Клиническая электрокардиография

стенке левого желудочка. Изменения на ЭКГ могут симулировать ин-

фаркт миокарда. После стихания клиники панкреатита наблюдается

положительная динамика на ЭКГ.

Особенности диагностики инфаркта миокарда на фоне на-

рушений внутрижелудочковой проводимости описаны в соот-

ветствующей главе.

11.8. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ У БОЛЬНЫХ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОЙ

МИОКАРДИОДИСТРОФИЕЙ

В климактерическом периоде у женщин наблюдаются изме-

нения ЭКГ, как при хронической ИБС. Чаще в грудных отведениях ре-

гистрируются отрицательные (1ñ3 мм) зубцы Т. Они отличаются ста-

бильностью, малой динамичностью. Зубец Т несколько изменяется в

зависимости От менструального цикла (если он сохранен). Улучшение

конечной части желудочкового комплекса наступает после приема об-

зидана, анаприлина, амбосекса. Болевой синдром у больных климакте-

рической миокардиодистрофией локализуется в области верхушки

сердца, левой половине грудной клетки, неинтенсивный, его длитель-

ность может продолжаться часами, сочетаться с вегетативными нару-

шениями (приливами крови к лицу, потливостью, дрожью в теле, тахи-

кардией). Климактерическая миокардиодистрофия постепенно перехо-

дит в коронарный атеросклероз.

11.9. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМЕ

Феохромоцитома ñ гормонально активная опухоль из мозгового

слоя надпочечников, при которой резко усиливается синтез катехола-

минов ñ адреналина и особенно норадреналина.

Это сопровождается тяжелыми гипертоническими кризами с

систолической перегрузкой и коронарной недостаточностью. В связи с

высоким уровнем катехоламинов в крови и сердечной мышце повыша-

ется возбудимость миокарда и появляются аритмии: тахикардия, экст-

расистолия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, паро-

ксизмы мерцательной аритмии.

Изменения ЭКГ при феохромоцитоме:

1) увеличение амплитуды R в I, avL, V4ñV6 отведениях:

2) депрессия ST горизонтальной или косонисходяшей формы,

преимущественно в левых грудных отвелениях (V4ñV6);

3) отрицательные зубцы Т в отведениях, отражающие по-

тенциалы субэпикардиальной поверхности левого желудочка (I, avL,

V4ñV6):

4) удлинение интервала QТ в связи с нарушением функцио-

нальной способности миокарда.

ЭКГ изменения появляются преимущественно во время ги-

пертонического криза и сохраняются в течение нескольких дней.

11.10. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ МИКСЕДЕМЕ

В связи со снижением уровня гормонов щитовидной железы и

как следствие основного обмена развивается дистрофия сердечной

мышцы, что сопропождается снижением вольтажа комплекса QRS, уп-

лощением Т, вплоть до инверсии. Нередко удлиняются интервалы РQ и

QТ. На фоне микседемы рано развивается ишемическая болезнь сердца.

11.11. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ

Гипертиреоз сопровождается повышением уровня тиреоидных

гормонов, катехоламинов, основного обмена, что приводит к различ-

ным нарушениям со стороны органов и систем, прежде всего сердечно-

сосудистой. Развивается гипертрофия и дистрофия сердечной мышцы.

На стадии гипертрофии наблюдается отклонение электрической

оси сердца влево, увеличение амплитуды R в отвелениях, отражающих

потенциалы левого желудочка, тахикардия.

При дистрофии миокарда амплитуда R и Т снижается, наблюда-

ется тахикардия с систолической перегрузкой, экстрасистолия, паро-

ксизмы мерцательной аритмии и другие нарушения ритма и проводи-

мости. В связи с высокой потребностью миокарда в кислороде на ЭКГ

могут быть признаки коронарной недостаточности.

11.12. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПОД ВЛИЯНИЕМ НЕКОТОРЫХ ЛЕ-

КАРСТВ И ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ

11.12.1. Действие сердечных гликозидов

Сердечные гликозиды оказывают лечебное и токсическое дей-

ствие на больного. Лечебный эффект проявляется в виде увеличения

диуреза, уменьшения одышки, урежения пульса. На ЭКГ наблюдается

укорочение электрической систолы сердца, изменяется конечная часть

желудочкового комплекса ñ наблюдается снижение амплитуды Т и ко-

рытообразное смещение сегмента ST. Начало и конец сегмента ST на-

ходится на изолинии, середина провисает, выпуклостью направленная

вниз.

На фоне действия сердечных гликозидов затрудняется, а часто

невозможна диагностика коронарных нарушений. Изменения конечной

части желудочкового комплекса более выражены на фоне тахикардии.

Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется рво-

той, брадикардией, частой политопной групповой и ритмированной

экстрасистолией. наличием синоаурикуляпной, атриовентрикулярной и

внутрижелудочковой блокады. Перезодировка сердечных гликозидов

может проявиться в виде миграции водителя ритма, гетеротопным рит-

мом (предсердный, узловой, идиовентрикулярный).

Характер проявления и длительность токсического действия за-

висят от путей введения и вида гликозидов. Токсическое действие

строфантина быстро проявляется, резко выражено, но продолжается

всего несколько часов, токсический эффект таблетированных гликози-

дов продолжается несколько суток.

При дозе гликозидов более 2ñ3 мг возможно острое отравление

с летальным исходом.

Антидотом сердечных гликозидов является унитиол, который

следует вводить внутривенно, дозировка с учетом тяжести интоксика-

ции. При отравлении сердечными гликозидами проводится инфузион-

ная терапия, форсированный диурез, гемосорбция.

Признаки действия сердечных гликозидов не являются ос-

нованием уменьшения их дозы, при передозировке ими необходима

временная отмена препарата, при отравлениях проводится интенсивная

терапия.

11.12.2. Гипокалиемия, гиперкалиемия

Недостаток калия в крови и сердечной мышце наблюдается у

больных ишемической болезнью сердца и у лиц, длительно прини-

мающих сердечные гликозиды. мочегонные, стероидные гормоны, при

острых и хронических энтеритах и т. п.

Наиболее частый признак ñ уменьшение амплитуды Т, от-

ношение T/UII ≤ I, зубец UII>0,5, UV3>1 мм, наблюдается депрессия STII

ñ 0,5ñ0,7 мм. Гиперкалиемия встречается преимущественно у больных

с хронической почечной недостаточностью.

Основным ЭКГ признаком гиперкалиемии является увеличение

амплитуды Т с заостренной вершиной и узким основанием. Эти изме-

нения могут сочетаться с укорочением электрической систолы желу-

дочков, удлинением интервала PQ, уширением комплекса QRS. Гипер-

калиемия может привести к брадикардии, гетеротопному водителю

ритма (атриовентрикулярному и идиовентрикулярному ритму), отказу в

работе синусового узла.

11.13. СИНДРОМ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ

Синдром ранней реполяризацни является вариантом нормы и

встречается у практически здоровых людей. При этом в ряде отведении

(чаще V4ñV6) наблюдается подъем сегмента ST выше изолинии на 1ñ3

мм. Он имеет закругленную форму и непосредственно переходит в вы-

сокий положительный зубец Т (рис. 75), нередко подъем ST начинается

после зазубрины нисходящего колена зубца R.

Синдром ранней реполяризации не динамичен, его следует

дифференцировать с инфарктом миокарда и перикардитом в острой

стадии. Какой-либо терапии синдром РР не требует.

12. НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕ-

СКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

В диагностике ИБС используются функциональные нагру-

зочные пробы. Они подразделяются на пробы, улучшающие метабо-

лизм в миокарде (проба с калием, обзиданом, препаратами раувольфии,

амбосексом), улучшающие коронарное кровообращение (пробы с нит-

роглицерином), повышающие нагрузку на миокард и потребность мио-

карда в кислороде (проба с физической нагрузкой).

Медикаментозные пробы

Медикаментозные пробы назначают больным с подозрением на

ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Пе-

ред дачей ппепарата регистрируется исходная, после дачи ñ контроль-

ная ЭКГ.

Проба с калием

При даче калия у больных с нарушением метаболизма в мио-

карде отмечается улучшение обменных процессов и нормализация ко-

нечной части желудочкового комплекса. Поэтому проба положительная

бывает при функциональных нарушениях в миокарде. Проба с калием

противопоказана лицам старше 60 лет, больным с нарушением атрио-

вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Больному после

легкого завтрака дают 5ñ6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл

воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут.

Нитроглицериновая проба

При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улуч-

шение конечной части желудочкового комплекса. Поэтому положи-

тельная проба указывает на наличие ИБС. Больному дают 2ñ3 капли 1

% раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина.

Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения

коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положе-

нии.

Проба с обзиданом

Проба положительна при функциональных нарушениях со сто-

роны сердца и связана с блокадой β1- β2-адренорецепторов.

Проба проводится утром натощак, больному дают 40ñ60 мг об-

зидана или анаприлина. Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90

минут после приема препарата.

Проба с изопреналином

Препарат стимулирует β1- и β2-адренорецепторы, повышает

частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде.

Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводится в 250 мл физрас-

твора или 5% раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капель-

но до достижения частоты пульса 130ñ140 ударов (более правильно до

субмаксимальной частоты 200 ñ возраст в годах). После достижения

необходимой частоты пульса в течение 3 минут удерживают ее. После

окончания пробы и через 5 и 10 минут снимают контрольную ЭКГ.

Оценка пробы проводится так же, как при пробе с физической нагруз-

кой. Во время пробы может наблюдаться артериальная гипертензия и

желудочковая экстрасистолия. Проба проводится в специализирован-

ном отделении.

Проба с эргометрином

Эргометрин повышает тонус гладкой мускулатуры, в том числе

коронарных сосудов, выявляет вариантную стенокардию Принцметала.

Эргометрин вводят внутривенно струйно 0,15 и 0,3 мг, между введени-

ем должен быть 5-минутный перерыв. Проба проводится под постоян-

ным ЭКГ-контролем во время проведения пробы и через 15 минут по-

сле ее окончания.

Оценка пробы такая же, как при проведении велоэргометрии.

Проба проводится в специализированном отделении.

Проба с курантилом (дипиридамолом)

Препарат является мощным вазодилататором, расширяет непо-

раженные атеросклерозом коронарные артерии и не расширяет сужен-

ные атеросклерозом. В результате этого происходит еще большее сни-

жение кровотока в ишемизированных зонах миокарда, что известно под

названием феномена

´обкрадыванияª и проявляется приступом

стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.

Дипиридамол (курантил) вводят внутривенно из расчета 0,75

мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую

треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут. Если

появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГ ишемического

типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет,

вводят третью часть дозы за 5 минут. При появлении приступа стено-

кардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят

5ñ 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина. Эуфиллин является физио-

логическим антагонистом дипиридамола. Пробы проводятся в тех слу-

чаях, когда невозможно выполнить ВЭП.

Менее информативны для выявления ИБС пробы с задержкой

дыхания, ортостатическая и сахарная пробы.

Проба с задержкой дыхания

Проба выполняется в положении лежа на спине. Снимается ис-

ходная ЭКГ. Обследуемый делает глубокий вдох и задерживает дыха-

ние. Определяют длительность задержки дыхания и в конце задержки

снимают контрольную ЭКГ. При наличии ИБС появляются отрица-

тельные Т. В норме минимальное время задержки дыхания 30 секунд.

Ортостатическая проба

Вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы и

рефлекторную тахикардию. Учащение сердечных сокращений способ-

ствует повышению потребности миокарда в кислороде и появлению

коронарных нарушений.

Исходная ЭКГ записывается в горизонтальном положении, за-

тем больного просят встать и записывают ЭКГ в вертикальном положе-

нии через 30 секунд, 3, 5 и 10 секунд.

Сахарная проба

Сахарную пробу выполняют натощак. Обследуемому снимают

исходную ЭКГ и внутривенно вводят 40 мл 40 % раствора глюкозы.

Контрольные ЭКГ снимают сразу после введения глюкозы и с интерва-

лом 10 минут в течение часа. У больных ИБС на ЭКГ регистрируются

отрицательные Т, механизм изменения зубцов Т неясен, по-видимому,

он связан с увеличением потребления кислорода сердечной мышцы,

который необходим для утилизации глюкозы в сердечной мышце.

Частота положительных проб нарастает при увеличении сте-

пени тяжести атеросклеротического кардиосклероза.

Велоэргометрическая проба

ВЭП является одним из вариантов пробы с физической на-

грузкой для выявления ИБС. Диагностическая ценность ВЭП составля-

ет 85 % при высокой специфичности. Помимо ВЭП для выявления ИБС

используется физическая нагрузка на тредмиле, проба Мастера, степ-

тест, ненормированная физическая нагрузка в виде подъема по лестни-

це, приседаний, бега, ходьбы и др.

Диагностическая ценность нагрузки на тредмиле для выявления

ИБС приближается к ВЭП, но лечебные учреждения не располагают

тредмилами. Проба Мастера и степ-тест мало пригодны для ранней ди-

агностики ИБС в связи с малой мощностью физической нагрузки. По-

этому ВЭП широко применяется в кардиологии.

Показания:

1) выявление ИБС (ранних и клинически выраженных форм);

2) определение толерантности к физической нагрузке больных

ИБС и функционального класса стенокардии напряжения;

3) контроль за эффективностью лечения больных ИБС;

4) определение

эффективности

коронаролитических

средств;

5) выявление преходящих аритмий. Помимо диагностики ИБС

ВЭП широко используется для реабилитации больных сердечно-

сосудистой патологией.

Наиболее часто ВЭП применяется для диагностики ИБС. Про-

тивопоказания к ВЭП при диагностике ИБС:

1) прогрессирующая стенокардия, подозрение на инфаркт мио-

карда;

2) нарушение ритма

(частая экстрасистолия, мерцательная

аритмия, пароксизмальная тахикардия);

3) нарушения проводимости (атриовентрикулярные блокады,

полные блокады левой или правой ножек пучка Гиса).

Не следует назначать ВЭП при исходном АД 170/100 мм рт. ст.

и выше, при повышении температуры.

В настоящее время общепринята непрерывно-ступенеобразно

возрастающая ВЭП до конечных точек ñ субмаксимальной частоты

пульса или положительных критериев пробы.

Субмаксимальным следует считать пульс 200 ñ возраст в годах.

Длительность каждого этапа 3 минуты, начальная мощность нагрузки

180 кг/м/мин, через каждые 3 минуты мощность нагрузки увеличивает-

ся на 25ñ30 Вт (150ñ180 кг/м/мин). Нагрузка выполняется натощак или

не ранее 2 часов после приема пищи. В этот промежуток времени за-

прещено курение. Больные ИБС в день проведения пробы не принима-

ют нитраты, β-адреноблокаторы, транквилизаторы, сердечные гликози-

ды, мочегонные.

Положительные критерии

ВЭП для выявления ИБС:

1) приступ стенокардии во время проведения пробы;

2) депрессия ST более 1 мм горизонтальной формы;

3) косовосходящая депрессия ST более 1,5 мм через 0,08'' от

точки соединения или QX более 50;% QT;

4) частая экстрасистолия (4:40 и более), преходящая атривен-

трикулярная и желудочковая блокада;

5) углубление или уширение ранее существовавших Q.

Другие критерии

(снижение и инверсия Т, увеличение ам-

плитуды R) имеют невысокую специфичность для выявления ИБС.

Проба считается отрицательной при достижении у обследуе-

мого субмаксимальной частоты пульса без признаков коронарной не-

достаточности.

ВЭП прекращается при снижении АД на 25ñ30 % от исходного,

повышении АД более 220/120 мм рт. ст., возникновении чувства не-

хватки воздуха, появлении общей слабости, головокружения, отказе

больного от проведения пробы.

ВЭП должна выполняться в кабинете нагрузочных проб, осна-

щенным велоэргометром, многоканальным электрокардиографом с ос-

циллоскопом, аппаратурой для исследования потребления кислорода.

Необходимо иметь дефибриллятор и набор медикаментов для оказания

неотложной помощи (нитроглицерин, кардиамин, мезатон, анальгин,

промедол, фентанил, нашатырный спирт и др.). В укладке со спиртом

должен находиться шприц. Медицинский персонал (врач и техник, про-

водящий исследование) должен владеть навыками реанимационных

мероприятий. Перед началом исследования записывается ЭКГ в 12 от-

ведениях, через каждые 3 минуты желательно контролировать ЭКГ III,

avF, V2, V4ñV6 отведения, или грудные V1ñV6, по осциллоскопу наблю-

дение ведется в отведении V5. После окончания нагрузки ЭКГ регист-

рируется в 12 отведениях, ЭКГ наблюдение за периодом восстановле-

ния через 5 и 10 минут.

13. МНОГОЧАСОВОЕ И СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ

ЭКГ ПО МЕТОДУ ХОЛТЕРА

Термин ´холтеровское мониторированиеª подразумевает метод

длительного электрокардиографического наблюдения амбулаторных

больных, когда информация регистрируется на миниатюрном магнито-

фоне, а данные анализируются ретроспективно в ускоренном режиме.

Основной целью амбулаторного мониторирования следует счи-

тать диагностику ИБС и связанные с ней нарушения ритма сердца.

Показания к мониторированию ЭКГ по методу Холтера:

1) наличие у больных жалоб, при которых невозможно ис-

ключить или подтвердить наличие стенокардии, при невозможности

выполнения велоэргометрической пробы;

2) выявление беэболевой ишемии миокарда у больных ИБС;

3) наличие жалоб больных на непродолжительные сердце-

биения или перебои в работе сердца при невозможности выявить при-

чину обычными методами;

4) у больных с периодически наступающими приступами резкой

слабости, головокружения, кратковременной потери сознания.

Противопоказаний к методу нет.

Критерием диагностики ИБС является депрессия ST более 1 мм,

которая возникает в реальных условиях жизни пациента. Метод позво-

ляет сопоставлять депрессию сегмента ST с физической и эмоциональ-

ной активностью, болевым синдромом и др.

Нарушения ритма сердца выявляются на экране специально

сканирующего устройства (записываются на бумажную ленту), или

специальном графике (тренде). Встроенные микропроцессоры анализи-

руют некоторые нарушения ритма сердца и измеряют площади ком-

плекса QRS и конечной части.

Методика многочасового и суточного монитори-

рования ЭКГ по Холтеру

Суточное и многочасовое мониторирование проводится с по-

мощью специальной отечественной или зарубежной аппаратуры. Ис-

пользуются портативные мониторы, позволяющие получить запись

ЭКГ в двух биполярных отведениях, близких к Vi и V5. Связь с паци-

ентом осуществляется с помощью 5-жильного провода с поверхност-

ными электродами. Суточная запись ЭКГ выполняется на одной сторо-

не ленты магнитофонной кассеты. Питание монитора осуществляется

от аккумуляторной батареи или от 4 щелочных сухих батарей типа 3/6.

Скорость движения ленты 2 мм/сек.

Подготовка пациента

Необходимо сбрить волосы в местах размещения электродов,

протереть кожу тампоном, смоченным спиртом. Наложить клейкие

электроды на кожу пациента: белый ñ под правой ключицей в области

края грудины, оранжевый ñ над 5 ребром у правого края грудины, зеле-

ный ñ в 6 межреберьи по правой среднеключичной линии, красный ñ

над 6 ребром по левой среднеключичной линии (возможна и другая

маркировка электродов). Электродная пара (красный и белый) образует

усовершенствованное отведение V5 и записывается на канале А. Элек-

тродная пара ñ оранжевый и синий ñ образует отведения V1 И записы-

вается на канале В. Зеленый электрод является заземлением. Необхо-

димо установить время начала записи ЭКГ на самописце.

Пациент ведет специальный дневник, где указывает время, ви-

ды деятельности и симптомы. Записывающее устройство весит не-

сколько более фунта (400 г) (рис. 76) и носится на поясе или специаль-

ной ленте.

При анализе записанная лента прокручивается с большей ско-

ростью (в 60ñ240 раз) от скорости записи.

Оператор наблюдает на осциллографе изображение комплексов

ЭКГ, одновременно прослушивая звуковые сигналы но динамику. Эк-

ран позволяет наблюдать до 8 строк (64 секунды) ЭКГ кривых. Ввод

данных и управление функциями производится через клавиатуру мик-

ропроцессора. Система позволяет регистрировать на бумаге интере-

сующие участки кривой (рис. 77, 78, 80), определять частоту пульса

(максимальную и минимальную) за каждую минуту, количество систол

и экстрасистол за час, полную распечатку ритма и площадей комплекса

Оператор накладывает электроды, как для регистрации ЭКГ, специаль-

ное устройство преобразует биотоки в звуковые колебания (модуля-

тор), которые в телефонной трубке преобразуются в электрические ко-

лебания. Кардиофонная система преобразует электрические сигналы в

механические (демодулятор) и записывает в виде кривой. Врач анали-

зирует ЭКГ (рис. 79).

15. ОФОРМЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКО-

ГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

1. Следует расшифровывать ЭКГ на специальных бланках, где

указывается лечебное учреждение, Ф. И. О., адрес больного, пол, воз-

раст, конституция, диагноз, АД больного, проводимая терапия (сердеч-

ные гликозиды, β-блокаторы, противоаритмические препараты, моче-

гонные, электролиты и др.).

2. Расшифровка начинается с формулы ЭКГ. Для этого слева в

верхней части листа описываются зубцы и интервалы ЭКГ, ниже опи-

сываются отклонения со стороны сегмента ST, зубца Т в тех отведени-

ях, где они отличаются от нормы.

Желательно описывать комплекс QRS во всех отведениях. Рас-

шифровка заканчивается заключением, в котором указывается ритм,

положение сердца и ЭКГ-синдромы в порядке их информативности.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Дощицин В. Л. Клинический анализ электрокардиограмм. М.: Медицина,

1982.

2. Дощицин В. Л. Лечение аритмий сердца. М.: Медицина, 1993.

3. Исаков И. И., Кушаковский М. С. Клиническая электрокардиография. Л.:

Медицина, 1984.

4. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. С-П.: Гиппократ, 1992.

5. Кушаковский М, С,, Журавлева Н. Б. Аритмии и блокады сердца: Атлас

электрокардиограмм. Л.: Медицина, 1981.

6. Мешков А. П. Электрокардиография. Горький, 1983.

7. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. М.: Медицина, 1983.

8. Сумароков А. В., Михайлов А. А. Клиническая электрокардиография. М.:

Медицина, 1975.

9. Чернов A. 3., Кечкер М. И. Электрокардиографический атлас. ñ М.: Меди-

цина. 1979.

10. Wаrtak I. Electrocardiogram interpretacion. Canada, 1975.

Клиническая электрокардиография - часть 7