного состояния новорожденного. Крик слабый или отсутствует. Реакция на болевые раздражители резко снижена или не вы­зывается. Отмечается мышечная гипотония или атония. Сухо­жильные и врожденные рефлексы, включая сосательный и гло­тательный, угнетены или отсутствуют в течение 10—15 дней. Возможны вертикальный нистагм, плавающие движения глаз­ных яблок, мидриаз или анизокрия. В наиболее тяжелых слу­чаях зрачки сужены. Реакция на свет вялая или отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены. Дыхание аритмичное, с частым апноэ, повторным появлением цианоза. Отмечается брадиаритмия. Наблюдаются повторные судороги. Возникают парезы черепных нервов, двигательные нарушения.

При энцефалопатии III степени часто наблюдаются различ­ного рода осложнения. Прогноз при этом необходимо делать с большой осторожностью, однако надо иметь в виду, что все болезненные симптомы могут постепенно ликвидироваться.

При энцефалопатии довольно часто наблюдаются разнооб­разные осложнения, которые нередко носят органический ха­рактер и остаются на всю жизнь. Из осложнений наиболее часто встречаются церебральные параличи (рис.25) или парезы,

Рис, 25, Центральный паралич с атетозом,

147

 

Рис. 26. Водянка головы. Симптом «заходящего солнца»,

гидроцефалия (рис. 26), эпилепсия, задержка темпа психо­физического и речевого развития (олигофрения) и др.

В зависимости от тяжести перенесенной энцефалопатии, наличия или отсутствия осложнений и последствий профилак­тические прививки таким детям обычно делают на 2-м году жизни, а иногда и позже. Учитывая склонность детей с энце-фалопатией к развитию нейротоксического синдрома, необхо­димо до и после проведения прививки на протяжении 2—Здней назначать им десенсибилизирующие, седативные, жаропони­жающие средства.

Лечение. При поражении центральной нервной системы лечение должно быть ранним, комплексным, последователь­ным, и это по существу определяет ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

Лечение новорожденных с повреждением центральной нерв­ной системы делится на два периода: лечение острого состоя­ния и восстановительный период.

В остром периоде при подозрении на внутричерепное кро­воизлияние наряду с покоем и холодом на голову назначают следующие гемостатические средства: викасол по 0,002 г 2 раза в день внутрь или 1 % раствор по 0,2—0,3 мл 2 раза в день внутримышечно в течение 3—4 дней; рутин по 0,005 г 2—3 раза в день внутрь; 10 % раствор хлорида кальция или глюконата кальция по 1 чайной ложке 3 раза в день внутрь; 5 % раствор аскорбиновой кислоты по 1 мл внутримышечно или внутри-венно с 15—20 мл 10—20 % раствора глюкозы.

С целью дегидратационной терапии применяют фуросемид по 1—3 мг/кг в сутки в 2—3 приема внутрь или по 1 мг/кг в сутки внутримышечного или внутривенно с одновременным наз­начением панангина по '/4 таблетки 2 раза вдень и 5 % раство-

148

pa ацетата калия по 5,0 мл 2 раза в день внутрь; 25 % раствор сульфата магния по 0,2—0,3 мл/кг внутримышечно; в тяжелых случаях—маннит капельно внутривенно по 0,5—1,0 г/кг в сут­ки в изотоническом растворе хлорида натрия или 5 % растворе глюкозы; гипертонический раствор плазмы по 5—10 мл/кг внутривенно капельно. Не рекомендуется в родильном доме назначать диакарб (усиливает ацидоз) и мочевину (усиливает геморрагические явления).

В качестве дезинтоксикационных средств применяют гемо-дез (неокомпенсан) по 10—15 мл/кг в сутки, 10 % реополи-глюкин по 10 мл/кг, раствор Рингера, 10 % раствор глюкозы. Все эти средства вводят капельно внутривенно, при этом об­щее количество вводимой жидкости не должно превышать 90—140 мл. Применяют панангин и ацетат калия. Назначают 4 % раствор гидрокарбоната натрия по 5 мл внутрь пополам с 5 % раствором глюкозы 3 раза в день или внутривенно (струйно, капельно).

Кокарбоксилазу вводят внутривенно струйно или капельно из расчета 8—10 мг/кг. Назначают гидрокортизон по 5— 10 мг/кг внутримышечно или внутривенно. При дыхательных расстройствах применяют 1,5 % раствор этимизола внутримы­шечно по 0,3—0,5 мл 2—3 раза в день.

В тяжелых случаях при значительном отеке мозга с синд­ромом коматозного состояния проводят краниоцеребральную гипотермию в течение Г/2—2 ч. Перед проведением гипотермии вводят 50—100 мг/кг ГОМК (раствор оксибурата натрия) внутривенно в 30—50 мл 5 % раствора глюкозы или дропери-дол по 0,5 мг/кг.

Наряду с этим проводят симптоматическую терапию. При выраженной брадикардии, аритмии, остановке сердца произ­водят наружный его массаж. При отсутствии эффекта рекомен­дуется введение в сердце 0,2 мл адреналина в разведении 1:10000. Применяют 0,06% коргликон в дозе 0,1 мл внутри­венно, его можно назначать одновременно с глюкозой и кокар-боксилазой, которые вводят каплями. При гипертермии пока­зано введение 1 % раствора амидопирина по 0,5 мл/кг или 50 % его раствора по 0,1 мл внутримышечно; внутривенное введение 20% раствора глюкозы, охлажденного до 4° С; сле­дует обнажить ребенка, положить холод на голову и на круп­ные сосуды. При этом необходимо следить, чтобы температура тела не снижалась более чем до 37,5 °С.

При дыхательной недостаточности, после отсасывания слизи, новорожденному необходима искусственная вентиляция легких с помощью маски, через которую подают смесь воздуха с кислородом (1:1). При более тяжелых дыхательных нару­шениях или при отсутствии эффекта от введения кислорода через маску рекомендуется аппаратное искусственное дыхание после интубации и опорожнения трахеи от содержимого;

Г4Э

 Наибольшее распространение получил аппарат «Вита-1». Одно­временно в вену пуповины вводят 5 % раствор бикарбоната натрия в дозе 10—25 мл, 5 % раствор глюкозы с кокарбоксила-зой и инсулином.

При судорогах, помимо сульфата магния (сернокислая маг­незия), применяют фенобарбитал по 0,001 г/кг 2—3 раза в день, 0,25 % раствор аминазина по 2—5 мг/кг внутримышечно с 0,25 % раствором новокаина (5 мл).

При повышении нервнорефлекторной возбудимости пока­заны 10 % раствор глюконата кальция или хлорида кальция по 1 чайной ложке 3 раза в день, 1 % раствор бромида натрия по 1 чайной ложке 3 раза в день, фенобарбитал.

Всем детям рекомендуется давать витамины Bi, B2 по 0,002 г 2—3 раза в день.

Для профилактики бактериальной инфекции применяют антибиотики (пенициллин по 200000 ЕД/кг в сутки или полу­синтетические пенициллины в той же дозе внутримышечно).

В восстановительном периоде новорожденным продолжают проводить дегидратационную, дезинтоксикационную, стимули­рующую и симптоматическую терапию. Дополнительно назна­чают следующие средства.

Применяют комплекс 5 % раствора пиридоксина (вита­мин Be) и АТФ по 1 мл каждого, внутримышечно, в одном шприце, 25—30 инъекций; глутаминовую кислоту по 50 мг/кг в сутки в 2—3 приема в сочетании с метионином по 30 мг/кг внутрь 2—3 раза в день, липоцеребрином по 40 мг/кг внутрь 2—3 раза в день в течение 30 дней.

Для стимуляции рекомендуется аминалон по 1 таблетке 2 раза в день (от 2—3 нед до 3—4 мес); румалон по 0,2— 0,3 мл внутримышечно в течение 20 дней; ретаболил по 0,5— 1,0 мг/кг 1 раз в 3—4 нед внутримышечно; метандростенолон (неробол) по 0,05—0,1 мг/кг внутрь втечение4—8 нед; витамин Bi—5 % раствор по 1 мл внутримышечно через день в течение 30 дней; витамин Biz по 50 мкг/кг внутримышечно через день. Кроме того, применяют церебролизин по 0,5—1 мл внутримы­шечно через день, всего 25—30 инъекций. Необходимо помнить, что при судорогах и гидроцефальном синдроме церебролизин противопоказан.

В восстановительном периоде важное значение приобретают переливание крови, плазмы, гемодеза, а также назначение ги-посенсибилизирующих средств (димедрол по 1 мг/кг 2—3 раза в день, 0,5 % раствор новокаина по 1 мл внутримышечно 1 раз в день, 10 % раствор хлорида кальция по 1 мл внутривенно 1 раз в день). При двигательных периферических расстройст­вах применяются дибазол по 0,001 г 1 раз в сутки в течение 1 мес.

Для борьбы с дыхательными расстройствами рекомендуется дозированная кислородная терапия. Наряду с противовоспали-

150

тельной терапией определенный эффект оказывает комплекс препаратов: димедрол, эфедрин, эуфиллин. Местно применяют горчичники, токи УВЧ, озокерит. При понижении аппетита эф­фективен апилак по 1 мг/кг 3 раза в день в виде свечей в тече­ние 7—14 дней.

При повышенном мышечном тонусе назначаются мидокалм по 'А—'/2 таблетки 2 раза в день. Для ослабления эмоциональ­ного напряжения и снятия пароксизмов двигательного возбуж­дения применяют диазепам (седуксен) по '/4 таблетки 1 раз в день в течение 3—4 нед.

Важное место в восстановительной терапии занимают мас­саж и лечебная гимнастика, которые показаны с 10—12-го дня жизни. Используют приемы поглаживания, вибрации, легкого растирания, вибрационный точечный массаж. Похлопывание и глубокое разминание назначают при гипотонии. После масса­жа проводят лечебную гимнастику, состоящую из упражнений рефлекторно-пассивного характера (стимуляция ползания, ша­говые реакции, хватательные движения). После массажа и ле­чебной гимнастики рекомендуется специальная ортопедическая укладка ребенка — при повышенном мышечном тонусе отведе­ние рук вверх и в стороны, максимальное разведение ног. Дли­тельность укладки от 10—15 мин до 2—3 ч. При повышении мышечного тонуса только в ногах можно применять широкое пеленание с помощью валика при специальной шины-трусов. При мышечной гипотонии телу ребенка придают среднее фи­зиологическое положение.

Дети с энцефалопатией нуждаются в создании определен­ного режима. Им необходимо предоставить максимальный по­кой, возвышенное положение в кровати; туалет следует прово­дить с большой осторожностью.

Особое внимание требуется при кормлении таких детей. При отсутствии у ребенка сосательной активности жидкость (изотонический раствор глюкозы и хлорида натрия) вводят в желудок через постоянный зонд, при наличии срыгиваний, рво­ты—капельно внутривенно в количестве 100—150 мл/сут.

В первые 1—2 дня ребенка кормят сцеженным женским мо­локом, вводя его в желудок с помощью зонда (при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов) или дают с ложечки. К груди матери ребенка можно прикладывать при поражении нервной системы I степени на 2—3-й день жизни, II степени— на 4—5-й день и III степени—на 6—7-й день жизни ребенка. Прикладывают к груди вначале 1—2—3 раза в день в зависи­мости от состояния ребенка и постепенно переходят на полно­ценное вскармливание.

Профилактика. Основные мероприятия по профилакти­ке поражений нервной системы у новорожденных должны быть сосредоточены на раннем выявлении патологии беременности, своевременном ее лечении и рациональном ведении родов у

151

 этих женщин. Особое внимание в женских консультациях сле­дует уделять женщинам, с поздними токсикозами или заболе­ваниями, сопутствующими беременности, в частности сердечно­сосудистыми заболеваниями и различными острыми инфек­циями.

Своевременная госпитализация и лечение беременных, со­ставление плана ведения родов имеют большое значение для профилактики повреждений нервной системы плода.

Во время родов особое значение приобретают мероприятия по предупреждению внутриутробной асфиксии, а следователь­но, и энцефалопатии. Систематическое наблюдение за состоя­нием плода и своевременно принятые меры при появлении начальных симптомов асфиксии могут во многих случаях пред­отвратить возникновение повреждений центральной нервной системы.

Правильная техника родоразрешения и улучшение акушер­ской оперативной техники также играют весьма существенную роль в предупреждении энцефалопатии у новорожденных.

В комплекс профилактических мероприятий включается и борьба с недонашиванием беременности.

Все профилактические мероприятия при рациональном со­четании их являются высокоэффективными и могут быть осу­ществлены в любых условиях.

Болезни пупка

Гнойно-септические заболевания пупка у новорожденных по частоте и по практической значимости занимают одно из пер­вых мест в структуре заболеваемости детей 1-го месяца жизни. Гнойная инфекция пупка имеет разнообразные клинические проявления, среди которых можно встретить довольно выра­женный локальный процесс без тяжелых общих септических проявлений, а также тяжелую картину сепсиса при самых незначительных местных воспалительных явлениях. Гнойная инфекция пупка — нередкий источник сепсиса у маленьких де­тей и тяжелых заболеваний у детей старшего возраста.

Этиология. Пупочная инфекция довольно часто вызыва­ется .стафилококками и стрептококками, реже—другими мик­робами (кишечная палочка, пневмококки, дифтерийная па­лочка).

Заражение в редких случаях может произойти до рождения, во время перевязки и лигирования пупочного канатика. Од­нако чаще всего инфицирование происходит между 2-м и 12-м днем жизни, когда культя может загрязниться мочой, испраж­нениями ребенка или произойдет занос инфекции с окружаю­щих предметов или рук персонала; заражение может произой­ти также путем капельной передачи инфекции от ухаживаю­щих лиц.

152

Развитие патологического процесса при гнойной инфекции пупка может идти разными путями, в связи с чем наблюдаются разнообразные его клинические формы.

Гангрена пупочной культи. В связи с совершенствованием методов обработки пуповины это заболевание в последние годы встречается очень редко. Инфицирование культи пуповины происходит в процессе ухода за ней при нарушении правил асептики.

Клиника. Остаток пуповины не мумифицируется, а ста­новится воспаленным, влажным, набухшим, приобретает гряз­но-бурый цвет, издает неприятный запах. Вначале общее со­стояние ребенка не страдает, а затем повышается температура тела, отмечается потеря аппетита, появляется вялость. При от­падении гангренозной пуповины остается гноящаяся длительно не заживающая ранка, которая может быть источником разви­тия сепсиса.

Лечение. Показано назначение антибиотиков. Местное лечение заключается в скорейшем удалении остатка пуповины путем отсечения культи -с соблюдением всех правил асептики. Ранку прижигают 5 % спиртовым раствором йода, а в после­дующие дни — 3 % раствором нитрата серебра. При появлении отечности и гиперемии кожи вокруг пупка показано назначе­ние физиотерапевтических процедур—ультрафиолетового об­лучения и токов УВЧ.

Омфалит. Воспалительный процесс локализуется в области пупочной ямки или распространяется на кожу и другие ткани в окружности пупка.

Инфекция из пупочной ранки нередко распространяется на пупочные сосуды, фиксируется в пупочных артериях, вене.

Клиника. Различают простую, флегмонозную, некротиче­скую формы омфалита.

Простая форма, известная под названием «мокнущий пу­пок», характеризуется тем, что после отпадения остатка пупо­вины инфицированная пупочная ранка плохо заживает, покры­вается грануляциями, на поверхности которых появляются капельки серозной или серозно-гнойной жидкости. Засыхая, от­деляемое образует корочки, которые постепенно отторгаются. Заживление такой пупочной ранки происходит в течение не­скольких недель. Общее состояние ребенка остается удовлет­ворительным, все физиологические отправления (стул, сон, ап­петит) нормальные, масса тела ребенка увеличивается.

При затянувшемся заживлении пупочной ранки иногда на­блюдается избыточное разрастание грануляций, образующих в области пупочной ямки опухолевидную массу с широким основанием или на тонкой ножке, которая по форме напоми­нает гриб и поэтому получила название fungus. Фунгус доволь­но плотен на ощупь, безболезнен, имеет бледно-розовую окраску, при инфицировании покрывается фибринозным налетом,

153

 и тогда ребенок становится беспокойным, особенно при пеле­нании и перекладывании.

Флегмонозная форма омфалита характеризуется распро­странением воспалительного процесса в окружности пупка, в прилегающие к нему ткани. Кожа около пупка становится ги-перемированной, отечной и инфильтрированной, а пупочная область выбухает над поверхностью живота. На дне пупочной ямки в ряде случаев образуется язвочка. Воспалительный про­цесс может распространиться на переднюю стенку живота или оставаться локальным. Нередко при надавливании на околопу­почную область из пупочной ранки выделяется гной.

Общее состояние при флегмонозном омфалите нарушено, повышается температура тела, снижается аппетит, уменьша­ется масса тела, могут быть диспепсические расстройства.

Некротическая форма омфалита встречается очень редко, обычно у детей с пониженным питанием. Протекая поначалу как флегмонозный омфалит, процесс распространяется вглубь. Кожа в области пупка становится темновато-красной с синюш­ным оттенком, наступает ее некроз и отслойка от подлежащих тканей с образованием обширной раны. Эта форма омфалита является наиболее тяжелой, сопровождается выраженной ин­токсикацией и заканчивается в большинстве случаев сепсисом.

При любой форме омфалита всегда имеется реальная опас­ность распространения инфекции на пупочные сосуды, откуда чаще всего берет начало пупочный сепсис.

Лечение. При простой форме омфалита требуется только местное лечение, которое можно проводить амбулаторно. Мок­нущий пупок прижигают 1—2 раза в день 5 % раствором нит­рата серебра или 5 % раствором перманганата калия, или 1 %' спиртовым раствором йода. Если из пупочной ранки выделя­ется гной, то вначале ее промывают перекисью водорода, за­тем прижигают указанными растворами и присыпают порош­ком белого стрептоцида, ксероформа, дерматола, виоформа. Если после отпадения остатка пуповины через 5—7 дней оста­ется мокнутие пупка и образуются грануляции, то разрешается купание ребенка с добавлением в воду перманганата калия (вода должна быть светло-розового цвета).

При грибковом заболевании рекомендуется прижигание грануляций нитратом серебра, но чаще избыток грануляций удаляют хирургически. Ранка после удаления фунгуса ведется открыто с прижиганием ее любым антисептическим средством.

При флегмонозной форме омфалита проводят более энер­гичное лечение. Внутримышечно вводят антибиотики широкого спектра действия (см. «Сепсис новорожденных») на протяже­нии 10—14 дней. Большое значение имеет вскармливание ма­теринским молоком. Необходимы назначения витаминов (Bi и С), повторные внутривенные гемотрансфузии с промежутками в 5—6 дней. Целесообразны внутривенные вливания плазмы,

154

внутримышечные инъекции гамма-глобулина. По показаниям назначают глюкозу, сердечные средства.

Местно, если нет нагноения, пораженный участок вокруг пупка обкалывают раствором антибиотиков. Суточную дозу того или иного антибиотика растворяют в 20—25 мл 0,25 % рас­твора новокаина и из двух-трех точек инфильтрируют ткани вокруг пупка.

Местно применяют также токи УВЧ или облучение ртутно-кварцевой лампой. На пораженный участок накладывают по­вязку с мазью Вишневского, с лактатом этакридина (риванол), фурацилином и др. Если обнаружен гнойник, то прибегают к хирургическому вмешательству.

При некротической форме омфалита во всех случаях тре­буется хирургическое вмешательство наряду с энергичным об­щим лечением (антибиотики, переливания крови, плазмы, вита­минотерапия, введение гамма-глобулина, физиотерапия).

При омфалите возможны тяжелые осложнения, которые сами по себе могут служить источником септицемии и септи-копиемии. К числу тяжелых осложнений омфалита относятся перитонит, абсцесс печени, гематогенный остеомиелит, нагное­ние легких, которые чаще всего развиваются на фоне сепсиса.

Прогноз при простом омфалите благоприятный. При флег­монозной и некротической форме прогноз ставят с осторожно­стью из-за возможности развития пупочного сепсиса.

Кожные болезни

Пиодермиты (руоп—гной, derma—кожа)—гнойничковые заболевания кожи, составляющие почти половину всех кож­ных заболеваний у детей. Гнойное воспаление кожи может быть вызвано различными микроорганизмами. Наиболее час­тыми возбудителями инфекции являются стафилококки (80%), стрептококки (15—18%), значительно реже синегнойная па­лочка, вульгарный протей, кишечная палочка и др. Возможно поражение и смешанной стрептостафилококковой флорой.

Физиологические особенности кожи детей, легкая ее рани­мость даже при незначительных травмах обусловливают боль­шую частоту возникновения пиодермии.

У новорожденных наиболее частыми формами стафилодер-мии являются везикулопустулез и пузырчатка, у детей груд­ного и раннего возраста — импетиго.

Везикулопустулез. Заболевание возникает на 1-й неделе жизни и приобретает распространенный характер. Первичным элементом является поверхностная пустула, размером от про­сяного зерна до мелкой горошины, заполненная прозрачным серозным или мутным содержимым, окаймленная отечным ги-перемированным валиком. Эти элементы располагаются изоли­рованно на коже туловища, верхних и нижних конечностей, на

155

 волосистой части головы и в крупных складках. У ослаблен­ных, недоношенных детей пустулы располагаются группами, основание их уплотняется. Возможен их переход в милиарные множественные абцессы или в флегмону.

Пузырчатка новорожденных. Заболевание возникает в пер­вые дни жизни и проявляется в виде пузырей, наполненным.'! прозрачным серозным или светло-желтым серозно-гнойным содержимым. Размеры пузырей варьируют от горошины до сливы или грецкого ореха, количество их может быть различ­ным. Нередко пузыри располагаются на фоне диффузно гипе-ремированной отечной кожи. Пузыри быстро вскрываются, об­разуя влажные эрозии.

Пузыри чаще всего локализуются на коже туловища, шеи, верхних и нижних конечностей., Может быть периодическое высыпание пузырей через 7—10 дней, которое сопровождается повышением температуры, беспокойным поведением, наруше­нием акта сосания, сна, появлением диспепсических расст­ройств (частый стул, рвота). В крови могут отмечаться лейко­цитоз, нейтрофилез и повышение СОЭ.

Тяжелое течение болезни может осложниться флегмоной, пневмонией, отитом, рожистым воспалением, сепсисом.

Дифференциальная диагностика с сифилитической пузыр­чаткой новорожденных основывается на преимущественной локализации стафилококкового процесса в области туловища или верхних и нижних конечностей, в то время как у детей, больных сифилисом, пузыри располагаются преимущественно на ладонях, подошвах, в области ягодиц. При этом размеры пузырей более или менее одинаковы, в их содержимом обнару­живаются бледные трепонемы. Реакция Вассермана всегда резкоположительная.

Импетиго (остиофолликулит). Заболевание возникает вне­запно в виде поверхностных, конических, напряженных пустул, каждая из которых пронизана волосом и наполнена молочно-белым или сливкообразным содержимым. Такие пустулы могут появляться на любом участке кожного покрова, где имеются пушковые волосы или длинные волосы головы. Способствуют их развитию перегревание, недостаточный гигиенический уход, мацерация, механическое или химическое раздражение кожи. При неблагоприятных условиях импетиго имеет тенденцию к распространению вглубь с воспалением окружающей подкож­ной жировой клетчатки. Образуется фурункул—плотная, глу­бокая, болезненная пустула, которая быстро увеличивается и приобретает багрово-красный цвет.. Через 2—3 дня такая пус­тула вскрывается, из нее выделяется небольшое количество гноя, обнажается гнойно-некротический стержень, по отторже­нии которого образуется язва. На месте фурункула остается стойкий гиперпигм.ентированный рубец. Рецидивирующий оди­ночный фурункул или повторное высыпание нескольких фурун-

156

кулов называется фурункулезом. Это обычно хронический про­цесс, который может продолжаться несколько месяцев. Фурун­кулез наблюдается у ослабленных детей, больных гипотрофией, анемией, гиповитаминозами, нарушениями углеводного об­мена.

фурункулы у детей чаще, чем у взрослых, осложняются лимфангитами и лимфаденитами. Особенно опасна их локали­зация на лице и волосистой части головы, так как наличие здесь густой венозной сети и обилие анастомозов могут приве­сти к тяжелым гнойным метастазам, развитию менингита, сепсиса.

Лечение. Основными задачами лечения пиодермии явля­ются: 1) воздействие на этиологический фактор; 2) повышение защитных сил организма; 3) предотвращение дальнейшего рас­пространения инфекции по периферии. Сочетание этих компо­нентов терапии может быть различным.

При ограниченных поверхностных пиодермиях, не сопро­вождающихся повышением температуры тела, при удовлетво­рительном общем состоянии можно ограничиться соблюдением гигиенических правил, обработкой окружающей внешне здоро­вой кожи дезинфицирующими растворами и применением на­ружных антибактериальных средств.

При распространенных, глубоких пиодермиях необходимо комплексное назначение антибиотиков, иммунопрепаратов, ви­таминов, средств физиотерапии. Питание должно быть полно­ценным, с ограничением углеводов, повышенным содержанием белков и витаминов.

Из антибиотиков назначают пенициллин, ампициллин, эрит-ромицин, метициллин, олеандомицин, сигмамицин, рондомицин и др. в дозах, соответствующих возрасту (см. «Сепсис ново­рожденных») . Продолжительность введения антибиотиков ко­леблется в широких пределах и зависит от срока наступления терапевтического эффекта.

При упорном, хроническом течении пиодерматитов назна­чают специфические иммунопрепараты: антистафилококковый анатоксин, антистафилококковый антифагин, антистафилокок­ковый бактериофаг, антистафилококковый гамма-глобулин, ан­тистафилококковую плазму (дозы и порядок введения см. «Сеп­сис новорожденных»).

Весьма эффективны методы неспецифической иммунотера­пии—гемотерапия и гемотрансфузии, но к назначению их надо подходить с большой осторожностью.

При невозможности применить антибиотики назначают сульфаниламидные препараты (0,2 г/кг в сутки в 3—4 приема).

При упорном течении показано применение железа, фити­на, витаминов А, С и группы В.

Наружное лечение проводят с первых дней. Новорожден­ным и детям грудного возраста назначают ванны с розовым

157

 раствором перманганата калия; детям старшего возраста за­прещают мытье в бане, ванне. Волосы их должны быть корот­ко острижены. Пиогенные элементы, эрозии обрабатывают 1 % раствором анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиловый фиолетовый, генциановый фиолетовый) или смазы­вают дезинфицирующими мазями (1—2% желтая ртутная, оксикорт, локакортен с неомицином или виоформом и др.). При удалении гнойных корок используют 1 % эритромициновую или 5 % полимиксиновую мазь, а также 2 % белую ртутную мазь, борно-дегтярные и ихтиоло-дегтярные пасты и мази. Здо­ровые участки кожи обрабатывают 2 % салицилово-борным или камфорным спиртом и смазывают 2 % раствором анилиновых красителей.

Одновременно назначают по общепринятой методике уль­трафиолетовое облучение и УВЧ-терапию. Профилактика пио-дермитов важна в течение всей жизни ребенка, но особое зна­чение имеет в период новорожденное™. Необходимо строго соблюдать санитарно-гигиенические условия в палатах для но­ворожденных, проводить регулярное обследование обслужи­вающего персонала. Лица с гнойничковыми заболеваниями кожи не должны допускаться к работе. Новорожденных с пио-дермитами следует изолировать и выделить для их обслужива­ния специальный персонал. Важное значение имеют рацио­нальное питание, прогулки, закаливание, соблюдение в повсед­невной жизни гигиенического режима и правил ухода.

Нотница. Заболевание чаще встречается у упитанных детей грудного и раннего возраста после обильного потоотделения в результате перегревания при высокой внешней температуре или при острых инфекционных заболеваниях, сопровождаю­щихся значительным повышением температуры тела. Это обус­ловлено задержкой пота в той части выводных канальцев по­товых желез, которая проходит через роговой слой кожи. На коже туловища, шеи, в складках появляется множество мель­чайших, не более просяного зерна, пузырьков, наполненных светлым прозрачным содержимым и расположенных в роговом слое кожи. Кожа над этими элементами и вокруг них не изме­няется, зуда обычно не бывает. За несколько дней пузырьки подсыхают и бесследно исчезают, иногда может быть незначи­тельное шелушение пораженного участка кожи. Измененная реакция кожи вследствие обильного выделения пота и наруше­ния целости эпидермиса является благоприятным моментом для развития пиодермии у детей.

Лечение. Необходимо избегать причин, вызывающих бы­строе и обильное потоотделение, а при наступившем уже высы­пании рекомендуются ванны с раствором перманганата калия (вода розового цвета) или очищение кожи 2 % раствором бор­ной кислоты,

158

Опрелости кожи. У новорожденных и детей первых месяцев жизни опрелости кожи чаще всего локализуются в области яго­диц, половых органов, а также в кожных складках.

По силе и распространенности поражения различают три степени опрелости. К I степени относят опрелости легкой фор­мы, при которой целостность кожи не нарушена, ко II степени— опрелости, при которых наблюдаются более яркая краснота кожи и эрозии. Опрелости III степени характеризуются резко выраженными мокнущими поверхностями кожи красного цвета, образующимися в результате слияния эрозий.

Опрелости у детей в большинстве случаев являются свиде­тельством дефекта в уходе со стороны медицинского персонала или родителей, однако нельзя не учитывать и индивидуального предрасположения к опрелостям, например у детей, страдаю­щих экссудативно-катаральным диатезом.

Лечение. При всех формах опрелостей показано свобод­ное пеленание ребенка.

При опрелостях I степени рекомендуется припудривание по­раженных участков кожи порошком белого стрептоцида, окиси цинка, тальком; обязательно смазывание кожи рыбьим жиром (прокипяченным) или подсолнечным, миндальным или персико­вым маслом (тоже прокипяченным) или детским кремом. Не следует применять вазелиновое масло во избежание раздраже­ния кожи. Во многих случаях хорошие результаты дает лече­ние открытым способом. Рекомендуется также ультрафиолето­вое облучение. При появлении опрелости нельзя применять кле­енку при пеленании ребенка; вместо клеенки подкладывают сложенную в несколько раз пеленку.

При опрелостях II степени пораженные участки кожи сма­зывают 1—2 % раствором нитрата серебра и припудривают по­рошком белого стрептоцида или тальком с окисью цинка, ксе­роформом. При опрелостях III степени применяют несколько раз в день примочки из 0,25 % раствора нитрата серебра. После исчезновения мокнутия назначают присыпки (белый стрепто­цид, ксероформ), смазывание прокипяченным растительным маслом; пораженные участки держат открытыми. Рекомендует­ся также местное ультрафиолетовое облучение.

Заболевания глаз

Из заболеваний глаз у новорожденных чаще всего встреча­ются гнойные конъюнктивиты негонорейной и гонорейной этио­логии.

Гнойные конъюнктивиты негонорейной этиологии. В совре­менных условиях заболевание чаще всего вызывается стафило­кокком, реже стрептококком, палочкой Пфейффера, дипло­кокком Фринлендера, кишечной палочкой, вирусом и др.

159

 Конъюнктивы глаз промывают несколько раз в день раство­ром перманганата калия (1:8000). Следует также применять витамины A, Bi, С.

Детей с гнойным конъюнктивитом немедленно изолируют от здоровых; изоляции подлежит также и мать. За больным ребен­ком устанавливают строго индивидуальный уход. Персонал дол­жен ухаживать за ребенком в перчатках и защитных очках. Пеленки и все белье больных замачивают в 0,25 % растворе хлорамина и доставляют в прачечную отдельно.

На палату, из которой выделен ребенок с гонобленнореей, накладывают карантин. В течение 3 дней детям, бывшим в кон­такте с больным, не промывают глаза; в эти дни у них берут мазки из отделяемого конъюнктивы.

Детей выписывают только после двух бактериоскопических исследований с отрицательным результатом.

Сепсис новорожденных

Несмотря на значительное снижение заболеваемости среди детей раннего возраста, проблема сепсиса у новорожденных привлекает широкое внимание.

При современном уровне знаний сепсис нужно рассматри­вать как состояние измененной реактивности организма в ре­зультате воздействия микробов, токсинов и белковых тел, воз­никающих вследствие местного воспаления, и распада клеточ­ных элементов, являющихся антигенами.

Сепсис относится к пол и микробным заболеваниям. Стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечная палочка, гонококк, диплококки, синегнойная палочка и другие бактерии могут обусловить развитие сепсиса новорожденных. Однако роль различных возбудителей в возникновении этого заболева­ния неодинакова. В настоящее время стафилококк является на­иболее частым возбудителем септических заболеваний у детей 1-х месяцев жизни. Ребенок рождается обычно стерильным, а в процессе родового акта и в первые минуты жизни начинается заселение его кожных покровов и слизистых оболочек микро­флорой, которая в большинстве случаев превращается в физио­логический симбиоз или вызывает гнойно-воспалительное забо­левание.

Инфицирование ребенка может произойти до рождения, во время родов и после рождения.

Лихорадочные и инфекционные заболевания беременных яв­ляются угрозой трансплацентарного инфицирования плода. Внутриутробно инфекция может проникать гематогенным путем или с инфицированными околоплодными водами через кожу, желудочно-кишечный тракт и воздухоносные пути.

Во время родов заражение может быть вызвано околоплод­ными водами или загрязненным и инфицированным отделяемым

 родовых путей при его аспирации или заглатывании. Чаще за­ражение новорожденного происходит после рождения.

Основным источником патогенных штаммов стафилококков являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей здо­ровых людей (матери и обслуживающий персонал). Послеродо­вые заболевания матери (ангина острая респираторная инфек­ция, мастит и др.) представляют наибольшую эпидемическую опасность для новорожденных.

Местами скопления стафилококков в лечебных учреждениях могут быть белье, шерстяные одеяла, халаты обслуживающего персонала, предметы ухода и т. д. Инфекция может проникать из воздуха, при смешанном и искусственном вскармливании воз­можна передача ее через молоко.

Следовательно, наиболее часто заражение ребенка происхо­дит при неудовлетворительных санитарно-гигиенических усло­виях путем капельной и в значительно меньшей степени кон­тактной передачи инфекции. Наиболее часто заражение проис­ходит в период от момента рождения до 15-го дня жизни, но, безусловно, инфицирование может наступить и в более поздние сроки.

Входные ворота инфекции при сепсисе новорожденных могут быть различными. Чаще инфекция проникает через остаток пу­почного канатика и через пупочную рану (70—80%). Значи­тельно реже (12—15%) входными воротами инфекции могут быть незначительные повреждения или заболевания кожи, сли­зистых оболочек рта, носа, зева. В редких случаях возбудитель может проникнуть через дыхательные, пищеварительные орга­ны, через конъюнктиву, ухо и половые органы у девочек.

Следует иметь в виду, что не всегда можно установить вход­ные ворота ин4)екции, так как патологические изменения в месте внедрения инфекции могут отсутствовать.

Новорожденные сравнительно чаще, чем дети других возра­стов болеют сепсисом, и это заболевание протекает у них тя­жело и своеобразно, что в основном обусловлено состоянием макроорганизма.

Факторами, снижающими сопротивляемость организма но­ворожденного инфекции, являются недоношенность, неправиль­ное вскармливание, пониженная неустойчивая температура ок­ружающей среды. Одним из факторов, предрасполагающих к за­болеванию сепсисом, может служить и внутричерепная травма.

Все эти факторы в сложном сочетании не только способст­вуют возникновению сепсиса, но и определяют клинику и тече­ние заболевания.

Клиника. Симптоматика сепсиса новорожденных детей отличается большим полиморфизмом.

В типичных случаях основными симптомами сепсиса ново­рожденного являются: 1) нарушение общего состояния, прояв­ляющееся возбуждением, нарушением сна, криком или вяло-

-162

стью; 2) снижение активности сосания или полный отказ от груди; 3) значительная первоначальная потеря массы тела или вторичное падение массы после 5-го дня жизни при достаточ­ном количестве молока у матери; 4) изменение окраски кожи, ухудшение тургора, появление высыпаний различного харак­тера; 5) температурная реакция различного характера и про­должительности; 6) срыгивания, рвота, диспепсический стул;

7) иногда увеличение печени и селезенки; 8) учащение ритма и уменьшение глубины дыхания, одышка, цианоз без ясных морфологических изменений в легких; 9) глухие тоны сердца, тахикардия, понижение артериального давления; 10) уменьше­ние диуреза, частое обнаружение в моче белка, эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров; 11) лейкоцитоз с нейтрофильным сдви­гом в периферической крови, анемия, увеличение СОЭ; 12) об­наружение стафилококка в посевах крови, кала, слизи из носа (хотя следует отметить, что отрицательный результат не исклю­чает диагноза сепсиса). Наличие бактериемии—бесспорный, но не постоянный признак сепсиса новорожденных. В тех случаях, когда возбудители инфекционного начала оседают в органах и тканях, они могут не обнаруживаться в крови. Однако следует иметь в виду, что не всякая бактериемия свидетельствует о сеп­сисе. Временная бактериемия может быть при таких заболева­ниях, как пневмония, брюшной тиф.

В настоящее время чаще наблюдается подострое, волнооб­разное течение сепсиса с менее яркой клинической картиной, все проявления нарастают медленно.

В зависимости от преобладания общих или очаговых измене­ний различают септицемию и септикопиемию.

Септицемия обычно развивается у новорожденных первых 2 нед жизни, характеризуется острым началом, высокой темпе­ратурой, резкой интоксикацией организма. Гнойные очаги при этой форме обычно не успевают развиваться.

Септикопиемия чаще встречается у детей старше 2 нед жиз­ни. При этой форме сепсиса на фоне свойственного септицемии тяжелого течения процесса образуются метастатические гной­ные очаги. Метастазы появляются в ранние сроки заболевания, обычно их бывает два и больше (отит, пневмония, флегмона, менингит, плеврит, перитонит, остеомиелит и др.).

Диагностика сепсиса. При наличии выраженного местного очага, например нагноения пупочной раны, поставить диагноз сепсиса нетрудно, но вообще диагностика этого забо­левания в современных условиях трудна. Это обусловлено тем, что нет ни одного специфического признака сепсиса, а бактерио­логические исследования не всегда возможны и отрицательные результаты их не всегда имеют решающее значение. Кроме того, пупочные сосуды, в которых часто локализуется септический очаг, оказываются почти недоступными для клинического ис­следования, Установление диагноза сепсиса, протекающего

 

 скрыто, представляет еще большие трудности; в этом случае возможны ошибки, заключающиеся как в недооценке симпто­мов, так и гипердиагностике.

При диагностике сепсиса надо обязательно учитывать анам­нестические данные и общую реактивность организма ребенка. Последнее особенно важно, так как обычно местные процессы не сопровождаются общей реакцией или вызывают незначи­тельные нарушения общего состояния и, главное, при правиль­ном лечении быстро проходят.

К симптомам, свидетельствующим о вовлечении в процесс всего организма (в отличие от местного процесса), относятся:

нарастающая вялость, снижение активности сосания или отказ от груди, первоначальное значительное падение массы тела или вторичное падение массы на 5-й день жизни при достаточном количестве молока у матери и общем удовлетворительном со­стоянии, срыгивания, диспепсические расстройства, бледно-се­рая окраска кожных покровов.

Такие симптомы, как повышение температуры тела, измене­ние гемограммы, снижение активности сосания встречаются как при общем, так и при местном (омфалит, пиодермия и др.) за­болевании, однако при сепсисе все эти симптомы носят длитель­ный и стойкий характер. При оказании соответствующей по­мощи при местном процессе эти проявления заболевания быстро проходят и не оказывают значительного влияния на функции других органов и систем.

Прогноз при сепсисе новорожденных и в настоящее время является очень серьезным. Летальность при сепсисе хотя и зна­чительно снизилась, но все же остается довольно высокой. Ис­ход заболевания в значительной степени зависит странней диаг­ностики и своевременного применения комплексного лечения.

Лечение. При сепсисе новорожденных проводят комплекс­ное, энергичное лечение с учетом характера заболевания—ост­рое, подострое и затянувшееся или хроническое.

В острой фазе сепсиса особое значение приобретает приме­нение антибиотиков, когда еще сохранена чувствительность к ним микроба-возбудителя, и хирургическое лечение. При затя­нувшемся и хроническом сепсисе, когда повышается устойчи­вость бактериальной флоры к антибиотикам, решающее значе­ние в терапии принадлежит средствам, повышающим иммунные силы организма и воздействующим на реактивность ребенка. . Антибиотики при сепсисе следует применять с учетом чувст­вительности к ним возбудителей, хотя не всегда можно наблю­дать параллелизм между данными антибиотикограммы и кли­ническими результатами применения того или иного препарата. Иногда, несмотря на отсутствие чувствительности выделенной микрофлоры к данному антибиотику, отмечается положитель­ный результат, что заставляет продолжать лечение данным пре­паратом.

,164

При сепсисе можно применять различные антибиотики: пе­нициллин (100000—300000 ЕД/кг в сутки, внутримышечно 4— 6 раз), метициллин (разовая доза 25—30 мг/кг, внутримышечно 4 раза, внутривенно 3 раза), оксациллин (50—100—150 мг/кг в сутки, внутрь на 4—6 приемов), тригидрат ампициллина (внутрь 150—200 мг/кг в сутки, 4 раза); натриевая соль ампи­циллина (парентерально 100 мг/кг в сутки), цефалоридин (40— 100 мг/кг в сутки, внутримышечно 3—4 раза, внутривенно 2 ра­за), канамицин (20—30 мг/кг в сутки, внутримышечно 2 раза), гентамицин (2—6 мг/кг в сутки, внутримышечно 3 раза), рифа-мицин (60—120 мг/кг в сутки, внутримышечно 2 раза; 10— 30 мг/кг в сутки, внутривенно 2 раза), морфоциклин (5000— 7000 ЕД/кг, внутривенно 2 раза в сутки, курс лечения 5— 7 дней), олеандомицин (20000 ЕД/кг в сутки, внутрь на 4— 6 приемов), олететрин (0,025 г/кг в сутки, внутрь на 4—6 прие­мов), сигмамицин (10—20 мг/кг в сутки, внутримышечно 2 раза или 15—25 мг/кг, внутривенно 2—3 раза),эритромицин (0,005— 0,008 г/кг на прием внутрь, 4—6 раз в сутки), линкомицин (внутрь по 30—60 мг/кг в сутки каждые 6 ч, внутримышечно по 15—20 мг/кг в сутки каждые 8—12 ч), фузидин-натрий (по 40—60 мг/кг в сутки внутрь).

Детям 1-го месяца жизни не назначают стрептомицин, нео-мицин, мономицин ввиду их побочного действия на слуховой нерв и почки; в период новорожденности не применяют также левомицетин, тетрациклин.

При сепсисе следует назначать одновременно два, а иногда и три антибиотика. Их целесообразно сочетать, учитывая синер-гизм действия и методы введения. Антибиотики, введенные раз­личными путями (внутривенное действие в сочетании с внутри­мышечным или внутрь, или в свечах), сохраняют более постоян­ную концентрацию в крови, что позволяет добиться более вы­раженного эффекта.

При назначении антибиотиков следует помнить об антаго­низме их действия и сочетать только синергисты.

В тяжелых случаях антибиотики вводятся 4, а иногда и 6 раз в сутки, в период стихания клинических проявлений можно пе­реходить на трех- или двукратное введение препарата.

При назначении антибиотиков следует иметь в виду, что да­же при наличии чувствительности к ним микробной флоры не­обходимо менять препараты через 7—10 дней во избежание привыкания к ним возбудителя. Если после введения антибио­тика в течение 3—5 дней улучшения состояния не наступает, его следует заменить другим средством.

В ряде случаев используют антибиотик растительного про­исхождения—хлорофиллипт. Его применяют местно в виде 1 % спиртового или 2 °/о масляного раствора, внутрь при пораже­ниях кишечника(10—15 капель 1 % спиртового раствора 3 раза в день до еды), при тяжелых формах вводят внутривенно (0,5мл

165

 0,25 % спиртового раствора разводят в 20 раз стерильным изо­тоническим раствором хлорида натрия, вводят 2 раза в день в течение 5 дней).

Учитывая высокую резистентность стафилококка к антибио­тикам, целесообразно назначать сульфаниламидные препараты как в сочетании с антибиотиками, так и последовательными курсами в виде сульфадимезина и этазола из расчета 0,2 г/кг в сутки в течение 7—10 дней. Эти препараты особенно показаны при затянувшемся и хроническом течении сепсиса.

В комплексной терапии сепсиса применяют нитрофурановые .препараты: фуразолидон—2—3 мг/кг, фуразолин, фурадонин, фурацилин, фурагин—0,01—0,015 г на. прием 3 раза в течение 10 дней.

При наличии токсикоза применяют стероидные гормоны. Обычно назначают преднизолон в течение 7—10 дней в дозе 1 мг/кг в сутки, снижая ее с 4—5-го дня лечения.

При подостром и хроническом течении сепсиса для стимуля­ции синтеза белков в организме следует назначать препараты анаболического действия: нерабол или метандростенолон из расчета 0,05—0,1 мг/кг в сутки, в течение 10—14 дней.

Для повышения сопротивляемости организма при остром те­чении сепсиса назначают повторные вливания сухой сыворотки, плазмы по 20—40 мл через 2—3 дня, ежедневные введения 10— 20 % раствора глюкозы, капельные вливания 5 % раствора глю­козы с раствором Рингера и гидрокарбоната натрия, внутримы­шечные инъекции гамма-глобулина по 3 мл через 2—3 дня.

В терапии сепсиса преимущественно в остром периоде ши­роко применяют гипериммунную антистафилококковую плазму. Ее вводят внутривенно из расчета 4—6 мл/кг 2—3 раза в не­делю; обычно проводят 3—6 вливаний.

Аналогичное действие оказывает антистафилококковый гам­ма-глобулин, который вводят по 3 мл (титр 100 АЕ в 1 мл) 3— 4 раза через 2 дня. При отсутствии гипериммунной, плазмы и специфического антистафилококкового гамма-глобулина можно применять обычный гамма-глобулин.

Плазма и гамма-глобулин являются средства.ми пассивной иммунотерапии и дают только временный эффект. Вследствие этого при улучшении общего состояния и детям старше 1 мес необходима активная иммунотерапия анатоксином и антифа-гином.

Анатоксин вводят подкожно через 2—3 дня в возрастающих дозах. Курс лечения состоит из 7—10 инъекций. При этом дозы анатоксина следующие: 0,1; 0,2; 0,3; 0,5; 0,6; 0,7; 1,0; 1,5 мл. Если местная реакция на введение анатоксина сильная, то дозу на следующую инъекцию не увеличивают.

Стафилококковый антифагин вводят подкожно ежедневно в дозах 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 мл иди 0,5; 0,5; 0,5 мл через 1 нед.

166

Как средства специфической терапии могут быть назначены стафилококковый бактериофаг (местно в виде орошении, при­мочек, тампонов, внутрь и в клизмах по 10—20 мл ежедневно в течение 5 дней, подкожно или внутримышечно ежедневно или через день в дозе 0,5—1,0; 1,5—2,0—2,0 мл), стафилококковый антифагин (подкожно по 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0 мл ежедневно или по 0,5; 0,5; 0,5 мл через 1 нед).

По мере ликвидации острых явлений, особенно при наличии анемии, необходимы повторные прямые переливания крови, внутривенные введения цитратной крови, эритроцитной массы в дозе 5—8 мл/кг с интервалом в 5—7 дней.

Во всех периодах течения сепсиса необходимо энергичное и длительное введение витаминов, главным образом Bi, B2, Be (по 0,5 мг или по 0,5 мл 2,5 % раствора внутримышечно, 10 инъек­ций), Biz (30—50 мкг внутримышечно, 10—15 инъекций), С (до 300 мг внутрь или 1 мл 5 % раствора внутривенно или внутри­мышечно).

При необходимости производят хирургическое вмешатель­ство.

В качестве стимулирующих препаратов можно использовать дибазол (0,001 г), пентоксил (0,015 г), нуклеинат натрия (0,01 г), метилурацил по 0,05 г на прием 2—3 раза в день, апилак в све­чах по 5 мг 2 раза в день в течение 7—10 дней.

Для предупреждения и лечения дисбактериоза назначают нистатин, леворин, бифидумбактерин (по 2—3 дозы), лактобак-терин (по 1—2 дозы 2 раза в день).

Симптоматические средства применяют в зависимости от клинических проявлений: при гипертермии—нейроплегические, при судорогах — противосудорожные, при возбуждении, бессон­нице—снотворные препараты, при ослаблении сердечно-сосу­дистой деятельности — кордиамин, коразол, кофеин, адреналин и др. Широко применяют кислород; в период выздоровления — массаж и гимнастику, физиотерапевтические процедуры.

После выписки из стационара ребенок должен находиться под диспансерным наблюдением не менее 1—3 мес в зависимо­сти от тяжести процесса. Только при отсутствии новых очагов инфекции и хорошем физическом и психомоторном состоянии можно говорить о полном излечении сепсиса.

Профилактика сепсиса должна начинаться с предотвра­щения у женщин остролихорадочных, инфекционных заболева­ний! а также проведения энергичного лечения воспалительных процессов у беременных.

Вся работа родовспомогательного учреждения, весь сани-тарно-гигиенический режим должны быть направлены на то, чтобы предупредить появление сепсиса среди новорожденных. Необходимо асептическое проведение родов с минимальным травмированном ребенка. Родильницы должны находиться в строго гигиенических условиях (подмывание, дезинфекция,

167

 частая смена подкладных клеенок, пеленок, суден; частое мытье рук, обмывание и обработка сосков перед каждым кормлением;

ежедневная смена белья, надевание маски при кормлении ре­бенка).

При обслуживании новорожденных должна соблюдаться асептика и безупречная личная гигиена персонала. Весьма от­ветственным является пунктуальное проведение первоначаль­ных манипуляций с новорожденным тотчас после рождения.

Уход за остатком пуповины, за кожей и слизистыми оболоч­ками должны быть в центре внимания врача и среднего меди­цинского персонала.

Большое значение имеет уход за бельем новорожденных (от­дельная стирка от белья взрослого, кипячение, проглаживание, хранение чистого и грязного белья, дезинфекция шкафов, ящи­ков и т. д.).

Определенная температура воздуха, влажность, освещен­ность, систематическое проветривание палат играет весьма важ­ную роль в предупреждении инфицирования новорожденных.

Необходимо избегать скученности детей в палатах, так как это является одной из основных причин возникновения инфек­ционных заболеваний новорожденных.

По возможности следует строго соблюдать цикличность в функционировании детских палат (поочередное освобождение и заполнение женских и одновременно соответствующих детских палат) и строго раздельное содержание здоровых и больных де­тей, а также детей от больных матерей.

Даже при легких пиодермических явлениях проводят немед­ленную, строгую изоляцию и своевременное лечение новорож­денных. Если у матери обнаруживаются симптомы послеродо­вого сепсиса, то в каждом случае решают вопрос о возможности кормления ребенка грудью больной матери, не забывая о не­обходимости выполнения всех профилактических меропри­ятий.

Детские палаты убирают влажным способом. После выписки детей производят генеральную уборку помещения, одеяла и матрацы отправляются на дезинфекцию, палаты хорошо про­ветривают и обрабатывают ультрафиолетовыми лучами.

Большие требования предъявляют к медицинскому персо­налу, обслуживающему новорожденных, в отношении соблюде­ния правил личной гигиены. Всему персоналу периодически про­водят бактериологические исследования кала, слизи из зева и носа, делают смывы с рук на патогенную микрофлору. Не до­пускаются к обслуживанию новорожденных лица с гнойничко­выми заболеваниями кожи, с повышенной температурой тела, с признаками острой респираторной инфекции, с ангиной и дру­гими инфекционными заболеваниями. Для борьбы с носитель-ством патогенных стафилококков среди медицинского персонала необходимо проводить санацию носоглотки.

16ft

Все дети с наличием элементов пиодермии, катарального ом-фалита и т. д. после выписки из родильного дома должны нахо­диться под особым наблюдением.

Следует широко проводить санитарно-просветительную ра­боту среди беременных и матерей.