Хирургия (31.08.67). Ситуационные задачи (2018 год)
Ситуационные задачи
Задача
Больная М., 52 лет, доставлена в клинику бригадой скорой медицинской
помощи через 12 часов с момента заболевания.
Жалобы при поступлении на резкую слабость, головокружение, жидкий стул
калом черного цвета. Считает себя больной около 12 часов, когда
появилась слабость, была рвота кофейной гущей с последующим 2-х кратным,
обильным стулом жидким калом черного цвета. Язвенного анамнеза нет.
Объективно: больная заторможена, сонлива. Кожные покровы и видимые
слизистые бледного цвета. АД 90/40 мм.рт.ст., пульс 120 /мин. слабого
наполнения.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, аускультативно — усиленные
перистальтические шумы. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
1. Диагноз и дополнительные методы исследования.
2. Определение степени острой кровопотери.
3. Методы определения групповой принадлежности крови.
4. Тактика, лечения.
5. Объем инфузионно-трансфузионной терапии.
6. Методы определения совместимости при переливании донорской крови.
7. Возможные осложнения при гемотрансфузии.
8. Понятие об универсальном доноре и исключение из него.
Задача
Больной П., 62 лет, находится в хирургическом отделении по поводу
острого гангренозного аппендицита. Операция 5 суток назад. Сегодня
появились боли в области послеоперационной раны, озноб, температура тела
поднялась до 38,5°С.
Объективно: послеоперационная рана отечна, кожа вокруг раны
гиперемирована, при пальпации определяется инфильтрация и болезненность.
3. Какие клинические и лабораторные данные позволяют заподозрить
осложнение?
4. Тактика ведения больного.
5. Какие химиотерапевтические и антисептические средства применимы в
данной ситуации?
6. Нуждается ли больной в переводе в другое
отделение? Если да, то в какое?
7. Виды дренирования раны.
8. Методы асептики.
Задача
Мужчина 40 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на
опоясывающие боли в верхних отделах живота, тошноту, многократную рвоту,
не приносящую облегчения. В анализах крови общий билирубин 30 мкмоль/л,
прямой билирубин 17 мкмоль/л, непрямой - 13 мкмоль/л, лейкоциты 12х
109/л., амилаза крови 56 Ед/л. После проведенной инфузионной терапии
состояние больного улучшилось, болевой синдром значительно уменьшился,
но оставались тупые боли в эпигастрии и левом подреберье, лабораторные
показатели пришли к норме.
На 14 сутки у больного отмечена субфебрильная температура - 37,4°С. На
следующий день состояние больного резко ухудшилось: больной в сопоре,
кожные покровы землистого цвета с желтушным оттенком, имеется
петехиальная сыпь, температура тела 39,8°С, потрясающие ознобы, АД 60/40
мм.рт.ст., ЧСС 128 уд.в мин., лейкоциты 30х109/л, мочевой пузырь пуст,
креатинин 343 мкмоль/л, мочевина 10 ммоль/л, остаточный азот 30 ммоль/л.
1. Клинический диагноз.
2. Причина внезапного ухудшения состояние.
3. Какие клинико-лабораторные данные позволяют заподозрить развитие
данного осложнения?
4. Какие инструментальные и лабораторные исследования необходимо
провести для подтверждения диагноза?
5. Тактика ведения данного больного.
6. Если необходимо назначение антибактериальных средств, то каких?
7. Показаны ли больному методы эфферентной терапии? Если показаны, то
при каких условиях и какие?
8. Наиболее вероятная причина появления петехиальной сыпи у больного.
9. Какой комплекс лечебных мероприятий будет направлен на ликвидацию
данного осложнения?
10.Прогноз для данного больного.
Задача
Больной Д., 32 лет, хирургом ЦРБ выполнена секторальная резекция правой
молочной железы по поводу «фиброаденомы молочной железы». Через 10 дней
после операции получен результат гистологического исследования:
инвазивный протоковый рак молочной железы, диаметр опухоли 1,2 см.
Пациентка направлена на консультацию в онкодиспансер.
При осмотре: состояние удовлетворительное. В легких без патологии. ЧСС -
76 ударов в минуту, АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
Печень по краю реберной дуги. Местно: молочные железы мягкие, в
верхненаружном квадранте правой молочной железы послеоперационный рубец
- без особенностей. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
1. Ваш диагноз, стадия заболевания?
2. В чем состоит тактическая ошибка в ведении больной?
3. План лечения больной?
ПК-5 - готовность к определению у пациентов патологических состояний,
симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с
Международной статистической классификацией болезней и проблем,
связанных со здоровьем.
Задача
У больной М. 80 лет, прооперированной по поводу рака желудка, на 4 день
послеоперационного периода появились пульсирующие боли, покраснение и
припухлость в околоушной области справа, затрудненное глотание, сухость
во рту. При обследовании состояние больной средней степени тяжести,
температура тела 39,0 °С. Язык сухой, покрыт грязно-серым плотным
налетом, слизистая полости рта отечна, в области отверстия околоушного
протока отмечается гиперемия. Пальпация околоушной области резко
болезненная, кожа напряжена, мягкие ткани лица отечны, симптом
флюктуации не определяется. При легком массировании околоушной слюнной
железы из слюнного (стенонова) протока выделяется мутная слюна. В общем
анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
увеличенная СОЭ.
1. Поставьте диагноз.
2. Назовите предрасполагающие факторы развития данного заболевания.
3. Какой фактор является решающим в развитии данного заболевания?
4. Назовите возбудителя инфекции.
5. После каких операций чаще всего возникает данное осложнение?
6. Почему у больной с клиникой абсцесса не определяется симптом
флуктуации?
7. Назовите основные методы лечения.
8. Целесообразно ли введение ферментных препаратов?
9. Какое анатомическое образование нужно учитывать при вскрытии
абсцесса?
10. .Целесообразна ли новокаиновая блокада звездчатого узла?
11. Профилактика данного осложнения.
Задача
Больной С. 30 лет поступил в приемный покой больницы с жалобами на
сильные боли в правом предплечье.
Из анамнеза: четыре дня назад на производстве он поранил правую кисть
металлическим предметом. За помощью в лечебное учреждение не обращался.
Через двое суток рука отекла, появились нарастающие боли в области
правой кисти и предплечья, температура тела повысилась до 38°С. На
третьи сутки отек и гиперемия распространились до локтевого сустава,
движения правой рукой стали вызывать значительную болезненность,
температура тела повысилась до 40°С, появились
головные боли и сухость во рту.
При объективном обследовании: кожные покровы несколько бледные, язык
сухой, обложен серым налетом. Температура тела 39,5°С. Правое предплечье
и кисть сильно отечны, наблюдается гиперемия кожи. При пальпации в
средней трети предплечья определяется участок флюктуации. В общем
анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной
формулы влево.
1. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
2. Оцените тяжесть состояния пациента.
3. К какой группе заболевании относится, назовите основных возбудителей
данного заболевания?
4. Какие формы данного заболевания различают?
5. Как данное заболевание делится по локализации, укажите специальные
названия отдельных видов?
6. Расскажите об основных принципах лечения и тактике ведения больных?
7. Какие виды лечения применяют и в каких случаях?
8. В каком конкретном лечении нуждается данный пациент?
9. Какие осложнения данного заболевания возникают?
10. Осложнением каких заболеваний может быть данное состояние?
ПК-5 патологические состояния. Ситуационные
задачи
Задача
Больная Р., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на боли в эпигастрии,
плохой аппетит, похудание на 10 кг. Больна в течение 6 месяцев, когда
впервые появились боли в животе, которые постепенно нарастали. При
обследовании по месту жительства на УЗИ в правой доле печени выявлены
образовании, подозрительные на метастазы. Больная направлена в
онкодиспансер.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Температура 37,40С.
Пониженного питания. В надключичной области справа пальпируется плотный
малоподвижный лимфатический узел 2 см. в диаметре. В легких без
патологии. ЧСС 80 ударов в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий,
болезненный в эпигастрии, где пальпируется плотный край печени,
выступающий из-под реберных дуг на 5 см. В пунктате из лимфоузла -
элементы эпителиальной злокачественной опухоли. При обследовании:
рентгенография органов грудной клетки - без патологии, УЗИ брюшной
полости - в правой доле печени множественные гетерогенные образования до
30 мм в диаметре. Выставлен диагноз: Метастазы в надключичный лимфоузел
справа, печень без выявленного первичного очага.
1. Опухоли каких локализаций могут метастазировать в правый надключичный
лимфоузел?
2. Какие методы дополнительной инстументальной диагностики следует
использовать для уточнения природы опухоли и локализации первичного
очага?
Задача
Больной А., 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд
кожи, ноющие боли в правом подреберье и эпигастральной области,
слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая
появилась 1,5 месяца назад и интенсивно нарастает. Приступов сильных
болей никогда не отмечал.
При осмотре: склеры и кожа больного оливкового цвета, тургор кожи резко
понижен; на ней множество расчесов. Живот мягкий. Печень увеличена. В
правом подреберье пальпируется слегка болезненное образование
тугоэластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен.
1. Какой предварительный диагноз можно поставить?
2. Какие методы лабораторной и инструментальной диагностики помогут
установить окончательный диагноз?
3. Каким образом можно помочь больному?
Задача
Больной Е., 47 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивную боль в
верхней половине живота, внезапно появившуюся 2 часа назад. Из анамнеза
известно, что больной длительно страдает язвенной болезнью желудка, в
последние месяцы сильно похудел. При осмотре: состояние относительно
удовлетворительное. Частота пульса 84 удара в минуту. АД - 110/70
мм.рт.ст. Живот не вздут, при пальпации резко напряжён, болезненен во
всех отделах. Симптом Щёткина положительный. При обзорной рентгенографии
выявлено наличие свободного газа в брюшной полости. При экстренней
лапаротомии выявлена язва препилорического отдела желудка, по малой
кривизне, с белесоватыми краями хрящевидной плотности, в центре -
перфорационное отверстие диаметром 2 мм. В малом сальнике увеличенные до
1,5 см плотные лимфатические узлы.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие методы дополнительного обследования необходимы для
подтверждения диагноза?
3. Какая операция должна быть выполнена?
Задача
Больной Н., 64 лет, предъявляет жалобы на боли в эпигастрии постоянного
характера вне связи с приемом пищи, впервые появившиеся 5 месяцев назад.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледноваты.
Пониженного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены. ЧСС - 88
ударов в минуту, АД - 150/90 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный, в эпигастральной области пальпируется плотная подвижная
опухоль диаметром 7 см. При обследовании: на ФГДС - по малой кривизне и
задней стенке желудка от субкардиального до препилорического отдела
язвенно-инфильтративная опухоль. Гистология - перстневидноклеточный рак
желудка. Рентгеноскопия желудка - начиная от субкардиального до
антрального отдела по малой кривизне дефект наполнения с депо бария в
центре,
подвижность желудка сохранена, эвакуация не нарушена. При дообследовании
данных за
отдаленные метастазы не получено.
1. Ваш диагноз?
2. Какое вмешательство следует выполнить в операбельном случае?
Задача
Больная К., 45 лет, поступила с жалобами на наличие опухоли на коже
спины, возникшей на месте пигментного невуса после травмы. 3 месяца
назад образование стало бурно расти, кровоточить. При ос-мотре: на коже
спины, медиальнее левой лопатки имеется экзофитная опухоль
синюшно-красного цвета с кровоточащим изъязвлением в центре, размеры
1,5x1,5x0,5 см. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
1. Ваш диагноз?
2. Какие методы уточняющей и инструментальной диагностики следует
применить для подтверждения диагноза и уточнения распространенности
процесса?
3. Тактика лечения больной?
Задача
Больная К., 47 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастрии,
желтушность кожных покровов, слабость, похудание на 7 кг. Больна в
течение 4 месяцев, желтуха появилась 1 месяц назад, постепенно
нарастала. При осмотре: состояние средней тяжести. Склеры и кожа
оливкового цвета. Пониженного питания В легких без патологии. ЧСС 100
ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий. Печень увеличена на 2
см, край эластичный. Стул ахоличен. При обследовании: общий анализ крови
- эритроциты 4,6><1012/л, Нb - 124
г/л, СОЭ - 35 мм/ч. Лейкоциты 8,4><109/л, формула не
изменена. Биохимическое исследование
крови - билирубин общий - 289 мкмоль/л, прямой 201
мкмоль/л, непрямой - 88 мкмоль/л; ФЛГ без патологии; ФГДС -
поверхностный гастрит, двенадцатиперстная кишка без патологии, желчи не
содержит; УЗИ брюшной полости — расширение внутрипечёночных желчных
протоков до 0,8 см., холедох 6 мм, желчный пузырь 90x30x24 мм. При
лапаротомии выявлена инфильтрация гепатикохоледоха, уходящая в ворота
печени, около 10 метастатических узлов в правой доле печени.
1 .Ваш диагноз?
2. Каким образом можно его подтвердить?
3. Как можно помочь больной?
Задача
Больной В., 58 лет, предъявляет жалобы на рвоту 2 раза в сутки,
слабость, похудание на 12 кг за последние 4 мес. При осмотре: состояние
средней тяжести. Кожные покровы с землистым оттенком. Пониженного
питания. Тургор кожных покровов снижен. ЧСС - 88 ударов в минуту, АД -
110/60 мм. рт. ст. Живот втянут, при пальпации мягкий, безболезненный, в
эпигастральной области паль-пируется плотная малоподвижная опухоль
диаметром 10 см. При пальпации области желудка - шум плеска. Общий
анализ крови: Эр. -4,8><1012/л; Нb
-156 г/л; Лейкоциты - 8,4><109/л; СОЭ - 2 мм/час.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие методы дополнительной диагностики следует использовать для
подтверждения диагноза?
При операционной ревизии обнаружено, что опухоль размером 12x10 см
прорастает в поджелудочную железу. Имеется большое количество
метастатических лимфатических узлов по ходу аорты, в малом и большом
сальнике. Желудок растянут, неподвижен. Радикальную операцию осуществить
невозможно.
4. Как вы закончите операцию?
Задача
Больная П., 78 лет, предъявляет жалобы на слабость, похудание на 20 кг,
повторную рвоту после приёма пищи застойным содержимым. Считает себя
больной в течение года. Из перенесённых заболеваний - ИБС, инфаркт
миокарда 4 года назад.
При осмотре: состояние ближе к тяжелому. Масса тела 42 кг, рост - 162
см. Кожные покровы бледные, тургор резко понижен. В легких без
патологии. ЧСС 90 ударов в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Живот увеличен в
размерах, при пальпации мягкий, болезненный в эпигаст-рии, при перкуссии
определяется наличие свободной жидкости. Печень выступает из-под
реберной дуги на 4 см., край плотен, бугрист. Стула не было в течение 10
дней. При обследовании по месту жительства Общий анализ крови:
Эритроциты 2Дх1012/л, Нb- 50 г/л,
СОЭ- 52 мм/час, ФГДС - в желудке много содержимого, в антральном отделе
инфильтративная опухоль, в двенадцатиперстную кишку пройти не удалось.
Гистология: недифференцированный рак желудка.
1. Ваш предварительный диагноз, стадия процесса?
2. Необходимый минимум методов дообследования?
3. Ваша тактика лечения больной?
Задача
У больной И., 58 лет, 10 месяцев назад появилась дисфагия, которая
постепенно нарастала. В настоящее время с трудом может проглотить глоток
воды. При осмотре: больная резко истощена. Над левой ключицей
пальпируется конгломерат плотных лимфатических узлов. В легких без
патологии. ЧСС - 76 ударов в минуту, АД - 140/80 мм.рт.ст.. Живот при
пальпации мягкий, болезненный в эпи-гастрии. Печень по краю реберной
дуги. При рентгенографии пищевода выявлено его резкое сужение в
абдоминальном отделе, супра-стенотическое расширение. Тугого наполнения
желудка получить не удалось, но создаётся впечатление наличия дефекта
наполнения в верхней трети
тела по малой кривизне. При эзофагоскопии выявлено
резкое сужение пищевода на 34 см от резцов. Провести эндоскоп в желудок
не удалось. При гистологическом исследовании биоптата получена картина
многослойного плоского эпителия.
1. Ваш диагноз?
2. Какие диагностические средства следует использовать для
под-тверждения диагноза и уточнения распространённости процесса?
4. Ваша тактика в лечении больной?
Задача
Больная А., 31 года, 2 месяца назад обнаружила у себя узел в щитовидной
железе, обратилась к онкологу. При осмотре: область щитовидной железы
визуально не изменена, при пальпации в правой доле обнаруживается
узловое образование округлой формы, эластической консистенции,
подвижное, 2,5 см в диаметре. Регионарные лимфоузлы не увеличены. В
пунктате - группы клеток фолликулярного эпителия.
1. Ваш диагноз?
2. Какие средства дополнительной диагностики следует применить в данном
случае?
3. Тактика лечения больной
Задача
Больной У., 45 лет, предъявляет жалобы на задержку при проглатывании
твердой пищи, появившуюся 4 месяца назад. При осмотре: состояние
удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Питание умеренное.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхательная,
сердечно-сосудистая система - без патологии. Живот мягкий,
безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. При ФГДС на 27 см от
резцов выявлена чашеобразная опухоль слизистой пищевода по задней и
боковым стенкам 4,5 см в диаметре. Желудок и двенадцатиперстная кишка
без патологии. Г истологически -высокодифференцированный плоскоклеточный
рак. При рентгеноскопии пищевода выявлена ниша с приподнятыми краями на
уровне Th V-VI, протяжённость опухоли 5 см. При ФЛГ, УЗИ брюшной
полости, лапароскопии и компьютерной томографии грудной клетки данных за
метастазы и прорастание опухоли в соседние органы не получено.
1. Какой стадии заболевания соответствуют приведенные данные?
2. Какие варианты лечения больного могут быть предложены?
Задача
Больной А., 55 лет, поступил с жалобами на схваткообразные боли в
животе, в течение последних 6 месяцев отмечает запоры, периодически
вздутие живота.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Умеренного питания. В легких
без патологии. ЧСС 96 ударов в минуту, АД - 150/90 мм.рт.ст. Язык
влажный. Живот неравномерно вздут, при пальпации болезненный в левом
подреберье. Симптом Щеткина отрицательный. Печень по краю реберной дуги.
При ректальном исследовании - пустая ампула прямой кишки. На обзорной
рентгенограмме брюшной полости - пневматоз кишечника, единичный уровень
жидкости. Больного оперируют в экстренном порядке. После вскрытия
брюшной полости обнаружена опухоль селезеночного угла толстой кишки, не
прорастающая в соседние органы, подвижна, видимых метастазов нет.
Приводящая кишка забита каловыми массами.
1. Какую операцию следует выполнить?
2. Какая клиническая форма рака ободочной кишки имела место в данном
случае?
Задача
Больной Ц., 50 лет, 3 месяца назад обнаружил примесь крови в кале, до
этого в течение года беспокоили запоры, боли в левой подвздошной
области.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Умеренного питания. В легких
без патологии. ЧСС 76 ударов в минуту, АД - 140/90 мм.рт.ст. Язык
влажный. Живот не вздут,
при пальпации болезненный в левой подвздошной
области, где пальпируется плотная опухоль 5 см. в диаметре. Печень по
краю реберной дуги. При ректальном исследовании патологии не выявлено.
При фиброколоноскопии на 25 см от ануса чашеобразная опухоль
протяженностью 4 см. Гистология - умереннодифференцированная
аденокарцинома толстой кишки. При ирригоскопии в средней трети
сигмовидной кишки дефект наполнения протяженностью 5 см. При УЗИ брюшной
полости, ФЛГ и лапароскопии данных за метастазы не получено.
После нижнесрединной лапаротомии выявлена опухоль средней трети
сигмовидной кишки, прорастающая серозную оболочку, в левой доле печени
по диафрагмальной поверхности обнаружено 2 метастатических узла по 1,5
см в диаметре.
1. Диагноз, стадия?
3. Какую операцию следует выполнить?
Задача
Больной С., 37 лет, 2 месяца назад обнаружил примесь крови в каловых
массах. Из анамнеза: в течение многих лет страдает запорами, отец
больного в возрасте 40 лет погиб от рака прямой кишки (неоперабельного).
При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной
окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких без патологии.
ЧСС 72 удара в минуту, АД - 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный в
левом мезогастрии. Печень не увеличена. При пальцевом исследовании
определяется нижний полюс плотной опухоли по задней стенке, на перчатке
- кровь. Общий анализ крови: Эритроциты 3,6><1012/л, Нb
- 102 г/л, СОЭ - 25 мм/час. Лейкоциты 7,4><109/л., формула не
изменена. При колоноскопии на 7 см от ануса выявлена экзофитная, рыхлая,
контактно кровоточащая опухоль до 6 см в диаметре (гистология:
высокодифференцированная аденокарцинома). В ободочной кишке, начиная от
печеночного изгиба, множество полипов от 0,5 до 2 см в диаметре.
1. Ваш диагноз?
2. Минимальный объем дополнительного обследования для определения
лечебной тактики?
3. Характер оперативного пособия при отсутствии распространенности
процесса?
Задача
У больной В., 30 лет, ни разу не беременевшей, появились болезненные
ощущения в молочных железах, усиливающиеся перед менструацией. Железы
стали набухать, а из сосков появились выделения серо-зеленого цвета.
Периодически болезненные ощущения заметно уменьшались без какого-либо
лечения, а затем появлялись вновь. При осмотре: Состояние
удовлетворительное. В легких без патологии. ЧСС - 92 удара в минуту, АД
- 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Местно: молочные железы
имеют грубо дольчатое строение, в верхненаружных квадрантах желез мелкая
зернистость, болезненная при пальпации («дробинчатая грудь»),
Аксиллярные лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа диффузно
увеличена, II степень по Николаеву,
1. Какой может быть поставлен диагноз?
2. Какое дополнительное обследование следует предпринять?
3. Как лечить больную?
Задача
У больной Ж, 51 года, 15 лет назад был диагностирован узловой
эутиреоидный зоб размером 3x3 см. Все годы образование не причи-няло ей
никакого беспокойства, за последние 3 месяца образование несколько
увеличилось в размерах. Больная отмечает ухудшение общего состояния:
слабость, быструю утомляемость.
При пальпации в левой доле щитовидной железы опухолевидное образование 4
см в диаметре, поверхность неровная, консистенция плотная. Образование
ограничено в подвижности. Лимфатические узлы по ходу левой кивательной
мышцы увеличены до 3 см,
плотные.
1. Какой вы поставите диагноз?
2. Как можно подтвердить диагноз и какие методы исследования применить
для уточнения стадии заболевания?
4. Как будете лечить больную?
Задача
Больная Б., 61 года, 2 месяца назад обнаружила образование в правой
молочной железе. Из анамнеза: менопауза в течение 9 лет. Беременностей -
4, родов - 2, абортов- 2. При осмотре: состояние удовлетворительное
Температура 36,2°С. Кожные покровы обычной окраски. Периферические
лимфоузлы не увеличены. В легких без патологии. ЧСС 80 ударов в минуту.
АД - 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Местно: левая молочная железа мягкая. На границе наружных квадрантов
правой молочной железы в 3 см от соска определяется плотное бугристое
образование без чётких границ 4,5 см в диаметре, положительный симптом
«площадки». В правой аксиллярной области плотный лимфоузел 1 см в
диаметре. В пунктате из образования молочной железы - картина
высокодифференцированного рака, в пунктате из лимфоузла - элементы
лимфоидной ткани.
1. Ваш диагноз, стадия заболевания?
2. План лечения больной?
Задача
Больная К., 51 года, предъявляет жалобы на опухоль в левой молочной
железе, наличие язвы на коже левой молочной железы с неприятным запахом.
Из анамнеза: опухоль в молочной железе больная обнаружила 2 года назад,
за помощью не обращалась. Менопауза 1 год. При осмотре: состояние
удовлетворительное Температура 37,3°С. Кожные покровы обычной окраски.
Повышенного питания. В легких дыхание везикулярное, ослаблено слева в
нижних отделах. ЧСС 80 ударов в минуту. АД - 150/100 мм.рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Местно: в левой молочной
железе плотная бугристая опухоль диаметром 11 см, на коже в
верхненаружном квадранте язва, дно которой покрыто гнойно-некротическим
налетом со зловонным запахом. Подмышечные лимфатические узлы слева
значительных размеров, спаяны. При рентгенологическом исследовании в
легких выявлены метастазы, экссудативный плеврит слева. В пунктате из
опухоли и лимфоузла -элементы эпителиальной злокачественной опухоли. В
мазке-отпечатке из язвы -фибринозно-некротические массы.
1. Ваш диагноз, стадия заболевания согласно международной и старой
классификации.
2. Какова тактика лечения больной?
Задача
Больная И., 68 лет, упала на левый локоть, почувствовала резкую боль в
левом плечевом суставе. При осмотре левый плечевой сустав увеличен в
объеме, поколачивание по локтю вызывает боль в плечевом суставе.
Пассивные движения в плечевом суставе болезненны, но возможны. При
вращении плеча за его дистальный конец не ощущается костная крепитация,
головка плечевой кости движется вместе с дистальным концом плеча,
пальпаторно определяется на обычном месте под акромиальным концом
лопатки, Больная поддерживает руку за локоть в приведенном положении.
1. Назовите вероятный диагноз повреждения.
2. Дополнительные методы обследования?
3. Сроки начала активных движений в плечевом суставе?
4. Какие вероятные повреждения возможны при данном механизме травмы?
7. Укажите возможные осложнения при переломах плечевой кости.
8. Назовите методы консервативного и оперативного
лечения переломов
плечевой кости.
9. Назовите классификацию и тактику лечения вывихов плеча в зависимости
от
давности травмы.
Задача
Больная Е., 60 лет, поскользнулась и упала на тротуаре на разогнутую
кисть левой руки. Жалуется на боли в области лучезапястного сустава,
усиливающиеся при движении. Область лучезапястного сустава
деформирована, пальпация резко болезненна.
1. Назовите диагноз повреждения.
2. Техника репозиции при данном виде повреждения.
3. Какие еще повреждения могут быть при данном механизме травмы?
4. Дайте классификацию повреждений данной области.
5. Способ и сроки иммобилизации при данном повреждении?
6. Показания и способы хирургического лечения при переломах и вывихах
костей предплечья и кисти.
7. Назовите возможные осложнения, при переломах костей предплечья, их
причины и способы лечения.
Задача
Больной П., 40 лет, упал на ноги с высоты 3-х метров. Жалуется на боли в
правом тазобедренном суставе, невозможность движений в нем. При осмотре
правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и
ротирована кнаружи. Под пупартовой связкой определяется ограниченная
округлая припухлость, плотная при пальпации, большой вертел не
прощупывается, стопа и пальцы цианотичные, пульс на тыльной артерии
стопы не прощупывается.
1. Поставьте диагноз.
2. Классификация повреждений области тазобедренного сустава.
3. Дополнительные методы обследования.
4. Возможные осложнения этого повреждения?
5. Лечебные мероприятия при данном повреждении.
6. Способы и сроки иммобилизации при данном повре-ждении.
7. Какие еще повреждения могут быть при подобном механизме травмы?
Задача
Больной А., 30 лет, сбит автомашиной. Доставлен ССМП без транспортной
иммобилизации. Состояние тяжелое. Бледен. АД - 80/50 мм.рт.ст., пульс
110 уд. в мин. Нога резко деформирована в верхней трети, определяется
варусное искривление бедра. Здесь же по наружной поверхности бедра рана
с рваными краями размерами 4x5 см, кровоточит. Пульс на артериях стопы
сохранен, движения в пальцах стопы сохранены.
1. Назовите диагноз повреждения согласно классификации А.В. Каплана и
О.Н. Марковой.
2. Классификация повреждений бедренной кости.
3. Назовите ошибки бригады скорой помощи.
4. Назовите возможные поздние осложнения этого повреждения.
5. Перечислите лечебные мероприятия в должной последовательности.
Задача
Больной С., 20 лет, спускаясь на лыжах с горы, неожиданно увидел на
своем пути большой камень. Резко повернул на лыжах влево и почувствовал
сильную боль в правом коленном суставе. Коленный сустав стал быстро
увеличиваться в объеме. При поступлении в больницу выявлено, что
коленный сустав согнут под углом 20-30 градусов, при попытке активного
сгибания голени боли резко усиливаются, активные движения в коленном
суставе
невозможны из-за болей.
1. Сформулируйте диагноз повреждения.
2. Какие возможные повреждения коленного сустава при этом могут
выявиться?
3. Классификация повреждений коленного сустава.
4. Перечислите лечебные мероприятия.
5. Клиника застарелых повреждений менисков.
6. Оперативное лечение при повреждениях связочного аппарата коленного
сустава.
Задача
Больной М., 16 лет, при нырянии на мелком месте ударился головой о
твердое дно реки. Извлечен из воды товарищами. Больной жалуется на
потерю чувствительности и отсутствие движений в руках и ногах, а также
на затрудненное дыхание.
1. Сформулируйте диагноз.
2. Положение больного при транспортировке в лечебное учреждение.
3. Дополнительные методы обследования.
4. Лечебные мероприятия при данном повреждении.
5. Классификация повреждений позвоночника.
6. Показания и виды оперативного лечения при переломах позвоночника.
Задача
Больной Ч., 35 лет, сбит автомобилем. При поступлении жалуется на боли в
лонной области. При осмотре у больного выявляется выступающий над лонной
областью переполненный мочевой пузырь, пальпация лобковых костей резко
болезненна. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует. Мягкий катетер в
мочевой пузырь не проходит. При удалении катетера из уретры выделилось
несколько капель крови
1. Поставьте предполагаемый диагноз.
2. Назовите дополнительные методы исследования.
3. Перечислите лечебные мероприятия при данном виде травмы.
4. Классификация переломов таза.
5. Осложнения при переломах таза.
6. Проблемы и осложнения консервативных методов лечения переломов таза.
7. Современные методы оперативного лечения переломов таза.
8. Назовите этапы и необходимую помощь этому пострадавшему на каждом из
них, если бы он находился в действующей армии.
Задача
Больной М., 18 лет, во время игры в волейбол подвернул правую стопу
кнутри, почувствовал сразу резкую боль в голеностопном суставе и хруст.
При осмотре область правого голеностопного сустава резко отечна, при
пальпации лодыжек возникает сильная боль, стопа находится в варусном
положении.
1. Поставьте предполагаемый диагноз.
2. Дополнительные методы обследования.
3. Перечислите лечебные мероприятия и их очередность.
4. Способ и сроки иммобилизации при данном повреждении.
5. Назовите классификацию повреждений данной области.
6. Показания и способы хирургического лечения переломов костей голени,
образующих голеностопный сустав и костей стопы.
7. Перечислите возможные осложнения переломов костей голени, стопы,
отметьте пути их профилактики и методы лечения.
Задача
У ребенка 3-х месяцев диагностирован врожденный вывих правого бедра -
выявлены клинические признаки заболевания и рентгенологические симптомы.
1. Каковы ранние клинические признаки врожденного вывиха бедра?
2. Клиническая диагностика врожденного вывиха бедра после 1 года.
3. Назовите основные причины возникновения врожденного вывиха бедра.
5. Дополнительные методы обследования применяемые для диагностики
врожденного вывиха бедра.
6. Показания и способы консервативного лечения.
7. Показания и способы хирургического лечения.
Задача
Больная Т., 50 лет, обратилась с жалобами на постоянные боли ноющего
характера в правой паховой области, усиливающиеся при ходьбе,
ограничение движений в правом тазобедренном суставе. Объективно: у
больной в правом тазобедренном суставе
8. Современные методы диагностики и лечения ДДЗС на ранних и поздних
стадиях.
Задача
Больной М., 26 лет, обратился с жалобами на боли в спине и пояснице,
боли в области сердца, возникающие при подъеме тяжестей, вынужденном
положении, длительном стоянии. Объективно: у больного имеется опущение
угла правой лопатки и надплечья на 1,5 см. При наклоне определяется
выбухание грудной клет-ки слева. Имеется асимметрия расположения сосков
на 1 см. В нижнегрудном и поясничном отделе выражен дефанс
паравертебральных мышц.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Перечислите дополнительные методы исследования.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Назовите виды нарушения осанки.
5. Дайте определение сколиоза.
6. Клинические проявления остеохондроза позвоночника в зависимости от
локализации.
7. Осложнения остеохондроза.
8. Консервативное лечение остеохондроза.
9. Показания к оперативному лечению.
Задача
Сержант О., 29 лет, шофер автороты. Получил слепое ранение в правую
ягодицу осколком авиабомбы. На большую и кровоточащую рану была наложена
давящая повязка из трех индивидуальных пакетов. Попутной машиной раненый
с места травмы был доставлен в ОМО через 1,5 часа после ранения.
При поступлении состояние довольно тяжелое. Лежит на животе. Бледен.
Пульс 114 в 1 мин. АД 95/40. На правой ягодице повязка, значительно
промокшая кровью. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
1. Правильно ли было остановлено кровотечение пострадавшему? Обоснуйте
ответ.
2. Какой диагноз Вы впишите в первичную медицинскую карточку на МПП?
3. Объем помощи на МПП.
4. В какое подразделение ОМО Вы направите раненого и в какую очередь?
5. Показано ли пострадавшему переливание крови в условиях ОМО?
6. Следует ли провести раненому в ОМО ПХО раны или ее следует отложить
до ГБФ, почему?
7. Наложите ли Вы первичные швы на рану после ее ПХО, обоснуйте ответ?
8. Классификация кровотечений.
9. Перечислите методы определения кровопотери.
Задача
Рядовой П., 22 лет, поступил на Ml 111 через 5 часов после травмы. Во
время авиабомбардировки упал с высоты 4-х метров. Ударился затылком о
камни, терял сознание, на какой срок не знает. В Ml 111 доставлен сидя.
В сознании, но заторможен. При поступлении была рвота. На вопросы
отвечает не сразу и односложно, жалобы на сильную головную боль,
особенно при взгляде на свет. Пульс 48 в 1 минуту, анизокория: D>S.
Левросторонний гемипарез. В правой теменной области припухлость, но
повреждения костей не определяется.
1. Каков должен быть объем доврачебной помощи пострадавшему?
2. В каком положении нужно было доставить пострадавшего на МПП?
3. Какой диагноз Вы впишите в первичную медицинскую карточку
пострадавшего?
4. Чем объясните брадикардию?
5. Объем помощи пострадавшему на МПП?
6. Объем помощи на следующих этапах?
7. Классификация ЧМТ.
8. Клинические проявления ушиба головного мозга.
Задача
Рядовой Н, 30 лет, во время взрыва был придавлен упавшим деревом.
Тяжелым стволом были придавлены ноги пострадавшего. После помощи,
оказанной пострадавшему на МПП, он был эвакуирован в урологическое
отделение торакоабдоминального госпиталя. В этом госпитале на 3-й день
после травмы пострадавшему были выполнены "лампасные" разрезы с
рассечением фасций на двух бедрах и на левой голени. На 9-й день после
травмы состояние пострадавшего тяжелое. Бессонница, тошнота.
Пострадавший бледен, изо рта аммиачный запах. Температура 38,6°С. Пульс
110 ударов в минуту. АД - 180/95. За последние сутки выделил 150 мл
мутной, с коричневым оттенком мочи. В моче большое количество белка,
эритроциты, почечный эпителий.
1. Поставьте диагноз.
2. Какой период патологического процесса имеется у пострадавшего?
3. В чем должна заключаться первая медицинская помощь?
4. Объем помощи на МПП?
5. Как можно охарактеризовать изменения со стороны почек?
6. Каковы показания, цели и методы хирургического лечения у данной
категории больных?
7. Цели и методы консервативного лечения (в том числе и
экстракорпоральной детоксикации) в зависимости о стадии течения?
8. Назовите возможные исходы и осложнения данного патологического
процесса?
Выздоровление, Контрактуры, Инфицирование и ампутация
Задача
Сержант Т., 27 лет, получил слепое осколочное
ранений мягких тканей левого плеча. Товарищами ему была наложена повязка
из индивидуального пакета. В связи с тем, что повязка сильно промокла
кровью оказывающие первую помощь наложили жгут в средней трети плеча,
использовав для этого кусок шпагата. Попутной машиной раненый был
доставлен на МПП. При поступлении пострадавший несколько бледен, пульс
на здоровой руке 92 в минуту. Раненая рука подвешена на поясном ремне.
Повязка промокла подсохшей кровью. Импровизированный жгут затянут туго,
кисть холодная, тыльная флексия кисти и пальцев отсутствует.
1. Правильно ли был выбран материал для импровизированного жгута?
2. Какие предметы, имеющиеся на самом раненом, могли бы служить
материалом для такого жгута?
3. Какие дефекты были допущены при наложении жгута?
4. Как Вы поступите с раненым при осмотре его в сортировочном отделении
МПП?
5. Как Вы будете действовать, если при снятии жгута из раны возникло
струйное кровотечение алой кровью?
6. Куда и в какую очередь следует эвакуировать пострадавшего?
7. Способы временной и окончательной остановки кровотечения?
8. Этапы первичной хирургической обработки ран?
9. Показания к наложению на рану первичных швов?
10. В каких случаях на рану накладываются первичноотсроченные и
вторичные
швы?
Задача
Ст. Лейтенант Б., 30 лет, получил ожоги при пожаре на аэродроме. При
поступлении через 3 часа в ОМО в первичной медицинской карточке,
заполненной в Ml 111 стоит диагноз: Ожоги пламенем лица, правой руки,
туловища площадью 20% (из них III-IV - 16%). При поступлении в ОМО
состояние тяжелое, несколько возбужден. Жалуется на боли в области
ожогов, одышку и сильную жажду. Вздрагивает от приступов озноба.
Першение в горле, сухой кашель. Кожа лица отечна и гиперемирована. На
щеках, подбородке и ушных раковинах пузыри, веки раскрываются с трудом,
выражена гиперемия склер. На туловище спереди, на правой руке и левой
кисти повязки, закрывающие ожоговую поверхность. Ожог лица густо смазан
синтомициновой эмульсией и прикрыт марлей. Пульс 100 в 1 минуту, АД
-150/75. После травмы не мочился.
1. Какие уточнения диагноза, написанного в мед. карточке необходимо
сделать?
2. Каков должен быть объем первой медицинской и доврачебной помощи этому
пострадавшему?
3. Каков должен быть объем помощи на МПП, в т.ч. при ожоге глаз?
4. Куда и в какую очередь нужно направить раненого из МПП?
5. Дайте классификацию ожогов?
6. Определение ожоговой болезни и ее периоды?
Вопросы для текущего и промежуточного контроля знаний
1. Принципы оценки функционального состояния
органов и систем, определение степени риска оперативного вмешательства.
Содержание, основные задачи и особенности предоперационной подготовки
при различных заболеваниях и состояниях.
31. Атипичные формы острого аппендицита и их клиническое течение в
зависимости от возраста больного, расположения червеобразного отростка и
механизма развития заболевания.
32. Этиология и патогенез острого и хронического маститов.
33. Клиника и диагностика маститов. Дифференциальная диагностика.
34. Классификация маститов.
35. Причины и виды перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
36. Клиника и диагностика, дифференциальная диагностика, прободных язв.
37. Этиология и патогенез желудочно-кишечных кровотечений. Классификация
в зависимости от источника и тяжести кровопотери. Современные методы
диагностики. Роль неотложной диагностической и лечебной эндоскопии.
46. Диагностика повреждений паренхиматозных и полых органов. Неотложная
помощь на догоспитальном этапе.
47. Общее учение о грыжах. Классификация грыж живота. Заболеваемость.
Современные представления об этиологии и патогенезе грыж передней
брюшной стенки. Составные части грыжи. Симптоматология.
48. Варикозная болезнь. Общее понятие о варикозной болезни.
Классификация. Заболеваемость. Современные представления об этиологии и
патогенезе варикозной болезни. Симптоматология. Современные методы
диагностики. Особенности предоперационной подготовки и
послеоперационного лечения больных.
49. Специальные методы исследования при болезнях сердца.
50. Современные представления об этиологии и патогенезе желчнокаменной
болезни. Клиника. Диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение
желчнокаменной болезни. Показания и противопоказания к хирургическому
вмешательству.
51. Классификация язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Заболеваемость. Современные представления об этиологии и патогенезе
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Симптоматология.
52. Современное состояние проблемы и возможности диагностики заболеваний
поджелудочной железы.
53. Методы исследования поджелудочной железы и её функций.
54. Аномалии и пороки развития поджелудочной железы, диагностика,
лечение.
55. Этиология и патогенез неспецифического язвенного колита, болезни
Крона, хронического аппендицита, кишечных свищей.
56. Методы диагностики заболеваний тонкой и толстой кишки.
57. Современное состояние проблемы и возможности диагностики абсцессов и
паразитарных заболеваний печени.
58. Современное состояние проблемы и понятие о синдрома портальной
гипертензии. Классификация. Патогенез синдрома. Сущность
гемодинамических нарушений.
59. Основные клинические проявления синдрома портальной гипертензии (спленомегалия,
асцит, варикозное расширение вен пищевода), их патогенез.
65. Ранняя диагностика злокачественных опухолей. Активное выявление
больных со злокачественными опухолями;
66. Понятие о группах риска и онкологической настороженности;
67. Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы с другими
заболеваниями щитовидной железы.
68. Классификация заболеваний молочной железы. Клиническая и
инструментальная диагностика.
69. Этиология и патогенез доброкачественных и злокачественных опухолей
пищевода.
70. Методы диагностики рака пищевода.
71. Этиология и патогенез доброкачественных и злокачественных опухолей
желудка.
72. Методы диагностики опухолей желудка.
73. Классификация опухолей поджелудочной железы
74. Патогенез механической желтухи и органического
гиперпигментизма, а также синдрома Цоллингера-Эллисона у больных с
новообразованиями поджелудочной железы.
75. Методы клинической, лабораторной и инструментальной диагностики
опухолей поджелудочной железы