ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ - часть 40

Рис. 89. Двусторонняя асимметричная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка и неба с

деформацией II степени у ребенка 6 мсс. а-до операции; б-чере:1 7 лет после операции.

в   пределах   кожной   границы   и   заканчивается   небольшим   разрезом   по   внутреннему
краю   основания   перегородки   носа   с   обеих   сторон.   Освежение   в   нижней   части
производят   по   типу   грани   шестигранника,   равной   по   величине   длинной   стороне
трапециевидного лоскута. Слизистую оболочку по краям средней части рассекают по
граням   и   откидывают   внутрь,   ткани   отсепаровывают   с   выделением   мышечных
волокон,   отслаивают   в   области   основания   перегородки   носа,   но   не   отслаивают   от
прикрепления к межчелюстной кости. Внутренние ножки расслаивают до кончика и
одновременно изогнутым «москитом» отслаивают наружные ножки большого хряща
крыла носа от кожного покрова.

3.  Тщательно   отсепаровывают   ткани   боковых   частей   губы,   выделяют   культи

круговой мышцы рта и берут на держалку, отсекают верхние пучки круговой мышцы
рта от крыльных частей мышц носа. Отслаивают основание крыльев носа по краям
грушевидного   отверстия   и   в   области   Клыковых   ямок.   При   необходимости   снятия
натяжения   делают   освобождающие   разрезы   типа   «кочерга»   но   сводам   верхнего
преддверия рта.

4. Наложение швов начинают со слизистой оболочки преддверия рта кетгутом. На

культи круговой мышцы рта вначале накладывают П-образ-ный шов хромированным
кетгутом или лавсаном с проведением нитей шва между тканью средней части губы и
поверхностью   межчелюстной   кости.   Затем   накладывают   узловые   швы   на   края
мышечных культей и среднюю часть губы. Формируют красную кайму из боковых
участков   отсечением   избытка   под   углом  45°,  при   этом   уделяют   внимание   глубине
преддверия рта. Затем накладывают швы на границе красной каймы и кожи, участки
короткой стороны трапециевидных лоскутов и на кожу выше их. У основания

236

перегородки носа вшивают треугольные кожные лоскуты и формируют дно преддверия
носа. На выделенные крылья носа накладывают матрацные швы.

5.  В   носовые   отверстия   вводят   резиновые   трубочки,   обернутые   йодо-формной

турундой. Швы снимают на 5-6-й день. Матрацные швы снимают на 12- 14-й день. Под
давлением   восстановленной   верхней   губы   межчелюстная   кость   заметно   смещается
кзади к 12-14-му дню. Отдаленные результаты благоприятные (рис. 89).

16.5. ПЕРВИЧНАЯ

ДВУСТОРОННЯЯ

РИНОХЕЙЛОГНАТОПЛА

СТИКА

Восстановление верхней губы при симметричных двусторонних расщелинах верхней
губы,   альвеолярного   отростка   и   неба   представляет   трудности   из-за   недоразвития
мягких   тканей,   особенно   в   средней   части   губы,   наличия   расщепления   и   дефекта
альвеолярного   отростка,   недоразвития   бокового   и   подносового   края   грушевидного
отверстия,   смещения   межчелюстной   кости   кпереди.   Впервые   методику   костно-
пластического закрытия дефекта переднего отдела верхней челюсти и альвеолярного
отростка   с   одномоментной   пластикой   верхней   губы   и   удлинением   кожной   части
перегородки   носа   разработал   в   нашей   стране   Г.   И.   Семенченко  (1967).  Удлинение
перегородки   носа   производят   за   счет   кожных   участков   средней   части   губы   и
пересечения четырехугольного хряща. Костную пластику дефектов переднего отдела
верхней челюсти и альвеолярного отростка производят ауто-или аллотрансплантатами.
Однако   методика   не   получила   распространения   в   связи   с   ее   травматичностью   и
последующим   сужением   верхней   губы   из-за   использования   средней   части   для
восстановления перегородки носа.

В   целях   уменьшения   травматичности   операции,   одномоментного   устранения

деформации   хрящей   носа,   костно-пластического   восстановления   дефектов   верхней
челюсти,   коррекции   начала   носовой   мышцы   мы   разработали   методику
ринохейлогнатопластики двусторонних неполных и полных расщелин верхней губы,
альвеолярного отростка и неба.

Ринохейлогнатопластика неполных и полных двусторонних расщелин верхней

губы по Давыдову-Новоселову. Метод включает следующие моменты.

1.  Оптимальный   возраст   для   операции-6  мес.   Обезболивание-эндо-трахеальный

метод.

2.  Ринохейлогнатопластику   при   врожденных   двусторонних   полных   расщелинах

верхней губы, альвеолярного отростка проводят дифференцирование с учетом степени
расщелины. У больных с незначительным и умеренным выступанием межчелюстной
кости (до 10-15 мм-1 степень и частично II степень расщелин) ринохейлогнатопластику
проводят   одномоментно   с   двух   сторон.   При   более   выраженном   выстоянии
межчелюстной   кости  (III  степень)   при   резко   недоразвитом   центральном   фрагменте
верхней губы ринохейлогнатопластику проводят в два этапа. При чрезмерно широких
расщелинах,   небольшом   центральном   фрагменте   верхней   губы   'и   небольшой
межчелюстной кости, в которой находятся лишь центральные резцы, когда не удаетя
сформировать полноценное мягкотканное ложе, производят двухэтапную первичную
ринохейлогнатопластику. Костную  пластику откладывают  до 6-7-летнего возраста и
проводят ее при осуществлении первого этапа закрытия расщелин твердого неба по
Хитрову.

Первичная ринохейлогнатопластика при полных двусторонних расщелинах верхней

губы, сочетающихся с полной расщелиной альвеолярного

237

Рис. 90. Первичная двусторонняя ринохейлогнатопластика по Давыдову- Новоселову. а, б, в, г-

этапы операции. Объяснение в тексте.

отростка   или   альвеолярного   отростка   и   неба,   в   определенной   степени   сходна   с
пластикой неполных двусторонних расщелин верхней губы и альвеолярного отростка.
Различия заключаются лишь в этапах формирования мягкотканного ложа для костных
саженцев   и   в   коррекции   хрящей   носа.   Операцию   проводят   идентично   при
одномоментном и при двухэтапном ее выполнении (рис. 90).

3.  Двустороннюю   ринохейлогнатопластику   начинают   с   проведения   кожного

разреза 1-4 на центральном фрагменте верхней губы. Точка 1 - нижняя точка колонки
губного желобка, точка 4- центр основания кожной перегородки. Проводят разрезы 1-2
вдоль границы кожи и слизистой оболочки по краю губного желобка до основания
внутренней   ножки   крыльного   хряща   и   разрез  1-5,  переходящий   на   слизистую
оболочку противоположной стороны (точка 5 - центральная точка «лука Купидона»).
Отслаивают   кожный   лоскут,   а   слизистую   оболочку   бокового   отдела   фильтрума   и
межчелюстной кости опрокидывают в сторону расщелины (лоскут В). Подвижность
этого лоскута увеличивается за счет разреза по заднему краю межчелюстной кости
вниз длиной 4-5 мм. Ткани центрального фрагмента губы отпрепаровывают, но очень
аккуратно,   чтобы   не   отслоить   его   прикрепление   к   межчелюстной   кости.   Если   это
происходит,   наступает   резкая   деформация   носа,   так   как   ткани   соскальзывают   с
межчелюстной кости.

4. На боковом фрагменте находят боковую точку изгиба пограничной каймы (6) и,

отступя от нее на коже 0,5-1 мм, проводят разрез вдоль границ слизистой оболочки (6-
7) до внутреннего края основания крыла носа. На линии разреза от точки 6 отмеряют
отрезок, равный  1 — 5 = 6 — 11  и разрезом по слизистой оболочке верхней губы
формируют   кожно-слизисто-мы-шечный   лоскут   для   создания   срединного   бугорка
верхней губы. Из точки  7  проводят разрез под основанием крыла, равный  

1

/^ длины

стороны лоскута А. Разрез из точки 7 продолжают по слизистой оболочке внутренней
поверхности   крыла,   отступя  от   нижнего   края   на  5  мм,   до  края   латеральной  ножки
крыльного   хряща  9,  а   затем   до   переднего   края   нижненосовой   раковины,   выкроив
лоскут слизистой оболочки О. Слизистую оболочку лоскутов О и Е опрокидывают в
сторону   расщелины   и   сшивают   между   собой.   После   формирования   задневерхней
стенки мягкотканного ложа латеральный фрагмент верхней губы мобилизуют, проведя
разрез «кочерга», отслаивают мягкие ткани щеки. Фрагмент губы смещают и сшивают
его слизистую оболочку с лоскутом слизистой оболочки губного желобка. По краям
костного   дефекта   делают   разрезы   надкостницы   длиной  5-   7  мм,   переходящие   на
боковую поверхность  межчелюстной  кости  у места  ее сужения на уровне передней
носовой ости. На межчелюстной кости создают карман надкостницы на глубину  5-7
мм.   По   краям   грушевидного   отверстия   отслаивают   надкостницу   в   области   участка
недоразвитой кости вместе с прикреплением к ней носовых мышц.

5.  Описанным   ранее   способом   берут   надкостницу   большеберцовой   кости,

рассекают  на полоски, подшивают к краям отслоенной надкостницы краев дефекта,
создавая   надкостничную   выстилку   сформированного   мягкотканного   ложа.
Трансплантаты лиофилизированного ребра формируют для устранения недоразвитого
участка края грушевидного отверстия и замещения 

1

/^ ширины дефекта альвеолярного

отростка.   Надкостница   перекрывает   дефект   альвеолярного   отростка   на   всем
протяжении.  Такой  вид  комбинированного  костно-надкостничного трансплантата  не
препятствует   восстановленной   верхней   губе   смещать   межчелюстную   кость   в
правильное положение.  Костный  регенерат  образуется  через  1,5-2  мес  и закрепляет
правильное   положение   межчелюстной   кости.   Избыточное   послеоперационное
смещение предупреждает «плавающий» обтуратор.

6. В момент операции проводят коррекцию положения и прикрепления мимических

мышц.   Разъединяют   сплетение   верхнего   пучка   круговой   мышцы   рта   с   крыльной
частью  носовой  мышцы. При  одномоментной  операции верхние пучки у основания
перегородки   сшивают   матрацным   швом,   что   позволяет   сместить   вперед   носовую
перегородку   и   сместить   к   средней   линии   крылья   носа.   Срезанные   пучки   круговой
мышцы   рта   сшивают   с   тканями   губного   желобка.   Слизисто-мышечные   лоскуты,
сформированные в нижней трети губы, сшивают между собой и нижней поверхностью
губного желобка. Такое восстановление круговой мышцы рта улучшает внешний вид
среднего   фрагмента   верхней   губы.   Губной   желобок   после   операции   не   выглядит
безмышечным, амимичным участком верхней губы.

7.  Операцию заканчивают коррекцией крыльных хрящей. Из разреза на кончике

носа   тупо   отслаивают   кожу   от   крыльных   хрящей.   Отсепаровывают   клетчатку,
располагающуюся   между   медиальными   ножками   крыльных   хрящей.   На
интракруральные   углы   накладывают   сближающий   матрацный   шов.   Для   устранения
типичных   складок   носовой   слизистой   оболочки   мобилизованные   крылья   носа
прошивают   одним-двумя   матрацными   швами.   Форму   крыльев   носа   формируют
йодоформной марлей, введенной на резиновых трубочках в носовые ходы.

239

ГЛАВА 17

УСТРАНЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ

ГУБЫ И НОСА

Чрезвычайную   важность   в   хирургическом   лечении   врожденных   расщелин   лица
представляет устранение деформаций верхней губы и носа, которые возникают почти у
всех больных, независимо от качества первичной хейлопластики.

Особую   трудность   для   коррекции   представляют   деформации   концевого   отдела

носа.   Многообразие   их   клинических   проявлений   связано   с   особенностями
взаимодействия развивающихся тканей, влияния на этот процесс различных внешних
факторов,   в   том   числе   лечебного   характера,   неполным   устранением   отдельных
элементов   деформаций   во   время   первичной   операции,   а   также   с   локализацией
поражения.

Деформации   верхней   губы   и   носа   в   каждом   конкретном   случае   имеют

определенные, так называемые типичные признаки, характерные для двух основных
видов-   односторонних   и   двусторонних.   В   свою   очередь   двусторонние   деформации
могут   быть.   разделены   на   симметричные   и   асимметричные   по   выраженности
составляющих их элементов в связи с различной глубиной расщепления обеих половин
губы и неба.

Нами   предложена   систематизация   клинических   проявлений   деформаций   после

пластики одно- и двусторонних расщелин верхней губы по анатомо-функциональным
признакам, имеющим принципиальное значение для планирования реконструктивной
хейлоринопластики [Виссарионов В. А., 1987].

Названия соответствующих органов и их частей, согласованные с Международной

анатомической номенклатурой  1980  г., обозначают буквами, а степень деформации и
дефекта тканей- цифрами. Ее окончательный вариант выглядит следующим образом:

Деформация верхней губы (Ь)

По стороне поражения:

- двусторонняя (Ь);
- правосторонняя (а);
- левосторонняя (а).

По степени выраженности деформации:

О степень - деформация практически отсутствует-сохранены все элементы губы, 

рубцы малозаметны;

I степень - отмечается деформация губы за счет выраженных рубцов, нарушения 

конфигурации «линии Купидона», элементы губы (губной 
желобок) сохранены, запас тканей достаточный;

II степень - ограничение запаса тканей губы с дефектом кожи центрального или 

боковых отделов, круговая мышца рта выражена хорошо;

III степень - резко выраженная деформация губы с полнослойным дефектом 

тканей.

240

Деформации носа

По локализации:

- деформация кончика носа (А);
- деформация носовой перегородки (8);
- деформация спинки носа (О).

По степени выраженности клинических проявлений:
деформация кончика носа, крыльев:

О степень - кончик носа сформирован правильно, I степень - одно- или

двустороннее уплощение крыла (крыльев) с уплощением кончика без деформации

крыльев, II степень - уплощение концевого отдела носа с деформацией крыльев

в виде «гребней» со стороны выстилки носовых ходов
с одной или двух сторон;

деформация носовой перегородки:

О степень - правильное расположение носовой перегородки без нарушения

функции,

I степень - искривление носовой перегородки без нарушения дыхания, II степень -
искривление носовой перегородки с нарушением носового

дыхания;

деформация спинки носа:
О степень - спинка носа прямая,

I степень - незначительное искривление спинки носа в хрящевом отделе, II степень -

выраженное искривление костно-хрящевой спинки носа, как правило,

сопровождающееся нарушением дыхания.

При асимметричной расщелине верхней губы степень деформации губы, носовой

перегородки   и   спинки   носа   выражается   теми   же   знаками,   как   и   при   одно-   и
двустороннем симметричном поражении. Но при оценке степени асимметрии крыльев
и   кончика   носа   указывают   степень   деформации   каждого   крыла   в   отдельности.
Например: Ъ^ , А,, 8ц, О)-деформация верхней губы после устранения левосторонней
расщелины с ограниченным запасом тканей и дефектом кожи на стороне расщелины,
уплощение крыла носа слева без его деформации, искривление носовой перегородки с
нарушением дыхания и искривлением хрящевого отдела спинки носа. Ь,, , Ац, 5), Оо-
деформация   верхней   губы   и   носа   после   устранения   двусторонней   симметричной
расщелины   с   полнослойным   дефектом   тканей   губы,   уплощением   крыльев   носа   с
деформацией хрящей и образованием «гребней» со стороны выстилки носовых ходов,
искривлением носовой перегородки без нарушения функции, спинка носа прямая. Ь,,
Ч-А^д  +  8ц0[-деформация   верхней   губы   и   носа   после   устранения   двусторонней'
асимметричной   расщелины   в   виде   выраженной   рубцовой   деформации   губы   с
нарушением   конфигурации   «лука   Купидона»,   с   сохранением   ее   элементов   и
достаточным запасом тканей; деформация носа в виде уплощения крыла носа слева,
уплощения   крыла   с   деформацией   в   виде   «гребня»   справа,   искривление   носовой
перегородки с нарушением дыхания, спинка носа искривлена в хрящевом отделе.

Независимо   от   степени   имеющейся   деформации   само   ее   наличие   может

рассматриваться   прямым   показанием   к   выполнению   реконструктивной
хейлоринопластики.

План реконструкции концевого отдела носа при деформациях, связан-

241

16-1164

ных   с   врожденными   расщелинами   верхней   губы,   предусматривает   перемещение
уплощенного   крыла   носа   до   уровня   здоровой   стороны   при   односторонних   и   всего
срединного отдела кончика носа-при двусторонних поражениях.

Обязательным   условием   проведения   ринопластики   и   профилактики   рецидива

деформации концевого отдела  носа  является восполнение скрытого дефекта тканей
основания   носа,   который   наиболее   полно   выявляется   после   перемещения
дистопированных структур в правильное положение.

Для   профилактики   послеоперационного   расширения   основания   крыльев   носа

особенное внимание следует обращать на устранение разобщенности пучков круговой
мышцы рта в верхней трети. При односторонних деформациях пучки  латерального
фрагмента губы необходимо фиксировать ближе к носовой ости, а при двусторонних
расщелинах сшить друг с другом и подшить к носовой ости, отсекая их от основания
крыльев,   чтобы   последние   установить   свободно   в   необходимом   положении.   Более
того,   частично   перемещенные   под   основания   крыльев   носа   мобилизованные   пучки
круговой   мышцы   рта   разобщают   подлежащую   костную   платформу   и   основания
крыльев, способствуя устранению их западения и позволяя избежать необходимости
аллопластики краев грушевидного отверстия.

Целесообразно   во   всех   случаях   в   качестве   основного   этапа   восстановительного

лечения   (при   планировании   двух-трех   этапов)   проведение   одно-моментной
хейлоринопластики   с   заимствованием   жизнеспособных   рубцо-во-кожных   лоскутов
верхней губы для восполнения дефекта прилежащих тканей основания носа.

17.1. ВОЗРАСТНЫЕ

ПОКАЗАНИЯ

К РЕКОНСТРУКТИВНОЙ
ХЕЙЛОРИНОПЛАСТИКЕ

Вопрос о выборе сроков хирургического устранения деформаций верхней губы и носа
после пластики врожденных расщелин до настоящего времени не может быть решен
однозначно. Большинство хирургов считает наиболее приемлемым возраст больных
16-18 лет [Козин И. А., 1969; Каспаро-ваН.Н., 1970; КосачевА.Н., 1972; Апйга А., 1976;
Ое1аие  3.,  1983,  и др.]. К этому времени завершается  в основном процесс роста и
развития лица. Нельзя забывать  и  о травматичности  операции, особенно в области
концевого отдела носа, обращая внимание на возможность повреждения ростковых зон
хрящевых пластинок крыльев носа, располагающихся со стороны слизистой оболочки.
Однако имеются все основания полагать, что использование способов оперативных
вмешательств   без   выделения   крыльных   хрящей,   в   частности   перемещение
«скользящего»   и   «раздвоенного»   лоскутов,   позволит   расширить   показания   к   более
ранним   срокам   хирургического   лечения   с   учетом   его   социальной   значимости   и
пожелания больного.

17.2. УСТРАНЕНИЕ

ДЕФОРМАЦИЙ ВЕРХНЕЙ

ГУБЫ И НОСА ПОСЛЕ

ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ

ОДНОСТОРОННЕЙ

РАСЩЕЛИНЫ

Реконструкцию верхней губы и концевого отдела носа можно проводить раздельно,
т.е. в два этапа, или одномоментно, используя рубцово-изме-ненные ткани верхней
губы для восполнения дефектов выстилки преддверия полости носа.

242