ОТДЕЛ ВОСЬМОЙ. НЕВРОЗЫ И ПСИХОНЕВРОЗЫ

 

СУДОРОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ.

Эта небольшая группа болезней характеризуется тем, что у больных время от времени появляются где-нибудь судороги. Природа судорог, по-видимому, довольно разнообразна: здесь есть, вероятно, и чисто функцио­нальные расстройства, есть и случаи с несомненно органической подклад­кой. В последней категории локализация процесса и его характер, как мож­но догадаться, различны. Таким образом эта группа страданий связана до­вольно рыхлой связью, — более глубокого, внутреннего родства здесь нет. И мы вынуждены выделять ее только потому, что не можем применить здесь какого-нибудь естественного принципа классификации.

На первом месте можно поставить картину, которая называется просто мышечными судорогами, spasmus.

Это — приступы судорог в какой-нибудь мышце или группе мышц. Судороги могут быть клонические, тонические или те и другие вперемежку. Они могут наблюдаться почти в любой мышце: казуистика дает почти пол­ную коллекцию расстройств с любым распределением; но частота разных локализаций неодинаковая — есть довольно обычные картины, есть кли­нические редкости.

Опишу вам сравнительно частые формы.

 

Globus hystericus.

Это самая частая повседневная форма спазма в мышцах глотки. Субъек­тивно она ощущается в виде такого чувства, как будто где-то в горле стоит клубок. Обыкновенно этот симптом наблюдается при истерии с таким по­стоянством, что даже получил название «globus hystericus». Объективно у больных с такой жалобой можно найти все то, что бывает при истерии. Как и самое основание, globus hystericus является чисто функциональным рас­стройством; вопросы его патогенеза и терапии поэтому совпадают с таким же вопросами учения об истерии.

 

Лицевой спазм. Spasmus facialis.

Это — судороги мышц, чаще клонические, реже тонические, иногда те и другие попеременно. Судорога иногда бывает мимолетной, иногда приступ может затянуться на несколько минут. Это повторяется неодинаково часто — иногда только несколько раз в сутки, иногда по целым дням подряд. Во сне судороги обыкновенно прекращаются. Картина приступа такая, что он начинается в отдельных мышечных порциях и постепенно занимает все большие и большие районы. Например сначала появляется судорога в m. orbicularis oculi — глаз зажмуривается, затем в m. frontalis — лоб наморщивается.

Одновременно сокращение двух этих мышц у здорового человека не­возможно; поэтому между строчим его не бывает и при тиках, которые ра­зыгрываются по типу нормальных движений. Называется такое сочетание парадоксальной синергией.

Затем судорога распространяется на все остальные мышцы одной поло­вины липа. При мимолетных приступах дело идет о клонических судорогах; но если приступ затягивается, то сначала бывают клонические подергивания, потом тонические судороги и наконец опять клонические.

Все это, как правило, разыгрывается в одной половине лица: только изредка спазмы бывают двусторонние.

Объективно у таких больных можно отметить очень немногое: можно увидеть приступ судорог, который я описал, изредка такие мелочи, как бо­лезненность при надавливании на некоторые точки лица, — и больше ни­чего. И еще неизбежный фон всех судорожных состояний — невропатический склад: такие больные — все люди нервные, дегенеранты, часто наследственно отягощенные, нередко плохого, ослабленного питания.

Течение лицевых спазмов чаще всего затяжное, хроническое. патогенез и этиология этого страдания сейчас неизвестны.по-видимому это чисто симптоматическая группа с разными механизмами и разными причинами. Здесь есть случаи с грубо-органической подкладкой — вроде аневризм черепных артерий, сдавливающих корешок лицевого нерва. Есть случаи, по-видимому, рефлекторного типа: масса субъективных ощущений и затем судороги. Может быть, есть какие-то динамические измене­ния в ядре или в стволе лицевого нерва.

Чтобы покончить с лицевыми спазмами, мне остается упомянуть с б одной его частичной форме — судороге круговой мышцы глаз. Она назы­вается blepharospasmus. Если это клоническая судорога, то дело идет о мигании или кратковременном зажмуривании глаз; при тонической форме глаза бывают подолгу судорожно закрыты — иногда так долго, что больного приходится водить, как слепого. Чаще это бывает на обоих глазах, изредка на одном.

Все, что я говорил о патогенезе и этиологии лицевого спазма, применимо и к блефароспазму; надо прибавить еще только одно: очень большой процент случав блефароспазма явно истерического происхождения.

 

 

Oesophagismus. Singultus.

Заметно реже встречается судорога мышц пищевода, oesophagismus. Субъективно больной ощущает какое-то чувство сжатия в пищеводе, и глота­ние бывает затруднено, — иногда до такой степени, что пища не проходит в желудок, застревает в пищеводе и извергается наружу. Что дело идет именно о спазме, а не об органических сужениях, которые всегда здесь сна­чала подозреваются, показывает результат зондирования.

Эзофагизм наблюдается чаще всего при истерии и является одним из ее симптомов; реже он бывает в связи с аномалиями желудочной секреции, — может быть, как рефлекторный признак.

Singultus, икота, представляет клоническую судорогу диафрагмы. Как необъяснимый курьез она может появляться и у здорового человека в любой момент — чаще всего тогда, когда это особенно неудобно. Затем она бывает у истеричных и является одним из бесчисленных симптомов этого невроза. А за последние годы она приобрела большую популярность как нередкий признак летаргического энцефалита: при последнем страдании икота бывает в острой стадии а иногда даже рудиментарные формы его выражаются только одной икотой — так называемая «эпидемическая икота».

 

Прочие виды спазма.

В мышцах шеи и затылка также могут возникать спазмы. Только трудно сказать, как часто это бывает: здесь как раз довольно част другой вид судорог — тики, и дифференциальная диагностика в этом районе довольно трудна. Перечислю две-три формы, сравнительно более обычные.

Есть кивательная судорога, spasmus nutans. Она разыгрывается, по-видимому, в глубоких мышцах шеи, а, может быть, в обеих грудино-ключично-сосковых мышпах. До крайней мере теоретически, одновременно? сокращение последних мышц также может дать то кивание головой, которым выражается этот спазм. бывает и другое движение головы — в виде того бокового покачивания ее, которым мы выражаем отрицание. Бывает спазм в мышцах затылка, что выражается запрокидыванием головы кзади, а при односторонней судороге кроме того и вбок.

Спазмы конечностей могут разыгрываться в любой мышце и, по-видимому, в любой группе мышц. Так, бывают судороги сгибателей в локте, сги­бателей кисти и пальцев, разгибательных групп. Изредка могут встречаться такие комбинированные спазмы, когда сокращаются одновременно те мыш­цы, которые поражаются при параличе Эрба — m. deltoideus, m. biceps и m. supinator longus.

В ногах могут быть судороги икры, перонеальной группы и т. д.

Интересен спазм m. rhomboidei и m. levatoris anguli scapulae. В изоли­рованном виде он встречается редко и состоит в сдвиге лопатки кверху и кнутри. Но в сочетании с параличом m. serrati он создает то уродство, которое известно у хирургов под названием «высокого стояния лопатки». Впрочем последнюю картину некоторые объясняют и без паралича зубча­той мышцы — одним длительным тоническим спазмом указанных мышц с по­следующей их ретракцией. течение всех этих судорог очень затяжное, хроническое, и пред­сказание всегда остается сомнительным.

О ПАТОГЕНЕЗЕ лицевого спазма я уже говорил. Все сказанное выше можно применить и здесь. Только при объяснении спазмов конечностей

•охотнее ссылаются на периферические чувствующие раздражения — вроде бурситов, периоститов и т. п. Таким образом возникает раздражение в при­водящей половине рефлекторной дуги. О другой стороны, невропатическая конституция больных предполагает будто бы и повышение возбудимости в отводящей половине. А сочетание обоих факторов вместе создает механизм типа рефлекторного, и притом с повышением рефлекса.

 лечение по необходимости носит симптоматический характер: применяется гальванизация, обычные sedativa, водолечение, общеукрепляющие средства.

 

Миоклония. Paramyoclonus multiplex. Myoclonia. Polyclonia.

Здесь дело идет о клонических подергиваниях в мышцах туловища и конечностей. Характер судорог отрывистый, мгновенный, но объем их так невелик, что перемещения конечности, или, как говорят, локомоторного эффекта, нет или почти нет. Иногда даже дело не доходит до отчетливой судороги, а ограничивается фибриллярным подергиванием.

Распределение судорог разное — на одном полюсе стоит частичное сокращение какой-нибудь одной мышцы, на другом — судорога целой группы мыщц. Излюбленными мышцами являются ш. biceps, m. suplnator longus, m. cucullaris, m. quadriceps, m. semitendinosus.

Разные факторы то усиливают, то успокаивают судороги. Так, подерги­вания прекращаются во сне; успокаивают их также произвольные движения. Усиливающим образом влияют душевные волнения, а также чувствующие раздражения — внезапный звук, неожиданное прикосновение и т. п.

Объективно у таких больных кроме подергиваний и повышения сухо­жильных рефлексов, как правило, ничего ненормального отметить не удается.

Особую разновидность представляет сочетание миоклонии с эпилепсией. Эти странные картины, у которых как будто даже есть излюбленные места распространения — вроде Скандинавского полуострова, — могут быть и фамильными. В случаях известного типа болезнь протекает таким образом, что с детства начинаются эпилептические припадки — чаще всего ночные. Затем через несколько лет появляется миоклония, и тем временем посте­пенно развивается известная степень слабоумия. Еще позже эпилепсия стихает, но зато появляется нечто вроде стриарных симптомов — какая-то общая ригидность. В дальнейшем — трудно объяснимые поносы и ка­хексия.

В первые периоды болезни обращают на себя внимание колебания в сте­пени симптомов — чередование так называемых «хороших» и «плохих» дней, когда больному бывает то заметно лучше, то хуже. патологическая анатомия. Она находится еще в зачатке. Небольшая анатомическая казуистика дает разные клеточные изменения во всей нервной системе — в коре, спинном мозгу, nucleus niber, nucleus dentatus cerebelli и в pallidum. Между прочим в нервных клетках наблю­дается скопление каких-то веществ, которые просто обозначаются неопреде­ленными названиями «белковоподобных веществ». Однако клетки обнаружи­вают большую резистентность по отношению к этим включением — они гибнут только в очень поздних стадиях болезни. А после их гибели по об­щему правилу наступает заместительное разрастание глии. патогенез и этиология. Механизм симптомов в этих слу­чаях сближается отчасти со стриарными синдромами, отчасти совпадает с вопросом о механизме эпилепсии, по-видимому, ввиду разлитого харак­тера процесса здесь играет роль все, что может давать двигательный эффект: и повреждение элементов рефлекторной дуги, и центральных приводов, и, может быть, таких аппаратов, как стриарный.

Относительно причин болезни есть только случайные и голословные догадки — вроде разговоров об эндокринных железах и т. п.

Нужно отметить еще то обстоятельство, что изредка истерия дает сим­птомокомплекс миоклонии. предсказание для миоклонии безнадежное, так как неиз­вестны ее причины и нет рационального лечения. Разумеется, для исте­рической формы оно вполне благоприятное.

 

Тик. Tic.

Это — клонические или тонические судороги типа целесообразных движений произвольного или рефлекторного происхождения.

Их картину, очень пеструю, легче описать, если начать с механизма происхождения — по крайней мере в том виде, как его представляет господ­ствующее воззрение. Последнее изображает дело так: в основе тика лежит какое-нибудь сознательное движение защитного характера или рефлекс аналогичного происхождения. Потом исчезнет цель произвольного движе­ния или причина рефлекса — периферическое раздражение. Но движение уже фиксировалось, вошло в привычку, как принято говорить. Говорят еще, что оно превратилось в «навязчивое движение», и сближают этот про­цесс с навязчивыми состояниями — навязчивыми идеями, навязчивыми стра­хами. Поясню это несколькими примерами.

У человека был конъюнктивит и наблюдалось рефлекторное мигание, Затем конъюнктивит прошел, но непроизвольное мигание осталось — полу­чился «мигательный тик».

Или так: был насморк, и субъект делал то втягивание воздуха носом, которое в общежитии называется «шмыгать носом». Насморк прошел, а шмыгание носом осталось как привычка.

Или еще: ребенку сшили курточку с тесным воротом. Он делал такие дви­жения шеи, как мы делаем, когда вытягиваем ее из узкого воротничка. Кур­точку давно сменили, а движения остались.

Аналогичных движений очень много, и сообразно с этим тиков тоже очень много. Они могут поражать почти любую группу мышц и даже отдель­ные мышцы, как и спазмы. Отсюда — их сходство со спазмами, и отсюда — иногда трудность отличить эти два вида насильственных движений. Чтобы немного облегчить эту трудность, лучше всего в нескольких словах набро­сать общую симптоматологию тиков.

Тикозные движения не бывают так стремительно часты, как это нередко-наблюдается при спазмах, — они отделены одно от другого паузами, иногда довольно продолжительным. Они носят явные следы того целесооб­разного движения, из которого произошли. Это называется еще так: они носят систематизированный характер. Целесообразные движения реже вы­ражаются сокращением какой-нибудь одной мышцы, чаще — нескольких. Поэтому большинство тикозных движений захватывает группы из несколь­ких мышц разной иннервации — в противоположность более элементарным спазмам. Поэтому при тиках невозможны «парадоксальные синергии», которые возможны при спазмах, вроде, например, одновременного зажмуривания глаз и поднимания бровей кверху, как это бывает при лицевом спазме. Если тик произошел из рефлекса, он также сохраняет его, защитный характер, например мигание.

Тики, особенно если они представляют движение объемистое и неудоб­ное для больного, вызывают со стороны последнего стремление чем-нибудь нейтрализовать, как-нибудь задержать это движение. Это очень распростра­ненная в патологии нервной системы тенденция к защитным приемам. Проявить такую тенденцию при тиках — это значит пустить в ход еще но­вые группы мышц — антагонистов. Часть антагонистов справится со своей задачей, часть — нет; но в результате такого вмешательства первоначальное тикозное движение может измениться до неузнаваемости. И тики, искажен­ные этой эволюцией, иногда очень сильно затрудняют решение того вопроса, который так важен для их диагностики: какое, собственно говоря, движение лежало в основе данного тика?

Для тиков есть факторы, успокаивающие их, и факторы ухудшающие, как для всех вообще гиперкинезов. Усиливаются они от душевных вол­нений, а успокаиваются несколько от активных движений; прекращают­ся совсем во сне. Иногда их успокаивают такие чувствующие раздражения, как, например, легкое прикосновение. Последнее иногда бывает так незначительно, что возникает сомнение, не играют ли здесь роли просто психологические моменты: например torticollis — судорожный поворот головы в сторону — прекращается, если больной чуть дотронется указа­тельным пальцем до подбородка.

Тики очень часто, — если не всегда, — связаны с некоторыми анома­лиями душевного склада: это — навязчивые идеи, навязчивые страхи, тревож­но-мнительный характер, какая-то своеобразная неустойчивость, которая в общежитии называется «бесхарактерностью».

После этой беглой вводной характеристики я перейду к описанию отдельных форм тиков. Дать полный их список и полную картину каждого из них трудно не только в учебнике, но даже в специальной монографии. Да в этом и нет надобности: достаточно кроме того, что я уже сказал, опи­сать только немного самых частых и типичных форм.

Torticollis mentalis представляет один из самых частых и отчетливо выраженных тиков. Здесь дело идет о тонических судорогах в мышцах одной стороны шеи. Во время тикозной судороги голова поворачивается в сторону и немного наклоняется к плечу. Получается впечатление, что дело идет о сокращении грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; мысль эта под­крепляется еще тем обстоятельств ом, что с течением времени в этой мышце развивается рабочая гипертрофия. Однако же, забегая вперед, сообщу вам, что это неверно: перерезка с лечебной целью n. accessorius не давала ника­ких результатов, и судорожные повороты головы возобновлялись. Из этого следует, что разбираемое движение создается работой большого числа мышц шеи.

Самый поворот головы совершается сравнительно медленно, и патоло­гическая поза сохраняется некоторое время — дело идет, следовательно, о тонических судорогах. Затем они расслабляются на известный срок, потом голова опять поворачивается в сторону и т. д. Сила движений бывает иногда настолько большая, что чужой рукой не удается преодолеть их сопротивления. Но замечательно, что сам больной нередко борется с ними легким противодействием одного только пальца своей руки.

Кроме боковых движений головы существует еще другой тик. их — запрокидывание головы кзади — retrocollis — или наклонение кпереди — procollis,

Перечислю еще несколько движений тикозного xapaктepa: мигание с обеих сторон или одностороннее «подмигивание»; судорожное откашливанне такого типа, какой принят у поющих перед пением; уже упоминав­шееся «шмыгание носом»; такое движение языком, как будто удаляют какой-нибудь пищевой комочек с десен; обгрызание ногтей; царапание и чесании какого-нибудь участка тела и т. д. и т. д.

Кроме изолированных тиков существуют еще генерализованные: масса. тикозных движений в туловище, конечностях и лице, эхолалия, эхопраксия, копролалия, сильно развитые навязчивые состояния. течение Тики, говоря вообще, развиваются рано: в детстве и отрочестве, реже — в молодости, еще реже — в зрелом возрасте. Для боль­шей части случаев — это хроническое, многолетнее и даже пожизненное стра­дание, в меньшинстве дело идет о рецидивирующем типе или даже об эпизо­дическом, т.е. таком, где болезнь через известное время прошла без остатка. патологической анатомии болезни нет, и все сообра­жения об ее патогенезе делаются до сих пор чисто теоретически. Господ­ствующее воззрение, которого я бегло коснулся вначале, считает страдание функциональным. Дело будто бы происходит так. какое-нибудь защитное движение произвольного или рефлекторного происхождения быстро «сра­стается» с двигательной сферой и превращается в особую форму разряда ее энергии Если этого разряда не происходит, возникает тягостное ощущение, неумолимо толкающее больного к двигательному акту, потому что только таким способом можно избавиться от какого-то неопределенного, но мучи­тельного чувства. А подкладкой этих необычных в норме процессов яв­ляется особая конституция больного, которая между прочим выражается еще в состояниях навязчивости и вообще в особом душевном складе.

Главные соображения, которые приводят к такому построению, заклю­чаются в том, что между тикозными движениями и факторами типа психо­логического существует очень тесная связь. Тикеры, как правило, имеют довольно заметные особенности психики, часто можно установить происхож­дение тика из целесообразного защитного акта, т.е. источника, тесно свя­занного с деятельностью психики, психические моменты вообще влияют на частоту и силу тикозных движений, в частности такие факты, как удер­живание судороги легким прикосновением своей руки, в то время как чужая не может помешать даже большим усилием, особенно настойчиво подска­зывают мысль о психических моментах здесь.

Во всем этом много верного. Есть, по-видимому, совпадение со своеобраз­ной конституцией, есть, несомненно, общая нервность, есть влияние пси­хики на течение судорог. Но есть — по крайней мере в известной части слу­чаев — еще одна черта какое-то своеобразное упорство болезни, пожизнен­ная неизменчивость ее или даже, наоборот, наклонность к прогрессирова­нию — особенности, как-то мало похожие на явления чисто психогенные. Кроме того не всегда есть логика в движениях — например закидывание го­ловы кзади. Это — с одной стороны. А с другой — материал по летаргичес­кому энцефалиту в числе прочих симптомов иногда дает нечто похожее на тики. Отсюда — мысль или, вернее, подозрение, не представляют ли собой тики или, быть может, только часть их — какое-то органическое страдание с локализацией процесса где-нибудь в среднем мозгу или в больших ганглиях.

Правда, есть случаи выздоровления через много лет после начала бо­лезни — это как-то плохо согласуется с представлением о стойком органи­ческом очаге. И сравнительно легче объяснить эту путаницу предположе­нием, что, может быть, в тиках мы имеем целую группу болезней, которые еще не умеем дифференцировать. Здесь, может быть, есть и функциональные случаи с механизмом такого типа, как только что описанный мною; есть, может быть, и органические случаи. Недаром иногда очень трудно провести границу между тиком и таким явно органическим явлением, как спазмы. лечение. Помимо всех тех приемов, которыми пользуются для лечения спазмов, при тиках часто применяют так называемое «волевое ле­чение». Суть его состоит в том, что у больного путем упражнения развивают способность удерживать свои насильственные движения. Вольной проделы­вает такие упражнения перед зеркалом для контроля: он несколько раз в день удерживается от судорог — сначала по одной минуте, потом по две, по три и т. д. При достаточной культурности пациента и при большой на­стойчивости с его стороны такая гимнастика воли дает иногда недурные паллиативные результаты.

 

 

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НЕВРОЗЫ.

 

Если человек вследствие особенностей своей профессии долго выпол­няет одну и ту же работу небольшим числом мышц, то в них с течением вре­мени развивается ряд расстройств иннервации. А к этим последним присоеди­няются расстройства чувствующие, вазомоторные и секреторные. Отсюда возникают картины, известные под названием «профессиональных неврозов». Таких неврозов довольно много, но большинство их встречается очень редко и потому не имеет практического значения. Я опишу только сравнительно больше распространенные формы.

 

Писчий спазм. Mogigraphia.

Писчий спазм наблюдается главным образов у взрослых мужчин, реже у женщин, много пишущих по роду своей профессии. С течением времени у вашего больного во время работы начинают появляться судороги в правой руке. Чаще всего эти судороги возникают в тех мышцах, которые выполняют главную работу при письме, — в сгибателях большого и указательного пальцев. Реже это бывает в разгибателях и других мышцах кисти и пред­плечья. Но где бы ви возникали судороги, результат будет один: больной старается их нейтрализовать и делает со своей стороны усиленные напряже­ния пишущей рукой. Движения становятся неловкими, тугими, теряют необходимую для письма беглость, и почерк делается хуже. Нужно оставить работу и дать руке известный отдых, после чего все как будто бы приходит к норме. Но новая попытка писать немного спустя вызывает повторение той же картины.

Когда время выяснит, что дело идет не о каком-то курьезе, не о какой-то случайности, а об очень стойкой картине, то больной начинает метаться в поисках спасения. Я употребляю слово «спасение» неслучайно. Для большинства больных писчий спазм равносилен призраку голода: все это, как говорится, маленькие люди, небольшой профессиональной квалификации и в том возрасте, когда переучиваться другому ремеслу уже поздно, а обязательств — семейных и всяких других — уже много. Помимо лечения пробуют и всевозможные патентованные ручки для письма, разные приспо­собления, которые надеваются на руку, пробуют выучиться писать и ле­вой рукой.

Последняя мера как будто на время спасает: работа левою рукою сна­чала идет гладко. Но немного спустя больной с ужасом замечает, что писчий спазм начинает развиваться и в левой руке. Остается последний выход — перейти на пишущую машинку. Это опять на некоторое время спасает, а за­тем постепенно аналогичные расстройства могут возникнуть и от работы на машинке. И замечательно, что всякая другая работа — по хозяйству, раз­ные ремесла, даже тяжелый физический труд — все это идет гладко, нор­мально, без затруднений.

Я описал вам самую частую форму писчего спазма; ее называют спасти­ческой. Есть еще другие формы — невралгическая, паралитическая, дро­жательная.

Невралгическая форма состоит в том, что во время писания появля­ются боли в правой руке. Интересно, что отчетливого описания этих болей и их характера пациенты почти никогда не дают: по-видимому дело идет о каких-то мало дифференцированных ощущениях тягостного типа. Болит, как они говорят, вся рука или отдельные ее участки, слабо отграни­ченные; болит где-то глубоко. Чаще всего связать боль с районом какого-нибудь нерва или корешка не удается; но изредка больные отчетливо прово­дят какие-то странные линии от позвоночника, через спину, вдоль рук. Первая мысль та, что они показывают корешки. Однако, по-видимому, это не так или не всегда так: начинаются эти линии слишком низко — в верхних частях грудного отдела. Странное совпадение: работы последних дет гово­рят, что симпатические волокна для сосудов руки начинаются именно от верхних грудных сегментов. Не значит ли это, что дело идет в таких случаях о процессе в симпатическом аппарате?

Как бы то ни было, но с болями повторяется та же история, что и с судорогами: они прекращаются, когда больной перестает писать, а с возоб­новлением работы тоже возобновляются.

Следующая форма — паралитическая. Здесь возникает во время письма слабость в руке или чувство сильной усталости, как бы полного изнеможе­ния, от которого чуть не валится перо из пальцев.

Последняя, самая редкая форма — дрожательная. Здесь ту же роль главного симптома играет дрожь в пальцах, возникающая при работе.

Объективно при исследовании таких больных, как правило, никаких уклонений от нормы отметить не удается.

Нужно прибавить, что кроме чистых, типичных форм часто встречаются смешанные, с комбинацией симптомов нескольких типов.

 течение писчего спазма хроническое: это очень упорная болезнь, которая выпускает свою жертву только после очень долгого перерыва в работе и то далеко не всегда. патогенез. Понять механизм симптомов болезни очень трудно, так как патологическая анатомия ее неизвестна. Можно только пере­числить все те особенности, которые подметила клиника у таких больных.

Статистика показывает, что преобладающее большинство их составляют мужчины. Но возможно, что дело здесь не в поле, а в бытовых условиях, вследствие которых письменной работой занимаются главным образом мужчины.

Возраст, в котором начинается болезнь, чаще всего средний или моло­дой; старики и дети составляют редкость. Замечено, что заболевшие — все сплошь невропаты, дегенеранты с большей или меньшей степенью наследственного отягощения, с разными аномалиями душевного склада.-

Отмечали, например, частую наличность у больных навязчивых страхов, фобий, которые приурочивались между прочим и к письму: у больного возникает страх, что с его работой выйдет какая-нибудь неудача, и она выхо­дит. Многие из них неважного питания и вообще физически некрепкого здоровья. по-видимому самая техника письма не остается без влияния. Заметали, что играет роль сорт перьев — твердые и острые перья действуют хуже, чем мягкие и с затупленным концом; одно время пробовали даже с лечебной целью переход к старинным гусиным перьям.

Важную роль играет дурная манера письма — например такая, когда концы указательного, среднего и большого пальцев сильно согнуты и лежат очень близко к пишущему концу ручки; или такая, когда мизинец вычурно отставляется далеко в сторону кнаружи, по-видимому необходимым усло­вием является переутомление.

Замечали в качестве одного из условий болезни такой тип письма, когда оно совершается без всякого интереса к содержанию текста, и давали даже остроумную формулу: «болеют не авторы, а переписчики». Разницу же между писанием автора и переписчика объясняли так: автор поглощен содер­жанием текста, процесса письма для него в момент работы не существует, письмо происходит автоматически; переписчик не заинтересован в тексте, он думает только о том, чтобы верно скопировать текст, и потому процесс письма носит у него более интенционный характер, приближается к типу движений произвольных в узком смысле слова, содержит меньше элементов автоматизма.

Если сопоставить это все, то получится приблизительно такое пони­мание болезни. Дело идет о людях вообще некрепких физически и в частности с прирожденной малоценностью нервной системы. Эта нервная система подвергается непосильному напряжению — частью от слишком дол­гой работы, частью от нерациональной манеры работать. В том же смысле действует и своеобразная психофизиологическая установка при работе — отсутствие автоматизма, экономящего силы.

В результате всех этих неблагоприятных условий какой-то участок нервной системы, какой-то ее орган, утомляясь, начинает неправильно рабо­тать, и неправильность эта клинически выражается картиной писчего спазма.

В этом построении остаются неясными два вопроса: во-первых, что это за орган, усталость которого дает расстройство иннервации руки, и, во-вто­рых, каков внутренний механизм указанного расстройства, в чем оно со­стоит, по каким путям и куда передается?

Первый вопрос как будто находится накануне своего решения. Наблю­дения над паркинсониками после летаргического энцефалита показали, что у них часто бывает что-то вроде писчего спазма: по мере того как они пишут, почерк их меняется и приобретает такой характер, как во время приступа писчего спазма. После перерыва в письме все это проходит, а при новой попытке писать начинается снова. Отсюда, — если не вывод, то намек приблизительно такою рода; если при паркинсонизме главным источником расстройства являются стриарные системы, их повреждение, то, быть может, и в писчем спазме виноваты те же системы, их переутомление.

А второй вопрос, т. е. в сущности подробное развитие только что вы­сказанной мысли, еще, вероятно, долго будет ждать своего решения. « лечение писчего спазма требует прежде всего общего воздей­ствия на весь организм. Для этого применяют все общеукрепляющие сред­ства, водолечение, электричество и т. д.

Необходимо свести письменную работу до минимума или, если возможно, прекратить совсем ее на долгий срок. Нужно перейти на мягкие тупые перья и усвоить правильную постановку руки при письме. Нужно рекомен­довать на всякий случай научиться писать левой рукой.

Местно применяют массаж руки, гальванизацию ее и ряд упражнений такого рода, как вырисовывание букв и разных фигур сначала мелом, потом карандашом, потом пером. предсказание при хороших жизненных условиях может быть удовлетворительное. Но для большинства случаев оно неблагоприятно, и перемена профессии неизбежна.

 

Другие виды спазма.

Следующая довольно частая форма — спазм музыкантов. Так как са­мыми распространенными инструментами являются пианино и скрипка, то чаще всего приходится видеть его у пианистов и скрипачей. Основным типом больных являются ученики консерваторий, непомерно много упраж­няющиеся на своем инструменте. В конце концов у них развиваются явле­ния, аналогичные писчему спазму.

Только здесь чаще всего бывают невралгическая и паралитическая формы, реже — спастическая и, быгь может, только изредка — дрожатель­ная. Все, что говорилось по поводу писчего спазма — его патогенеза, этиологии и лечения, — применимо и здесь.

Предсказание чаще всего плохое — настоящих, больших музыкантов не выходит из таких людей. Иногда все-таки некоторые сохраняют основную профессию, но изменяют только специальность — делаются теоретиками, педагогами, дирижерами и т. д. Хотя впрочем изредка приходится узна­вать относительно более известных виртуозов, что они страдали в молодости спазмами и даже на некоторое время оставляли музыку.

За музыкантами следуют и прочие профессии, вроде портных, сапож­ников, швей и т. п. С небольшими вариациями у них повторяются те же картины, какие я только что вам описал.

 

 

 

ЗАИКАНИЕ. BALBUTIES.

 клиническая картина. Это — расстройство речи, зави­сящее от спазмов в разных отделах речевого аппарата. Начинается оно в ран­нем детстве и преимущественно бывает у мальчиков. Мать расскажет вам» что дело началось после какого-то испуга. Иногда испуга не было, но путем подробного расспроса удается выяснить, что заикание началось с тех пор, как среди сверстников больного появился заика. А очень часто-никакой вообще причины выяснить не удается: ребенок просто начал заикаться — и все. Нередко бывает так, что через некоторое время заикание прекрати­лось и довольно долго его не было, а потом опять началось. Или так, что сначала оно появляется только изредка, — например когда ребенок особенно заторопится, — потом все чаще и чаще. В таких случаях можно подметить ряд фактов, которые влияют на заикание в ту и другую сторону. Усили­вают заикание прежде всего волнения: отсюда — тот частый факт, что заика дома заикается очень мало, а в школе — сильно; взрослые наедине не за­икаются, а на людях — да. Затем — спешка: дети очень часто говорят хо­рошо, если они не спешат, а как только начинают торопиться, появ­ляется заикание. Влияет и сила речи: говоря топотом, не заикаются, а при громком разговоре заикаются. Никогда не заикаются при пении. Курьезно, что в темноте часто заикаются меньше, чем на свету. У взрослых выпивка иногда уничтожает заикание; в том же смысле действует и раздра­жение: взбешенный заика ругается без всяких затруднений. Но надо отме­тить, что иногда все эти факторы действуют в обратном смысле: казуистика знает хороших актеров, которые, сойдя со сцены, становятся заиками; некоторые дети, заики дома, в школе подтягиваются и говорят гладко и т. д

Как бы ни влияли все эти факторы и как бы ни развивалась болезнь. у ребенка, рано или поздно перед вами будет уже вполне сформировав­шийся заика. Дальнейшее течение болезни разное. Иногда заикание постепенно проходит с ростом ребенка, иногда остается пожизненно, — по край­ней мере если не вмешается лечение. патогенез. В создании нормальной речи участвуют три аппа­рата: 1) дыхание, т. е. работа диафрагмы и мышц грудной клетки, 2) фона­ция, т.е. работа гортани, и 3) артикуляция, т.е. работа языка, губ и т. д. Помимо того что каждый из них в отдельности должен работать правильно, между ними кроме того должна быть известная согласованность, их ра­бота должна быть координирована. Так бывает у нормальных детей. У заики же расстроен каждый фактор в отдельности, и кроме того расстроено их сочетание. В каждом аппарате появляются спазмы, прерывающие или, наоборот, затягивающие его функцию.

Степень такого расстройства функции может быть очень разная. В том числе оно может быть таким слабым, например в тот момент, когда заика не заикается, что непривычный глаз и слух его совсем не заметят. Но точные приборы обнаруживают даже в это время неправильную функцию, например дыхания. С заиками дело обстоит наподобие того, как с земной поверхностью: она колеблется во время землетрясений, а в промежутках между ними видимым образом покойна. Но особые приборы — сейсмо­графы — показывают, что в действительности земная кора никогда не бывает в покое — она всегда колеблется.

У здорового человека, например, губы, должны один раз на короткое время замкнуться и затем быстро расслабиться, чтобы выпустить воздух и произнести букву «п». У заики губы надолго судорожно сомкнутся, а затем вместо расслабления произойдет ряд судорожных смыканий и размыканий, отчего буква «п» прозвучит много раз, прежде чем уступить место другой букве. И слово, например, «пошел» будет звучать у заики так: «п-п-п-п-ошел». Аналогичные расстройства могут возникать и в других частях речевого аппа­рата, и сообразно с этим расстраиваться может произношение и других букв.

По общему правилу в патологии нервной системы больной старается бороться против своего недостатка разными защитными приемами. Для этого он пускает в ход массу разных мышц лица, шеи, даже туловища и ко­нечностей. Разумеется, никакой защиты от этого не получается, но зато получается то, что можно видеть что чти у всякого заики: много гримас, странных манер, курьезных добавочных движений в то время, когда он говорит.

Откуда берется это расстройство? В настоящее время на заик смотрят как на дегенерантов, и самое заикание рассматривается как один из симпто­мов дегенеративного склада. Особенностью такого склада между прочим является в известном возрасте несоответствие между внутренней речью, которая уже развита вполне, и навыком к заученным комплексам речевых движений, который не успел еще вполне развиться. Это несоответствие временное; и потом оно пройдет; но пока оно есть, у ребенка возникает заикание. А затем отставшая в развитии одна сфера догонят другую, но дурные речевые навыки останутся. Будет иметь место процесс, аналогичный образованию тиков. О точки зрения такого понимания дела приобретает особый интерес тот факт, что заики во многом похожи на тике ров по своему внутреннему складу: они склонны к навязчивости, нерешительны, у них часто бывает тревожно-мнительный характер. лечение заикания сводится к обучению больного правильному дыханию, правильной фонации и артикуляции. Чаще всего это произво­дится в особых школах — нередко даже с пансионами, — где весь персо­нал уже до известной степени подготовлен. Для каждой функции даются особые упражнения, которые ввиду их сложности обычно излагаются в спе­циальных руководствах. Результатом таких упражнений в течение несколь­ких месяцев бывает обычно большой процент выздоровлений.

 

 

 

ЭПИЛЕПСИЯ. ПАДУЧАЯ. EPILEPSIA. MORBUS SACER.

 клиническая картина И формы. Это — болезнь, которая выражается или приступами общих судорог с потерею сознания или приступами изменения психики. Надо сознаться однако, что такое опре­деление слишком кратко и неполно, потому что проявления болезни очень разнообразны. Чтобы дополнить, лучше всего прибегнуть к приему, уже вам хорошо знакомому: подробно описать один типичный случай, а по­том разные отклонения от основного типа.

К вам обратится молодой человек, который жалуется на то, что у него с детства появились судорожные припадки с потерей сознания. Сначала они бывали редко, ас годами делаются все чаще и чаще, А кроме того постепенно слабеет память, и ,из-за этого ему все труднее и труднее учиться.

Центральным местом жалоб будут судорожные припадки, и вы, естественно, главное внимание обратите именно на них. Изучить припадки можно частью со слов самого больного, частью по описаниям родственников, которые бывали не раз свидетелями судорожных припадков, частью путем личных наблюдений.

Больной может рассказать, что он уже с утра предчувствует, как в этот день будет припадок. Если вы разберетесь в том, что собственно он Называет <предчувствием», то окажется следующее: на основании многолетнего опыта он знает, что за несколько часов до припадка стереотипно меняется само­чувствие. И когда такое самочувствие является с утра, он заключает, что в этот день будет припадок. В чем оно состоит?

У разных эпилептиков оно бывает разное: то подавленное настроение, то какое-то неопределенное тоскливое предчувствие чего-то недоброго, то беспричинная раздражительность, то какое-то внутреннее беспокойство или, наоборот, приподнятое, эйфорическое состояние, граничащее с экстазом. В физической сфере кроме того ощущается чувство разбитости, общее недомогание, разные боли.

Все это вместе взятое составляет так называемые отдаленные предвест­ники припадка. Час за часом продолжается такое состояние, и дело нако­нец подходит к припадку. За очень короткое время перед последним, за. несколько минут, появляется группа ближайших предвестников припадка, или так называемая аура. Аура очень разнообразна и может выражаться расстройствами в двигательной сфере, чувствующей, вазомоторной и пси­хической. Так, например, она может состоять в мелких клонических подерги­ваниях где-нибудь, упорной зевоте или икоте, в мимолетных парезах. Или это — разные парестезии, обманы чувств: дурные запахи, звон в ушах, кто-то зовет больного по имени, откуда-то издали доносится музыка или пение, перед глазами появляются страшные картины — убийство, какие-то чудовищные существа. Любопытно, что с большим постоянством в зрительной ауре фигу­рирует красный цвет: кровь, огонь, кто-то, одетый в красное, как Мефисто­фель, и т.д.; реже такую же роль играет синий цвет. Иногда аура склады­вается из психических симптомов: бурный взрыв гнева или, наоборот, чувство невыразимого блаженства, — по-видимому, настолько сильного, что некоторые эпилептики даже при рассказе о нем заметно волнуются. В эти немногие минуты сразу уходит куда-то далеко все, что волновало раньше, все становится как-то «понятно», нет уже ничего неясного; меняется,,по-видимому, ощущение времени, и отсюда — какое-то своеобразное чувство, как будто «время остановилось»; и все это вместе взятое завершается не­передаваемо радостным чувством какого-то умиротворения. Сравнительно нередко психическая аура выражается таким ощущением, как будто все окружающее уже когда-то было где-то, когда-то было это самое место, на котором сейчас начнется припадок, была точь в точь такая же обстановка — вообще все это уже было, только не удается вспомнить, когда и где.

Такое состояние, известное в психологии под названием «чувства уже виденного» и одно время сильно интересовавшее и специалистов и публику,по-видимому, имеет в своей основе иллюзии памяти, псевдоремиписценцпи.

Аура продолжается очень недолго — немного минут или даже секунд, п на ней воспоминания больного оканчивается он теряет сознание. На этом оканчивается и первый стадий припадка, — стадия предвестников, а дальше начинается вторая стадия — судорожная.

Вольной вскрикивает и падает на землю. В своем роде характерен бывает этот крик — какой-то жуткий, глухой, звериный крик. Кроме боль­ниц его вы изредка услышите в местах большого скопления народа — театре, в церкви: это какой-нибудь эпилептик забился в судорогах.

Конвульсивная стадия распадается на две фазы — тоническую и кло­ническую. В первой дело идет об общей тонической судороге: руки и ноги вы­тянуты, пальцы сжаты в кулаки, и притом так, что большой палец прикрыт остальными; туловище все напряжено и тоже вытянуто; голова часто повер­нута в сторону, глаза также; зубы плотно стиснуты. Лицо в это время блед­неет. Тоническая стадия длится недолго — около минуты или даже меньше —  и затем сменяется фазой клонической. Это — ряд клонических судорог во всем теле. Голова ворочается в стороны или совершает напряженные кивательные движения. Глаза дико вращаются в разных направлениях. Рот напряженно открыт и в то же время совершает легкие жевательные дви­жения, а иногда челюсти и вполне смыкаются. В последнем случае очень часто прикусывается язык, щеки и даже губы. В судорогах участвуют также аппараты дыхания и фонации. От этого у больного изо рта клубится пена — пузырьки воздуха со слюной, — окрашенная кровью от прикусов языка.

Кроме того от судороги фонации больной издает какие-то странные звуки, похожие или на хрюканье или на то, что бывает при полоскании горла водой. Руки сгибаются и разгибаются в локте, ноги — в коленях и бедрах наподобие того, как грудные дети «сучат ножками». Туловище то сгибается, то разгибается, то бросается в стороны. Наблюдаются судороги и висцераль­ных мышц — у больного непроизвольно выделяется моча, испражнения, газы, происходит эякуляция. Лицо в клонической стадии синеет.

Если удается поисследовать рефлексы — зрачковые и сухожильные, — то они оказываются угасшими.

Эта фаза продолжается, как правило, недолго — несколько минут, — и без резкой границы, постепенно, переходит в последнюю стадию — коматозную. Судороги постепенно делаются все слабее и слабее и наконец совсем стихают. Больной лежит уже неподвижно, хрипло и часто дышит и быстро засыпает. После сна он ничего не помнит — это называется амне­зией — и до конца дня чувствует какую-то разбитость во всем теле, головную боль. Вместе с тем после припадка нередко наблюдаются в течение несколь­ких часов и даже нескольких дней так называемые явления истощения. Они бывают выражены в двигательной сфере, чувствующей и рефлектор­ной. В двигательной — это общая мышечная слабость или даже парезы церебрального типа, т. е. геми и монопарезы. В чувствующей — общее по­нижение болевой чувствительности или легкая гипестезия в районе грудных корешков, реже — гиперестезия там же. Аналогичные явления наблюдаются и со стороны органов чувств — сужение поля зрения, понижение слуха, аносмия, агевзия. Сухожильные рефлексы, исчезающие во время припадка, теперь повышаются, появляется даже Бабинский. Иногда бывает афазия — сенсорная и моторная. Между прочим последняя чаще всего носит рудимен­тарный характер и выражается в том, что больные становятся Неслово­охотливыми, говорят односложными простыми фразами — это так назы­ваемая олигофазия.

В конце концов и это все проходит, и больной через несколько часов или через 1 — 2 дня кажущимся образом совершенно возвращается к норме.

Если резюмировать общепатологическую сущность припадка, то его надо представлять в виде непродолжительного, но бурного потока импульсов почти по всем проводящим путям. Во время приступа по двигательным пу­тям брызнула струя центробежных импульсов и дала судороги. Она же затормозила рефлекторные дуги и дала потерю сухожильных рефлексов < Импульсы по симпатическим проводникам дают сосудистые расстройства, а также расстройства тазовых органов. А затем наступает функциональное истощение, симптомы раздражения сменяются симптомами выпадения — парезами, повышением сухожильных рефлексов, появлением рефлексов патологических.

Имеет ли место такой же поток по чувствующим путям? Ответить кате­горически на этот вопрос очень трудно. Больной теряет сознание очень рано, и потому о расстройствах чувствительности — субъективных и объек­тивных — прямо судить нельзя.

Но косвенные указания есть — это, во-первых, сенсорная aypа, а во-вторых, послеприпадочные симптомы истощения в чувствующей сфере-и в частности расстройства болевой чувствительности. Можно думать по­этому, что во время приступа по веем чувствующим путям также пробегает волна импульсов громадной мощности.

Что из этого получается субъективно, трудно представить себе даже приблизительно. Но, вероятно, что-то очень мучительное, так как между прочим дело касается и болевой чувствительности. Вероятно, счастье боль­ного, что он теряет сознание и ничего этого не ощущает, как захлорофор­мированный не чувствует болей от операции. Больной нередко успевает вскрикнуть перед припадком, и теперь в моде объяснять это просто су­дорогой голосового аппарата. В конце концов это — голословное объяс­нение, хотя некоторой роли таких судорог отрицать нельзя. Но вместе с тем не исключена возможность, что этот крик перед припадком есть вопль исключительного физического страдания, которое чуть успело дойти до угасающего сознания.

Все, что я до сих пор говорил, представляет описание типичного припадка как проявления вполне развитой болезни. Она и называется поэтому epilepsia major, большая эпилепсия.

Но существуют и атипичные припадки, уклоняющиеся в каком-нибудь отношении от только что описанного основного типа. Если иметь в виду все элементы припадков в их хронологической последовательности, то можно сказать, что любой из них может или выпадать, или подвергаться: некоторым вариациям. Так, иногда не бывает предвестников или не бывает ауры. Потеря сознания может немного запаздывать, и тогда больные, чув­ствуя наступления припадка, успевают добежать до кровати или присесть. Интересно, что иногда такие больные смутно припоминают, как, например,-в одной половине тела разлилась волна невыносимой боли и затем вер как будто куда-то провалилось. Такие редкие случаи подтверждают то предположение о потоке импульсов по чувствующим путям, которое я только что высказал. Первая часть судорожной стадии — тонические су­дороги — может выпадать: больной теряет сознание, падает, и у него начи­наются общие вздрагивания. Судорожная стадия может выпадать и вся целиком, и тогда получится припадок, напоминающий простой обморок. А иногда судорожная стадия может подвергнуться особой вариации — судороги приобретают характер движений целесообразных, но только цель-эта непонятна. Так, например, иногда больной куда-то стремительно бежит до тех пор, пока не упадет и не заснет; это иногда называют epilepsia procursiva. Или они вертятся, как будто танцуют вальс, — epilepsia rotatoria. Или совершают какие-нибудь бессмысленные, а иногда и нецензурные по­ступки — произносят несколько раз подряд одно и то же слово, показывают свои половые органы и т. д. Коматозная стадия может сократиться почти до нуля — больной вскочит после припадка и быстро приходит в себя. Последующих ощущений — головной боли, сонливости и пр. — может не быть.

Еще один шаг в сторону от основного типа — и получается припадок так называемой «малой эпилепсии», epilepsia minor, или epilepsia mitis. Чаще принято пользоваться французским названием — petit mal. Здесь выпадают судорожная и коматозная стадии припадка; остается только затемнение сознания и незначительные расстройства в двигательной сфере. Картина-припадка поэтому бывает такая: после короткой ауры больной — чаще всего ребенок — вдруг побледнеет, бессмысленно уставит глаза в одну точку и застынет в такой позе на какую-нибудь минуту или даже меньше. Часто в это время слегка дрожат руки. Затем все мгновенно проходит, больной как будто просыпается от сна, глубоко вздыхает, растерянно осматривается кругом и ничего не помнит о припадке. Или же больной роняет предмет, который держит в руках, застывает неподвижно на несколько секунд, а потом приходит в себя. Или автоматически повторяет несколько раз-какое-нибудь одно действие. После припадков petit mal таких явлений,, как головная боль, разбитость, сонливость и т. п., или вовсе не бывает, или они бывают выражены очень слабо.

Наконец последний тип эпилептических припадков — это так назы­ваемая психоэпилепсия, или эквиваленты. Здесь дело идет о приступах расстройств психики. Их подробно рассматривает психиатрия, и потому я со своей стороны сделаю вам только короткий перечень соответствующих картин.

Самой простой из них является периодическая тоска, к которой часто присоединяется большая раздражительность. Между прочим некоторые больные ищут забвения от тоски в пьянстве. В результате этого возникает периодическое пьянство, так называемый запой, dipsomania. Иногда присту­пы выражаются в так называемом сумеречном состоянии — спутанности сознания с галлюцинациями — или в эпилептическом бреде, когда кроме спутанности особенно обильно развиваются галлюцинации и двигательное возбуждение.

Что все эти картины вызываются именно эпилепсией, а не каким-ни­будь самостоятельным психозом, доказывается тем, что в приступы душевных расстройств так или иначе вклиниваются уже несомненные припадки соматической эпилепсии.

Так, в виде припадков разного рода, эпилепсия течет все время, пока существует болезнь. Прдпадки могут быть только дневные — epilepsia diurna, могут быть только ночные — epilepsia nocturna, могут быть те и другие у одного больного. Они могут быть очень редкими — раз в несколько лет, — могут быть по многу раз в день. Может быть перемешивание разного рода припадков у одного и того же больного — то petit mal, то судорожные большие приступы, то эквиваленты. Может быть изредка полоса такого учащения припадков, что они продолжаются целыми сутками только с не­большими перерывами.

Эта картина называется status epilepticus, и о ней нужно сказать несколько слов. Время от времени у эпилептиков — иногда в связи с какой-нибудь инфекцией, а иногда без видимой причины — припадки начинают следовать один за другим с большой частотой: только кончится один, как начинается другой. Идут часы, идут дни, а припадки все продолжаются, достигая многих десятков и даже сотен в течение суток. Наконец такая полоса судорог — судорожный период — заканчивается, и дальше следует период коматозный: больной впадает в бeccoзнательноe состояние, темпера­тура у него очень сильно поднимается, и в большом проценте случаев это опасное осложнение кончается смертью.

С годами у большинства эпилептиков развивается стойкое изменение психики, носящее название «эпилептической дегенерации»: слабость па­мяти и других интеллектуальных процессов, а также аффективной сферы. В тяжелых формах болезни этот процесс доходит до степени глубокого слабоумия. Правда, известный процент случаев, по-видимому, эта чаша минует, и отдельные эпилептики сохраняют даже исключительную одарен­ность. Например Достоевский был эпилептиком и с большим знанием дела неоднократно описывал эпилепсию и эпилептиков. Но и у таких людей, если судить по примеру этого писателя, болезнь накладывает известный отпе­чаток своеобразия на всю их душевную деятельность. Несмотря однако же на все вариации, для громадного большинства эпилептиков остаются в силе два положения: 1) болезнь их носит припадочный характер, она выражается в тех или иных приступах, между которыми пациент видимым образом здо­ров, и 2) она в то же время носит прогрессивный характер — припадки де­лаются чаще и тяжелее.

В сочетании этих двух особенностей есть некоторое внутреннее про­тиворечие, и потому естественно с течением времени неизбежно должен был возникнуть важный вопрос: действительно ли эпилептик здоров в промежутки между припадками? Ходячее мнение отвечает на это утвердительно. Между тем давно уже был известен ряд фактов, этому противоречащих. Они объединяются общим названием эпилептической дегенерации, о которой я только что сказал и которая уже не носит припадочного характера, а представляет явление стойкое. Это подсказывает мысль о том, что эпилептик в сущности все время болен, что нормальное его состояние между припадками только кажущееся, а на самом деле болез­ненный процесс в нем все время тлеет и только по временам вспыхивает яр­ким пламенем припадков. Вопрос только в том, где искать признаков болез­ни. Оказалось, что они кроются в гуморальной области, — в особенностях химического состава жидких частей организма, а также в характере обмена веществ.

Фактического материала здесь накоплено много: есть наблюдения над изменениями крови, мочи, газообмена и т. д. При этом получался ряд укло­нений от нормы. Одни из них появляются перед припадком, другие — после, некоторые держатся все время и только колеблются количественно. К сожа­лению, найти увязку для всей этой груды сырого материала, уяснить себе его смысл до сих пор удается с трудом. Сейчас я только перечислю са­мые главные факты, а разбором их займусь, когда буду говорить о патогенезе.

1. Азотистый обмен у эпилептиков испытывает периодические коле­бания — понижается перед припадками и повышается после них.

2. Газообмен заметно понижен. Понижено окисление сильнее всего для белков, затем для углеводов и наконец для жиров. 3. Замедлен пуриновый обмен.

4. Перед припадками количество антитрипсина в крови увеличиваете я.

5. Вязкость крови повышается перед припадком.

6. Свертываемость ее перед припадками замедляется.

7. Холестерин в крови перед припадком увеличивается.

8. Щелочность крови все время ниже нормы, а перед припадком — особенно.

9. Перед припадком наблюдается лейкопения, а после — лейкоцитоз.

10. Токсичность мочи после припадка усиливается.

11. Нередко после припадка появляется в моче белок, цилиндры, иногда ацетон и ацетоуксусная кислота.

12. Вес несколько падает после припадка.

13. Температура поднимается после припадка на несколько десятых. Как видите, этих отклонений от нормы довольно много, и они очень пестрые. Неясной только остается их связь: что из них причина и что — следствие, что существенно и что несущественно?

Перед этими изменениями мы находимся в таком положении, как будто слышим случайные обрывки какого-то длинного и важного разговора: всего содержания ясно понять нельзя, а приходится только угадывать самые об­щие очертания. Эти общие очертания в разбираемом вопросе такие: у эпи­лептиков имеются какие-то глубокие расстройства обмена веществ, которые держатся все время, давая особенно яркие вспышки около припадков — перед ними и после них.

 патологическая анатомия. Изучая анатомические из­менения в головном мозгу при эпилепсии, вы встретитесь сразу же с одной любопытной особенностью: эти изменения непостоянны. по-видимому они пропорциональны давности болезни, и в свежих случаях могут не быть. Не раз пробовали даже ставить их в связь с эпилептическим слабоумием и высказывали предположение, что они являются анатомической подклад­кой именно этой черты эпилептиков. Но факты можно объяснять и иначе. Слабоумие является показателем давности болезни, и совпадение крупных анатомических находок с упадком психики просто указывает на то, что та­кие находки появляются главным образом в поздних стадиях болезни. В чем они состоят?

Надо сознаться, что они очень нехарактерны. Поверхностный слой глии в головном мозгу оказывается в состоянии склероза. Между прочим этот процесс почему-то особенно сильно бывает выражен в аммоновом роге.

В глубоких слоях коры наблюдается убыль нервных клеток с заме­стительным разрастанием глии. В случаях смерти от status epilepticus наблюдается так называемое амебоидное превращение глии, острые изме­нения нервных клеток, точечные кровоизлияния. патогенез и этиология. Разобрать эти вопросы легче, если сначала коснуться течения болезни и условий ее развития. О течении я уже говорил, и теперь отчасти только бегло повторю, отчасти добавлю некоторые подробности.

Болезнь может возникнуть в любом возрасте, но 3/4 всех случаев начинается до 20 лет. Между прочим эпилепсию с началом после 20 лет называют «поздней» — epilepsia tarda. Я уже говорил, что есть разные варианты тече­ния припадков, но основной тип — это когда припадки постепенно уча­щаются, достигают максимума и так держатся всю жизнь. С годами раз­виваются изменения психики, известные под названием «эпилептической дегенерации». В среднем эпилептики с ранним началом болезни доживают лет до 30. Но иногда наблюдается начало в пожилом и даже в старческом возрасте — epilepsia arteriosclerotica, senilis. Мужчины болеют чаще жен­щин — 60 и 40%. Причины и условия возникновения указываются разные, и их очень много. Так, оттеняли конституциональные моменты, обращали внимание на то, что наследственное отягощение наблюдается почти у поло­вицы эпилептиков. В частности прямая наследственность — эпилепсия у родителей и у детей — наблюдается почти в одной четверти всех случаев.

Обращали внимание на экзогенные причины — сифилис, туберкулез п вообще все инфекции. То же было и с интоксикациями — в первую голову с алкоголем, а затем свинцом, табаком и пр. Важную роль приписывали болезням обмена, подагре, диабету, желудочно-кишечным аутоинтоксикациям. Обращали внимание на разные травмы, в частности на травмы головы.

Как видите, причин необыкновенно много. Отсюда — господствую­щее теперь мнение, что эпилепсия представляет не одну нозологическую единицу, а симптомокомплекс. И сейчас многие говорят не об эпилепсии, а об «эпилептическом симптомокомплексе». Такой ход истории вопроса в медицине — не исключение, а тип. Очень много болезней считалось симп­томокомплексом, в основе которого лежит много разных причин. Вспо­мните, например, историю полиомиэлита, который долго считали синдромом, вызываемым разными причинами. А кончилось тем, что причина оказалась одна. По исторической аналогии вполне мыслимо, что и для эпилепсии круг причин постепенно будет суживаться, и сейчас даже трудно предвидеть, до каких размеров. Но можно даже отбросить гадания о будущем и оста­ваться на почве допущения, что все указанные факторы могут быть дей­ствительно причинами болезни. Из этого будет следовать, что причин эпи­лепсии много. А клиническая картина все-таки одна, несмотря на частичные варианты. Это значит, что общепатологический механизм болезни должен быть один, только создается он разными причинами. В чем он состоит?

Для подхода к ответу могут служить те факты, которые, как я уже го­ворил, характерны для эпилепсии: 1) общий характер болезни — прогрес­сивный; 2) эпилептик болен не только во время припадков, но и между припадками; 3) междуприпадочные расстройства кроются в гуморальной области; 4) анатомические изменения в мозгу появляются редко, и не ис­ключена возможность, что они — не причина болезни, а ее следствие.

Все это сравнительно легко согласовать, если представить себе, что дело идет о каком-то расстройстве обмена веществ, о какой-то аутоинтоксикации, вытекающей из этого расстройства. Факты, характеризующие это рас­стройство, я уже приводил. И я при этом указывал, что мы не можем еще связать их в одно стройное целое, где отношение отдельных частей ясно. наши знания здесь — только мимолетные отрывки чего-то большого и слож­ного. Поэтому и общее понимание механизма болезни сейчас может быть только отрывочным и неполным.

Вы слышали, что окислительные процессы у эпилептиков понижены. В сущности одного этого очень много, — много и в количественном, и в качественном отношениях. Если жизнь — горение, то эпилептик не горит, а тлеет и чадит, отравляя своим чадом себя самого. Затем расстрой­ство пуринового обмена, важное само по себе, дает между прочим образо­вание параксантина — яда, судя по опытам на животных, обладающего судорожными свойствами. Увеличенное содержание холестерина в крови расстраивает ферментативные процессы организма, так как холестерин тор­мозит работу ферментов. Вероятно, все это создает и те другие изменения в составе мочи и крови, о которых я говорил.

Расстройства обмена держатся все время, но около припадков обо­стряются. Вероятно, отсюда — повышенная токсичность мочи после припадка, токсичность крови.

Я уже несколько раз указывал, как трудно решить, что является первичным среди всех перечисленных расстройств обмена и что — вто­ричным, что — причиной и что — следствием. Однако такие попытки все-таки были, хотя и остались мало убедительными: например пытались выве­сти все из пониженной щелочности крови, ее ацидоза.

Какой орган или система каких органов виноваты в расстройстве обмена?

Наши знания по этому вопросу находятся еще в зародыше. Пробовали делать у эпилептиков реакцию Абдергальдена — довольно тонкий реактив на больные органы, и получали иногда расщепление щитовидной железы, половых желез, мозга. Последнее время стали подозревать надпочечники и гипофиз. Возможно, что со временем обнаружат и другие органы. На­сколько можно судить по этим обрывкам сведений, дело идет, по-видимому, о длинном ряде органов, о целой их системе, замкнутой в какой-то круг. Поражение этих органов, вероятно, и составляет то, что объединяет все случаи эпилептического симптомокомплекса, приводит их, так сказать, к одному знаменателю. Оно образует связующее звено между массой этиоло­гических моментов и единой клинической картиной. по-видимому каждый из этиологических моментов может поразить эту систему органов, влияющих на обмен, и создать их дисфункцию. А последняя и дает то расстройство обмена, которое выражается картиною эпилепсии.

Чтобы такое понимание сущности эпилепсии стало для вас вполне ясным, я попробую проанализировать с точки зрения этой концепции не­сколько типов эпилепсии: сифилитическую, травматическую и так назы­ваемую «органическую», т.е. связанную с общими и очаговыми процессами в головном мозгу.

У сифилитиков, например, иногда развивается эпилепсия, которая то хорошо уступает специфическому лечению, то совершенно ему не поддается. По ходячим представлениям, относительно случаев первого типа думают, что дело обстоит вполне естественно: у человека развился сифилис нервной системы, и он должен уступить специфическому лечению, как всякий сифи­лис вообще. А случаи второго типа, не уступающие лечению, объясняют доктриной парасифилиса: этот эпилептик не выздоравливает потому же, почему не выздоравливает табик, хотя оба — сифилитики.

Соответственно тому пониманию сущности эпилепсии, которое я изла­гаю, сифилис поразил ряд органов, влияющих на обмен, и дал аутоинтоксикацию, которая вызвала картину эпилепсии. Если лечение началось рано, что, к слову сказать, бывает очень редко, то функция пораженных ор­ганов восстановится, и больной выздоровеет. Если лечение придет поздно, — когда наступили непоправимые изменения в железистых органах, — то лечение не даст клинического результата, хотя в бактериологическом смысле возможно выздоровление.

В связи с этим примером вернусь лишний раз к вопросу о том, какие органы первично поражаются при эпилепсии. Очень распространено мнение, что, например, при сифилитической эпилепсии все дело сводится к поражению головного мозга, что это частный случай церебрального сифилиса. На­сколько это верно?

Я уже указывал, что есть основания, — правда, очень недостаточные, — относить к числу первично пораженных органов и головной мозг. Противо­речит ли это тому пониманию эпилепсии, которое здесь развивается? Нет, противоречия здесь нет. Не надо забывать, что мозг помимо двигательных, чувствующих и других функций чисто нервного характера имеет отношение к обмену веществ. В нем есть такие органы с явно железистой функцией, как гипофиз и сосудистые сплетения, есть отделы, имеющие отношение к обмену, как, например, район вблизи infundibuhim и т. п.

Поражение всех этих участков может внести свою долю в расстройство обмена, которое отразится на других отделах мозга, дающих уже судорож­ные припадки и прочие проявления эпилепсии. А кроме того очень вероятно, что кроме мозга и в таких случаях все-таки поражаются другие органы, как и у эпилептика с иной причиной болезни.

Есть еще один тип эпилепсии, на который усиленно опираются те, кто считает эту болезнь чисто мозговым страданием. Это эпилепсия у лиц, имеющих с детства какое-нибудь органическое страдание головного мозга — детскую гемиплегию, последствия менингита, болезнь Литтля и т. п. Что головной мозг здесь поражен, это, конечно, бесспорно. Что он поражен первично — в хронологическом смысле — очень вероятно, хотя уже не бесспорно. Но, как я только что разъяснил, самое поражение головного мозга, известных его отделов, может положить начало расстрой­ству обмена, а последнее может действовать на другие отделы мозга и таким образом дать эпилепсию. А затем надо сказать и то, что ведь никому неизвестно, в каком состоянии у таких эпилептиков все другие органы, влияющие на обмен. Очень возможно, что они изменены не меньше, чем, например, мозг с порэнцефалией, с туберозным склерозом и т. п. При послед­нем допущении получился бы механизм, общий для всех вообще случаев эпилепсии.

Наконец еще один тип эпилепсии, который я хочу разобрать, — это травматическая эпилепсия. Очень нередко у эпилептиков в анамнезе отмечается травма головы, и такую травму охотно ставят в связь с бо­лезнью. А по месту травмы заключают, что дело идет о повреждении мозга и что в основе эпилепсии лежит чисто местный процесс в мозгу. Я уже разъяснил, что мозговая локализация процесса не исключает расстройства обмена как основного механизма эпилепсии. А кроме того надо иметь в виду еще следующее: так называемая травма головы не исключает вовсе повре­ждения других органов кроме мозга. Если ребенок упал с окна на пол и ударился головой, это не значит, что у него произошло повреждение только мозга, а все прочее осталось в порядке. Современная травматология знает массу примеров того, что радиус действия травмы может быть очень большим и во всяком случае может выходить далеко за пределы места ее приложения. У такого ребенка охотно допускают, например, от сотрясения точечные кро­воизлияния в мозгу как анатомическую подкладку будущей эпилепсии. Но упускают из виду, что такие же кровоизлияния от того же сотрясения могут быть и где-нибудь в надпочечнике, щитовидной железе, — словом, где угодно. А патологическая анатомия травмы показывает, что такая возмож­ность — реальный факт, а не чисто теоретическое построение. С этой точки зрения даже наличность чисто местной травмы головы не исключает общего повреждения других органов и, стало быть, общих, а не чисто местных механизмов происхождения эпилепсии.

Я не буду утомлять вас нагромождением других примеров и их анали­зом: вы сможете сделать это сами, если только основная мысль предыдущих рассуждении стала ясна для вас. Сделаю несколько последних замечаний.

При таком понимании механизма болезни становятся ясными ее постоян­ство и ее прогрессивный ход. Она никогда не делает остановок потому, что все время неправильно идет обмен в организме; она прогрессирует потому, что разрушительные процессы в организме неизбежно должны суммиро­ваться.

Много было гаданий насчет того, почему на фоне постоянного процесса периодически возникают припадки — явление временное. Мы не знаем этого точно, но аналогий в других областях немало. Диабетик всегда болен в том смысле, что обмен идет у него неправильно; но на фоне постоянного про­цесса у него временами развивается своего рода припадок — coma diabeticum. Так же точно на фоне постоянного процесса — хронического не­фрита — временами развиваются приступы уремии.

Вероятно, у эпилептиков время от времени, когда ядов накопляется сверх меры, наступает судорожный разряд и выведение их из организма.

Сравнительно понятным становится также и механизм эпилептической дегенерации: это — результат постоянного отравления мозговой коры и стой­ких изменений в ней. Понятен также и ответ на вопрос об этиологии эпи­лепсии: она множественная. Все, что может повредить какую-то группу органов, может вызвать эпилепсию, может стать ее причиной. лечение и прогноз. Незнание точного механизма болезни является причиною того, что мы сейчас располагаем только симптомати­ческим лечением эпилепсии. Здесь приходится цепляться за всякую мелочь в режиме больного, чтобы сделать последний возможно больше гигиеничным. Нужно запретить умственное и физическое переутомление, половые эксцессы, спиртные напитки, курение. Многие отмечают важное влияние желудочно-кишечных неправильностей; нужно обратить внимание и на это. Много споров, не прекращающихся и до сих пор, вызвал вопрос о диэте.

Речь идет о влиянии безбелковой и ахлоридной диэты на частоту при­падков. Делались такого рода опыты, что в больших отделениях для эпилептиков, где общая сумма припадков у всех больных за год измеряется тысячами, подсчитывалась такая сумма за известный период при обычном питании больных и за другой, такой же срок, — при ахлоридной и безбел­ковой диэте. Получалась громадная разница: при этой диэте припадков было гораздо меньше. Отсюда мысль — назначать всем эпилептикам такую диэту, и отсюда же обратный вывод: животные белки и соль плохо влияют на эпи­лепсию.

Выло время, когда это положение считалось бесспорным, и были перио­ды, когда оно отрицалось. ,

Так как с такими спорами вы будете встречаться всегда и так как вопрос этот важен практически, вам следует выработать правильный взгляд в этой области. Если проверять влияние указанной диэты правильно, т. е. на большом числе лиц и за большие сроки, то полезное влияние ее станет вне сомнения: всякий, кто выяснял вопрос именно таким методом, приходил всегда к одному и тому же выводу. Но этот вывод оправдывается всегда только на средних арифметических числах, в отдельных же случаях этого может и не быть. А так как в обычной практической работе врача впечатле­ния складываются именно на основании немногих отдельных случаев, то отсюда то скептическое отношение к диэте, которое наблюдается у многих врачей-практиков. И кроме того строгое соблюдение ее вне специальных больниц наблюдается сравнительно редко.

Зная это твердо, вы должны быть настойчивы в этом вопросе. Между прочим интересно знать, в чем секрет влияния эпилептической диэты. Роль устранения белков из пищи сравнительно легко понять, если вспо­мнить особенности обмена у эпилептиков и в частности плохое окисление пищевых белков. А с солью дело обстоит неясно: здесь кроме сомнитель­ных гипотез ничего пока нет.

Дальше идет лекарственная терапия. Основным средством являются бромистые соли — Natrium bromatum, Kaliiun bromatum, Ammonium bromatum и т. д. Бромистый натр следует назначать, начиная с 3,0 pro die, а затем увеличить дозу до 4,0 — 5,0 и даже до 6,0 в день. Многие доходят до такой дозы, когда припадки совершенно прекращаются, и дальше не уве­личивают. Однако часто этого достигнуть не удается, и приходится доволь­ствоваться тем, что припадки просто уменьшаются в числе. Приемы брома можно продолжать месяца три, затем дать отдых на месяц, .опять начать и т. д. Через год можно сделать перерыв побольше — месяца 2 — 3, чтобы выяснить, что получилось. Для большинства случаев бромирование ведется годами. В целях главным образом психического воздействия сле­дует менять препараты брома или давать разные сочетания их. Отрицатель­ной стороной такого лечения является так называемый бромизм — сонли­вость, слабость памяти, бромистая сыпь, потеря аппетита. Для борьбы с бромизмом можно иногда делать внеочередные перерывы в приемах брома и при этом давать соль.

Многие приписывают бром не в одном растворе, а в Infusum Adonis vernalis или в Inf. rad. Valerianae. Это легко сделать, если дать больному ре­цепт на несколько дней. Но если иметь перед глазами правильную пер­спективу и помнить, что приемы будут длиться годами, то вряд ли такие прибавки лишних лекарственных веществ можно считать правильными.

Кроме брома за последние годы вошел в моду Luminal. Его дают три раза в день порошками, начиная с 0,05 на прием идоходя до 0,1.По-видимому неплохо чередовать периоды приемов брома с приемами люминала.

Дают буру — Natrium biboricum — по 3,0 — 4,0 в день с бромом или без него.

Затем идет полоса белковых веществ, вводимых per os или подкожно. Среди них следует на первом месте поставить Cerebrinum — три раза в день по 0,3. В сочетании с бромом этот препарат, по-видимому, является довольно ценным средством. Затем идут пастеровские прививки против бешенства. В годы лекарственного голода я широко применял это средство, но успех, и притом частичный, наблюдается, по-видимому, только немного месяцев.

Применяют подкожные впрыскивания молока и особого патентованного препарата — Xifal-Milch — тоже с временным и небольшим успехом. Одно­время большой интерес вызвали впрыскивания Crotalin a. Это — яд гре­мучей змеи (Crotalus adamanteus), особым образом обработанный. Насколько-я могу судить по небольшому личному опыту, это средство обладает тоже довольно сильными седативными свойствами. Наконец сюда же надо от­нести попытки лечения препаратами желез внутренней секреции — щито­видной и околощитовидной, впрочем без особого успеха.

Особняком стоит вопрос о сифилитической эпилепсии. Сифилис иногда дает картину эпилепсии. Как часто это бывает, в точности неизвестно. Я лично думаю, что гораздо чаще, чем принято думать. Это особенно отно­сится к epilepsia tarda, где уже большинство невропатологов склонно до­пускать сифилитическое происхождение болезни. Поэтому у эпилептиков любого возраста с сифилисом в анамнезе следует проделать энергичное специфическое лечение. С такого же лечения я советую начинать во всяком случае поздней эпилепсии и только потом переходить на обычную» терапию.

При артериосклеротической эпилепсии следует долго и настой­чиво применять йод. То же принято делать и в случаях старческой эпилепсии.

Частые неудачи от консервативного лечения заставили искать помощи у хирургов. Техническая сторона этого вопроса должна быть известна вам из курса хирургии, я же со своей стороны только вкратце перечислю самые частые типы этого вмешательства. Делают прокол мозолистого тела и выпу­скают жидкость из желудочков; делают вентиль-трепанацию, чтобы по­низить мозговое давление; делают трепанацию, чтобы удалить рубцы, сращения, костные осколки и т. п.; удаляют один надпочечник — так называемая «редукция надпочечников», — чтобы уменьшить гипотетическую дисфункцию этих органов. Какой результат от всего этого?

Если исключить такое пособие, как удаление осколков и т. п., то от громадного большинства операций серьезного и стойкого результата не бывает. Но замечательно, что почти от всякой операции бывает первое время улучшение: по-видимому хлороформирование и операционная травма создают своего рода шок, резко понижающий на некоторое время возбуди­мость нервной системы.

Наконец последнее время делаются опыты рентгенотерапии, причем освещению подвергается или голова или надпочечники. О результатах та­кого лечения пока еще трудно судить.

Какой прогноз можно сделать в отношении эпилептика при теперешней технике лечения?

Он очень печален: у громадного большинства не получается излечения. Исключение составляют случаи сифилитической эпилепсии, если лечение начато рано и проведено с большой настойчивостью; позднее вмешательство здесь так же безрезультатно, как и при нейросифилисе.

За вычетом этих случаев частота излечения определяется в 5 — 10% и только некоторые оптимисты доводят цифру выздоровлений до 20%.

 

 

 

НЕВРАСТЕНИЯ. NEURASTHENIA.

 Клиническая картина. Это — функциональное страдание, для которого характерны, при отсутствии органических симптомов, быстрая умственная и физическая утомляемость, легкая возбудимость и общая. окраска всех душевных процессов чувством неудовольствия.

Пол больных — преимущественно мужской, реже женский; возраст — молодой и средний (третий и четвертый десяток лет).

Чтобы вы получили некоторое представление о типичной картине болезни, будет лучше всего и здесь дать вам описание одного рядового случая.

К вам обратится за советом мужчина лет под 30, горожанин, по профес­сии работник умственного труда.

Он будет жаловаться прежде всего на быструю утомляемость — физи­ческую, а главным образом умственную. От какой-нибудь пустячной работы по дому он сейчас же устает. Пройти пешком не особенно большой конец со службы ему уже трудно: он устанет, и нужно сесть на некоторое время у. чтобы «отдышаться». Он легко устает и от своей профессиональной работы и вообще от всякого умственного труда, и потому всякое дело у него тянется медленно. Память плохая, он забывает, куда что положил, что хотел сделать, что только что прочитал. Внимание также плохое — немного почитает, и мысли убегут куда-то далеко; он спохватится и видит, что без конца сидит над одной и той же страницей. Прежнего интереса к работе нет, и вообще-его уже ничто не интересует. Он стал раздражительным: от всякой мелочи может прийти в бешенство, наговорить дерзостей, а потом сразу остывает и мучительно стыдится своей вспышки. От всего он волнуется, от всякого пустяка расстраивается и долго не может успокоиться Настроение всегда подавленное, всем недоволен

Затем пойдут бесчисленные жалобы на физическую сферу здесь будут и запоры, и половые расстройства, и масса всевозможных болевых ощуще­ний, и много всего другого Так много, что и сам больной постоянно вы­нимает из кармана какие-то бумажечки с записями, справляется по ним и опять начинает свой бесконечный рассказ

Когда вы прослушаете всю эту несвязную, торопливую и сбивчивую речь и затем перейдете сами к систематическому расспросу и осмотру, кар­тина получится такая

Чаще всего вы отметите большую или меньшую степень наследственного отягощения, в роду есть невропаты, алкоголики, много туберкулезных и т. п. В детстве, если о нем можно получить точные сведения, больной уже проявлял какие-нибудь признаки невропатичности наклонность к судоро­гам. pavor nocturnus, впечатлительность, раздражительность, наклонность к навязчивым состояниям — кусание ногтей, тики, обсессии, — enuresis nocturna и т. д В прошлом были инфекционные болезни — ив детстве и у взрослого Между прочим всю жизнь был очень подвержен простуде — черта, удивительно частая у неврастеников Материальные обстоятель­ства складывались всю жизнь так, что приходилось много работать и очень мало отдыхать. Сообразно с положением и профессией больного пере­утомление было главным образом умственное Общая моральная атмос­фера, в которой проходила жизнь больного, тоже была незавидная: мелкие хронические неприятности, иногда тяжелые потрясения, мало удачных, ярких моментов, — в общем неспокойная и какая-то серая жизнь.

Вся картина болезни развивается уже давно, — медленно и посте­пенно А последнее время в связи с одной крупной неприятностью все быстро стало хуже

При объективном исследовании чаще всего приходится видеть немного пониженное питание и только изредка неожиданно цветущий вид. Со сто­роны нервной системы при однократном исследовании кроме повышения сухожильных рефлексов обыкновенно ничего отметить не удается Но при повторном, а иногда только при длительном наблюдении выступает большая, хотя и довольно однообразная картина. Главная часть ее определяется по субъективным жалобам, но кое-что можно проверить и объективно. При этом все симптомы можно разбить на две группы 1) физические и

2) психические Начну с разбора первых.

Со стороны двигательной сферы выступит прежде всего на первый план мышечная утомляемость О ней вы будете судить главным образом по рассказу самого больного, по тем жалобам, которые я уже привел Но при подходящих условиях — наблюдение за пациентом в больнице, личное знакомство с ним и т. п. — вы можете наблюдать ее и сами. Иногда это бы­вает видно даже на домашнем приеме: вы сразу пригласите к себе неврасте­ника, который только что разделся в передней, он войдет заметно усталый и грузно присядет. А когда вы что-нибудь спросите, то получите такой ответ:

«О, извините, доктор, я передохну минутку — устал, пока дошел до вас от трамвая». Вы смотрите на его вспотевшее усталое лицо и соображаете, что до вас от трамвая два коротеньких квартала.

Курьезно, что иногда такие жалобы да утомляемость, «слабость» вы слышите от людей атлетической силы.

Кроме утомляемости в тесном смысле слова у неврастеников почти всегда, даже в покое, есть какое-то ощущение общей слабости, они чувствуют себя всегда «расслабленными», по их любимому выражению. И эти два явле­ния — объективно существующая мышечная утомляемость и субъективное чувство постоянной слабости — тесно переплетаются между собою и про­никают во всю жизнь неврастеников.

Затем из явлений раздражения в двигательной сфере очень часто вы увидите tremor рук и иногда языка, подергивания круговой мышцы глаза. Последние возникают приступами и, странным образом, почему-то особенно беспокоят больных: часто неврастеник и начинает свои жалобы с того, что у него «глаз дергается».

Приступив к исследованию чувствующей сферы, вы услышите массу жалоб на всевозможные субъективные ощущения. Здесь будут и головные боли разных типов; один из них в виде чувства тяжести, лежащей на голове, в свое время получил даже особое название — «неврастеническая каска». Здесь и боли в позвоночнике — rhachialgia, — преходящие боли в разных ме­стах тела, всевозможные парестезии и т. п. Объективно можно заметить у больного известную степень общей гиперестезии для всех видов чувстви­тельности, в частности неврастеники плохо переносят боль. Повышена чувствительность и органов чувств: неврастеники не любят яркого света, всегда очень заботятся об абажурах на лампе, занавесках на окнах; не лю­бят резких звуков — поразительно часто у них наблюдается даже манера говорить негромко, приглушенным голосом; не любят сильных запахов и т. п.

Со стороны рефлекторной сферы вы увидите, как я уже сказал, повы­шение сухожильных рефлексов.

Все, о чем до сих пор говорилось, относится к соматическому отделу нервной системы. Не меньше, если не больше, расстройств вы найдете в области симпатической системы.

Всегда услышите вы жалобы на усиленную потливость. Очень часты непорядки в аппарате кровообращения: всегда холодные, застывшие ноги и руки; легко краснеет лицо — особенно у молодых неврастеников, сердце­биения и разные неприятные ощущения в области сердца.

Потом идут органы брюшной полости, традиционные запоры, плохой аппетит, все кажется безвкусным.

Наконец половая сфера: Здесь очень часто такое сочетание: неправиль­ности в половой жизни: мастурбация, coitus interruptus, разные извра­щения; и функциональные расстройства: ослабление potentiae, ejaculatio praecox, понижение libidinis и т. д.

Редкий неврастеник не жалуется на расстройство сна в какой-нибудь форме.

Так же богаты и расстройства в психической области. На первом плане стоит умственная утомляемость, о которой я уже говорил. Она тесно связана со слабостью памяти, а последняя — с ослаблением активного внимания. Неврастеник ваш вообще скоро устает от умственной работы, и тянется она у него очень долго: внимание постоянно отвлекается в сторо­ну, больной спохватывается и с трудом возвращается к нужному направ­лению. Все это выражается суммарно упадком работоспособности, на который и жалуются все неврастеники.

Затем идет легкая впечатлительность и повышенная возбудимость. Все психические раздражения ощущаются в усиленной степени — наподо­бие того, как усиленно ощущаются все чувствующие впечатления — боле­вые, тактильные и температурные: это своего рода психическая гипере­стезия.

Психические впечатления действуют так же, как физические раздра­жители: они вызывают рефлекторную реакцию, но только психологическую.

Последняя будет так же повышена, как повышены рефлексы в том слу­чае, когда чувствующие раздражения проводятся усиленно. И неврастеник реагирует на всякое мелкое переживание очень бурно, всякая мелочь при­нимает в его глазах характер целого события, пустяковые вещи оцениваются им одинаково с крупными и важными. А так как жизнь предлагает больше неприятных впечатлений, чем приятных, то отсюда раздражи­тельность неврастеников — также одна из главных жалоб их.

Еще с одной чертой вы встретитесь у неврастеника: чувственная окра­ска всех переживаний у нею извращена. Такая окраска, говоря вообще, в нормальной жизни всегда существует: все, что с нами происходит, по боль­шей части окрашивается в нашем сознании в один из двух основных чувствен­ных тонов — приятный или неприятный. Только известная часть пережи­ваемого воспринимается безразлично. В нормальной жизни здорового чело­века такая окраска в общем стоит в соответствии с характером впечатлений: неприятные события и воспринимаются с неудовольствием, а приятные — с чувством удовольствия. Но уже в норме эта параллельность часто нару­шается, и то, что при одних условиях окрашивалось в известный цвет, при других окрашивается иначе. Похоже на то, как будто бы перед глазами наблюдателя передвигаются цветные стекла разных тонов и все окружаю­щее кажется окрашенным то в один, то в другой цвет, хотя объективно. остается все время одинаковым. Например: идущая по улице группа моло­дых, здоровых, радужно настроенных людей все мимолетные впечатления, какие бы они ни были, может воспринимать радостно и весело: кто-нибудь из них споткнулся и упал, и все хохочут — в том числе и упавший, хотя бы он и ушибся; хохочут в трамвае, когда неожиданный толчок чуть не свалил их с ног; хохочут, когда выяснится, что один из них забыл дома что-то нужное; словом, хохочут от всех впечатлений, так как последние окрашиваются в их сознании в приятный тон. Но каждый из тех же здоро­вых людей может воспринимать все это по-иному при других обстоятель­ствах, например когда он не в духе, чем-нибудь расстроен и т. п. Тогда споткнуться и упасть — значит получить неприятность, которая чувствуется очень болезненно; а если кто-нибудь» при этом еще засмеется, это воспри­нимается как обида. Неожиданный толчок в трамвае раздражает. Вспо­мнить на середине дороги, что ты забыл дома что-то нужное, — новая не­приятность. И даже, когда кругом хохочут совершенно посторонние люди, это тоже раздражает: как это глупо, смеются ни с того ни с сего.

У неврастеника преобладает последний тип реакции: большинство про­исходящего окрашивается чувством неудовольствия. Природа как будто держит перед его глазами все время темные очки, через которые он видит в темных тонах все — даже то, что окрашено в яркие и светлые цвета. И та­кая извращенная реакция, по-видимому, тесно связана с природою болезни, вытекает из ее сущности.

Постоянная окраска всех восприятии неприятным чувственным тоном создает подавленное настроение, которое является господствующим у неврастеника. Оно таким образом тоже тесно связано с сущностью страда­ния, тоже вытекает из нее.

Кроме того сознание своей плохой работоспособности,. физических и психических изъянов своего здоровья вызывает уже нормальную реакцию — опять подавленное настроение. Последнее таким образом рождается из двух источников.

Противоположный тип настроения — некоторая экзальтация — бывает при неврастении только редко и мимолетно.

Наконец последняя черта в психике неврастеника — это наклонность к навязчивым состояниям — навязчивым идеям, навязчивым страхам и влечениям. Из всех этих особенностей психики неврастеников вытекает их психологический облик, довольно своеобразный.

Болезненная восприимчивость ко всем жизненным невзгодам делает их склонными к изолированности и уединению, заставляет уклоняться от широ­кого общения с людьми, от которых они получают только неприятности. Такая черта жизненного уклада делает неврастеников крайними индиви­дуалистами, а в связи с их раздражительностью создает им репутацию не­уживчивых, беспокойных людей. Долгая изолированность, отсутствие «по­правок на среду», приноравливания к ней, делает их оригинальными, чудаками или по крайней мере своеобразными людьми. Постоянная рефлексия тренирует их интеллект и делает их способными разбираться в мелких оттенках, все обдумывать до мелочей, — черта, предраспо­лагающая к умственному труду, к работе в интеллектуальной области, к систематичности, педантизму. Вечная боязнь за свое здоровье, выте­кающая из действительных и мнимых его изъянов, делает из неврасте­ников аккуратных, опрятных людей, строго следящих за своим здоровьем у ведущих очень правильный, размеренный образ жизни, чуждый всяких эксцессов. И недаром относительно неврастеников среди публики суще­ствует мнение, что они всю свою жизнь болеют и лечатся, а живут дольше здоровых.

Все то, что я вам описал, представляет основной клинический тип не­врастении. Его характеристика дополняется условиями возникновения болезни. Она развивается исподволь, в связи с умственным, моральным и отчасти физическим переутомлением, истощающими болезнями, плохим питанием, дурными условиями жизни. В отдельных случаях играют глав­ную роль одни факторы, в других — другие, и наконец в большинстве — сумма нескольких факторов.

Особняком стоит такой крупный момент, как врожденная конститу­ция, дегенеративный склад больного. Этому моменту придается особенно большое значение, и потому его надо разобрать немного подробнее.

Чем доказывается у неврастеника наличность соответствующей кон­ституции?

Ее устанавливают да основании ряда данных. На одном из первых мест стоит наследственное отягощение и в частности невропатическая наслед­ственность.

Затем идет детство больного с зародышами будущей болезни, — с так называемой детской нервностью. Последняя выражается или несколькими признаками или даже каким-нибудь одним: неврозы у детей имеют ту осо­бенность, что нередко дают моносимптоматические картины. Поэтому нужно вообще перечислить симптомы нервности у детей. Это — pavor nocfrurnus, тревожный сон, enuresis nocturna, пугливость, капризное отношение к пище, идиосинкразии, наклонность к судорогам, дурные двигательные привычки вроде гримас, грызения ногтей и т. п., мастурбация, мигрени, патологиче­ская лень, чрезмерная неусидчивость. Разумеется, нельзя представлять себе, что у одного ребенка непременно должны быть все эти признаки разом, хотя иногда при тяжелых степенях дегенерации бывает и так.

Но в большинстве случаев хороший анамнез что-нибудь из этого пе­речня все-таки обнаружит. А дальше, в возрасте постарше, начинают понемногу выявляться кое-какие из тех признаков, которые свойственны взрослому неврастенику.

Я сказал, что в разных случаях неврастении выступают на первый план то одни причинные моменты, то другие. И в клинической картине также пре­обладают то одни черты, то другие. Так, у одних неврастеников выступают на первый план висцеральные расстройства; у других — специально половые, между прочим этот тип имеет даже особое название — половая неврастения, neurasthenia sexualis, у третьих — расстройства в душевной жизни. И опять-таки одного беспокоит раздражительность, другого — понижение умственной работоспособности, третьего — подавленное настроение и т. д. и т. д. В результате получается довольно длинный ряд типов неврастении, В общем все эти типы мало чем отличаются один от другого, и потому за их-выделением, по крайней мере сейчас, мало гонятся. Но есть один тип, который настойчиво стараются обособить. Он отличается двумя чертами:

1) условиями возникновения и 2) клинической картиной.

Под условиями возникновения здесь понимают особенно резко и отчет­ливо выраженную конституциональную почву болезни: это те признаки, о которых я только что говорил. У такого неврастеника начало того, на что он жалуется, отходит в далекое прошлое, в раннее детство. Еще в дет­стве он проявлял все те черты нервности, которое я перечислил вам. И эти черты постепенно перешли в зрелый возраст, частично меняясь и уступая место особенностям взрослого неврастеника. Такие люди на вопрос, когда началась их нервность, очень удачно отвечают, что в сущности они всегда были нервными. Отсюда обозначение больных этого типа: «неврастения на дегенеративной почве».

В клинической картине таких больных также есть одна особенность: резкое преобладание психических симптомов над физическими вообще и в частности сильное развитие симптомов навязчивости. Последние со­здают то, что описывалось одно время под названием «тревожно-мнительного характера», и вся вообще картина неврастении этого типа сближается с областью патологических характеров. Это скорее не болезнь в узком смысле слова, не патологический процесс, как нечто проделывающее известный цикл развития, а своеобразный душевный и физический склад. Он резко от­личается от средне-нормального склада и потому считается окружающими за болезнь. Он тягостен для самого его обладателя, и потому последним тоже считается за болезнь. А фактически это нечто вроде наружности человека, его черт лица: это своего рода внешность — психологическая и физиоло­гическая. Внешность у человека может быть безобразная, и это безобразие может восприниматься окружающими как отклонение от средней эстети­ческой нормы, как своего рода эстетическая патология. Эта же уродливость может и самим носителем ее ощущаться с той болезненностью, которая ха­рактеризует патологию. Но патологии как процесса, как динамики, здесь фактически не будет: будет только статика, стойкое прирожденное со­стояние.

Так понимаемый этот тип неврастении часто фигурирует под названием «психастении». Его называют еще «неврастенией на дегенеративной почве» и противополагают ему так называемую «настоящую» неврастению. Под. этой последней подразумевается симптомокомплекс неврастении, который может развиться у средне-нормального человека в связи с переутомлением. или разными истощающими влияниями, продержаться известное время и затем, при подходящих условиях, пройти. Неврастения здесь будет, так сказать, эпизодом, — патологическим эпизодом такого же типа, как пне­вмония, вспышка легочного туберкулеза, брюшной тиф и т. п.

По мере того как выделялись эти два крайних типа, закипал спор о том, имеют ли они право на самостоятельное существование. И была тенденция сделать так, чтобы один тип поглотил другой. Особенно старались психи­атры представить дело в таком виде, как будто существует только неврасте­ния на дегенеративной почве, а «настоящая» неврастения есть только ошибка наблюдателя, при которой просматривался конституциональный момент и некоторые психологические элементы в состоянии больного.

Я не могу в элементарном курсе входить в критический разбор вопроса и должен ограничиться только изложением конечных выводов. Несомненно существуют ярко выраженные представители того и другого типа. Но они составляют меньшинство, лежащее на концах большой гаммы переходных случаев. А главную массу составляют именно эти переходные формы, где есть и элементы конституционального склада и элементы динамического процесса, болезненных явлений, развивающихся у носителей этого склада. Представители крайних типов только выявляют основную формулу невра­стении: некоторый патологический процесс, развивающийся под влиянием известных факторов у лиц с известной конституцией. течение. Оно очень разнообразно, смотря потому, к какому концу всей гаммы типов ближе данный больной. У одних сравнительно отчетливо обозначены начало и конец болезни, у других эти границы вы­ражены слабее. Но в среднем, в главной массе случаев, на фоне дегенера­тивного склада, первые проявления которого отодвигаются в детство, болезнь развивается постепенно, как будто накопляется месяцами и даже годами.

Потом она держится разное время — в зависимости от условий жизни, лечения, отдыха и т. д., — ив одних случаях ослабевает до такой степени, которая граничит с полным выздоровлением, в других остается неопреде­ленно долгое время, только колеблясь в своей интенсивности.

Этиология. На одном из первых мест в качестве причин болезни надо поставить факторы эндогенные — известную степень дегенерации, о которой уже несколько раз поднималась речь.

Затем идут факторы экзогенные. Это, во-первых, интоксикации: алко­голизм, неумеренное курение, разные профессиональные отравления и т. д.

Потом идут инфекции — преимущественно тяжелые, острые заболева­ния. тифы, пневмонии, дизентерия и т. п. Из хронических инфекций обра­щают на себя внимание особые формы легочного туберкулеза, — может быть, тоже с нейротропными свойствами: обострение, активирование таких форм дает вспышку тяжелой неврастении. Важным фактором являются также дурные гигиенические условия и недостаточное, плохое питание. Но главную роль все-таки играет переутомление — непомерно длинный рабочий, день, недостаточный отдых, отсутствие смены впечатлений. Чаще всего дело идет о переутомлении умственном, и отсюда преимущественное распространение неврастении среди людей умственного труда, учащихся и т. п. Много значит также и характер работы — нелюбимый, неинтересный труд скорее дает переутомление; наоборот, выносливость к любимой работе может быть очень большая.

Затем идет переутомление моральное: постоянное беспокойство, вечные повседневные тревоги, вечные мелкие неприятности, тяжелые потрясения и т. п. Роль этого фактора чрезвычайно большая, но она, по моему убеждению, недостаточно осознана не только широкими слоями самого населения, но даже большинством врачей; в лучшем случае у последних на этот счет существуют только теоретические представления, не оказывающие ника­кого влияния на практику.

И. наконец на последнем месте можно поставить переутомление физи­ческое: у лиц физического труда неврастения встречается гораздо реже.

Самой же частой причиной является комбинация нескольких факторов, так сказать, в разной пропорции. патогенез. Удобнее начать с разбора общего патогенеза болезни.

Как вы слышали, главным этиологическим моментом неврастении яв­ляется переутомление разного типа. Как рассматривать сущность пере­утомления?

Это связано с вопросом об усталости, механизм которой далеко еще не выяснен полностью. Её типом может служить мышечная усталость, при кото­рой в утомленных мышцах накапливаются угольная и молочная кислоты и другие продукты обмена. Когда все это удаляется из мышцы, она освобо­ждается от усталости, делается отдохнувшей. по-видимому и умственное утомление связано с образованием каких-то продуктов, которые потом удаляются из организма. Но пока они не удалены, они играют токсическую роль, создают состояние усталости.

По аналогии с другими областями физиологии и патологии в этом процессе мыслимы следующие отклонения от нормы: 1) усиленная выработка токсинов усталости, — своего рода гиперфункция соответствующих орга­нов, 2) недостаточное выведение этих токсинов и 3) комбинация этих друх явлений.

Любая из возможностей, если она примет затяжной характер, должна дать длительное состояние усталости, т. е. пониженную работоспособность. что является основной чертой неврастении.

Возможно, что хроническое переутомление, т. е. частое и длительное нарушение баланса между накоплением токсинов усталости и их удавлением в конце концов, так оказать, повреждает и аппараты, вырабатывающие эти токсины, и аппараты, удаляющие их. Тогда получилась бы хроническая аутоинтоксикация, которая мало чувствовалась бы только при уменьшенной работе и частом отдыхе. Но при неврастении положение дела именно такое. И это обстоятельство подсказывает мысль, что механизм, лежащий в основе неврастении, именно такой, расстройство равновесия между обра­зованием ядов усталости и их удалением.

Все это построение хорошо объясняло бы этиологическую роль умствен­ного и физического переутомления.

Что касается переутомления морального, то оно связано с пережи­ванием длительных или частых аффектов. А теперь начинает выясняться,, что аффекты влекут за собой также химические пертурбации в организме.

Приведу в виде примера такой опыт: у кошки в спокойном состоянии устанавливают количество сахара в крови, а затем подносят ее к собаке и таким образом пугают. После этого количество сахара делается больше. Вряд ли дело обстоит так элементарно просто, что все аффекты сводятся к образованию одного-двух химических соединений. Гораздо вероятнее, что здесь разыгрываются очень сложные процессы с образованием большого числа разных продуктов.

Клиника неврастении заставляет думать, что среди этих продуктов есть и тела, тождественные с ядами усталости или аналогичные по своему действию.

Как объяснить связь неврастении с такими вредными моментами, как инфекции, интоксикации, разного рода эксцессы и т. п.?

Здесь природа явлений .как химических процессов уже гораздо оче­виднее. Нужно думать, что в конце концов все они сводятся к образованию тех же ядов, что и при усталости, или близких к ним по действию: инфекция или интоксикация изменяет те органы, которые выделяют яды усталости у создает их дисфункцию и как результат последней опять выработку хими­ческих соединений того же типа, что а яды усталости.

Как объяснить роль конституции при неврастении? Здесь могут быть три возможности. Или конституция выражается между прочим в наклон­ности существующих органов к гиперфункции, к чрезмерной выработке ядов усталости под влиянием работы. Или она сводится к недостаточной работе, к гипофункции тех органов, которые выводят эти яды или их обез­вреживают, — к функциональной недостаточности в этой области. Или, наконец, обе возможности осуществляются разом.

Если одна из них или их комбинация свойственны данному организму, перед нами будет человек, предрасположенный к неврастении. Дело оста­нется только за подходящими условиями если и они окажутся налицо, у субъекта разовьется неврастения.

Дальше следует вопрос о клиническом патогенезе, т. е. о том, как из общего механизма вывести клинические симптомы. Это сейчас можно сде­лать только в самых общих чертах и только для части признаков,

Хроническое утомление как общепатологическая подкладка неврасте­нии объясняет быструю утомляемость неврастеников. Аналогией в этом случае может служить человек, уставший от физической работы: если его снова заставить взяться за работу, то од устанет быстрее, чем если бы это делал со свежими силами.

Затем идут явления так называемой «раздражительной слабости», Последнюю определяют как несоответствие между внешним раздражением и реакцией на него: неврастеник на всякий пустяк может реагировать очень бурно, реакция эта развернется очень быстро, он, как говорится, «мо­ментально вскипит» и так же быстро остынет. А остывание это сопрово­ждается каким-то тягостным чувством полной расслабленности и недоволь­ства самим собою. По терминологии самих, больных это называется так:

«после этого наступила сильная реакция».

Самое распространенное объяснение этого явления такое, что возбуди­мость нервных элементов неврастеника резко повышена — вследствие ли конституциональных особенностей или вследствие вредных влияний, со­здавших болезнь: достаточно слабых раздражении, чтобы вызвать реакцию. Это называется «понижением порога раздражения». О внешней стороны такое построение довольно правдоподобно, и физиологических аналогий этому можно привести довольно много. Например в утомленной мышце легко наступает тетанус от таких раздражении, которых недостаточно для мышцы неуставшей.

Но как из факта понижения порога возбудимости вывести всю картину неврастении, сказать трудно. Трудно также сказать, откуда берется тот неприятный тон окраски всех впечатлений, который так характерен для неврастении.

Попытки объяснения таких чисто психологических элементов болезни, как .например, состояние навязчивости, относятся уже к области психиатрии, и их касаться здесь я не буду.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ анатомии неврастении в настоящее время не существует: нынешние методы исследования не открывают никаких изменений в нервной системе лиц, страдавших при жизни неврастенией. Такими же неудачными надо считать попытки создать гематологию невра­стении или характеристику конституционального склада неврастеников — status thymico-lymphaticus, asthenicus и т. п. Ввиду этого неврастения считается в настоящее время типичным представителем группы неврозов, т. е. болезней без анатомической подкладки. лечение и прогноз. Неврастения является такою болезнью, которая распространена везде необыкновенно широко. Можно думать, что иногда, в известных странах под влиянием общих жизненных условий она становится массовым явлением среди более культурных слоев населения. По крайней мере такая мысль напрашивается сама собой, если вспомнить большое распространение болезни в России в конце XIX и отчасти в начале XX столетий, — обстоятельство, которое нашло отражение даже в изящ­ной литературе. Поэтому с известным правом неврастению можно относить к числу социальных болезней подобно алкоголизму, туберкулезу и сифилису. .

И если этого не делается, то, по всей вероятности, оттого, что на широкую публику неврастеники производят впечатление не столько больных, сколько мнительных людей, и притом дурного характера.

А среди врачей большинство — за исключением горсточки специали­стов — тоже не блещет правильным пониманием этой болезни.,

Между тем борьба с неврастенией, если смотреть на нее как на социальную болезнь, должна быть не столько лечебной, сколько предупредитель­ной, и успеха в этой борьбе можно ждать главным образом только от такого подхода. По каким же путям должна идти профилактическая борьба с неврастенией?

Вы слышали, что неврастения представляет результат двух основных причин: дегенеративной конституции больного и его переутомления. Если это так, то против двух указанных факторов и должна быть направлена главная масса профилактических мероприятий.

Борьба против невропатической конституции — это по существу ча­стный случай борьбы против вырождения нации вообще, это вся сумма евгенических мероприятий в широком смысле. Они. излагаются в курсах социальной гигиена, и потому подробно разбирать их я не буду; ограничусь только кратким перечислением их.

Это — все виды борьбы против привычных интоксикаций массового типа — алкоголизма и курения; против профессиональных отравлений; против таких социальных ..болезней, как сифилис, и туберкулез; против дурного физического воспитания, дающего плохое развитие нервно-мышечной системы. Такими мерами, — при том непременном условии, чтобы они носили широкий массовый характер, — можно устранить самые главные причины физического вырождения нации и, следовательно, выбить один из двух устоев, на которых держится неврастения.

Другой устой, как вы уже знаете, — переутомление. Переутомление, говоря вообще, только в немногих случаях зависит от добровольного превышения гигиенических норм, от чрезмерного увлечения работой. В гро­мадном же большинства случаев оно бывает подневольным и является показателем неправильной организации труда, показателем того, что известным членам общества приходится работать больше, чем они в силах, чем им позволяет здоровье. Или, если иметь в виду переутом­ление моральное, — что формы быта в данной среде в известном от­ношении уродливы и не обеспечивают некоторым категориям ее членов достаточного покоя. 1

Здесь профилактическими мерами будет служить лучшая организация труда и его условий, а также бытовых форм жизни, т.,е. лучшая эконо­мическая, социальная и бытовая организация данного общества. Само собою разумеется, что конкретный план такого рода мер не может входить в задачи руководства по нервным болезням.

Как бы то ни было, полное предупреждение неврастении — дело дале­кого будущего, и неврастеники еще долго будут существовать и долго будут искать помощи у практических врачей. Что можно посоветовать неврасте­нику, который обратится к вам за помощью?

Конечно, как-нибудь повлиять на конституцию взрослого человека мы не можем. Приходится тщательно изучить те условия, которые создали пере­утомление, разъяснить их роль самому больному и сообща выработать план уменьшения работы, ее рационализации, а также отдыха. Практически это нередко удается: часто больные и могли бы многое из этого сделать, но они не знают, насколько это важно.

Я обращаю ваше внимание на то, что все эти меры лучше всего выраба­тывать сообща с больным, а не предписывать ему.

В конце концов если так или иначе вы сумеете урегулировать работу больного, то вы уже многого достигли.

Тем, кто редко берет отпуска, нужно посоветовать сделать это.

Дальше нужно выяснить источники психических травм и изыскать способы устранить их. Как это сделать, указать, конечно, нельзя: это — дело житейского опыта врача и его такта.

Наконец нужно разобраться в вопросе об интоксикациях и всевозмож­ных эксцессах и их категорически воспретить: запретить пьянство, чрезмер­ное курение, половые эксцессы, такие грубые уклонения от нормы, как coitus interruptus.

Если несомненна роль истощающих болезней, то нужно назначить усиленное питание, общеукрепляющее лечение и т. п.

Всем вообще неврастеникам в качестве хорошего средства можно ре­комендовать тонизирующее лечение: инъекции стрихнина, мышьяка, приемы железа, фитина и т. п. Такую же роль играет правильно выбранная форма водолечения.

Спорт можно рекомендовать только в самых легких формах, решительно не допуская азартной тренировки, участия в состязаниях и т. п.

Очень хорошее влияние оказывают формы времяпровождения, в кото­рых есть элементы так называемого «общения с природой»: охота, рыбная ловля, дальние прогулки по реке на лодке, в лесу и т. п.

Неврастения на почве туберкулеза требует настойчивого лечения ос­новной болезни.

Какое предсказание дает неврастения при таком лечении? Обыкновенно если все эти предписания могут быть выполнены, то насту­пает поправка в большей или меньшей степени. Однако же возврат болезни при новом ухудшении режима — явление очень обычное. Можно вообще заметить, что если у человека развилась неврастения, то даже после выздо­ровления выносливость его в работе уменьшается Очень обычна такая картина, что раньше, например, человек выносил напряженную работу всю зиму — до летнего отдыха. А после выздоровления от неврастении он может хорошо работать только до нового года, вторую же половину зимы он чув­ствует себя плохо и с трудом дотягивает до летнего отпуска.

В тех случаях, когда никаких изменений режима больной создать не может, неврастения держится неопределенно долго, только слегка коле­блясь в своей интенсивности.

 

 

 

ИСТЕРИЯ. HYSTERIA.

 клиническая картина. Картина этого общего невроза на­столько сложна и разнообразна, что дать ее краткое определение очень трудно. Поэтому и здесь лучше всего описать один-два типичных случая. Я начну с так называемой «малой: истерии».

К вам придет молодя женщина лет 26 с массой жалоб. У неё всегда была нервность, но последнее время нервность усилилась до очень больших размеров: всякий пустяк ее волнует, все раздражает, у нее всегда тоска, она часто плачет, а кроме того начались припадки, которые она сама назы­вает «истериками».

Когда больные высказывают массу разнообразных и сбивчивых жалоб, то лучший способ разобраться в них, распутать весь клубок, — это начать методическое изучение с подробного анализа. Так сделаете вы и в данной случае, и картина получится приблизительно следующая.

Очень часто, чтобы не сказать — всегда, вы найдете ту или другую сте­пень невропатической наследственности, органические нервные болезни в роду, алкоголизм или сифилис у родителей, истерию у матери и т. п. Следовательно первый вывод, который вы сделаете сейчас же, — тот, что известные прирожденные изъяны нервной системы: у вашей больной налицо. Подтвердится это изучением детства больной, если только у вас будут по­дробные сведения: чаще всего это те черты детской нервности, которые я бегло перечислял, когда говорил о неврастении. Затем вы обратите внима­ние на воспитание больной и, как правило, увидите здесь много грубых ошибок.

Типов этих ошибок так много, что описать и перечислить их все нет возможности. Но несколько типов, самых частых, — по крайней мере в русском быту, — отметить можно и стоит. Это — прежде всего бестолковые, бесхарактерные и неумные матери, которые нередко приходят с дочерью на прием. Их очень легко сразу узнать — этих покорных, кротких ста­рушек, которых дочери постоянно обрывают грубыми и резкими замеча­ниями вроде «Ах, мама, оставь говорить глупости», «Не слушайте ее, док­тор» и т. д. Старушки покорно затихают после таких реплик, и добиться от них чего-нибудь путного не удается. Но в отсутствии дочери они делаются разговорчивыми — даже больше, чем нужно, и из всей их болтовни выри­совывается всегда одна и та же стереотипная картина. Дочь была первым или даже единственным ребенком, и мать ее баловала без меры, — вернее, даже слепо подчинялась во всем ребенку. И в результате уродливой системы домашнего воспитания у дочери развился какой-то своеобраз­ный безудерж, который вы, хорошо изучивши больную, заметите во всей ее психике.

Другой тип тоже очень част на приемах. Приходят собственно две истерички — мать и дочь, — но фигурирует в качестве пациентки дочь, хотя мать начинает свой энергичный рассказ всегда стереотипной фразой:

«Я собственно сама очень нервная, много слышала о вас и сама давно соби­ралась к вам на прием; но теперь такие обстоятельства, что никак не удается. заняться собой. А сегодня я привела к вам дочь». Дальше весь шумный и.оживленный рассказ поведет полная, упитанная мать, а худая, анемичная и молчаливая дочь будет застенчиво отделываться односложными отве­тами, несмотря но энергичные подбадривания матери: «Ну, говори, чего ты стесняешься: доктору надо все говорить». Без особого труда удается втя­нуть мать в подробный рассказ о себе, и тогда выясняется прежде всего, что дело идет о тяжелой истеричке. А если ваш расспрос в этом направле­нии будет подробным, то перед вами развернется картина того воспитания, которое может дать истеричка: бурные ласки и непомерное баловство, а рядом с этим раздраженные истерические крики, брань и шлепки; тяже­лые истерики в присутствии дочери, дикие семейные сцены, во время кото­рых дочь узнает много такого, чего ей знать не надо, и вообще все те бесконечные, шумные истории, на которые так изобретательны истерички. В этой аффективной атмосфере дочь.росла слабым, впечатлительным и зам­кнутым ребенком, внешне вялым и молчаливым — в полную противопо­ложность своей упитанной, шумной и непомерно разговорчивой матери.

Здесь ошибкой воспитания была необычайно аффективная атмосфера всей жизни в доме и то, что ребенок был постоянным свидетелем и даже страдательным лицом аффективности матери.

И наконец третий, тоже очень частый тип воспитания в анамнезе истеричных — это полная заброшенность ребенка родителями.

Сейчас в связи с ломкой старого быта создается какая-то свое­образная воспитательная атмосфера в семьях. Ее пока трудно охарактери­зовать, так как она еще сама находится в процессе формирования; а об ее влиянии на нервную систему сможет высказаться только следующее поко­ление врачей, когда это влияние определится вполне ясно.

Итак в большинстве случаев у истерички окажется очень важный патогенный фактор — крупные недочеты воспитания. Затем вы имеете много шансов услышать от вашей пациентки рассказ о том, что она много болела в детстве, росла слабым ребенком.

В средней школе она была очень нервна и впечатлительна, а в послед­них классах с нею один раз случился «нервный припадок»: она сильно пла­кала, вся дрожала и дергалась, — и было это внешним образом в связи с какой-нибудь школьной неприятностью или с таким случаем, как, например, кто-нибудь во время шалостей испугал больную. Потом следует полоса до замужества, о которой большинство истеричек упоминает почему-то как о периоде очень хорошего здоровья. И наконец замужество, если ваша пациентка замужем. Большею частью с этого момента начинается крупный перелом в здоровье вашей пациентки: почти неизбежные женские болезни, частые теперь аборты, беременности, кормление, материальные недостатки, семейный разлад — все это надломило ее нервную систему. Она сделалась очень нервной, раздражительной, настроение стало неустойчивым, начало меняться от всякого пустяка, и наконец появились истерические припадки, «истерики».

Картину припадков вы изучите частью со слов пациенток, частью по личным наблюдениям: на истерики вас много раз будут звать глубокой ночью перепуганные и очень агрессивные в этот момент мужья, уверяющие что их жена «умирает». Перед началом припадка больная испытывает такое ощущение, как будто вдоль грудины поднимается кверху какой-то комок,. который останавливается в горле и начинает душить, Это — знаменитый globus hystericus,

Появляется неудержимая потребность плакать, и больная разражается судорожными рыданиями. Этот приступ через известное время — разное для каждого случая — постепенно стихает, и больная начинает вся дро­жать крупной дрожью, стучит зубами, затем постепенно слабеет и нако­нец впадает в обморочное или полуобморочное состояние.

Из обморока больная приходит в себя через разное время — иногда через несколько минут, иногда через час-два и даже больше, — довольно-долго чувствует разбитость, слабость, головную боль. Реже наблюдается обратное состояние — чувство какой-то особенной бодрости, освеженности, прилива энергии.

Истерические припадки, по словам больной, бывают у нее с разной: частотой — обыкновенно в связи с какой-нибудь неприятностью.

Если вы теперь поисследуете вашу больную, то, как правило, ничего со стороны нервной системы объективно не отметите. Но наблюдение над психикой чаще всего обнаружит особый душевный склад, так называе­мый истерический характер. Нельзя сказать, чтобы это всегда удавалось на первом же приеме, хотя для опытного специалиста часто бывает возможно и так. Но нередко нужно сравнительно долго наблюдать больную лично: многие истерички сами описывают свой собственный душевный склад в таких благодушных чертах, что неопытный человек может усомниться в наличности, чего-нибудь ненормального.

В чем состоит истерический характер? .

Очень трудно его определить. Учение о характерах сейчас находится еще в зародыше, — это, если хотите, пока больше искусство, чем наука. Несмотря на видимость таких научных аксессуаров, как терминология, здесь по существу дело идет больше о житейских описаниях, чем научных. Только такое определение могу дать и я.

На первом плане надо поставить неустойчивость настроения как одну из самых частых черт истерического характера. Истеричка может быть очень оживленной, даже лихорадочно веселой, а затем сразу, от какого-нибудь пустяка, какого-нибудь незначащего слова обидится, сразу станет грустной и даже заплачет. Или, наоборот, она может быть без причины в сильно подавленном настроении, но какая-нибудь забавная выходка кого-нибудь из гостей сразу рассмешит ее чуть не до слез, и затем она сразу-сделается лихорадочно-веселой.

Аффекты при истерии вспыхивают от незначительных поводов и. про­делывают своеобразную кривую, заметно отличную от средней нормы: они быстро нарастают, достигают высоких степеней и затем так же быстро спадают. В переводе на обиходный язык эта особенность создает то, что называется впечатлительностью — «всякий пустяк беспокоит», раздра­жительностью — «все раздражает» и т. д.

Очень ощутительны в общежитии такие черты истеричных, как наклонность к преувеличениям и нередко очень значительная лживость. по-видимому в основе их лежит между прочим слабость критических процессов вообще и в частности слабость самокритики. Кроме того с давних пор заслуженной известностью пользуется эгоизм истеричных.

Вот, следовательно, картина так называемой малой истерии: ее харак­теризуют истерический характер и малые истерические припадки.

Как всегда и везде, наблюдаются варианты этой основной картины. Так, припадки иногда выражаются только обмороками или просто присту­пами плача, а других признаков, только что описанных мною, не бывает.

Или припадки сохраняют типичный вид, но истерический характер получает своеобразный уклон: один из его главных признаков — резко выраженный эгоизм — видимым образом отсутствует и даже заменяется противоположной чертой, так называемым патологическим альтруизмом. Правда, этот альтруизм довольно своеобразный: истеричка может создать себе из кого-нибудь кумир, беззаветно поклоняться этому кумиру, отказывать себе во всем для него, и затем в самый короткий срок разочароваться и превратиться в ожесточенного врага, который не упустит случая сделать какую угодно гадость своему недавнему божеству. И такая перемена может произойти по самому ничтожному поводу

Другие берут на себя обузу в виде попечения о каких-нибудь никчемных родственниках, носятся с ними без конца, позволяют себя эксплуатировать, отказывают себе во всем и приходят в страшное бе­шенство, если кто осмелится скептически отнестись к объектам их альтруизма.

Третьи в качестве такого объекта своего патологического альтруизма выбирают какую-нибудь общественную работу, забрасывают для нее не только свою личную жизнь, но даже самый элементарный уход за собою, за своим здоровьем, своей внешностью и т. д.

Такая черта на первый взгляд резко противоречит основной особенности истерического характера — своеобразно-зоологическому себялюбию. И только близкое знакомство с такими типами, долгое их изучение откры­вает тот мостик, который соединяет эти два как будто противоположных душевные движения: можно заметить, как у этих альтруистов просвечивает желание чувствовать себя жертвой, чувствовать себя обиженными, недо­статочно оцененными, непонятыми и т. д.

Так, несколько меняясь качественно постепенно слабея количественно, истерический характер незаметными переходами сливается с нормой,, И припадки тоже, меняясь и слабея, постепенно сливаются с нормальным проявлением аффекта — вроде простого плача от расстройства.

Так обстоит дело с истерией на одном полюсе — да границе с нормой. Но картина болезни может меняться и по направлению к другому полюсу —  к большой истерии. И происходит это также путем постепенных перехо­дов. Все резче и сильнее подчеркиваются особенности истерического харак­тера, а наряду с последним появляются временами уже вполне оформлен­ные душевные расстройства.

Меняется и картина припадков, которые приобретают характер так называемых больших истерических припадков. Описать картину такого при­ладка гораздо труднее, чем эпилептического, так как здесь судорожные движения гораздо разнообразнее и причудливее; можно только подчеркнуть некоторые типы судорог.

Начало припадка чаще всего такое же, как и при малой истерии: сначала globus hystericus, затем судорожный смех, а потом плач, — или наоборот, — и наконец довольно долгий период общих судорог. Последние, как я уже сказал, очень разнообразны: здесь могут быть общие тониче­ские спазмы, крупная и мелкая общая дрожь, клонические судороги конеч­ностей, туловища, шеи и лица в самой разнообразной последовательности. Среди всей этой пестроты можно заметить однако же несколько стереотип­ных форм. Так, руки поразительно часто сильно ротируются кнутри — или во всех отделах или преимущественно в периферических. Вся конечность может быть или вытянута вдоль туловища или поднята и согнута в разных направлениях.

Но пальцы и кисть почти всегда утрированно согнуты, и такой стис­нутый кулак тоже непомерно ротируется кнутри. В туловище нередко наблюдается более или менее сильный opisthotonus.

В ногах чаще всего стопа приходит в положение pes equinus — это самый постоянный элемент судорог, — остальные же сегменты проделы­вают движения, напоминающие то езду на велосипеде, то движения ножек у грудных детей, то поразительно часто вскидывание ног кверху — све­денных или разведенных. по-видимому гораздо чаще, чем принято думать, видное место в припадке занимают движения полового акта.

Да и само это закидывание ног кверху тоже производит впечатление известного сексуального жеста — показывания своих гениталий, так назы­ваемого эксгибиционизма: по крайней мере очень часто, наблюдая приступ большой истерии, можно наряду с судорогой подметить какую-то неулови­мую, чисто женскую манипуляцию со своим туалетом, в результате кото­рой платье, рубаха и пр. мгновенно обнажают все тело.

В лице также бывает масса судорог, причем одни из них носят характер утрированных аффективных движений — гнев, страх и т. п., — для других же смысл остается неясным — например сильное вытягивание губ в трубочку, странные интонации голоса и т. п.

Сознание во время припадка всегда более или менее сильно затем­няется, и больные, как правило, ничего не помнят о том, что было в это время. Изредка наблюдаются какие-то островки воспоминаний — отдель­ные, недолгие моменты припадка, о которых больные кое-что помнят.

Однако затемнение сознания не достигает таких глубоких степеней, как при эпилепсии, и последующая амнезия не бывает такой полной. Извест­ная степень восприятия и даже оценки окружающего сохраняется во время припадка, что видно па поведению больных: опыт показывает, что чем больше хлопочут и волнуются окружающие, тем дольше тянется припадок. Любопытную картину представляют те случаи, когда изредка помощь при истерическом припадке подают бывалые истерички же: какой-то непереда­ваемый оттенок иронии, скептицизма и вместе с тем грубоватой бесцеремон­ности их ведет .к тому, что припадок оканчивается быстро, и во всяком случае, как мне кажется, в нем не бывает тех элементов сексуальной разнузданности, как при другом: составе аудитории.

И полного воспоминания о припадке или, точнее, соответствующего рассказа от больных нередко добиваются путем гипноза или психоанализа. Другой вопрос, насколько такие рассказы соответствуют действитель­ности: раньше им верили безоговорочно, сейчас же раздаются скептические голоса о возможности внушенных рассказов или по крайней мере лож­ных воспоминаний — псевдореминисценций.

Весь припадок продолжается разное время, но в общем гораздо дольше эпилептического — 20 — 30 — 40 минут и даже гораздо дольше. Последующие явления такие же, как и после малого припадка.

Чтобы покончить с картиной истерических припадков вообще и больше к ним не возвращаться, я хочу коснуться старого вопроса о том, что «чув­ствует», как говорили раньше, больная во время истерического припадка или что она «переживает» в это время, как говорят теперь. Это вопрос старый, как сама истерия, но я бы не считал его совершенно выясненным и сейчас. Новейшее учение об истерии рассматривает припадок как мимическое выражение некоторого тягостного переживания, случившегося: с больной когда-то раньше.

Все физические проявления припадка являются, по этому толкованию у своего рода мимикой, жестами, а самый припадок в целом, — если хотите, пантомимой, некоторой сценой, разыгранной без слов, а с помощью только разных телодвижений.

С этой точки зрения теряют свою остроту те вопросы, которые тревожат не только публику, до и врачей-неспециалистов: что чувствует больная: во время припадка? Испытывает ли она физические мучения, на которые как будто указывают ее рыдания, страдальческая мимика и т.д ? Если приведенное толкование правильно, то больная, хотя и галлюцинаторное вновь переживает какое-то тягостное событие, которое она пережила давно,. и вопрос о ее состоянии приблизительно равносилен вопросу: что испытывает нормальный человек, переживающий какое-нибудь тягостное событие? Испытывает ли он физические мучения, на кототые указывает его страдальческая мимика и его телодвижения?

Серьезнее вопрос о том, какое именно переживание имеет место во время припадка. Сейчас существует тенденция давать такой ответ, что пере­живание это носит характер сексуальный в широком смысле. по-видимому это верно даже для малых припадков, где изменения сознания доведены до минимума и где превращение душевного переживания в припадок-пантомиму совершается без галлюцинаций. Сейчас сформировалось боль­шое число женщин-врачей, среди которых немало страдает истерией. Их рассказы о своих припадках гораздо откровеннее, научнее и потому цен­нее, чем рассказы публики.

И интересно, что уже от целого ряда врачей-истеричек, знакомых с половой жизнью я слышал признания, что в сумме ощущений малого припадка очень явственно чувствуется многое из того, что ощущается во время полового акта.

С этой точки зрения приобретают особый интерес те случаи, где исте­рички, по их собственному признанию, сами вызывают у себя припадок, как-то сами «настраивают» себя. Равным образом этот факт, может быть, проливает некоторый свет на два типа послеприпадочных состояний — в од­них чувство бодрости, жизнерадостности и прилива энергии, в других разбитость, вялость, тяжелое самочувствие, такие точно два типа состоя­ний наблюдаются у женщин после полового акта — в зависимости от пол­ноты его завершения.

Я очень задержался на большом истерическом припадке: позвольте поэтому напомнить вам, с чего зашел этот разговор. Итак для большой истерии я отметил пока два характерных симптома: 1) резко выраженный истерический характер и 2) большие истерические припадки.

Третья черта — это появление массы симптомов со стороны сомати­ческой и симпатической системы. Их я разберу по группам.

1) Параличи. По распределению дело может идти о гемиплегии, пара­плегии, моноплегии, общей слабости. Внимательное изучение чаще всего открывает разницу в картине по сравнению с органическими про­цессами.

Так, гемиплегия обыкновенно остается все время вялой, без патологических рефлексов. Походка при истерической гемиплегии заметно отличается от органической: больные не «косят» ногою, а тянут ее за собой, слегка согнутую в колене, как мертвое тело. Симптом этот известен под названием «походки Тодта» — по имени автора, отметившего ее.

Параплегия тоже бывает вялой, без патологических рефлек­сов, без расстройств тазовых органов. Курьезно часто встречается такое явление: больная лежит на спине и не может поднять ноги кверху по вашей просьбе, т. е. дает картину паралича подвздошно-поясничной мышцы. А затем вы прижмете ее ноги к постели и попросите ее без рук перейти в сидячее положение. т.е. опять-таки сократить каждый m. ileopsoas. И боль­ная хороню выполняет это движение, так как в ее представлении у нее парализованы ноги и она их не может поднимать; а переход в сидячее поло­жение — это не ноги, а туловище, которое у неё не парализовано.

Моноплегии. Они не совпадают с районом нерва или. корешка, а дело идет о массовом поражении всей конечности. Распределение здесь соответствует анатомо-физиологическим представлениям публики, которая знает движения всей кисти с пальцами или просто всей руки вообще, всей ноги и т. п.

Общая слабость — тип расстройства в двигательной сфере, напоминающий то, что бывает после тяжелых инфекций вроде брюшного тифа, пневмонии и т. п.

Я коснулся вопроса о тонусе. Он, говоря вообще, остается нормаль­ным, но его повышение может симулировать следующая группа рас­стройств.

2) Контрактуры. Они заметно отличаются от органических — преж­де всего по распределению, которое не совпадает с анатомическими взаимоотношениями. Поэтому наряду с такими банальными контрактурами, как pes equinus, встречаются самые причудливые установки. Затем, сопро­тивление при попытке преодолеть контрактуру, как правило, огромное И, как правило же, больные при таких попытках жалуются на «нестерпи­мую» боль, чего обыкновенно не бывает при органических контрактурах. Контрактуры наблюдаются не только в конечностях, но и в мышцах позво­ночника, шеи, лица, языка и даже глаз.

3) Расстройства чувствительности. Расстраиваться может как специальная чувствительность, так и общая. Поражаться может каждый орган чувств, и в результате этого наблюдается амблиопия или амавроз, сужение поля зрения, микропсия, макропсия, глухота, аносмия и т. д.

В сфере общей чувствительности может расстраиваться каждый вид ее порознь или в разных сочетаниях. Поэтому прежде всего могут быть ане­стезии с распределением по типу гемиплегическому, параплегическому и моноплегическому. Очень распространен ампутационный тип границ,, а также распределение в виде самых причудливых бляшек. Степень анесте­зии колеблется в самых широких пределах, начиная от незначительного-понижения и кончая полной утратой чувствительности, позволяющей без­наказанно переносить любую боль.

Очень характерны для истерии колебания в степени анестезий и измен­чивость их границ, причем все перемены могут происходить иногда в самый короткий срок.

Очень обычны также явления раздражения — гиперестезии, паресте­зии и самые разнообразные боли. Болям этим, говоря вообще, нет числа — у истерички всегда что-нибудь болит и притом, по ее словам, невыносимо, — и поэтому выделить здесь типичные болевые синдромы очень трудно. В преж­нее время был в большой моде clavus hystericus — «истерический гвоздь» — тип головной боли с таким ощущением, как будто в темя вбит гвоздь;. но сейчас и эту картину постигла судьба всех старинных вещей — их почти никогда не приходится видеть.

4) В рефлекторной сфере, как правило, ничего ненормального не наблюдается, если только не считать бесконечного спора о возможности здесь иногда патологических рефлексов.

5) Зато в симпатической сфере расстройств необыкновенно много, — может быть, больше, чем где бы то ни было: перечислить их — это значит перечислить все функции sympathici.

Так, иногда наблюдается монокулярная диплопия или даже по­лиопия, которая по ходячим представлениям, объясняется спазмом аккомодации.

Изредка встречается спазм мышц зрачка, симулирующий рефлектор­ную неподвижность зрачков. Очень нередки расстройства аппетита — чаще анорексия, изредка булимия. Очень обычны рвоты, запоры, поно­сы — часто в явной связи с душевными волнениями. То же можно сказать относительно полиурии и поллакурии. Кажется, ни один случай не обхо­дится без сердечных расстройств самых разных типов: здесь и сердцебие­ния, и боли в сердце, и одышка, и аритмия, и то, что больные называют «сердечными припадками», и т. д. и т. д. Довольно обычны и вазомоторные расстройства — отеки, местные анемии, гиперемии и т. п.

Иногда наблюдаются и секреторные расстройства, — чаще в форме разных аномалий потоотделения. Много споров вызвала и до сих. пор вызывает возможность трофических расстройств в виде разных кожных язв, некрозов и т. п. по-видимому они или так редки, что можно прожить всю жизнь и их не видеть, или являются продуктами симуляции.

Все эти симптомы — то порознь, то в разных сочетаниях — вспыхи­вают на долгое или короткое время в разные периоды болезни, исчезают,. опять рецидивируют и т. д.

6) Особое место занимают душевные расстройства в форме психозов при истерии. Они подробно разбираются в психиатрии, и здесь можно дать. только короткий перечень их. Самым обычным типом их являются сумереч­ные состояния — с бредом или без него. Затем идут депрессивные состоя­ния, реже — .экзальтированные. Наконец не особенно редки сноподобные состояния разных типов: летаргия — длительный сон в течение недель,. месяцев и даже лет, нарколепсии — короткие приступы сна, сомнамбулизм». сны наяву д т. п.

УСЛОВИЯ возникновения болезни. Большую часть их я уже указал, когда описывал вам типичный случай истерии. Пере­числю их еще раз в том порядке, в каком они хронологически сказываются на больных.

Громадное значение играют наследственные факторы, по-видимому наследственное отягощение вообще и в частности невропатическая наслед­ственность являются первым и безусловно необходимым условием для со­здания особой конституции. Ее так и называют «истерической конститу­цией»; психоанализ ввел еще особый термин — «психосексуальная кон­ституция».

Дальше следуют все истощающие моменты — много детских болезней, плохие гигиенические условия жизни в детстве и т. п.

Воспитание, которое в конечном счете сводится к дрессировке услов­ных рефлексов разного порядка, является, по-видимому, фактором громад­ной важности в процессе окончательной формировки истерического типа реакций на жизненные условия. По крайней мере все истеричные, у кото­рых можно получить соответствующие сведения, обнаруживают большие или меньшие ошибки воспитания. Правда, у многих людей, не страдаю­щих истерией, в анамнезе отмечаются те же изъяны; но здесь именно и ска­зывается совместное действие двух основных факторов — особой консти­туции и воспитания, понимаемого в том смысле, как я только что указал. В чем состоят те воспитательные ошибки, о которых я говорю, лучше всего определить отрицательным путем: дело идет о таком воспитании, которое не дает физической и моральной закалки.

О физической стороне вопроса нечего особенно распространяться — это понятно само собою. Под моральной же закалкой я подразумеваю такой результат воспитания, когда аффективные процессы в максимальной сте­пени подчинены интеллектуальной сфере, а не являются хозяином личности.

Не так давно громадное значение приписывалось так называемым половым травмам в. детстве. Под этим расплывчатым названием подразумевались разные сексуальные переживания, носящие характер ненормального инцидента — физического или психического — с сильной аффективной окраской. Сейчас это увлечение остыло, так как выяснилось, что подавляющее большинство, людей в детстве переживает инциденты, подходящие под понятие «половой травмы».

В .позднейшем у истеричных большое значение имеют нелады в. семейной жизни, половые нелады, тяжелые жизненные условия, различные тяжелые переживания и т. п.

В мирное время болеют преимущественно женщины, мужчины же —  редко. Во время европейской и гражданской .войн мужчины с избытком наверстали свое, и дали большое число истериков. По-видимому в боль­шинстве случаев дело идет о выявлении скрытой истерической конститу­ции под влиянием физических и психических травм, а также вообще тягостей военной жизни.. На исключена, хотя и не доказана возможность создания соответствующей, уже, стало быть, приобретенной конституции в зависимости от тех же условий. Не очень редко болеют и дети, давая чаще всего моносимптоматическую истерию. патогенез. Приступая к трудному, запутанному и мало раз­работанному вопросу о патогенезе истерии, я, как это делалось уже не раз, буду рассматривать отдельно патогенез клинических симптомов и патогенез общий.

Начну с первого. Этот вопрос, к сожалению, далеко еще нельзя счи­тать окончательно выясненным: он решался и перерешался в разное время по-разному. Говорить можно только о господствующих сейчас взглядах. А сейчас господствует взгляд, который, если его несколько упростить, можно формулировать так: по своему механизму истерические симптомы представляют известные психологические состояния, известные душевные переживания, принявшие форму какого-нибудь физиологического явления.

В этом построении есть два пункта, требующие подробного разбора. Один — это принципиальное положение, что психические переживания могут превращаться в физические симптомы. Другой — вопрос о том, как именно происходит это превращение для каждого отдельного симптома.

По поводу первого пункта нужно напомнить, что вообще душевные процессы могут, как принято говорить, влиять на процессы физиологи­ческие. Приведу несколько самых элементарных примеров.

Горе, т. е. душевное переживание, заставляет человека плакать, т. е. вызывает усиленную работу слезных желез, выбывает их гиперфункцию. А секреция слез зависит от работы симпатических секреторных волокон. В конечном счете психологический процесс здесь влияет на секреторный отдел симпатического нерва.

Страх вызывает побледнение лица, а такие аффекты, как стыд, ро­бость и т. п., — покраснение. Здесь разные психологические процессы вызы­вают работу разных отделов симпатической системы.

Тот же страх может вызвать бурную перистальтику кишечника и сокра­щения детрузора пузыря и в результате — опорожнение того и другого органа. Здесь душевное переживание вызывает работу двигательного отдела симпатической системы.

Отвращение может вызвать рвоту — тоже известный тип работы мышц желудка, диафрагмы, брюшного пресса и т. д. Опять психический про­цесс вызывает совместную работу и симпатической и соматической си­стем — работа брюшного пресса.

Все это — сложные психические процессы уже высшего порядка, и дают они работу частью симпатической, частью соматической системы А вот пример более элементарных психических процессов — несложных восприятии с последующим участием симпатической системы; вы видите, как человек ест что-нибудь кислое и морщится, и у вас начинает накопляться слюна во рту.

Или вот пример влияния интеллектуальных процессов: напряжение внимания дает пертурбации кровенаполнения — кровь из конечностей отливает во внутренние органы и к мозгу.

До сих пор я говорил о действии психики преимущественно на симпа­тическую систему. Но и соматическая сфера также может реагировать на душевные переживания, например тот же страх может вызвать общую дрожь, т е. ритмические сокращения поперечно-полосатых мышц.

Все это были примеры из области двигательных и секреторных про­цессов. Но можно подметить тот же тип явлений и в чувствующей сфере Каждому случается, что называется, «заложить» какую-нибудь вещь так, что ее потом долго не найдешь. Вот только что, сию минуту, здесь лежал нужный карандаш или ключ, а теперь его нет. На самом деле он, конечно, в конце концов находится. И лежал он перед глазами, на самом видном месте, которое вы десять раз осмотрели. Он просто не входил в поле со­знания, хотя восприятие его как психо-физический процесс все время происходило. О известным правом можно сказать, что у человека на корот­кое время была частичная слепота по отношению к карандашу или ключу, наподобие того как бывает стойкая частичная слепота к известному цвету — ахроматопсия

Можно еще построить и такую модель разбираемого явления: у чело­века на короткое время произошло расщепление сознания на две части, его раздвоение, причем одна часть хорошо воспринимала все, для чего она была назначена, а другая, предназначенная для злополучного ключа или карандаша, ничего не воспринимала. Этот пример может служить моделью расстройств органов чувств, которые могут наблюдаться при истерии. Он же может служить и моделью расщепления или раздвоения сознания, которому приписывают такую важную роль при истерии.

Можно подобрать аналогию и для расстройств поверхностной чувстви­тельности. Увлекшись и отвлекшись каким-нибудь интересным разговором, вы можете «забыть» о зубной боли, не замечать ее некоторое время. А потом. вы опять ее почувствуете. С известным правом можно сказать, что на неко­торое время развилась анестезия тройничного нерва, из-за которой до со­знания не доходили ирритативные процессы в районе этого нерва. Или опять можно построить другую модель — расщепление сознания на две части, из которых одна воспринимает все, а другая не воспринимает про­цессов в той области тройничного нерва, для которой она предназначена.

Я все время говорил, что душевные движения вызывают работу таких-то-и таких-то аппаратов: секреторного отдела симпатического нерва, двига­тельного, работу соматического двигательного прибора и т. п.

Но если не знать механизма физиологических процессов, возникающих в результате душевных движений, а смотреть на те и другие просто как на два последовательных явления, то можно с известным правом сказать, что душевные процессы здесь превращаются в физические симптомы и что эти физические симптомы — слезы, побледнение, рвота, дрожь и т. п. — явля­ются психогенными.

Так же можно рассуждать и относительно чувствующей области: можно говорить, что частичная слепота или частичная анестезия в приве­денных примерах зависели от душевных процессов, что психические пере­живания превратились в анестезии и что эти анестезии являются психо­генными .

Я брал по возможности элементарные и изолированные психические процессы, и результатом их были элементарные физические симптомы. Но можно брать более сложные душевные движения, и результатом их будут более сложные симптомы. Можно наконец брать сумму большого числа пси­хических процессов, целый аккорд их, и тогда, рассуждая теоретически, соответствующие физические симптомы могут быть очень сложными, и за­путанными.

Итак в сущности «превращение» душевных движений в физические-симптомы происходит у здоровых людей чуть не каждую минуту, и оно таким образом относится к так называемым «физиологическим» явлениям, т. е. к нормальным. Чем же отличается этот процесс у истеричных, если он дает болезнь?

Полного ответа на этот вопрос мы в настоящее время еще не знаем. Все, что можно сделать, это указать несколько отличительных пунктов.

1) фиксация. Это — самое важное отличие. У здорового тот физический симптом, в который превращается душевное движение, держится, говоря вообще, недолго и скоро пропадает. Например здоровый, уравнове­шенный человек еле успел отскочить в сторону от мчавшегося автомобиля. Испуг, вызванный опасностью, заставит у него на несколько минут задро­жать, например, руки; а затем он скоро успокоится, и все пройдет. Болезнен­ный симптом — дрожь — здесь не зафиксировался надолго, а скоро прошел вместе с аффектом, вызвавшим его. Но уже нервная женщина, нервность которой стоит да границе истерии, будет реагировать иначе: она потом будет рассказывать, что она целый час вся дрожала. Здесь симптом — дрожь — уже несколько затянулся, обнаружил стремление несколько зафиксироваться. Еще дальше дело заходит при истерии. Там симптом, вы­званный душевным движением, надолго фиксируется: он держится много времени спустя после того, как душевное движение закончилось. Например под ураганным огнем в окопах солдат испытывал панический ужас, который достиг максимума в момент разрыва поблизости большого снаряда. От этого взрыва он потерял сознание и очнулся с травматической истерией. В кар­тине истерии в таком случае одно из видных мест занимает дрожь — физио­логический эквивалент психологического переживания. Но, в противополож­ность тому, что бывает у здоровых людей, этот эквивалент не исчез вскоре, а надолго зафиксировался; и тысячи таких травматиков во время европей­ской войны тряслись, как осиновый лист, по многу недель и месяцев после травмы.

2) Облегченное возникновение психогенных симптомов. У здорового человека душевные переживания, чтобы вызвать заметные физические симптомы, должны быть достаточно сильными. Например для того, чтобы здоровый человек сильно задрожал от испуга» самый испуг должен быть сильным; у истеричных дрожь может быть резуль­татом незначительного страха.

У здорового человека вызвать бурную перистальтику кишок могут только исключительно сильные эффекты, а у некоторых истеричек неудер­жимый понос появляется уже от таких переживаний, как сборы в театр, ожидание прихода жениха и т. п.

3) Иррадиация. У здорового человека душевные движения, го­воря вообще, затрагивают сравнительно ограниченную область физиоло­гических процессов и не имеют тенденции выходить далеко, за пределы сво­его физического эквивалента. При истерии дело обстоит как раз наоборот: пользуясь, вероятно, бесчисленными анатомическими связями, в норме мало проторенными, влияние психических процессов широко разбегается по всем непроходимым и непроезжим дорогам и вызывает наряду с основ­ным физическим эквивалентом массу других. Например может быть так, что известному психическому переживанию должна соответствовать боль где-нибудь в районе сердца. Очень обычно у истеричек то, что вслед за этим заболит и левое надплечье, затем левая рука, вся левая половина ту­ловища, девая нога. Это очень типичный случай разговора с истеричкой на приеме: она прямо начинает с жалоб на то, что у нее болит вся левая поло­вина тела. А когда вы, несколько удивившись такому анатомическому распределению боли, начнете подробно разбираться в этом факте, то поду­чится такая картина: собственно говоря, дело начинается с болей в районе-сердца, и эта боль составляет центральный пункт расстройств — она дей­ствительно есть, она здесь сильнее всего выражена, она держится все время, с нее началась вся история. А затем истеричка добавляет: «И когда очень разболится грудь, начинает болеть вся левая сторона».

Вас не удовлетворяет слишком большой скачок от руки и на всю левую сторону, и вы начинаете искать промежуточных пунктов.

Истеричка всегда типично реагирует на ваш ход мыслей заметным не­удовольствием и неохотно указывает какой-нибудь небольшой участок, — скажем, на левом боку, — и сейчас же спешит повторить свое обобщение:

«Вообще вся левая сторона болит».

Это, повторяю, типичный и очень частый пример иррадиации физиче­ских эквивалентов психического процесса.

Если представить себе только что приведенный пример иррадиации схематически, то можно сказать, что причина здесь остается одна, а число следствий с течением времени увеличивается. При истерии очень часто на­блюдается и иррадиация противоположного типа, когда следствие остается одно, а круг причин, вызывающих его, увеличивается. Например истериче­ская параплегия первый раз была вызвана жестокой психической травмой — жена убедилась в измене мужа, который ради этого каждый вечер куда-то ходил — «на заседание», по его словам.

Истерия поставила на этих «заседаниях» точку: перестал он ходить, «перестала ходить» и жена. У последней, следовательно, было душевное переживание с определенным содержанием, и оно тем или другим механиз­мом превратилось в физический симптом — нижнюю параплегию.

А затем все это пройдет, но со временем может повториться уже по другим поводам: семейная перепалка из-за отказа в новой шляпе, из-за ссоры с матерью мужа, из-за очередного скандала с соседями по коллек­тиву и наконец из-за отказа мужа устроить ей поездку на курорт.

Здесь переживание, вызывающее параплегию, остается не строго одно­родным — оно несколько меняется в своем содержании, хотя, может быть, все эти варианты имеют отдаленного общего прародителя в лице злосчаст­ного мужа — этого вечного козла отпущения истеричек. Но можно все-таки сказать, что круг переживаний, вызывающих истерическую параплегию, здесь постепенно расширяется, что здесь происходит также своеобразная иррадиация, но только не следствий, а причин.

Я привел вам несколько главных особенностей, которыми отличается так называемое превращение душевных движений в физические симптомы у истеричных по сравнению со здоровым.

Разумеется, этот перечень не исчерпывает вопроса: без сомнения, существуют еще и другие отличия, — может быть, даже много отличий, — но мы их еще не знаем точно. Зато в самой психике истеричных есть ряд осо­бенностей, которые в связи с особой манерой ее создавать физические симп­томы также играют важную роль в клинике истерии.

Об особенностях истерической психики я уже бегло говорил: сумма их составляет так называемый истерический характер. Но тогда же я указал, что определение истерического характера очень трудно и делается оно пре­имущественно в понятиях общежитейских, а не научных: учение о характе­рах еще слишком мало разработано, чтобы полностью разложить каждый тип на составные психологические элементы.

Но в истерическом характере есть некоторые элементы, так сильно бьющие в глаза, что выделить их можно без труда, и такое выделение сде­лано давно.

Это прежде всего так называемая аффективностъ или эмотивность.

Здоровый человек воспринимает и оценивает все то, что он видит, слы­шит или вообще ощущает каким-нибудь образом, не с абсолютным равно­душием, а с некоторой чувственной окраской, которая дается эмоциями или аффектами. Прошел мимо вас по улице продавец цветов со своим това­ром, и вы на минуту испытали чувство приятного от вида и запаха цветов; обдал вас гарью промчавшийся автомобиль, и вам стало на минуту досадно; увидели вы, как трамвай чуть не наехал на извозчика, и вы на минуту испу­гались и т. д. У здорового человека сила аффектов и эмоций стоит в извест­ном соответствии с характером, вызвавшего их впечатления: автомобиль со своим дымом не приведет вас в бешенство, а только создаст минутное чув­ство неудовольствия; несостоявшееся столкновение извозчика с трамваем испугает вас на минуту, но не потрясет до глубины души, и т. д.

Иначе обстоит дело с истерической психикой: аффективная или эмо­циональная окраска всех восприятии здесь непропорционально силы а. Та несостоявшаяся трамвайная катастрофа, о которой я говорил, может привести истеричку в сильнейший страх; повседневная встреча с чадящим автомобилем может довести ее до-бешенства; встреча с цветочником может вызвать очень живой восторг и т. п.

Здесь, следовательно, как я уже сказал, аффекты непропорционально сильны, нелогично сильны, если можно так выразиться.

Это одна особенность эмоционально-аффективной сферы истеричных. Другая черта из той же области заключается в нестойкости эмоций и аф­фектов.

У здорового человека большой силе эмоции или аффекта соответствует и большая продолжительность этих душевных движений: сильное раздра­жение по основательному поводу не может мгновенно пройти, а большая радость не исчезнет в одну минуту. А для истеричек это не только возможно, но даже очень характерно: забавная шутка или удачная острота моментально заставляет взбешенную истеричку расхохотаться, после чего все ее раздра­жение испаряется; а с другой стороны, бурная, лихорадочная веселость быстро может перейти в скучное и даже подавленное настроение.

Есть еще одна черта в аффективной области истеричных. Дело в том что у всех людей, если они пережили какое-нибудь событие в известной об­становке и если это переживание было окрашено сильным аффектом, новая встреча с похожей обстановкой и похожим событием вызывает некоторое время тот же аффект, хотя и более слабый. Например человек хоронил сво­его близкого и, идя в похоронной процессии, пережил аффект тоски. Неко­торое время вид похоронной процессии будет, как говорят, напоминать ему его потерю и вызывать чувство тоски Но постепенно это душевное движе­ние будет ослабевать и наконец совсем исчезнет. И вы можете нередко на­блюдать, как здоровые женщины с каким-то радостным азартом мчатся по­смотреть на пышные похороны, хотя не особенно давно они хоронили своих детей и потом некоторое время сильно расстраивались при виде похорон.

Истерички, у которых аффекты хотя и сильны, но нестойки, странным образом часто необыкновенно прочно удерживают ассоциативную связь между аффектом и событием, вызвавшим его. И нередко приходится ви­деть истеричек, которые всю жизнь не выносят похорон после того, как им пришлось в состоянии сильного аффекта хоронить кого-нибудь из близких

Одна из моих пациенток пережила молодой девушкой очень сильный аффект отвращения с тошнотой по поводу одного события, в этом состоянии увидела coitus двух собак, и ее тут же вырвало. О тех пор прошло много лет, она стала матерью двух взрослых сыновей, но каждый раз, когда она видит на улице coitus собак, у нее тут же появляется очень сильное чувство отвращения, и начинается рвота.

Итак ват каким образом надо, по-видимому, представлять себе меха­низм происхождения физических симптомов при истерии. Его часто назы­вают механизмов психогенных симптомов вообще, но это неправильно если вы уяснили себе все предыдущее, то вы понимаете, что здесь дело идет о механизме истерических психогений, которые заметно отличаются от тою, что бывает у здорового человека.

Чтобы покончить с ними, нужно разобрать еще два вопроса: 1) какие именно душевные процессы создают психические симптомы и 2) путем каких механизмов совершается или по крайней мере облегчается этот переход психического в физическое.

1) Из душевных движений, дающих у истеричных физические симптомы, особенно дурною славою пользуются аффекты и эмоции. по-видимому аффективная деятельность неразрывно связана с участием симпа­тической системы, и аффекты приводят в движение большие участки этого отдела нервной системы. Особенно сильное патогенное влияние оказывают аффекты отрицательного характера — тоска, гнев, испуг и т. п, — но и про­тивоположного типа аффекты, если они сильны и неожиданны, тоже иногда могут вызвать проявление истерии. Например иногда можно видеть, как большая радость, приятное известие и т. п. вызывают истерический припа­док. Между прочим за последнее время много внимания уделяют всем тем эмоциям и аффектам, которые связаны с половыми переживаниями.

Патогенная роль эмоционально-аффективных процессов так велика и очевидна, что им с давних пор отводилось важное место среди истерических механизмов. Даже возникало не раз стремление считать этот фактор единственным — обычное преувеличение, которое наблюдается полосами в исто­рии почти каждого вопроса.

Все это невольно заставляет спросить, откуда берется такой универ­сальный характер действия эмоционально-эффективной сферы?

Секрет, по-видимому, заключается в том, что эмоции и аффекты пред­ставляют самый распространенный элемент в психической жизни здорового человека: как некоторая примесь, если можно так выразиться, они входят в состав почти всех, — а, может быть, и всех, — душевных движений. Трудно представить себе, чтобы вхождение это было чем-то вроде простого пози­рования наподобие тех людей, которые везде бывают, везде чем-то числятся, везде чем-то записаны и в то же время нигде ничего не делают: эмоции, а особенно, аффекты, слишком активны, чтобы заниматься только «представительством». Они везде вносят свою долю участия в пси­хические, а, стало быть, и в физиологические процессы, и вопрос только в том, как велика эта доля в разных случаях. Так, по-видимому, обстоит дело у здоровых людей.

У истеричек же с их аффективностью, с подчеркнутым преобладанием работы аффектов в их психике, роль этого фактора настолько велика, что вполне естественно временами может казаться чуть не единственной.

2) Процессы типа волевых, например желания, являются следующей, очень частой категорией патогенных душевных движений.

Сильное желание чего-нибудь может путем разных трансформаций, — а иногда и без них, — превратиться в соответствующий симптом. Самым элементарным и очевидным типом такого механизма может служить мнимая беременность у истерички.

Больная долго и безуспешно желала беременности, теряла всякую на­дежду и опять начинала надеяться, и наконец заветное желание сбылось прекратились менструации, стал расти живот, и даже появилось молозиво. А затем с течением времени выяснилось, что никакой беременности нет и не было.

Или другой тип, уже более сложный: привезенные с фронта солдаты-истерики до тех пор страдали разными истерическими расстройствами, пока их не увольняли в запас. Тогда они уезжали в деревню и, как показывали справки, делались здоровыми.

Нужно при этом добавить, что самый факт желания в силу разных пси­хологических механизмов больными часто не сознается, — желание коре­нится в подсознательной области.

За последнее время особенно вредное влияние приписывают таким слу­чаям, когда желание вступает в конфликт с нравственным воззрением боль­ных, с другим желанием и т. п., — это случаи так называемых внутренних конфликтов.

Из интеллектуальных процессов известную роль играют 3) представления. По-видимому, однако, этот тип процессов является патогенным не сам по себе, а только в сочетании с более или менее живым аффектом. Очень яркое, аффективно окрашенное представление о каком-нибудь. явлении может превратить это представление в истерический симптом,. если такое превращение физиологически возможно. Здесь аффективно окрашенное представление действует не изолированно, а в качестве состав­ной части сложного психологического процесса, который называется вну­шением или самовнушением.

4) Внушение и самовнушение представляют необыкно­венно частый механизм истерических симптомов, — настолько частый, что одна из концепций истерии считает его единственным. Это очень обыкно­венный рассказ истеричек о своей так называемой мнительности: как только она услышит о каком-нибудь болезненном симптоме у кого-нибудь из окру­жающих, она начинает с большим волнением представлять его у себя, и кончается дело тем, что последствия этого симптома ощущаются ею вполне реально.

Я рассмотрел те типы душевных процессов, которые чаще всего дают истерические симптомы, которые, как еще говорят, обладают наибольшей патогенной силой.

Вы не должны, разумеется, забывать, что в действительности изоли­рованные, элементарные психические процессы встречаются реже всего и притом только в той мере, в какой вообще возможна такая изолирован­ность. В громадном же большинстве душевных переживаний дело идет о-комбинациях большого числа психологических элементов, — так сказать» о смеси их в самой пестрой пропорции. Поэтому вся наша оценка патоген­ной роли отдельных элементарных психологических процессов является: в значительной части схематизацией жизненных явлений: на самом же деле в каждом отдельном случае психические симптомы вызываются чаще всего душевными переживаниями более или менее сложного состава.

Второй пункт, на котором нужно немного задержаться, — это вопрос о том, как, собственно, душевные движения превращаются в болезненные симптомы, путем каких механизмов они из области текущей психической деятельности проецируются — часто в искаженном виде — в область болезни.

Таких механизмов уже сейчас известно довольно мною, а еще больше,, несомненно, ждет своего изучения. Поэтому дальше я, не претендуя на исчерпывающую полноту, перечислю только самое частое из того, что встре­чается в клинике и что сравнительно лучше выяснено. Нужно только сде­лать небольшую оговорку относительно того, что я назвал «механизмом», чтобы у вас не возникло чувство вполне законного разочарования.

Выяснить вполне механизм какого-нибудь истерического симптома — это значило бы постепенно, шаг за шагом, проследить от настоящего к прош­лому все превращения его наподобие того, как эмбриолог прослеживает все стадии развития известного организма. При этом нужно было бы выяс­нить и причины, вызвавшие переход одной стадии процесса в другую.

В результате такого идеального изучения должен был бы получиться длинный ряд причин и следствий, упирающихся где-то в далеком прошлом в основную первопричину. Вряд ли надо добавлять, что от такого знания истерии мы сейчас стоим еще очень далеко. И то, что будет дальше фигуриро­вать под громким названием «механизмов», в действительности представляет не весь тот длинный путь, о котором я сейчас говорил, а каких-нибудь один два шага по этому пути. И, что особенно печально, здесь дело обстоит пока, приблизительно так же, как в эмбриологии: в лучшем случае известна последовательность разных стадий развития симптома, известна внешняя сторона, морфология каждой стадии; ко внутренние механизмы, причины, формирующие каждую стадию, почти совсем не выяснены. Эта оговорка особенно своевременна сейчас, когда изучение истерии действительно сильно-подвинулось вперед, и потому, вероятно, в связи с этим наблюдается наклон­ность к переоценке достигнутых успехов.

Я говорил о патогенной роли аффектов вообще; вернусь теперь еще раз к этой области. Известный тип аффектов может носить затяжной характер и может быть так или иначе связан с каким-нибудь органом. Например у истеричного субъекта есть чувство своей недостаточности, своей мало-ценности в каком-нибудь отношении: у него, скажем, имеется органический паралич руки. Этот паралич его угнетает и создает затяжной аффект, при­уроченный к руке горькое чувство инвалидности, — он калека из-за. своей руки.

И клинический опыт показывает, что при таких обстоятельствах у истерика может развиться функциональная анестезия в той руке, где имеется органический паралич. Здесь хронический аффект сыграл между прочим ту роль, что определил локализацию симптома.

И при острых аффектах наблюдается такое явление, что орган, связан­ный с аффективным переживанием, становится местом развития симптома. В европейскую войну очень часто применялся так называемый ураган­ный огонь, во время которого участники боя переживали сильный аффект страха, а главным органом чувств, связанным с аффектом, был, разу­меется, слух. Разрыв большого снаряда обыкновенно кроме воздушной контузии давал и максимум аффекта и максимум слухового раздражения. В результате этого самым частым симптомом травматической истерии у контуженных была глухота.

Процессы внимания также могут при известных условиях определять-локализацию симптома. Если внимание во время какого-нибудь аффектив­ного переживания было направлено на известную функцию, то последняя может так или иначе расстроиться, т. е. стать ареной истерического симп­тома. Например истеричка чинила мужу платье и в это время подняла. супружескую перепалку. В результате — истерический паралич правой руки. Или истерику неожиданный звонок помешал осуществить coitus; от­сюда — функциональная импотенция.

Самым отдаленным указанием на механизм таких связей может, по-видимому, служить тот установленный психологией факт, что энергичное со­средоточение внимания на какой-нибудь части тела изменяет в ней условия кровообращения.

Содержание аффективно окрашенного переживания нередко делается содержанием симптома. Особенно это относится к чисто психическим симп­томам истерии или к симптомам, стоящим на границе между психическими и физическими. Например, в первое время европейской войны солдаты-истерики во сне видели постоянно батальные сцены, вскакивали с постели, кричали «ура» и т. п.

Очень обычен механизм так называемой «символизации», когда извест­ное душевное переживание символически обозначается каким-нибудь рас­стройством. Так, одна моя пациентка пришла с жалобой, что она не может одна ходить по улицам; если же с нею идет ее маленький сын, то она может ходить. Что собственно мешает ей идти одной по улице, она объяснить не может: что-то вроде головокружения, какая-то неустойчивость в ногах. Подробное изучение случая выяснило следующее.

Мать больной рассказала, что в начале болезни ее дочь знала, что ей мешает ходить: она испытывала страх упасть, ей казалось, что она непре­менно упадет. Сама дочь этого не помнила. Здесь характерно для истерических механизмов забывание того, что дает ключ к пониманию симптома.

Та же мать на основании своих наблюдений рассказала, что сначала дочь боялась ходить, т. е. боялась упасть только на одной определенной улице, потом, очевидно, произошла иррадиация симптома — страх перешел на ходьбу по всем улицам. Сама дочь не только не помнила этого, но энер­гично отрицала этот факт.

Здесь кроме забывания тягостного события характерно сопротивление при попытке перевести это событие в сознательную сферу.

Выяснение того, что это за загадочная улица, на которой прежде всего больная стала бояться упасть, показало, что на этой улице жил некий моло­дой человек из категории так называемых друзей детства. Простодушная мать в отсутствие дочери рассказала, как этот молодой человек рос вместе с ее дочерью, как их долго намечали к помолвке, считали, что они будут женихом и невестой. А потом все как-то расстроилось, и дочери пришлось выйти за почтенного и солидного мужчину на много старше ее. У нее уже был сын, и казалось, что вся эта молодая история давно забылась. Но вот откуда-то появился опять этот друг детства и поселился на той злосчастной улице, с которой началась болезнь. Он возобновил знакомство, стал бывать у больной и даже подружился с ее мужем, — тоже какая-то роковая черта подобных историй.

Я не привожу подробного описания расшифровки этого случая и пере­хожу прямо к окончательному объяснению его. В психике больной остался тяжелый затяжной аффект — затаенная любовь к другу детства. Один из истерических механизмов — вытеснение тяжелого аффекта в подсознатель­ную сферу с кажущимся забыванием его — создал то, что больная искренне считала все это забытым.

Новая встреча, уже при других обстоятельствах, создала у больной вну­тренний конфликт между затаенной любовью и нравственными принципами. Такие конфликты, как я уже бегло упоминал, являются одним из самых патогенных психологических процессов для истеричных.

Вы видите таким образом, что в психике больного накопилось больше чем достаточно патогенного материала, которому надо было только принять осязательную форму физического симптома. Это оформление произошло путем грамматической символизации. Вольная, по-видимому, боялась, что если она одна пройдет по той улице, где жил ее друг детства, она не удер­жится, зайдет к нему и там произойдет ее падение — в том специфическом смысле, какой вкладывает в это слово женская психология. Переносный смысл этого слова превратился в буквальный, и больная стала бояться упасть на этой улице. Характерна эта спасающая роль мальчика-сына: французские беллетристы, знатоки эротики, не раз с большим юмором отме­чали эту манеру женщины, идущей на свидание, спасаться от решающего шага, беря с собой на прогулку ребенка.

По этому рецепту действовала и больная, и это ее спасало, во-первых, от решающего шага, а во-вторых, от буквального падения, которое являлось реализацией символа падения нравственного. Но это не спасло ее от других исторических механизмов — иррадиации, которая сделала невозможной ходьбу, одной по всем вообще улицам, вытеснения в подсознательное, со­противления и т. п.

А что все это построение, очень странное и курьезное для новичка, было верно, показывает исход случая. В процессе распутывания всей этой истории больная поняла весь ее механизм. Как показывает опыт психо­анализа, если больные переживают такой процесс, то это часто ведет к выздоровлению от истерического симптома. Так было и с этой больной, и она выздоровела.

Я перечислил вам несколько механизмов физических симптомов, срав­нительно лучше изученных. Остается бегло упомянуть еще о патогенезе психических расстройств.

Одни из них остаются все время, пока у больных держится истерия: это истерический характер, о котором уже несколько раз поднималась речь. Другие вспыхивают эпизодически, держатся некоторое время и затем про­ходят. О генезе отдельных элементов истерического характера я уже мель­ком говорил несколько раз; в смысле же конечного механизма, о котором я еще буду говорить, его надо считать явлением прирожденным.

Что же касается эпизодических симптомов со стороны психики — изо­лированных или в виде истерических психозов, — то здесь, по-видимому, действуют главным образом те же механизмы, что и для симптомов физических. Фиксация психических симптомов так же часта, как фиксация и фи­зических. Точно так же облегчено их возникновение, и так же обычна их иррадиация. Точно так же главную роль в их происхождении играют аф­фекты. Особенно патогенную роль приписывают таким аффектам, на которые в свое время больные не реагировали соответствующим образом, а затаили их в себе. Затем они вытесняются из сознания, уходят в подсознательную» область и там превращаются в своего рода патогенный очаг. Внешним обра­зом переход в подсознательную область соответствует забыванию и самого аффекта и того события, которое его вызвало.

Процессы волевого типа — желания — также участвуют в формиро­вании психических симптомов содержанием галлюцинаций бывает очень нередко осуществление желаний.

По-видимому, такую же роль могут играть ярко окрашенные представления и процессы внушения. Содержание аффективно окрашенных пережи­ваний может стать содержанием психических симптомов, например галлю­цинаций: истеричка, потерявшая жениха накануне свадьбы, видит в своих галлюцинациях его, сцену венчания и т. п. Очень распространены процессы символизации в психических симптомах.

На этом я покончу с генезом психических симптомов, отсылая тех, кто интересуется болыпими подробностями, к руководствам по психиатрии и к работам по психоанализу.

Подведу теперь итоги всему сказанному, для того чтобы сделать еще один, уже последний итог — подойти к вопросу о конечном механизме истерии. По-видимому основой всякого истерического симптома — и физического и психического — является душевное движение. Оно превращается путем разных механизмов в известный физиологический процесс — симп­том физический, — или же в психический, но болезненного характера, — психический симптом.

Механизмы эти, по-видимому, заимствованы из области нормальных психо-физических процессов, и-последние являются их прародителями, если можно так выразиться. Но только, как и в соматической патологии, нормаль­ная пропорция частей здесь более или менее резко искажена.

С другой стороны, искажена и та психика, которая дает осно­ву для симптомов, составляет их скелет, остов. Откуда берется и это искажение психики и искажения тех механизмов, которыми она вы­является?

Чтобы составить об этом самое отдаленное представление, нужно исхо­дить из следующих фактов.

1) Подавляющее большинство случаев истерии начинается около воз­раста полового созревания; с другой стороны, после половой инволюции истерия стихает. Можно поэтому сказать, что существование истерии — хронологически по крайней мере — совпадает с работой половых желез. Немногочисленные отступления от этого плана в ту и другую сторону не противоречат ему. мы знаем, что половые железы могут начинать и кон­чать свою функцию и раньше и позже средних сроков.

2) Затем истерия — болезнь преимущественно женщин. Всякие по­пытки сгладить этот факт являются несомненным преувеличением, в мирное время истерики-мужчины редки, и только в военное время число их резко увеличивается. Но тогда дело идет преимущественно о травматической истерии, которая здесь в расчет не принимается и будет рассматриваться особо.

3) Многие черты истерической психики, которая является главным и основным двигателем болезни, клинически представляют большое сходство с психикой полового созревания или вообще ранней молодости, т. е. таких периодов, когда характер душевной жизни явно зависит от состояния половых желез. Этот факт с давних пор обращал на себя внимание, но фор­мулировка его была почти всегда разной, и это несколько затемняло его значение. Между прочим очень часто для его обозначения пользуются сло­вом «инфантилизм» и говорят, что истеричные иногда на всю жизнь сохра­няют в своей психике что-то детское, что они часто производят впечатление взрослых детей.

4) Общеизвестен тот факт, что громадное количество интоксикаций так или иначе меняет средне-нормальный тип психической деятельности. Стоит только вспомнить для примера действие алкоголя: повышенную аффективность, облегченное течение ассоциаций, ослабление критических процессов, задерживающих процессов вообще и т. д. Этот закон применим и к эндогенным интоксикациям и осуществляется в патологии на каждом шагу: припомните такие явления, как психика базедовичек или, наоборот, микседематозных, психика климактерического периода, депрессия и вместе с тем раздражительность при желтухе, при диабете и т п. Истерическая психика невольно наводит на мысль о какой-то интоксикации истеричка вообще всегда как будто находится под хмельком, всегда слегка опьянена каким-то ядом; а иногда на фоне хронического опьянения происходит еще острая интоксикация, лежащая, вероятно, в основе таких вспышек, как истерические припадки, появление физических или психических симптомов и т п. Если допустить, что этот хмель вызывается какой-то эндогенной аутоинтоксикацией, то такое допущение давало бы довольно удовлетворительную модель истерии: эндогенные отравления очень нередко текут хронически и в то же время на фоне постоянной картины дают острые вспышки.

Где можно искать источник самоотравления? Самое древнее воззре­ние видело его в половой сфере, и название «истерия» происходит от гре­ческого слова Hyster — «матка». Новейшая медицина отбросила этот взгляд как наивное заблуждение. Но уже на наших глазах происходит незаметный возврат к прежнему взгляду, — незаметный потому, что он идет из со­вершенно другой области, из области психоанализа, оперирующего все время с чистой психологией.

Психоанализ путем психологических наблюдений настойчиво выдвигает то положение, что источником всякого истерического симптома является тот или другой тип половых переживаний. А так как для последних в свою очередь источником является половой аппарат, то в конечном счете причиной истерии являются какие-то процессы в половой сфере. Так незаметно за­мыкается на наших глазах тот громадный круг, который описала на своем пути многовековая история вопроса.

И эти данные психоанализа, в которых, несмотря на отдельные ошибки,. содержится громадный процент правды; и этот отпечаток инфантилизма или, лучше сказать, ювенильности — исходного пункта половой жизни; и это преобладание истерии среди женщин, у которых половая жизнь играет преобладающую роль, — все это в конце концов приводит мысль к половой области как первоисточнику истерии.

Если это так, то следующим наиболее правдоподобным выводом будет предположение о какой-то дисфункции половых желез как действующего начала половой сферы. Но понятие «половых желез» на наших глазах переживает в свою очередь любопытное превращение, Так как сведения о нем необходимы для понимания всего последующего, то позвольте мне сделать. Небольшое отступление и познакомить вас с относящимися сюда данными.

Последние годы под влиянием работ Штейнаха над омоложением уве­личился интерес к операциям в половой области для устранения здесь раз­ных ненормальностей. Между прочим обратили внимание на один из видов половых извращений — гомосексуализм, половое влечение к своему полу, — мужчины к мужчинам и женщины к женщинам. Теми или другими путями пришли к мысли делать больным пересадку половых желез от здоровых людей, — пересадку яичек мужчинам и яичников женщинам. Такие слу­чаи еще не выходят за пределы казуистики, однако несомненный успех уже наблюдался не раз. Для его объяснения эндокринология создала следующую рабочую гипотезу.

В половых железах каждого человека заложены при рождении половые зачатки обоих полов. Принятая здесь терминология говорит о двух «на­чалах» — мужском и женском. Гистология еще не нашла этих зачатков,. этих «начал»; но, если только верно все это построение, они должны быть,. так как представить функцию без своего анатомического субстрата, — как будто висящую в воздухе, — очень трудно.

Каждому началу свойственна между прочим прирожденная функция создавать влечение к противоположному полу: мужское начало рождает влечение к женщине, и наоборот.

Следовательно ребенок, — поскольку у детей есть сексуальность, — безразличен в смысле выбора объектов для своих половых влечений: он, как это называется, бисексуален. По мере роста, по мере превращения ре­бенка во взрослого между этими двумя началами возникает война, исход которой может быть разный.

Во-первых, начало своего пола — мужское у мужчин и женское у женщин — может совершенно заглушить рост своего конкурента. Это зна­чит, что у мужчины останется только мужское начало, вызывающее влечение к женщине. А женское начало атрофируется. У женщины, разумеется, раз­растется женское начало, дающее влечение к мужчине, а мужское атрофи­руется. Так бывает у громадного большинства людей, и в результате этого процесса нормальному человеку свойственно влечение к противополож­ному полу.

Мыслима и другая возможность: в силу каких-то условий оба начала-окажутся одинаково сильными, оба будут расти рядом и оба будут развивать свою функцию — давать влечение к противоположному полу. Тогда у такого взрослого организма будет, возможно, одинаковое влечение и к своему и к противоположному полу. Вы знаете, что такие бисексуальные люди дей­ствительно существуют и среди мужчин и среди женщин.

Наконец третья и последняя возможность такая: взяло перевес и раз­рослось начало противоположного пола, а начало своего — атрофировалось. Это значит, что у мужчины к моменту зрелости разрослось женское начало, которое дает влечение к мужчине; а мужское начало осталось недоразви­тым. Такой мужчина будет чувствовать влечение к своему полу, он будет гомосексуалистом. У женщины же развивается мужское начало, дающее-влечение к женщине, и она будет чувствовать влечение к женщине же, т. е_ будет тоже гомосексуалисткой.

Вы знаете, что такой вид полового извращения, гомосексуализм, дей­ствительно существует и среди мужчин и среди женщин. Каким же образом пересадка половых желез устраняет гомосексуализм?

Представьте себе, что мужчине-гомосексуалисту пересаживается яичко-здорового человека. В таком яичке будет содержаться развитое мужское-начало, а женское будет атрофировано.

Организм гомосексуалиста после пересадки будет представлять си­стему, где имеется нормально развитое мужское начало и кроме,того извест­ное количество начала женского. Если пропорция этих двух начал будет благоприятна для больного, т. е. мужского начала в общем окажется больше, то наступит выздоровление: преобладание мужского начала создаст преобладание влечения к женщине, т. е. нормальный тип сексуальности. То же рассуждение можно применить и для случая пересадки яичников у женщины-гомосексуалистки.

Разумеется, такая пропорция может быть не всегда, она может изме­няться в зависимости от количественной пропорции мужского и женского начал после пересадки. Например мужское и женское начала могут ока­заться равными, и гомосексуалист превратится в бисексуалиста — такие слу­чаи были; противоположного начала будет все-таки больше, несмотря на пересадку, и субъект останется гомосексуалистом даже после операции — такие «неудачные» случаи тоже были; мужского начала окажется первое время больше, а затем трансплантат рассосется, и у больного сначала исчез­нет гомосексуализм, а потом вернется — и такие случаи были.

Практическая сторона всех этих наблюдений незначительна из-за их редкости, но теоретическая очень велика: они обнаруживают первоисточник установки половых влечений. До сих пор все концепции, включая и психоанализ, объясняли механизм превратных половых влечений путем чисто психологических построений, и все это казалось одинаково правдоподобным или неправдоподобным. Теперь ясно, что основа сексуальности — установка полового влечения — является функцией по­ловых желез, и доказывается это не теоретическими рассуждениями, а в сущности опытами на людях.

Еще одна частность. Когда я говорил о том, что у здорового человека созревание характеризуется энергичным ростом одноименного начала — мужского у мужчин и женского у женщин, — то выходило так, как будто противоположное начало совсем гибнет, атрофируется до конца. Так ли это на самом деле?

Можно думать, что это не совсем так. Некоторые мелкие факты дают основание строить другую модель разбираемого явления. Начало противо­положного пола — мужское у женщин и женское у мужчин — не гибнет совсем и не исчезает бесследно, а только сокращает свою жизнедеятельность .до минимума под тяжелым напором более сильного противника.

Но когда этот противник в свою очередь слабеет под напором старости, то противоположное начало поднимает голову: теперь, хоть на закате жизни организма, оно может заявить свои права, — между прочим скромное право сообщать организму-хозяину вторичные половые признаки, — разумеется, признаки пола тоже противоположного. И у женщин под старость, когда женское половое начало слабеет и угасает, противоположное — мужское — начало оживает и дарит своей квартирной хозяйке свои половые при­знаки — усы, бороду, грубоватый мужской голос и некоторый душевный склад, в котором исчезла женственность, но появились мужские черты,

У мужчины этот процесс не так ясен, но тоже, по-видимому, происходит: не даром тысячелетия народной наблюдательности выработали для старого мужчины такие характеристики, как «бабье» лицо, «бабий» голос и т. п.; сюда же, вероятно, надо относить общеизвестную потерю упругости мужской психики и замену ее чертами более мягкой психики женской.

Таким образом современная эндокринология на основании изучения гомосексуализма дает решение проблемы пола, очень отличное от того, кото­рым пользуются широкие массы врачей, не говоря уже о публике. Человек по своим анатомическим задаткам — существо бисексуальное. А если он в большинстве случаев функционально сходит за моносексуального, так это зависит только от перевеса в силе на стороне одного полового начала — чаще всего одноименного. Перевес этот велик, но не настолько, чтобы совершенно убить противоположное начало: последнее все-таки кое-как живет, влачит незаметное существование и только ждет подходящего момента, чтобы под­нять голову и начать снова борьбу, когда соотношение сил изменится. Да кроме того и такой исход борьбы бывает не всегда, а только чаще всего. Оба начала могут на всю жизнь оказаться одинаково сильными — бисек­суализм, или даже противоположное окажется сильнее — гомосек­суализм.

Как сказывается на самом организме-хозяине эта пожизненная борьба двух начал, заключенных в нем, мы не знаем. Может быть, никак не ска­зывается. А, может быть, сущность старости, прогрессивного одряхления организма и сводится к этой борьбе. Может быть, половая старость и тесно связанная с ней общая старость тем и вызываются, что основное, одноимен­ное половое начало гибнет оттого, что его постепенно подтачивает его сла­бый, но упорный противник — противоположное половое начало. Если бы это было так, то, может быть, извечная мечта человечества — победить старость — оказалась бы не такой недостижимой, как это кажется; только искать разрешения этой грандиозной биологической проблемы надо было бы в другой плоскости. Может быть, надо было бы избирательными ядами убивать противоположное половое начало и таким образом создать условия для небывало пышного расцвета начала одноименного, которое даст чело­веку максимум жизненности не только половой, но и общей.

После этого длинного отступления позвольте мне вернуться опять к истерии.

Психоанализ еще задолго до того, как создалась только что изложенная концепция, своими собственными, чисто психологическими методами работал над вопросом о том, какие именно процессы в половой области создают истерию.

Недостаток времени не позволяет мне подробно описать процесс этих исканий, интересный сам по себе, и я могу только вкратце изложить конечные выводы, несколько упрощая и схематизируя их: в целях популярности.

Деятельность половой сферы начинается от рождения человека и продолжается всю его жизнь, подвергаясь только известной эволюции в зависимости от возраста. Сексуальность ребенка не имеет определенной установки — она может быть направлена на такие цели, которые в переводе на язык взрослых людей должны называться половыми извращениями: ее может удовлетворить и испражнение, и мочеиспускание, и такие особен­ности чисто детского жизненного обихода, как качание в люльке, и многое другое. В том числе она может быть направленна и на лиц своего пола и на лиц пола противоположного. Другими словами, ребенку среди прочих «извращений» свойственна в норме и бисексуальность.

Затем по мере роста такая полиморфность в половой области проде­лывает сложную эволюцию, — она, если хотите, упорядочивается. В основе этой эволюции лежит борьба разных составных элементов психики: одни из них подавляются, другие берут верх. А конечный результат будет зависеть от того, какие влечения окажутся побежденными и какие — победи­телями.

Если вы сравните эту концепцию психоаналитиков с той, которую дает эндокринология, то вы невольно поразитесь их сходством: отделенные де­сятками лет, работавшие независимо друг от друга представители разных специальностей пришли в сущности к одному и тому же построению. Вы согласитесь, что в таком знаменательном совпадении, когда оно есть, всегда кроется неотразимая убедительность. Разницу можно отметить только в частностях да еще в терминологии.

Эндокринология приписывает детской сексуальности то, что в переводе на язык патологии составляет один вид извращения, — бисексуальность; психоанализ добавляет еще ряд других извращений и называет ребенка «полиморфно-извращенным».

И та и другая дисциплины допускают эволюцию сексуальности с воз­растом. И та и другая говорят о преобладании одних элементов и пода­влении других. Только это «подавление» психоанализ называет «вытесне­нием» и видит его сущность в переходе вытесненного элемента в подсозна­тельную область.

Переход в подсознательную область означает, что вытесненное не по­гибло совершенно, а остается жить и так или иначе заявляет о своем суще­ствовании. С другой стороны, и эндокринологическая концепция дает осно­вание думать, что подавленное начало противоположного пола все-таки живет и тоже, может быть, заявляет о своем существовании.

Конечный исход борьбы эндокринология видит: или в 1) формировании нормальной сексуальности или в 2) образовании одного из двух извраще­ний — бисексуальности или гомосексуальности.

А как смотрит на тот же вопрос психоанализ? Он видит конечный исход. борьбы, или 1) в формировании нормальной сексуальности, или 2) в образо­вании всех видов извращений, или 3) в развитии истерии.

Таким образом в понятиях психоанализа истерия есть один из резуль­татов борьбы разных психологических элементов в той части нашей психики, которая ведает сексуальностью.

Я думаю, теперь вам будет нетрудно сделать последний шаг и перевести это положение на язык эндокринологии: истерия есть результат извест­ного соотношения функций двух половых начал, заложенных в организме каждого человека. Это можно еще выразить в форме более привычной, но зато и более бесцветной: истерия есть один из типов дисфункции половых желез.

Истерия и половая извращенность, теоретически, должны быть поэтому в самом близком родстве.

И замечательно, что психоанализ этот теоретический вывод подтвер­ждает фактами: некоторые психоаналитики утверждают, что в каждом случае истерии можно открыть следы половых извращений, и формулируют это таким положением: «невроз — это негатив извращенности».

Этиология. Причин дисфункции, лежащей в основе истерии, мы не знаем: для огромного большинства случаев она, по-видимому, кроется в прирожденных особенностях больного организма. Но существует еще кате­гория случаев, где принято говорить о приобретенной истерии, — приобре­тенной, разумеется, во взрослом возрасте под влиянием разных вредных условий и между прочим под влиянием травмы. Как понимать такие случаи?

Внимательное изучение такого типа больных показывает, что прежде всего в известном проценте случаев дело идет о кажущемся развитии исте­рии у здорового человека. Фактически же были и раньше слабо выражен­ные черты истерической психики, были особенности отношения между ду­шевными движениями и физиологическими процессами,-были в зародыше те механизмы, которыми регулируется у истеричных переход явлений одного из этих порядков в другой, — коротко, была рудиментарная истерия. Только она сходила за простую «нервность», так как условия жизни были хорошие, вредных моментов-не было, больная или больной были во всех остальных отношениях здоровы. Вредный момент — физический или пси­хический — только дал толчок к усилению дисфункции и создал иллюзию развития истерии среди полного здоровья.

А как именно действует этот вредный момент — это вопрос, который я затрагивал уже не раз. Психические моменты — разные тяжелые пережи­вания — надо только приравнять к химическим процессам в организме, к своего рода само отравлениям, действующим на разные звенья той цепи функций, которая создает истерию. А действие физических моментов — вроде инфекций, разных истощающих влияний и т. п. — понятно само собой. Особняком стоит механизм травмы, дающей травматическую истерию.

По поводу психического элемента, имеющего место во всякой травме, я могу сослаться на только что сказанное относительно влияния психиче­ских моментов вообще. А по поводу физической травмы такого типа, как у например, повреждение руки, ноги. и т. п., я только напомню основное положение травматологии, которое я приводил в лекции об эпилепсии: радиус действия травмы может быть чрезвычайно велик, и видимая, грубая травма, например, руки, может сопровождаться невидимым и очень тонким повреждением, например, половой сферы.

А что касается возможности развития истерии у лиц, до этого несо­мненно здоровых, то она представляется для меня спорной: теоретически это вполне возможно, а фактически доказать такую возможность очень трудно, так как всегда остается подозрение на просмотренную рудиментарную истерию. лечение. О той точки зрения на конечный механизм истерии, которую я развивал, все существующие методы лечения являются паллиа­тивами: радикальной терапии мы сейчас еще не знаем. Однако практика показывает, что истерия представляет благодарное поле для лечения, хотя бы и паллиативного. Поэтому нужно познакомиться и с последним, — если не в подробностях, что невозможно, то хотя в основных чертах.

Основных принципов лечения здесь два: 1) нужно установить все фи­зические изъяны и их лечить и 2) нужно тщательно выяснить механизм тех симптомов, на которые больная жалуется Последнее сводится к изучению быта пациентки, и без изучения истеричных в бытовом аспекте не может быть речи о правильном плаце терапии. После такого изучения надо истеричке по возможности просто и популярно передать те выводы, к которым пришли вы сами, т.е. разъяснить, какие особенности ее бытового и физиологического уклада «портят ее нервы».

Если бы это всегда удавалось, мы бы видели при истерии громадный процент терапевтических успехов — полных или частичных, — так как пе­реведение всех этих недочетов в сознательную область само по себе есть крупная терапевтическая мера. Дело в том, что громадное большинство нашей клиентуры составляют случаи малой истерии, где даже такое эле­ментарное расшифрование влечет со стороны больных соответствующие вы­воды и соответствующие мероприятия.

Оставалась бы только большая истерия, с которой так легко справиться нельзя.

К сожалению, этот план, как он ни прост, наталкивается в наших условиях на громадные препятствия, борьба с которыми составляет задачу бли­жайшего поколения невропатологов — и, может быть, даже не одного поко­ления. Препятствия эти коренятся в бытовых особенностях как врачебной среды, так и той среды, в которой живет больной, и эти особенности вы дол­жны осознать еще на школьной скамье

Для того чтобы больная могла проделать весь этот процесс расшифро­вания, выяснить причины своих жалоб и принять меры к устранению этих причин, необходима известная и довольно высокая степень ее умственного развития, большая дисциплинированность и большое доверие к врачу А от врача требуется или хорошее знание этой области или достаточно смелости, чтобы сказать больной, что он не разбирается в ее жалобах, и отправить ее к специалисту. И наконец последнее — это реальная воз­можность для неосведомленного врача направить неясный для него случай к невропатологу, т. е достаточно густая сеть неврологических учреждений. К сожалению, ни одно из указанных трех условий сейчас не осуществлено в полной мере. Правильно выполнить задачу специалиста-невропатолога — привлечь больного к совместной работе по выяснению условий болезни и к самостоятельности в борьбе с ними — бывает очень трудно и редко удается в полной мере.

О другой стороны, и главная масса врачей всегда — и раньше и теперь — отличалась малой осведомленностью в вопросах невропатологии и в то же время смело бралась разрешать эти вопросы. Приведу два-три образчика таких решений.

Если истеричка страдает каким-нибудь хроническим процессом со стороны желудочно-кишечного тракта, терапевт, как правило, объясняет ей, что ее «нервы» зависят от желудка. В дальнейшем больная будет всю жизнь лечить свой желудок, дойдет до истощения от бесконечной «диэты», и невозможно никакими силами разубедить ее в ее концепции.

Такую же причинную роль приписывают верхушечному катару, — благо он наблюдается у громадного числа людей.

Гинеколог, как правило, уверяет свою пациентку, что у ней все — «от женских болезней». А если таковых нет, советует ей беременность:

«тогда все пройдет».

Наставлениям такого типа нет числами все они имеют одну общую черту: они фиксируют внимание больных на том, что фактически не является при­чиной их невроза и мешают правильному лечению.

Такие ошибки врача часто заслуживают самого сурового осуждения, так как их легко можно было бы избежать. Но в громадном большинстве случаев невропатолог по справедливости не имеет права даже да последнее утешение, — «отреагировать» соответствующим образом на эти ошибки: большинство врачей вынуждено вести себя так и не может поступить иначе. Сеть неврологических учреждений за пределами немногих центров так редка, что большая часть врачей не может направить неясный случай к специалисту последнего надо искать за многие сотни верст. И общему врачу приходится невольно решать все вопросы, — в том числе и такие, в которых он сам не осведомлен.

Вернусь теперь к некоторым подробностям плана лечения истеричных. Я сказал, что главное здесь — это проделать совместно с больным работу по выяснению условий, создавших вспышку болезни, и вызвать активное стремление к борьбе с ними. Это и будет та психотерапия, которую надо класть во главу угла при лечении истерии. Многие — лаже специалисты — склонны вести дело так, что центр тяжести полагают в назначении лекар­ственных или физикальных процедур, а психотерапию обращают в прида­ток. И придаток этот по необходимости, выходит очень коротким, так как времени уже больше не хватает.

Это ошибка. При правильном подходе у больной должно остаться ясное впечатление, что ее нервное расстройство создается ошибками ее собственного жизненного уклада и что исправлением этих ошибок должна заняться она сама.

Все же остальное лечение имеет целью исправить побочные изъяны ее здоровья и таким образом только помочь ей. При таком уклоне широкое назначение разных электризации и других физических процедур является нерациональным.

Эти назначения не следует превращать в особый вид внушения, — вну­шения «инструментального», — а нужно делать только в такой мере, в какой они могут оказать реальное физиологическое действие.

Насколько важен этот уклон, станет видным, если я сообщу, что существуют неврологические и психиатрические школы, которые настойчиво советуют вообще отбросить всякие лечебные методы кроме пси­хотерапии.

По отношению к малой истерии здесь есть некоторое преувеличение, но для тяжелых случаев большой истерии такое положение я бы охотно под­держал. Но зато и психотерапия этих случаев уже не может ограничиться такими элементарными формами, она требует более утонченных методов. Подробное изложение техники этих методов не может входить в задачу описания истерии, и их я могу только перечислить, это психоанализ, гипноз, методы разубеждения и разъяснения

Часто все это связывают с помещением в специальные лечебные заведения, где больные, подвергаются изоляции. Нужно отчетливо понимать, что применение всех этих методов допустимо только для врачей, хорошо владеющих соответствующей техникой, любительское пользование гипно­зом, психоанализом и т. д. может нередко принести вред вместо пользы.

ПРЕДСКАЗАНИЕ. Какое предсказание и, стало быть, течение дает истерия при современном состоянии ее терапии?

Если вы усвоили все, что я сказал, то вы должны прийти к выводу, что единого типа течения и единого исхода истерии нет, — нет и не будет до тех пор, пока мы не найдем радикального метода, лечения. Истерия в этом отно­шении глубоко индивидуальна: течение и исход ее зависят от того, насколько внешние условия жизни и лечения будут достаточно благоприятны, чтобы погасить те или другие симптомы В самых общих чертах можно сказать, что, поскольку дело идет об отдельных симптомах, предсказание большей частью бывает хорошее. Случаи же большой истерии, связанные с глубо­кими изменениями душевного склада, большей частью дают тяжелое пред­сказание: вся жизнь таких больных за исключением мимолетных просве­тов превращается в бесконечные болезни и бесконечное лечение.

 

 

 

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ. NEUROSIS TBAVMATICA.

 клинические формы. Под этим названием объединяют много разных нервных синдромов, развивающихся после травмы. Еще недавно шли очень далеко по части такого объединения: чуть ли не все то, что разви­валось после травмы, складывали в эту бездонную бочку — травматический невроз. Сейчас явно наступила полоса реакции против недавних диагно­стических преувеличений, причем наблюдается стремление или расчленить эту группу на ряд единиц или слить ее с другой большой единицей — исте­рией. Этот процесс расчленения еще далеко не закончился, и возможность новых перегруппировок еще. далеко не исключена.

Такое положение дела обязывает вас во всяком случае нервных рас­стройств после травмы исключить следующие возможности.

3) Разные органические повреждения головного мозга и в частности» потрясения мозга. Здесь надо руководствоваться всем тем, что я говорил по поводу травм головного мозга.

2) Повреждения спинного мозга — травматический миэлит, гематомиэлию, кровоизлияния в оболочки и межоболочковые пространства.

3) Повреждения позвоночника — надломы его (infractio), переломы (fractura), вывихи и подвывихи (luxatio, subluxatio). Кроме обычного невро­логического исследования здесь большое значение имеет рентгеновское исследование.

4) Повреждения периферической нервной системы — невриты, растя­жение нервов, плекситы. Здесь нужно строго выполнить все те требования, которые предъявляет диагностика невритов, и в частности произвести электродиагностическое обследование.

Таким путем обыкновенно удается перенести часть случаев в рамки уже известных клинических единиц, но только с травматической этиологией. За вычетом всего этого остается, однако, большое количество партии, которые так объяснить нельзя. Что это за случаи?

Начну с их клиники. Здесь можно подметить немало типов, число которых довольно сильно варьирует в разных классификациях. Я дам самую простую, которая, однако, вполне пригодна для практических целей.

1) Истерический тип. Этот, по-видимому, самый частый тип развивается после травм очень различной силы — в том числе и после очень легких. Среди инвалидов военного времени поразительно часто фигу­рирует в анамнезе воздушная контузия. Часто картина болезни развивается не сразу, а как будто после некоторого «раздумья», которое может тянуться неделями и даже месяцами. Потом больной рассказывает, что это время он чувствовал себя плохо, но перемогался и работал. Среди его субъективных жалоб всегда отмечаются головокружение, общая слабость, быстрая уто­мляемость, сердцебиение, масса болевых ощущений и, наконец, те или дру­гие явления выпадения. Подробное изучение дает уже известную вам кар­тину истерии: истерический характер, большую агравацию, параличи, контрактуры, разные гиперкинезы, расстройства чувствительности в виде выпадений и раздражении. В частности видное место в картине болезни занимают самые разнообразные боли. Почти всегда имеются жалобы на головные боли и боли в позвоночнике, а затем целый арсенал болящих мест в самых различных частях тела.

Обращает на себя внимание большое число вариаций в физическом состоянии больных. Так, иногда сильно развитыми оказываются разные гиперкинезы: тремор конечностей, головы, приступы общего дрожания при попытках исследования, подергивания в лице и т. д.

В отдельных случаях получаются картины, напоминающие то множе­ственный склероз, то паркинсонизм, то спазмы или тики и т. д.

Иногда на первый план выступают контрактуры — конечностей или позвоночника. В последнем случае дело идет или о-сколиозе или об особом-типе контрактуры спинных мышц. вся спина выпрямлена и стойко фикси­рована в этом положении, физиологические изгибы позвоночника — осо­бенно его нижних отделов — сглажены, а голова понуро наклонена кпереди.. Движения: позвоночника резко ограничены и сильно болезненны.

Часто наблюдаются сильные и долгие истерические припадки.

Со стороны психики помимо общих истерических черт очень часто наблюдается большая агрессивность. Последняя черта хорошо известна врачу нынешнего времени на примере так называемых «инвалидов» с их бесконечными скандалами, драками и бранью в комиссиях, в амбулато­риях и т. п.

Течение этой формы затяжное, склонно к рецидивам и тесно связано с тем, как трактуют больного. Опыт показывает, что часть явлений находится: в связи со своеобразным безудержом больных, который в свою очередь-питается убеждением в безнаказанности, там, где есть риск натолкнуться. на репрессии, например на самосуд, от агрессивности не остается и следа; и, наоборот, она развивается до громадных размеров там, где по бытовым понятиям репрессии неуместны, — в больницах, на врачебных приемах и т. д.

2) Неврастенический тип. Здесь условия развития болезни те же, и некоторые жалобы, например на обычные головокружения, те же. Но в остальном разница очень заметная: все жалобы больного носят харак­тер обычных неврастенических, и объективный status приблизительно та­кой же, как у неврастеников, т. е. без сколько-нибудь серьезных уклонений от нормы. Разве только сильно бывает выражен дермографизм да. часто на­блюдается усиленная потливость.

3) Последние симптомы составляют переход к следующему, вазо­моторному типу. Здесь главную часть клинической картины составляют субъективные и объективные расстройства со стороны симпати­ческой системы. Больные жалуются на сердцебиения, а объективно наблю­дается тахикардия.

Дермографизм здесь достигает самых демонстративных степеней. Ка­кие-то колебания кровообращения создают жалобы на приливы в голове и чувство жара, очень напоминающие то, что приходится слышать и видеть у женщины во время климакса. В разных частях тела эпизодически вспыхи­вают симптомы тоже, по-видимому, сосудистого происхождения: то чувство-жара или, наоборот, холода, то отеки, то изменения окраски кожи и т. д. Очень сильно выражено расстройство потоотделения — обыкновенно в смысле гипергидроза.

Объективно это выражается картиной, хорошо знакомой всякому невро­патологу: стоит больной в довольно холодной комнате, раздетый, а из под» мышек у него текут струйки пота. Другие же виды секреции расстраиваются в противоположном смысле, например почти всегда приходится слышать жа­лобу на постоянную сухость во рту. Со стороны соматической сферы объективно можно отметить чаще всего только легкий тремор рук и повышение сухожильных рефлексов, а субъективно — те же жалобы на головокруже­ние, головные боли, общую слабость и т. п.

4) Сутяжный тип. Здесь поражает громадное количество жалоб и агравация, — настолько сильная, что в конце концов очень трудно уста­новить объективный status. Но з.ато нетрудно заметить бесконечное сутяж­ничество больного, которое в разные времена принимает различные внешние формы. Раньше это была бесконечная тяжба во всех инстанциях до сената включительно, бесконечные переговоры сначала-с частными ходатаями, за­тем с присяжными поверенными, с экспертами, свидетелями и т. д.; личное составление длинных и безграмотных прошений, вечные разговоры со всеми знакомыми и незнакомыми о всех подробностях своей тяжбы, таинственные угрозы что-то кому-то «показать» и «доказать» и т. д. и т. д.

Теперь — это исходатайствование при помощи частью напускной частью искренней агрессивности всяких льгот, то свидетельства об инвалид­ности, то квартирных льгот по инвалидности, то сплошной золотой коронки на все очень недурно сохранившиеся зубы, то невероятного количества ампул «заграничного» неосальварсана для лечения сифилиса, то участка под застройку, то хлопоты о составлении какой-то мифической «артели ин­валидов», то поездки в сотый раз на курорт и т. д. и т. д. до бесконечности. Порою глубоко поражает даже ко всему привыкшего и обтерпевшегося врача эта изобретательности по части придумывания всяких льгот, эти толстые пачки засаленных документов разного рода, хранимых в громадном бумаж­нике, и эта всегда стереотипная последовательность в поведении — подобо­страстный, льстивый тон при поступлении в больницу и грандиозный скан­дал при выписке с угрозами подать жалобу прокурору, «пропечатать. в газете» и т. п.

Очень нередко этот сутяжный тип комбинируется с истерическим, а. также с несомненным органическим увечьем — чаще всего с ампутирован­ным бедром или изувеченной рукой.

Течение этой формы в общем затяжное, по-видимому она поддержива­ется тремя факторами — эндогенными особенностями больного, правовым положением этого рода больных и, наконец, общим бытовым укладом той: среды, в которой они преимущественно вращаются. б) Смешанные формы. Это довольно многочисленная группа больных, у которых, в картине болезни соединяются, так сказать, в разной пропорции черты нескольких типов. Ни один из них не бывает выражен в такой степени, чтобы наложить свой отпечаток на больного, но в то же время он так или иначе сказывается. Некоторой пестроте картины соответ­ствует и разнообразие течения и исхода, которые труднее поддаются фор­мулировке, чем при сравнительно чистых формах. условия ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛЕЗНИ И ПАТОГЕНЕЗ. Главную массу больных составляют мужчины, что стоит в связи с тем, что большинство рабочих до сих пор еще состоит из мужчин. Возможно, что новые условия, дающие больший доступ женщине на фабрики и заводы, изменят эту пропорцию. Возраст пострадавших чаще молодой или средний, старики среди травматиков встречаются заметно реже.

Малая материальная обеспеченность и некультурность составляют удел. большинства травматиков. Для картины болезни это обстоятельство имеет то значение, что вследствие него создается особенно подходящая почва для симуляции и агравации, с чем в настоящее время приходится вести усилен­ную борьбу.

Громадную роль в формировании болезни играет характер тех законов, которые определяют права травматиков: это — фактор психологический, я как таковой он занимает крупное место среди психогенных моментов, столь важных в патогенезе неврозов. Так, например, замечено, что в тех стра­нах, где травматики сразу получают единовременное вознаграждение, трав­матический невроз дает лучшее предсказание, чем там, где вознаграждают посредством ежемесячной пенсии. В согласии с массовой психологией за­манчивее получить сразу большую сумму, поскорее вылечиться и снова на­чать зарабатывать деньги. Наоборот, при пенсионной системе вознагражде­ния вступает в свои права другая психология: выздороветь — это значит лишиться пенсии. Если же, кроме пенсии, травматик получает и другие преимущества, то у громадного процента больных отпадает крупный пси­хологический стимул для выздоровления: быть больным довольно выгодно, а выздороветь убыточно.

Наоборот, там, где травматический невроз не дает никакой выгоды, его почти и не приходится видеть. Например давно замечено, что травма­тический невроз почти никогда не наблюдается после травмы во время спортивных упражнений, боксерских состязаний и т. п. В самом факте трав­мы играют роль как моменты механические — физическая травма, так и моменты психологические — травма психическая. Значение последнего фактора явствует между прочим из того, что иногда приходится видеть больных, у которых физической травмы не было, а был только испуг, например ложная паника в поезде по поводу мнимого крушения. На этом основании некоторые авторы выделяют даже особую клиническую картину под названием «невроз испуга». Однако на практике чаще всего оба эти фак­тора действуют совместно: физическая травма сопровождается, по понят­ным причинам, большим или меньшим душевным потрясением. О внутрен­нем механизме той я другой травмы я говорил уже неоднократно, и снова заводить об этом разговор я не буду.

Что же представляют по своей патогенетической сущности те типы травматического невроза, которые я только что выделил?

Часть больных — несомненные истерики, это те, которые составляют так называемый «истерический тип» травматического невроза. Поэтому все вопросы патогенеза этой формы совпадают с тем, что говорилось относительно истерии. Чаще всего дело идет о скрытых истериках, у которых трав­ма только выявила основную болезнь, реже, может быть, об истерии приобретенной, поскольку она вообще возможна.

Труднее понять механизм неврастенического типа. С точки зрения того понимания неврастении, которое я излагал в соответствующей лекции, острое развитие неврастении после травмы представить себе нелегко.

Единственное, что можно сделать, это приравнять таких больных к слу­чаям неврастении после острых инфекций. В смысле механизма это обозначало бы острое повреждение тех органов, которые заведуют выработкой и удалением ядов усталости. Как принцип такая возможность, по-видимому, не исключена. Есть и кое-какие факты, как будто подтверждающие ее. Например наблюдения над травматиками военного времени, заболевшими после воздушных контузий, показали, что у них довольно долго держится положительная реакция Абдергальдена с надпочечниками: другими сло­вами, воздушная контузия каким-то образом может повредить даже такие глубоко лежащие органы, как надпочечники, и притом не в виде исключения, а типично. Правда, эти данные относятся к одному, очень своеобраз­ному виду травмы — к воздушной контузии — и к одному органу — надпочечнику: фактических доказательств для других видов травмы и для других органов еще нет.

И поэтому приведенные наблюдения только дают указание на некоторую теоретическую возможность; насколько эта возможность осуществляется на практике, трудно сказать.

Мыслимо еще одно предположение — травма у человека с уже существующей неврастенией, которая только обострилась вследствие несчастного случая. При громадной распространенности неврастении это очень правдоподобно; в дальнейшем же пострадавший, по общему правилу, будет описывать свое здоровье до несчастного случая в самых розовых тонах.

Вазомоторный тип уже трудно уложить в рамки истерии или неврасте­нии, хотя такие попытки делались неоднократно. Вся картина болезни с резким преобладанием симпатических расстройств невольно подсказывает мысль о каком-то повреждении аппарата симпатического нерва. Последний может быть поврежден или первично или через посредство повреждения других органов, т. е. вторично. И в том и в другом случае по поводу меха­низма повреждения я могу только сослаться на все то, что говорилось на счет действия травмы вообще.

Сутяжный тип в своих чистых формах, по-видимому, представляет частный случай травмы у субъекта с параноидной конституцией. И все поведение больного представляется реакцией известного психологического типа на травму.

Труднее понять смешанные формы, которые встречаются довольно часто. Здесь возможны два предположения. Или эти смешанные формы только симптоматически кажутся таковыми — вследствие пробелов в нашей тех­нике исследования, а фактически, по своему внутреннему механизму, отно­сятся к одному из чистых типов. Или же они действительно представляют собой комбинацию нескольких патологических механизмов у одного cубъекта, например повреждение симпатического нерва у человека с параноидной конституцией и т. п.

Заканчивая этот краткий разбор патогенеза травматического невроза,, я хотел бы подчеркнуть лишний раз одну мысль, которую я уже высказал мельком. Я говорил, что сравнительно недавно травматический невроз считался самостоятельной единицей, границы которой были необыкновенно растяжимы: если субъект перенес травму, то у него уже ставили этот диа­гноз. Сейчас, как я уже сказал, мы переживаем в этой области реакцию, которая идет частью по линии отбрасывания органических случаев, частью в том направлении, чтобы остающиеся случаи все целиком отнести к исте­рии. Против первой тенденции ничего нельзя возразить: она содержит в себе безусловно здоровый зачаток, который надо только дальше культиви­ровать. Но вторая является в свою очередь новым увлечением.

Во-первых, учение об истерии само сейчас переживает долгий, но по существу благодетельный кризис и само, по-видимому, стоит накануне распада на какие-то составные части, очертания которых еще не определились.

Решать проблему травматического невроза перебрасыванием его в группу истерии — похоже на попытку спастись переходом с одного тонущего судна на другое, тоже тонущее. А во-вторых, и при чисто симптома­тическом подходе такая попытка заведомо неверна; чтобы отнести, например, вазомоторный тип к истерии, надо опять расширить без всяких оснований границы последней, т. е. сделать шаг назад в этой области, увлечение психогенным толкованием всех симптомов травматического невроза может только помешать той тенденции, которую я считаю единственно правильной в изучении травматиков: не отрицая наличности известного кадра истери­ков, не отрицая роли психогений, смотреть все-таки на эту категорию больных как на какие-то неизвестные пока органические случаи, к выяс­нению механизма которых надо только еще приступать.

О ТЕЧЕНИИ И ПРОГНОЗЕ травматического невроза сказано всем предыдущим, и потому повторяться лишний раз на этот счет я не буду.

ЛЕЧЕНИЕ травматиков представляет одну из труднейших задач. Орга­нические случаи лечат по тем правилам, которые излагались при опи­сании болезней центральной и периферической системы. Для остальных же случаев, для травматического невроза в том смысле, как это было мною изложено, пользуются той терапией, которая применяется для истерии.

 

 

Содержание

Содержание.. 1

ДВИЖЕНИЕ. 9

ФИЗИОЛОГИЯ ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ. 9

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ. 13

Движения верхней конечности. 13

Движения нижней конечности. 14

ПАРАЛИЧИ. 15

Возникновение параличей. 15

Подразделение параличей. 17

Исследование параличей. 21

Типы параличей. 22

Картина паралича. 24

ГИПЕРКИНЕЗЫ... 32

Дрожание. 32

Судороги. 33

Атетоз. 34

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ. 34

ФИЗИОЛОГИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ. 34

Поверхностная чувствительность. 35

ПАТОЛОГИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ. 47

Патология поверхностной чувствительности. 48

2. Гиперестезия. 50

3. Боли. 51

4. Дизестезия. 54

Патология глубокой чувствительности. 55

Распределение расстройств чувствительности. 58

1. Анестезия. 58

РЕФЛЕКСЫ. 77

РЕФЛЕКТОРНАЯ ДУГА. 78

Чувствующая половина рефлекторной дуги. 78

Двигательная половина рефлекторной дуги. 78

НОРМАЛЬНЫЕ РЕФЛЕКСЫ. 80

Сухожильные рефлексы.. 80

Кожные рефлексы. 83

Рефлексы со слизистых оболочек. 85

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ. 85

ПАТОЛОГИЯ РЕФЛЕКСОВ. 88

МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС. 96

КОНТРАКТУРЫ. 98

ПАССИВНЫЕ КОНТРАКТУРЫ. 98

АКТИВНЫЕ КОНТРАКТУРЫ. 99

ПЛАН СТРОЕНИЯ СИМПАТИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. 101

МАКРОСКОПИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ. 101

ВНУТРЕННЕЕ СТРОЕНИЕ СИМПАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ. 102

ТАЗОВЫЕ РАССТРОЙСТВА. 126

РАССТРОЙСТВА ОТПРАВЛЕНИЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. 126

Физиология мочевого пузыря. 126

Патология мочевого пузыря. 129

РАССТРОЙСТВА ОТПРАВЛЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ. 131

Физиология прямой кишки. 131

Патология прямой кишки. 132

РАССТРОЙСТВА ОТПРАВЛЕНИИ ПОЛОВОГО АППАРАТА. 133

Патология полового акта. 137

ОБЩИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ.. 138

ТРОФИЧЕСКИЕ, ВАЗОМОТОРНЫЕ И СЕКРЕТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА. 139

ТРОФИЗМ И ЕГО РАССТРОЙСТВА В НЕРВНОЙ ТКАНИ. 140

I. Нисходящее, или валлеровское, перерождение. 140

II. Ретроградное перерождение. 141

III. Атрофия второго порядка, или непрямое перерождение. 142

ТРОФИЧЕСКОЕ ВЛИЯНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ДРУГИЕ ОРГАНЫ И ТКАНИ.. 142

4. Имеется извращение формулы.. 151

Влияние центрального нейрона на трофизм мышц. 152

Влияние периферического чувствующего нейрона на трофизм мышц. 153

Влияние нервной системы на трофизм костей, суставов и кожи. 154

ВАЗОМОТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА. 155

СЕКРЕТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА. 155

ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ... 156

I ПАРА. ОБОНЯТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (N. OLFACTOR1U8). 156

Патология обоняния. 159

II ПАРА. ЗРИТЕЛЬНЫЙ НЕРВ (N. OPTICUS). 159

Рис. 48. Строение зрительного нерва. 161

Функции зрительного нерва и методы их исследования. 161

III, IV И VI ПАРЫ ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ. 170

Анатомическое строение. 170

IV пара. Блоковый нерв (п. trochlearls). 171

VI пара. Отводящий нерв (n. abducens). 171

Зрачковые реакции. 174

Методы исследования наружных мышц глаза. 177

Патология наружных мышц глаза. 177

Патология зрачка. 180

V ПАРА. ТРОЙНИЧНЫЙ НЕРВ, (N. TRIGEMINUS). 182

Анатомическое строение. 182

Патология тройничного нерва. 186

VII ПАРА. ЛИЦЕВОЙ НЕРВ (N. FACIALIS). 186

Анатомическое строение. 186

Микроскопическое строение. 187

Патология лицевого нерва. 188

VIII ПАРА. СЛУХОВОЙ НЕРВ (N. ACUSTICV8). 191

Анатомическое строение. 191

Микроскопическое строение. 191

Физиология и патология слухового нерва. 195

Методы исследования улиткового нерва. 195

Патология улиткового нерва. 196

Методы исследования преддверного нерва. 197

Патология преддверного нерва. 198

IX ПАРА. ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ НЕРВ (N. GLOSSOPHARYNGEUS). 199

Анатомическое строение. 199

Методика исследования. 200

Патология. 200

Х ПАРА. БЛУЖДАЮЩИЙ НЕРВ (N. VAGUS). 200

Анатомическое строение. 200

Микроскопическое строение. 201

Методы исследования. 202

XI ПАРА. ДОБАВОЧНЫЙ НЕРВ (N. ACCESSORIUS). 204

XII ПАРА. ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ НЕРВ (N. HYPOGLOSSUS). 205

ПОЯСНИЧНЫЙ ПРОКОЛ. 207

СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ. 207

ТЕХНИКА ПРОКОЛА.. 211

ИССЛЕДОВАНИЕ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ. 211

АПРАКСИЯ. 217

ДВИГАТЕЛЬНАЯ, ИЛИ МОТОРНАЯ, АФАЗИЯ. 219

АГНОЗИЯ. СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ. 222

3.    Транскортикальная сенсорная афазия. 225

4.    Проводниковая афазия. 225

ВВЕДЕНИЕ. 226

ОТДЕЛ ПЕРВЫЙ. БОЛЕЗНИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. 226

Клиническая картина невритов и полиневритов. 226

Паралич лицевого нерва. 228

Невриты конечностей. 235

Паралич лучевого нерва. 235

Паралич срединного нерва. 241

Неврит плечевого сплетения. 244

верхний ПАРАЛИЧ ПЛЕЧЕВОГО СПЛЕТЕНИЯ. 245

Нижний паралич плечевого сплетения. 246

Полный паралич плечевого сплетения. 248

Невриты нижней конечности. 248

Паралич малоберцового нерва (paralysis n. peronei). 248

Паралич большеберцового нерва (n. tibialis) 249

Паралич седалищного нерва. 250

Полиневриты. 251

Токсические полиневриты.. 252

Алкогольный полиневрит.. 252

Свинцовый полиневрит.. 254

Мышьяковый полиневрит.. 256

Инфекционные полиневриты.. 257

дифтерийный полиневрит.. 257

Идиопатический полиневрит. 259

Патологическая анатомия и патогенез невритов и полиневритов. 260

Патология невритов и полиневритов. 263

Лечение невритов и полиневритов. 264

НЕВРАЛГИИ.. 269

Невралгия тройничного нерва. 271

Невралгия затылочного нерва. 272

Межреберная невралгия. 272

Невралгия плечевого сплетения. 273

Ischias. 274

Этиология и патогенез невралгий. 277

Лечение невралгий. 279

ПРОГРЕССИВНЫЕ МЫШЕЧНЫЕ АТРОФИИ. 280

Мышечная сухотка. Dystrophia muscularis progressiva. 281

Гораздо менее постоянны и слабее выражены изменения в сосудах,. сводящиеся к утолщению их стенок. патогенез  286

Нейральная форма прогрессивной мышечной атрофии (тип Charcot-Marie). 287

Myotonia congenita. Болезнь Томсена. 288

Миастения. Myasthenia. 292

Периодический семейный паралич. Myoplegia familiaris. 294

ОТДЕЛ ВТОРОЙ. БОЛЕЗНИ СПИННОГО МОЗГА. 295

МИЭЛИТ. MYELITIS. 297

ЛЕЧЕНИЕ. 305

СПИННАЯ СУХОТКА. TABES DOBSALIS.. 316

Патогенез. 327

МНОЖЕСТВЕННЫЙ СКЛЕРОЗ. SCLEROSIS MULTIPLEX S. DISSEM1NATA. 343

СИРИНГОМИЭЛИЯ. 352

ГЕМАТОМИЭЛИЯ. HAEMATOMYELIA. 367

ATAXIA HEREDITARIA. БОЛЕЗНЬ ФРИДРЕЙХА. 371

PARAPLEGIA SPASTICA INFANTILIS FAMILIARIS. клиническая картина. 378

Патогенез и этиология. 382

Лечение и прогноз. 388

ЗАБОЛЕВАНИЯ ТИПА ХРОНИЧЕСКОГО ПОЛИОМИЭЛИТА POLIOMYELITIS CHRONICA. 388

Клинические типы. 389

Лечение и прогноз. 393

ВОСПАЛЕНИЯ МОЗГОВЫХ ОБОЛОЧЕК — МЕНИНГИТЫ. 393

Патологическая анатомия. 399

Патогенез. 400

Лечение. 402

Туберкулезный менингит. 403

Лечение и прогноз. 404

Гнойный менингит. Meningitis purulenta. 405

Серозный менингит. Meningitis serosa. 406

КОМПРЕССИОННЫЕ СПИНАЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ. 407

Опухоли. 407

Патологическая анатомия и патогенез. 411

ОТДЕЛ.ТРЕТИЙ.. БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА.. 416

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗГОВЫХ ПОЛУШАРИЙ. 419

Тромбоз мозговых сосудов. 419

Мозговая эмболия. 426

Течение. 427

Течение. 430

Патологическая анатомия. 430

Лечение и прогноз. 432

ПСЕВДОБУЛЬБАРНЫЙ ПАРАЛИЧ. PARALYSIS PSEUDO-BULBARIS. 433

СИФИЛИС ГОЛОВНОГО МОЗГА. LUES CEBEBRI. 436

Менингит свода. Meningitis convexitatis. 442

Гуммы полушарий. 444

Общие заключения. 444

Клиническая картина. 448

1.    Опухоли центральных извилин. 448

2.    Опухоль теменной доли. 448

3.    Опухоли височной доли. 449

4.    Опухоли затылочной доли. 449

5.    Опухоли лобной доли. 449

6.    Опухоли придатка мозга (tumor hypophyseos). 450

7. Опухоль мосто-мозжечкового угла. 450

8.    течение опухолей мозга. 451

МОЗГОВОЙ НАРЫВ. ABSCESSUS CEBEBRI. 454

ОСТРОЕ НЕГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ МОЗГА. ENCEPHALITIS ACITTA. 459

СЕМЕЙНАЯ АМАВРОТИЧЕСКАЯ ИДИОТИЯ. IDIOTIA AMAUROTICA FAMILIARIS. 496

Форма Фогт-Шпильмейера. 498

Поздняя детская форма. 499

ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА. 499

1. Тип органического поражения мозга. 502

2. Тип с преобладанием душевного расстройства. 503

3. Истерический тип. 503

СИНДРОМ ЗАКУПОРКИ МОЗЖЕЧКОВОЙ АРТЕРИИ. 505

СИНДРОМ ЗАКУПОРКИ A. SULCI BULBARIS. 507

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВАРОЛИЕВА МОСТА.. 509

Патологическая анатомия. 511

ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗГОВОЙ НОЖКИ. 511

ПОЛИОЭНЦЕФАЛИТ ВЕРНИКЕ. POLIOENCEPHALITIS HAEMORRHAGICA SUPERIOR. 512

СИНДРОМ ЗРИТЕЛЬНОГО БУГРА. 515

ОТДЕЛ ПЯТЫЙ. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗЖЕЧКА. 518

ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. 518

РАЗМЯГЧЕНИЕ МОЗЖЕЧКА. RAMOLITIO СЕRЕВЕLLI. 523

НАРЫВ МОЗЖЕЧКА. ABSCESSUS CEREBELLI 523

ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЗЖЕЧКА. 526

ВРОЖДЕННАЯ МОЗЖЕЧКОВАЯ АТАКСИЯ. ATAXIA CEREBELLARIS СОNGENIТА.. 527

ОТДЕЛ ШЕСТОЙ. БОЛЕЗНИ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ И ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ. 528

СЛИЗИСТЫЙ ОТЕК. МУХОЕDЕМА. 528

БАЗЕДОВА БОЛЕЗНЬ. MORBUS BASEDOWII. 535

АКРОМЕГАЛИЯ. AKROMEGALIA. 542

РАССТРОЙСТВА РОСТА. 548

Гигантизм. Gigantismus. Makrosomia. 548

Карликовость. Microsomia. 552

Инфантилизм.. 554

НЕВРОПАТИЧЕСКОЕ ОЖИРЕНИЕ. ABIPOSITA8 NEUBOPATHICA. 555

Гипофизарное ожирение. 555

Половое ожирение. 560

Lipodystrophia progressiva. 562

ТЕТАНИЯ. TETANIA. 563

БОЛЕЗНЬ РЕЙНО. MORBUS RAYNAUD. 571

ACROASPHYXIA, SIVE ACROCYANOSIS CHRONICA. 574

ЭРИТРОМЕЛАЛГИЯ. ERYTHROMELALGIA.. 574

ОТЕК КВИНКЕ. OEDEMA ACUTUM CIRCUMSCRIPTUM. 578

СКЛЕРОДЕРМИЯ. SCLEBODERMIA.. 581

Рис. 169 Склеродермия, осложненная склеродактилией (Из коллекции д-ра А. Ф. Коровникова )  582

ПОЛОВИННАЯ АТРОФИЯ ЛИЦА. HEMIATROPHIA FACIALIS PROGRESSIVA. 584

ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ХРОМОТА. DYSВАS1А ANIGOSCLEROTICA INTERMITTENS.. 585

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ. HERPES ZOSTER.. 588

МИГРЕНЬ. HEMICBANIA.. 590

ОТДЕЛ СЕДЬМОЙ. . СТОЛБНЯК И БЕШЕНСТВО. 595

СТОЛБНЯК. TETANUS. 595

БЕШЕНСТВО. ВОДОБОЯЗНЬ. RABIES. LYSSA. HYDROPHOBIA. 599

ОТДЕЛ ВОСЬМОЙ. НЕВРОЗЫ И ПСИХОНЕВРОЗЫ. 603

Globus hystericus. 604

Лицевой спазм. Spasmus facialis. 604

Oesophagismus. Singultus. 605

Прочие виды спазма. 605

Миоклония. Paramyoclonus multiplex. Myoclonia. Polyclonia. 606

Тик. Tic. 606

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НЕВРОЗЫ. 609

Писчий спазм. Mogigraphia. 609

Другие виды спазма. 611

ЗАИКАНИЕ. BALBUTIES. 611

ЭПИЛЕПСИЯ. ПАДУЧАЯ. EPILEPSIA. MORBUS SACER. 613

НЕВРАСТЕНИЯ. NEURASTHENIA. 622

ИСТЕРИЯ. HYSTERIA. 630

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ. NEUROSIS TBAVMATICA. 651