Введение
Отрасль здравоохранения является составным элементом структуры социальной сферы, имея своей целью сохранение и укрепление здоровья населения посредством профилактической, лечебной и иных видов деятельности медицинских учреждений[1]
. Основополагающая роль охраны здоровья как неотъемлемого условия жизни общества признается в преамбуле и ст. 1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан[2]
(далее – Основы), а ст. 2 Конституции РФ[3]
закрепляет, что охрана здоровья граждан входит в число наиболее важных обязанностей Российского государства. Поэтому охрана здоровья населения Российской Федерации является одним из приоритетных направлений социальной политики государства в период реформирования экономики и социальной сферы.
Вопросы, касающиеся реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь, гражданско-правовых аспектов медицинской услуги, характеристики договорных отношений в сфере здравоохранения, а также организационных и административно-правовых аспектов функционирования отрасли здравоохранения, рассматривались учеными-медиками и организаторами здравоохранения, среди которых А.С. Акопян, Г.В. Балашова, Н.Ф. Герасименко, А.А. Глашев, Н.С. Григорьева, Р.М. Зарифзянов, Н.И. Здасюк, В.В. Кизилов, Н.В. Косолапова, Е.Д. Куделя, А.Е. Кузнецов, В.З. Кучеренко, Ю.П. Лисицын, М.Н. Малеина, Г.В. Марьян, М.И. Милушин, О.В. Никульникова, Н.Б. Найговзина, В.П. Новоселов, А.Н. Сагиндыкова, В.Н. Самсонов, В.И. Стародубов, А. Стрельников, А.В. Свидерский, Ю.Д. Сергеев, А.В. Тихомиров, Ю.Л. Шевченко, Т.В. Яковлева.
Этим обусловлена актуальность темы дипломной работы, целью которой является разработка комплекса мероприятий по совершенствованию системы здравоохранения в Красногорском районе Московской области. Для достижения поставленной цели в работе решен комплекс взаимосвязанных задач:
1. охарактеризована сущность здравоохранения и особенности управления здравоохранением;
2. дана характеристика организации и управления сферой здравоохранения в Красногорском районе Московской области;
3. разработан комплекс мероприятий по повышению эффективности системы здравоохранения в Красногорском районе Московской области;
4. определена экономическая эффективность проектных мероприятий.
Таким образом, объектом данного исследования является Красногорский район Московской области, предметом – система здравоохранения в районе.
Поставленные цель и задачи обусловили структуру и логику дипломного исследования, включающего в себя введение, четыре главы, заключение и список использованной литературы.
1. Теоретическая часть
1.1 Понятие «здравоохранение» и медицинское обеспечение
Отрасль здравоохранения является составным элементом структуры социальной сферы, имея своей целью сохранение и укрепление здоровья населения посредством профилактической, лечебной и иных видов деятельности медицинских учреждений[4]
. Основополагающая роль охраны здоровья как неотъемлемого условия жизни общества признается в преамбуле и ст. 1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан[5]
(далее – Основы), а ст. 2 Конституции РФ закрепляет, что охрана здоровья граждан входит в число наиболее важных обязанностей Российского государства. Поэтому охрана здоровья населения Российской Федерации является одним из приоритетных направлений социальной политики государства в период реформирования экономики и социальной сферы.
При этом ст. 1 Основ под охраной здоровья граждан понимает совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.
Охрана здоровья является делом государственной важности. Поэтому целесообразно выделить основные задачи государства в области охраны здоровья граждан. К ним следует отнести: улучшение качества и повышение доступности медицинской помощи; реализацию федеральных и территориальных целевых программ, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, создание экономических и социальных условий, способствующих снижению распространенности негативных факторов риска и уменьшению их влияния на человека.
В целях решения перечисленных задач государство, например, разрабатывает и финансирует многочисленные федеральные программы, приоритетными направлениями в которых являются охрана и укрепление здоровья нации; принимает меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения; всячески поощряет деятельность, которая способствует укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию; обеспечивает формирование единого правового пространства системы здравоохранения, законодательное оформление схемы распределения предметов ведения, полномочий и ответственности между уровнями власти по вопросам охраны здоровья граждан; осуществляет управление по созданию единой системы здравоохранения без ведомственных и территориальных разграничений. Особое значение для реформирования системы здравоохранения имеет приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения.
Право на охрану здоровья и медицинскую помощь имеет конституционное закрепление (ст. 41 Конституции РФ).
В настоящее время в целях обеспечения конституционных прав россиян на получение бесплатной медицинской помощи Правительством РФ 15 мая 2007 г. утверждена Программа государственных гарантий оказания российским гражданам бесплатной медицинской помощи на 2008 г.[6]
, согласно которой граждане могут бесплатно получать первичную медико-санитарную помощь; неотложную медицинскую помощь; скорую медицинскую помощь, в том числе специализированную (санитарно-авиационную); специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную; медицинскую помощь в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях в случаях плановой или экстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и (или) изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям: при заболеваниях, в том числе острых, и при обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах; при патологии беременности, родах и абортах; в период новорожденности.
Наиболее активной отраслью, которая организационно и методически обеспечивает государственные структуры, ведомства и организации мероприятиями по охране здоровья и профилактике заболеваний населения, является здравоохранение[7]
.
Рассматривая значение данной категории, необходимо обозначить некоторые его особенности.
Примечательно, что термин «здравоохранение» употребляется практически во всех нормативных актах, регулирующих сферу охраны здоровья[8]
, в том числе в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. Однако, несмотря на это, он не имеет легального определения, а в общепринятом смысле используется без единообразного понимания. Доктринальное толкование этого термина обнаруживает различные его значения. Поэтому в юридической литературе можно встретить множество определений понятия «здравоохранение».
Так, в теории государства и права[9]
здравоохранение, прежде всего, – это функция государства. Функция в теории государства и права означает направление, предмет деятельности того или иного политико-правового института, содержание этой деятельности, ее обеспечение. Именно в этом смысле говорится о функции государства в целом, правительства, министерства, других государственных органов. При этом государственная функция охраны здоровья населения страны может включать в себя здравоохранение в широком социально-организационном смысле и здравоохранение в узком собственно отраслевом смысле[10]
.
В медицинской и юридической литературе[11]
здравоохранение рассматривается как система общественных и государственных социально-экономических и социальных мероприятий, обеспечивающих высокий уровень охраны и улучшения здоровья народа.
Ю.М. Козлов, Д.М. Овсянко, Л.Л. Попов определяют здравоохранение как совокупность государственных и общественных мероприятий чисто медицинского характера: предоставление медицинской помощи и лекарственных средств, лечение и отдых в здравницах. Сюда же относятся меры общего характера: повышение материального благосостояния, оздоровление окружающей среды и т.п. меры, направленные на сохранение и укрепление физического и психического здоровья людей, поддержание их долголетней и активной жизни, предоставление им медицинской помощи в случае утраты здоровья[12]
.
Как правило, здравоохранение относится к социальной сфере. Однако существует точка зрения, согласно которой здравоохранение – это не социальная сфера, как приучили относиться к ней и население, и правительство, ставя медицину в один ряд с культурой, образованием, спортом, а система жизнеобеспечения, один из важнейших институтов безопасности нации, так как речь идет о поистине самом бесценном в мироздании – здоровье и жизни человека[13]
. Следует не согласиться с подобным высказыванием, в подтверждение чего приведем несколько аргументов.
Так, коллектив авторов под редакцией Д.В. Валового утверждают, что здравоохранение, являясь социальным институтом[14]
, институтом социальной сферы, представляет собой систему жизнеобеспечения, и в этом смысле здравоохранение необходимо рассматривать как важный фактор национальной безопасности страны. Данное утверждение подчеркивает важность рассматриваемой отрасли в организации и методическом обеспечении государственных структур, ведомств и организаций охранными и профилактическими мероприятиями в области здравоохранения.
Ю.П. Лисицын и Н.В. Полунина также полагают, что здравоохранение отнесено именно к отраслям социальной сферы экономики[15]
и представляет собой систему лечебно-профилактических, противоэпидемических, реабилитационных, медицинских мер, а также учреждений государственной и муниципальной собственности и имеет отраслевую структуру. Поэтому здравоохранение занимает исключительное место в социально ориентированной рыночной экономике[16]
, и предлагается признать здравоохранение – по аналогии с агропромышленным, топливно-энергетическим, военно-промышленным – медико-производственным комплексом[17]
.
В таких условиях управление здравоохранением является управлением обособленным отраслевым хозяйством, а здравоохранение признается, прежде всего, отраслью, более того – отраслью экономики и еще того более – отраслью социальной сферы экономики[18]
.
Подводя итог исследованию различных позиций в отношении понятия «здравоохранение», можно заключить, что здравоохранение как объект государственного управления и регулирования представляет собой как деятельность государства, так и систему социально-экономических, медико-санитарных мероприятий, осуществляемых организациями здравоохранения, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья граждан путем выявления, предупреждения и лечения болезней; оказание качественной и высокотехнологичной медицинской помощи всем нуждающимся в ней гражданам, а также обеспечение доступности получения такой помощи[19]
.
1.2 Принципы организации здравоохранения
Поставленная Президентом Российской Федерации В.В. Путиным задача модернизации здравоохранения, имеющая главной целью обеспечение реализации конституционного права граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, нашла свою конкретизацию в ряду реализуемых национальных проектов. Однако эффективное претворение поставленных задач в практику не может быть достигнуто без реформирования организационно-правового механизма функционирования системы здравоохранения. Поэтому совершенствование системы организации оказания медицинской помощи – системы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения – заявлено в качестве одного из программных пунктов модернизации отрасли[20]
. Это не случайно.
На сегодняшний день превалирующей организационно-правовой формой организаций здравоохранения остается учреждение (государственное и муниципальное). Основополагающие нормы, определяющие правовой статус учреждения, содержатся в Гражданском кодексе РФ[21]
, который признает учреждением организацию, созданную собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера и финансируемую им полностью или частично (ст. 120). Бюджетный кодекс РФ[22]
(ст. 161) раскрывает понятие бюджетного учреждения (государственного или муниципального), которое создается органами государственной власти или органами местного самоуправления для осуществления управленческих, социально-культурных, научно-технических и иных функций некоммерческого характера, деятельность которого финансируется из соответствующего бюджета или бюджета государственного внебюджетного фонда на основе сметы доходов и расходов. Именно в этой форме (бюджетное учреждение) и функционирует в настоящее время большая часть организаций здравоохранения.
Основными факторами, влияющими на избрание именно данной формы, являются: традиционность использования и, как следствие, сложившаяся наработанная нормативная правовая база, регламентирующая вопросы функционирования учреждений (в немалой степени этому способствуют нормы ГК РФ, предусматривающие в качестве одной из форм организаций, создающихся для достижения специфических некоммерческих целей, учреждение); оптимальность данной конструкции для введения в гражданский оборот субъектов, которым требуется «ограниченный объем прав, необходимый лишь для материально-технического обеспечения их деятельности[23]
«; обеспечение баланса интересов собственника (государства) и организации, обусловливаемое четкостью и, в определенной мере, прозрачностью механизма финансирования.
Однако практика показывает необходимость пересмотра некоторых основополагающих подходов к регулированию деятельности организаций в сфере здравоохранения. Это связано с целым кругом проблем правового, экономического, организационного и другого характера. В их ряду хотелось бы выделить следующие.
Во-первых, наиважнейшим условием эффективного функционирования учреждений здравоохранения является адекватное бюджетное финансирование. В целом для бюджетной сферы характерно наличие дефицита выделения средств, которое обусловлено целым рядом обстоятельств. В первую очередь, это связано с зависимостью бюджетного финансирования от многочисленных факторов политического, экономического, правового характера, порождаемых самим содержанием бюджетных отношений. Кроме того, ограничены сами фонды бюджетного финансирования (недостаточный объем финансирования). Как следствие мы имеем: низкое качество доступных медицинских услуг, разрушение материально-технических фондов, недостаток медицинского персонала и его недостаточную квалификацию и, соответственно, ухудшение качества функционирования в целом государственной (муниципальной) системы здравоохранения.
Во-вторых, определяющим фактором реформирования организационной составляющей здравоохранения является неурегулированность отношений государственных учреждений с собственником. Это связано, прежде всего, со спецификой конструкции права оперативного управления, предопределяющего своеобразие содержания имущественных прав учреждения. Кроме того, прослеживается противоречивость положений бюджетного законодательства и норм ГК РФ в отношении правомочия учреждений по самостоятельному распоряжению средствами, приобретенными ими на доходы от разрешенной уставом деятельности. Если данный вопрос применительно к сфере образования можно считать в той или иной мере урегулированным (на возможность осуществления учреждениями образования такой деятельности напрямую указывают нормы законов об образовании), то в сфере здравоохранения данный вопрос не решен.
В связи с этим в литературе довольно долго дискутировался вопрос о том, могут ли государственные и муниципальные учреждения здравоохранения оказывать платные медицинские услуги. В основном считалось, что это противоречило бы Конституции РФ, ее положениям, гарантирующим населению безвозмездность оказания медицинских услуг (ч. 1 ст. 41)[24]
. Между тем на практике сложилась противоречивая ситуация. С одной стороны, Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями[25]
« соответствующим учреждениям разрешается предпринимательская деятельность (оказание платных услуг), осуществляемая в дополнение к основной деятельности. С другой стороны, в отсутствие специального закона, который должным образом мог бы конкретизировать положения ГК РФ, была выработана определенная практика, замкнутая на ограничительном истолковании положений Бюджетного кодекса РФ и закрывающая учреждениям здравоохранения свободный доступ к доходам, полученным от такой предпринимательской деятельности. Приведем, к примеру, положения п. 2 ст. 42 Бюджетного кодекса, согласно которым доходы бюджетного учреждения, полученные от деятельности, приносящей доход, в полном объеме учитываются в смете доходов и расходов учреждения и отражаются в доходах бюджета как доходы от использования государственного или муниципального имущества либо как доходы от оказания платных услуг. Однако при этом в соответствии с абз. 2 п. 6 ст. 161 того же Кодекса бюджетное учреждение самостоятельно в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников. Становится очевидным противоречие между приведенными нормами.
Сложившаяся ситуация требовала определенных действий по преодолению противоречивости нормативного аспекта деятельности учреждений здравоохранения и наличествующей практики. В связи с этим вопрос о конституционности уже упоминавшегося Постановления Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27 был вынесен на рассмотрение Верховного Суда Российской Федерации. В своем решении от 18 апреля 2002 г. N ГКПИ2002–364 Суд сформулировал позицию, согласно которой законодательство Российской Федерации (в том числе ст. 41 Конституции РФ) не запрещает государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения оказывать платные медицинские услуги. Данное решение было оставлено без изменения Определением Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. N КАС02–373. На возможность возмездного оказания услуг медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров указывает и позиция Конституционного Суда РФ, изложенная в Определении от 6 июня 2002 г. N 115-О.
В-третьих, существует необходимость контроля со стороны соответствующих органов за деятельностью учреждений здравоохранения. Такой контроль осуществляется в нескольких аспектах. В первую очередь, речь идет о контроле со стороны собственника за собственным имуществом. При этом на практике мы имеем избыточный контроль финансово-хозяйственной деятельности учреждений при часто формальном контроле содержательной стороны их деятельности. Однако детальный контроль деятельности учреждений все же представляется неосуществимым ввиду разнообразия производимых услуг и масштабов их производства. Кроме того, контроль затрагивает и непосредственное содержание деятельности медицинских учреждений, осуществляющих не только общественно значимую функцию, но и деятельность, требующую специальных знаний и умений. Одним из инструментов такого рода контроля является лицензирование деятельности учреждений здравоохранения.
В-четвертых, необходимо указать и на наличие субсидиарной ответственности собственника по обязательствам учреждения. Во многом это лишает учреждение стимулов к рациональному использованию выделяемых средств, имеет своим следствием бюджетные ограничения финансово-хозяйственной деятельности, поскольку любые обязательства учреждения должны быть в конечном итоге покрыты собственником. В свою очередь, это влечет за собой необходимость жесткого контроля со стороны собственника за обязательствами учреждения (сметное финансирование с разбивкой по статьям экономической классификации). В то же время сметный порядок финансирования препятствует внедрению новых экономических механизмов и более эффективному использованию имеющихся ресурсов государства.
В конечном итоге, в силу присущих учреждению недостатков, имеет место нерациональное размещение финансовых ресурсов государства, зачастую неэффективное использование государственного (муниципального) имущества и ухудшение качества предоставляемых учреждениями услуг. Все эти проблемы указывают на сформировавшиеся в настоящее время условия для реформирования существующей организационной системы в области здравоохранения.
Основные направления совершенствования статуса учреждений здравоохранения, с учетом задачи реализации национальных проектов, видятся в следующем.
1. Любое реформирование должно быть обеспечено (а во многом и порождено) проработанной нормативной правовой базой. Отметим, что специальное законодательство, регламентирующее сферу здравоохранения, является достаточно объемным и разветвленным. Основополагающими актами являются: Конституция РФ, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499–1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Иные федеральные законы в области здравоохранения регламентируют довольно специфические сферы применения (фармацевтика, различные заболевания и др.) и, в основном, не затрагивают вопросов статуса учреждений здравоохранения. Кроме того, многим нормативным правовым актам в сфере здравоохранения присущи такие недостатки, как: недостаточное финансовое подкрепление, декларативность положений, противоречивость отдельных норм, недостаточная ясность в вопросах распределения полномочий между разными уровнями и др. Очевидным является то, что требуется своеобразная ревизия законодательства в области здравоохранения. Не последнюю роль в этом играет постоянное развитие регулируемых нормативными правовыми актами общественных отношений.
2. Одним из направлений совершенствования законодательной базы может стать переоценка сложившихся отношений государства и учреждений здравоохранения (бюджетных учреждений) в сфере их финансирования. В первую очередь, необходимо снять противоречия бюджетного и гражданского законодательства. Кроме того, сам механизм финансирования учреждений должен быть пересмотрен. В этой связи могут быть предложены два взаимоисключающих варианта:
1) обеспечение самостоятельности медицинских учреждений по управлению средствами от такой деятельности, то есть претворение в практику соответствующих положений ГК РФ;
2) переход к зачислению всех доходов, которые получают учреждения здравоохранения от платных услуг и иной коммерческой деятельности, в бюджет. Тем самым учреждения будут поставлены в ситуацию, когда единственным источником их финансирования станет бюджет, единой будет смета расходов и доходов (жесткое финансирование). В этом случае естественным будет «избавление» от высокоокупаемых учреждений посредством их реорганизации, то есть изменения их организационно-правового статуса.
Очевидно, что внесению ясности в противоречивую ситуацию с финансированием учреждений мог бы способствовать специальный закон о бюджетных учреждениях, в котором возможно было бы предусмотреть комплексное решение проблем их функционирования и финансирования. Данный вопрос уже поднимался в литературе[26]
, однако не нашел поддержки практиков.
3. Реалии сегодняшнего дня диктуют необходимость серьезной корректировки организационно-правовой формы учреждений здравоохранения. Безусловно, мы движемся в направлении наделения медицинских организаций достаточно широкими полномочиями по использованию находящегося в их распоряжении имущества и оплате труда кадрового состава. Поэтому представляется перспективным направлением развития организационно-правовой деятельности организаций здравоохранения преобразование их в иные формы юридических лиц, что и заявлено в качестве одного из мероприятий по модернизации здравоохранения.
Определенные шаги в этом направлении были предприняты Правительством РФ. Были разработаны проекты федеральных законов, регламентирующих статус автономных учреждений и государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организаций. Однако продвижение законопроектов столкнулось с определенными проблемами, не в последнюю очередь связанными с необходимостью достаточно серьезной корректировки отраслевого законодательства и изменения (в определенной степени переломного) основополагающих норм в гражданской сфере.
Очевидно, эти обстоятельства сыграли свою роль в том, что на сегодняшний день в Плане действий Правительства РФ по реализации Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу поименован только законопроект об автономных учреждениях. Следовало бы отметить определенную некорректность в наименовании мероприятий Правительства РФ в упомянутой выше Программе социально-экономического развития. Так, Программой предусматривается преобразование значительной части медицинских учреждений в новые организационно-правовые формы государственных (муниципальных) автономных учреждений. Полагаем, что авторы Программы имеют в виду преобразование государственных (муниципальных) учреждений в новые формы. Однако такая формулировка неточна, ведь возможно функционирование и частных медицинских учреждений, а их преобразование в государственные (муниципальные) автономные учреждения – это уже вопрос, относящийся к области национализации.
На наш взгляд, при разработке названного законопроекта авторы должны учесть множество нюансов, в частности: увязать регламентацию новой организационно-правовой формы (автономное учреждение) с гражданским и бюджетным законодательством, в том числе определив природу вещного права на имущество автономных учреждений и его отличие от права оперативного управления и хозяйственного ведения; установить (хотя бы в общем виде) формы контроля собственника за использованием имущества; определить четкие критерии преобразования; решить ряд процедурных вопросов.
Полагаем, что вопрос не такой далекой перспективы и преобразование государственных (муниципальных) учреждений в иные (помимо автономного учреждения) организационно-правовые формы. В числе вероятных критериев преобразования учреждений, на наш взгляд, можно рассматривать: 1) экономический критерий. Это означает, что преобразованы могут быть только те учреждения, которые имеют достаточно высокую долю средств внебюджетных поступлений, то есть те, чьи доходы от платных услуг и иных услуг вне рамок Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи существенно выше выделяемых по смете; 2) социальный критерий. Так, не могут быть преобразованы те учреждения, чья деятельность является единственно возможным инструментом обеспечения доступа граждан к отдельным видам медицинской помощи (например, родовспоможение, высокотехнологичная медицинская помощь); 3) географический критерий. Не могут быть преобразованы те медицинские учреждения, которые являются единственным источником получения медицинских услуг для граждан, проживающих в малонаселенных, труднодоступных и иных подобных местностях.
Хотелось бы отметить и еще один аспект преобразования государственных и муниципальных медицинских учреждений – защиту прав и интересов работников преобразуемых учреждений. Возможным вариантом защиты прав работников может быть установление моратория на сокращение численности работников преобразованного юридического лица на определенный срок (или установление требования о согласовании с собственником (учредителем) соответствующих изменений в штатной структуре). Такие условия могут быть прописаны в решении о преобразовании, однако при закреплении соответствующих положений следует учитывать, что мораторий не может носить бессрочного характера, так как в таком случае будет нарушена свобода хозяйственной деятельности юридического лица.
Рассматриваемые нововведения могут стать условием повышения экономической эффективности деятельности государственной и муниципальной систем здравоохранения. Вместе с тем, воплощение в практику положений разрабатываемых законов должно осуществляться продуманно и постепенно, дабы не допустить разрушения сложившихся правоотношений здравоохранения в отсутствие должным образом сформированной, проработанной новейшей правовой базы.
При этом главным исходным принципом применения законодательных новелл должно стать обеспечение соблюдения гарантированных Конституцией РФ прав граждан в области здравоохранения, в том числе права на бесплатную медицинскую помощь.
Говоря об условиях обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь, следует исходить из того, что Конституция РФ (ст. 41) предусматривает, что бесплатно медицинская помощь оказывается гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Из этого, на наш взгляд, следует несколько выводов: а) для граждан бесплатной является только медицинская помощь, оказываемая в государственных и муниципальных учреждениях. Однако это не означает, что бесплатная помощь не может оказываться организациями иных форм; б) бесплатность ее для граждан означает, что расходы по оплате оказанных услуг несут либо соответствующие бюджеты, либо страховые фонды, либо помощь оказывается за счет иных источников; в) эти положения, на наш взгляд, следует понимать как прямое указание на организационно-правовую форму медицинских организаций, оказывающих гражданам бесплатные услуги, – государственные и муниципальные учреждения. Представляется верным трактовать конституционные положения как необходимость сохранения государственных и муниципальных учреждений.
4. Применительно к сфере здравоохранения следует учитывать определенную особенность. Она заключается в том, что возмездность оказания медицинских услуг – общее правило. Между тем пока функционирование государственных организаций здравоохранения отстранено от реальных условий рынка. Одним из действенных средств может стать совершенствование практики предоставления государственными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг.
Очевидно, в некотором роде исключением из этого правила можно считать скорую медицинскую помощь, которая, как определяют Основы законодательства об охране здоровья граждан (ст. 39), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу. Скорая помощь оказывается бесплатно.
Как было показано, судебная практика исходит из того, что платная медицинская деятельность (платные медицинские услуги), осуществляемая учреждениями здравоохранения, не входит в противоречие с конституционными положениями, гарантирующими безвозмездность оказания медицинской помощи в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения. Представляется, что активная платная медицинская деятельность учреждений, осуществляемая не в ущерб основной цели их деятельности, может вывести учреждения на новый уровень в техническом оснащении, качестве предоставляемых услуг и т.д.
В то же время деятельность по оказанию медицинскими учреждениями платных услуг на практике сталкивается с рядом проблем, в числе которых: правовая неурегулированность механизма оказания платных медицинских услуг; необходимость сочетания платности предоставления услуг медицинскими учреждениями и доступности медицинской помощи; процедурные проблемы получения учреждениями здравоохранения возможности оказания платных услуг на легальном основании (лицензирование платных услуг).
В литературе справедливо отмечается, что «в условиях рыночной экономики, когда многие направления функционирования бюджетных организаций не обеспечиваются достойным финансированием, юридически грамотное оказание платных медицинских услуг может служить одним из проявлений свободы хозяйствования[27]
«. Между тем, на наш взгляд, наделение государственных и муниципальных учреждений правом на оказание платных услуг является все-таки временной мерой, которая должна способствовать поддержанию финансовой стабильности деятельности таких учреждений. Представляется, что развитие правоотношений в данной сфере должно привести к возможности выбора гражданином между бесплатным лечением и услугами платной системы.
5. Одним из эффективных способов реорганизации системы финансирования учреждений здравоохранения может стать переход от сметного к нормативно-целевому финансированию. Последнее представляет собой возмещение государственным учреждениям расходов на оказание конкретных услуг конкретным категориям потребителей по единым нормативам, устанавливаемым в административном порядке[28]
. Тем самым финансирование будет поставлено в зависимость от объема оказанных учреждением услуг, а не от штата, расходов на эксплуатацию и закупку материалов. В литературе также рассматривается несколько разновидностей нормативно-целевого финансирования: оплата по нормативам за завершенное лечение; оплата согласованных объемов медицинской помощи; оплата по нормативам на число прикрепленных к учреждению граждан и др. Однако основная проблема сводится к преодолению дублирования финансирования из бюджета и через систему страхования.
6. Важнейшим фактором совершенствования правоотношений в сфере здравоохранения является грамотное разграничение полномочий, касающихся предоставления бесплатных для граждан медицинских услуг, между уровнями государственной власти. Однако такое разграничение должно быть не только верным с конституционной точки зрения, но и оправданным с точки зрения финансовой обеспеченности, чтобы не допустить умаления права граждан на медицинскую помощь.
7. Нуждается в совершенствовании сложившийся порядок обязательного медицинского страхования. В этих целях необходимыми являются: повышение ответственности фондов обязательного медицинского страхования за результаты их деятельности, а также обеспечение прозрачности финансирования учреждений здравоохранения. Система страхования также должна быть подвергнута пересмотру в целях исключения дублирования финансирования учреждений в сметно-страховой системе.
8. Требует дальнейшего развития и совершенствования частная система здравоохранения, которая при условии принятия соответствующих мер со стороны государства должна составить конкуренцию государственной и муниципальной системам здравоохранения. Однако до настоящего времени, несмотря на стремительное развитие коммерческих медицинских организаций, нормативная правовая основа развития таких организаций остается несовершенной и отстает от практики. Представляется необходимым определить основы частного здравоохранения на федеральном уровне. В связи с этим неоднократно поднимался вопрос о разработке и принятии федерального закона о регулировании частной медицинской деятельности. Полагаем, что специфика медицинской деятельности, значимость ее для поддержания здоровья населения, обеспечения будущего российского государства должны быть отражены в требованиях законодательства о частном здравоохранении[29]
.
1.3 Основы организации здравоохранения в РФ
Управление здравоохранением имеет своим предметом распределение публичных финансовых ресурсов на цели реализации государственных гарантий в области охраны здоровья. Местом освоения этих ресурсов является сфера хозяйствования, товарообмена, экономического оборота в области охраны здоровья. Система управления здравоохранением в сфере товарообмена осуществляет размещение финансовых средств. Размещая их в одном из секторов, система управления влияет на его экономическое развитие. Размещая их у избранных субъектов хозяйствования, система управления способствует росту их благосостояния. Тем самым управление здравоохранением происходит посредством организации перераспределения финансовых ресурсов в сфере хозяйствования и спроса по финансовым вложениям. Такое управление осуществляется средствами координации и не находится в противоречии с характером отношений в оборотном пространстве[30]
.
Государственное управление здравоохранением строится на основе принципов управления, среди которых можно выделить следующие:
1. Публичная власть управляющего. Для государственного управления здравоохранением необходима власть, право распоряжаться (полномочия) и сила, обеспечивающая исполнение распоряжений.
2. Единство руководства и разделение управленческого труда. Без единого руководства возникает хаос, а разделение труда обеспечивает специализацию, то есть качество управления.
3. Единство распорядительства по определенному кругу вопросов и конкретность исполнителей. При множестве распорядителей, дающих указания по одному и тому же вопросу, возникает беспорядок, а без конкретного обозначения исполнителя распоряжения не выполняются.
4. Приоритет интересов государственного управления во время исполнения служебных обязанностей.
5. Централизация и иерархия в управлении. Они создают стабильность и обеспечивают деятельность управленческого механизма как единого целого.
6. Постоянство управленческого персонала. Текучка руководителей и исполнителей вредна для дела.
7. Недопущение дискриминации в отношении начальников, подчиненных, сотрудников управляющего органа. Поощрения и наказания должны быть соразмерны поступку и расцениваться коллективом как обоснованные, справедливые.
8. Обратная связь в управлении. Управляющий должен учитывать результаты своих действий и корректировать их, если обратная связь указывает на необходимость этого.
9. Иные принципы государственного управления (законность, научность, демократичность, действенный учет и контроль).
Структура системы управления здравоохранением включает следующие элементы: субъект, объект и их связи, собственно процесс государственного управления (функции, формы и методы, цели и задачи). Рассмотрим их подробнее.
Итак, исследуемой системе здравоохранения присуще в первую очередь наличие двух взаимосвязанных элементов: управляющего (субъекта) и управляемого (объекта). В качестве субъектов выступают органы государственного и муниципального управления здравоохранением, руководство общественных объединений (Президент РФ, Правительство РФ, Министерство здравоохранения и социального развития РФ и субъектов Федерации; органы местного самоуправления в области здравоохранения; Федеральные фонды социального страхования и обязательного медицинского страхования; органы, имеющие в своем ведении учреждения здравоохранения, например, Министерство обороны РФ, Министерство внутренних дел РФ, Министерство транспорта и связи и др.).
Объектами государственного управления здравоохранением являются учреждения здравоохранения, испытывающие на себе государственное воздействие названных выше субъектов. К ним относятся: поликлиники, диспансеры, больницы, родильные дома, аптеки, консультации, центры санитарно-эпидемиологического надзора, специализированные санатории, станции скорой медицинской помощи, судебно-медицинские и другие учреждения здравоохранения. Они подразделяются на государственные (федеральные или субъектов Федерации), муниципальные и частные.
Одним из способов осуществления взаимосвязи объекта и субъекта управления здравоохранением является передача информации. При этом в целях обеспечения динамичности процесса управления необходимо обеспечить непрерывность поступления нужной информации об объекте в нужный момент[31]
. Этот обмен информацией является обязательным условием существования системы управления здравоохранением.
В настоящее время в процессе управления здравоохранением в России принимают участие многие органы государственной власти и органы местного самоуправления, однако организацию реального воплощения целей здравоохранения по уменьшению потерь потенциальной и активной жизни населения осуществляют исполнительные органы государственной власти с присущими им полномочиями и структурой[32]
, которые в своей совокупности образуют систему органов управления здравоохранением.
Следует отметить, что определение органа управления здравоохранением в действующем законодательстве отсутствует. Однако, учитывая специфику здравоохранительных отношений, а именно множественность субъектов управления, необходимо законодательно установить, какие именно органы можно относить к органам управления здравоохранением.
Понятие органов управления здравоохранением приводится в проекте ФЗ «О здравоохранении в Российской Федерации», согласно которому органы управления здравоохранением – это федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения, органы исполнительной власти в области здравоохранения субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления в области здравоохранения, а также органы управления медицинскими службами, перечень которых установлен настоящим этим Законом.
Для органов управления здравоохранением характерно наличие признаков, присущих всем органам управления, за тем лишь исключением, что объектом их управления выступают учреждения отрасли здравоохранения. Именно объектом управления предопределяется специфика рассматриваемой группы государственных органов. В связи с этим, признаками органа управления здравоохранением являются следующие:
1) это организация[33]
или политическое учреждение[34]
, часть государственного аппарата, создаваемая государством;
2) имеет структуру, территориальный масштаб деятельности;
3) его главное назначение – осуществление управленческой, исполнительно-распорядительной деятельности по руководству отраслью здравоохранения в соответствии с установленным для него профилем и функциями;
4) он имеет свою компетенцию (задачи, цели, функции, права и обязанности, формы и методы деятельности), закрепленную правовыми актами;
5) его права гарантируются Конституцией РФ, конституциями и уставами ее субъектов, другими нормативными актами, устанавливающими их статус;
6) его организационными гарантами выступают Президент РФ, органы, решающие вопросы образования этих органов, органы прокуратуры;
7) защита прав органа управления здравоохранением может быть предметом разбирательства судебных органов.
Признаки органа управления здравоохранением позволяют выразить его сущность и сформулировать его определение.
На наш взгляд, под органом управления здравоохранением следует понимать государственную организацию, которая, являясь частью государственного аппарата, имеет структуру, территориальный масштаб деятельности, собственную компетенцию, закрепленную правовыми актами, и призвана осуществлять повседневную управленческую деятельность по руководству отраслью здравоохранения в соответствии с установленным для него профилем и функциями.
Совокупность органов управления здравоохранением и система их взаимоотношений на основе разграничения компетенции между ними образуют систему органов управления здравоохранением, которая обусловлена федеративным государственным устройством РФ. В настоящее время термин «система» имеет чрезвычайно широкий спектр применения: нет такой области человеческой деятельности, где бы он не использовался. Подобный «системный бум» свидетельствует об универсальности данного понятия[35]
. При этом следует различать понятия «структура» и «система органов управления здравоохранением». Система, как указывает Ю.Н. Старилов, отражает избранную законодателем модель федеральных органов исполнительной власти, тогда как структура определяет «конкретное устройство, внутреннее строение, распределение функций, задач и полномочий в системе государственного управления[36]
«. С другой стороны, верным будет утверждение о том, что «система» и «структура» – неразрывные парные понятия, которые не существуют одно без другого. Всякая система имеет свое внутреннее строение (структуру), а любая структура неразрывно взаимосвязана с определенной системой, принадлежит ей и характеризует ее[37]
.
Таким образом, исходя из содержания раздела II Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и ст. 72 Конституции РФ, согласно которой здравоохранение является предметом совместного ведения Российской Федерации и ее субъектов, система органов управления здравоохранением представлена федеральными и субъектов Федерации государственными органами исполнительной власти, а также муниципальными органами местного самоуправления в порядке разделения функций по управлению и учреждений системы здравоохранения по подчиненности. Основными элементами системы органов управления здравоохранением являются подсистема государственного управления здравоохранением, состоящая из федеральных и органов управления здравоохранением субъектов РФ, а также подсистема муниципального управления здравоохранением, которую составляют муниципальные органы местного самоуправления. Рассмотрим каждую из указанных подсистем.
Подсистема государственного управления здравоохранением представлена федеральными органами управления здравоохранением и органами управления субъектов Федерации.
Федеральные органы управления здравоохранением призваны осуществлять управление здравоохранением на всей территории России. Общее руководство системой здравоохранения возложено на Президента РФ как гаранта защиты основных прав и свобод граждан РФ и Правительство РФ.
Президент РФ принимает нормативные акты по вопросам здравоохранения, определяет стратегию разработки и руководит реализацией федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан и в своих ежегодных посланиях Федеральному Собранию РФ ставит задачи тактического плана по совершенствованию законодательства, форм и методов организации и деятельности Правительства РФ и других федеральных органов исполнительной власти в этой области.
Согласно ст. 110 Конституции РФ исполнительную власть в стране осуществляет Правительство РФ. Полномочия Правительства РФ в социальной сфере закреплены в Федеральном конституционном законе от 17 декабря 1997 г. N 2-ФКЗ (в ред. от 02.03.2007 N 3-ФКЗ) «О Правительстве Российской Федерации[38]
«. В частности, Правительство РФ осуществляет федеральную государственную политику в области охраны здоровья граждан; разрабатывает, утверждает и финансирует федеральные программы по развитию здравоохранения либо непосредственно учитывающие его важнейшие интересы; в целях координации деятельности и осуществления государственной политики в области здравоохранения уполномочивает специально образованные федеральные органы или иные федеральные органы исполнительной власти на решение задач в сфере охраны здоровья населения; представляет палатам Федерального Собрания Российской Федерации ежегодные государственные доклады о состоянии здоровья населения Российской Федерации и о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Российской Федерации.
В настоящее время по вопросам здравоохранения действует ряд законов Российской Федерации, конкретизирующих основные положения единой государственной политики в сфере здравоохранения, которые реализуются через федеральные целевые программы, утверждаемые Правительством РФ. Руководствуясь законами, Правительство РФ осуществляет регулирование: основных требований, предъявляемых к деятельности государственных и муниципальных органов по созданию условий, необходимых для поддержания физического и психического здоровья граждан; компетенции федеральных органов исполнительной власти, ведающих вопросами охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; основных положений об организации учреждений здравоохранения и их взаимоотношениях с гражданами; организации оказания гражданам лечебной лекарственной помощи, а также решает основные вопросы подготовки кадров для системы здравоохранения.
В то же время полномочия по государственному руководству всей отраслью здравоохранения сосредоточены в руках отраслевых органов[39]
.
В соответствии с законодательством Российской Федерации органом управления здравоохранением, ответственным за организацию деятельности системы здравоохранения на федеральном уровне является Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее – Министерство или Минздравсоцразвития РФ), которое функционирует в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. N 321 (в ред. от 28.04.2006 N 254) «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития[40]
«.
Министерство обладает всеми основными признаками, присущими любому другому административному ведомству. В его структуру входят: отраслевой программно-целевой блок, разветвленная сеть учреждений здравоохранения, многоуровневая система управления и собственность. Минздравсоцразвития РФ является федеральным органом исполнительной власти, который:
– осуществляет функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей, включая вопросы организации медицинской профилактики, в том числе инфекционных заболеваний и СПИДа, медицинской помощи, медицинской реабилитации, фармацевтической деятельности, качества, эффективности и безопасности лекарственных средств, санитарно-эпидемиологического благополучия, уровня жизни и доходов населения, демографической политики, медико-санитарного обеспечения работников отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда, медико-биологической оценки воздействия на организм человека особо опасных факторов физической и химической природы, курортного дела, оплаты труда, пенсионного обеспечения, в том числе негосударственного пенсионного обеспечения, социального страхования, условий и охраны труда, социального партнерства и трудовых отношений, занятости населения и безработицы, трудовой миграции, альтернативной гражданской службы, государственной гражданской службы (за исключением вопросов оплаты труда), социальной защиты населения, в том числе социальной защиты семьи, женщин и детей;
– осуществляет координацию и контроль деятельности находящихся в его ведении Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Федеральной службы по труду и занятости, Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, Федерального медико-биологического агентства, Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, а также координацию деятельности Пенсионного фонда Российской Федерации, Фонда социального страхования Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
В систему Министерства здравоохранения и социального развития РФ, помимо вышеобозначенных служб, агентств и фондов, входят его территориальные органы (зональные управления специализированных санаториев), государственные лечебно-профилактические, научно-исследовательские, образовательные учреждения, фармацевтические, аптечные предприятия и другие организации, санаторно-курортные и реабилитационные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах РФ, службы материально-технического обеспечения, иные предприятия, учреждения и организации, подведомственные этому Министерству.
Таким образом, основными задачами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в соответствии с Положением о нем, являются выработка государственной политики и нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей.
Помимо основных Минздравсоцразвития РФ и находящиеся в его ведении федеральные агентства и федеральные службы, Российская академия медицинских наук, а также государственные внебюджетные фонды, деятельность которых координирует Министерство, решают также специальные (тактические) задачи, в числе которых: повышение эффективности функционирования системы здравоохранения; обеспечение доступности и качества медицинской помощи; улучшение состояния здоровья детей и матерей; обеспечение качественными и безопасными лекарственными средствами; предупреждение болезней и других угрожающих жизни и здоровью состояний.
В соответствии с этими задачами на Министерство здравоохранения и социального развития РФ возложена обязанность выполнения многочисленных управленческих функций и реализации полномочий отраслевого и межотраслевого управления.
2. Аналитическая часть
2.1 Социально-экономическая характеристика Красногорского района
Площадь района составляет 220 км². Район граничит на востоке с городом Москвой, на юге с Одинцовским, на западе с Истринским, на севере с Солнечногорским муниципальными районами и городским округом Химки Московской области.
Основные реки – Москва, Истра.
Красногорский район образован в сентябре 1932 года. 7 октября 1940 г. указом Президиума Верховного Совета РСФСР рабочий посёлок Красногорск, насчитывавший в то время 20 тысяч жителей был преобразован в город.
Город Красногорск располагается в центральной части Московской области, вплотную примыкая с северо-запада к столице России (районам Митино и Строгино), на левом берегу реки Москвы (город частично пересекает её левый приток река Банька). Географически город лежит на отрогах Смоленско-Московской возвышенности; рельеф плавно понижается с северо-запада города к югу и юго-востоку, лежащим в пойме реки Москвы.
Красногорск находится в часовом поясе, обозначаемом по международному стандарту как Moscow Time (Московское время), MSK (UTC+3). Летом в Московской области используется Московское летнее время (UTC+4).
Климат города умеренно континентальный (характерна мягкая зима и умеренно тёплое лето), в целом идентичен климату Москвы. Среднегодовая сумма осадков – 500–600 мм с максимумом, приходящимся на лето.
В Красногорске имеется значительное количество парковых насаждений, в центре города – большой ландшафтный усадебный парк. К территории города с севера и запада примыкают обширные лесопарковые массивы. Не занятые лесными насаждениями территории, граничащие с городом, подверглись сильному антропогенному воздействию и в значительной мере застроены.
Экологическая обстановка в городе, несмотря на благоприятное местоположение относительно Москвы (с учетом превалирующих северо-западных ветров), в начале XXI века заметно ухудшается, и основным загрязнителем выступает автомобильный транспорт. По данным независимой экологической экспертизы «Экостандарт», на 2006 год Красногорск вошёл, наряду с Балашихой, Химками, Люберцами, Каширой, Воскресенском и Подольском, в семёрку подмосковных городов с наибольшей загрязнённостью воздуха.
Во втором полугодии, а особенно в четвертом квартале экономическая ситуация в стране осложнилась разразившимся мировым финансовым кризисом. Кризисным явлениям была подвергнута и экономика района.
Темпы роста экономических показателей в последнем квартале прошлого года существенно замедлились, однако в целом за год их положительная динамика сохранилась. За 2008 год предприятиями района отгружено товаров собственного производства, выполнено работ и услуг на сумму 55млрд. 72млн. рублей, что на 1,6% превысило показатели 2007 года. По крупным и средним предприятиям объем отгрузки товаров, работ и услуг увеличился по сравнению с 2007 годом на 22%. По предприятиям малого бизнеса отмечается уменьшение объемов реализуемых товаров, работ и услуг на 25%. Снижение произошло, в первую очередь, по таким видам деятельности, как операции с недвижимым имуществом, строительство, розничная торговля, что является проявлением кризисных явлений на финансовом рынке.
Численность занятых в экономике района на постоянной основе в 2008 году увеличилась по сравнению с 2007 годом на 1446 человек и составила 61,3тысячу человек. В четвертом квартале 2008 года произошло уменьшение численности занятых по сравнению с достигнутым уровнем. В сентябре численность работающих на крупных и средних предприятиях составляла 41,8тысячи человек, а в декабре – 40,7тысяч человек. По данным центра занятости населения по состоянию на 11 февраля текущего года заявили о предстоящем увольнении 20 организаций Красногорского района, из них 10 – сокращение уже провели. Среди них ЗАО «Бецема», ЗАО «Бестром», ЗАО «Росинка» и другие. На учете в качестве безработных состоит 361 гражданин, за последние три месяца количество безработных увеличилось на 110 человек. Уровень регистрируемой безработицы в районе составляет 0,3% от общей численности занятых в экономике. Занятость населения Красногорского района Московской области отразим на рис. 2.1.
Рис. 2.1 – Занятость населения Красногорского муниципального района по видам деятельности в 2008 году
Одним из наиболее важных показателей экономического развития является уровень заработной платы. По предварительным расчетам заработная плата работающих в 2008 году выросла по сравнению с 2007 годом на 26,8% и составила в среднем за год более 24тыс.рублей, а в декабре месяце она составила около 27 тыс. рублей. Заработная плата на крупных и средних предприятиях в конце года превысила 30тыс.рублей. Однако, на территории района имеются предприятия, где среднемесячная заработная не соответствует реальному уровню.
Динамику средней заработной платы в районе за 2006 – 2008 годы отразим на рис. 2.2.
Экономика района не ориентирована на какое-то градообразующее предприятие, ее формируют крупные, средние и малые предприятия, осуществляющие деятельность в различных отраслях.
Рис. 2.2 – Динамика средней заработной платы в Красногорском муниципальном районе за 2006 – 2008 гг., руб.
Лидирующее положение в районе сохраняет промышленность. В этом секторе экономики отгружено продукции в объеме 28 млрд. руб., что составляет 50% от общего объема отгрузки в целом по району. Отмечается рост объема отгруженной продукции по сравнению с 2007 годом на 20,7%.
Активно проводилась в 2008 году инвестиционная политика. Объем инвестиций составил около 24 млрд. рублей, что на 24% больше 2007 года. Значительных успехов добился в предкризисном периоде прошлого года строительный комплекс Красногорского района. По вводу жилых домов в эксплуатацию район занял второе место в Московской области, что было отмечено при подведении итогов работы строительного комплекса Подмосковья за 2008 год. Введено в эксплуатацию 43 многоэтажных дома общей площадью 632,6 тыс. кв. метров, индивидуальных жилых домов общей площадью 88 тыс. кв. метров.
В 2008 году продолжалась реализация районной целевой программы переселения граждан из ветхого и аварийного жилищного фонда. Снесено аварийных и ветхих домов площадью 3389 кв. метров. Однако реализация этой программы идет медленными темпами и в намеченные сроки выполнена не будет. Ускорению вопросов, связанных со сносом ветхого жилья, будет способствовать реализация муниципальных адресных программ развития застроенных территорий.
Несмотря на сокращение розничного товарооборота в конце прошлого года, в целом за год он увеличился по сравнению с 2007 годом на 18,5% и составил 38 млрд. рублей. Объем платных услуг населению увеличился на 5%. В 2008 году открыто 68 новых предприятий потребительского рынка, из них в сфере бытового обслуживания населения – 19.
Несмотря на снижение экономических показателей, характеризующих работу малого предпринимательства, оно продолжает занимать существенное место в экономике района: 33% отгруженной продукции, работ и услуг приходится на долю малого бизнеса.
Сохраняется проблема обеспечения жителей района услугами детских дошкольных учреждений. По состоянию на 1 января 2009 год очередь на получение путевок в детские сады составила 5209 детей, из них в возрасте, позволяющем посещать эти учреждения, -3514 детей. В 2008 году выдано 1703 путевки.
2.2 Анализ демографической ситуации Красногорского района
На начало 2008 года демографическая ситуация в Красногорском районе характеризуется следующими показателями (табл. 2.1):
Анализируя данные, приведенные в табл. 2.1, можно сделать вывод о том, что в районе наблюдается рост рождаемости. До 2007 года так же возрастала и смертность, но в 2008 году показатели смертности снизились, что является фактором, благоприятным для региона.
Таблица 2.1. Динамика численности населения в Красногорском районе
Показатели
|
2005 год
|
2006 год
|
Отклонение 2006 к 2005 |
2007 год |
Отклонение 2007 к 2006 |
2008 год |
Отклонение 2008 к 2007 |
| Численность населения всего, тыс. чел. |
150,25
|
150,55
|
100,1 |
151,5 |
100,6 |
151,3 |
99,86 |
| Детей до 14 лет вкл. |
17998 |
18203 |
101,13 |
18605 |
102,20 |
18877 |
101,46 |
| Детей подросткового возраста (15–17 лет вкл.) |
5723 |
5802 |
101,38 |
5825 |
97,92 |
5474 |
92,38 |
| Взрослых (18 лет и ст.) |
126529 |
126545 |
100,03 |
127160 |
99,8 |
126974 |
100,88 |
| родилось, чел |
1378 |
1401 |
101,66 |
1512 |
107,92 |
1548 |
102,38 |
| умерло, чел |
2361 |
2415 |
102,28 |
2565 |
106,21 |
2370 |
92,39 |
В таблице 2.2 покажем численность и структуру городского и сельского населения района.
Таблица 2.2. Население Красногорского муниципального района (тыс. чел)
| 2007 г. |
2008 г. |
| Тыс. чел. |
% |
Тыс. чел. |
% |
| Городское население |
128,1 |
84,6 |
129,1 |
85,3 |
| Сельское население |
23,4 |
15,4 |
22,2 |
14,7 |
| Всего
|
151,5
|
100
|
151,3
|
100
|
Как видно из данных таблицы 2.2, население района проживает преимущественно в городах и поселках городского типа. Доля сельского населения составляет менее 25%, причем это значение постепенно снижается, что видно и из приведенного ниже рис. 2.3.
Рисунок 2.3 – Удельный вес городского и сельского населения Красногорского района (%)
Анализируя данные табл. 2.3 и рис. 2.4, мы видим, что в районе выше доля женщин, чем мужчин. Отметим, что к 2008 году различия немного уменьшились, что является фактором, благоприятно характеризующим демографическую ситуацию в регионе.
Таблица 2.3. Структура населения Красногорского муниципального района (тыс. чел)
| 2007 г. |
2008 г. |
| Тыс. чел. |
% |
Тыс. чел. |
% |
| мужчин |
67,2 |
44 |
68,5 |
45 |
| женщин |
84,3 |
56 |
83 |
55 |
| Всего |
151,5 |
100 |
151,3 |
100 |
Рисунок 2.4 – Половая динамика населения Красногорского района, (тыс. чел.)
Медико-демографические показателипо району:
По состоянию на 1 января 2006 г
. в районе проживало 150,55 тыс. человек, в том числе моложе трудоспособного возраста 23,1 тыс. человек, трудоспособного возраста – 95,05 тыс. человек и старше трудоспособного – 32,45 тыс. человек.
В 2005 г. умер 2361 чел.: 53,5% мужчин, 46,5% женщин, 0,9% детей. Причины смертности: болезни системы кровообращения – 50,1%, травмы, отравления – 6,2%, органов дыхания – 1,8%. Прирост постоянного населения – 4,3%, детей до 14 лет – 21780 (прирост на 0,23%), подростков 15–17 лет – 6837 (0,34%), взрослых от 18 лет и старше – 121283 (0,21%). Показатель естественного прироста – минус 6,51.
По состоянию на 1 января 2007 г
. в районе проживают 150,58 тыс. человек, в том числе трудоспособного – 95,08 тыс., старше трудоспособного – 34,20 тыс. человек.
Рисунок 2.5 – Соотношение возрастных категорий населения Красногорского муниципального района в 2005 – 2008 гг., %
В 2006 г. в Красногорском районе родился 1401 ребенок, рождаемость повысилась на 1,2%. Умерло 2415 чел.: 54% мужчины, 46% женщины. Основные причины – болезни системы кровообращения (59%), новообразования (15%), болезни органов пищеварения (4,2%), органов дыхания (2,4%). Показатель естественного прироста – минус 6,7.
На 1 января 2008
г. в районе проживало 151,5 тыс. человек, в том числе моложе трудоспособного возраста 21,8 тыс. человек, трудоспособного возраста – 96,1 тыс. человек и старше трудоспособного – 33,6 тыс. человек.
В 2007 г. родилось 1512 человек, умерло 2565, из них 56% мужчины, 44% женщины, 7% дети. Основные причины смертности – болезни системы кровообращения, новообразования, травмы, отравления. Рождаемость повысилась на 7,9%, естественный прирост населения отрицательный – минус 6,5.
На 1 января 2009 г
. в районе проживало 151,3 тыс. человек, в том числе моложе трудоспособного возраста 24,3 тыс. человек, трудоспособного возраста – 99,3 тыс. человек и старше трудоспособного – 31,5 тыс. человек[41]
.
В 2008 г. родилось 1548 детей. По сравнению с 2004 годом количество родившихся увеличилось на 217 детей. Отрицательное значение показателя естественного прироста, то есть естественной убыли, из года в год уменьшается.[42]
Ежемесячные показатели динамики численности населения Красногорского района в 2008 г. показаны в таблице 2.4 и рис. 2.6.
Таблица 2.4. Динамика демографических показателей Красногорского муниципального района за 2008 г., чел.
| янв |
фев |
мар |
апр |
май |
июн |
июл |
авг |
сен |
окт |
ноя |
дек |
Итого
|
| смерт-ность |
218 |
183 |
216 |
199 |
201 |
175 |
180 |
193 |
183 |
203 |
229 |
190 |
2370
|
| рождае-мость |
115 |
116 |
157 |
110 |
122 |
130 |
154 |
104 |
119 |
158 |
126 |
137 |
1548
|
| естеств. прирост |
-103 |
-67 |
-59 |
-89 |
-79 |
-45 |
-26 |
-89 |
-64 |
-45 |
-103 |
-53 |
-833
|
Показатель рождаемости в Красногорском районе практически в течение всего анализируемого периода возрастает, только в 2008 году рождаемость незначительно снизилась. Смертность на 1000 чел. составила: в 2005 г. – 15,8%, в 2006 г. – 16,01%, в 2007 г. – 17,05%, в 2008 г. – 15,66%.
Отметим, что в течение всего анализируемого периода показатель смертности превышает показатель рождаемости, что свидетельствует об естественной убыли населения в районе. Это является фактором, отрицательно характеризующим показатели демографической ситуации в районе.
Мерами по исправлению данной ситуации могут быть: улучшение медицинского обеспечения населения, особенно пенсионного возраста, стимулирование рождаемости (повышение пособий по беременности и родам за счет республиканского бюджета, увеличение продолжительности оплачиваемого отпуска по беременности и родам, проведение семинаров и консультаций с молодыми семьями).
Анализ динамики демографических показателей представляется неполным без исследования причин смертности населения. Структура смертности в районе представлена в табл. 2.5.
Рис. 2.6 – Динамика рождаемости и смертности населения Красногорского муниципального района
Таблица 2.5. Структура причин смертности в Красногорском муниципальном районе в 2008 году
| № п/п |
Причины смерти |
Процент |
| 1 |
болезни системы кровообращения |
56,4 |
| 2 |
злокачественные новообразования |
17 |
| 3 |
несчастные случаи и отравления, травмы |
9,6 |
| 4 |
болезни органов пищеварения |
4,3 |
| 5 |
болезни органов дыхания |
2,9 |
| Итого:
|
100
|
Структура причин смертности населения Красногорского района показана на рисунке 2.7.
Рисунок 2.7 – Структура смертности населения Красногорского района, %
Таким образом, демографические процессы в Красногорском районе характеризуются следующими тенденциями: в районе наблюдается рост рождаемости, однако в течение всего анализируемого периода рождаемость ниже смертности, т.е. в районе наблюдается естественная убыль населения. Проведенное исследование привело к выводу, что основной причиной смертности населения в Красногорском районе являются болезни системы кровообращения. Также значительную долю в причинах смертей имеют злокачественные новообразования и несчастные случаи и отравления, травмы. Следовательно, основное направление повышения эффективности системы здравоохранения в районе должно быть повышение эффективности лечебных мероприятий, связанных с болезнями системы кровообращения.
2.3 Анализ заболеваемости населения Красногорского района
Заболеваемость населения Красногорского района характеризуется обращаемостью в лечебно-профилактические учреждения. Эти данные отражены в табл. 2.6.
Как видно из данных табл. 2.6, в течение всего анализируемого периода возрастают показатели, характеризующие уровень заболеваемости населения, что отрицательно характеризует состояние системы здравоохранения в Красногорском районе Московской области.
Таблица 2.6. Заболеваемость населения общая
| Показатели |
2007 |
2008 |
2007 |
2008 |
2008 г. к 2007 г. |
| Абсолют. число |
На 1000 населения соотв. возраста |
Абсолют. число |
На 1000 населения соотв. возраста |
| Заб-ть детей по обращению в АПУ |
33306 |
39466 |
1790,01 |
2090,69 |
6160 |
300,68 |
| Заб-ть подростков по обращению в АПУ |
8000 |
9677 |
1350,21 |
1767,81 |
1677 |
417,6 |
| Заб-ть взрослых по обращению в АПУ |
133740 |
141453 |
1062,56 |
1114,03 |
7713 |
51,47 |
| Заб-ть по обращению всего
|
175046
|
190596
|
1163,9
|
1259,51
|
15550
|
95,61
|
| Госпитализировано детей (0–17 лет) |
4182 |
4514 |
170,49 |
185,37 |
332 |
14,88 |
| Госпитализировано взрослых |
20043 |
24582 |
159,24 |
193,59 |
4539 |
34,35 |
| Госпитализировано всего
|
24225
|
29096
|
161,07
|
192,27
|
4871
|
31,2
|
Сравнительный уровень заболеваемости по возрастным категориям на 1000 человек приведены в нижеследующих таблицах 2.7 – 2.9.
У взрослого населения преобладает заболеваемость органов дыхания – это одно из самых легкопередаваемых заболеваний. Число заболевших растет в основном из-за вынужденного тесного общения в общественных местах (транспорт, магазины, аптеки). В заболеваемости взрослых также наблюдается рост числа травм и отравлений – 14695 (в 2007 г. – 13775), в то же время снизилось число заболевания органов кровообращения на 7,3% – 20496 (в 2008 г. – 22110).
Таблица 2.7. Сравнительная заболеваемость взрослых (на 1000 соотв. возр.)
| 2007 г. |
2008 г. |
Изменения |
| Болезни органов дыхания |
198,7 |
228,8 |
15,1% |
| Болезни системы кровообращения |
175,7 |
161,4 |
-8,1% |
| Травмы и отравления |
109,4 |
115,7 |
5,8% |
| Болезни костно-мышечной системы |
76,6 |
94,1 |
22,1% |
| Болезни глаза |
70,4 |
66,2 |
-6,0% |
| Болезни органов пищеварения |
55,8 |
60,5 |
8,4% |
| Новообразования |
61,8 |
66,6 |
7,8% |
| Болезни мочеполовой системы |
50,6 |
54,6 |
7,9% |
| Болезни нервной системы |
44,6 |
28,2 |
-36,7% |
| Всего
|
844
|
876
|
3,9%
|
Структуру заболеваемости взрослых в 2007 и 2008 годах приведем на рис. 2.8.
Рис. 2.6 – Структура заболеваемости взрослых в 2007 – 2008 годах
Как видно из приведенных данных, наибольшую долю в структуре заболеваемости взрослых занимают болезни органов дыхания и болезни системы кровообращения. Кроме того, значительное место в структуре заболеваемости взрослых занимают травмы и отравления. Таким образом, для повышения эффективности системы здравоохранения в области заболеваемости взрослых необходимо внедрение систем профилактики болезней органов дыхания (в большинстве случаев – это заболевание туберкулезом, т.е. необходимо строительство противотуберкулезного диспансера для взрослых) и болезней системы кровообращения, для чего необходимо обновление кардиологического оборудования районной больницы и других медицинских учреждений. Профилактика снижения количества травм и отравлений должна заключаться в проведении мероприятий по обучению технике безопасности, правилам дорожного движения, контролю поступающих в торговлю продуктов и т.д.
Таблица 2.8. Сравнительная заболеваемость детей (на 1000 соотв. взр.)
| 2007 г. |
2008 г. |
Изменения |
| Болезни органов дыхания |
935,4 |
1102,3 |
17,8% |
| Травмы и отравления |
144 |
141,3 |
-1,9% |
| Болезни костно-мышечной системы |
36,2 |
26,4 |
-27,1% |
| Болезни органов пищеварения |
102,3 |
109,0 |
6,5% |
| Болезни кожи |
47,9 |
57,5 |
20,0% |
| Инфекционные болезни |
81,1 |
87,5 |
7,9% |
| Болезни глаза |
87,8 |
128,1 |
45,9% |
| Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде |
73,3 |
110,1 |
50,2% |
| Болезни уха |
39,7 |
38,7 |
-2,5% |
| Психические расстройства |
38,5 |
37,3 |
-3,1% |
| Болезни нервной системы |
30,7 |
29,8 |
-2,9% |
| Всего
|
1790
|
1868
|
4,4%
|
Как следует из данных табл. 2.8 в структуре заболеваемости детей заметен рост уровня заболеваемости по отдельным состояниям, возникающим в перинатальном периоде, также высок рост уровня заболеваемости по болезням глаз и кожи. Наибольшее снижение произошло по уровню заболеваемости болезнями костно-мышечной системы и болезней органов дыхания.
Структуру заболеваемости детей в 2007 и 2008 годах приведем на рис. 2.9.
Анализируя данные таблицы 2.8 и рис. 2.9, можно отметить, что, также, как и в случае с заболеваемостью взрослых, наибольший удельный вес приходится на болезни органов дыхания, в связи с чем проблема с организацией специализированных лечебных учреждений, ориентированных на лечение органов дыхания, представляется еще более острой. Также можно отметить относительно высокий уровень заболеваемости болезнями органов пищеварения и травм и отравлений.
Меры профилактики травм и отравлений для детей мало отличаются от мер, применяемых для профилактики травм и отравлений у взрослых. Необходимо проведение в учебных учреждений занятий по безопасности жизнедеятельности, проведение специальных занятий, способствующих четкому усвоению правил дорожного движения. Профилактика отравлений у детей заключается в объяснении, какие продукты не желательно употреблять в пищу, обучение правилам распознавания несъедобных ягод и грибов.
Рис. 2.9 – Структура заболеваемости детей в 2007 – 2008 годах
Профилактика заболеваний органов пищеварения во многом связана с обучением родителей правилам приготовления и хранения продуктов, предназначенных для детей.
Таблица 2.9. Сравнительная заболеваемость подростков (на 1000 соотв. возр.)
| 2007 г. |
2008 г. |
Изменения |
| Болезни костно-мышечной системы |
87,8 |
82,2 |
-6,4% |
| Болезни органов дыхания |
449,1 |
680,4 |
51,5% |
| Болезни глаза |
168,4 |
173,1 |
2,8% |
| Травмы и отравления |
198,3 |
187,1 |
-5,6% |
| Болезни органов пищеварения |
94,5 |
138,4 |
46,5% |
| Болезни кожи |
78,5 |
83,1 |
5,9% |
| Болезни эндокринной системы |
13,2 |
20,4 |
54,5% |
| Болезни мочеполовой системы |
52,8 |
92,2 |
74,6% |
| Болезни нервной системы |
54,9 |
62,2 |
13,3% |
| Инфекционные болезни |
29,9 |
41,2 |
37,8% |
| Болезни системы кровообращения |
26,5 |
54,9 |
107,2% |
| Всего
|
1350
|
1615
|
19,6%
|
Структуру заболеваемости подростков в 2007 и 2008 годах приведем на рис. 2.10.
Рис. 2.10 – Структура заболеваемости подростков в 2007 – 2008 годах
Таким образом, в 2008 году у подростков произошел рост заболеваемости болезнями системы кровообращения (более, чем в 2 раза). Также значительный рост произошел по показателям заболеваемостью болезнями мочеполовой, эндокринной систем и органов пищеварения. Незначительное снижение произошло по показателям заболеваемостью болезнями костно-мышечной системы, а также травм и отравлений. В целом необходимо отметить, что по уровню заболеваемости именно у подростков наблюдаются наихудшие показатели, снижение уровня заболеваемости есть только по двум видам болезней и они очень незначительны.
Также, как и в других возрастных категориях, у подростков значительна доля заболеваемости болезнями органов дыхания. Таким образом, проблема с заболеваемостью болезнями органов дыхания является общей для всего района по всем возрастным группам, в связи с чем организация противотуберкулезного диспансера в районе представляется остро необходимой.
Заболеваемость
населения Красногорского района по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения в 2008 г. увеличилась на 8,9% и составила 190596 (в 2007 г. – 175046); заболеваемость детей увеличилась на 18,5% и составила 39466 (в 2007 г. – 33306); заболеваемость подростков увеличилась на 20,9% и составила 9677 (в 2007 г. – 8000); заболеваемость взрослых увеличилась на 5,8%, составила 141453 (в 2007 г. – 133740).
В структуре заболеваемости важнейшими неэпидемическими болезнями необходимо отметить рост злокачественных новообразований на 5,4%, что составляет 527 случаев (в 2007 г. – 500), рост заболеваемости сифилисом на 30% – 160 случаев (2007 г. – 123). По сравнению с 2007 г. выросла заболеваемость психическими расстройствами в 1,6 раза – 122 случая (2007 г. – 74).
В 2008 г. на территории Красногорского района было зарегистрировано 31331 случай инфекционных
и паразитарных заболеваний, что на 20,6% ниже уровня 2007 г. (табл. 2.10).
Таблица 2.10. Заболеваемость инфекционными болезнями
| Нозологические формы инфекционных болезней |
2007 год |
2008 год |
| абс. |
на 100 тыс. |
абс. |
на 100 тыс. |
| Брюшной тиф |
1 |
0,66 |
2 |
1,3 |
| Др. сальмонеллезные инфекции |
39 |
25,9 |
41 |
27,1 |
| Бактериальная дизентерия |
32 |
21,3 |
32 |
21,1 |
| ОКИ установленной этиологии |
33 |
21,9 |
38 |
25,1 |
| ОКИ неустановленной этиологии |
575 |
382,3 |
817 |
539,9 |
| Вирусный гепатит «А» |
25 |
16,6 |
29 |
19,2 |
| Вирусный гепатит «В» |
20 |
13,3 |
11 |
7,3 |
| Вирусный гепатит «С» |
36 |
23,9 |
11 |
7,3 |
| Хронические вирусные гепатиты (впервые установленные) |
31 |
20,6 |
30 |
19,8 |
| Коклюш |
19 |
12,6 |
21 |
13,9 |
| Корь |
21 |
14 |
1 |
0,66 |
| Краснуха |
77 |
51,2 |
48 |
31,7 |
| Паротит эпидемический |
10 |
6,6 |
7 |
4,6 |
В структуре инфекционной заболеваемости 85,3% составляет заболеваемость гриппом и ОРВИ. Из 47 нозологических норм в 2008 г. на территории района регистрировались 27 инфекционных заболеваний. По сравнению с 2007 годом произошло снижение показателей заболеваемости по 9 нозологическим нормам: по вирусному гепатиту «В» – на 82%, по вирусному гепатиту «С» – в 3,3 раза, по кори – в 21 раз, по краснухе – на 60%, по паротиту эпидемическому – на 42%, по гриппу на 20%.
В 2008 г. было зарегистрировано 103 вновь выявленных ВИЧ-инфицированных, родилось от ВИЧ-инфицированных матерей 13 детей (всего под наблюдением 65 детей).
Таблица 2.11. Работа с больными ВИЧ-инфекцией в 2008 г.
| Оказанная помощь |
Из числа сост. под диспансерным наблюдением больных ВИЧ-инфекцией |
В том числе из взятых под диспансерное наблюдение в 2008 г. |
| Всего |
0–7 лет |
8–14 лет |
15–17 лет |
Всего |
0–7 лет |
8–14 лет |
15–17 лет |
| Прошли обследование |
228 |
4 |
51 |
2 |
| Госпитализировано по поводу ВИЧ |
95 |
2 |
8 |
1 |
| из них 2 и более раз в год |
20 |
2 |
| Получали антивирусную терапию всего |
36 |
2 |
17 |
1 |
| из них высокоактивную терапию (ВААРТ) по протоколам |
36 |
2 |
17 |
1 |
| в т.ч. потребители наркотиков |
18 |
10 |
| получили лечение туберкулеза |
1 |
1 |
| заменялись препараты из-за непереносимости |
2 |
| заменялись препараты из-за неэффективности |
1 |
| умерли |
3 |
2 |
| лечение прервано из-за отказа пациента |
1 |
| возобновлено лечение после перерыва |
1 |
1 |
| всего получали лечение туберкулеза |
8 |
4 |
| получали химиопрофилактику |
6 |
1 |
2 |
1 |
| из числа умерших проведено вскрытий |
1 |
Всего зарегистрировано лиц, в крови которых при исследовании выявлены антитела к ВИЧ – 1065, в т.ч. дети 0–7 лет – 4, дети 8–14 лет – 0, дети 15–17 лет – 0, мужчины – 707, жители города – 751.
В 2008 г. было зарегистрировано на 50,9% больше заболеваний туберкулезом
по сравнению с 2007 г., что связано с увеличением количества приезжих. В то же время общая заболеваемость туберкулезом по Красногорскому району ниже среднего по Московской области. Заболеваемость детей снизилась с 20,4 на 100 тыс. детского населения до 12,3. Смертность от туберкулеза снизилась в 2 раза (2007 г. – 12, 2008 г. – 5,28) (рис. 2.10).
Таким образом, заболеваемость по району в течение анализируемого периода возросла, что свидетельствует о проблемах в организации системы здравоохранения. При этом наихудшая динамика по заболеваемости у подростков.
Показатели заболеваемости по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения за 2008 г. заметно увеличились по сравнению с показателями за 2007 г. по всем возрастным категориям. Увеличение общей заболеваемости объясняется проведением дополнительной диспансеризации, а также улучшением выявляемости заболеваний в связи с применением современных методов диагностики.
2.4 Характеристика Управления здравоохранения Красногорского района
В состав муниципальной системы здравоохранения входят предприятия, учреждения и организации, находящиеся в муниципальной собственности и осуществляющие деятельность по медицинскому обслуживанию и лекарственному обеспечению населения, производству товаров и услуг медицинского назначения, а также муниципальные органы, осуществляющие управление данной деятельностью[43]
. По состоянию на сегодняшний день муниципальная система здравоохранения выполняет основной объем медицинского обслуживания населения. Подавляющее большинство данной деятельности осуществляется в рамках обеспечение государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания и финансируется за счет местных бюджетов и обязательного медицинского страхования.
В своей деятельности в Красногорском районе Московской области медицинские учреждения руководствуется законодательством РФ, решениями Московского областного Совета народных депутатов, постановлениями и распоряжениями Администрации Московской области.
С 1-го января 2006 г. вступил в действие Закон о здравоохранении в Московской области[44]
. Настоящий Закон разграничивает полномочия между органами государственной власти Московской области в сфере охраны здоровья граждан в Московской области, а так же регулирует правовые, организационные и финансовые особенности обеспечения в Московской области дополнительных гарантий реализации права граждан на охрану здоровья. Законом определяются принципы и источники финансирования подмосковного здравоохранения, подробно изложены механизмы организации различных видов медицинской помощи, включая специализированную и дорогостоящую. Отдельно прописаны государственные гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи.
Согласно данному Закону, координация деятельности органов, учреждений и организаций, входящих в систему здравоохранения Московской области, осуществляется Правительством Московской области. Защита прав граждан при получении медицинской помощи на территории Московской области осуществляется (согласно ст. 22):
– Московской областной Думой;
– Правительством Московской области;
– Московским областным фондом обязательного медицинского страхования;
– органами местного самоуправления муниципальных образований МО;
– органами управления системы здравоохранения;
– профсоюзными и иными общественными организациями;
– управлением государственной инспекции по торговле, качеству товаров и защите прав потребителей по Московской области.
К полномочиям Губернатора Московской области в сфере здравоохранения относятся обеспечение и защита конституционных прав граждан на охрану здоровья.
Главная цель муниципального здравоохранения – удовлетворение потребностей населения в услугах сферы здравоохранения, отнесенных к предметам ведения местного самоуправления, на уровне не ниже государственных минимальных социальных стандартов. В конкретных условиях могут формироваться локальные цели, например, удовлетворение потребностей населения в услугах здравоохранения на принципах общедоступности, соблюдение гарантий предоставления объемов медицинских услуг (лечебно-профилактических, оздоровительных и т.д.), обеспечение их качества и т.п.[45]
Муниципальная система здравоохранения включает в себя находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические и иные учреждения системы здравоохранения, ведомственные учреждения (как переданные, так и не переданные в муниципальную собственность), фармацевтические учреждения, располагающиеся на территории муниципального образования, а также органы муниципального управления охраной здоровья населения. По состоянию на сегодняшний день муниципальная система здравоохранения выполняет основной объем медицинского обслуживания населения. Подавляющее большинство данной деятельности осуществляется в рамках обеспечения государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания и финансируется за счет местных бюджетов и обязательного медицинского страхования.
Одной из самых сложных проблем муниципального здравоохранения
является его финансирование, которое носит многоканальный характер (Приложение 2)
[46]
. В качестве дополнительных источников финансирования муниципального здравоохранения могут рассматриваться доходы от ценных бумаг, банковские и другие кредиты, безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования, иные источники, не запрещенные законодательством РФ.
Данная организационная структура относится к типу линейно-функциональных структур. Данная структура является оптимальной в условиях жесткой иерархии отношений, т.к. она обеспечивает точные потоки деловой информации, исключает возможность принятия решений людьми, не компетентными в данном вопросе.
2.5 Анализ сети медицинских учреждений Красногорского района
В системе здравоохранении Красногорского района работают кожно-венерологический диспансер, стоматологическая поликлиника на 250 посещений, детская молочная кухня (для бесплатного обеспечения детей от 0 до 2 лет), женская консультация на 210 посещений, фельдшерско-акушерские пункты, станция скорой медицинской помощи с двумя подстанциями на 75 тысяч вызовов в год. Основная нагрузка ложится на городскую больницу №1 Красногорска, где создана хорошая диагностическая база. Есть больница для долечивания, которая расположена в поселке Петрово-Дальнее – включает стационар на 150 коек, поликлинику на 250 посещений. С 1997 гола в Нахабине открыт хоспис, – это медицинское учреждение для безнадежно больных людей, доживающих последние дни, поликлиника – на 50 коек, 250 посещений. Ежегодно продолжаются ремонты, реконструкция лечебно-профилактических учреждений, проведен капитальный ремонт инфекционного отделения. Осуществлен перевод в капитально отремонтированное помещение лаборатории имунно-ферментного анализа (СПИД-лаборатории), отделения переливания крови.
Структура муниципальных лечебно-профилактических учреждений
Красногорского муниципального района:
– МЛПУ «Красногорская городская больница № 1»;
– МЛПУ «Красногорская городская больница № 2»;
– На базе МЛПУ «Красногорская городская больница № 2»:
– «Путилковская амбулатория»;
– «Архангельская амбулатория»;
– ФАП «п. Новый».
– МЛПУ «Красногорская городская больница № 3»;
– На базе МЛПУ «Красногорская городская больница № 3»:
– Противотуберкулезный диспансер;
– Психо-неврологический диспансер;
– Онкологический диспансер;
– Акушерское отделение;
– Женская консультация;
– «Марьинская амбулатория»;
– «Ново-Никольская амбулатория»,
– ФАП «п. Светлые горы».
– МЛПУ «Нахабинская городская больница»
– На базе МЛПУ «Нахабинская городская больница»:
– Стационарное отделение, ФАП «д. Козино».
– МЛПУ «Петрово-Дальневская участковая больница»;
– На базе МЛПУ «Петрово-Дальневская участковая больница»:
– ФАП «п. Истра»,
– ФАП «с. Ильинское-Усово»,
– ФАП «с. Николо-Урюпино».
– МЛПУ «Опалиховская городская поликлиника»;
– МЛПУ «Стоматологическая поликлиника»;
– МЛПУ Красногорская станция скорой медицинской помощи.
На территории района расположены 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, 5-й Центральный военный клинический госпиталь Министерства обороны РФ, Московская городская клиническая онкологическая больница № 62, объединенная больница «Отрадное», ведомственный санаторий «Архангельское» и санаторий «Отрадное» мэрии г. Москвы.
Амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается по 32 специальностям, стационарная – по 22 профилям. Все лечебно-профилактические учреждения в своем составе имеют клинико-диагностические лаборатории, рентгено-флюрографические установки, кабинеты функциональной диагностики, ультразвуковые аппараты, физиотерапевтические кабинеты, кабинеты рефлексотерапии, лечебной физкультуры, логопедический, отделом переливания крови с объёмом заготовки 1500 литров в год. В районе функционируют 6 стационаров дневного пребывания больных, 14 муниципальных аптек, реорганизованных путем слияния в муниципальное унитарное предприятие «Аптечная сеть Красногорского района».
2.6 Анализ кадрового обеспечения учреждений здравоохранения Красногорского района
В медицинских учреждениях Красногорского района в среднем работает в шесть раз больше женщин, чем мужчин. На начало 2007 года в системе здравоохранения работало 11% населения Красногорского района, что на 3% выше, чем в 2005 году. Проанализируем обеспеченность медицинским персоналом за последние несколько лет.
В общую численность врачей
включаются все врачи с высшим медицинским образованием, занятые в лечебных, санитарных организациях, учреждениях социального обслуживания населения, научно-исследовательских институтах, учреждениях по подготовке кадров, в аппарате органов здравоохранения и др. В общую численность среднего медицинского персонала
включаются все лица со средним медицинским образованием, занятые в лечебных, санитарных организациях, учреждениях социального обслуживания населения, дошкольных учреждениях, школах и др.
Таблица 2.12.. Кадровая ситуация в ЛПУ Красногорского муниципального района
| Показатели |
Врачи |
Средний медицинский персонал |
| 2007 г. |
2008 г. |
2007 г. |
2008 г. |
| Число штатных должностей |
794 |
798 |
1560 |
1592 |
| Число занятых должностей |
751 |
762 |
1524 |
1549 |
| Число вакантных должностей |
32 |
37 |
36 |
36 |
| Укомплектованность должностей (%) |
96 |
95 |
98 |
97 |
| Число физических лиц |
431 |
444 |
810 |
851 |
| В т.ч пенсионного возраста |
157 |
159 |
218 |
222 |
| Дефицит кадров |
352 |
354 |
750 |
741 |
| Обеспеченность на 10000 нас. |
29 |
28 |
54 |
56 |
| Укомплектованность физ. лиц. (%). |
55 |
56 |
52 |
53 |
| Коэффициент совместительства |
1,74 |
1,7 |
1,9 |
1,8 |
Рисунок 2.12 – Динамика кадрового обеспечения ЛПУ, чел.
В системе здравоохранения работало 30% врачей пенсионного фонда. Дефицит кадров врачей увеличился на 2,6%, среднего медицинского персонала уменьшился на 0,2%.
Обращаемость к скорой медицинской помощи увеличилась на 10,1% по сравнению с 2004 годом, число обслуженных выездными бригадами сельских жителей увеличилась на 21%, число выездов к детям на 15,5%.
Обеспеченность (на 10 тыс. населения) врачами увеличилась на 0,3%, средним медперсоналом уменьшилась на 3,4%, младшим – на 5,1%. Имеют сертификат специалиста 89,6% врачей и 65% средних медицинских работников, врачей высшей категории – 25,5%, первой -22,1%; среднего медицинского персонала высшей категории – 37,8%, первой – 19,9%.
Недостаточная укомплектованность сохраняется за счет врачей и мед. сестер участковой службы. Аттестованных врачей в районе 48,1%, среднего медицинского персонала – 56,8%. 89,7% врачей и 70,2% средних мед. работников имеют сертификат специалиста. Средняя стоимость медицинского обслуживания составляла: одного посещения в лечебно-профилактическом учреждении – 150,7 руб., лечения одного больного в дневном стационаре – 3246,2 руб., медикаментов – 132,9 руб.
Таблица 2.13. Персонал, имеющий сертификат специалиста
| Годы |
Врачи (чел) |
Сертификат (чел) |
Средний мед. персонал (чел) |
Сертификат (чел) |
| 2005 |
492 |
403 |
946 |
567 |
| 2006 |
496 |
436 |
914 |
585 |
| 2007 |
493 |
442 |
904 |
588 |
| 2008 |
507 |
455 |
954 |
670 |
Рисунок 2.13 – Динамика сертифицированных мед. специалистов, чел.
Соотношение врачей к среднему медицинскому персоналу – 1:
2. Несмотря на почти постоянную величину укомплектованности врачами и медицинским персоналом, дефицит кадров остается одной из важных проблем, которая составляет: врачи – 354 человека; средний медицинский персонал – 741 человек. Коэффициент совместительства остается на уровне прошлого года и составляет 1,7 для врачей и 1,8 для медицинских сестер. Число вакантных должностей увеличивается только для врачей.
2.7 Анализ материально-технической базы медицинских учреждений Красногорского района
В Красногорском районе все лечебно-профилактические учреждения уже на протяжении многих лет остаются в изначально построенных для них зданиях, соответственно, некоторые требуют ремонта либо реконструкции (табл. 2.14).
Таблица 2.14. Техническое состояние зданий ЛПУ в городских и сельских поселениях
| Наименование ЛПУ |
Число зданий |
Из всех зданий |
| Всего |
Основных * |
Вспомогат. ** |
находятся в аварий. сост. |
требуют реконструкции |
требуют кап. ремонта |
| число зданий |
наим. объекта |
число зданий |
наим. объекта |
число зданий |
наим. объекта |
| МЛПУ КГБ № 1 |
8 |
5 |
3 |
1 |
паталогоанатом. отд. |
| МЛПУ КГБ № 2 |
8 |
7 |
1 |
| МЛПУ КГБ № 3 |
11 |
3 |
- |
11 |
| МЛПУ НГБ |
5 |
4 |
1 |
1 |
хоспис |
1 |
хоспис |
| МЛПУ П-Д Уч. Б-ца |
3 |
2 |
1 |
| МЛПУ станция скорой МП |
3 |
2 |
1 |
| МЛПУ Стоматол. п-ка |
1 |
1 |
| МЛПУ Опалих. п-ка |
1 |
1 |
| ИТОГО: |
40 |
25 |
7 |
1 |
хоспис |
1 |
12 |
хоспис |
* –
здания, в которых установлены больничные койки или ведется амбулаторный прием, а также проводятся лабораторные, диагностические и др. исследования
** – прочие здания (прачечная, пищеблок и др.)
2005 г.
– За счет средств бюджета средств обязательного медицинского страхования проведен ремонт отделений стационаров и кабинетов поликлиник. Приобретено медицинского оборудования в целом по району на 27 млн. 418 тыс. руб. Право на льготное получение лекарств имели 36300 граждан района (25,2% от общего числа жителей), в том числе ветеранов 15054.
2006 г.
– За счет средств бюджета и предпринимательской деятельности произведен ремонт в КГБ № 1 приемного, неврологического, других отделений стационара и кабинетов поликлиники, инженерных коммуникаций, а также в КГБ № 2,3. Приобретено медицинского оборудования на сумму 27 млн. 337 тыс. руб. В КГБ № 1 установлен автономный источник питания для бесперебойной работы стационара.
2007 г.
– Бюджетные средства расходовались по статьям: приобретение оборудования, текущий и капитальный ремонт, бесплатное зубопротезирование льготных категорий, слухопротезирование и т.д. За счет средств муниципального образования приобретено медицинского оборудования на сумму свыше 41 млн руб. В рамках национального проекта «Здоровье» в муниципальные лечебно-профилактические учреждения района поступило 46 единиц диагностического оборудования оплаченного из средств федерального бюджета на общую сумму, превышающую 17 млн руб.
В 2008
г.
за счет средств местного бюджета приобретено медицинское оборудование на сумму 62 млн. руб., проведены ремонтные работы на сумму 69 млн. рублей. В 2008 году проведен капитальный ремонт кардиологического и неврологического отделений с оборудованием блоков интенсивной терапии в первой городской больнице, начата реконструкция хосписа Нахабинской городской больницы, проведены ремонтные работы в сельских фельдшерско-акушерских пунктах. Открыто отделение гемодиализа в первой городской больнице, где больные с почечной недостаточностью получают жизненно необходимую помощь. Финансирование данной программы осуществляется за счет областного бюджета.
Приведем в таблице состояние и развитие материально-технической базы ЛПУ в сфере кап. строительства и реконструкции ЛПУ в городских и сельских поселениях за счет всех источников финансирования.
Таблица 2.15. Расходы на приобретение оборудования муниципальных учреждений здравоохранения (млн руб.)
| 2005 г. |
2006 г. |
2007 г. |
2008 г. |
| Оборудование |
27,4 |
27,3 |
41 |
62 |
Рисунок 2.14 – Динамика расходов на приобретение оборудования, млн руб.
Таблица 2.16. Развитие материально-технической базы ЛПУ
| Наименование, местонахождение объекта |
Сроки строительства |
Мощность |
Фактически выполнено работ за год (тыс. руб.) |
Кассовый расход за год (тыс. руб.)* |
Источник финансирования |
Этап стр-ва (завершено, сдано в экспл., переход. на сл. год) |
| Женская консультация |
2008–2013 |
350 |
429,8 |
429,8 |
Муницип. бюджет |
продолжается |
| Итого:
|
2689,5
|
2698,5
|
* – при двух и более источниках финансирования суммы расходов указываются раздельно
В целом материально-техническая база учреждений здравоохранения в районе находится на удовлетворительном уровне и по показателям значительно лучше ситуации в области.
2.8 Анализ лекарственного обеспечения населения Красногорского района
Проведем анализ лекарственного обеспечения населения Красногорского муниципального района за несколько лет.
Таблица 2.17. Расходы на лекарственное обеспечение льготных категорий граждан
| Год |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
| Сумма (млн руб.) |
32500 |
47083 |
99781 |
128603 |
Рисунок 2.15 – Динамика выделяемых бюджетных средств для льготных категорий граждан (млн. руб.)
2005 год
.Право на льготное получение лекарств имели 36300 граждан района (25,2% от общего числа жителей), в том числе ветеранов 15054. Из муниципального бюджета было выделено на льготное лекарственное обеспечение 32 млн. 500 тыс. руб.
2006 год.
Выписано 161535 рецептов федеральным льготникам и 27788 региональным. В ЛПУ введены программы, обеспечивающие автоматическую выписку рецептов для льготников. Отпущено им лекарств на 11 млн. 649 тыс. 336 руб. из бюджета Московской области. Средняя стоимость одного лекарственного средства, отпущенного по льготному рецепту, равна 342,8 руб. (2004 год – 154,4 руб).
2007 год.
Число федеральных льготников, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение, составляло 11195 человек, региональных – 8269. В МЛПУ района было выписано соответственно 187804 и 32020 рецептов. На эти цели израсходовано из муниципального бюджета 99781612 руб. Средняя стоимость одного лекарства по льготному рецепту по федеральной льготе – 605,18 руб., по региональной – 1243,79 руб.
2008 год.
Количество лиц, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение по федеральной льготе, составило 10025 чел. (по данным Пенсионного Фонда). За 2008 г. в аптечные организации района поступило медикаментов:
– по федеральной льготе на сумму 57441,19 тыс. руб.;
– по региональной льготе – 45355,1 тыс. руб.
Аптеками района обслужено:
– по федеральной льготе 91781 рецепт на сумму 57737,62 тыс. руб.;
– по региональной льготе 24386 рецептов на сумму 44221,33 тыс. руб.;
– 50% льгота – 1411 рецептов на сумму 155 тыс. руб.
В 2008 году льготники получили возможность получать по бесплатным рецептам дорогие препараты. Средняя стоимость одной упаковки лекарств, выписываемых по рецепту, увеличилась за год вдвое (раньше средний льготный рецепт стоил 240 руб., теперь – 536 руб.). Особенно «повезло» людям с редкими заболеваниями (онкологией, рассеянным склерозом, гемофилией): теперь им выписывают хорошие и недешевые препараты, чего раньше не было.
Расходы на лекарственное обеспечение льготных категорий граждан растут вместе с числом льготников.
2.9 Анализ финансового обеспечения системы здравоохранения Красногорского района
Финансовые поступления в сферу здравоохранения осуществляются из различных источников: из муниципального бюджета, от отчислений медицинского страхования, от оказания платных услуг (табл. 2.18).
2005 год.
Финансирование из муниципального бюджета увеличилось на 25,7% по сравнению с 2004 г. и составило 373,5 млн. руб., по ОМС – на 13,4% и составило 169,8 млн. руб. Платные услуги – 81,1 млн руб., рост на 24,8%.
2006 год.
Бюджет здравоохранения составил 606,8 млн. руб., рост на 10,4% в сравнении с 2005 годом, в том числе на 10,8% увеличились поступления по ОМС. Платные услуги немного ниже уровня 2005 г. (80,4 млн. руб.). Стоимость медицинского обслуживания в среднем составляла: одного посещения в лечебно-профилактическом учреждении – 132,2 руб., койко-дня в стационаре – 924,5 руб., одного дня питания – 78,5 руб., лечения одного больного – 16270 руб.
Таблица 2.18. Динамика финансирования сферы здравоохранения по источникам поступления средств (млн. руб.)
| 2005 г. |
удельный вес |
2006 г. |
удельный вес |
2007 г. |
удельный вес |
2008 г. |
удельный вес |
| Бюджет |
373,5 |
60 |
606,8 |
70 |
753 |
71 |
1101,2 |
76 |
| ОМС |
169,8 |
27 |
188,13 |
21 |
211,83 |
21 |
242,96 |
17 |
| Платные услуги |
81,1 |
13 |
80,4 |
9 |
87,72 |
8 |
98,68 |
7 |
| ИТОГО |
624,4
|
100
|
875,33
|
100
|
1052,55
|
100
|
1442,84
|
100
|
Рис. 2.16 – Динамика финансирования сферы здравоохранения (млн руб.)
2007 год.
Начата реализация основных задач национального приоритетного проекта «Здоровье» в направлении усиления профилактики, формирования у населения культуры здоровья, углубленной диспансеризации, развития первичной медико-санитарной помощи и др. В реализации проекта участвуют 6 муниципальных лечебно-профилактических учреждений района, для укрепления их лечебно-диагностической базы из федерального бюджета поступило 46 ед. оборудования на сумму 17846425 руб. Консолидированный бюджет здравоохранения по исполнению составил 753 млн. руб., на 12,6% увеличились поступления по ОМС, платные услуги на 9,1%. Выдано 2265 родовых сертификатов, на счета лечебных учреждений за счет этого поступило 6897 тыс. руб.
2008 год.
Бюджет здравоохранения составил 1101,2 млн. руб., в том числе: бюджет увеличился на 12,6%, ОМС – увеличилось на 14,7%, платные услуги – на 12,5%. На счета лечебных учреждений по оплате родовых сертификатов поступило более 10 млн. рублей. В рамках реализации национального проекта «Здоровье» поставлено оборудования на общую сумму 13,5 млн. рублей.
Увеличились финансовые поступления из всех источников. Наибольший рост произошел по платным услугам. Несмотря на значительные финансовые вливания из бюджета, на все потребности системы здравоохранения Красногорского района средств не хватает, поэтому органами управления приветствуются создание служб коммерческого направления, снижающие нагрузку на медицинский персонал муниципальных объектов здравоохранения, таких как оказание платных услуг, дополнительные консультации специалистов и т.д.
2.10 Анализ деятельности амбулаторно-поликлинической службы
2007 г
. Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в Красногорском районе составила около 4 тыс. посещений в смену. Число посещений врачей в поликлинике и на дому уменьшилось в сравнении с 2005 г. на 13% и составило 1059093. Число мест в дневном стационаре – 59. Число проведенных в них дней лечения уменьшилось на 3,1% – 18233, занятость одного койко-места составила 309. Продолжали работать кабинеты медицинской профилактики – в Красногорской горбольнице №1 и Нахабинской городской больнице.
Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений Красногорского района в 2008 г
. составила 4000 посещений в смену. Число посещений врачей в поликлинике и на дому увеличилось на 4,5% и составило 1106315. Число проведенных в них дней лечения увеличилось на 21% – 22076, занятость одного койко-места составила 374. В ЛПУ района работали школы профилактики: в Красногорских городских поликлиниках № 1 и 2 – две школы для больных сахарным диабетом, три – артериальной гипертонией, одна – бронхиальной астмой (КГБ №2).
Таблица 2.19. Посещения в амбулаторно-поликлинической сети
| Посещения |
На 1 занятую должность |
На 1 жителя |
| 2007 г. |
2008 г. |
Изменения |
2007 г. |
2008 г. |
2007 г. |
2008 г. |
| Всего |
1 059 093 |
1 106 315 |
5,1% |
3273 |
3335 |
8,1 |
8,5 |
| Число посещений врачей |
1 059 093 |
1 106 315 |
4,5% |
3188 |
3302 |
7,0 |
7,3 |
| на дому |
84 135 |
84 212 |
0,1% |
253 |
251 |
0,6 |
0,6 |
| в поликлинике |
974 958 |
1 022 103 |
4,8% |
2934 |
3051 |
6,5 |
6,7 |
| из них |
| – по поводу заболеваний |
734 098 |
753 322 |
2,6% |
2209 |
2249 |
4,9 |
4,9 |
– профилактичес-
ких
|
324 995 |
352 993 |
8,6% |
978 |
1054 |
22,0 |
2,4 |
| Дневной стационар АПУ |
18 233 |
22 076 |
21,1% |
54,9 |
66,0 |
0,1 |
0,1 |
| Число посещений к стоматологу |
165 271 |
180 898 |
9,5% |
3593 |
3547 |
1,1 |
1,2 |
Отобразим структуру посещений амбулаторно-поликлинической сети в 2007 – 2008 годах на рис. 2.17.
Рис. 2.17 – Структура посещений амбулаторно-поликлинической сети в 2007 – 2008 годах
В 2007 г. всего сделано 1 059 093 посещений, что составило на 1 жителя 8,1 посещение (табл. 2.19). В 2008 г. было сделано 1 106 315 посещений, и это составило на 1 жителя 8,5 посещений. Увеличились посещения к стоматологам в 2008 году – на 9,5% в сравнении с тем же периодом 2007 года, и количество посещений врачей в поликлинике – на 4,8% по сравнению с 2008.
Таблица 2.20. Работа лечебно-диагностических отделений
| Исследования |
Всего |
В поликлинике |
В стационаре |
| 2007 г. |
2008 г. |
% |
2007 г. |
2008 г. |
% |
2007 г. |
2008 г. |
| Физиотерапевтическое |
446803 |
482955 |
8,1 |
320850 |
356893 |
11,2 |
125953 |
126062 |
| ЛФК |
108770 |
109293 |
0,5 |
88383 |
95518 |
8,1 |
20387 |
13775 |
Рентгенологи-
ческое
|
103610 |
106719 |
3,0 |
69588 |
70044 |
0,7 |
34022 |
36675 |
| УЗИ |
103050 |
115365 |
12,0 |
57471 |
72723 |
26,5 |
45579 |
42642 |
| Функциональной диагностики |
84859 |
70715 |
-16,7 |
53259 |
47598 |
-10,6 |
31600 |
23117 |
| Лабораторных анализов |
340416 |
4020774 |
18,1 |
1728725 |
2071036 |
19,8 |
1675691 |
194973 |
| Эндоскопическое |
4909 |
4864 |
-0,9 |
2458 |
2411 |
-1,9 |
2451 |
2453 |
Из табл. 2.20 видно, что посещаемость почти по всем направлениям характеризуется положительной динамикой, исключение составляют только кабинет функциональной диагностики и эндоскопического исследования.
2.11 Анализ деятельности стационаров
В 2008 г. в круглосуточных стационарах Красногорского района проведено больными койко-дней – 307 105. В стационарахрайона функционирует 1115 круглосуточных коек, в том числе 40 – для новорожденных, 5 – дневного пребывания в стационарах при амбулаторно-поликлинических учреждениях. Принимаются меры по оптимизации коечной мощности стационаров и их профилизация с учетом фактической потребности населения в больничной помощи.
Сравнительный анализ работы коечного фонда за 2007–2008 годы отражен в табл. 2.21.
Осуществляют свою работу стационары на дому: в Красногорской городской больнице № 1, в Красногорской городской больнице № 2, в Красногорской городской больнице № 3, в Петрово-Дальневской участковой больнице, в Нахабинской городской больнице.
Таблица 2.21. Сравнительный анализ работы коечного фонда
| Стационар |
Года |
Среднегодовое число коек |
Средняя занятость койки |
Средняя длительность пребывания |
Оборот койки |
Летальность (в%) |
| абс. |
изм. |
абс. |
изм. |
абс. |
изм. |
абс. |
| КГБ 1 |
2007 |
610 |
314,9 |
0,8% |
10,2 |
30,8 |
1% |
2,7 |
| 2008 |
610 |
312,4 |
10,2 |
30,6 |
3,1 |
| КГБ 2 |
2007 |
60 |
254,2 |
-4,0% |
7,6 |
-13% |
33,7 |
11% |
0,0 |
| 2008 |
60 |
264,8 |
8,7 |
30,3 |
0,0 |
| КГБ 3 |
2007 |
245 |
229,5 |
3,6% |
8,5 |
-1% |
26,9 |
4% |
0,6 |
| 2008 |
240 |
221,6 |
8,6 |
25,8 |
0,5 |
| ПДУБ |
2007 |
150 |
294,0 |
-3,4% |
14,3 |
0% |
20,6 |
-1,0% |
0,6 |
| 2008 |
150 |
304,5 |
14,6 |
20,8 |
0,4 |
| НГБ |
2007 |
50 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
0,0 |
| 2008 |
50 |
241,5 |
73,6 |
3,3 |
28,9 |
| РАЙОН |
2007 |
1115 |
289,2 |
1,2% |
10,1 |
-4,7% |
28,6 |
5,9% |
1,9 |
| 2008 |
1110 |
285,9 |
10,6 |
27,0 |
2,2 |
Таблица 2.22. Текущие затраты на содержание круглосуточных коек стационаров
| Наименование ЛПУ |
Сред. стоимость содержания 1 койки в год |
Сред. стоимость 1 койко-дня |
Сред. стоимость лечения 1 больного |
Сред. стоимость медикаментов в день |
| 2007 |
2008 |
2007 |
2008 |
2007 |
2008 |
2007 |
2008 |
| МЛПУ КГБ № 1 |
313543,7 |
486674,9 |
1009,0 |
1545,4 |
10232,3 |
15824,7 |
133,0 |
147,36 |
| МЛПУ КГБ № 2 |
252783,0 |
355767,0 |
954,8 |
1399,8 |
8946,4 |
10567,3 |
122,4 |
148,8 |
| МЛПУ КГБ № 3 |
316220,0 |
431307,0 |
1167,1 |
1816,0 |
10038,7 |
15611,0 |
122,5 |
172,0 |
| МЛПУ П-Д Уч. Б-ца |
204368,7 |
287356,3 |
717,6 |
1043,1 |
10363,5 |
14781,7 |
95,0 |
136,0 |
| МЛПУ НГБ |
152162,4 |
630,1 |
5823,0 |
48,2 |
| Всего по району
|
247815,6
|
390275,5
|
895,7
|
1451,1
|
9080,8
|
14196,2
|
104,2
|
151,0
|
Показатель средней занятости койки в году зависит не только от структуры коечного фонда стационара, но и от его мощности, типа, местонахождения, радиуса обслуживания и других факторов. Очень важным моментом, оказывающим влияние на показатель работы койки в году, является сложившаяся практика считать за 1 день работы койки день поступления и день выписки больного. Отсюда получается, что чем больше оборот койки, тем меньше число дней использования койки в году из-за большой частоты циклов поступления и выписки.
Уменьшение на 5 среднегодового числа коек по району не отразилось в существенном изменении показателей занятости коечного фонда. Он по прежнему растет вместе с занятостью койки и длительностью пребывания. В Красногорском муниципальном районе занятость койки в 2008 г. составила 289,2 (в 2007 г. – 285,9). Основная причина недостаточной работы заключается в том, что с декабря 2008 г. проводится капитальный ремонт стационарного отделения (хоспис) в МЛПУ «Нахабинская городская больница». Средняя длительность пребывания снизилась с 10,6 до 10,1 и таким образом, оборот койки увеличился с 27,0 до 28,6. Наиболее высокая занятость койки отмечается в травматологии, неврологии, хирурги (гнойной), и кардиологии.
В 2008 г. в стационарах дневного пребывания пролечено 98 человек, в 2007 г. – 121 чел. Уменьшение количества пролеченных больных связано с проводимой реструктуризацией коечного фонда в МЛПУ КГБ № 3. За 2008 г. прооперировано 7604 человека, сделано 8720 плановых операций, 556 экстренных, 575 операций детям. В стационаре на дому пролечено 97 больных (2007 г. – 107 чел.), что меньше на 9,3%.
Отмечается тенденция к уменьшению госпитализации жителей Московской области в лечебные учреждения г. Москвы, что приводит к увеличению объемов оказания стационарной медицинской помощи муниципальными учреждениями здравоохранения.
2.12 Анализ деятельности скорой медицинской помощи
Красногорская центральная станция скорой помощи – это моноблок, где разместились все служебные помещения, гараж, диспетчерская, мастерские с автономной котельной рядом. Радиус обслуживания очень большой – все населенные пункты вдоль Волоколамского шоссе.
Есть еще подстанция в Нахабино, но основная нагрузка ложится на сотрудников центральной станции, где работают около 200 человек. Станция построена по распоряжению Министерства строительства Московской области[47]
. К 2008 году на балансе станции 24–25 машин. Есть резервные, есть уже списанные, но не реализованные, ежедневно на линию выходят 15 автомобилей, некоторые пора заменить на новые. Две машины работают на постоянной основе на Нахабинской подстанции скорой медицинской помощи, 13 – курсируют по району и городу.
Таблица 2.23. Показатели скорой медицинской помощи
| Года |
Абс. числа |
% |
На 1 тыс. населения |
| Число выездов для оказания скорой мед. помощи |
2007 |
64895 |
1,9 |
426,5 |
| 2008 |
66125 |
437,0 |
| Число перевозок |
2007 |
3375 |
10,9 |
0,0 |
| 2008 |
3744 |
0,0 |
| Принято амбулаторно |
2007 |
689 |
-1,6 |
0,0 |
| 2008 |
678 |
0,0 |
| Всего |
2007 |
65593 |
1,8 |
0,0 |
| 2008 |
66803 |
0,0 |
Обращаемость за скорой медицинской помощью в 2008 г. увеличилась на 1,1% и составила 437 на 1000 населения (в 2007 г. – 426,5). Число сельских жителей, обслуженных выездными бригадами, в 2008 г. составило 68,7%. Количество выездов к детям в 2008 г. также увеличилось и составило 7281 (в 2007 г. – 6874).
Структура обращаемости населения за скорой медицинской помощью:
– болезни сердечно-сосудистой системы – 29,6%;
– болезни органов дыхания – 11,9%;
– травмы и отравления – 9,8%;
– несчастные случаи – 9,3%.
Рис. 2.19 – Обращаемость за скорой медицинской помощью на 1000 населения
Рисунок 2.20 – Структура обращаемости населения за скорой медицинской помощью в 2008 г., %
Увеличение количества вызовов за 2008 г. объясняется следующими причинами:
1. Рост жилищного строительства в Красногорском районе, что приводит к увеличению численности населения.
2. Увеличение числа жителей Москвы, круглогодично проживающих на загородных дачах и работающих в столице.
3. Значительное увеличение граждан СНГ, не имеющих страховых полюсов.
Согласно статистическим показателям, динамика социально-экономических показателей Красногорский район имеет ряд положительных черт, что обусловлено прежде всего, близостью к Москве и перенесением в город администрации Московской области.
Сохранение здоровья граждан является одной из важнейших задач Красногорской Администрации в сфере социальной защиты жителей района. Одним из основных направлений реализации государственной политики в области здравоохранения является совершенствование организации медицинской помощи населению.
Показатели заболеваемости по обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения за 2008 г. заметно ухудшились по сравнению с показателями за 2007 г. по всем возрастным категориям. Особенно значительное ухудшение произошло по показателей заболеваемости подростков.
Соотношение врачей к среднему медицинскому персоналу – 1:
2. Несмотря на почти постоянную величину укомплектованности врачами и медицинским персоналом, дефицит кадров остается одной из важных проблем. Коэффициент совместительства составляет 1,7 для врачей и 1,8 для медицинских сестер.
В целом материально-техническая база учреждений здравоохранения в районе находится на удовлетворительном уровне и по показателям значительно лучше ситуации в области.
Для решения большинства проблем в сфере здравоохранения необходимо совершенствование системы управления здравоохранением, особое внимание необходимо обратить на управление здравоохранением в общеобразовательных учреждениях, которые посещают подростки.
Представляется необходимым проведение следующих мероприятий:
1. формирование кабинетов по восстановлению в послеоперационный период;
2. строительство противотуберкулезного диспансера;
3. диспансеризация населения (особенно подростков);
4. открытие отделения экстракорпоральной дотоксикации (искусственная почка) на базе КГБ №1.
3. Проектная часть. Разработка проектных мероприятий
Основные направления совершенствования финансирования системы здравоохранения Красногорского района Московской области
Обеспеченность финансовыми ресурсами государственных гарантий населению в сфере здравоохранения.
В сложившейся экономической ситуации задачей среднесрочного периода становится четкое определение того минимума государственных гарантий населению в предоставлении бесплатной помощи, который может быть обеспечен при гарантированном объеме финансирования.
Изменения в направлениях формирования финансовых ресурсов здравоохранения.
Изменения направлены на преодоление дезинтеграции основных источников финансирования:
1) горизонтальную интеграцию финансовых потоков – бюджета и средств обязательного медицинского страхования;
2) условий реализации минимальных гарантий, финансируемых из государственных средств.
Важное значение придается формированию местного бюджета в части расходов на здравоохранение на основе муниципальных нормативов обеспеченности расходов бюджета на здравоохранение. Указанные нормативы расходов местного бюджета должны иметь две составляющие: норматив расходов на оказание медико-социальной и лекарственной помощи населению Красногорского района Московской области собственной лечебной сетью муниципального образования и норматив расходов на помощь, оказанную жителям иных муниципальных образований Московской области в лечебной сети Красногорского района Московской области. В структуре норматива выделяются расходы на амбулаторно-поликлиническую, стационарную, скорую медицинскую помощь и прочие мероприятия. Структура норматива обеспеченности расходов бюджета на здравоохранение позволяет на этапе финансового планирования определить объем средств, который направляется на прямое финансирование лечебной сети.
Обеспечение равных возможностей населению в оказании медицинской помощи по программе ОМС предполагается в рамках реализации программы государственных гарантий Московской области.
Укрепление базы финансирования системы здравоохранения Красногорского района Московской области.
В условиях недостаточности финансовых ресурсов здравоохранения мероприятия по привлечению в систему дополнительных средств планируется проводить по двум основным направлениям:
1. Привлечение личных средств населения.
Возможность соплатежей населения при оказании медицинской помощи сверх тех видов и объемов, которые представлены в программе государственных гарантий.
2. Рационирование потребления медицинской помощи с переносом акцентов на менее затратные виды медицинской помощи.
Платное оказание медицинской помощи сверх программы государственных гарантий осуществляется через развитие системы добровольного медицинского страхования и оказание платных услуг. Обязательным условием для учреждений здравоохранения, привлекающих дополнительные средства населения является оказание платной помощи не взамен и не в ущерб основной помощи, бесплатной для населения и реально профинансированной из государственных средств.
Направления повышения эффективности использования ресурсов системы здравоохранения Московской области.
Повышение эффективности использования ресурсов основано на преодолении сложившихся структурных диспропорций в использовании ресурсов в целях повышения структурной эффективности учреждений здравоохранения; организации системы управления использованием ресурсов.
Повышение структурной эффективности основано на применении адекватных методов оплаты медицинской помощи, предусматривающих повышение роли амбулаторно-поликлинической помощи, оптимизацию объемов стационарной помощи.
Планируется поэтапное внедрение новых технологий учета затрат, использование алгоритмов финансового анализа и прогнозирования.
Особое значение имеет эффективное использование мощностей и ресурсов системы здравоохранения, не задействованных в реализации программы государственных гарантий.
Управление использованием ресурсов системы здравоохранения Красногорского района Московской области.
Объектом управления является объем, качество и структура оказания медицинской помощи. Мероприятия направлены на ликвидацию потерь, возникающих из-за плохой координации деятельности отдельных уровней и звеньев оказания медицинской помощи, а также низкой эффективности использования ресурсов. Управление ресурсами проводится по двум основным направлениям: планирование потоков пациентов и управление объемами медицинской помощи.
Комплекс мероприятий по управлению использованием ресурсов может выполняться существующими структурами органа управления здравоохранения Красногорского района Московской области на функциональной основе. Более предпочтительным представляется создание службы управления использованием ресурсов на базе создаваемой службы контроля качества медицинской помощи.
Направления совершенствования организации медицинской помощи.
Основные направления совершенствования организации медицинской помощи:
перенос объемов медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторный;
содержание ..
499
500
501 ..
|
|
|