содержание   ..  1  2  3  4  5  ..

ГЛАВА IV

Возникновение истерического невроза

Появление истерического невроза находилось в тесной причинной связи с воздействием психогенных факторов различной интенсивности и продолжительности (табл. 8).

Как видно из табл., первое место по частоте и значи­мости имеет сочетанное влияние нескольких психогенных факторов, действовавших по типу последовательной ку­муляции и разрешавшихся по механизму «второго удара». При рассмотрении в возрастном аспекте отмечено срав­нительно меньшее значение совместного влияния психогений в детском и подростковом периоде и преобладание в этом возрасте однократных ситуационных вредностей, что можно связать с малой устойчивостью детской психи­ки к различным негативным влияниям микросоциального окружения.

Таблица 8

Влияние психогенных факторов при неврозе

в различные возрастные периоды

Среди психогений, которые удавалось выделить в от­носительно изолированном, чистом виде, наиболее значи­мыми оказались факторы семейной среды: болезнь или смерть близкого родственника, постоянные ссоры роди­телей, уход из семьи отца, непослушание детей и пр. Часть из них (например, появление мачехи или отчима в семье, объективно хорошо относившихся к ребенку, рождение брата или сестры и ослабление в этой связи внимания со стороны близких) следует признать индиви­дуально-непереносимыми для тех, кто привык постоянно находиться в центре внимания семьи. Помимо этого, необ­ходимо иметь в виду, что акцентуированные и препсихопатические истерические натуры зачастую сами служили источником создания психотравмирующей ситуации, при­обретавшей для них эмоциональную значимость и субъ­ективную неразрешимость.

Факторы производственной среды (конфликты с со­служивцами, напряженные взаимоотношения с начальст­вом, рабочая перегрузка, неудовлетворенность профес­сией, товарищеский суд и др.) выдвигались на третье ме­сто в зрелом возрасте, когда значительно увеличивалось число межличностных контактов.

Весьма частой причиной невротического срыва явля­лась сексуальная травматизация: попытка к изнасилова­нию или изнасилование, заражение венерической болез­нью, внезапное изобличение в супружеской неверности. Она оказалась более значимой в зрелые годы (при срав­нении с детско-подростковым периодом).

Последнее место по значимости занимали бытовые факторы (конфликты с соседями, неблагоприятные жилищно-бытовые условия), встречавшиеся с одинаковой частотой в разных возрастных группах.

Изучение распределения психогений среди мужчин и женщин показало преобладающее значение для первых факторов производственного порядка (24,1 ±3,14 против 9,9±2,00%), для вторых — сексуальной травматизации (25,4 ±1,89 против 6,9±2,20%). Сопоставление смешан­ных (44,8±3,69 против 48,0±0,84%) и внутрисемейных (24,1±3,14 против 21,9%) психогений не выявило досто­верного различия. Психогении бытового характера на­блюдались только у женщин (2,4±2,19%).

При анализе истерического невротического реагиро­вания оказалось возможным выделить специфические (присущие истерическому неврозу) и неспецифические (свойственные другим видам неврозов) механизмы, имев­шие различную значимость на разных этапах формирова­ния и клинической динамики болезни. Установлена зави­симость возникновения невроза от преморбидной личнос­тной структуры. У гармоничных натур он развивался под действием чрезвычайных по силе и продолжительных микросоциальных конфликтов, приобретавших труднораз­решимый характер; у акцентуированных и препсихопатических — в условиях индивидуально-непереносимых меж­личностных отношений, адресовавшихся преимуществен­но к истерическим свойствам характера.

Помимо несомненного и решающего значения психо­генных факторов, определенное участие в возникновении невроза принимали вредности экзогенно-органического и соматогенного порядка (128 из 152 случаев), ослабляв­шие организм и подготавливавшие его к последующему невротическому реагированию. Преобладающую роль как и целом по группе, так и в отдельные возрастные пе­риоды играли хронические соматогении (заболевания же­лудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, гинекологические нарушения и др.). Сопоставление их роли между отдельными возрастными группами обнаружило их отчетливое преобладание в позднем периоде (соответственно 8 из 19, 28 из 71, 15 из 33 наблюдений).

Соматические расстройства в большинстве своем сле­довали (непосредственно или отставленно) за психиче­ской травмой, принимая активное участие в формирова­нии невротической симптоматики. В наших исследовани­ях [Семке В. Я., 1971] установлено следующее сложное взаимодействие психогенного и соматогенного звеньев в развитии истерического невроза: 1) хроническая психо­генная травматизация в ряде случаев приводила к орга­ническим изменениям соматических функций; в основе по­добного процесса лежит формирование так называемого эмоциогенного диэнцефалеза; в теоретическом плане речь идет о переходе функциональных изменений в органиче­ские; 2) психогения предрасполагала к действию других патогенных вредностей (алкоголя, травмы черепа, инфек­ции и др.) и выступала в роли своеобразного сенсибили­затора, способствуя развитию патологических сдвигов в нервной системе и внутренних органах; 3) возможно провоцирование психогенным путем дотоле скрытого со­матического или неврологического заболевания (напри­мер, выявление и манифестирование церебрального ар­териосклероза); 4) психогенное влияние способствовало дальнейшему развитию и утяжелению уже имевшегося соматического заболевания. В этих случаях истерические особенности обусловливали патологическую фиксацию отдельных проявлений болезни, задерживая полное вы­здоровление; 5) соматическая болезнь приводила к суще­ственной перестройке личности, ее «истеризации», облег­чая тем самым «проведение» психогений.

Возникновение соматических расстройств на фоне ис­терического невроза различным образом изменяло его клинические проявления — в зависимости от тяжести со­матогении, особенностей преморбидной личности и стадии невроза. В более легких случаях реакция на соматическое заболевание была типично истерической: гиперболизация имевшихся патологических ощущений, повышенная вну­шаемость и самовнушаемость. При массивном воздейст­вии соматогении наблюдалась трансформация истериче­ской симптоматики в астенодепрессивные, астеноипохондрические, обсессивно-фобические или паранойяльные со­стояния. Выявлялась определенная корреляция между характером соматогении и быстротой формирования исте­рического симптомокомплекса: у больных с желудочно-кишечными заболеваниями (хронический гастрит, колит, гепатохолецистит, язвенная болезнь) наблюдалось мед­ленное и постепенное его развитие; при сердечно-сосуди­стой патологии — быстрое, иногда лавинообразное (со­стояние страха, паники, чувство обреченности и др.).

На первом этапе личностной реакции на соматическую патологию преобладали в основном эмоциональные сдви­ги; частые немотивированные контрастные колебания настроения, пароксизмы отчаяния, тревоги и беспокойст­ва за соматическое здоровье, демонстративные высказыва­ния и попытки к самоубийству. В жалобах звучали усталость от жизни, обида на родных и близких, обвинения в невнимательности, черствости и корыстных намерениях. Общая картина невроза отличалась чрезвычайной красочностью, динамичностью, сменяемостью болезненных проявлений, стремлением привлечь внимание. В после­дующем наблюдалось усиление характерологических свойств в виде избыточной эффективности, придирчиво­сти, конфликтности. На почве ссор и конфликтов легко возникали истерические припадки с воспроизведением ка­кой-либо эмоциональной реакции (гнев, отвращение, презрение, ужас), разнообразные симптомы «выпадения» в виде мутизма, астазии-абазии, амавроза, расстройств чувствительности и др. При улучшении соматического со­стояния сложная картина описанного синдрома распада­лась и отдельные истерические проявления редуцирова­лись. При хроническом течении соматогенни формирова­лось патологическое истериформное развитие личности.

На втором месте после соматогений по частоте и зави­симости находились черепно-мозговая травма, затем — сочетание нескольких патогенных вредностей (травма + инфекция; соматогения + хроническая алкоголизация и т. д.). С такой же частотой, как и смешанные экзогении, встречались эндокринные расстройства — тиреотоксикоз, сахарный диабет и др. Выявлялись также инфекции, ин­токсикации, мигрень, энцефалит.

По темпу развертывания симптоматики выделено три варианта дебюта невроза — острый (54 больных), подострый (75) и затяжной (23). Их сопоставление показало в целом преобладание подострого варианта над острым и затяжным и острого — над затяжным. В зрелом возра­сте подострый вариант встречался чаще острого и затяж­ного; наряду с этим острый вариант выявлялся чаще затяжного; в позднем возрасте подострый вариант наблю­дался чаще острого и затяжного. В детско-подростковом периоде различий по частоте встречаемости отдельных вариантов дебюта невроза не обнаружено. Острое начало невроза оказалось более свойственным для зрелого пе­риода, подострое — для позднего и зрелого, затяжное — для детско-подросткового.

Острому началу невроза свойственно быстрое, неред­ко молниеносное появление клинической симптоматики, в первую очередь неврологических проявлений: параличей, парезов, гиперкинезов, амавроза, мутизма, икоты, рвоты и т. д. Подострое развертывание истерической симптома­тики проявлялось постепенным нарастанием и усложне­нием картины болезни, продолжавшимся от 3—6 нед до полугода (иногда с некоторым ослаблением невротиче­ских расстройств). Затяжное начало невроза отличалось медленным формированием (на протяжении нескольких месяцев и даже лет) истерического синдрома.

При отсутствии предрасполагающих факторов острый дебют невроза имел место лишь при большой тяжести психотравмирующего воздействия. Подострое начало на­блюдалось при психогенных влияниях, действовавших по типу кумуляции или же существенно изменявших после­дующую жизнь больного (как правило, речь шла о лич­ностях с акцентуированным личностным складом), Мед­ленное, затяжное становление картины невроза происхо­дило при наличии длительных, годами продолжавшихся микросоциальных конфликтов, когда оказывалась не­удачной, по выражению О. В. Кербикова (1961), вся жизнь человека.

Клиническая динамика

Клинико-динамическое изучение позволило устано­вить определенную последовательность, этапность форми­рования истерической невротической картины, в связи с чем мы выделяем следующие стадии: преневротическую, выраженного невроза, невротического развития. Первые две стадии прослежены у всех 152 больных, третья — у 23. В табл. 9 отражено распределение отдельных признаков, встречавшихся в клинике невроза1.

Таблица 9

Распределение клинических признаков по стадиям невроза (в процентах)

Первая, начальная, преневротическая, стадия отража­ла постепенный переход от состояния психического здо­ровья к болезни. При малой дифференцированности кли­нических проявлений с этой стадией коррелировали сле­дующие клинические признаки: четкая связь ухудшения состояния с патогенной ситуацией, меньшая степень ограничения социальных контактов и «ухода в болезнь», малая выраженность патохарактерологических черт истерического круга. Аффективные реакции приобретали необычайную динамичность, вызываясь зачастую мелки­ми ситуационными погрешностями. Истерические симпто­мы выступали то изолированно, в виде моносимптомов, то (большей частью) в калейдоскопическом переплете­нии с массивными вегетососудистыми, сенсомоторными и двигательными нарушениями.

Многообразные эмоциональные сдвиги протекали в виде бурных аффективно-двигательных реакций, сопро­вождавшихся громкими рыданиями, причитанием, заламыванием рук, демонстративными протестами, истерика­ми с наигранной театральностью, стремлением привлечь внимание. Несмотря на яркую выразительность и утрированность чувств, они не приобретали глубокого содержа­ния и постоянства. Это согласуется с замечанием Н. Пет-риловича (1966) о том, что в случаях с достаточной воз­можностью отреагирования невротическая симптоматика проявляется в основном «выразительными» картинами. Депрессивные реакции отличались чрезвычайной ярко­стью, насыщенностью аффекта, богатой экспрессией со слезливостью, живой мимикой и пантомимикой, склонно­стью к драматизации событий, взрывообразным проявле­ниям отчаяния и безысходности, сопровождавшимися де­монстративными суицидальными высказываниями и по­пытками.

Переход во вторую стадию — выраженного невроза— осуществлялся в условиях сохранявшего силу и значи­мость психогенного воздействия. Длительность переход­ного периода коррелировала, как правило, g вариантом дебюта невротического состояния: при остром варианте она продолжалась от нескольких дней до нескольких не­дель, при подостром и затяжном — до 6—12 мес.

В данной стадии наступала относительная стабили­зация невротической симптоматики, кристаллизация ве­дущего клинического синдрома, связанная с выбором наи­более соответствовавшей ситуации и особенностям лич­ности линии поведения, которая распространялась на многие жизненные события. Среди выделенных нами клинических признаков достоверно чаще, чем в первой и третьей стадиях, встречались истерические припадки, гиперкинезы, истерическая дрожь, расстройства чувстви­тельности, нарушения функции органов чувств, речи, вы­раженные колебания настроения. В сопоставлении с пре-невротической стадией отмечено преобладание вазомотор­ных и вегетативных реакций, астенического состояния, псевдосоматических и сенестопатически-ипохондрических расстройств, повышение наклонности к визуализации представлений, фантазированию, а также возрастание обсессивно-фобических, депрессивных картин и сексуальной дисфункции. Характерно снижение критики к своему состоянию, «уход в болезнь», утяжеление степени социальной дезадаптации.

Во второй стадии наиболее часто представлены сле­дующие симптомы и состояния.

1. Истерические припадки, которые наблюдались у 44 больных (9 — в детском и подростковом, 23 —зрелом, 12— позднем возрасте). Они имели четкую психогенную обусловленность, развиваясь по механизмам подражания «моделям» поведения лиц из ближайшего окружения» Наиболее часто встречались смешанные, полиморфные судорожные разряды: сокращения мышц лица, брюшной стенки, приступы удушья, посинения кожных покровов; у 8 больных наблюдались фазные   судорожные при­падки.

Среди других двигательных расстройств встречались (54 больных) гиперкинезы в виде истерической кривошеи, каптокормии, мигания, тиков, блефароспазма. У 31 больного имели место разнообразные параличи, парезы, контрактуры, астазия-абазия. Их клиническая картина в целом соответствовала имеющимся описаниям. Больные истерией своеобразно относились к имевшимся функцио­нальным неврологическим расстройствам: говорили о них вскользь, как бы игнорируя их существование. Следует отметить, что большинство больных с подобными нару­шениями имели низкий уровень образования и некоторую интеллектуальную примитивность. В целом двигательные нарушения оказывались весьма податливыми психотера­певтическому влиянию, устраняясь после нескольких се­ансов гипнотерапии.

2. Истерические расстройства чувствительности на­блюдались у 42 больных, причем у 7 из них гипестезии и анестезии имели весьма редкую локализацию (половина языка, задняя поверхность пищевода, подлопаточная об­ласть). У 12 больных отмечался довольно редкий синд­ром болевых ощущений, затрагивающих область языка (глоссалгия); течение его было длительным, нередко ре­цидивирующим с обострением в период инволюции; на протяжении ряда лет они безуспешно лечились у стома­тологов, дерматологов и лишь при тщательном анамнестическом обследовании выяснялась психогенная природа страдания. В 7 наблюдениях имела место психогенная масталгия. Психогенная головная боль (у 15 больных) носила разлитой характер и была тесно связана с кон­фликтной ситуацией и эмоциональными переживаниями; у 2 больных встречались боли типа «истерического гвоз­дя». Трудности дифференциальной диагностики представ­ляли боли, имитировавшие соматические заболевания (псевдостенокардия, псевдоишиас, псевдоаппендицит и пр.). Характерна сменяемость предъявлявшихся жалоб, их непоследовательность, противоречивость; при попыт­ках более углубленного обследования и уточнения анам­неза у близких, направления в лабораторию эти больные проявляли недовольство, упрекали в недоверии, нечутко­сти, заявляли, что никогда не поправятся,

3. Расстройства функции органов чувств и речи наб­людались у 52 больных, причем в 27 случаях имели ме­сто нарушения зрения (скотомы, концентрическое суже­ние полей зрения, амавроз) и в 25 — речевые расстройст­ва (мутизм, сурдомутизм, афония, заикание, афазия). Возникали невротические симптомы большей частью ост­ро, вслед за психической травмой и предшествовавшей соматогенной астенизацией, локализуясь «в месте наи­меньшего сопротивления» (перенесенная в прошлом ан­гина, трахеит, конъюнктивит и т.д.). Истерическая симп­томатика  представляла  собой реакцию  ослабленной нервной системы в ответ на микросоциальные трудности (механизм условной приятности и желательности симп­тома), устраняясь в ходе направленной патогенетической психотерапии. Лишь у 3 больных (с чертами истериче­ской акцентуации) течение невроза приобрело подострый характер.

4. Расстройства вегетативных функций в виде вазомо­торных и вегетативных реакций встречались у 136 боль­ных, причем у 99 отмечались выраженные ощущения «комка в горле», спазмы при глотании, дисфагии; у 26 па­циентов наблюдались психогенная рвота, тошнота, икота, упорная отрыжка, вздутие живота, понос, у 11 — гипер­термические реакции, трофические расстройства кожи и слизистых. В качестве преходящих симптомов выступали резкое побледнение или покраснение кожных покровов в момент эмоционального напряжения, учащение пульса и дыхания, сердцебиение, отеки. В неврологическом статусе имели место усиление дермографизма, нарушение конвер­генции, утрата глоточного, конъюнктивального, сухо­жильных рефлексов.

По мере формирования невроза вегетативные наруше­ния становились более массивными и постоянными, со­здавая картину псевдосоматического состояния: у 39 больных имелись симптомы, похожие на сердечно-сосу­дистые нарушения (инфаркт миокарда, стенокардия, при­ступы пароксизмальной тахикардии), у 21—изменения дыхания (одышка, псевдоастматические приступы), у 16 — расстройства со стороны желудочно-кишечного трак­та и мочевыделительной системы (псевдоилеум, псевдо­холецистит, истерические поносы, задержка мочи, запоры, аэрофагия, недержание газов). Характерно увеличе­ние с возрастом числа больных с вегетативными наруше­ниями (21,4% случаев среди больных с детско-подросткового возраста, 52,3% — зрелого и 66,7%—поздне­го). Приводим краткое наблюдение, отражающее роль вегетативных нарушений в появлении истерического невроза.

Больная Р., 1937 г. рождения, не работает. Под наблюдением психоневрологического диспансера с 24 марта 1971 г, с диагнозом «истерический невроз».

Из анамнеза жизни: единственный ребенок в семье. Отец по характеру мягкий, спокойный, заботливый. Мать внушаемая, тревожно-мнительная. В детстве росла в окружении нескольких истерических натур (родственники по линии матери), любивших беседовать о смерти, похоронных обрядах и процессиях; помнит, как от этих раз­говоров «холодело внутри, становилось жутко, теряла сознание». В дошкольном возрасте была капризной, избалованной, мать оберегала ее от физических нагрузок (педиатры подозревали ревматизм, неоднократно обследовалась в стационарах, диагноз был снят). В школе училась хорошо, педагоги выделяли ее среди сверстниц, поощряли успехи, «привыкла быть на виду». Любила художественную литера­туру, читала запоем, «вживалась в образы героинь», могла часами пребывать «в фантазиях и мечтах», «в воображении картины прохо­дили чередой, как в кино». Окончила 10 классов, работала киоскером, сейчас занята уходом за детьми, тяготится «бездельем».

Перенесенные заболевания: в 6 лет ангина, частые простудные заболевания. Менструации с 16 лет, болезненные, нерегулярные до 24 лет. Половая жизнь с 23 лет. Муж внимательный, выдержанный. Отношения в первые годы супружества были построены «в романтическом духе»: нравилась восторженная влюбленность мужа, старалась «отплатить ему заботой и лаской». К половому акту относилась как к «непосильному», по возможности избегала близости, лишь в последний год появилось сексуальное чувство. Имела 3 беременности роды двойней (сыновьям 10 лет) и 2 аборта.

Анамнез болезни: в октябре 1964 г. после незначительной семей­ной ссоры появился «резчайший сердечный приступ»; ощущала уду­шье, похолодание кончиков пальцев, а затем «перебои в сердце». Приступ сопровождался «нервным плачем», долго не могла успоко­иться, металась по кровати, боялась надвигающейся смерти, проща­лась с родными. В последующем воображение неоднократно рисовало картину пережитого приступа, опасалась его повторения; при резких

эмоциональных встрясках возникали «в смягченной форме сердце­биения и перебои»; больная продолжала работать. В 1968 г. был диагностирован трихомонадный кольпит, появились подозрения, что муж заразил ее. Около 2 лет держались мысли о его неверности, но никому не раскрывала своих подозрений. В декабре 1970 г. пережи­ла «страшное душевное волнение»: проснувшись ночью, обнаружила отсутствие мужа, который задержался на работе по производствен­ным обстоятельствам. Сразу же возникло предчувствие какого-то не­счастья, ярко представила картины гибели мужа: «видела его изуро­дованным, в морге». Появились «резкая дурнота», спазм в горле, затем икота, сопровождавшаяся сердцебиением, которая от напря­женного усилия еще больше нарастала. Увидев вернувшегося мужа, быстро успокоилась. В последующем икота появлялась в присутст­вии близких, усиливалась при волнениях и несколько ослабевала в периоды «семейного мира». Стала отмечать связь между икотой и приступами сердцебиений; иногда «от одного представления давления под сердцем возникали жуткие перебои». Добилась, чтобы муж сме­нил работу и больше находился дома: в его присутствии икота по­являлась реже, а при малейшей задержке на работе возобновлялась с удвоенной силой и продолжалась часами. Несмотря на частоту приступов, оставалась активной; по словам мужа, не тяготилась имевшимся расстройством, хотя стала избегать прежних компаний, стеснялась показываться в обществе

Соматический статус: инфантильно-грациального телосложе­ния. Тоны сердца ясные, чистые, АД 125—70 мм рт. ст., ЭКГ без патологии. Неврологический статус: разлитой, розовый дермографизм, нерезкий гипергидроз; знаков органического поражения центральной нервной системы нет.

Психическое состояние: выглядит моложаво; черты лица тонкие, румянец щек, подкупающая застенчивая улыбка. Взволнована бесе­дой, громко икает, лицо и шея багровеют, руки трясутся. При отвле­чении внимания успокаивается, доверительно рассказывает о своих переживаниях: «изматывает постоянная борьба с приступами икоты, возникающими в самое неподходящее время», тяготится, что нерв­ность может передаться детям. Вскользь говорит о своих ревнивых предположениях, довольна, что муж по ее настоянию переменил работу и больше внимания уделяет воспитанию детей. С горечью подчеркивает, что из-за своей болезни не может, как раньше, сле­дить за их учебой. Красочно описывает возникающие при волнении боли в сердце и мучительное чувство «спирания в горле», «нехват­ки воздуха, обмирания тела, похолодания рук и ног». В присутствии мужа держится капризно, отворачивается от него, считает его ви­новником возникшего «тяжелого состояния». Внушаема. Через 5 сеан­сов гипнотерапии сердцебиения и икота полностью прекратились, хо­тя еще оставалась слезливой, требовательной. На фоне приема не­больших доз сиднокарба (0,005 г утром и днем) и элениума (0,01 г вечером и на ночь) эмоциональные нарушения устранились. Более месяца отдыхала у родственников в деревне, чувствовала себя здо­ровой и активной

Катамнез через 6 лет: устроилась после лечения работать кас­сиром, по ее словам, «работа нервная, но нравится быть среди лю­дей». Довольна улучшением семейных отношений: муж, как и в преж­ние годы, стал внимательным и предупредительным, а у детей повы­силась успеваемость. Отошла, по словам мужа, от мелочной опеки детей, охотно бывает в компаниях сослуживцев, держится ровно, ста­ла считаться с интересами окружающих.

Анализ наблюдения выявляет наличие в преморбидном характерологическом складе акцентуированных качеств — требовательна, эгоцентрична, с живым вообра­жением и мечтательностью. Закреплению конституцио­нально-обусловленных черт личности способствовала се­мейная ситуация излишней опеки, повышенного внимания к соматическому здоровью. Первоначальный невротиче­ский срыв возник в повседневной конфликтной семейной обстановке и сопровождался яркой псевдосоматической симптоматикой, затрагивающей «место наименьшего со­противления» (перенесенная ангина, тонзиллогенная ин­токсикация) — кардиофобической синдром. В создавшей­ся индивидуально-непереносимой ситуации (ослабление внимания со стороны мужа, подозрение в его неверности, беспокойство за благополучие семьи) возникали более выраженные и продолжительные вегетативные и вазомо­торные реакции с ведущим синдромом психогенной ико­ты, который формировался по механизмам «условной же­лательности» болезненного состояния. Под влиянием на­правленного улучшения микросоциальной обстановки, курсовой психотерапии наблюдались полная регредиентная динамика невроза и стойкая гармонизация личност­ного реагирования.

5. Астеническое состояние развивалось и протекало на фоне выраженной неустойчивости настроения, слезливо­сти, раздражительности, обидчивости, повышенной вну­шаемости. Внешнее выражение переживаемых болевых ощущений  отличалось  чрезмерной  театральностью  и стремлением привлечь внимание к своим жалобам: «жут­кая слабость», «полная беспомощность и бессилие», «ад­ские головные боли, от которых темя раскалывается» и т. д. Утяжеление состояния происходило в условиях не­благоприятного микросоциального окружения и исчезало в момент отвлечения или пребывания в иной обстановке. В качестве мер, предотвращавших чрезмерное переутом­ление, больные выбирали сознательное ограничение меж­людских контактов, особенно тех, которые ранее вызыва­ли эмоциональное перенапряжение: избегали «недобро­желателей», приучались «презирать и ненавидеть их». Нарушения аппетита и сна были тесно связаны с остро­той психогенных переживаний.

6. Ипохондрические реакции чаще всего протекали по типу воспроизведения чужих болезней, будучи связаны с механизмами суггестии и аутосуггестии. В 13 случаях (из 53) решающую роль приобретали ятрогенные воздействия. Предъявляемые больными жалобы были нестойки­ми, весьма полиморфными. Волнообразность течения ипо­хондрической симптоматики объяснялась нередко обост­рением соматической патологии, сочетавшейся с картиной функциональных невротических расстройств (при­падки, астазия-абазия, афония и пр.).

При затяжном течении невроза к ипохондрическим жалобам присоединялись сутяжные тенденции: требова­ли производственных льгот, улучшения материально-бы­товых условий, получения компенсации за «расшатанное на службе здоровье», домогались группы инвалидности. Усложнение синдрома шло также за счет появления стой­ких и выраженных сенестопатических включений, возни­кающих на отдаленных этапах клинической динамики невроза.

7. Обсессивно-фобические реакции по механизмам формирования и клиническим проявлениям весьма близ­ко примыкали к описанным выше состояниям: преувели­ченные страхи заболеть раком, умереть от инфаркта мио­карда, «сойти с ума». Больные красочно и подробно передавали чувство охваченности имевшимися навязчивы­ми представлениями, страхами и действиями, Однако да­леко не всегда (лишь у 12 из 79 больных с обсессивными явлениями) они доминировали в картине невроза, вплетаясь чаще всего в структуру других синдромов.

8. Усиление наклонности к визуализации представле­ний, появление психогенных галлюцинаций, по нашим на­блюдениям, были частыми формами истерического реа­гирования. Среди последних преобладали зрительные и слуховые обманы, носившие сценоподобный характер: «мертвецы встают, с палками гонятся... угрожают убить», «покойный отец является, к себе зовет, уговаривает». Они возникали, как правило, в вечернее или ночное время, со­провождаясь чувством внутреннего оцепенения, игрой пиломоторов («волосы шевелятся, дыбом встают», «не­возможно пошевелиться»). В момент галлюцинирования как бы терялась грань между возникаемыми образами и окружающими явлениями. Содержание переживаемых картин отражало психогенную ситуацию (видели искажен­ные лица насильников, сцены похорон, силуэты умерших родственников и т. п.), которую больные нередко исполь­зовали в качестве материала для своих фантастических измышлений и псевдологии.

9. Склонность к фантазированию у больных истериче­ским неврозом возрастала по мере перехода от преневротической стадии к стадии выраженного невроза. Фанта­зирование носило парциальный, чаще монотематический характер. Отмечалось критическое отношение к болезнен­ному уходу в мир фантастических образов, временность и прерываемость симптоматики в связи с изменением микросоциального окружения. Вместе с тем обнаружива­лась определенная сенсибилизация личности к ряду средовых недочетов (относительной эмоциональной изоля­ции, пребыванию в ситуациях, ущемлявших достоинство больного и препятствовавших желанию «выделиться», «играть первую скрипку», необходимости выполнения однообразной работы) и постепенный переход к однотип­ной форме реагирования в виде постоянного фантазиро­вания и псевдологии.

10. Паранойяльные расстройства в клинической кар­тине истерии отмечаются редко и касаются истерической психопатии [Цуканова Е. А., 1965, Печерникова Т. П., Гурьева В. А., 1968]. В наших наблюдениях отмечено воз­растание сверхценных идей (ревности, сутяжничества) при переходе от преневротической стадии к стадии выра­женного невроза, а затем —невротического развития. Возникновение сверхценных образований было связано с острой или подострой психотравмирующей ситуацией, умевшей объективную значимость: измена мужа, уход его из семьи, производственные конфликты, неблагополучные жилищно-бытовые условия. В подобной обстановке осу­ществлялось довольно быстрое формирование идей рев­ности, сутяжничества, которые приобретали значитель­ный эмоциональный заряд и выступали в обрамлении яркой истерической симптоматики: демонстративность, Претенциозность, безутешные рыдания, бурные вегетососудистые реакции.

Паранойяльное (сутяжное) развитие возникало под влиянием хронических психогений или в результате суммации ряда паранойяльных реакций. Оно характеризова­лось качественно измененной реактивностью организма: в начальной стадии отмечались соматовегетативные сдвиги, аффективная лабильность и стойкая невротиче­ская симптоматика; на более отдаленном этапе появля­лись нараставшие по выраженности полиморфные патохарактерологические изменения в сочетании с многообразными и усложненными невротическими симптомами (подавленность, угнетенность, слезливость, «обида на весь мир»); на завершающей стадии происходила стереотипизация паранойяльного реагирования.

11. Эмоциональные нарушения вплетались в сложную канву общеневротической симптоматики. По форме реа­гирования на ситуационные трудности нами выделено два варианта истерического невроза экспрессивный (92 больных; 60,5±0,56%)  и импрессивный  (60 больных; 39,5±0,82%) с достоверным преобладанием первого. Для него были свойственны избыточная эмотивность, бурное, карикатурно-гротескное выражение внешних проявлений чувств: гримасы ужаса, недовольства, всплески рыданий и безутешного плача, демонстрация отчаяния и безнадеж­ности положения («нервы напряжены, взвинчены до пре­дела», «всего трясет от возмущения»), В ходе беседы эти лица находились в постоянном движении, громко излага­ли свои жалобы, заявляли, что «потеряли самообладание» и видят выход в самоубийстве. Они легко «взрыва­лись» при возражениях близких, оживленно жестикули­ровали, принимали выигрышные позы, всячески подчер­кивали свои заслуги и достоинства.

При импрессивном варианте истерического невроза преобладала наклонность к пассивно-оборонительным реакциям: больные выглядели понурыми, расслабленны­ми, заторможенными, безучастными и безразличными к происходящему; испытывали «резчайшую слабость и утомляемость» при малейшей попытке напряжения. Большую часть времени они проводили в постели. Говорили тихим, едва слышным голосом, сопровождая речь стра­дальческой мимикой и скупыми, строго расчитанными жестами. Для них характерны обидчивость, слезливость, сосредоточенность на внутренних неприятных ощущени­ях, неверие в проводимое лечение («организм целиком истощен, сил нет»). Эти больные старались не обременять окружающих просьбами, а лишь косвенно демонстриро­вали желание вызвать их сочувствие и поддержку. Оста­ваясь чрезвычайно внушаемыми, они заметно приободря­лись в ходе психотерапевтических занятий, оживали, становились общительными и деятельными. На отдален­ных этапах депрессивного состояния появлялись ипохон­дрические включения: подчеркивание своего страдания, переоценка соматических ощущений, нестойкие нозофобии. У 27 больных наблюдались хронические расстройст­ва настроения в виде «хандры», апатии, постоянной слез­ливости, брюзжания, придирчивости и недовольства.

12. Среди  нарушений  волевой  сферы  встречались кратковременные состояния психогенного ступора и воз­буждения (8 больных), появлявшиеся в момент соприкосновения с патогенной вредностью. Они сопровождались чувством страха, подавленности, эмоциональной напря­женности. Такое же абортивное течение имели состояния аффективного сужения сознания (12 больных). Разнооб­разные расстройства влечений (анорексия, кусание ног­тей и т.д.) встречались с одинаковой частотой в разные возрастные периоды (48 больных). Наиболее частой па­тологией в сфере влечений являлись сексуальные дис­функции (100 больных), в первую очередь фригидность и импотенция [факт, отмеченный также Е. Н, Мейтиной, И. 3. Вельвовским (1969), J. Willy (1970)]. Характерной была быстрота, иногда внезапность возникновения сек­суальной патологии под влиянием острой психотравмирующей ситуации: появление утрированного чувства брез­гливости, отвращения и ненависти к сексуальному парт­неру. Стойкая заторможенность полового влечения наступала в условиях затяжных конфликтных отношений, атмосфере недоверия, отсутствия чувства уважения и симпатии. Ослабление и устранение невротических симп­томов содействовали и нормализации сексуальной функции.

Как видно из приведенного анализа, все клинические проявления истерического невроза были психогенно обус­ловлены, носили парциальный, обратимый характер и от­ражали специфические истерические механизмы личност­ного реагирования: стремление привлечь внимание, сос­тояние «условной приятности, желательности» симптома, содействовавшее фиксации истерической реакции и ее пе­реходу в развитие внушаемости и самовнушаемости, «бег­ство в болезнь», помогавшие найти выход из затрудни­тельного положения, и др. Они могли выступать изолиро­ванно или в различных сочетаниях.

Переход в истерическое невротическое разви­тие имел место при большой интенсивности и продол­жительности психического травмирования. Еще на ран­них его этапах выявлялись длительные, скрытые душев­ные конфликты, обусловленные в значительной мере акцентуированными личностными качествами в виде сверхтребовательности, капризности, нетерпимости к чужому мнению. Происходила оценка имевшейся психотравмирующей ситуации под углом крайне субъективного отношения к жизненным трудностям, поиск определенной «выгоды» от болезненного состояния, сосредоточение вни­мания на мельчайших соматических отклонениях (своеобразный «ипохондрический эгоцентризм»). Среди хронифицирующих факторов важное место занимало усиление (под влиянием продолжительного эмоционального пере­напряжения) вегетативного «аккомпанемента» невроти­ческой симптоматики.

На стадии невротического развития отмечалось досто­верное преобладание (по сравнению с первыми двумя ста­диями) преморбидной акцентуации истерических черт характера, которые на этом этапе становились более рельефными: поиск жалости и сочувствия, подчеркивание своих «мучений», «беспросветного существования». По­степенно происходила стойкая фиксация невротической симптоматики, клиническое выражение которой при этом качественно изменялось за счет преобразования «почвы»; вазомоторные и вегетативные реакции становились устой­чивыми, встречаясь чаще, чем в первой стадии.

Затяжному течению невроза способствовала также протрагированная соматогенная и цереброгенная астенизация. У подавляющего большинства больных наблюда­лись выраженные астенические проявления: утрата преж­ней живости, оптимизма, преобладание тоскливого наст­роения, субъективно ощущаемой вялости, утомляемости. Достоверно чаще, чем на предыдущих стадиях, встреча­лись псевдосоматические и сенестопатически-ипохондрические нарушения, наблюдались дальнейшее снижение критической оценки болезненного состояния, углубление «бегства в болезнь», прогрессирующее ограничение кон­тактов с окружающими и сужение круга интересов. Важ­ной чертой было постепенное ослабление связи клиниче­ской динамики с психогенными воздействиями: даже при устранении или смягчении патогенной ситуации отсутст­вовало заметное улучшение самочувствия.

В ходе дальнейшей динамики картина невроза приоб­ретала все более полисиндромный характер: на фоне вы­раженного астенического синдрома и эмоциональной лабильности появлялись обсессивно-фобические, пара­нойяльные, ипохондрические и депрессивные картины, усиливались колебания настроения, а также выраженные патохарактерологические проявления и сексуальные дис­функции. По мере стабилизации и углубления тяжести невротического развития повышалась восприимчивость больных к незначительным средовым изменениям, отме­чалась меньшая податливость проводимым психотерапев­тическим мероприятиям.

Клинико-динамический анализ позволил выделить два варианта истерического невротического развития — конституциональный и ситуационный. При первом из них происходило медленное, постепенное выявление под воз­действием различных (обычно индивидуально-неразре­шимых) психогений конституционально-биологического предрасположения в виде акцентуации характера или препсихопатической личностной структуры. Ко второму варианту относились клинические картины, формировав­шиеся целиком под влиянием массивных психогений как результат суммации ряда истерических реакций или по­степенного усложнения невроза. Вначале преобладали соматовегетативные сдвиги; затем на фоне стабилизации невротической симптоматики появлялись динамические патохарактерологические сдвиги; наконец, имевшиеся отклонения в характерологической сфере приобретали кос­ный, протрагированный тип течения, иррадиируя на век) личностную структуру и «обрастая» дополнительными радикалами, —черты ипохондричности, выраженной астении наряду с избыточной аффектацией, сверхценные идеи ревности и сутяжничества, Таким образом, динами­ка осуществлялась не только по пути закрепления уже имевшейся невротической симптоматики, но и за счет формирования аномальных характерологических структур.

Возрастная динамика

Клинико-катамнестическое изучение показало отчет­ливую возрастную дифференциацию истерического нев­роза (табл. 10).

Невротические истерические состояния детского и подросткового периодов возникали по преимуще­ству при острых или подострых микросоциальных конфликтах, чаще всего как ответ на изменившуюся семейную среду: распад семьи, появление отчима (мачехи), рождение нового ребенка и пр. На первых порах реакции но­сили малодифференцированный характер, оформляясь в виде припадков, двигательного «буйства» (резкая дрожь, тики, громкий плач, крики, катание по полу, кусание, ца­рапанье); в целом двигательные нарушения встречались в этом периоде чаще, чем в зрелом. В дальнейшем, после этапа «выбора», они становились привычными и длитель­ное время выступали в виде истерических моносимптомов. В условиях трудной, длительно неразрешавшейся семей­ной ситуации возникала более сложная личностная пере­работка травмирующих компонентов психогении, усложнявшаяся за счет присоединения вазомоторных и веге­тативных реакций. Весьма характерными являлись демонстративность истерических невротических симпто­мов, их выраженный динамизм (быстро исчезали после минования конфликта). Лишь на этапе невротического развития неправильности поведения становились посто­янными, являясь отправным пунктом последующего патохарактеро-логического развития; существенную роль в этом играли соматические и резидуально-органические вредности.

Таблица 10

Встречаемость отдельных проявлений невроза

в разные возрастные периоды (в процентах)

Среди наиболее частых невротических расстройств в период первого возрастного криза (в 3—4 года) встреча­лись приступы удушья, нервная рвота, гиперкинезы, ис­терические аффективные припадки, заикание и мутизм, энурез и энкопрез. Основными двигателями такого реаги­рования было желание ребенка привлечь внимание родителей, близких, утраченное в результате вынужденной разлуки или появления второго ребенка. Если ситуация не разрешалась, то невротические симптомы и трудности поведения нарастали, появлялись стремление к самоут­верждению, капризность, грубая эксцентричность, демонстративность и т.д.

Второй переходный период (7—8 лет) отличался рас­ширением социальных контактов, необходимостью освое­ния ребенком новых форм поведения; при недостаточной подготовленности возникали трудности школьной адап­тации. Истерический невроз появлялся в результате за­тяжных конфликтных ситуаций в семье и в школе, разви­ваясь чаще всего подостро (реже остро) на фоне истери­ческого сужения сознания и сопровождаясь состояниями страха, растерянности, резкого двигательного возбужде­ния. В ряде наблюдений отмечались проявления «ночной истерии», описываемой В. И. Гарбузовым (1977). В этом возрасте наиболее частыми были расстройства сна, исте­рическая рвота, трихотилломания, нарушения речевой функции (заикание, элективный мутизм, афония), гиперкинезы (дрожь, тики, хореоформные приступы), наклон­ность к фантазированию. Характерна ощутимая сопро­тивляемость психотерапевтическим воздействиям, своеоб­разная позиция в виде «игнорирования» болезненного симптома, нарочитого безразличия к нему или, напротив, явного демонстрирования «тяжести» состояния.

Учащение невротического реагирования отмечалось в ходе пубертатного криза, для которого характерен конф­ликт между желаемым и действительным, выдвижение на передний план чрезмерной внушаемости и подражатель­ности в формировании истерического невроза активное участие принимали личностные типологические особенно­сти в виде тенденции к «эксплорации во вне своих пере­живаний» [Консторум С. И. 1959], а также облегченная способность иррадиации психического в соматическую сферу. Из соматических симптомов наблюдались отрыж­ка, понос, нарушения ритма сердечной деятельности, пси­хогенный кашель.

На первоначальном этапе формирования невроза кли­ническая картина отличалась значительной простотой (наличие 1—2 симптомов); в последующем динамика не­вротического состояния усложнялась за счет заострения истерических личностных качеств. При повторных исте­рических реакциях появлялись признаки патохарактеро-логического и невротического (ипохондрического, обсессивного) развития личности. Дальнейшее течение невроза после минования пубертатного криза целиком совпадало с особенностями, свойственными зрелому возрасту.

В зрелом возрасте при отсутствии предраспола­гающих факторов (конституционально-биологической не­достаточности, соматогенной и цереброгенной астенизации) истерический невроз развивался при большой тяжести психической травмы, в значительной мере видо­изменявшей последующую жизнь человека.

С достоверно большей частотой, чем в детском и под­ростковом периоде, встречались вазовегетативные реак­ции, способствовавшие поддержанию и фиксации истери­ческой симптоматики; возможно, этим же объяснилось увеличение числа псевдосоматических расстройств, за­трагивавших различные органы и системы. Весьма при­мечательным являлось возрастание в зрелом возрасте склонности к фантазированию, тогда как в литературе имеются указания на постепенное ослабление с возрастом этой способности. Переход к фантазированию способство­вал примирению личности с тягостной для нее микросо­циальной ситуацией.

Важное значение приобретали сугубо интимные, сек­суальные конфликты, поддерживавшие и усугублявшие проявления сексуальной дисфункции. Одной из частых форм истерического реагирования на ситуационные труд­ности являлись депрессивные состояния, встречавшиеся чаще, чем в детско-подростковом периоде. В целом на зрелый возраст приходилось наибольшее число больных истерическим неврозом (88 из 152); это связано с тем, что личность, несмотря на достигнутую в зрелые годы социально-психологическую устойчивость, встречалась с разнообразными по силе и значимости многочисленными психогенными вредностями, приводившими к невротиче­скому срыву.

Для истерических невротических состояний поздне­го возраста характерным являлось тесное перепле­тение психогенного и соматогенного звеньев. В их генезе ведущее значение имели стойкие эмоциональные нару­шения, развивавшиеся в связи с неблагоприятными мик­росоциальными факторами: ухудшением взаимоотноше­ний в семье, на производстве, напряженными отношения­ми с соседями, изменением привычного жизненного стереотипа, сексуальными конфликтами, переживанием утраты прежней привлекательности и т.д. У большин­ства больных (28 из 36) имели место индивидуально неразрешимые психические травмы, адресовавшиеся к акцентуированным качествам личности. Существенную роль в становлении и клинической динамике играли вегетативно-эндокринные сдвиги: у 32 человек невроз раз­нился в момент климакса (во всех случаях протекал тяжело и длительно), у остальных — после прекращения его, на фоне резидуальных климактерических явлений.

Появление истерической симптоматики в пресенильном возрасте достоверно чаще, чем в детско-подростковом и зрелом, происходило на фоне выраженного асте­нического состояния: на первых этапах под влиянием острых психотравм выступали яркие вегетососудистые нарушения (чувство удушья, «комка в горле», «резчайшие кишечные спазмы», сердцебиения) с последующей переработкой соматических ощущений. Вазовегетативные реакции содействовали возникновению и фиксации истерических стигм: более часто, чем в предыдущие пе­риоды, встречались функциональные неврологические и соматические расстройства в виде больших и малых истерических припадков, параличей, парезов, приступов дрожи, нарушений чувствительности и функций органов чувств и речи.

Весьма частым симптомом истерического реагирования на затруднительные жизненные обстоятельства был функциональный блефароспазм. У одних больных он был преходящим, у других приобрел стойкий или реци­дивирующий характер. Во всех наблюдениях психоге­ниям предшествовала нерезко выраженная патология со стороны органов зрения. Основным механизмом истери­ческого поведения были «бегство в болезнь», нозофилия, «условная приятность» симптома, что позволяло на ка­кой-то срок достигнуть желаемого, избавиться от чрез­мерного напряжения.

Заметно чаще, чем в более молодые годы, встреча­лась истерическая депрессивная симптоматика невроти­ческого содержания (у 26 из 36 больных). В ее появле­нии существенную роль играли некоторые социально-психологические моменты периода увядания: паническая боязнь надвигающейся старости и дряхлости, утрата главенствующей позиции в семье, страх тяжелого сома­тического заболевания, уход детей из семьи и др. Имели место упорные, демонстративно преподносимые суици­дальные высказывания и попытки, возникавшие на фоне эмоциональной напряженности, тоскливости, подавленности настроения.

Выраженные вегетососудистые и псевдосоматические нарушения облегчали возникновение ярко преподноси­мых навязчивых страхов умереть от рака, паралича, ин­фаркта (21 больной). Повышенная внушаемость содей­ствовала переводу психических представлений в стой­кую картину ипохондрических состояний. Под влиянием выраженных эмоциональных сдвигов в ряде случаев на­блюдалось временное обострение дотоле скрытых, субклинически протекавших соматических заболеваний или усиление сосудистого процесса. При подострой и затяж­ной динамике невроза происходила упорная фиксация внимания на имевшейся соматической патологии: посто­янные жалобы на плохое самочувствие, нежелание счи­таться с окружающими, демонстрация «тяжести своего страдания», претенциозность.

Сложная, полисиндромная картина инволюцион­ной истерии наблюдалась нами у 15 больных. В ее генезе имело значение одномоментное воздействие ряда патогенных факторов — ситуационных (микросоциаль­ных), эндокринно-вегетативных и соматогенных. В зави­симости от преморбидного личностного склада больных клиническая динамика инволюционной истерии имела два варианта.

Первый вариант представлял собой невротический срыв, возникавший у гармонических личностей (7 боль­ных) впервые в инволюционном периоде. Решающую роль в его возникновении играли объективно значимые, неразрешимые конфликтные ситуации. Существенную психогенную подоплеку имела биологическая перестрой­ка организма, общая жизненная ситуация пресенильного возраста, реакция на соматические недочеты (боязнь грядущей немощности, инвалидности).

Роль климакса у мужчин и женщин оказалась раз­личной: для первых понижение потенциала имело преж­де всего психотравмирующее влияние, для вторых — кли­макс являлся еще и значительным астенизирующим фак­тором. Как правило, наблюдалось постепенное оформле­ние картины истерического синдрома: сенсибилизация организма за счет кумулирования незначительных (пре­жде безразличных) средовых вредностей подготавлива­ла личность к грубому аффективному реагированию, к ухудшению служебных и внутрисемейных отношений с последующей переработкой создавшейся ситуации и включением специфически истерических механизмов реагирования — гиперэмотивности, суггестии и аутосуггестии, «бегства в болезнь», «вытеснения» и аффектив­ной логики мышления.

Истерические астенодепрессивные, обсессивно-фобические, ипохондрические состояния приобретали массив­ный налет демонстративности, утрированности, выступали в ярком обрамлении функциональных неврологичес­ких симптомов и нерезко выраженных диэнцефальных пароксизмов. Несмотря на имевшуюся тенденцию к утяжелению клинической картины невроза, обязанную общевозрастным особенностям периода увядания (Штернберг Э. Я., 1968], в целом при данном варианте инволю­ционной истерии имело место одномоментное течение под влиянием сочетанной (гормональной, общеукрепля­ющей, гипносуггестивной) терапии истерическая симптоматика постепенно редуцировалась, а затем (спустя 3—6 мес.) полностью исчезала.

Второй вариант инволюционной истерии возникал у акцентуированных истерических личностей (8 человек) на фоне эндокринно-вегетативных сдвигов и под влия­нием индивидуально-неразрешимых психогений проис­ходило постеленное развертывание «истерического заро­дыша», обнажение и выявление истерических личностных качеств (повышенной капризности, эмоциональной лабильности, гротескной театральности, эгоизма и эго» центризма, неукротимой тяги к фантазированию). Динамика такого истерического невротического развития личности была замедленной и постепенной, с неуклон­ной тенденцией к утяжелению и усложнению за счет причудливого переплетения невротических и психопати­ческих симптомов (астенических, фобических, параной­яльных и др.).

С момента вступления в инволюционный период по­вышалась роль соматогений, принимавших участие в клиническом оформлении и пролонгированном течении истерического невроза. Обращала на себя внимание преувеличенная тревожно-депрессивная реакция на по­ловое увядание с оттенком трагичности, растерянности и беспомощности. У некоторых больных, напротив, на­блюдались усиление сексуального чувства, оживление эротических представлений, излишняя забота о своей внешности, кокетливость, жеманность, налет детскости в поведении. Даже при интенсивной терапии течение исте­рического состояния было весьма длительным (до 3—5 лет), причем отмечалось некоторое ослабление бо­лезни в период менопаузы, при устранении вегетативно-эндокринных сдвигов. Приводим наблюдение, соответст­вующее картине инволюционной истерии.

Больная Л., 1918 г. рождения, адвокат. В Алтайской пси­хиатрической больнице находилась с 25 декабря 1968 г. по 22 марта 1969 г. Жалобы на тоскливое настроение, плохой сон и аппетит, не­желание жить, мучительные боли по ходу кишечника, чувство сла­бости и утомляемости.

Из анамнеза жизни: отца характеризует как тонко чувствующую, поэтическую натуру; он умер в 57 лег от кровоизлияния в мозг. Ма­тери 82 года; раньше была добрая, заботливая, оберегала детей «от жестокой жизни», последние годы стала скаредной, эгоистичной. Младший брат болезненно самолюбивый, раздражительный, требова­тельный, длительное время болен туберкулезом позвоночника. Вос­питывалась в «тепличной» обстановке, росла избалованной, капризной, хилой. Обстановка в семье была напряженной: мать устраивала отцу скандалы и дикие сцены ревности, он ушел из семьи, когда девочке было 13 лет. В связи с болезнью младшего брата мать переключила все внимание и заботу на него. В школу пошла 8 лет, отлично успе­вала, педагоги отмечали ее прилежание, талантливость и исключитель­ную память. Рано увлеклась искусством, литературой, с 10 лет писа­ла стихи, пьесы, декламировала, пела. Любила быть в обществе более старших подруг. После школы с отличием окончила юридический фа­культет МГУ. Работала с большим напряжением, но успешно. Год спустя вышла «без любви» замуж за человека намного старше ее, но вскоре ушла, разочаровавшись в нем, добилась перевода в Алтайский край, целиком ушла в работу, «старалась забыть неудачу в личной жизни». Держалась независимо, принципиально, остро реагировала на несправедливость, обиды («схватывало дыхание, оседал голос, от­нимались ноги и руки»). В 1946 г. вступила во внебрачную связь со своим сослуживцем, вскоре родила ребенка. В это же время создалась напряженная обстановка на работе, считала, что ее осуждают 3d распущенность и легкомыслие, злословят и обливают грязью. Порвала с близким ей человеком, целиком посвятив себя воспитанию сына: он рос болезненным, нервным, при волнениях давал судорожные при­падки.

Анамнез болезни: с начала 1965 г. в связи с частыми конфлик­тами на работе стала крайне обидчивой, несдержанной, капризной и впечатлительной, часами рыдала от бессилия и отчаяния, жало­валась на непонимание и черствость сослуживцев. В октябре 1965 г. начался климакс, протекавший тяжело и длительно (более 2 лет). После его завершения беспокоили слабость, утомляемость, расстрой­ства сна и аппетита. В конце декабря 1968 г, возник затяжной конф­ликт с сослуживцами, одновременно появилась напряженность в от­ношениях с сыном из-за его намерения жениться: была категориче­ски против брака, упрекала его в эгоизме. Окончательно упала ду­хом после появления тупых болей в эпигастрии; на приеме у тера­певта было высказано предположение о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки Была «до смерти» напугана диагнозом, занялась изучением медицинской литературы, тщательно следила за малейшими изменениями в физиологических отправлениях. Вообра­жение рисовало самые ужасные картины «надвигающейся катастро­фы», тягостных мучении от «раковой кахексии и интоксикации». При­шла к убеждению покончить с собой, чтобы избежать болезненных страданий. Накануне предпринятой суицидальной попытки вечером сходила в кино, долго не могла заснуть, приводила в порядок переписку, а затем приняла 15 таблеток снотворного средства. Сразу же сообщила об этом сыну, прощалась, просила «похоронить красиво, с цветами». Госпитализирована 18 декабря 1968 г. в терапевтическое отделение, где в первые дни испытывала «полнейшее безразличие и прострацию», затем вновь появился страх умереть от кахексии. Стала слова высказывать суицидальные мысли. Перевод в психиатри­ческую больницу восприняла как желание врачей «облегчить душев­ные муки перед смертью»

Соматическое состояние без существенных изменений. Со сторо­ны желудочно-кишечного тракта — нормоцидный гастрит.

Психическое состояние: контактна, легко вступает в беседу, не­довольна госпитализацией, свой поступок объясняет «минутной чело­веческой слабостью», «нелепой случайностью». Вместе с тем утверж­дает, что «любой бы на моем месте поступил бы так же», ибо «лучше красиво умереть, чем долго и мучительно уходить в небытие». Нахо­дит у себя симптомы «прогрессирующей интоксикации», «кровеносные сосуды набухают, внутри все печет, рак растекается по органам». Держится с налетом театральности, подолгу рассуждает об эгоизме людей, человеческой деградации, упрекает во всем сослуживцев, ко­торые заботятся лишь о своих корыстных интересах. При отвлечении внимания охотно говорит о поэзии, декламирует стихи, отражающие ее депрессивные переживания. С трагической ноткой в голосе заяв­ляет, что оставит людям «свою доброту и жалость, не получив взамен даже коротких счастливых минут жизни». Это настроение спустя не­сколько дней изменилось, больная стала общительной, активной, а к концу лечения чувствовала себя бодрой, оставаясь слегка капризной и требовательной.

Катамнез: после выписки несколько месяцев была жизнерадост­ной, активной, по ее словам, «окончательно рассталась с мыслью о раке». В мае 1971 г. умерла мать, после чего у больной вновь появи­лась бессонница, раздражительность, капризность; она стремилась привлечь внимание к себе разговорами о «тяжелой, неизлечимой бо­лезни», жаловалась на слабость, чувство жжения во всем теле, бес­покоили мысли о заболевании раком. Вновь была госпитализирована в психиатрическую больницу, где умоляла персонал дать ей сильный яд и избавить ее от лишних мучений. После 3 сеансов гипнотерапии полностью успокоилась, мысли о раке исчезли. Выписана в хорошем состоянии, отношения с сослуживцами наладились, довольна их вни­манием и предупредительностью. В 1973 г. ушла на пенсию: первые педели тревожили одиночество, изоляция от привычного окружения, однако вскоре удалось «перестроить себя, внушить умиротворен­ность». К моменту последнего осмотра (декабрь 1979 г.) полностью адаптирована в семейной обстановке, наладила отношения со снохой, ухаживает за внуком, принимает участие в общественной работе, «полна оптимизма, спокойствия и планов на будущее».

Итак, мы видим преморбидную акцентуированную личность с чертами демонстративности, капризности, стремлением «быть на виду», во многом формирующую­ся под влиянием «тепличной обстановки». Длительное время, несмотря на неудачно сложившуюся личную жизнь, остается социально адаптированной. Положи­тельную роль в этом сыграла удовлетворенность про­фессией, дающей возможность «находиться в гуще жизни, быть полезной людям». Затяжной климакс резко астенизирует организм; на этом фоне становятся патоген­ными повседневные служебные конфликты, а также из­вестие о предстоящей женитьбе сына. Соматическое не­благополучие (хронический гастрит) содействует фор­мированию острой фобической реакции, имеющей яркий истерический колорит (игра воображения, драматизация переживаний, демонстративные суицидальные намере­ния) и возникающей по специфическим механизмам суг­гестии и аутосуггестии. Динамика невротического сос­тояния позднего периода приобретает весьма торпидный характер; после исчезновения навязчивых явлений оста­ется астенодепрессивная картина с постепенным заост­рением истерических свойств. Повторное ухудшение со­стояния связано с психогенией (смерть матери) и уст­раняется в ходе корригирующей гипнотерапии. Имеющаяся психопатологическая симптоматика отличается парциальностью и обратимостью; возникшие в период Патологического климакса патохарактерологические чер­ты также не являются постоянными; благоприятная регредиентная динамика обязана улучшению микросоци­альных отношений, уменьшению социальных требований после ухода на пенсию.

Таким образом, по нашим наблюдениям, инволюци­онная истерия является четкой клинической реальностью и представляет собой одну из форм истерической лично­стной патологии позднего возраста, протекающую преи­мущественно на невротическом и патохарактерологическом уровнях. В ее основе лежит взаимодействие этиоло­гических (психогенных) и предрасполагающих факторов, среди которых наиболее значимыми являются эндокринно-вегетативные пертурбации позднего периода, рез­ко астенизирующие организм и подготавливающие его к аномальному реагированию.

Большое влияние на клиническую картину истериче­ского невроза оказывал церебральный атеросклеротический процесс. Изменяя биотонус организма, снижая его приспособительные функции, он содействовал возраста­нию неврозофильности нервной системы, делая ее осо­бенно доступной психогенным влияниям. В дальнейшем по мере нарастания церебрального артериосклероза ис­терическая симптоматика становилась более косной и протрагированной: аффективные реакции утрачивали прежний динамизм и яркость клинического выражения, депрессивные картины приобретали как бы застывший рисунок. Наиболее часто в клинической картине невроза наблюдались истероастенические, обсессивно-фобические и истероипохондрические состояния. У ряда больных подострые психогении способствовали мани­фестации и утяжелению сосудистой патологии, однако очень редко психоорганическая симптоматика достигала уровня энцефалопатии.

Возникновение истерического невроза в старческом возрасте (16 человек) было обязано в основном комп­лексу социально-биологических факторов, свойственных специфической ситуации старения: потере близких, па­нической боязни надвигающейся дряхлости и немощно­сти, угрозе материальной необеспеченности и лишений, утрате главенствующей позиции в семье и т. п. Наиболее часто истерическое невротическое реагирование наблю­далось у акцентуированных натур, долго не чувствовав­ших своего «амплуа» пожилого человека и обнаружи­вавших в результате незначительного микросоциального конфликта (чаще в кругу семьи) свою несостоятель­ность.

Самые глубокие и продолжительные депрессивные состояния появлялись в атмосфере одиночества, отринутости, утраты прежних многогранных, эмоциональных контактов. Как правило, они развивались исподволь, протекали без бурных аффективных разрядов и грубых функциональных невротических расстройств. Присоеди­нение церебральных атеросклеротических и сенильно-органических радикалов в значительной степени обедняло эмоциональную жизнь больных. Истерические проявле­ния в подобных случаях отличались заметной монотон­ностью, однообразием, стереотипностью реагирования, сохраняясь длительное время без каких-либо признаков усложнения или обратной динамики. Вместе с тем исте­рический невроз, возникший ранее в инволюционном периоде и вновь обострившийся в старости (за счет оживления прежних душевных конфликтов), имел более подвижную клиническую картину и обнаруживал тес­ную связь с психогенной ситуацией.

Таким образом, истерический невроз в позднем воз­расте приобретал общие специфические особенности клинической динамики, которые определялись сложным взаимодействием социально-психологических моментов периода увядания, эндокринно-вегетативных, соматоген­ных и церебрально-органических (сосудистых, сенильных) изменений. Различный удельный вес каждого из них на отдельных этапах позднего периода объяснял разнообразие клинической характеристики и прогноза истерического невроза.

В целом клиническое исследование истерического невроза обнаружило клинические закономерности, свя­занные с особенностями становления, последующей ди­намики его в зависимости от роли основных патогенных (конституционально-биологических, психогенных, экзогенно-органических) и возрастных факторов. Их пра­вильный учет не только облегчил клиническую и диф­ференциально-диагностическую оценку, но и способст­вовал выбору патогенетически обоснованной терапии и профилактики истерических невротических состояний.

содержание   ..  1  2  3  4  5  ..