Психиатрия. Квалификационные тесты с ответами (2020 год) - часть 10

Больной П., 48 лет. Поступает повторно. За несколько дней до поступления в больницу стал замкнутым, уединялся. Задавал однообразные вопросы "Что дальше?" При этом пристально смотрел на жену. Ночью, накануне госпитализации пытался вилкой ранить спящую жену. Во время беседы с врачом сообщил, что "из соседнего дома при помощи специального передатчика излучают зеленые радиоволны". Слышит голоса женские, мужские, детские. По содержанию голосов понял, что это шпионская группа. Голоса говорят о необходимости убивать людей, жечь дома. Услышал, что и жена входит в эту организацию. Считает, что по приказу голосов жена посыпала ему яд в еду, в молоко. Свое нападение на жену объясняет желанием покончить с "бандой преступников".
Предположительный диагноз, лечение.

Больной С., 42 года. Поступает неоднократно. Психический статус на момент осмотра: во время беседы с врачом сидит, обхватив голову руками, временами озирается по сторонам. Контакт затруднен. О своих переживаниях рассказывает не очень охотно. Жалуется, что тяжело управлять своим поведением, так как последние 4 дня "донимают голоса", "голоса в голове и в горле". Голоса ругают больного, приказывают отрубить жене палец, угрожают расправой, если ослушается. Эмоционально тускл. Внешне неопрятен.
Предположительный диагноз, лечение.

Проанализируйте анамнестические сведения и дайте трактовку случая.
Обследуемый, 37 лет, начальник строительно-монтажного управления, деловой и перспективный работник. Жил в небольшом городе где все его знали и он всех знал. Спиртные напитки употреблял 2 раза в неделю по 200 - 300 мл водки. Никогда не напивался, внешние признаки опьянения обычно были минимальными. В связи с недостатками и злоупотреблениями на работе, выявленными при ревизии, более 10 месяцев находился под следствием в начале в качестве свидетеля, а затем - обвиняемого. Тяжело переживал сложившуюся ситуацию. После освобождения было стыдно выйти из следственного изолятора, потом "махнул на все рукой" - "все равно теперь клейменный". Разладились семейные взаимоотношения - разошелся с женой, переехал в соседний город и "начал пить". Пил в течение года практически ежедневно, обычно около 500 мл водки, иногда больше. Часто напивался, но в мед.вытрезвитель не попадал. Тошноты и рвоты при превышении обычного количества алкоголя не наблюдалось. Были случаи запамятования отдельных эпизодов в периоды опьянения. Иногда после передозировок алкоголя отмечалось некоторая слабость. Снижение настроения, вегетососудистая лабильность. Однако на работу ходил всегда. Для нормализации состояния по утрам пил крепкий чай, кофе, иногда пиво. Спустя год злоупотребление как-то само собой начало сокращаться. Стал уклоняться под различными предлогами от участия в компаниях, ограничивать количество потребляемых спиртных напитков: "надоело пить", "устал от пьянства". Стал быстрее пьянеть ("быстро развозит"), опьянение стало приобретать тягостный оттенок. Плохо чувствовал себя по утрам. Это совпало с возобновлением интереса к труду. Почувствовал себя увереннее. Возникло желание работать, самоутвердиться. Появились новые друзья, новые интересы. Катамнез: спустя 4 года продвигается по службе, женился повторно. По прежнему энергичен, трудоспособен. Спиртные напитки употребляет до 2-3 раз в неделю по 200-300 мл водки. Внешние признаки опьянения достаточно выражены. Временами теряет контроль над количеством выпитого и напивается до пьяна. Поведение в состоянии опьянения в основном упорядоченное. На другой день всегда выходит на работу, хотя чувствует себя в такие дни плохо.

Проанализируйте анамнестические сведения и дайте трактовку случая.
Обследуемый 45 лет, слесарь-сборщик. В течение последних 10 - 15 лет пил до 2-3 раз в неделю до 0,5 л водки иногда и больше, обычно вместе с бригадой после работы. Внешние признаки опьянения выражены умеренно. Поведение в состояние опьянения в целом упорядоченное. Не опохмелялся. Тошнотворной реакции при передозировке не было. Несколько раз было амнестическое опьянение. Работу не прогуливал, в мед.вытрезвитель не доставлялся. Считается хорошим работником. Лет с 36-38 стал быстрее пьянеть, внешние признаки опьянения стали грубо выраженными, в состоянии опьянения стал засыпать. Не смотря на это, количество употребляемого алкоголя не уменьшал. 4 года назад перенес инфаркт миокарда. Врач-кардиолог сказал: "что теперь пить нельзя, так как он может умереть". С этого времени практически не пьет, позволяет себе полстакана вина в праздничные дни.

Проанализируйте анамнестические сведения и дайте трактовку случая.
Обследуемый, 50 лет, слесарь, образование 7 классов. Выпивать стал примерно с 17-18 лет в компании рабочих - "с получки", обычно 1 бутылка водки на 2-3 человек. Сильно пьянел, иногда рвало. После службы в армии продолжал работать слесарем на заводе и как и раньше выпивал "с получки и аванса". Однако с работой справлялся, замечаний не имел, так как пил в свободные от работы дни и не более 200-250 мл водки. Примерно к 26-27 годам стал выпивать значительно больше, но рвота как раньше не наступала. Почти постоянно стали возникать мысли о выпивке, а при малейших неприятностях тянуло разрядиться с помощью выпивки. К 30-32 годам стал пить по 5-7 дней подряд до 600-800 мл в день. Стал опохмеляться, так как после выпивки на другой день беспокоили слабость, дрожание в руках, головные боли, подавленно-тревожное настроение, предчувствие какого-то несчастья. Часто менял место работы. Семью не завел, сожительствовал с собутыльницами. К 35-36 годам стал выпивать до 1 л. водки в день, употреблял и суррогаты. При возможности мог пить ежедневно до 1 месяца, пропивал вещи. В пьяном виде получил ушиб головы, но к врачам не обращался "отлежался дома". В пьяном виде становиться раздражительным, грубым, конфликтным. Неоднократно попадал в мед.вытрезвитель, получал 5 суток ареста за хулиганство. На другой день после пьянства часто не помнит своих высказываний и поступков, совершенных в пьяном виде накануне. По характеру становиться все более раздражительным, вспыльчивым, грубым, эгоистичным, особенно это заметно во взаимоотношениях с родственниками.
В 37 лет на фоне нескольких дней вынужденного воздержания от приема спиртных напитков развилась бессонница, затем возникло неправильное поведение со страхом, тревогой и обманами восприятия - видел страшные физиономии, прыгавших на него крыс и мышей, слышал угрожающие голоса.

Оцените состояние пациента по трем статусам и дайте нозологические предположения.
Обследуемый 46 лет, рабочий. Психический статус: при поступлении напряжен и тревожен, озирается по сторонам, отмахивается от чего-то, стряхивает с себя что-то, часто вскакивает и порывается выйти из кабинета, Продуктивному контакту недоступен. Чрез сутки, после медикаментозного сна вялый, не помнит подробностей госпитализации и многих своих переживаний при поступлении. Через 1,5-2 недели на фоне лечения физически по свежел и окреп. В беседе добродушен и с удовольствием говорит на тему о выпивках, но легко раздражается вспоминая как к нему "придирались" окружающие. Пребыванием в отделении не тяготится, общается с себе подобными больными. Не обнаруживает ни к кому привязанностей, не переживает, что растерял друзей, не тяготится, что ведет паразитический образ жизни. При сборе анамнестических данных путается в хронологии, не уверен в дата, особенно ближайших событий из личной и общественной жизни. Из 10 названных слов, через несколько минут воспроизводить только 6. При вычитании из 100 по 7 обнаруживает затруднения и ошибки уже через 2-3 операции. Соматический статус: выше среднего роста, правильного телосложения, удовлетворительной упитанности, кожные покровы и видимые слизистые слегка иктеричны. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца глуховаты, пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительных качеств АД =130/80 мм ртутного столба. Болезненность при пальпации в области правого подреберья. Прощупывается край печени. Неврологический статус: зрачки узкие, вяло реагируют на свет. Тремор пальцев вытянутых рук, пошатывание в позе Ромберга. Утрата чувства равновесия - при ходьбе по прямой линии сильно шатается. При пальце - носовой пробе промахивание как вправо, так и влево. Моторика угловатая, тонкие движения грубы и неуклюжи. Сухожильные рефлексы оживлены с расширением рефлексогенных зон. Резкий и стойкий рефлекторный дермографизм, гипергидроз.

Проведите анализ анамнестических сведений и дайте нозологические предложения.
Обследуемый 46 лет, с детских лет тихий и спокойный по характеру. После 8 класса поступил в строительный техникум, где начал выпивать после получения стипендии под влиянием сокурсника по 200-250 мл вина. Иногда после этого отмечалась рвота. Хотя не испытывал от выпивок удовольствия, отказаться не мог опасаясь осуждения со стороны товарищей. После окончания техникума был призван в армию, где при возможности выпивал. После демобилизации работал на стройке и выпивал до 3-4 раз в месяц по 200-300 мл водки или 400-500 мл вина. Рвота после выпивок возникать перестала. В возрасте 25 лет женился и после этого в течение нескольких месяцев воздерживался от выпивок. Потом стал снова выпивать как прежде. Иногда на другой день не мог вспомнить отдельные моменты предшествующего вечера. Пытался воздерживаться от выпивок, давал обещания жене, но выпив одну стопку не мог потом остановиться. Стал за день выпивать 500-600 мл водки или до 1 л. вина. В пьяном виде становился грубым, раздражительным, конфликтным из-за чего стали нарушаться семейные взаимоотношения, имел замечания на работе. После семейных конфликтов были попытки воздерживаться от выпивок, которые длились всего 1-1,5 месяцев. В такие моменты чувствовал себя "как не в своей тарелке". С утра болела голова, долго не мог втянуться в работу. К вечеру "разгуливался" и долго не мог заснуть и рано потом пробуждался. Продолжал, таким образом, пить и обратился за медицинской помощью по настоянию жены.

Оцените состояние по трем статусам и дайте нозологические предположения.
Обследуемый 45 лет, рабочий. Психический статус: в контакт вступает охотно. Склонен к многословности с чертами развязности в поведении. Говорит что выпивает "как все". Бравирует, что может выпить 0,5 л. водки и даже больше, но "никогда не валялся". Опохмеление отрицает. Жалоб на здоровье никаких не предъявляет. Госпитализацию объясняет тем, что "уступил требованиям родственников", так как "не хотел с ними ссориться". В отделении режим не нарушает, выполняет назначения врача. Легко внушаем и легко соглашается на любые предложения. При общении стремится представить себя в лучшем свете, обо всем говорит с легкостью. О родственниках и семье не вспоминает, а при напоминании говорит о них без теплоты. Соматический статус: в легких везикулярное дыхание, тоны сердца чистые, несколько приглушены. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80. Печень и селезенка не пальпируется. Неврологический статус: сухожильные рефлексы равномерно оживлены с расширением рефлексогенных зон. Отмечается стойкий красный рефлекторный дермографизм.

Оцените состояние и дайте нозологические предположения.
Исходная ситуация: Обследуемый 46 лет, слесарь. Психический статус: находится на стационарном лечении около 4-х месяцев. Первые 2-3 недели был временами несколько тревожен и растерян, знал, что находится в больнице, не мог сказать в какой, не правильно назвал день, месяц, год. Не мог запомнить имя, отчество лечащего врача. В беседах иногда утверждал, что у него на сберкнижке около 1 млн. тенге и что он собирается в кругосветное путешествие. При этом был в эйфорично-благодушном настроении и старался обольстить "своими богатствами" женщин среди мед.персонала. Временами же впадал в гневливость, особенно при недоверии к его высказываниям и переставал отвечать на вопросы, однако уже через несколько минут забывал об этом. Постепенно запомнил имя и отчество лечащего врача, но постоянно путался в датах и не мог правильно оценить продолжительность своего пребывания в стационаре. При расспросах иногда давал не соответствующую действительности информацию: то был на свадьбе, где все пили, пели и плясали, то собирается поступать на учебу в ВУЗ. Обстановкой отделения не тяготиться, беспечен. Вводная ситуация:
1). Соматический статус: Жалобы на плохой аппетит, отвращение к жирной пищи, урчание и вздутие живота, значительное похудание и выпадение волос на голове. При осмотре: среднего роста, пониженного питания (кахектичен), кожа сухая и шелушащаяся, сосудистые звездочки местами, язык красный ("лакированный"). Склеры глаз иктеричны. При пальпации обнаруживается увеличенная и болезненная печень.
2). Неврологический статус: лицо гипомимичное. Зрачки узкие, вяло реагируют на свет, отмечается горизонтальный крупноразмашистый нистагм. Сухожилия и рефлексы на нижних конечностях повышены с расширением рефлексогенных зон. Гипергидроз дистальных отделов конечностей. Грубо нарушено равновесие: шаткая и неуверенная походка. Тремор пальцев вытянутых рук падает в позе Ромберга.
3). В анамнезе имеются сведения об интенсивной алкоголизации.

Оцените имеющиеся сведения и дайте нозологические предложения.
Исходная ситуация (обследуемый 45 лет, бывший квалифицированный рабочий). Многие годы злоупотребляет алкоголем, на работе не удерживается. Жена ушла жить в семью дочери. Пациент собирает бутылки на вырученные деньги покупает дешевое вино, которое выпивает небольшими порциями, быстро пьянеет и засыпает. На прием приведен дочерью и зятем.
Психический статус: Внешний вид неряшливый. Лицо пастозное. Сведения о себе сообщает плохо. Говорит, что многое не помнит. Лечиться не хочет. Заявляет "все равно умирать скоро".
Вопросы:
1) на основании имеющихся данных можно ли поставить клинический методический диагноз?
2) если нет, то что для этого необходимо?
Вводная ситуация (дополнительные данные):
1) Из анамнеза: в течении нескольких последних лет выпивал до 500-700 мл. водки почти ежедневно. На следующий день после выпивки был неработоспособен, так как поднималось АД, сильно болела голова, дрожали руки. Был переведен в подсобные рабочие, но вскоре совсем забросил работу. От лечения у наркологов отказывался.
2) Соматический статус: Пастозность лица, нижних конечностей. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона на верхушке. АД 170/100. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы (курит), живот слегка вздут. Область печени болезненна при пальпации, Край печени пальпируется на 2 см. ниже края реберной дуги.
3) Неврологический статус: явления хронической алкогольной интоксикации нервной системы с начальными признаками полиневрита. Очаговый симптоматики нет.
Задача:
1) Сформируйте окончательный диагноз и диагноз сопутствующих заболеваний.
2) Определите лечебную тактику.