содержание .. 1 2 3 ..
Приказ от 30 декабря 2013 год № 765 «Об утверждении стандарта организации оказания нефрологической помощи населению в Республике Казахстан» - часть 2
30
спектрометрии
миллион))
Атомно-абсорбционной
(Максимально 2 ppm (частей на
Магний
спектрометрии
миллион))
Атомно-абсорбционной
(Максимально 0,001 ppm (частей
Ртуть
спектрометрии - ICP-MS
на миллион))
(Максимально 2 ppm (частей на
Калий
Пламенной фотометрии
миллион))
(Максимально 50 ppm (частей на
Натрий
Пламенной фотометрии
миллион))
Атомно-абсорбционной
(Максимально 0,1 ppm (частей на
Цинк
спектрометрии
миллион))
Атомно-абсорбционной
(Максимально 0,1 ppm (частей на
Тяжелые металлы (свинец)
спектрометрии
-
миллион))
химический метод
Микробное загрязнение
Литых пластин
(Максимально 100 КОЕ / мл)
(Максимально 0,25 МЕ / мл (ultra
Бактериальный эндотоксин
ЛАЛ (LAL)
saf diyaliz suyu kullanılması
durumunda 0,03))
3) бактериологическая проверка должна производиться один раз в три
месяца в государственных или частных лицензированных лабораториях при их
наличии;
4) ответственность за отслеживание результатов бактериологических и
химических анализов воды, полученной из водной системы, несет инженер-
техник диализа;
5) все результаты анализов, полученные из одного блока диализа, должны
быть записаны и заархивированы перед проведением последующих анализов;
6) должен производиться ежедневный контроль системы водоочищения,
цепью доходящих до машины диализа, с помощью обычного осмотра
(твердость, проводимость, падение давления, pH, хлор).
25. Диализные концентраты:
1) растворы для ГД необходимы для приготовления диализата. Диализат
готовится путем смешивания кислотного и бикарбонатного растворов с
очищенной водой в гемодиализном аппарате в процессе проведения процедуры.
Вместо готовых растворов можно также использовать твердые концентраты
(гранулы, порошок);
2) в регионах РК жесткость воды варьирует в широком диапазоне. Более
жесткая вода требует усиленной очистки. Если после прохождения
водоочистки показатель жесткости достигается до < 60 РРМ, то возможно
использование для ГД как готовых растворов, так и сухих смесей. Если же
жесткость воды после очистки составляет
>
60 РРМ, то необходимо
использовать готовые растворы;
3) открытые канистры бикарбонатного раствора должны быть
использованы в тот же день, и не должны быть использованы на следующий
день после открытия;
31
4) площади складирования концентратов должны соответствовать
правилам хранения, определенными производителем;
5) в центрах, где установлены миксеры для приготовления растворов,
должны быть установлены следующие правила:
приготовленные растворы должны проходить тест и анализы на
химический и микробиологические состав;
выделяется специальное помещение с условиями, выставляемыми
фирмой-производителем;
необходимо проведение ежедневной дезинфекции миксера;
приготовленный в отделении раствор должен использоваться в течении
12 часов.
5. Аппаратура для проведения ГД
26. Для обеспечения проведения ГД применяется комплекс аппаратуры,
включающий:
систему очистки водопроводной воды;
аппараты «искусственная почкаª (далее - Аппарат ИП).
27. Аппарат ИП представляет собой сложное инженерное устройство,
состоит из:
1)
блока управления и контроля с электронными платами и
монитором;
2)
гидравлической системы, осуществляющей приготовление и
циркуляцию диализирующего раствора, ультрафильтрацию;
3)
специальных модулей: насосы крови, гепариновый насос, блок
ловушки воздуха, дополнительные опции
(блок измерения артериального
давления, мониторинг объема и температуры крови, насос для одноигольного
диализа).
28. Аппарат ИП позволяет осуществлять контролируемый процесс
очищения крови от уремических токсинов, регуляции водно-электролитного
баланса и кислотно-основного состояния. Управляемость процедуры очищения
крови достигается путем выбора параметров перфузии крови и диализата в
диализаторе, скорости и объема ультрафильтрации, пропорциональности
смешивания химически чистой воды и концентрата, температуры диализа.
29. В современных аппаратах ИП режимы функционирования
определяются и задаются оператором перед началом сеанса в зависимости от
состояния пациента и могут меняться в течение всей процедуры. При выходе
параметров за заданные пределы системы безопасности останавливается
процесс диализа, аппаратом «ИПª подаются световые и звуковые сигналы.
6. Расходные материалы
30. К расходным материалам, необходимым для проведения сеанса ГД,
относятся: диализатор, артериальная и венозная кровопроводящие магистрали,
артериальная и венозная фистульные иглы, диализирующие растворы. Все
32
расходные материалы для ГД выпускаются промышленным способом и
относятся к одноразовым компонентам, подлежащим утилизации после
сеанса.
31. Выбор диализатора. Гемодиализатор (диализатор) - массообменное
устройство, в котором происходит непосредственный процесс очищения крови
от токсинов и коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного
состояния
(буферные системы). При выборе мембраны диализатора
предпочтительней синтетические мембраны, причем во избежание
дисэквилибриум синдрома первые диализы лучше проводить на
низкопроницаемых фильтрах. При угрозе гипотонии во время начала диализа в
ряде случаев требуется заполнение контура растворами
(компоненты и
препараты крови, кровезаменители) для поддержания АД. Причем при заборе
крови в систему (очень медленно!), одновременно замещающий раствор из
заполненного контура должен вводиться в вену больного. Скорость перфузии
до заданных величин целесообразно увеличивать постепенно.
32. Выбор оптимальной площади мембраны диализатора основывается на
массе тела пациента. Основой ГД являются физико-химические процессы -
диффузия и конвекция (ультрафильтрация), скорость и степень которых зависят
от вида полупроницаемой диализной мембраны, активной ее поверхности и
скорости кровотока. Используются капиллярные диализаторы, которые состоят
из пучка полых волокон, внутри которых протекает кровь больного, а вокруг
циркулирует диализирующий раствор. Через стенки этих капилляров и
осуществляется диффузия с ультрафильтрацией, что напоминает функцию
естественной базальной мембраны клубочка. Эффективность и безопасность
сеанса ГД связаны с индивидуально подобранным диализатором,
определяемым по массе тела, величине артериального давления, выраженности
уремической интоксикации и прочим клинико-лабораторным показателям.
Рекомендуется при подборе диализатора руководствоваться таблицей 4.
Таблица 4 - Характеристика некоторых диализаторов
1
Клиренсы не менее, мл/мин
КУ,
Показания
к
V,
Мочеви
Креа
Фосфо
мл/час
м2
Цианокобаламин
применению
в
мл
на
тинин
р
х мм
практике
рт.ст
Дети, подростки с
0,3-0,5
5
25
95
0
20
1,7
массой тела до 40
кг
Пациенты
с
2,8
0,6-0,8
5
55
25
5
30
массой тела до 60
кг, лица с ОПН
Сокращения: 1 - площадь поверхности мембраны, м2,
2 - объем заполнения кровью, мл,
КУ - коэффициент ультрафильтрации (при кровотоке 200 мл/мин, потоке
диализата 500 мл/мин).
33
33. Эффективность современных диализаторов зависит также от вида
диализирующей мембраны. Обычные сеансы гемодиализа проводятся на
полупроницаемых мембранах с относительно низким коэффициентом
массопереноса (К0А 300-600) - низкопоточные мембраны. При развитии ряда
осложнений,
связанных
с
накоплением
в
организме
класса
среднемолекулярных токсинов, плохо проходящих через обычные
полупроницаемые мембраны, используют диализаторы с высоко
проницаемыми мембранами, у которых К0А свыше
600. Обязательным
условием при этом является наличие дополнительного фильтра очистки
подаваемой воды для предотвращения контаминации крови эндотоксинами, а
также тип аппарата “ИП”, в котором осуществляется строго контролируемая
ультрафильтрация, что предотвращает как излишнюю потерю жидкости, так и
обратную фильтрацию. Диализатор, кровопроводящие магистрали и
фистульные иглы являются одноразовыми элементами для длительного
поддержания жизни больных с ТХПН. При правильной организации лечения в
течение года каждый пациент должен получить не менее
156 сеансов
гемодиализа, расчет для приобретения этих материалов производится исходя из
этого количества, т.е. 156 комплектов в год на больного:
1) кровопроводящие магистрали - пластиковые трубчатые линии, по
которым кровь из организма больного направляется в диализатор, где
происходит ее очищение, и возвращается обратно в русло кровообращения.
Существует два типа магистралей - артериальная (красная маркировка) и
венозная (синяя маркировка);
2) артериальная магистраль - ее отличительной особенностью является
наличие вставки под роликовый насос из силиконовой резины
(насосный
сегмент), предназначенной для осуществления перемещения крови из сосудов
больного в диализатор при помощи роликов перфузионного насоса аппарата
ИП. Объем заполнения магистрали для взрослых не должен превышать 150 мл.
В некоторых артериальных магистралях имеются дополнительные боковые
вставки из узких трубок для подачи субституата, введения лекарственных
препаратов, гепаринизации и измерения давления;
3) отличительной особенностью венозной магистрали является наличие
камеры пеногасителя диаметром
22-30 мм
- ловушки воздуха,
предотвращающей попадание воздуха в кровеносную систему больного.
Одновременно в камере измеряется
“венозное” давление
(давление в
кровопроводящем контуре диализатора). Так же как и в артериальной
магистрали, в венозной магистрали может быть порт для введения
лекарственных препаратов;
4) фистульные иглы - стальные иглы для пункции периферических
сосудов с пластиковыми отводами для соединения с артериальной и венозной
магистралями. Особенностью артериальной иглы служит наличие в ней
дополнительного бокового отверстия для более полноценного забора крови из
артериальной части фистулы, предотвращающего присасывание к стенкам
сосуда. Венозная игла имеет только центральный просвет. Для облегчения
фиксации в просвете сосудов иглы оснащаются пластиковыми «крыльямиª.
34
Фистульные иглы имеют цветовую маркировку: красную - артериальные иглы,
синюю - венозные;
5) диализирующий раствор - один из важнейших компонентов
программного гемодиализа, при помощи которого происходит очищение крови
от уремических токсинов через полупроницаемую мембрану диализатора. В его
состав входят натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, магния хлорид и
буферное основание. Приготовление и циркуляция данного раствора в
диализаторе осуществляется и контролируется автоматически современными
аппаратами ИП. В настоящее время за стандартное разведение принимается
соотношение: 1 часть концентрата солей и 34 части воды, полученной из
системы водоподготовки.
34. Для приготовления диализирующего раствора с бикарбонатным
буфером во избежание образования нерастворимого осадка бикарбоната
кальция используются два концентрата - кислотный и щелочной, которые
разливаются в две отдельные канистры с обязательной маркировкой (красная
маркировка
- кислотный компонент, синяя
- бикарбонатный), также
бикарбонатный компонент может быть в виде сухого порошка - картриджа.
Смешивание концентрата и бикарбоната с водой и образование
диализирующего раствора происходит непосредственно в аппарате “ИП”. При
стандартном разведении оно составляет: 1,0 л жидкого кислотного концентрата,
1,225 л 8,4% раствора натрия бикарбоната и 32,775 л очищенной воды. При
расчете расхода концентрата и бикарбоната на один сеанс диализа следует
учитывать не только время непосредственно диализной процедуры, но и время
на подготовку, самотестирование, завершение процедуры с возвратом крови
пациенту, а также другие факторы
(увеличение потока диализирующего
раствора при высокопоточном диализе, времени диализа, обязательное
использование свежеприготовленного жидкого бикарбоната во избежание
бактериального роста), что увеличивает расход концентрата на 10-15%. На один
сеанс диализа требуется около 5 л кислотного и 6,2-6,6 л бикарбонатного
компонента. В таблице 5 представлен состав стандартного бикарбонатного
диализирующего раствора.
Таблица 5
Компоненты
Содержание, ммоль/л
Натрий
135-145
Калий
0-4,0
Кальций
1,25-1,5-1,75
Магний
0,5-0,75
Хлор
98-124
Бикарбонат
26-40
РСО2 (мм рт.ст.)
40-110
PН
7,1-7,3
35. Все современные аппараты адаптированы к применению картриджей
с сухой содой для проведения бикарбонатного диализа, при этом кислотная
часть концентрата используется, как правило, в жидком виде. Гидравлическая
35
система диализной машины в этом случае дозированно растворяет
бикарбонатный порошок патрона водой из водоочистки и подает в систему
смешивания вместо бикарбоната из канистры. При проводимости
диализирующего раствора 14,0 mS в стандартном разведении и бикарбонате 30-
32 ммоль/л содержание Na+ будет составлять 137-138 ммоль/л. Необходимо
строго контролировать показания проводимости и температуры раствора в
аппарате ИП при каждом сеансе, выбирать и менять эти параметры
индивидуально для каждого больного.
7. Сосудистый доступ
36. Проведение сеанса очищения крови методом ГД требует наличие
доступа к системе кровообращения больного, смысл которого состоит в
получении достаточного объема крови для прохождения через диализатор и
возврата в организм. Чем больше крови пройдет очищение в диализаторе, тем
эффективнее диализ.
37. Существуют временные и постоянные сосудистые доступы для
обеспечения ГД. Первые применяются для экстренного подключения больного
к аппаратуре при угрожающих состояниях или невозможности использовать
постоянные доступы, вторые - в течение длительного времени обеспечивают
максимальное очищение крови больных.
38.
Основным временным доступом является катетеризация
магистральных вен специальными одно - или двух просветными катетерами,
обеспечивающими забор крови и возврат ее после очищения в диализаторе.
Наиболее распространена методика установки катетеров в центральные вены
по методу Сельдингера. Используется катетеризация бедренных вен
(не
допускается при планировании трансплантации донорской почки) и внутренней
яремной вены. Последняя методика имеет существенные преимущества,
поскольку реже ведет к стенозированию сосудов и обеспечивает высокий
уровень кровотока. Катетеры для катетеризации магистральных сосудов
выпускаются промышленным способом в виде специальных стерильных
наборов, в которые входят сами катетеры и дополнительные устройства:
струна-проводник, расширители пункционного туннеля, пункционные иглы,
скальпель, шовный материал, что позволяет проводить манипуляцию по
обеспечению сосудистого доступа в максимально короткие сроки.
39. Существуют и так называемые перманентные катетеры для
длительной диализотерапии. Они применяются в случаях рецидивирующего
тромбоза АВФ, при низком АД у пациента, малом калибре периферических
сосудов, препятствующих формированию постоянных доступов для ГД.
Отличительной особенностью перманентных катетеров является наличие на их
поверхности дакроновых манжеток, которые располагаются в подкожном
туннеле, прочно фиксируя катетер и препятствуя инфицированию его ложа.
Такие катетеры, при правильном гигиеническом уходе и регулярном
промывании просвета раствором антикоагулянта, могут функционировать в
течение нескольких лет.
36
40. АВФ для ГД - основной вид сосудистого доступа для подключения к
аппаратам “ИП”. Принцип, заложенный в основу функционирования артерио-
венозных соустий сосудов на конечностях, состоит в создании постоянного
сброса крови из артерии в вену, что препятствует тромбообразованию и дает
возможность регулярного и высокообъемного получения крови для очищения в
аппарате “ИП”. Методом выбора является АВФ между лучевой артерией и
головной веной в нижней части предплечья. В течение короткого времени (3-4
недели) происходит артериализация головной вены с расширением ее просвета,
утолщением стенок. Объем крови, проходящий через такое соустье, достигает
500 мл/мин и выше. Участок артериализованной вены пунктируется двумя
фистульными иглами для получения крови и возврата ее после процесса
очищения в диализаторе. Применяются и другие сосудистые доступы с
использованием принципа артериализации вен различной локализации. При
отсутствии подходящих для пункции основных вен на нижних или верхних
конечностях применяют венозные аутотрансплантаты, например из большой
подкожной вены бедра, помещаемой в виде петли или прямого мостика между
крупной артерией и веной. В качестве сосудистого трансплантата используют и
специальные синтетические протезы, которые можно длительное время
пунктировать и продолжать программный гемодиализ. Формирование АВФ по
любой методике проводится в стерильных условиях операционной с
использованием микрососудистой техники
(лупы или микроскопа,
микрососудистых атравматических игл и инструментария). В течение
3-4
недель происходит артериализация вены, которая становится пригодной для
многократных пункций фистульными иглами. Иногда, в связи с ухудшением
состояния больного, приходится пунктировать АВФ в более ранние сроки, но
это может привести к кровотечениям, тромбозу анастомоза и другим опасным
осложнениям.
Таблица 6
Вид сосудистого
Показания для применения
доступа
Катетер
двухпросветный
Дети и взрослые с ОПН, отравлениями, больные с ТХПН
(подключичная,
на вводном этапе лечения.
яремная,бедренная вена)
Катетер двухпросветный с
Больные с ТХПН, у которых невозможно использование
манжетками перманентный)
артерио-венозных фистул (низкое АД, гиперкоагуляция,
рецидивирующие
тромбозы,
сердечно-сосудистая
недостаточность, диабетики)
Артерио-венозная фистула в
Основная масса больных с ТХПН
нижней трети предплечья
Артерио-венозная фистула в
Больные
с
ТХПН, имеющие низкое АД,
кубитальном сплетении, на
неудовлетворительно развитую сосудистую сеть на
плече и голени
периферии
(диабетики, дети массой тела
20-30 кг,
пожилые пациенты), лица, склонные к тромботическим
осложнениям
37
41. В этой связи экстренные сеансы гемодиализа необходимо проводить
через наружный катетер в одной из магистральных вен. Формирование АВФ
при этом проводится в плановом порядке и выдерживается срок на их
артериализацию. Только в последующем можно переключиться на
использование пункционного способа доступа к сосудам, а затем удалить
катетер из вены. В таблице
6 приведены показания для использования
различных сосудистых доступов для ГД у разных категорий больных с ОПН и
ТХПН.
8. Требования к процедуре гемодиализа
42. Для процедуры ГД требуется подключить больного с ТХПН к
аппарату ИП. Предварительно у пациента готовится один из видов сосудистого
доступа - устанавливается наружный катетер или формируется подкожная
АВФ. Процедура ГД проводится при нахождении больного в кровати либо в
полусидячем кресле с подлокотниками для фиксации конечности с АВФ.
Аппарат “ИП” располагается непосредственно у больного рядом с кроватью
или креслом. Диализное место обеспечивается подводкой электричества,
магистрали с химически чистой водой от системы водоподготовки и
канализационной системой для слива отработанного диализирующего раствора.
43.
Непосредственно перед процедурой готовится концентрат
диализирующего раствора и в соответствующих промаркированных канистрах
доставляется к аппарату “ИП”. Перед началом ГД аппарат должен пройти
обязательное автоматическое тестирование по заданной программе,
обеспечивающей проверку годности всех блоков аппаратуры.
44. После каждой процедуры необходимо провести гигиеническую
обработку поверхности аппарата
“ИП”, дезинфекцию
(декальцификацию)
гидравлики.
45. Этапы подключения и отключения больного от аппарата
”ИП”
Подключение сосудов больного к магистралям аппарата “ИП” производится в
асептических условиях. С этой целью под обработанную антисептиками
конечность с АВФ помещается стерильная пеленка, которой после пункции
фистулы иглами и соединения их с магистралями аппарата “ИП” закрывается
участок сосудистого доступа.
46. Диализатор располагается в держателе вертикально так, чтобы
надписи на этикетке были доступны для прочтения. После вытеснения воздуха
из контура диализирующего раствора диализатор переворачивается на 1800 и
подсоединяются кровопроводящие магистрали так, чтобы кровь и
диализирующий раствор двигались в противотоке.
47. Предварительная подготовка контура кровообращения заключается в
заполнении и промывании диализатора и магистралей 0,9% раствором хлорида
натрия в строгом соответствии с инструкцией по применению диализатора. Для
этого артериальная магистраль подсоединяется к флакону или мешку с 1 л
стерильного 0,9% раствора хлорида натрия.
48. Включается перфузионный насос и со скоростью 150-180 мл/мин
38
раствор начинает поступать по артериальной линии в кровопроводящий контур
диализатора, вытесняя из него воздух. Для облегчения вытеснения воздуха
следует осуществлять краткие пережатия артериальной магистрали. Для
удаления возможных остатков стерилизующих веществ и пластификаторов
первые 300-500 мл необходимо слить. Этим обеспечивается профилактика
возможных анафилактоидных реакций.
49. После заполнения магистралей раствором и слива первой порции
производится остановка перфузионного насоса и подсоединение конца
венозной магистрали к флакону или мешку с 0,9% раствором хлорида натрия.
Так обеспечивается рециркуляция раствора в системе в течение 10-15 минут .
50. Последующее заполнение магистралей и диализатора кровью
пациента осуществляется только после тщательной промывки и вытеснения
воздуха из кровопроводящего контура стерильным физиологическим
раствором.
51. Антикоагуляция (гепаринизация) производится с учетом состояния
свертывающей системы пациента, массы тела, наличия скрытых очагов
кровотечения. Предпочтение отдается дозированной гепаринизации, при
которой болюсно вводится часть дозы
(5000 ЕД), остальное вводится
дозировано в течение всего диализа при помощи гепаринового насоса (таблица
7).
Таблица 7
Длительность
Гемоглобин< 100 г/л
Гемоглобин> 100 г/л
гемодиализа
болюсно
дозировано
болюсно
дозировано
4 часа
5000 ЕД
5000 ЕД
6000 ЕД
6000 ЕД
5 часов
6000 ЕД
6000 ЕД
7000 ЕД
7000 ЕД
При индивидуальной непереносимости гепарина применяются препараты
низкомолекулярного ряда - надропарин, дальтепарин, эноксапарин (таблица 8).
Таблица 8
Длительность
Надропарин
Дельтепарин
Эноксапарин
гемодиализа
Бо-
Дозиро
Бо-
Дозиро-
Бо-
Дозиро-
люсно
-вано
люсно
вано
люсно
вано
4 часа
03мл
0,6мл
2500
5000 ЕД
0,2мл
0,4мл
ЕД
5 часов
0,6мл
0,6мл
5000
5000 ЕД
0,4мл
0,4мл
ЕД
52. При подключении больного к аппарату
“ИП” врач, проводящий
гемодиализ, контролирует либо выставляет параметры скорости кровотока
(150-350 мл/мин), потока диализирующего раствора
(500 мл/мин),
проводимости и температуры диализирующего раствора (36-380), времени и
39
объема ультрафильтрации. Объем ультрафильтрации устанавливается исходя
из разницы между текущим и сухим весом, которая определяется путем
взвешивания пациента до и после процедуры.
53. После того, как аппарат “ИП” полностью готов к работе (пройден
первоначальный тест, кровопроводящий контур заполнен и промыт
0,9%
раствором хлорида натрия, вытеснен воздух из контура крови и контура
диализирующего раствора) в асептических условиях производится
подключение пациента, которое должно происходить в соответствии с
требованиями, регламентирующими порядок работы с кровью.
54. Пункция артерио - венозной фистулы. Пункция осуществляется
фистульной иглой срезом вниз под углом приблизительно
30градусов к
поверхности кожи. При пункции срезом вверх под углом 45 градусов после
попадания в просвет фистулы иглу необходимо повернуть по оси на
180градусов для предотвращения повреждения задней стенки сосуда. Следует
избегать повторных пункций в одну и ту же точку, что ведет к образованию
аневризм, а также прямого прокола кожи и сосуда (после прокола кожи игла
должна пройти через подкожную клетчатку, затем попасть в сосуд).
Артериальная игла
(забор крови) должна располагаться по возможности
навстречу току крови, венозная (возврат крови) - наоборот, по току крови.
Расстояние между иглами должно составлять не менее 2 см, что предотвращает
рециркуляцию и ухудшение качества очищения крови. При использовании двух
просветного диализного катетера забор и возврат крови должен осуществляться
в соответствии с маркировкой коннектеров на катетере: красный
-
артериальный, синий - венозный.
55. Болюсное введение антикоагулянта производится в венозную иглу
сразу после пункции (либо в венозный отвод катетера), дозированное введение
начинается параллельно заполнению магистралей кровью. После соединения
артериальной магистрали с артериальной иглой включается насос крови и
начинается вытеснение 0,9% раствора хлорида натрия из системы магистралей
и диализатора кровью пациента при скорости не более 150-180 мл/мин. Раствор
хлорида натрия вытесняется до тех пор, пока не появляется окрашивание
кровью дистального отдела венозной магистрали
(современные аппараты
имеют специальный детектор ниже венозной ловушки воздуха), после чего
насос крови останавливается, венозная магистраль пережимается и соединяется
с венозной иглой.
56. Проверяется надежность и правильность всех соединений, после чего
включается насос крови и устанавливается необходимая скорость кровотока в
зависимости от возможностей сосудистого доступа и состояния сердечно-
сосудистой системы. Типичной является скорость кровотока в пределах
300
мл/мин.
57. Возврат крови после окончания процедуры осуществляется путем
вытеснения ее стерильным 0,9% раствором хлорида натрия, объем которого
должен учитываться при программировании ультрафильтрации. При этом
после остановки перфузионного насоса артериальная игла извлекается, а конец
артериальной магистрали подсоединяется к емкости с раствором.
40
Перфузионный насос включается вновь и нагнетает в систему стерильный
раствор хлорида натрия, вытесняющий кровь. После попадания промывающего
раствора хлорида натрия в диализатор следует многократно кратко временно
пережать артериальную магистраль до полной очистки диализатора от крови.
Полностью возвращается пациенту кровь, затем останавливается
перфузионный насос и пережимается венозная магистраль. После извлечения
игл места пункций прижимаются свернутыми стерильными салфетками (при
отсутствии специальных пластырей) до полной остановки кровотечения, после
чего накладывается сухая повязка.
58. Контроль биохимических показателей уремии производится в
зависимости от состояния пациента и стабильности параметров процедуры
(эффективный кровоток в диализаторе, эффективное время диализа), но не реже
одного раза в месяц. Оцениваются, главным образом, преддиализные
показатели, позволяющие вносить коррекцию в режимы очищения крови.
59. Диагностические обязательные исследования проводятся согласно
структуре протокола по проведению 1 сеанса гемодиализа на уровне дневного
стационара:
60. Специальные режимы ГД:
1) в случаях, когда сосудистый доступ ограничен и нет возможности
разделить забор и возврат крови
(однопросветный катетер, дефекты пункции
артериовенозной фистулы и др.), применяется так называемый одноигольный
режим ГД. Он может осуществляться при помощи дополнительного насоса с
использованием специальной артериальной магистрали, снабженной двумя
насосными сегментами и расширительной камеры между ними с отводом для
измерения давления;
2) первый насос начинает вращаться, второй в неподвижном
положении работает как зажим. В расширительной камере возрастает
давление, датчик дает сигнал к переключению цикла;
3)
первый насос останавливается и работает как зажим, второй
вращается, возвращая кровь пациенту. Эффективность процедуры ниже
примерно наполовину (существуют формулы расчета эффективного кровотока
в зависимости от скорости вращения обоих насосов, наиболее простой из них:
этот показатель равен сумме скоростей обоих насосов, деленной на 4;
4) требуются специальные магистрали и иглы, или переходники.
61. Существует режим для одноигольного диализа на аппаратах с одним
перфузионным насосом, при котором используется стандартная магистраль, но
требуется применение переходника для соединения с двумя магистралями
диализатора. Циклы забора и возврата крови регулируются попеременным
пережатием входящей и выходящей магистрали в аппарате ИП и
периодичностью включения кровяного насоса. Вполне понятно, что
эффективность такого метода очищения крови так же невысока.
62. Последовательный диализ или раздельная ультрафильтрация
применяется в тех случаях, когда необходимо удалить большой объем
жидкости у пациентов с низким давлением или нестабильной центральной
гемодинамикой. В этом случае разделяются два процесса стандартного диализа
41
- конвекция и диффузия; проводится сначала ультрафильтрация
(без
диализирующего раствора), затем диализ без ультрафильтрации, т.е. только
диффузия. Процедура переносится легче, поскольку при ультрафильтрации
удаляется лишь жидкость без натрия и мочевины, следовательно, без
существенного изменения осмолярности, но время процедуры удлиняется.
Профилирование натрия, ультрафильтрации и бикарбоната позволяет извлекать
необходимые объемы жидкости из пациента, воздействуя на осмолярность
крови путем профилируемого повышения натрия в диализирующем растворе,
чаще в первую половину гемодиализа. Благодаря диффузии из диализата
происходит повышение натрия в крови с нарастанием ее осмолярности, что
позволяет извлечь жидкость из экстрацеллюлярного пространства в русло
крови и, следовательно, параллельно проводить ультрафильтрацию без ущерба
для объема циркулирующей крови, пополняемого из межклеточного и
клеточного секторов. Во многих современных аппаратах этот процесс
осуществляется автоматически при выборе соответствующей программы.
63. Существует три основных вида профиля концентрации натрия в
диализате: линейная регрессия
(например, от 145 ммоль/л до 135 ммоль/л),
ступенчатая и экспоненциальная, которые подбираются индивидуально для
каждого больного.
64. Средняя длительность процедуры. Время каждого сеанса диализа
устанавливается исходя из расчета минимум 12 часов в неделю в зависимости
от остаточной функции почек, массы и роста, особенностей метаболизма.
Используется трехкратный режим гемодиализа в неделю по 4 часа каждый. У
пациентов с большой массой тела, имеющих стойко повышенное АД,
гиперкалиемию и другие признаки тяжелой уремии увеличивают время
каждого диализа до 4,5 и даже 5 часов и/или проводят дополнительные сеансы.
Основным критерием адекватности считается коэффициент Kt/V, равный
величине не менее 1,2 при каждом сеансе или 3,6 в неделю.
65. Возможные исходы процедуры ГД и их характеристики:
1) улучшение состояния
(нормализация температуры, уменьшение
головной боли, уменьшение АД, прекращение кожного зуда);
2) развитие осложнений.
66. Алгоритм проведения процедуры гемодиализа
1) подготовка АИП к работе: тестирование и проверка аппаратов АИП с
контролем ионного состава диализирующего раствора на ионометре;
2) подготовка рабочего места медицинской сестры диализного зала:
раскладка стерильных укладок, приготовление фистульных игл, диализатора,
растворов для заполнения магистралей и диализатора;
3) сборка экстракорпорального контура (кровопроводящих магистралей,
диализатора) с установкой на АИП;
4)
заполнение
и промывка экстракорпорального
контура
физиологическим раствором с антикоагулянтом;
5) подготовка пациента: взвешивание на электронных весах с
регистрацией величины междиализной прибавки веса в карте диализа,
обработка кожной поверхности дезинфектантами в месте пункции сосудистого
42
доступа;
6) подключение пациента к аппарату ИП;
7) установка скорости кровотока на аппарате ИП;
8) контроль за АД крови, ЧСС и ритмичностью пульса не реже 1 раза в
час, с почасовой регистрацией результатов в карте диализа;
9) контроль корректности объема ультрафильтрации (в конце диализа),
с регистрацией результатов в карте диализа;
10) контроль положения фистульных игл в АВФ (постоянно);
11) контроль показаний датчиков венозного и артериального давления
(постоянно);
12) контроль за антикоагуляцией (постоянно визуально);
13) контроль ионного состава крови во время процедуры (по показаниям);
14) по окончании времени процедуры: остановка насоса по крови,
извлечение фистульных игл из сосудистого доступа, контроль остановки
кровотечения из мест пункций, окончательная остановка кровотечения,
перевязка фистульной конечности стерильным перевязочным материалом;
15) контрольное взвешивание пациента на электронных весах с
регистрацией результатов в карте диализа;
16) холодная промывка аппарата, горячая дезинфекция;
17) транспортировка использованного расходного материала для
утилизации.
67.
При оказании услуги проведения процедуры гемодиализа
дополнительно проводятся следующие мероприятия:
1) проведение терапевтических мероприятий в случае возникновения
неотложных состояний;
2) гемотрансфузия (по экстренным показаниям);
3) катетеризация центральных вен с целью создания временного
сосудистого доступа для проведения процедуры в случае внезапного
возникновения тромбоза или несостоятельности постоянного сосудистого
доступа.
9. Требования к оформлению документации центра (отделения)
диализа
Паспорт диализного пациента
Фамилия
Имя
Отчество
Возраст
Дата начала программного гемодиализа или постоянного перитонеального
диализа
Группа крови и резус фактор
Аллергические реакции на медикаменты
Диагноз основной с указанием МКБ-10
43
Диагноз сопутствующий
Адрес проживания и контактные данные
Адрес проживания и контактные данные близкого родственника или
контактного лица, опекуна
Адрес и телефон диализного центра
Контактные данные врача диализного центра
Информация о сосудистом доступе (локализации АВФ, перманентного
катетера, перитонеального катетера)
Дата и время установки
Данные врача
Список основных медикаментов, получаемых пациентов
Примечание:
Каждый пациент, получающий диализную терапию, должен иметь при себе данный
паспорт с данной информацией.
При обнаружении пациента в критическом состоянии
(без сознания,
дезориентированным и без сопровождающего лица) срочно сообщить контактным лицам,
указанным в паспорте, оказать первую помощь с вызовом бригады скорой медицинской
помощи.
Категорически запрещается измерять АД и делать инъекции на руке с
артериовенозной фистулой.
Карта диализных процедур:
Название диализного центра____________________
Регион ____________________________
КАРТА ДИАЛИЗОВ ____________ месяц __________ год
ФИО, пациента ______________________________
Дата начала программного диализа _____________________
сухой вес______кг
Режим:________ кратность _______________ Время________________
Диализат:____________________________
Способ подключения: A-Vфистула, протез
, катетер
(временный,
перманентный)
Дата
№ диализа
Время начала
Время окончания
Тип диализатора
Скорость
кровотока
мл/мин
Прибавка в весе,кг
УФ (л)
Вес до ГД
44
Вес после ГД
Кондуктивность (Na) №
раствора
Арте-
До ГД
риальное
1
давление
2
мм.рт.ст
3
4
После ГД
Антикоагулянт
Осложнения
Медикаменты
дополнительные
Врач
Медсестра
10. Структурный состав одного сеанса (процедуры)
амбулаторного ГД
Основные расходные
материалы
для
Кратность
Вероятность
проведения процедуры гемодиализа
применения
применения
Фильтр диализной жидкости DSF
штук
100%
Соль таблетированная
1000 гр
100%
Раствор для дезинфекции аппарата
200 мл
100%
Концентрированный кислотный раствор для
1
100%
гемодиализа
Концентрированный основной раствор для
1
100%
гемодиализа
Капиллярный
диализатор
однократного
комплект
100%
применения, стерильный
Кровопроводящие магистрали для гемодиализа в
комплект
100%
наборе артерия-вена
Бактериологический анализ пермиата (очищенной
1 раз в 3 месяца
100%
воды)
Химический анализ пермиата (очищенной воды)
1 раз в 3 месяца
100%
Фистульные иглы
(артериальные и венозные)
2 штуки
100%
стерильные, однократного применения
Основные диагностические исследования
Кратность
Вероятность
применения
применения
Определение мочевины
4 раза в месяц
100%
Определение креатинина
4 раза в месяц
100%
Определение калия/натрия
2 раза в месяц
100%
Общий анализ крови (6 параметров)
1 раза в месяц
100%
45
Определение общего кальция
1 раз в
100%
месяц
Определение фосфора
1 раз в
100%
месяц
Определение ферритина
1 раз в 2 месяца
100%
Определение сывороточного железа
1 раз в 2 месяца
100%
Определение общего белка
1 раз в 2 месяца
100%
Определение АлТ
1 раз в 3 месяца
100%
Определение АсТ
1 раз в 3 месяца
100%
Определение парат-гормона
1 раз в 3 месяца
100%
Коагулограмма
1
(протромбиновое время,
1 раз в 3 месяца
100%
фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ)
Реакция Вассермана
1 раз в год
100%
Определение антител к HВеAg вируса гепатита В в
1 раза в
6
100%
сыворотке крови ИФА-методом
месяцев
Определение антител класса G к вирусу гепатита C
1 раза в
6
100%
в сыворотке крови ИФА-методом
месяцев
Дополнительные диагностические исследования
Кратность
Вероятность
применения
применения
ЭКГ
1 раз в 6 месяцев
50%
Ультразвуковая допплерография артерио-венозной
1 раз в год
30%
фистулы
Определение глюкозы
1 раз 2 в месяца
50%
Количественное определение С-реактивного белка
1 раза в
6
30%
месяцев
Изделия медицинского назначения
Количество
Вероятность
применения
применения
Марля медицинская 90 см*1м
1 м
100%
Спирт этиловый (раствор во флаконе 70% 100мл)
150 мл
100%
Шприц
3
100%
Шприц
3
100%
Шприц
2
100%
Шприц
1
100%
Пластыри фиксирующие
катушка
100%
Перчатки
диагностические
латексные
5
100%
текстурированные неопудренные стерильные
Перчатки диагностические латексные гладкие
2
100%
опудренные нестерильные
Бинт нестерильный 5м х10см
упаковка
100%
Основные медикаменты
Количество
Вероятность
применения
применения
Дарбэпоэтин альфа
шприц-тюбик
25%
Эпоэтин альфа
шприц-тюбик
25%
Эпоэтин бета
шприц-тюбик
25%
Метоксиполиэтиленгликоль эпоэтин бета
шприц-тюбик
25%
Цинакалцет гидрохлорид
1 таблетка в день
50%
Тиамин
1 ампула
100%
Пиридоксин
1 ампула
100%
46
Аскорбиновая кислота
2 ампулы
100%
Натрия хлорид
4 флакон
100%
Надропарин
шприц
5%
Эноксапарин
шприц
5%
Гепарин
0.5 флакона
90%
Дополнительные медикаменты
Количество
Вероятность
применения
применения
Железа гидроксиддекстрановый комплекс
1 ампула
20%
Железа III гидроксид сахарозный комплекс
1 ампула
35%
Альфакальцидол
3 капсулы
30%
Севеламер
3 таб. в день
80%
Изосорбида динитрат
4 дозы
20%
Амиодарон
1 ампула
8%
Декстроза
2 ампулы
30%
Нифедипин
2 таблетки
20%
Каптоприл
2 таблетки
20%
Кетопрофен
1 ампула
20%
11. Структурный состав одного сеанса (процедуры) ГД на уровне
круглосуточного стационара
Основные расходные материалы для проведения
Кратность
Вероятность
процедуры гемодиализа и ИМН
применения
применения
DCF+ (угольный фильтр для воды)
1/39 штук
100%
Таблетированная соль (для очищения воды) 25 кг
250 гр
100%
Раствор для дезинфекции аппарата "Цитростерил" 5 л
200 мл
100%
Кислотный компонент для бикарбонатного диализа
5 л
100%
Бикарбонат натрия для гемодиализа, однократного
1
100%
применения, порошок в пакетах: 650г, 700г, 900г
Капиллярный диализатор однократного применения,
Комплект
100%
стерильный, размерами:
Кровопроводящие магистрали для гемодиализа в наборе
Комплект
100%
артерия-вена AV-Set FMC (FA 204 C/FV 204 C)
Фистульные иглы (артериальные и венозные) стерильные,
однократного применения, размерами:
16GA-R25; 16GV-
1 комплект
100%
R25; 17GA-R25; 17GV-R25
Марля медицинская 90 см*1м
1 м
100%
Спирт этиловый (раствор во флаконе 70% 100мл)
150 мл
100%
Шприц 3-х компонентный 2 мл
2
100%
Шприц 3-х компонентный 5 мл
5
100%
Шприц 3-х компонентный 10 мл
4
100%
Шприц 3-х компонентный 20 мл
1
100%
Пластыри фиксирующие (Микропор пл бум 1,25см*9,14м)
1/13 катушка
100%
47
Перчатки
хирургические
латексные,
стерильные,
3
100%
неопудренные
Перчатки хирургические смотровые нестерильные
2
100%
Бинт нестерильный
(Бинт марлевый медицинский
1/13 упаковка
100%
нестерильный "Фараб" размерами: 5м х10см и 7м х14см)
12. Формы учетно - отчетной документации:
Выписной эпикриз:
Диализный центр: Название центра
Этапный эпикриз период _____________
Пациент: ФИО ________________________________________
Дата начала программного диализа ________________________
Дата рождения: ____________Адрес:_______________________
Диагноз: Код МКБ________
№ карты:___________
Жалобы:_______________________________________________
Анамнез жизни:_________________________________________
Анамнез заболевания:____________________________________
Объективный статус:_____________________________________
Интрадиализные проблемы:_______________________________
Сухой вес:_____ кг Средняя междиализная прибавка:_____ кг
Диализная программа
Да
Диали
Диали
Эпоэтин
Преапа
Анти
Скорость
По-
АД до и
Время
та
затор
зат
рат
коагу
кровотока
ток
после
(мин)
железа
лянт
ГД/ГДФ
Сосудистый доступ: _______________________ (дата установки)
Гемодинамика: додиализное АД_______синдиализное АД
__________,
постдиализное АД________ мм.рт.ст.
Дополнительная
медикаментозная
терапия:
____________________________________________________________________
________________________________________________________________
Госпитализация:______________________________________________________
________________________________________________________________
Обследования диагностические: ______________________________________
48
____________________________________________________________________
________________________________________________________________
Результаты лабораторных иссследований:
Название теста
До диализа
После диализа
Дата проведения
ОАК
общий белок
АЛТ
АСТ
общий билирубин
общий кальций
глюкоза
креатинин
мочевина
паратгормон
калий/натрий
фосфор
сывороточное
железо
ферритин
коагулограмма
ИФА HCV
С-реактивный
белок
Реакция
Вассермана
Заключение:__________________________________________________________
________________________________________________________________
Рекомендации:_______________________________________________________
________________________________________________________________
Лечащий врач:____________________ ФИО
Зав. отделением :___________________ ФИО
(подписи)
М.П.
Годовой отчет
ФОРМА ОТЧЕТА ЦЕНТРА (ОТДЕЛЕНИЯ) ДИАЛИЗА ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ
49
ОБЛАСТЬ:__________________________
ДАТА:__________
НАЗВАНИЕ
ЦЕНТРА:___________________________
ДИАЛИЗ - KT/V МОЧЕВИНЫ
Количество пациентов
<1,2
1,2-1,4
>1,4
Итог
Примечания:
- пациенты, получающие диализ < 3 месяцев, не учитываются;
- кровь после диализа берется через 15 секунд, после уменьшения скорости потока до 100 мл в мин.;
- Kt/V мочевины расчитывается по формуле
Даугирдаса;
-расчитывается средний результат всех показателей отчетного периода;
- удельный вес пациентов с показателями Kt/V мочевины меньше 1.2, не должен превышать 30%.
Количество пациентов
ГЕМОГЛОБИН, г/л
<100
100-110
110-120
>120
Итог
Примечания:
-пациенты, получающие диализ <3 месяцев, не учитываются;
- образец крови берется перед диализом;
- высчитывается средний результат всех показателей, полученных в течении 12-ти месяцев.
- уровень гемоглобина перед диализом ниже 100г/л должен быть меньше, чем у 25% пациентов, и менее
110 г/л - менее, чем у 40% пациентов от общего числа.
УРОВЕНЬ ФОСФОРА,
Количество пациентов
ммоль/л (мг/дл)
1,13-1,78
1,78-2,1
>
2,1
<1,13 (<3,5)
(3,5-5,5)
(5,5-6,5)
(>6,5)
Итог
Примечания:
- высчитывается средний результат, всех показателей, полученных в течении года;
- уровень фосфора выше отметки 1,78 ммоль/л (5,5 мг/дл), отмечается менее чем у 40% пациентов, и
выше 2,1 ммоль/л (6,5 мг/дл), менее чем у 20% пациентов;
УРОВЕНЬ
ОБЩЕГО
КАЛЬЦИЯ, ммоль/л (мг/дл)
Количество пациентов
<2,1)
2,1-2,4
>2,4
Итог
Примечания:
- высчитывается средний результат, всех показателей, полученных в течении года;
УРОВЕНЬ
ПАРАТ-
Количество пациентов
50
ГОРМОНА, пг/мл
<150
150-300
>300
>600
Итог
Примечания:
- высчитывается средний результат, всех показателей, полученных в течении года;
- в течении года, не включая новых пациентов, уровень пациентов HBsAg (+) и анти-HCV (+)
должен быть менее 5%.
Руководитель отделения (центра) диализа___________________ ФИО
М.П.
Приложение 4
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан
51
Требования к процедуре перитонеального диализа
1.
Настоящий документ устанавливает:
1)
алгоритм процедуры постоянного амбулаторного ПД (далее - ПД);
2)
алгоритм процедуры автоматизированного ПД (далее - АПД);
3)
оформление документации при проведении ПД:
4)
лист перитонеального диализа (ручного);
5)
диализный лист ПД;
6)
структурный состав одного сеанса ПД по видам.
2.
Оценка качества оказания ПД услуг основывается на строгом
соблюдении требований настоящего Стандарта. Оценка адекватности
диализной способности брюшины (PET-тест) у пациента, получающего ПД,
выполняется не менее
2-х раз в год в условиях отделения
(центра)
стационарного диализа. При наличии осложнений ПД
пациент
госпитализируется в отделение (центра) стационарного диализа.
3.
Показания и противопоказания к процедуре ПД, показания к
переводу на программный ГД, противопоказания к ПД, перечень основных и
дополнительных диагностических мероприятий, лечение осложнений ПД,
индикаторы эффективности процедуры ПД определяются в соответствии с КП
«Перитонеальный диализª.
4.
Требования к проведению ПД (в домашних условиях):
1) установка перитонеального катетера, начало ПД и обучение
пациента самостоятельному проведению процедуры ПД в домашних условиях
проводится в отделении
(центре) стационарного диализа по месту
прикрепления пациента;
2) решение о проведении ПД в домашних условиях принимается
врачом
- нефрологом отделения
(центра) стационарного диализа при
следующих условиях:
наличие отдельной жилой комнаты, предусматривающей
санитарную обработку
(проветривание, обработку кварцем,
3-х разовую
влажную уборку с растворами антисептиков),
наличие помещения для хранения расходных материалов с не менее
чем месячным запасом с поддержанием постоянной комнатной температуры
согласно правилам хранения растворов, указанным на этикетке.
5. Порядок обеспечения пациентов, получающих ПД, расходными
материалами и лекарственными средствами:
1) режим и вид диализирующего раствора, объем лекарственной терапии
определяет врач-нефролог отделения
(центра) стационарного или
амбулаторного диализа по месту прикрепления пациента.
6. Подготовка помещения предусматривает:
1) за один час до процедуры закрыть все двери и окна, выключить
кондиционер и отключить нагревательные приборы
- для уменьшения
движения воздуха с частицами пыли, провести текущую уборку и кварцевание
помещения.
52
2) приготовить:
мыло жидкое с дозатором;
одноразовые индивидуальные полотенца;
антисептик для рук.
7. Подготовка рук и манипуляционного столика:
1) обработка рук;
2) обработка дезинфицирующим раствором манипуляционного столика;
3) подготовка манипуляционного столика, включает:
антисептик для обработки адаптера перитонеального катетера и
манипуляционного столика (2 литра) и сливные мешки для ПД,
одноразовые зажимы 2 шт.,
колпачок с дезинфицирующим раствором 1 шт.,
иммобилизатор 1 шт.,
стерильные пеленки, маска, перчатки,
лотки для отработанного материала.
8. Поэтапное и строго последовательное соединение брюшного катетера
для ПД с контейнерами диализирующего раствора, включает:
1) обработка поверхности стола, рук и надевание медицинской маски,
закрывающей ротовое и носовые отверстия;
2) высвобождение адаптера-удлинителя;
3) после освобождения одежды вокруг места выхода катетера осторожно
удалить с катетера и удлинителя пластырь или фиксатор, которым они могут
крепиться к коже. Проверить целостность коннектора, закрытого защитным
колпачком. Закрепить на поясе чистое хлопковое полотенце.
9. Достать из защитного пакета с контейнерами мешки с магистралями.
Разъединить сливной пакет и контейнер, заполненный свежим диализирующим
раствором. При этом мешок с раствором помещается на штатив на уровне 1,5 м
от пола, сливной - на пол.
10. Перед соединением концы удлинителя и магистрали обработать
аэрозолем дезинфицирующего средства, снять защитные колпачки и соединить
магистрали между собой.
11. Слив раствора из брюшной полости. Приносящую (входную) ветвь Y
образной магистрали пережать зажимом. Снять зажим с адаптера. При этом
диализирующий раствор из брюшной полости по отводящей ветви Y-образной
магистрали поступает в пустой контейнер (мешок).
12. Промывка. После полного слива раствора пережать адаптер
удлинитель, снять зажим с приносящей ветви и примерно 50 мл свежего
раствора из нового пакета слить через входную ветвь в отводящий участок и
сливной контейнер.
13. Залив раствора. Пережать отводящую ветвь магистрали, снять зажим с
адаптера (свежий раствор из контейнера по приносящей ветви поступает в
брюшную полость).
14. Отсоединение. После заполнения брюшной полости раствором из
53
сливного пакета на адаптер наложить зажим, отсоединить адаптер от Y-
образной магистрали. Наружный конец адаптера-удлинителя закрыть новым
ФИО пациента
Дата рождения __________ Домашний
адрес__________
защитным колпачком, после чего удлинитель с катетером осторожно поместить
под одежду.
15. Утилизировать пустой пакет и пакет с отработанным диализирующим
раствором.
16. Обработка рук.
3. Оформление документации при проведении ПД
Лист перитонеального (ручного) диализа.
ФИО __________________ Дата рождения __________________
Домашний адрес, контактные телефоны________________________________
Разниц
К-во
Дата
Вес,
Диуре
а, мл
фильт
прове
Вре-
АД,
%
кг
Залит
Слито
рата
Цве
Проч
з, мл
-
мя,
мм.рт
глю-
о, мл
, мл
за
т
ее
дения
ч.м.
. ст.
козы
сутки
ПД
, мл
Вес
Диу-
рез
Примечание: при проведении стационарного ПД диализный лист заполняется медсестрой.
54
Даты проведения перитонеального диализа
Месяц_______ Год ______
Лактатный
1,5%
2,0л
раствор (кол-во
2,5%
2,0л
мешков в
4,25%
2,0л
сутки)
1,5%
5,0 л
2,5%
5,0 л
4,25%
5,0 л
Бикарбонатный
1,5%
2,0 л
раствор (кол-во
2,5%
2,0 л
мешков в
сутки)
Раствор Айкодекстрин
2,0 л
7,5%-2л
Раствор аминокислот
2,0 л
Объѐм начального
дренирования
Общее время ПД
Общий объѐм залива
Объѐм разового залива
Количество циклов ПД
Время экспозиции (1 цикл)
Ультрафильтрация на ПД
«Сухойª вес утром после ПД
(без залитого диализата)
перед
подключением
АД
(вечер)
после отключения
(утро)
Общий объѐм мочи на утро
(за предыдущие сутки)
Диализный лист ПД
Примечание:
- диализные листы ПД в период нахождения в стационаре заполняются в 2-х экземплярах:
один экземпляр подшивается к истории болезни стационарного больного, другой
-
к
амбулаторной медицинской карте пациента;
- при проведении ПД в домашних условиях диализный лист ПД заполняется пациентом под
контролем врача диализного центра.
55
4. Структурный состав одного сеанса ПД по видам
Составляющие структуры 1 сеанса перитонеального диализа (ПД-ручного) (03.666)
Кратность
Вероятность
Коды
Основные медикаменты
применения
применения
Раствор для ПД с лактатным буфером,
02918
концентрация глюкозы - (1,36%; 2,27%; 3,86%;
1 пакет
100%
1,5%; 2,5%; 4,25%) - 2 л; 2,5л
02922
Дезинфицирующий колпачок
1
100%
Составляющие структуры 1 сеанса перитонеального диализа (ПД-ручного)
(03.666.1)
Кратность
Вероятность
Коды
Основные медикаменты
применения
применения
Раствор для ПД с бикарбонатным буфером,
02918
концентрация глюкозы- 1,36%; 2,27%; 1,5%;
1 пакет
100%
2,5% - 2 л
02922
Дезинфицирующий колпачок
1
100%
Составляющие структуры 1 сеанса перитонеального диализа (ПД-ручного) для
стационара (03.666.2)
Кратность
Вероятность
Коды
Основные медикаменты
применения
применения
Раствор для ПД с бикарбонатным буфером,
02918
концентрация глюкозы- 1,36%; 2,27%; 1,5%;
1 пакет
100%
2,5% - 2 л
02922
Дезинфицирующий колпачок
1
100%
Раствор Айкодекстрин 7,5%-2л
1
25%
Составляющие структуры 1 сеанса перитонеального диализа (ПД-ручного) для
стационара (03.666.3)
Кратность
Вероятность
Коды
Основные медикаменты
применения
применения
56
Раствор для ПД с лактатным буфером,
02918
концентрация глюкозы - (1,36%; 2,27%; 3,86%;
1 пакет
100%
1,5%; 2,5%; 4,25%) - 2 л; 2,5л
02922
Дезинфицирующий колпачок
1
100%
Раствор Айкодекстрин 7,5%-2л
1
25%
Составляющие структуры 1 сеанса автоматизированного перитонеального диализа
для стационара (АПД) (03.667)
Кратность
Вероятность
Коды
Основные медикаменты
применения
применения
Раствор для АПД с лактатным буфером,
25315
концентрация глюкозы (1,36%; 2,27%; 3,86%;
1 пакет
100%
1,5%; 2,5%; 4,25%) - 5л
Раствор для ПД с бикарбонатным буфером,
02918
концентрация глюкозы- 1,36%; 2,27%; 1,5%;
1 пакет
100%
2,5% - 2 л
06248
Комплект магистралей с многоходовой кассетой
1 комплект
100%
06249
Дренажный комплект циклера
1
100%
02922
Дезинфицирующий колпачок
1 штука
100%
Составляющие структуры 1 сеанса автоматизированного перитонеального диализа
для стационара (АПД) (03.667.1)
Кратность
Вероятность
Коды
Основные медикаменты
применения
применения
Раствор для АПД с лактатным буфером,
25315
концентрация глюкозы (1,36%; 2,27%; 3,86%;
1 пакет
100%
1,5%; 2,5%; 4,25%) - 5л
Раствор для ПД с лактатным буфером,
02918
концентрация глюкозы - (1,36%; 2,27%; 3,86%;
1 пакет
100%
1,5%; 2,5%; 4,25%) - 2 л; 2,5л
06248
Комплект магистралей с многоходовой кассетой
1 комплект
100%
06249
Дренажный комплект циклера
1
100%
02922
Дезинфицирующий колпачок
1 штук
100%
Составляющие структуры 1 сеанса автоматизированного перитонеального диализа
для стационара (АПД) (03.667.2)
Кратность
Вероятность
Коды
Основные медикаменты
применения
применения
57
Раствор для АПД с лактатным буфером,
25315
концентрация глюкозы (1,36%; 2,27%; 3,86%;
2 пакет
100%
1,5%; 2,5%; 4,25%) -5л
Раствор для ПД с лактатным буфером,
02918
концентрация глюкозы - (1,36%; 2,27%; 3,86%;
1 пакет
100%
1,5%; 2,5%; 4,25%) - 2 л; 2,5 л
06248
Комплект магистралей с многоходовой кассетой
1 комплект
100%
06249
Дренажный комплект циклера
1
100%
02922
Дезинфицирующий колпачок
1 штук
100%
Составляющие структуры 1 сеанса автоматизированного перитонеального диализа
для стационара (АПД) (03.667.3)
Кратность
Вероятность
Коды
Основные медикаменты
применения
применения
Раствор для АПД с лактатным буфером,
25315
концентрация глюкозы (1,36%; 2,27%; 3,86%;
3 пакет
100%
1,5%; 2,5%; 4,25%) - 5 л
06248
Комплект магистралей с многоходовой кассетой
1 комплект
100%
06249
Дренажный комплект циклера
1
100%
02922
Дезинфицирующий колпачок
1 штук
100%
Составляющие структуры протокола имплантации перитонеального катетера для
стационара (у взрослых) (03.665)
Коды
Основные операционные медикаменты
Количество
Вероятность
02921
Катетер перитонеальный
1
100%
02924
Удлинитель
1
100%
02922
Колпачок дезинфицирующий
1
100%
02925
Титановый адаптер
1
100%
02629
Викрил фиолет 1,5 (4/0) 75см, 20 мм №1
2
100%
14395
Скальпель одноразовый
1
100%
17865
Перчатки латексные хирургические стерильные
5
100%
Повидон-йод (раствор дезинфицирующий для
21064
0,02л
100%
наружного применения во флаконе 1000 мл)
Натрия хлорид (раствор для внутривенного
01091
1
100%
введения во флаконе 0,9% 500 мл)
15808
Марля медицинская 1м х 90 см
10
100%
18207
Шприц 20 мл
1
100%
58
Составляющие структуры протокола имплантации перитонеального катетера для
стационара у детей (03.665.1)
Коды
Основные операционные медикаменты
Количество
Вероятность
02921
Катетер перитонеальный
1
100%
02924
Удлинитель
1
100%
02922
Колпачок дезинфицирующий
1
100%
02925
Титановый адаптер
1
100%
02629
Викрил фиолет 1,5(4/0) 75 см, 20 мм №1
2
100%
14395
Скальпель одноразовый
1
100%
17865
Перчатки латексные хирургические стерильные
5
100%
Повидон-йод (раствор дезинфицирующий для
21064
0,02л
100%
наружного применения во флаконе 1000 мл)
Натрия хлорид (раствор для внутривенного введения
01091
1
100%
во флаконе 0,9% 500 мл)
15808
Марля медицинская 1м х 90 см
10
100%
18207
Шприц 20 мл
1
100%
Коды
Дополнительные медикаменты анестезиологии
Количество
Вероятность
25163
Системы одноразовые (для инфузий)
2
70%
Пипекурония бромид (порошок лиофилизированный
для приготовления раствора для инъекций во флаконах
11660
1
100%
в комплекте с растворителем 0,9% раствор натрия
хлорида 2мл в ампулах № 25 4 мг)
Пропофол (эмульсия для внутривенного введения во
01813
1
100%
флаконе 10мг/мл 50 мл)
10708
Изофлуран (жидкость для ингаляций 100 мл)
1
100%
18423
Шприц двухкомпонентный 5 мл
5
100%
08250
Листенон (раствор для инъекций в ампуле 0,1г/5 мл)
2
100%
18424
Шприц двухкомпонентный 10 мл
5
100%
12378
Кислород (раствор 50 мг/мл 1 м.куб)
2
100%
Натрия хлорид (раствор для внутривенного введения
01091
1
100%
во флаконе 0,9% 500 мл)
12011
Фентанил (раствор для инъекций в ампуле 0,005% 2 мл)
8
100%
59
Приложение 5
к Стандарту организации оказания
нефрологической помощи населению
Республики Казахстан
Структура отделения (центра) стационарного диализа городской,
областной, республиканской клиник, научно-исследовательских
институтов
1
Диализный зал/залы для проведения процедур гемодиализа.
2
Блок интенсивной терапии*
3
Процедурный кабинет
4
Перевязочная
5
Система водоподготовки.
6
Помещение для системы водоподготовки
7
Помещение для хранения контейнеров с диализными растворами.
8
Помещение временного хранения использованного расходного материала.
9
Помещение для хранения стерильного расходного материала.
10
Помещения для медицинского персонала - кабинет заведующего
отделением, кабинет старшей медицинской сестры, ординаторская,
сестринская, комната для младшего медицинского персонала, комната
сестры-хозяйки.
11
Помещение для хранения и приготовления дезинфицирующих средств
12
Экспресс лаборатория**
Примечание:
*Количество коек зависит от мощности отделения (центра)
**Объем диагностических исследований минимально должен включать: общий анализ крови,
общий анализ мочи, определение креатинина, мочевины, электролитов крови, показатели
кислотно-щелочного состояния, длительность кровотечения, время свертывания.
содержание .. 1 2 3 ..