содержание   ..  1  2  3  4  ..

ГЛАВА III

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ИСТЕРИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

Для клинико-патогенетического изучения истерии все больные основной группы (571 человек) были разбиты на три группы: 1-я группа — истерический невроз (152); 2-я группа — истерические реактивные психозы (83) и 3-я — истерическая психопатия (136); последняя подразделя­лась на генетические подгруппы («ядерную», «краевую», органическую). Больные с истериформными состояниями (органического, эндокринного, эндогенного генеза) сос­тавили контрольную группу (200 человек).

В основу исследования положен многосторонний комп­лексный подход с применением клинико-динамического, клинико-катамнестического, социально-психологического (микросоциологического), экспериментально-психологи­ческого, электрофизиологического, биохимических мето­дов. Объем проведенных исследований по группам больных представлен в табл. 2.

Использование клинико-катамнестического метода предоставляет возможность наблюдения за больным на всех стадиях болезни, включая периоды практического здоровья. Общая длительность наблюдения колебалась от 3—5 до 45 лет: для группы больных истерическим нев­розом она составляла в среднем 5,9 лет, истерическим психозом — 6,2, психопатией — 12,2 года. С учетом пос­тавленной задачи возрастного изучения истерии больные были распределены по трем возрастным периодам: дет­ский и подростковый (включая юношеский) —до 21 го­да; зрелый — с 22 до 50 лет; поздний — с 51 года (с под­разделением его на два этапа — инволюционный с веду­щим влиянием эндокринных и психологических факторов и этап старческого регресса с преобладанием органиче­ского процесса). Изучение типа высшей нервной дея­тельности больных и динамика истерических нарушений осуществлялась по специально разработанной нами «Карте клинико-катамнестического обследования», поз­волявшей дать оценку роли конституционально-биологи­ческих, психогенных и соматоорганических факторов. Полученные сведения подкреплялись данными анамнеза, подробной информацией об основных вариантах выхода из болезненного состояния, а также опросом обследуе­мых в семейной обстановке, беседой с родственниками.

Таблица 2

Виды и объем обследования при истерических состояниях

При микросоциологическом анализе, примененном на­ми для изучения пограничных состояний [Семке В. Я., 1974], учитывались межличностные отношения в группе, взаимоотношения в сфере притяжения и отталкивания, привязанности и отчужденности [«микроструктура», по Дж. Морено (1958)], уровень конформизма каждого из ее членов, размещение и субординация соответственно официальному положению и функциям («макрострукту­ра», по Дж. Морено), общекультурный уровень семьи, преобладающий тип контактов, формы неправильного воспитания.

В социально-психологической характеристике истери­ческой (невротической и психопатической) личности наи­более важным является учет двух наиболее важных ас­пектов  исследования — внутриличностного (акцент на изучение характерологического склада, установок инди­вида) и межличностного (выяснение взаимоотношений внутри малой социальной группы). Полученные данные облегчили задачу типологического рассмотрения исте­рии. С учетом того, что клиническая психология и пси­хиатрия до сих пор не располагают удобными для широ­кой практики методами диагностики пограничной лично­стной патологии, нами разработана «Карта-опросник для выявления лиц с пограничными личностными откло­нениями». Она была стандартизирована при массовом обследовании большой группы детей и подростков. Вы­яснялись особенности микросоциального окружения, лич­ностная структура, индивидуальное (в том числе типоло­гическое) развитие, динамика делинквентного поведения, причем часть подростков подвергались эксперименталь­но-психологическому обследованию с применением мето­дик, отражавших особенности личностной структуры и Системы отношений: семантического дифференциала, не­законченных предложений, опросника для обнаружения акцентуированных качеств.

Примененный нами хронаксиметрический метод ис­следования позволяет в цифровых выражениях опреде­лить динамическое состояние центральной нервной системы по двум параметрам — гальванической возбуди­мости (реобазе) и скорости развития возбуждения (хро­наксии). Согласно существующим положениям, измене­ния функционального состояния центральных аппаратов головного мозга находят отражение на периферии, при­чем по характеру сдвигов на периферии можно судить о состоянии центров. Установлено [Уфлянд Ю. М.., 1965] Голубков О. 3., 1967], что электровозбудимость вестибу­лярного и периферического двигательного аппаратов ха­рактеризует преимущественно функциональное состоя­ние подкорковых субординационных (таламических и гипоталамических) структур: двигательного анализато­ра — субординационных центров промежуточного мозга, вестибулярного — вестибулярных ядер моста мозга и продолговатого мозга определение реобазы и хронаксии оптического анализатора, как наиболее кортикализированного, отражает преимущественно функциональное состояние коркового звена зрительного анализатора [Уф­лянд Ю. М., 1965]. Для полноты представлений об элект­ровозбудимости головного мозга мы исследовали три анализатора — оптический, вестибулярный и перифери­ческий двигательный.

Выбор анализаторов объяснялся наличием частых на­рушений у больных истерией деятельности оптической, вестибулярной и двигательной систем: отчетливая визуа­лизация представлений, живая игра воображения, яркие зрительные иллюзии и галлюцинации; нарушения поход­ки, астазия-абазия; выраженные двигательные расстрой­ства в виде истерических гиперкинезов, параличей, тиков, припадков и т. п. Использовался импульсный электрон­ный стимулятор (ИСЭ-01, «Киевприбор»), Определялись силовой порог возбудимости (реобаза — в вольтах) и скорость развития возбуждения (хронаксия — в милли­секундах). В качестве контроля осуществлялось изуче­ние электровозбудимости анализаторов у 8 здоровых лиц в возрасте от 18 до 36 лет. Абсолютные величины показателей у них соответствовали данным других исследова-телей [Марков Д. А., 1956; Уфлянд Ю. М., 1965] и состав­ляли: оптической системы — реобаза от 1,5 до 5 В, хронаксия от 1,5 до 6 с; вестибулярной — реобаза от 10 до 19 В, хронаксия от 0,5 до 30 мс; двигательной си­стемы — реобаза от 12,5 до 28 В, хронаксия от 0,29 до 44 мс.

Динамическое ЭЭГ-исследование проводилось с по­мощью 8-канального энцефалографа «Орион» (Венгрия), Применялись моно- и биполярный способы отведения биопотенциалов от лобных, височных, теменных и заты­лочных областей мозга; сначала записывалась фоновая ЭЭГ, затем изучалась реакция на действие функциональ­ных нагрузок (проба на закрывание и открывание глаз, усвоение ритма световых мельканий, звуковые раздражители). Обработка ЭЭГ проводилась путем визуальной (качественной) оценки биоэлектрической активности мозга до начала терапии, в процессе лечения и в ходе лекарственных нагрузок, в период выздоровления (ком­пенсации).

Холинергические процессы изучались с помощью комплексного определения содержания ацетилхолина (АХ) в крови методом биологической оценки по способу Корстена [1941] в модификации X. С. Хамитова [1959], активности истинной (АХЭ) и ложной (ХЭ) холинэстераз по методу В. А. Свешникова и Г. Я. Пеккер [1965]. Исследование серотонина осуществлялось биологическим методом Далглиеш, То и Уэрк (1958) на изолированной ободочной кишке (длиной 2—3 см) крысы; в качестве стандарта использовался серотонин-креатинсульфат. Од­новременно методом Юденфрейда (1955) изучалась экскреция с мочой 5-ОИУК — конечного продукта распада серотонина.

Для оценки преимущественной деятельности второй сигнальной системы использовался словесный (ассоциа­тивный) эксперимент с патофизиологической трактовкой анализа речевых реакций. Помимо индифферентных слов-раздражителей, назывались эмоционально значимые сло­ва, затрагивавшие психотравмирующую ситуацию; реги­стрировалась не только величина латентного периода, но и внешняя вегетативно-сосудистая реакция.

Для психологической оценки личностных особеннос­тей, скрытых аффективных переживаний, анализа ассо­циаций и воображения использовался метод пиктограмм, предложенный Л. С. Выготским и А. Р. Лурия с целью исследования опосредованного запоминания. Некоторые аспекты личности больного, его жизненный опыт и скры­тые переживания изучались способом незаконченных предложений [Булахова Л. А. и др., 1965]. Все цифровые данные, полученные при клиническом и эксперименталь­ном исследовании, подвергались статистической обра­ботке.

Осуществленное нами многостороннее клинико-динамическое рассмотрение роли конституционально-биоло­гических, экзогенно-органических, соматогенных и психо­генных (микросоциальных) факторов, принимавших уча­стие в формировании истерических состояний, показало их неоднозначность на разных этапах динамики, а так­же взаимовлияние и взаимопроникновение.

Роль конституционально-биологических факторов

Анализ конституционально-биологических моментов проводился с учетом пола, возраста, наследственной отягощенности, проявлений физического и психического ин­фантилизма, антропометрических и нейроэндокринных показателей. По мнению Э. Крепелина (1909), из всех антропометрических свойств, влияющих на формирова­ние личности, наиболее важная роль принадлежит полу и возрасту.

Еще Р., Briquet (1859) считал, что истерия у женщин встречается в 20 раз чаще, чем у мужчин. Предпочти­тельность женщин к истерическому реагированию с на­личием клинических проявлений объясняется особеннос­тями их биологической функции. Сопоставление больных но полу в наших наблюдениях выявило достоверное преобладание женщин как в целом (74,1 ±0,48% против 25,9±0,76%), так и по отдельным клиническим груп­пам— невротической (80,9±0,32% против 19,1 ±1,34%), психотической (79,5±0,86% против 20,5± 1,06%) и пси­хопатической (63,3±0,56% против 36,7±0,96%).

Сравнение больных с учетом пола в разных возраст­ных периодах также обнаружило преобладание истери­ческого реагирования у женщин в момент возрастных кризов, особенно инволюционного. При неврозе соотно­шение лиц мужского и женского пола по возрастным пе­риодам выглядело следующим образом: в детском и под­ростковом — 1: 2,1, зрелом — 1:4,5, в позднем — 1: 8,0. В группе больных истерическими психозами соотношение мужчин и женщин по возрастным периодам было сле­дующим: в детском и подростковом — 1: 3,3, в зрелом — 1: 3,25, в позднем — 1: 8,5. Как видно из приведенных показателей, с возрастом отмечается увеличение заболе­ваемости истерическим неврозом и психозами среди жен­щин. Заметное преобладание женщин в позднем возраст­ном периоде объясняется, вероятно, возрастанием роли эндокринного фактора в формировании невротического состояния и их большей чувствительностью к психогени­ям, связанным со специфической ситуацией полового увядания. При истерической психопатии в позднем воз­расте также отмечено достоверное преобладание женщин над мужчинами (1:7,5); распределение мужчин и жен­щин по возрастным периодам внутри отдельных генети­ческих подгрупп не выявило достоверного различия меж­ду ними.

Таким образом, фактор пола играл существенную роль в предпочтительности истерического реагирования на разных возрастных этапах, особенно в период эндо­кринной перестройки.

При рассмотрении возраста, в котором впервые уста­новлен диагноз истерического состояния (табл. 3), было выявлено, что в большинстве случаев он соответствовал 16—20 годам. Это можно объяснить завершением пубер­татного периода и повышением общественных требова­ний к индивиду в связи с началом самостоятельной жизни.

Очередной подъем истерического реагирования наб­людался в 31—35 лет и определялся в основном повыше­нием числа больных неврозом: это период наиболее ак­тивных социальных контактов и связанных с ними соци­ально-психологических  конфликтов.  Важным в плане развития истерии являлся возраст 46—50 лет, когда на фоне зндокринно-вегетативных и сосудистых изменений возрастала наклонность к психической травматизации (появление «инволюционной истерии», латентных и ком­пенсированных психопатических состояний).

Таблица 3

Число первично-установленных диагнозов истерических состояний

в зависимости от возраста обследованных

В группе больных неврозом часто диагноз впервые устанавливался в 31—35 лет (достоверно чаще, чем при психопатии). Истерическая психопатия чаще всего опре­делялась в 16—20 лет, что соответствовало указанию П. Б. Ганнушкина о правомерности диагностики психопа­тии лишь после завершения пубертатного криза1; в по­следующие возрастные периоды процент впервые выяв­ленных и взятых на учет больных истерической психопа­тией уменьшался. В целом в этот возрастной интервал диагноз психопатии ставился достоверно чаще, чем нев­роза и истерических психозов. В группе больных психо­зами время установления первичного диагноза распреде­лялось равномерно по всем возрастным интервалам, что свидетельствовало о меньшей связи данной формы исте­рической патологии о возрастными кризами, а следова­тельно, и с конституционально-биологической предуготованностью.

Для большинства работ по генетическому анализу истерии характерна недостаточная конкретизация вида наследственной отягощенности — психопатологической, патохарактерологической и соматоневрологической. Для получения информации относительно распространеннос­ти и клинических проявлений патологии среди родствен­ников обследованных больных нами использовался клинико-генеалогический метод, применение которого реко­мендуется для решения диагностических и прогностиче­ских задач, а также медико-генетического скрининга на­селения [Рицнер М. С, 1986]. Осуществлялось тщатель­ное описание фенотипа пробанда, установление генети­ческих связей родственников (I и II степени родства) и описание их фенотипа (кроме психических заболеваний регистрировались наиболее распространенные сомати­ческие и невротические заболевания, пороки развития, реакции на факторы среды). Данные последующего ана­лиза клинико-генеалогической информации представлены в табл. 4.

В целом по группе обследованных больных наиболее значимой оказалась наследственная отягощенность патохарактерологическими качествами среди родителей и ближайшего окружения, как гомономными (т, е. соответ­ствующими истерическому кругу личностными чертами), так и гетерономными (т. е. присущими другим формам личностной патологии), а также алкоголизмом. Отяго­щенность тяжелыми психическими заболеваниями (ма­ниакально-депрессивным психозом, шизофренией, психо­зами возраста обратного развития и др.), невроло­гическими (мигрень, эпилепсия без психотических расстройств, травмы черепа, рассеянный склероз) и со­матическими (туберкулез, рак, сердечно-сосудистая па­тология) болезнями в роду встречались с примерно оди­наковой частотой.

Сравнение по отдельным клиническим подгруппам ис­терии выявило преобладание психопатологической нас­ледственной отягощенности у ближайших родственников среди истерических психопатов (при сравнении с невро­тической и психотической подгруппами). Гомономные и гетерономные личностные аномалии у родителей, а так­же у ближайших родственников встречались достоверно чаще в подгруппе психопатии, чем невроза и психозов.

Отягощенность алкоголизмом была более высокой у больных истерической психопатией, чем у больных нев­розом и психозами. Тяжелые невротические заболевания, соматическая патология в роду чаще выявлялась в груп­пе психопатии, чем невроза и психоза. Среди генетиче­ских подгрупп истерической психопатии для «ядерной» ведущее значение имели гетерономные характерологические аномалии в роду, для «краевой» — гомономные, для органической — психопатологическая и соматоневрологическая наследственная отягощенность,

Таблица 4

Число обследованных и виды наследственной отягощенности при истерии

Углубленное изучение конституционального склада больных, «строя жизнедеятельности» облегчает, по мне­нию А. В. Снежневского (1983), первичную «ориенти­ровку в индивидуальных, генетически обусловленных особенностях личности обследуемых»; согласно его пред­ставлению, истерическая личность (отличающаяся «бо­гатым воображением со склонностью принимать желае­мое за действительное») коррелирует с грацильным телосложением. Важность включения конституциональных факторов в многомерный анализ психологических прояв­лений и закономерностей течения болезни обогащает представления о патогенетических и патокинетических механизмах ее формообразования и динамики [Корне­тов Н. А., 1986]. Проведенное нами клинико-антропометрическое изучение конституционального склада боль­ных позволило распределить их с учетом типа телосло­жения (табл. 5).

Таблица 5

Число обследованных и типы телосложения при истерии

Как видно, нормостенический и инфантильно-гра­цильный типы телосложения встречались в целом досто­верно чаще остальных. У больных неврозом и истериче­скими психозами самыми частыми были нормостенический (в половине наблюдений) и инфантильно-грацильный типы, далее — астенический и диспластически-атлетоидный, В группе истерической психопатии преобладаю­щим типом телосложения был инфантильно-грацильный, нормостенический встречался чаще астенического, диспластически-атлетоидного и гиперстенического.

Таким образом, антропометрическое исследование всего клинико-психопатологического континуума истерии показало возрастание роли предрасполагающего консти­туционально-биологического фактора в виде инфантильно-грацильного типа телосложения в направлении от ис­терического невроза к истерическим реактивным психо­зам, а затем — к истерической психопатии. Полученные данные послужили отправной точкой к многостороннему типологическому рассмотрению истерической патологии и способствовали индивидуализации комплексных тера­певтических и реабилитационных мероприятий.

Клинико-динамическое исследование истерии позво­лило выявить особое значение физического и психиче­ского инфантилизма как в целом по группе, так в первую очередь при истерической психопатии. С клинических и социально-психологических позиций мы считаем право­мерным выделение двух вариантов инфантилизма. В пер­вом варианте наряду с созреванием важных для социа­лизации личности структур в рудиментарном состоянии продолжали функционировать не подвергшиеся обратно­му развитию структуры детства и юности; они не меша­ли приспособительным функциям зрелых систем, не на­рушали гармонического равновесия, а некоторые из них (например, живое воображение, пластичность моторики) оказывались полезными в соответствующих сферах дея­тельности. Во втором варианте незрелые структуры не дополняли, а замещали функции задержанных, неразвившихся систем. Тем самым довольно легко наступало на­рушение равновесия между отдельными структурами личности; при всяком напряжении обнаруживалась со­циальная незрелость личности.

При истерическом неврозе и психозах преобладал в основном первый вариант инфантилизма. В благоприят­ных условиях микросоциального окружения часть обсле­дованных как бы дозревала, приобретала больше навы­ков, лучше понимала сложные интерперсональные отно­шения и жизненные ситуации, становилась социально адаптированной; лишь под влиянием индивидуально-не­разрешимых конфликтов наступал невротический или психотический «срыв». Второй тип инфантилизма ока­зался наиболее распространенным в психопатической группе больных: шаблоны поведения, специфичные для ранних периодов, не имели обратного развития, задер­живались на последующих этапах формирования лич­ности; выходя в жизнь с детским багажом искусственно созданных игровых и педагогических моделей, позволяв­ших приспособиться к семейной среде, инфантильная личность обнаруживала беспомощность при взаимодей­ствии в микросоциальной группе, построенной «на рав­ных». На этой базе формировались сложные истериче­ские реакции и развития (невротические, психопатиче­ские).

Клинически инфантильность проявлялась с детских лет в виде избыточной капризности, хвастливости, внушаемости и подчиняемости чужому авторитету, наивных увлечений («безоглядное почитание», «сотворение куми­ра»), ведения дневников с записями мнимых диалогов, мечтаний и жизненных планов. Несколько позднее (к препубертатному и пубертатному периодам) формиро­вался инфантильно-грацильный тип телосложения (эти лица выглядели моложе своего возраста, были низкого роста, с тонкими чертами лица, подвижной моторикой) и вырисовывалось отставание половой дифференцировки. С момента супружеской жизни у женщин устанавлива­лось особое отношение к мужу: его почитание, предложе­ние платонической любви с отказом от половой близости (иногда на протяжении ряда лет), легкомысленное флир­тование и напускная развязность. Весь стереотип пове­дения (налет игривости, наивность, непосредственность и живость реагирования, неискоренимый эгоцентризм) оп­равдывал данную М. Ласегом характеристику — «дети на всю жизнь».

Различная выраженность конституциональной основы в трех нозологических группах истерии определяла и разную роль социальных влияний. Наличие психофизи­ческого инфантилизма оказывалось наиболее значимым на начальных этапах клинической динамики истериче­ских расстройств, уступая место в зрелые годы психоген­ным и соматогенным воздействиям: позитивные социаль­ные моменты смягчали протекание биологических про­цессов и звучание «ядерных» структур, подчеркивая приобретенные личностные качества. В период инволюции роль конституционально-биологической недостаточности вновь становилась ведущей, содействуя резкому сужению диапазона социальной адаптации.

С целью выяснения участия нейроэндокринного звена в возникновении и клинической динамике истерии было проведено изучение особенностей становления и проте­кания менструальной функции у женщин.

У большинства обследованных установлено наличие гипоменструального синдрома, имевшего разную клини­ческую выраженность в трех группах больных. Выявле­но более позднее, чем у здоровых девочек Сибири и Дальнего Востока (в 13,5±0,15 лет), появление первой менструации (менархе); в группе больных неврозом — в среднем в 14,5±0,10, истерическими психозами — 15,1 ± ±0,15, психопатней — 15,3±0,21 лет. Сопоставление сро­ков менструации обнаружило преобладание более позд­него начала ее у психопатических личностей и больных психозами. Вместе с тем у лиц с «ядерной» психопатией обнаружено более раннее начало менструаций — в 10— 12 лет (в 33,3±4,70% наблюдений), чем у больных нев­розом, психозами и в подгруппе органической психо­патии (15,9±5,14%). В ряде наблюдений появление менархе приводило к возникновению выраженных деп­рессивных, тревожно-депрессивных реакций и кратковре­менных вспышек с сумеречными расстройствами соз­нания.

Менструальный цикл устанавливался не сразу (в большей части спустя 7—8 лет); почти в половине наб­людений (44,5%) отмечены длительные (в 32—33 и 35-36 дней) циклы. У большинства женщин с психопатией (64 из 86) и более чем у трети больных неврозом (41 из 115) и психозами (22 из 66) отмечались нерегулярные, скудные, или, напротив, обильные, чрезвычайно болез­ненные (приковывающие иногда на несколько дней к постели) менструации.

Время появления вторичных половых признаков бы­ло запоздалым (у психопатических личностей в среднем в 16,5, у больных неврозом — в 15,5, у больных психоза­ми—в 15,3 года), а степень их развития — незначитель­ной. Гинекологическое обследование обнаружило среди лиц с психопатическим складом выраженную картину гипоплазии половых органов, аномалий положения мат­ки, слабое развитие молочных желез; наиболее отчетли­во данные явления выступали в «ядерной», конституцио­нальной, подгруппе. О нейроэндокринных нарушениях у обследованных свидетельствовали также данные аку­шерского анамнеза: частые выкидыши, выраженные ток­сикозы беременных, бесплодие и т. д.

Биологический субстрат в виде гипогенитализма, не­доразвития вторичных половых признаков, понижения сексуального влечения на фоне имевшейся психической незрелости больных давал различные клинические прояв­ления дисгармонии сексуальной функции.

Как показало обследование 255 женщин, живших по­ловой жизнью, наиболее распространенной патологией (217) была фригидность (диспарейния), значительно ре­же (6) — гомосексуализм (сафизм, лесбийская любовь). Определение степени сексуальной дисфункции выявило преобладание легких проявлений (93) над средними (84) и тяжелыми (40). В невротической и психотической груп­пах чаще встречались легкие и преходящие формы сек­суальной патологии, при «ядерной» психопатии — резко выраженные и постоянные, при «краевой» — средняя сте­пень половой холодности.

В группе истерической психопатии имело место рез­кое изменение самой структуры полового чувства. Биоло­гически обусловленная задержка в развитии полового влечения, его незрелость содействовали разобщенности сексуальной и эротической компонент: чувство любви, составляющее основу сексуального влечения, заменялось самолюбованием, безудержным стремлением быть пос­тоянно объектом почитания. Сексуальные отклонения обнаруживались в комплексе весьма демонстративных истерических черт: большой эмотивности, театральности, позерства, чрезмерной игры фантазии и замены реальных житейских ситуаций эквивалентом книжных представле­ний и грез. Стремление казаться элегантной, преданной любви до самозабвения контрастировало с реальной хо­лодностью и равнодушием к сексуальному партнеру. Желание играть роль «роковой женщины», всеми обо­жаемой и почитаемой, приводило к поиску новых и но­вых щекотливых ситуаций, необдуманным самоогово­рам: рассказы о сомнительных «таинственных» связях, о попытках посягательства на их честь и т. п. В ряде слу­чаев отказы от близости сопровождались причудливыми измышлениями, агравацией уже существующего сомати­ческого или гинекологического заболевания, его имита­цией.

У лиц о «краевой» формой психопатии сексуальная дисгармония обнаруживалась в смягченном виде, имела более тесную зависимость от средовых факторов, в пер­вую очередь дефектов воспитания. Значительное место в генезе фригидности занимала «передача примерами» или реакция оппозиции, когда сексуальная распущенность родителей создавала резко отрицательное отношение к половому акту. В анамнезе обнаруживались мотивы сек­суальной травматизации: попытка к изнасилованию или изнасилование, непродуманная грубая тактика супруга при первом сближении, внушение матерью представле­ния о близости как чрезвычайно «грязном, постыдном» чувстве. Иногда развитие половой холодности шло по типично истерическому шаблону «условной приятности, желательности» симптома, имевшему в основе неосозна­ваемую попытку ухода личности от тягостной, неприят­ной действительности,

В группах женщин с истерическим неврозом и психо­зами имелась отчетливая связь фригидности с психогенной травматизацией; фригидность выступала на поли­морфной канве истерических депрессивных реакций (фон эмоциональной напряженности, угнетенности, подавлен­ности). С возрастом значимость сексуальных конфлик­тов возрастала, достигая апогея в инволюционном пе­риоде.

Следует отметить, что аналогичные нарушения в сфе­ре сексуального чувства наблюдались и среди мужчин. У 7 из них отмечались проявления гомосексуальных тен­денций (в основном в группе истерических психопатий). Более частыми (в 56% наблюдений) были преходящие явления импотенции, ее функционально-психогенные формы: имело место ослабление эрекционной фазы, преждевременное семяизвержение, ослабление специфи­ческих ощущений и оргазма. В их основе находились час­тые семейные конфликты, напряженные отношения меж­ду супругами, а также сопутствовавшие им соматогенные погрешности. Наиболее стойкая дисгармония сексу­ального чувства отмечалась при психопатии, в несколько меньшей степени — при неврозе и истерических психо­зах. Ей сопутствовало, как правило, усиление истериче­ских личностных черт: гротескность, утрированность предъявляемых жалоб, наличие демонстративных суици­дальных высказываний, стремление убедить окружаю­щих в безнадежности создавшегося положения. После нормализации микросоциальных взаимоотношений эти явления постепенно исчезали, однако вновь рецидивиро­вали в затруднительных ситуациях.

Таким образом, структура полового влечения, нали­чие сексуальных дисфункций служили одним из важ­ных патогенетических факторов, лежавших в основе формировавшихся истерических механизмов реагиро­вания.

Среди патогенных вредностей, выявлявших конститу­ционально-биологическую неполноценность организма, наиболее значимыми оказывались эндокринно-вегетативные пертурбации в период возрастных кризов. Впервые это происходило в пубертатном возрасте, когда биологи­ческое «начало» приобретало акцентуированный харак­тер, создавая явления ретардации определенных функ­циональных систем. В возникавших социальных конф­ликтах проявлялась инфантильная незрелость индивида, определявшаяся элементами слабости или гипертрофии аффектов, влечений. В пресенильном периоде на фоне выраженных нейроэндокринных сдвигов отмечалась обостренная реакция на половое увядание с так называе­мым гротескным, взрывообразным усилением полового влечения.

Изучение сроков появления первоначальных климак­терических изменений не обнаружило достоверных раз­личий с показателями, встречающимися в литературе: наибольшее число наблюдений относилось к возрастному периоду 46—49 лет (49,4 ±1,28%) и 50—52 года (21,5±2,41%); реже климакс начинался в 42—45 лет (15,2±2,91%), 53—55 лет (7,6±4,33%) и 38—41 год (6,3±4,68%). Вместе с тем более раннее проявление климак­са (в 38—45 лет) отмечалось в группе лиц с истериче­ской психопатией (15,9 ±4,04%), чем у больных невро­зом (2,5±1,77%) и психозами (3,8±2,15%).

Исследование степени выраженности и продолжитель­ности климактерических нейроэндокринных сдвигов у 79 женщин обнаружило преобладание тяжелых (в виде массивных и стойких вазовегетативных, сенестопатически-ипохондрических, астенических проявлений) и сред­них форм над легкими (соответственно в 41, 22 и 16 слу­чаях). Среди больных неврозом распределение по тяже­сти было довольно равномерным, в то время как в группе больных истерическими психозами тяжелые формы кли­макса наблюдались чаще легких. Наиболее тяжелое и затяжное проявление климакса отмечалось при истери­ческой психопатии; резко выраженные вегетативно-эндо­кринные сдвиги служили основой для стойких, затяжных психопатических декомпенсаций. В сопоставлении с дру­гими формами психопатий [Семке В. Я, 1967] истериче­ские натуры обнаруживали наибольшую болезненную реакцию на половое увядание.

Помимо биологических изменений, приводящих к астенизации личности, приходилось учитывать действие фактора инволюции как активного сенсибилизатора в отношении влияния различных психогенных вредностей. Обращала на себя внимание двухэтапность возникнове­ния истерического (невротического, психотического, пси­хопатического) реагирования: биологический эндокринно-вегетативный фон предрасполагал к последующему патогенному воздействию психотравмирующеи ситуации. Появление у больных истерией в ходе затяжного кли­макса массивных вазовегетативных, сенестопатически-ипохондрических расстройств свидетельствовало о заин­тересованности диэнцефально-гипоталамических облас­тей, в период инволюций выявлявшей и подчеркивавшей биологическую    недостаточность,   конституциональную «стигматизированность» организма.

В целом полученные данные позволили установить существенную предиспонирующую роль конституцио­нально-биологических (половых, возрастных, генетических, нейроэндокринных) факторов как в появлении, так и в последующем развертывании истерической симптома» тики: в наибольшей мере при психопатии, в несколько меньшей — при неврозе и психозах. Комплекс конституционально-биологических моментов в виде своеобразного генотипического предрасположения, психофизического ин­фантилизма, особого нейроэндокринного фона и структуры сексуального чувства, а также психофизиологических (эмотивная лабильность, внушаемость, визуализация представлений) и социально-психологических (гипер­конформность, театральность, склонность к фантази­рованию) особенностей личности следует расценивать как специфический «диатез», предрасполагающий к возникновению истерии. Диапазон его выраженности весьма обширен и составляет сложный континуум - от прояв­лений акцентуации отдельных истерических черт (как ва­рианта субнормы) до наличия невротической, препсихо-патической или, наконец, психопатической структуры личности, что облегчало «превращение патогенетических механизмов в патогенетический прогресс» [Снежнееский А. В., 1972]. Таким образом, ни истерический нев­роз, ни истерические реактивные психозы не возникали без предшествовавшей конституциональной или приобре­тенной недостаточности определенных систем мозга, ко­торые ответственны за формирование истерических меха­низмов реагирования в условиях стрессовых воздействий.

Роль экзогенно-органических

и соматогенных факторов

Определение в процессе клинико-патогенетического изучения участия экзогенных вредностей (с учетом пато­логии беременности и родов) на ранних этапах развитая истерической симптоматики выявило следующие резуль­таты (табл. 6).

Токсикозы беременных и разнообразная патология родов (наложение щипцов, вакуум-экстрактор, прежде­временные роды, желтуха новорожденного, асфиксия и др.) чаще встречались в группе психопатии, в то время как достоверного различия между группами невроза и психозов не выявлено.

На ранних этапах индивидуального развития важное значение приобретали тяжелые инфекции (дизентерия, ангина, отит, малярия, туберкулез и т. д.), встречавшие­ся примерно с одинаковой частотой во всех трех группах. Несколько реже наблюдались тяжелые интоксикации, причем также не обнаружено статистически достоверно­го различия по клиническим группам истерии. Травма­тические поражения головного мозга выявлялись чаще у больных психопатией, чем у больных неврозом и психо­зами. Тяжелые соматогении (диспепсия, нефрит, хрони­ческая пневмония, заболевания печени и сердца) встре­чались с одинаковой частотой в каждой из групп.

Таблица 6

Участие различных вредных факторов в генезе истерии

Выяснение частоты экзогенных вредностей в группе больных неврозом выявило преобладание роли тяжелых инфекций и патологии родов. Для больных истерически­ми психозами наибольшее значение имели тяжелые ин­фекции раннего детского периода и патология бере­менности и родов; далее следовали травмы черепа и со­матические заболевания.

С целью уточнения роли различных экзогенно-органических и соматогенных факторов в формировании того или иного генетического варианта истерической психопа­тии было проведено исследование их встречаемости в первые годы жизни. В органической подгруппе выявлено преобладание токсикозов беременности (55,0±4,54%) и патологии родов (55,0±4,54%); в «ядерной» подгруппе — соответственно 36,7±2,60 и 28,6±3,21%; в «краевой» — 16,4 ±3,27 и 19,4 ±3,0% случаев. Среди лиц с органиче­ской психопатией также достоверно чаще встречались тяжелые инфекции — 40,0±6,25% случаев (в «ядерной» подгруппе—18,4±4,22%, в «краевой» — 10,4±4,28%), интоксикации — 45,0±5,55% (в «ядерной» подгруппе — 2,0±1,95%, в «краевой» — 4,5±4,25%) и ранние череп­но-мозговые травмы — 40,0±6,25% случаев (в «ядер­ной» подгруппе — 4,0 ±3,86%, в «краевой»—16,4±3,86%). В «ядерной» подгруппе обнаружено достовер­ное преобладание пренатальных и натальных вреднос­тей. Лишь по наличию тяжелых соматогений не выявле­но достоверного различия по группам. Наиболее важную роль играла сердечно-сосудистая патология (в 21,3± ±1,41% наблюдений), встречающаяся достоверно чаще остальных видов соматогений.

Следует иметь в виду, что несмотря на весьма частую встречаемость экзогенно-органических и соматогенных вредностей, в подобных наблюдениях не формируется грубая органическая патология в ее «собственном смыс­ле» [Кербиков О. В,, 1971], а развиваются «функцио­нальные нарушения мозговой деятельности, которые и являются основанием для дисгармонии личности». В от­личие от психопатоподобных состояний органического генеза здесь не отмечается заметного огрубения личнос­ти и появления стойких, нарастающих психоорганиче­ских расстройств, создающих основу для перехода на более низкий уровень личностного реагирования. Напро­тив, по мере становления личности все более выявляется ее психопатическая индивидуальность, своеобразие реа­гирования [Гурева В. А., Гиндикин В. Я., 1980].

Роль социально-психологических

(микросоциальных) факторов

Из всего многообразия отрицательных средовых влия­ний, принимавших участие в процессе формирования лич­ности, нами выбраны и подвергнуты анализу те, которые имели наиболее важное значение в возникновении исте­рических состояний.

Фактор неполной семьи в виде отсутствия одного из родителей, их раздельного проживания, развода, а так­же наличие отчима (или мачехи), воспитание у родственников, в детских домах и интернатах, усыновление (удо­черение) встречался у 195 больных (табл. 7).

Таблица 7

Участие микросоциальных факторов в генезе истерии

Наиболее значимым фактор неполной семьи оказался для группы психопатий, особенно в «краевой» и органи­ческой подгруппах.

Среди отрицательных микросоциальпых влияний ран­него детства важное место занимало сиротство, воспи­тание у родственников, в детских домах и интернатах, мачехой и связанное с этим отсутствие материнской лас­ки. Согласно данным P. D. Scott (1963), лишение ребенка в первые годы жизни заботы матери отрицательно ска­зывается на его последующем развитии. По данному по­казателю различий между отдельными группами истерии не было выявлено, а среди генетических подгрупп психо­патии более значимым он оказался для «краевой» под­группы. Примерно пятая часть обследованных находились в детстве в трудных материально-бытовых условиях, в первую очередь это наблюдалось в группе лиц с пси­хопатией и у больных неврозами. Большое значение фактора неполной семьи и плохой материально-бытовой обстановки обнаруживалось в подгруппе «краевых» пси­хопатий.

В работах отечественных авторов [Кербиков О. В., 1962; 1965; Гиндикин В. Я., 1963; Ковалев В. В., 1969, 1972; Гурьева В. А, 1971; Личко А. Е., 1983 и др.] обна­ружено соответствие психопатических свойств личности условиям ее неправильного воспитания (по типу гипер­опеки, гипоопеки и безнадзорности, «золушки», «кумира семьи»), В наших наблюдениях менее половины обсле­дованных (43,7±0,30%) воспитывались в детстве в нор­мальных условиях, причем они оказались наиболее бла­гоприятными для больных неврозом и психозами. Среди генетических подгрупп психопатии нормальные формы воспитания встречались чаще в «ядерной».

Из неправильных типов воспитания в анамнезе боль­ных истерией достоверно чаще встречалась ситуация «кумира семьи». Пребывание ребенка в атмосфере из­неживания, безропотного исполнения старшими всех его капризов, привития ему представлений о своей исклю­чительности содействовало проявлению истерической ак­центуации или психопатического склада характера. На фоне повышенной требовательности к окружающим, пе­реоценки своих сил и возможностей, убежденности во вседозволенности возникали стойкие микросоциальные конфликты, приводившие к невротическим реакциям.

Большое значение для формирования истерической личности имели воспитание с постоянными побоями, унижениями, противопоставлением другим детям («золуш­ка») и комбинация неправильных видов воспитания. Гипоопека и безнадзорность встречались достоверно ча­ще гиперопеки. Сопоставление по группам истерии показало преобладание основных дефектов воспитания у больных психопатией! обстановка чрезмерного восхвале­ния и создания «соломенной почвы», ситуация лишения, гипоопека и комбинация неправильных воспитательных воздействий. Преобладание комбинации неправильных форм воспитания выявлено в органической подгруппе психопатии гипоопеки и безнадзорности — в «краевой» и органической подгруппах.

Диализ показателей самостоятельной жизни выявил, что наиболее устойчивой, благополучной она оказалась в группе больных истерическим неврозом. Разводы, повторные браки достоверно чаще наблюдались у боль­ных психопатией и истерическими психозами, а среди генетических подгрупп психопатии — в «ядерной» и «кра­евой». Весьма неблагоприятно (частые разводы, одино­чество) складывалась семейная жизнь у больных пси­хозами; наличие хронической личной неустроенности оказывало несомненное влияние на формирование исте­рических механизмов реагирования.

Важное значение для больных истерией имели микро­социальные факторы в виде дефицита внешних впечат­лений, обеднения интерперсональных контактов. Соци­ально-психологическое изучение показало наличие ус­ложненных, запутанных внутрисемейных отношений как в целом по группе обследованных, так в первую очередь у психопатических личностей. Как правило, обнаружи­валось извращение установки в отношении семьи. Они с поразительным легкомыслием относились к исполне­нию семейных обязанностей, проявляли несобранность, разбросанность, неровность в выборе линии воспитания детей, не могли целенаправленно вести хозяйство, рас­пределять бюджет семьи, прибегали к сомнительным финансовым ухищрениям. Нестойкость, непоследователь­ность межличностных отношений приводили к выражен­ным нарушениям внутренней социометрической струк­туры семьи как «малой» группы. Жизнь в повторных браках строилась по прежним шаблонам поведения: гро­тескная претенциозность, чрезмерная эмотивность, вы­раженный эгоцентризм.

В аспекте микросоциологического изучения истериче­ских состояний представляла интерес оценка влияния профессиональных факторов (выбор профессии, смена работы, условия трудовой деятельности) и образования. Среди лиц, не менявших выбранную профессию и работу или сменивших ее не более 3 раз, преобладали больные неврозом и психозами (соответственно 32,9±0,94 и 36,1±1,52%) по сравнению с больными психопатией (27,9± ±1,18%).

Частая смена работы и профессии (свыше 7 раз) ока­залась более свойственной для психопатии, а среди от­дельных генетических подгрупп ее —для «ядерной» под­группы. Установленная нами закономерность совпадает с мнением К. Leonhard (1964) о том, что чем ближе лич­ность к истерической психопатии, тем чаще меняется ра­бота и тем скорее наступает момент ее окончательного оставления, ибо она начинает казаться слишком тяжелой и дело заканчивается «бегством в болезнь». Число нера­ботающих было одинаково в разных группах истерии.

Анализ профессиональной деятельности больных к мо­менту обследования показал преобладание во всех трех группах квалифицированных специалистов, а среди боль­ных неврозом учащихся школ и техникумов. Весьма час­то выбор профессии был связан с воплощением жела­ния больного истерией «быть на виду»: педагогическая, врачебная, актерская деятельность, художники, культорганизаторы, административно-управленческий аппарат и т. п. Особо значимым он оказывался для больных ис­терической психопатией, у которых при достижении вни­мания и признания постепенно вырабатывалась устойчи­вая и продолжительная компенсация. В работе, связан­ной с положительными эмоциями, больные проявляли поразительную способность к длительному напряжению. В целом выбор личностью профессии, наиболее соответствовавшей ее типологическому складу, способностям, приобретенным навыкам, позволял в значительной сте­пени достичь устойчивой социальной позиции за счет создания определенной «экологической ниши».

В перечне характерологических качеств истерической (акцентуированной и психопатической) личности, за­труднявших трудовую адаптацию, чаще встречались не­усидчивость, недисциплинированность, повышенное само­мнение, отсутствие ответственности за порученное дело. Особо тягостными и непереносимыми оказывались ситу­ации с пребыванием в профессиональной среде, резко обеднявшей контакт с людьми, а также выполнение од­нообразной, размеренной и неинтересной работы, лишав­шей воображение больного истерией питательной «поч­вы»: в условиях сенсорного «голода» усиливалась тен­денция любыми средствами обратить на себя внимание, отмечались недостаточная продуманность поступков, ра­бота наспех. Психологически трудными оказывались так­же коллизии, требовавшие разумного расчета и строгого контроля в выполнении профессиональных и жизненных планов. Как правило, отсутствовала должная оценка и реальное соразмерение своих сил и возможностей, преоб­ладало стремление выдавать желаемое за действитель­ное, конкретные цели и задачи подменялись надуманны­ми проектами.

Анализ культурного уровня и полученного образова­нии показал достоверное превалирование лиц с неполным средним образованием (38,8±0,34%), далее — с на­чальным (18,0±0,56%), средним (15,6±0,62%), средним специальным (14,3±0,66%) и высшим (12,1 ±0,73%); весьма редко встречались неграмотные люди (1,07± ±1,02%). В группах больных неврозом и психозами пре­обладали лица со средним специальным образованием (соответственно 17,8±1,41 и 20,5±2,35% при сравнении с психопатией — 6,6±1,78%) при кратковременности и обратимости социальной дезадаптации они успевали за­кончить техникум, специальное училище. Больные исте­рической психопатией в силу известной «бесплановости» воли часто не завершали начатой учебы, быстро разоча­ровывались в выбранной профессии. У них складывалась система взглядов, отражавшая крайне субъективную оценку своей общественной позиции, повышенная эмотивность, недостаток самообладания и выдержки, пре­тенциозность, легко приводившие к возникновению ин­дивидуально-непереносимых ситуаций, на которые исте­рические натуры давали бурные аффективные реакции.

Предметом специального исследования явилось изу­чение частоты и степени правонарушений, совершенных больными истерией, а также социально-психологических условий совершения ими общественно-опасных действий (ООД). По мнению S. В. Guse (1967), G. Pankow (1978), имеется достоверная связь истерии с социопатией: они представляют собой два варианта одного патологическо­го процесса. Наряду с этим существует точка зрения [Student V., Drvota S., 1974], что больные истерией яв­ляются скорее жертвами, чем инициаторами насильст­венных поступков. Б. В. Шостакович (1971) установил высокую степень соответствия между формой психопатии и характером правонарушений; из общего числа невме­няемых психопатических личностей лица с истерической структурой составляли 0,3% всех наблюдений, а в самой группе истерических психопатий признавались невменяе­мыми в 1,4% случаев. В. В. Гульдан (1982) указывает на тесную связь мотивов правонарушений с ведущими личностными чертами.

Клинико-катамнестическим путем обнаружено досто­верное преобладание лиц с истерической психопатией, привлекаемых к уголовной ответственности (28,7±1,10%), по сравнению с больными неврозом (6,6 ±2,51%) и психозами (21,7±2,27%). Структурно-динамическое рассмотрение типологической основы истерической личности позволило обратить внимание на некоторые характерологические качества, которые как бы об­легчали появление асоциальных и антисоциальных поселков. К ним отнесены такие черты, как легкая вну­шаемость и податливость отрицательным средовым влия­ниям, гиперконформность, чрезмерно развитое вообра­жение, тяга к таинственному и иррациональному, наклонность к патологическому фантазированию и псевдологии, жажда чужого внимания, стремление играть ис­ключительную роль, аффективная логика мышления. При наличии такого чисто истерического личностного (акцентуированного, препсихопатического или психопа­тического) склада обнаруживались весьма специфиче­ские противоправные действия: клевета, мошенничество, угон машин, участие в групповых кражах, похищение чу­жих детей, нанесение телесных повреждений (брызганье кислотой), ложное обвинение в изнасиловании и т. п. Характерно, что в своем противоправном поведении ис­терические натуры избегали грубого насилия, участия в грабежах, покушениях на убийство и т. п. В случаях с мозаичной личностной структурой (комбинация истери­ческих черт с шизоидными или эпилептоидными) связь со специфическими формами правонарушений ослабева­ла и возможность прогнозирования ООД истерической личности уменьшалась.

Совершению противоправного деяния предшествова­ла индивидуально-неразрешимая конфликтная ситуация, адресовавшаяся к истерическим свойствам личности. Наиболее типичными патогенными ситуациями, вызы­вавшими срыв приспособительных механизмов, были не­заслуженное оскорбление, систематическое унижение до­стоинства, упреки в житейской неприспособленности, материальные затруднения, личная неустроенность, факт измены супруга, крушение идеала, непризнание их пре­тензий. Среди других мотивов ООД следовало иметь в виду стремление выделиться, выглядеть предприимчивым и находчивым, преодолеть серость будничной жизни, из­бегнуть изоляции от ближайшего окружения. Это совпа­дает с данными В. В. Гульдана (1982) о наличии вари­анта «психопатической» мотивации «ситуационных» ООД в виде стремления к самоутверждению, поиска острых ощущений, быть в центре внимания; в их основе лежит искаженная иерархия мотивов и личностных ценностей, а также формирование намерений на базе дефектов прогнозирования, отсутствие опоры на прошлый опыт.

Психическая травматизация усугубляла конституцио­нально-биологические особенности истерической лично­сти, приводила к нарастанию эмотивности, внушаемости, скоропалительности решений, объяснявшейся попыткой как можно быстрее снять эмоциональное напряжение. Поведение больных истерической психопатией нередко имело аффективную мотивацию без должностной оценки возможных последствий. Оно вытекало из свойственного истерической психопатической личности изменения «про­цесса построения программы поведения» с уменьшенной способностью «прогнозировать последствия своих по­ступков» [Гусинская Л. В., 1982].

Ретроспективный анализ противоправных действий больных истерией позволил выделить подготовительный этап их совершения: они обсуждали свои планы с дове­ренными лицами, советовались с ними, искали понима­ния, одобрения или поощрения, поддержки будущим противоправным действиям. За ним следовал, как пра­вило, более быстрый, а иногда скоропалительно-импуль­сивный этап их реализации. После короткого «периода облегчения», связанного со снятием тягостного эмоцио­нального напряжения, развивалась яркая депрессивная симптоматика с драматическим раскаянием в совершен­ном, демонстративными суицидальными намерениями и попытками. Характерна разноплановость поведения: ме­няющаяся эффективность, экспрессивная мимика и пан­томимика, неровность в обращении с окружающими. При остром развитии истерической симптоматики преоб­ладали более примитивные формы реагирования, при подостром и затяжном — включались довольно слож­ные истерические механизмы. Наклонность к псевдологии и патологическому фантазированию нередко обус­ловливала рецидивы «оговоров» и мошенничества. По­вторные правонарушения оказывались, как правило, весьма однотипными. В силу этого важно длительное ди­намическое наблюдение за больным после отбытия нака­зания, ибо перенесенные психогенные реакции сенсиби­лизировали истерическую личность и создавали готов­ность к их повторению.

Таковы основные положения о значении социально-психологических факторов в генезе истерического реаги­рования как на начальных этапах его формирования, так и в последующей динамике. Установленные нами данные о важной роли средовых (микросоциальных) воздействий в возникновении истерических состояний подтверждают мнение Е. К. Сеппа (1940) о том, что «общественные от­ношения являются последней инстанцией, формирующей истерию».

Нейродинамический аспект патогенеза истерических состояний

В сложной проблеме патогенетического изучения ис­терии наибольшие трудности возникают при исследовании нейрофизиологических механизмов истерического реагирования, в основе которого лежит «чрезвычайная эмотивность» [Павлов И. П., 1932]: под влиянием избы­точно развитых эмоций и психогенных влияний происходит срыв высшей нервной деятельности и как следствие «банкротство высших приспособляющих реакций». По справедливому замечанию П. К. Анохина (1965), наше внимание должно быть обращено к истокам нервно-пси­хических заболеваний, к трагическому переходу «от нор­мальной поведенческой эмоции к эмоции фиксированной, патологической».

Для уточнения и раскрытия некоторых нейрофизио­логических средств при истерии мы изучали электрофи­зиологические, экспериментально-психологические, нейрогуморальные показатели и сопоставили их с клиниче­ской картиной истерических состояний на разных этапах динамики — в периоды клинического ухудшения (психо­патической декомпенсации), улучшения (субкомпенса­ции), выздоровления (компенсации), что выявило допол­нительные патогенетические механизмы.

Стадия клинического ухудшения. В остром периоде невротических нарушений наиболее характерными были следующие симптомы: экспрессивное проявление чувств, впечатлительность, капризность, слезливость, выступав­шие в ярком обрамлении вазовегетативных расстройств; в картине остро протекавшей психопатической декомпен­сации выступали чрезмерная эмотивность, бурные аффек­тивные разряды, демонстративность, склонность к фанта­зированию и псевдологии; при остром течении истериче­ских психозов наблюдались психогенные расстройства сознания, явления ступора и возбуждения, бредоподоб-ные фантазии, депрессивная симптоматика. При подострой и затяжной динамике заболевания клиническая картина невроза усложнялась за счет присоединения стойких вазовегетативных, астенических, сенестопатически-ипохондрических, депрессивных, обсессивно-фобических переживаний, хронических расстройств настроения; в группе больных истерическими психозами имелись стой­кие депрессивные, паранойяльные, псевдодементно-пуэрильные образования.

Динамическое исследование хронаксиметрических по­казателей выявило закономерную зависимость изменений физиологических параметров анализаторов не столько от клинического своеобразия истерического реагирования (невротического, психотического, психопатического), сколько от степени его выраженности и продолжительно­сти. В начальной стадии электрофизиологические показа­тели достоверно не отличались от показателей в кон­трольной группе. При стабилизации и усилении эмоцио­нальных нарушений имело место продолжительное и стойкое понижение возбудимости двигательного и вести­булярного анализаторов (повышался силовой порог и уд­линялась хронаксия), отражавшее преимущественно функциональное состояние подкорковых образований. Наряду с понижением функциональной активности под­корковых структур существенно повышался тонус опти­ческой системы (низкий силовой порог и укороченная хронаксия). Характерной являлась крайняя неустойчи­вость параметров возбудимости как в ходе динамическо­го наблюдения, так и в продолжении одного опыта. Это расценивается как состояние, соответствующее фазам парабиоза.

Выявленное понижение возбудимости передних отде­лов головного мозга (субординационных двигательных образований) и структур заднего мозга (вестибулярных ядер) следует расценивать как результат снижения ак­тивирующих влияний рострального и каудального отде­лов ретикулярной формации. Обнаруженное при этом повышение тонуса в оптической системе, отражавшей преимущественно состояние коркового звена зрительного анализатора, имело в своей основе восходящие активи­рующие влияния к коре большого мозга. Ослабление кор­кового функционирования благоприятствовало усилению тонуса подкорковых центров, в первую очередь гипоталамических областей: об этом свидетельствовало также появление в картине затяжных истерических состояний разнообразных вазовегетативных и сенестопатически-ипо-хондрических нарушений.

Электроэнцефалографическое исследова­ние больных истерическим неврозом выявило на фоне ост­ро развившихся эмоциональных нарушений нерегуляр­ность,   неравномерность   и   хаотичность   напряжения биопотенциалов, явления тахикардии. Определялась не­достаточность α-ритма и некоторое преобладание высоко­частотных волн (β-ритм, острые волны). При подостром и затяжном течении невроза во всех отведениях (преиму­щественно в переднецентральных областях) начинал пре­обладать низкий уровень биопотенциалов, появлялись нерегулярные медленные Δ- и Θ-волны. Весьма часто вы­являлись асимметрия биоэлектрической активности, а в отдельных случаях — одиночные острые волны. Представ­ленные изменения свидетельствовали о возраставшем участии в формировании стойкой истероневротической симптоматики подкорковых образований, об установле­нии более тесной связи передних отделов головного моз­га с гипоталамической областью и о вероятном усложне­нии, изменении реактивности организма (механизм «патологизации» почвы).

У больных с истерическими психозами электрофизио­логическая картина также во многом определялась ост­ротой симптоматики и стадией течения. В начальном пе­риоде в 75% наблюдений отмечалось резкое ослабление или полное исчезновение α-ритма, снижение биоэлектри­ческой активности (амплитуда волн не превышала 15— 20 мкВ) и доминирование во всех отведениях β-активности с множеством Θ-волн и острых волн. В дальнейшем возникала неравномерность напряжения биопотенциа­лов, появлялись асимметрии. Региональные особенности оказывались сглаженными.

В период психопатической декомпенсации отмеча­лась большая вариабельность ЭЭГ-показателей: гипер­синхронные вспышки α-колебаний (до 100 мкВ), явления тахиаритмии; у 13 обследованных региональные разли­чия определялись слабо. Обнаруживались медленные волны биопотенциалов — то в виде одиночных колеба­ний, то как ритмические ряды (чаще всего Θ-волны с не­которым акцентом в теменных областях). Фото- и фоностимуляция приводили к усилению асинхронности и пре­обладанию высокочастотных волн, что указывало на повышение возбудимости корковых нейронов. Продолжи­тельная реакция десинхронизации, значительная выра­женность вегетативных компонентов позволяли судить в соответствии с данными В. В. Бобковой (1974) и М. М. Труновой (1974) о повышенной возбудимости под­корковых структур.

В целом на основании одних показателей ЭЭГ-исследования не всегда удавалось определить характер и направленность изменений функционального состояния го­ловного мозга у больных истерией. Однако сопоставление ЭЭГ-данных с параметрами электровозбудимости анали­заторов и определением содержания нейромедиаторов в крови позволяло оценить продолжительность и выражен­ность нейродинамических сдвигов во всех трех группах.

Экспериментально-психологическое ис­следование с помощью «ассоциативного» эксперимента отражало состояние условных замыкательных связей во второй сигнальной системе — наиболее слабой у истери­ческой личности. В период клинического ухудшения вре­мя появления словесных ответных реакций достоверно удлинялось (при сравнении со стадиями улучшения и выздоровления). Ответная реакция на эмоционально зна­чимые слова-раздражители, сопряженные с конфликтной ситуацией, сопровождалась выраженной и стойкой веге­тативной симптоматикой: резкое покраснение или побледнение лица, учащение дыхания, появление тремора, не­произвольных движений, заикания и пр. Проводимый после эксперимента отчет больных показал наличие яр­ких образов, отражавших психотравмирующую ситуа­цию: сцены причиненного оскорбления, обиды, совершен­ного посягательства на честь.

Степень нарушения аналитико-синтетической деятель­ности коры соответствовала типу течения ухудшений состояний: при остром течении отмечалась неуравнове­шенность нервных процессов с преобладанием возбуди­тельного и слабостью внутреннего торможения во второй сигнальной системе; при подостром и затяжном течении наблюдались слабость раздражительного процесса и ак­тивного торможения (имело место резкое удлинение ла­тентного периода к концу исследования), глубокое тормо­жение высших речевых связей с растормаживанием низших словесных и жестикуляторных реакций при пато­логической слабости внутреннего торможения во второй сигнальной системе.

Увеличение латентного периода ответных реакций от­ражало глубокое торможение связей типа «словесно-сло­весных» [Иванов-Смоленский А. Г., 1974] во второй сиг­нальной системе. Высокий удельный вес низших ответных реакций (эхолалических, созвучных, вопросительных и др.) свидетельствовал о торможении более высоких ре­чевых форм на ранние замыкательные дуги [Голуб­ков О. 3., 1967]. Самыми элементарными и наиболее ра­нимыми в онтогенезе являются эхолалические реакции; их большее число при истерических психозах и психопа­тических декомпенсациях говорит о торможении высших динамических этажей второй сигнальной системы и растормаживании наиболее простых и примитивных реак­ций в виде воспроизведения слова-раздражителя.

Исследование с помощью пиктограмм выявило неко­торые личностные качества больных истерией. У больных истерическим неврозом из группы акцентуированных на­тур рисунки в пиктограмме были красочными, эмоцио­нальными (например, у больной И. в виде плакатов с мно­жеством различных украшений — цветочки, листики, сол­нышко). В процессе эксперимента эти лица держались несколько претенциозно, старались показать себя в луч­шем свете, весьма охотно выполняли задания, стремясь дать оригинальные ответы. Всех их независимо от интел­лектуального уровня объединяло неровное отношение к работе: задания, которые нравились и лучше удавались, выполняли быстро и с лучшими результатами; при за­труднениях— давали соматовегетативные реакции (ги­перемия, кашель и т. п.).

Для больных истерической психопатией чаще всего были свойственны восторженные, красочные ассоциации: так, для запоминания слова «праздник» больная А. ри­совала женщину с веселым лицом в красивом платье с кружевами и т. д. Почти каждое предложенное слово они воспринимали сквозь призму своих вкусов и преоб­ладающего фона настроения, проявляя недостаточную эмпатию: «печаль» — больной П. (в депрессивном состоя­нии) рисует утес, «человек один в море, как было со мной» и т. д. При предъявлении эмоционально значимых для пациента слов устанавливалось два типа реагирова­ния: первый тип — откровенно эгоцентрические, эмоцио­нально насыщенные ассоциации; второй тип — нарочито нейтральные, отвлеченные образы, отражавшие тщатель­но скрываемые больными переживания и обнаруживав­шиеся в усилении вазовегетативных реакций. Характер­но торопливое и неустойчивое отношение к работе: при малейшей неудаче раздражались и либо совсем отказы­вались от проведения исследования, либо упрямо настаи­вали на своем, явно неправильном решении. В ходе экс­перимента выявлялось избыточное оригинальничанье, чрезмерная претенциозность, работа наспех, нежелание выполнять скучные, однообразные задания.

У больных с истерическими психозами при столкнове­нии с трудными задачами наблюдалось выраженное состояние растерянности, бурного недовольства с явным же­ланием немедленно прекратить обследование. Многие из них считали оскорбительным для себя испытание умствен­ных способностей, но легко уступали при отвлечении или уговорах. В ряде случаев метод пиктограмм помогал вы­явить склонность больных к выспренным, многочислен­ным высказываниям: например, больная Л., при предъяв­лении слова «развитие» нарисовала здание школы и пояснила: «Конечно, школа. Это все лучшее! Прекрасное!»

При исследовании методом незаконченных предложе­ний удавалось выявить отношение больного к жизнен­ным обстоятельствам, близким людям, к самому себе, а также его взгляды, желания и др. Все ответы можно бы­ло разделить на две группы. В первой группе ответы были эмоционально насыщенные, связанные с истинными пе­реживаниями («Если бы я могла... выздороветь»; «бороть­ся... с тяжелым недугом» и т. д.); во второй — ответы на первый взгляд казались формальными, эмоционально нейтральными («дети... цветы жизни»; «боюсь... холодной воды»; «бороться... преодолеть, найти и не сдаваться»), которые, как выяснилось в дальнейшем, относились к кон­фликтной ситуации, служившей причиной реактивного состояния. Эмоционально значимые фразы давали замет­ную задержку ответа, сопровождаясь бурной вегетатив­ной реакцией.

В целом, помимо расстройств во взаимодействии сиг­нальных систем экспериментально-психологическое ис­следование выявило зависимость нейродинамических сдвигов от клинической картины ухудшений состояний: при стойких и продолжительных декомпенсациях наблю­далось значительное снижение устойчивости и концентра­ции внимания, быстрое уменьшение продуктивности опе­раций, что говорило о повышенной истощаемости нерв­ных процессов. Характерным оказалось эмоционально насыщенное отношение к эксперименту, высокий уровень притязаний, стремление выглядеть «лучше, чем есть на самом деле».

При изучении взаимоотношения нейромедиаторов, помимо оценки абсолютных цифр содержания ацетилхолина и серотонина в крови, активности истинной (АХЭ) и ложной (ХЭ) холинэстераз, а также экскреции 5-оксииндолуксусной кислоты (5-ОИУК) с мочой, обра­щалось внимание на их соотношение между собой как в ходе одного исследования, так и на разных этапах дина­мики. Их совместное определение позволило выявить корреляцию нейрогуморальных показателей с типом ди­намики истерии.

В остром периоде формирования невроза и психозов, развития психопатической декомпенсации показатели со­держания серотонина в крови достоверно не отличались от таковых в контрольной группе. Активность АХЭ и ХЭ в крови также не имела достоверного различия с показа­телями контрольной группы.

При подострой и затяжной динамике ухудшения со­стояния параллельно с нарастанием выраженных и стой­ких эмоциональных расстройств наблюдались существен­ные сдвиги и в нейрогуморальном звене. Прежде всего это касалось уровня ацетилхолина, являющегося в значи­тельной мере индикатором неспецифической активирую­щей системы головного мозга его содержание в крови во всех трех группах истерии превышало показатели контрольной группы. Высокая концентрация АХ в крови от­ражала преимущественно парасимпатический характер происходивших нейрогуморальных изменений, Данный вывод косвенно подтверждало исследование величин артериального давления в основной группе оно оставалось пониженным в 43,3±7,61%, в контрольной — в 18,9±6,00% наблюдений.

Повышение содержания ацетилхолина в крови при подострой динамике истерии сопровождалось достоверным возрастанием (по сравнению о контрольной груп­пой) активности гидролизующих его ферментов. Лишь в случаях с выраженными, стойкими эмоциональными на­рушениями имело место достоверное снижение активно­сти как истинной, так и ложной холинэстераз. Такое из­менение в гуморальных факторах, когда при повышении содержания АХ в крови падала активность холинэсте­раз, свидетельствовало о холинергической декомпенса­ции [Альперн Д. Е., 1963], о выраженном нарушении во взаимодействии этих агентов.

Таким образом, полученные результаты отражали су­щественные сдвиги в системе ацетилхолин - истинная холинэстераза — ложная холинэстераза, являющейся наиболее специфичной и организованной. Изучение хо­линергической системы при подостром и затяжном раз­вертывании истерической симптоматики обнаружило ее повышенную активность и большую напряженность. На­ряду с этим сопоставление холинергических показателей и отдельных группах истерии не выявило Достоверного различия между ними.

Высокая холинергическая активность в период клини­ческого ухудшения коррелировала с одновременным по­нижением содержания серотонина в крови, которое также определялось выраженностью клинической симптома­тики. Низкие величины концентрации свободного серото­нина в крови сопровождались статистически достоверным снижением экскреции 5-ОИУК с мочой. Сравнение пока­зателей уровня серотонина в крови и экскреции 5-ОИУК с мочой выявило более высокие цифры у больных исте­рическими психозами, чем неврозом и психопатией. Та­ким образом, изучение взаимосвязи между нейромедиаторными системами позволило установить наряду с на­пряженностью в холинергической системе слабость в серотонинореактивной.

В связи с полученными в ходе лабораторного обсле­дования данными можно говорить о корреляции электро­физиологических и нейрогуморальных показателей; по­нижение гальванической возбудимости и скорости возник­новения возбуждения в вестибулярном аппарате, вероят­но, определялось торможением серотонинореактивных структур, откуда тормозящие влияния поступали к вестибулярным ядрам моста мозга.

Стадия клинического улучшения (субкомпенсация). В этом периоде многие параметры хронаксиметрического исследования оставались измененными. Так, гальваническая возбудимость двигательного анализато­ра, обнаруживая тенденцию к некоторому понижению в сопоставлении с первой стадией, оказалась более высо­кой, чем у здоровых лиц. При исследовании вестибуляр­ного анализатора на фоне гальванической возбудимости, приближавшейся к цифрам контрольной группы, продол­жала оставаться удлиненной и неустойчивой хронаксия. Полученные результаты характеризовали патологически пониженную возбудимость и скорость развития возбуж­дения в центральных структурах двигательного и вестибу­лярного анализаторов, отражавших функциональное со­стояние преимущественно подкорковых субординацион­ных (таламических и гипоталамических) образований.

При изучении электрофизиологических параметров зрительного анализатора, являющегося наиболее кортикализованной системой, наблюдалась более низкая, чем в контрольной группе, реобаза, в то время как хронаксия оставалась укороченной лишь в группе больных истери­ческими психозами. Сопоставление динамики функцио­нального состояния головного мозга по параметрам гальванической возбудимости и скорости развития возбужде­ния трех анализаторов не выявило, как и в первом пери­оде, достоверного различия между группами истерии.

Электроэнцефалографическое исследова­ние больных истерией в процессе улучшения клиническо­го состояния обнаружило повышение регулярности и ча­стоты α-ритма, уменьшение числа дизритмии, Лишь в ответ на функциональные нагрузки (фото- и фоностимуляция) и после приема психостимуляторов возникали тахиритмия и отдельные Θ-волны.

В ходе экспериментально-психологиче­ского исследования было найдено укорочение условно-речевых реакций, увеличение высших ответных реакций за счет снижения удельного веса отказных, эхолалических и многословных ответов. В самом начале такой ди­намики высшие ответные реакции приобретали конкретноописательную характеристику, сопровождаясь яркой, живой мимической и пантомимической реакцией. Ее Нали­чие объяснялось затормаживанием высших речевых (об­щеконкретных) реакций и развитием возбудительного процесса в коре за пределами специальных речевых обла­стей, а также растормаживанием подкорковых вегетатив­ных центров; словесное возбуждение, направляясь по измененным в замыкательном отношении путям, растор­маживал ранние речевые и жестикуляторные реакций, корригируемые в норме влиянием второй сигнальной сис­темы. Инертность процессов обнаруживалась в сохране­нии большого числа персеверирующих, многословных от­ветных реакций. Застойный характер раздражительного процесса, не подвергавшийся устранению, по всей види­мости, отражал слабость внутреннего торможений.

В сложном процессе формирования компенсаторных реакций организма важное значение приобретали изме­нения в уровне содержания в крови нейромедиаторов. Их концентрация в крови и направленность обмена позволяют судить о состоянии адаптационных механизмов. Так, уровень АХ в крови в этот период постепенно снижался, достоверно отличаясь от цифр в стадии ухуд­шения. Вместе с тем содержание АХ в крови больных всех групп истерии оставалось более высоким, чем в контроле: поддержание повышенной холинергической актив­ности отражало сохранившееся возбуждение в парасим­патическом отделе вегетативной нервной системы, в коде которого начинали угнетаться ее тормозные механизмы.

Наряду со снижением содержания АХ в крови наблю­далось достоверное уменьшение активности холинэстераз. Различие в показателях активности ферментов между основной и контрольной группами оказывалось статисти­чески достоверным, за исключением активности АХЭ в крови у больных психозами и психопатией.

По мере улучшения клинического состояния развива­лись отчетливые изменения показателей обмена серотонина: его содержание в крови существенно возрастало в группе больных истерическими психозами, в то время как у больных неврозом и психопатией это увеличение было несущественным, особенно при наличии замедленной об­ратной динамики. Уровень экскреции 5-ОИУК. с мочой у больных неврозом и психозами возрастал, а в состоянии субкомпенсации при психопатии незначительно понижал­ся. Сопоставление показателей системы серотонин — 5-ОИУК в основной и контрольной группах позволило установить относительно низкие цифры при неврозах и психопатиях; различие с группой больных истерическими психозами оказалось недостоверным.

Стадия клинического выздоровления (компенсации). К моменту полного устранения невротической и психоти­ческой истерической симптоматики, а также сформирова­ния компенсаторных образований у больных психопатией наблюдалось выравнивание электрофизиологических па­раметров; стирались асимметрии при исследовании ана­лизаторов, хронаксиметрические показатели становились устойчивыми как при однократном изучении, так и на протяжении нескольких дней опыта. В периферическом двигательном аппарате отмечалось стойкое повышение возбудимости (снижение реобазы) и скорости развития возбуждения (укорочение хронаксии). Такая же направ­ленность изменений параметров имела место при иссле­довании вестибулярного анализатора. Различий в пока­зателях электровозбудимости среди обследованных ос­новной и контрольной группы не выявлено.

Одновременно с увеличением электровозбудимости подкорковых структур головного мозга наблюдалось по­нижение возбудимости (более высокая, чем при исходном уровне, реобаза) и замедление скорости развития воз­буждения в оптической системе. Лишь при истерической психопатии даже при явлениях стойкой клинической ком­пенсации тонус оптической корковой структуры оставал­ся пониженным, причем наблюдаемый эффект объяснял­ся только снижением гальванической возбудимости. В целом выравнивание в период клинического выздоровления (компенсации) функциональных параметров трех анали­заторов и их приближение к показателям у практически здоровых лиц отражало значительное улучшение функ­ционального состояния как коркового оптического аппа­рата, так и подкорковых двигательных образований.

В ходе ЭЭГ-исследования обнаруживалось устранение асимметрий биоэлектрической активности, дизритмий и нерегулярных медленных волн. Подобное изменение ней­рофизиологических параметров отражало обратимость имевшихся во всех группах истерии нейродинамических сдвигов.

Экспериментально-психологическое исследование в стадии клинического выздоровления выявило дальней­шее укорочение латентного периода условнорефлекторных речевых реакций и возрастание числа высших (ин­дивидуально-конкретных, общеконкретных) ответных реакций. Полученные данные свидетельствовали о значи­тельном улучшении корковой нейродинамики за счет по­вышения возбудительного процесса и усиления активного торможения.

Важным признаком наступившего выздоровления (компенсации) являлось устойчивое снижение содержа­ния АХ в крови и выравнивание показателей активности холинэстераз до цифр, характерных для практически здо­ровых лиц. Преходящий характер повышения концентра­ции АХ в крови в момент ухудшений состояний, а также активности АХЭ и ХЭ с последующей их нормализацией при устранении эмоциональных нарушений свидетельст­вовали о сохранении равновесия в холинергическои систе­ме, о состоянии гуморальной компенсации. Параллельно с нормализацией показателей холинергических факторов отмечалось заметное возрастание концентрации серотонина в крови, в то время как экскреция 5-ОИУК с мочой оставалась пониженной у больных истерическим невро­зом. Наличие отдельных изменений в нейрогуморальных показателях говорило о недостаточной глубине и устой­чивости наступившей компенсации, фазе лабильных сдви­гов.

Полученные результаты позволили сделать вывод, что серотонин, АХ, АХЭ и ХЭ как агенты хемореактивных систем имели существенное значение в генезе функцио­нальных изменений состояния головного мозга на разных этапах динамики истерии. При этом состояние холинер­гических факторов наиболее полно отражало уровень гуморальной реактивности и отдельные стороны патогене-8а истерических расстройств, а также участие системы ацетилхолин — истинная холинэстераза — ложная холинэстераза в формировании защитно-адаптационных реак­ций организма. Определение активности холинэстераз и содержаний АХ в крови помогало углубленной характе­ристике клинических вариантов ухудшений состояний при истерии. Вместе с тем показатели сдвигов в метабо­лизме серотонина позволяли также предполагать его ак­тивную роль в становлении патогенетических механизмов истерических состояний.

Совместное определение электрофизиологических, экс­периментально-психологических и нейрогуморальных показателей выявило, что каждому из этапов формирования истерической патологии соответствовал определенный характер нейрофизиологического реагирования. Их ком­плексная оценка служила дополнительным тестом для анализа уровня развития компенсации — клинической и нейрофизиологической. Обнаруженные клинико-лабораторные данные могут быть использованы для характери­стики форм нарушения нейродинамики при истерии и объяснения некоторых сторон ее патофизиологической ос­новы. Помимо этого, изучение нейрофизиологических па­раметров содействует выбору путей патогенетической терапии и профилактики истерических состояний.

В целом клинико-патогенетическое изучение истерических состояний обнаружило их самостоятельную нозо­логическую сущность, представленную общностью этио­логических, патогенетических и предрасполагающих фак­торов, которые реализуются через систему нарушенных интерперсональных взаимоотношений различной степени выраженности и значимости, приводящих к определенной форме истерической патологии — невротической, психо­тической, психопатической (схема 2).

Мы рассматриваем истерию как заболевание, пуско­вым механизмом которого является психогенный фактор. Разнообразные микросоциальные конфликтные ситуации семейной, производственной (или школьной), бытовой среды, сексуальная травматизация, а также их сочетанное воздействие, эмоциональные влияния (острые, подострые и затяжные стрессовые воздействия) определяют важные многосторонние сдвиги в функциональном состоя­нии головного мозга. Среди патогенетических факторов, реализующих истерическое реагирование, существенное значение приобретает последовательное развертывание следующих процессов: личностная оценка возникшего микросоциального конфликта с включением механизмов суггестии и аутосуггестии, гиперэмотивности, нозофилии, вытеснения и аффективной логики в мышлении, жажды внимания, диссоциации сознания; изменение корково-подкорковых соотношений и взаимодействия сигнальных систем; возбуждение лимбико-гипоталамических струк­тур головного мозга с последующей иррадиацией процес­са в соматическую сферу; появление выраженных вазовегетативных реакций, стойких эмоциональных сдвигов, усиление сексуальных дисфункций; электрофизиологиче­ская дезинтеграция функционального состояния головно­го мозга; динамические нейрогуморальные сдвиги в си­стемах ацетилхолин — истинная холинэстераза — ложная холинэстераза и серотонин — 5-ОИУК.

Наряду с признанием ведущей роли психогенных воз­действий нельзя игнорировать значение таких предраспо­лагающих факторов, как типологические (конституцио­нально-биологические, психофизиологические, социально-психологические), экзогенно-органические, соматогенные, а также отрицательные микросоциальные влияния ран­него детства. Некоторые из них играют провоцирующую, другие — хронифицирующую, третьи — патопластическую роль.

Из сказанного ясно, что патогенез истерии следует оце­нивать как комплексный с учетом совокупности неблагоприятных патогенных моментов. Не все из сложных ме­ханизмов истерического реагирования до настоящего вре­мени раскрыты полностью. Данные о нозологической при­роде истерии могут быть получены на основании оценки ряда осевых клинических, генетических и средовых пара­метров заболевания — его конституционально-генетиче­ского фона, преморбидных особенностей больных и ди­намики личностных качеств, закономерностей течения и исхода.

Исследование соотношения конституционально-биоло­гических, экзогенно-органических, соматогенных и психо­генных моментов позволило определить их различный удельный вес в генетических подгруппах истерической психопатии. Для «ядерной» подгруппы преобладающее значение имели наследственные, конституциональные факторы (в первую очередь гетерономная характероло­гическая отягощенность, психический инфантилизм, связь с возрастными кризами), для «краевой» — отрицательные микросоциальные воздействия («неполный дом», дефек­ты воспитания по типу «кумира семьи», «золушки», гипоопеки и безнадзорности), для органической — соматоген­ные и экзогенно-органические вредности. Рассмотренные патогенные факторы выступали не обособленно, а в раз­нообразных сочетаниях друг с другом. Проведенный клинико-генетический анализ подтвердил выдвинутое О. В. Кербиковым положение о неоднородности психопа­тий, необходимости различения врожденных и приобре­тенных форм.

содержание   ..  1  2  3  4  ..