содержание   ..  10  11  12   ..

ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА СПИННОГО МОЗГА (НЕВРОЛОГИЯ)

Клиника. Различают закрытые и открытые повреждения позвоноч­ника и спинного мозга. В случае закрытых повреждений целостность кожных покровов или подлежащих тканей сохраняется, при открытых повреждениях она нарушается. Если ранения открытые, инородное тело (лезвие ножа, пуля и др.) может проникать в позвоночный канал. Такое ранение называется проникающим. В противном случае говорят о непроникающем ранении позвоночника и спинного мозга.

Возможны различные комбинации повреждений. Иногда поражается позвоночник (перелом, вывих) при сохранении целостности спинного мозга, иногда — лишь спинной мозг. Но особенно часто травмируется и то и другое; при этом перелом тела позвоночника со смещением его (перелом дужки) сопровождается сдавлением, размозжением ткани спинного мозга, кровоизлиянием в вещество и оболочки мозга. Это часто случается при нырянии в воду на мелком месте и автомобильных ката­строфах.

Среди закрытых повреждений спинного мозга различают пять основных клинических разновидностей: сотрясение, ушиб, сдавление, кровоизлияние в спинной мозг (гематомиелия) и кровоизлияние в обо­лочки мозга (гематорахис).

Сотрясение спинного мозга — характеризуется преходящими функ­циональными нарушениями его деятельности. В остром периоде наблю­даются парезы, расстройства чувствительности, изменяются рефлексы (снижаются или повышаются), расстраивается мочеиспускание (за­держка, недержание) и т. д. Очаговая симптоматика зависит от уровня повреждения. Она возникает сразу после травмы, может нарастать в течение ближайших часов, но полностью регрессирует в самое кратчай­шее время (часы, сутки).

Ушиб спинного мозга возникает при ударе по позвоночнику и ха­рактеризуется нарушением целостности спинного мозга. Выраженность этих изменений зависит от тяжести травмы. Это или ограниченный отек-набухание мозговой ткани с мелкими кровоизлияниями в нее, или размозжение участков мозга с разрывом проводящих путей и мас­сивными кровоизлияниями. Во всех случаях отмечается стойкая симпто­матика поражения проводникового и сегментарного аппарата спинного мозга. Выраженность и длительность существования ее зависят от тяжести и локализации ушиба. Чаще всего обнаруживаются спасти­ческие и вялые парезы или параличи, расстройства чувствительности и функции тазовых органов. Возможны трофические нарушения, при­водящие к образованию пролежней, преимущественно в области крестца.

Сдавление спинного мозга возникает при переломах тел и дужек позвонков. Смещение их в позвоночный канал может сопровождаться клинической картиной частичного или полного сдавления спинного мозга на уровне повреждения. Реже сдавление спинного мозга может быть обусловлено инородным телом (пуля, грыжа диска и др.), проник­шим в полость позвоночного канала.

Клиническая картина зависит от уровня повреждения позвоночника и тяжести сдавления спинного мозга. Так, у ныряльщиков при ударе головой чаще всего повреждаются нижние шейные позвонки, смещение которых сдавливает область шейного утолщения спинного мозга. В связи с травматизацией передних рогов спинного мозга возникают атрофические (периферические) параличи рук. Книзу от уровня поражения расстраиваются все виды чувствительности и функция тазовых органов, появляются центральный паралич ног (первые дни он представляется вялым, так как тонус мышц бывает низким, а рефлексы нередко сни­жаются и даже исчезают) и трофические расстройства. Правда, в та­ком случае может быть не только сдавление, но и тяжелые ушибы спинного мозга с кровоизлиянием в мозговую ткань.

При сдавлении спинного мозга на другом уровне симптоматика иная. Важно знать, что на уровне сдавления возникают симптомы поражения корешков и сегментарного аппарата, а книзу от него — проводниковые симптомы.

Кровоизлияние в вещество спинного мозга наблюдается сразу после травмы и отличается прежде всего симптомами поражения сегментар­ного аппарата: диссоциированное расстройство чувствительности, сни­жение или утрата рефлексов и периферический парез в зоне поражения. Книзу от этой зоны появляются проводниковые расстройства (повы­шение рефлексов, парезы, снижение чувствительности и др.), стойкость и выраженность которых зависят от размеров гематомиелии.

После травмы некоторое время симптоматика поражения спинного мозга нарастает, затем стабилизируется и в последующем в значи­тельной мере регрессирует.

Кровоизлияние в оболочки спинного мозга характеризуется локаль­ными, корешковыми болями (стреляющие, стягивающие, опоясываю­щие), появлением в зоне пораженных корешков гиперестезии или гипесте-зии. Проводниковые симптомы отсутствуют или выражены слабо. В лик-воре кровь. В последующем симптомы, как правило, регрессируют. Одна­ко иногда возможно развитие реактивного лептоменингита.

Течение и исход в значительной мере зависят от тяжести повреждения спинного мозга. Так, в случаях легкого ушиба, сдавления, сотря­сения спинного мозга и кровоизлияния в оболочки, как правило, насту­пает полное выздоровление. При тяжелых ушибах, сдавлениях и обшир­ных гематомиелиях, а тем более если они возникают в связи с перело­мами позвоночника, часто появляются пролежни, циститы и восходящие пиелоциститы, приводящие к септическому состоянию и гибели больных. Если болезнь принимает хроническое течение, то грубая очаговая симптоматика (парезы, параличи, расстройства чувствительности и функций тазовых органов) становится стойкой и малообратимой. Боль­ной нередко прикован к постели и нуждается в постороннем уходе.

Оказание помощи. При травме позвоночника и спинного мозга преж­де всего надо решить, в каком лечении — хирургическом или консер­вативном — больной нуждается. Если есть перелом тела или дужек позвонка со смещением костных отломков и сдавленней спинного мозга, то производят операцию декомпрессии его. При сомнении делают эксплоративную ляминэктомию.

Во всех случаях больной должен быть уложен, а поврежденный позвоночник иммобилизирован. Если перелом позвоночника сопровож­дается парезами или параличами, производят репозицию с последу­ющим наложением гипсового корсета.

При отсутствии повреждений позвоночника больного укладывают в постель с соблюдением всех мер профилактики пролежней (тщательный уход, обтирание крестца и ягодиц камфорным спиртом и др.).

Большое внимание следует уделять функции тазовых органов. В случае необходимости — систематическая катетеризация, а при дли­тельных нарушениях функции мочеиспускания, сопровождающихся задержкой,— наложение надлобкового свища. Необходимо помнить о возможности проникновения инфекции по мочевыводящим путям. С этой целью мочевой пузырь промывают дезинфицирующими раство­рами, вводят антибиотики.

В остром периоде назначают дегидратирующие болеутоляющие препараты, антибиотики, в дальнейшем — рассасывающую терапию (алоэ, ФиБС, аутогемотерапия), массаж, ЛФК.

ОСТРОПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА (НЕВРОЛОГИЯ)

Клиника. Острое проявление опухолей головного мозга не типично, однако бывают случаи, требующие ургентного вмешательства. Мани-фистация симптоматики опухоли головного мозга, протекающей бес­симптомно, может быть вызвана черепно-мозговой травмой, интеркур-рентными инфекциями, физическими, психическими перенапряжениями, кровоизлиянием в опухоль и др. Быстрое проявление опухолевой симп­томатики может протекать в виде гипертензиоино-гидроцефальных кризов, которые приводят к дислокации мозгового ствола и сдавлению оральных отделов его в отверстие намета мозжечка или продолговатого мозга и миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Иногда нарастание опухолевой симптоматики напоминает клинику острого менингоэнцефалита. Это наблюдается при злокачественных опухолях головного мозга, карциноматозе мозговых оболочек и метастазах в го­ловной мозг, а также при кровоизлияниях в опухоль.

Опухоли желудочков головного мозга — первичные вентрикулярные опухоли долгое время могут не проявляться общемозговыми симптомами, очаговые также могут отсутствовать. Обострение вяло текущего процесса может быть связано с блокадой лимфопроводящих путей смещающейся или увеличивающейся в размерах опухолью.

Опухоли IV желудочка наиболее часто встречаются в детском и юношеском возрасте и развиваются либо в полости желудочка, растут из его стенок или врастают в полость. Развиваясь в разных отделах IV желудочка, они вызывают синдромы, свойственные пораже­ниям этих отделов. В клинической картине опухолей IV желудочка выделяют общемозговые, мозжечковые, стволовые, двигательные и чувствительные расстройства, возникновение которых зависит от исход­ной точки, направления и роста опухоли.

Наиболее ранними и частыми признаками являются приступооб­разная головная боль, рвота (зависящие от перемены положения головы, туловища), застойные диски зрительных нервов, изолированные голово­кружения, вынужденное положение головы, поражение глазодвига­тельного, отводящего, лицевого, тройничного, преддверно-улиткового нервов, расстройства сердечной деятельности и дыхания, статики и походки, синдром Брунса, приступы тонических судорог, децеребра-ционной ригидности, менингеальные симптомы.

Опухоли III желудочка чаще наблюдаются в детском возрасте и проявляются пароксизмальными головными болями с рвотой (зависят от положения головы и туловища, локализуясь в области лба и затылка), застойными дисками зрительных нервов, вегетативно-сосудистыми пароксизмами (гипертермия, гипергидроз, озноб и др.). Иногда отме­чаются расстройства сознания, обмороки, приступы общей слабости, катаплексии, децеребрационной ригидности, патологической сонливости. Возможны расстройство сознания и сердечной деятельности, психи­ческие нарушения (аспонтанность, странности в поведении, дезориенти­ровка в обстановке и времени, корсаковский синдром, эйфория, дураш­ливость и др.). Бывают гемианопсия, поражение глазодвигательного, отводящего, лицевого нервов, моно-, гемипарезы, адинамия, скованность, мимия, подкорковые гиперкинезы, эндокринно-обменные нарушения (снижение либидо, аменорея, импотенция, ожирение, полидипсия, поли-урия, булемия и др.).

Среди всех новообразований желудочковой системы опухоли боко­вых желудочков встречаются наиболее редко. Различают первичные, растущие из тканевых элементов стенок или сосудистых сплетений же­лудочков, и вторичные, проникающие в полость желудочков из других отделов мозга. Первичные опухоли преобладают у лиц молодого воз­раста. Первые признаки этих опухолей обусловлены внутричерепной .гипертензией и характеризуются сильными, приступообразными голов­ными болями, с тошнотой, рвотой, застойными дисками зрительных нервов, вынужденным положением головы. Часты эпиприпадки, рас­стройства психики и сознания. Выявляются признаки поражения глазо­двигательных нервов, четверохолмия, геми-, монопарезы, гемигипестезия, -апраксия, агнозия, афазия, расстройства терморегуляции, углеводного и водно-солевого обмена.

Кровоизлияние в опухоль наблюдается главным образом при злокачественных опухолях головного мозга, преимущественно мультиформных спонгиобластомах. Начало острое, головная боль, эпиприпадки, потеря сознания, усугубление очаговой неврологической симптоматики, появление менингеальных симптомов. В ликворе увеличивается содер­жание белка, лейкоцитов, появляются эритроциты: Бывают повторные кровоизлияния в опухоль, которые быстро приводят к летальному исходу.

Метастазирование в головной мозг чаще всего происходит из легких, реже — из молочной железы, при гипернефромах, раке желудка и кишечника. Клиника поражения возникает остро, напоминая нарушение мозгового кровообращения или острый менингоэнцефалит, сопровожда­ется субфебрильной температурой, лейкоцитозом, увеличением СОЭ, менингеальным синдромом. Различают три варианта метастатического поражения головного мозга: 1) признаки острого геморрагического или ишемического инсульта, при котором смерть наступает через 3—4 недели после появления первых неврологических симптомов; 2) острое, развитие заболевания по ишемическому типу с джексоновскими при­падками и быстрым регрессом симптомов, летальный исход через 2 неде­ли; 3) тип злокачественной опухоли головного мозга с подострым тече­нием.

Карциноматоз мозговых оболочек — клинически проявляется кар­тиной менингита с головной болью, нормальной температурой, симпто­матикой преимущественного поражения основания мозгового ствола, глазодвигательного, отводящего, зрительного, слухового и тройничного нервов. Характерна диссоциация менингеальных симптомов — выра­женная ригидность мышц затылка при слабо выраженных симптомах Кернига и Брудзинского. Содержание белка в ликворе увеличено, глю­козы и хлоридов уменьшено, плеоцитоз несколько повышен, возможно выявление в ликворе атипичных клеток.

Оказание помощи. Назначают дегидратирующие средства (мочеви­на, лазикс, маннит, глицерин и др.) и глюкокортикоиды (гидрокортизон, дексаметазон). Для борьбы с возможным метаболическим ацидозом вводят 4 % раствор натрия гидрокарбоната. Оперативное вмешательство проводится по показаниям при метастических поражениях головного мозга. Осуществляют лучевую терапию, вводят гормональные и химио-препараты.

АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА (НЕВРОЛОГИЯ)

Клиника. Абсцесс головного мозга — ограниченный гнойник в мозго­вой ткани — внутримозговой, или эпидуральный, субдуральный. Вызы­вается стрептококками, стафилококками, пневмококками и др. Патогене­тически различают контактные (отогенно обусловленные), метастати­ческие (пневмония, абсцесс легкого), бронхоэктатические абсцессы и абсцессы, возникающие при открытых черепно-мозговых травмах, преимущественно в военное время.

Начальный период заболевания протекает как при очаговом менингоэнцефалите с последующим образованием капсулы, которая, разрыхляясь, вызывает обострение перифокального энцефалита. В случае образования плотной капсулы абсцесс принимает хроническое течение, давая картину псевдоопухоли.

В клинике абсцесса выделяют общеинфекционные симптомы (интермиттирующая гипертермия, озноб, увеличение СОЭ, лейкоцитоз в крови, бледность, общая слабость, похудание), общемозговые (голов­ная боль, рвота, застойные диски зрительных нервов, брадикардия, психические расстройства), очаговые симптомы, зависящие от локали­зации абсцесса. Наблюдаются гипертензионные и менингеальные симптомы. В ликворе обнаруживаются лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз, увеличение содержания белка (0,75—3 г/л) и его давления. Неотложные состояния при абсцессах мозга могут возникать при про­рывах абсцесса в боковые желудочки с развитием клинической картины острого вентрикулита (сильная головная боль, рвота, гиперемия лица, тахикардия, тахипноэ, гипергидроз, психомоторное возбуждение, резко выраженный оболочечный синдром, клонико-тонические судороги, высо­кий лейкоцитоз в крови). Ремитирующее течение абсцессов мозга проявляется общемозговыми симптомами, субфебрильной температурой, судорожными припадками, рвотой, нарастанием очаговой неврологи­ческой симптоматики, лейкоцитозом и повышением СОЭ.

Хронический осумкованный абсцесс головного мозга протекает как опухоль с присущими ей признаками.

Оказание помощи. Лечение оперативное: вскрытие полости абсцесса и его дренирование; повторные пункции с отсасыванием гноя; тоталь­ное удаление его вместе с капсулой. Назначают большие дозы анти­биотиков (после анализа микрофлоры, выделенной из абсцесса), прово­дят симптоматическую терапию.

содержание   ..  10  11  12   ..