Шизофрения (психиатрия)

Глава 27.

Шизофрения (психиатрия)

I. Общие сведения. В последние сто лет большое внимание уделялось описанию шизофрении и ее классификации — будь то в качестве отдельного заболевания или группы расстройств. В результате сформировались современные, достаточно общепринятые представления о клинической картине и диагностических критериях шизофрении. Благодаря этому в большинстве случаев диагноз шизофрении не вызывает сомнений. Тем не менее у некоторых больных он оказывается спорным, и им иногда ставят другие диагнозы — пограничной или шизотипической психопатии (см. гл. 24), паранойи (см. гл. 3, IV.А), МДП (см. гл. 23), латентной, неврозоподобной или психопатоподобной шизофрении и даже психотической формы депрессии. Это связано отчасти с тем, что этиология и патогенез шизофрении остаются неясными. Многие считали ее «функциональным» расстройством (обусловленным межличностными, социальными или внутренними конфликтами), и эта точка зрения привела как к пренебрежению патофизиологическими исследованиями, так и к путанице в нозологической классификации и лечении. Видимо, шизофрения представляет собой неоднородную группу заболеваний различной этиологии, с различной предрасположенностью и разными провоцирующими факторами — в том числе внутриутробными (например, гриппом, перенесенным матерью во время беременности) и перинатальными.

II. Распространенность, наследование, этиология и патогенез. Распространенность шизофрении составляет 0,8—1,9%; среди мужчин и женщин она примерно одинакова, хотя одни отмечают несколько большую распространенность у мужчин, а другие — у женщин. У мужчин первый приступ чаще наблюдается около 20 лет, к 30 годам у большинства больных имеются явные признаки заболевания, а в раннем подростковом возрасте при ретроспективном исследовании можно выявить черты агрессивности и асоциальности. У женщин первый приступ чаще возникает около 25 лет.

Имеется семейная предрасположенность к шизофрении. Если больны оба родителя, то риск заболевания ребенка составляет 40—50%, если болен один из них — 5%. У родственников больных шизофренией первой степени родства это заболевание выявляется значительно чаще, чем у родственников третьей степени родства (двоюродных братьев и сестер), у которых вероятность шизофрении почти такая же, как среди населения в целом. Риск же заболевания для родственников второй степени родства занимает промежуточное положение между этими двумя группами. В 70—80-е годы в Дании было проведено исследование распространенности шизофрении у приемных детей (больных и здоровых) и их родственников. Частота шизофрении среди родственников первой степени родства больных детей, живущих с приемными родителями, была выше, чем среди родственников здоровых детей. Среди же детей здоровых биологических родителей частота заболевания не была повышенной даже в том случае, если шизофренией страдал один из приемных родителей. Все это говорит о важной роли генетических факторов в этиологии шизофрении. В то же время шизофрению нельзя считать чисто наследственным заболеванием, так как ее конкордантность у однояйцовых близнецов составляет лишь 50%. Видимо, наследуется предрасположенность к шизофренической дезорганизации психики. Иногда она приводит к заболеванию уже в детском или подростковом возрасте, но чаще — в юношеском или раннем взрослом возрасте, когда начинается самостоятельная жизнь. Лишившись опеки, человек с наследственной предрасположенностью может не вынести жизненных трудностей, разочарований и утрат, и тогда развивается шизофрения.

Вопросы этиологии и патогенеза шизофрении сложны, и мы коснемся их лишь вкратце. При МРТ, позитронно-эмиссионной томографии и однофотонной эмиссионной томографии никаких постоянных, типичных изменений нет. В то же время у больных шизофренией чаще выявляются расширение борозд и желудочков мозга, понижение интенсивности обмена в лобной доле, уменьшение количества серого вещества в левой височной доле и атрофия червя мозжечка. Изменения в лобной доле коррелируют с негативной симптоматикой и шизофреническим дефектом. Недавно было показано, что снижение количества серого вещества в задних отделах левой верхней височной доли коррелирует со степенью дезорганизации мышления (по данным аутопсий 15 мужчин-правшей, болевших шизофренией и получавших нейролептики).

В шизофренической симптоматике важнейшую, если не причинную, роль играют нарушения дофаминергической передачи. Мезолимбические и мезокортикальные дофаминергические пути начинаются от вентральной области покрышки среднего мозга и идут соответственно к структурам лимбической системы (миндалевидному телу, грушевидной коре, латеральным ядрам септальной области, прилегающему ядру) и к префронтальной и лобной коре и септо-гиппокампальной области. На нейронах этих путей располагаются постсинаптические D₂- и D₃-рецепторы, играющие, видимо, важную роль в поведении. Все известные нейролептики являются блокаторами данных рецепторов. Обнаружена сильная корреляция между степенью блокады D₃-рецепторов (расположенных в лимбической области) и активностью типичных нейролептиков (хлорпромазин, галоперидол). Атипичный нейролептик клозапин обладает высоким сродством к D₄-рецепторам (см. гл. 27, п. VI.Б.1.б.1). Более тонкие подробности действия нейролептиков на различные дофаминовые рецепторы пока не установлены из-за того, что активация дофаминовых рецепторов в разных областях головного мозга приводит к разным эффектам и, кроме того, эти рецепторы могут быть как пре-, так и постсинаптическими. Так, активация D₂-рецепторов стриатума приводит к торможению освобождения ацетилхолина. Активация этих же рецепторов на окончаниях дофаминергических нервных волокон приводит к угнетению синтеза и высвобождения дофамина и снижению частоты пропускаемой импульсации. Экспериментальные стимуляторы дофаминовых пресинаптических рецепторов могут активировать и постсинаптические рецепторы, но только после их сенситизации. В черной субстанции классические нейролептики действуют как на пре-, так и на постсинаптические D₂-рецепторы, вызывая снижение частоты импульсации. Клозапин оказывает значительно меньшее действие на эти же нейроны. Видимо, антипсихотический эффект в значительной степени обусловлен блокадой D₂,- D₃- и D₄-рецепторов мезокортикальных путей. Клозапин же, напротив, может усиливать дофаминергическую активность нейронов префронтальной коры. Возможно, этим и объясняется его положительный эффект при негативной симптоматике, частично обусловленной, по некоторым данным, сниженной дофаминергической активностью в этой области. Видимо, экспериментальные стимуляторы пресинаптических рецепторов также уменьшают негативные симптомы. В то же время опыт применения клозапина позволяет предположить, что по крайней мере в некоторых случаях уменьшение негативных симптомов обусловлено блокадой 5-HT₂-рецепторов.

III. Клиническая картина и диагностика. В 1896 г. Э. Крепелин, обобщив наблюдения Мореля, Геккера и Кальбаума выделил «раннее слабоумие» (dementia praecox) как отдельную нозологическую единицу. Он считал, что это заболевание обусловлено нарушением внутренних психических взаимосвязей, приводящим к расстройству эмоциональной и волевой сферы. В 1911 г. Э. Блейлер предложил название «шизофрения» (от греч. schizo — расщепляю, phren — ум), подчеркивающее расщепление психики (мышления, чувств и взаимосвязей с внешним миром) как главную особенность всех клинических форм данного заболевания. Он выделил четыре основных диагностических критерия (четыре «А»): нарушение ассоциаций и аффектов, аутизм и амбивалентность. Эти четыре критерия в некоторой степени перекрываются с негативными симптомами — алогичностью, аффективной тупостью, ангедонией, асоциальностью, абулией и апатией (шесть «А»). Многие считают эти все симптомы основными при шизофрении, однако они недостаточно отражены в современных классификациях (МКБ-10 и DSM-IV). Некоторые же придают большое значение нарушениям избирательного внимания, обработки информации и выделения главных признаков (так, если больной на вопрос: «Где сидит кот?» — отвечает: «Под землей», то это может быть обусловлено не нарушением ассоциаций, а тем, что слово «кот» было ошибочно воспринято или трактовано как «крот»).

В 30-е годы К. Шнайдер разработал описательные критерии шизофрении. Он выделил одиннадцать так называемых симптомов первого ранга, которые он считал патогномоничными для данного заболевания. Однако в последующем специфичность этих симптомов была поставлена под сомнение (они встречаются при МДП). В то же время представления Шнайдера позволили систематизировать пеструю симптоматику шизофрении, так как он свел все продуктивные симптомы в пять больших групп (см. табл. 27.1).

В 1958 г. К. Конрад подробно описал течение и стадии шизофрении (см. табл. 27.2). Исследованное им постоянно прогрессирующее течение встречается редко, но благодаря взглядам Конрада психиатры стали уделять больше внимания зависимости симптоматики от длительности заболевания, а также тому тяжелому психологическому кризису, который переживают некоторые больные на ранних стадиях. В настоящее время для дифференциального диагноза между шизофренией и аффективными и экзогенными (например, интоксикационными) психозами учитывают как симптоматику, так и течение заболевания. На этом основаны, например, критерии DSM-IV.

Важно помнить, что симптомы, наблюдаемые в данный момент, зависят от стадии, получаемого и полученного в прошлом лечения, клинической формы заболевания. Диагностика различна при остром состоянии и при ремиссии. Такие факторы, как прием наркотиков, с одной стороны, могут быть причиной психотических приступов, с другой — видоизменять проявления шизофрении. При диагностике необходимо учитывать, как менялись эмоциональная сфера, поведение, восприятие и мышление; большое значение имеют также социальный статус и культурные особенности (например, принадлежность к оккультным сектам существенно влияет на проявления заболевания).

А. Диагностические критерии шизофрении по DSM-IV приведены в табл. 27.3. При описании шизофрении мы опирались также на МКБ-10 и собственный клинический опыт. Шизофрения — это психоз (или группа психозов), для которого характерны прежде всего вышеописанные негативные симптомы, а также иные нарушения мышления, восприятия, настроения и поведения. Расстройства мышления приводят к неправильному восприятию действительности, бреду (чаще всего бреду воздействия и отношения) и галлюцинациям (чаще всего слуховым псевдогаллюцинациям в виде голосов, повторяющих или комментирующих мысли больного или обсуждающих его действия). Изменения настроения включают амбивалентность, бедность или неадекватность переживаний, утрату способности к сопереживанию. Нарушения поведения проявляются аутизмом, регрессией или эксцентричностью. Сознание остается ясным, дезориентации и амнезии обычно нет.

Ведущее нарушение при шизофрении — это расстройство мышления. Оно может проявляться изменениями скорости, течения и содержания мышления и речи. Типичные расстройства мышления следующие.

1. Закупорки мышления, часто с субъективным ощущением утраты контроля над мыслями.

2. Неологизмы, новый, собственный язык.

3. Размытость мышления (отсутствие четких понятийных границ).

4. Аутистичное, конкретное мышление, неспособность к абстрактному мышлению.

5. Мутизм.

6. Вербигерации (механическое повторение слов и фраз, особенно часто — при хронических формах).

7. Собственная логика.

8. Трудности в обобщении и понимании сходства и различия.

9. Трудности в разделении главного и второстепенного и отбрасывании несущественного.

10. Объединение явлений, понятий и предметов по несущественным признакам.

Б. При шизоаффективном психозе бред, галлюцинации и расстройства мышления сочетаются с приподнятым или подавленным настроением. Ранее таким больным часто ставили диагноз атипичного психоза, МДП или начальной формы шизофрении. Леонгард отмечал, что со временем фазное течение шизоаффективного психоза может переходить в хроническое с неполными ремиссиями между приступами. Он считал, что это заболевание является отдельной формой эндогенного психоза и не относится ни к шизофрении, ни к МДП. Согласно противоположной точке зрения, при шизоаффективном психозе имеются в различной степени выраженные проявления и МДП, и шизофрении, обусловленные генетически. Действительно, при тщательном анализе становится ясно, что больные шизоаффективным психозом представляют собой довольно неоднородную группу, а в семейном анамнезе у них отмечается повышенная частота монополярной депрессии, МДП и иногда — шизофрении и шизоаффективного психоза. У родственников первой степени родства повышена частота алкоголизма.

При выраженном депрессивном компоненте ставится диагноз депрессивного типа шизоаффективного психоза. В этом случае дифференциальный диагноз проводят с психотической формой депрессии; для нее характерен ипохондрический бред («мой желудок гниет») или бред вины, а первый приступ чаще развивается после 40 лет (при шизоаффективном психозе — обычно раньше). Биполярный тип дифференцируют с МДП (см. гл. 23). При шизоаффективном психозе нарушения мышления более типичны для шизофрении (закупорки мышления, нелогичность, размытость мышления), чем для мании (скачка мыслей, многословие). Для мании с психотическими проявлениями характерна склонность к юмору, часто неуместному. Больные с шизоаффективным психозом отличаются от больных с МДП большей странностью поведения. Иногда шизоаффективный психоз приходится дифференцировать с гебефренической (в DSM-IV — дезорганизованной) шизофренией, для которой характерны дурашливость и кривлянье; ее течение чаще бывает хроническим. Шизоаффективный психоз обычно протекает приступообразно; исход каждого приступа обычно хороший.

В. Шизофреноподобный психоз. Данный термин был предложен в 1939 г. Г. Лангфельдтом, который относил к шизофреноподобным психозам острые реактивные психозы у психически здоровых людей. В настоящее время, согласно DSM-IV, этот диагноз ставится, если приступ кратковременный (от 1 до 6 мес, включая продромальные и остаточные явления), а проявления шизофрении стертые (в частности, нет выраженной социальной дезадаптации). В DSM-IV рекомендуется использовать следующие уточнения.

1. Диагноз — предварительный. Это уточнение используется, когда диагноз шизофреноподобного психоза вероятен, но от начала заболевания прошло слишком мало времени, чтобы оценить, закончится ли оно за 6 мес. Если за этот срок не наступает выздоровление, диагноз меняют на шизофрению.

2. Форма с хорошими прогностическими признаками. Необходимо наличие не менее двух из следующих признаков.

а. Время от первых проявлений до явной психотической симптоматики не превышает 1 мес (более быстрое начало и короткий продромальный период).

б. На высоте психоза имеются растерянность и спутанность сознания.

в. До приступа существенных нарушений в учебе, работе и социальной адаптации не было.

г. Нет аффективной тупости.

3. Форма без хороших прогностических признаков.

Г. Кратковременный реактивный психоз (в DSM-IV — кратковременное психотическое расстройство). Этот диагноз ставят, если приступ спровоцирован острым психотравмирующим фактором, длится от 24 ч до 1 мес и заканчивается полным восстановлением. Как и в случае шизофреноподобного психоза, может использоваться уточнение «диагноз — предварительный». Необходимо исключить психозы, вторичные по отношению к соматическим заболеваниям и связанные с приемом лекарственных или наркотических средств, а также аффективные расстройства и шизофрению; кроме того, следует выяснить, не связаны ли странности поведения с культурными особенностями. Должен присутствовать по меньшей мере один из следующих четырех признаков: бред, галлюцинации, дезорганизация речи и грубое нарушение поведения либо кататония.

Д. Помимо шизоаффективного психоза, возможны и иные варианты сочетания шизофрении и депрессии. Кроме того, сходные с депрессией состояния могут быть вызваны лечением.

1. В стадии восстановления после приступа шизофрении может возникать постшизофреническая депрессия. Обычно она обусловлена осознанием происшедшего, но возможна и смена параноидных мыслей на депрессивные: представление о том, что «меня ненавидят», превращается в «я сам себя ненавижу».

2. Возможно сочетание шизофрении с депрессией как двух самостоятельных заболеваний. Так, у больного шизофренией вполне может развиться депрессия в связи со смертью близкого человека, причем проявления шизофрении при этом могут и не усугубиться. Если депрессия возникла на фоне приступа шизофрении, то иногда эффективно добавить к нейролептикам антидепрессанты. Депрессия может также предшествовать приступам шизофрении. Иногда в таких случаях бывает достаточно антидепрессантов, но без нейролептиков приступ все же обычно развивается.

3. Неврастения чаще возникает при хроническом течении шизофрении или на фоне остаточной шизофрении. Она проявляется депрессивным настроением, нежеланием возобновлять активный образ жизни. Иногда она бывает ятрогенной, возникая в результате длительной госпитализации и неправильных мер по реабилитации и социальной адаптации. Одна из частых врачебных ошибок, приводящих к неврастении, — это авторитарная тактика ведения («врачу виднее»). Есть также мнение, что неврастения — обязательная фаза процесса восстановления психической целостности.

4. Иногда заторможенность и другие признаки депрессии могут быть обусловлены передозировкой нейролептиков. Снижение дозы приводит к улучшению.

5. Нейролептики могут вызывать лекарственный паркинсонизм, проявляющийся психомоторной заторможенностью и иными внешними признаками депрессии. В сомнительных случаях полезно пробное назначение антипаркинсонических средств.

IV. Дифференциальный диагноз. Шизофрения все еще отчасти диагностируется методом исключения. Симптомы, характерные для шизофрении, могут возникать при множестве состояний, при которых нарушается деятельность ЦНС, и все эти состояния здесь рассмотреть невозможно. Некоторые из них приведены в табл. 27.4.

Главное в дифференциальной диагностике — тщательный анамнез (включая семейный) и общее обследование с необходимым лабораторным исследованием. Важны данные о приеме лекарственных и наркотических средств и воздействии токсических средств, о наличии наследственных заболеваний, а также объективные признаки неврологических и системных заболеваний.

V. Течение и прогноз. Главным признаком, по которому Крепелин различал МДП и «раннее слабоумие», был исход. «Раннее слабоумие», как считал Крепелин, лишь изредка заканчивается выздоровлением. Правда, в своем учебнике по психиатрии, вышедшем в 1910 г., Крепелин все же отметил, что имеются данные о выздоровлении в 13% случаев, но одновременно он сослался на множество современных ему исследований, в которых подтверждалось неуклонное прогрессирование болезни с углублением психического дефекта.

Из представлений Э. Блейлера о шизофрении как группе заболеваний следовало, что течение, исход и прогноз при шизофрении могут быть разными. В то же время Блейлер отмечал, что, несмотря на периоды ремиссии и обратного развития, шизофрения, вероятно, никогда не проходит окончательно. Лангфельдт предлагал классифицировать шизофрении в зависимости от исхода. Он выделял ядерную, или истинную, шизофрению, при которой прогноз неблагоприятный, и шизофреноподобные психозы, отличающиеся как благоприятным прогнозом, так и особенностями клинической картины и течения (острое начало, хорошее состояние психических функций до приступа, симптомы депрессии). Данные Сейкеля о выздоровлении 88% больных шизофренией Лангфельдт считал результатом диагностической ошибки, при которой к группе больных шизофренией относили больных с реактивными психозами, обычно проходящими самостоятельно. Эту точку зрения разделяли многие; так, Стефенс писал, что «шизофрения с благоприятным прогнозом — это не легкая форма шизофрении, а другое заболевание».

Течение и исход шизофрении должны рассматриваться с точки зрения не только явной психической патологии, но также социальной адаптации — работоспособности, межличностных взаимоотношений, независимости и самооценки. Лучше всего исход заболевания рассматривать как процесс, а не состояние в некий момент времени. Так, М. Блейлер, основываясь на исследовании 1941 г., в котором участвовало 500 больных, выделил семь возможных вариантов течения и исхода шизофрении: 1 — острое начало с последующим тяжелым хроническим психозом; 2 — постепенное начало с медленным развитием тяжелого хронического психоза; 3 — острое начало с последующим легким хроническим психозом; 4 — постепенное начало с медленным развитием легкого хронического психоза; 5 — несколько приступов с острым началом с последующим тяжелым хроническим психозом; 6 — несколько приступов с острым началом с последующим легким хроническим психозом; 7 — один или несколько приступов с последующим выздоровлением. Первые четыре варианта относятся к непрерывному типу течения, остальные три — к приступообразному. Проследив этих больных в течение 23 лет, М. Блейлер пришел к выводу, что к данным 7 вариантам относится 90% всех случаев шизофрении. В то же время возможны и другие варианты (например, с постепенным началом и последующим выздоровлением, хронический психоз с последующими острыми приступами и т. д.).

В 1942 г. М. Блейлер начал набирать новую группу, включившую более 200 больных. Через 26 лет, то есть более чем через 10 лет после введения в практику эффективных нейролептиков, он описал результаты их 23-летнего наблюдения. Оказалось, что вариант острого начала с последующим тяжелым хроническим психозом практически исчез, хронических психозов стало больше, а тяжелых хронических психозов — меньше. В то же время в своем исследовании М. Блейлер указывал, что, хотя «…острая форма шизофрении сегодня лечится, этого нельзя сказать о большинстве хронических форм. Процент вариантов с постепенным началом и последующим медленным развитием тяжелого хронического психоза практически не изменился за последние 25 лет… Разочаровывает также то, что не удается добиться выздоровления более чем в 30% всех случаев».

В середине 50-х годов, то есть до начала широкого применения эффективных нейролептиков, О. Арнольд описал результаты наблюдений 500 больных шизофренией в течение 3—30 лет. По его данным, у 15,6% отмечалось приступообразное течение с полным восстановлением после приступов; у 4% — приступообразное течение с переходом в шубообразное (восстановление неполное, каждый новый приступ сопровождается новой симптоматикой); у 0,4% — приступообразное течение с формированием тяжелого дефекта; у 3,4% — приступообразное течение с формированием тяжелого дефекта и последующими обострениями; у 9,6% — шубообразное течение с остаточной симптоматикой; у 3,6% — шубообразное течение с формированием тяжелого дефекта; у 14% — шубообразное течение с формированием тяжелого дефекта и последующими обострениями; у 7,2% — непрерывно прогрессирующее течение; у 38% — непрерывно прогрессирующее течение с последующими обострениями; у 6,6% — смешанный тип течения. Важный вывод из этого исследования заключался в том, что лишь 16% больных выздоравливали, а у 67% наблюдалось хроническое или прогрессирующее течение, прогноз при котором без лечения нейролептиками обычно неблагоприятный.

Многие пытались выявить анамнестические и клинические признаки благоприятного течения шизофрении, не зависящие от лечения (см. табл. 27.5). Оказалось, однако, что легче предсказать неблагоприятный прогноз, чем благоприятный.

Крайне сложен вопрос о полном излечении шизофрении. Мы знаем, что сахарный диабет пока неизлечим, несмотря на прекрасные результаты заместительной терапии, и точно также язва желудка может зарубцеваться, но предрасположенность к повышенной кислотности и инфекция Helicobacter pylori сохраняются. Шизофрения — это не только симптомокомплекс, но и скрытая предрасположенность. Так можно ли устранить ее окончательно с помощью современных средств? Является ли ремиссия только приостановкой болезни или же ее обратным развитием (как предполагал Э. Блейлер)? Могут ли какие-либо факторы спровоцировать приступ даже на фоне устойчивого излечения? Наконец, можно ли ставить диагноз шизофрении при стойкой ремиссии? К сожалению, ответа на эти вопросы пока нет.

VI. Лечение

А. Госпитализация. Раньше больных шизофренией госпитализировали на длительный срок. Многие психиатры, однако, отмечали, что слишком долгое пребывание в стационаре может привести к отрицательным последствиям. Эти последствия были подробно описаны английским врачом Дж. Уингом и американским врачом Ю. Гофманом. Сегодня же, в связи с общей тенденцией к снижению затрат на лечение, наблюдается другая крайность — госпитализация бывает слишком короткой, и ее положительный эффект не достигается. Многих же вообще не госпитализируют, и они пополняют армию бездомных.

1. Показания (см. табл. 27.6). Появление симптомов шизофрении само по себе не является показанием для госпитализации. Если обеспечена достаточная социальная поддержка, а психическое состояние больного не угрожает ему самому или окружающим, всегда лучше попытаться лечить его амбулаторно. При этом сохраняется привычная система социальных связей и помощи. Изучение причин госпитализации показывает, что часто ее можно было бы избежать при наличии достаточной поддержки со стороны семьи и общества.

Если же больной опасен сам для себя или для окружающих, то, несмотря на все соображения об экономичности лечения, необходима госпитализация. Мысли о самоубийстве или убийстве у больных шизофренией особенно опасны (см. гл. 17). В состоянии острого психоза трезвая оценка мыслей и желаний и контроль над побуждениями утрачивается, особенно при наличии императивных псевдогаллюцинаций. Опасные побуждения усугубляются из-за бредовых идей, особенно при бреде преследования. В то же время к тем раздражителям, которые у здорового человека вызывают защитные, а порой и агрессивные реакции, больные шизофренией могут оставаться равнодушными.

Сознание при шизофрении обычно ясное, однако иногда наблюдается растерянность или выраженная дезориентация. В этих случаях, а также при резкой тревожности способность к самообслуживанию утрачивается, и тогда также необходима госпитализация. Для оценки этой способности важно выяснить, может ли больной планировать и выполнять распорядок дня, спит ли он по ночам.

Иногда приходится прибегать к временной госпитализации по социальным показаниям. Это может понадобиться, например, если дома больному не может быть уделено достаточное внимание (заболел кто-то из родных, в семье родился ребенок) или же для того, чтобы уберечь его от агрессии со стороны окружающих. В таких случаях врачи психиатрического стационара могут оказать большую помощь больному, а тем самым — и его семье, и существенно повлиять на его социальную адаптацию.

2. Пребывание в стационаре. После того как решение о госпитализации принято, больному необходимо четко объяснить ее причины. Надо использовать малейшую возможность для того, чтобы добиться согласия больного на госпитализацию. Иногда этого достичь не удается из-за выраженных психических расстройств, но все же в большинстве случаев твердая уверенность врача в пользе временной госпитализации дает благоприятный психологический эффект. В стационаре же многие больные испытывают облегчение — они чувствуют себя в безопасности, в том числе и от собственных неконтролируемых действий.

Очередной приступ шизофрении часто бывает спровоцирован внешними обстоятельствами — постоянным действием стрессовых или возбуждающих факторов, доступностью наркотических средств. В таких ситуациях госпитализация может на время вывести больного из психотравмирующей ситуации, а иногда и прервать порочный круг, при котором неправильные социальные взаимоотношения и болезнь усугубляют друг друга. В идеальном случае госпитализация должна помочь больному восстановить нормальные, уважительные, дружественные отношения с окружающими.

В стационаре необходимо обеспечить больному максимально возможную свободу передвижения. В то же время должны быть сформулированы и вывешены четкие правила поведения, касающиеся курения, выхода из отделения, посещений и личных вещей.

Особая сложность ведения психиатрических больных заключается в агрессивном или неадекватном половом поведении. Раздражители, способные вызвать агрессивные или сексуальные чувства (например, телепередачи), должны быть сведены к минимуму. Необходимо помнить, что агрессивное поведение чаще бывает обусловлено реакцией на чрезмерные ограничения или провоцирующие действия персонала или других больных, чем императивными псевдогаллюцинациями. Говорить с больным надо недвусмысленно и кратко, так как подробные или уклончивые объяснения могут спровоцировать тревогу, растерянность и злобу. Если на больного невозможно повлиять словами, иногда приходится прибегать к фиксации или изоляции (см. гл. 7 и гл. 8), хотя в идеале агрессивное поведение должно подавляться применением нейролептиков.

Нередко больные отказываются от пищи и лечения. Недопустимо, чтобы такие действия наносили вред больному, и это необходимо объяснить как ему самому, так и членам его семьи. При необходимости используют в/в введение жидкостей и искусственное питание (соблюдая при этом соответствующие юридические нормы). Принудительное лечение показано и при тяжелых острых психических расстройствах, выраженной агрессии или суицидальных намерениях. При отказе от приема препаратов прибегают к в/м введению или даже к электросудорожной терапии (см. гл. 15). Обычно больные вскоре сами начинают принимать препараты внутрь.

Любые принудительные действия должны быть твердыми, но ни в коем случае не карательными. Твердость в обращении с больными должна сочетаться с сочувствием и стремлением понять их мысли, тревоги и опасения.

Раньше во время пребывания больного в стационаре психиатр мог полнее оценить его состояние и лучше подобрать дозу нейролептиков. Теперь же, когда сроки госпитализации сократились, подбор дозы продолжается и на амбулаторном этапе; к сожалению, некоторые больные и после выписки продолжают принимать слишком высокие дозы, которые были необходимы лишь в остром состоянии.

Поскольку длительность госпитализации обычно составляет 7—21 сут, мероприятия по социальной реабилитации проводят в стационаре редко.

3. Выписка и переход к амбулаторному лечению должны быть тщательно продуманы. Преждевременная выписка без должной подготовки больного к жизни в обществе может осложнить или сделать невозможной дальнейшую социальную реабилитацию. Это особенно важно в случае очередного приступа у хронического больного и для тех, кто за время пребывания в стационаре потерял связи с родными и друзьями. Некоторые показания к выписке приведены в табл. 27.7.

Б. Медикаментозное лечение. Нейролептики (антипсихотические средства, большие транквилизаторы) применяются для лечения и профилактики приступов шизофрении около 40 лет, и за это время их эффективность была убедительно доказана. Они устраняют или ослабляют расстройства мышления, тревожность, бред, галлюцинации и многие другие проявления шизофрении; в то же время они не всегда бывают эффективными в отношении негативных симптомов (апатия, аутизм и др.).

1. Выбор препарата

а. Общие принципы. Неоднократно высказывалось мнение о том, что нейролептики различаются по эффективности, однако в контролируемых испытаниях это доказано не было. Исключение составляет клозапин (см. гл. 27, п. VI.Б.1.б.1), который может быть эффективен при устойчивости к типичным нейролептикам или их непереносимости. Выбор нейролептика зависит от его главных и второстепенных фармакологических свойств, побочных эффектов, токсичности, а также от того, насколько знаком с тем или иным препаратом врач и применял ли его ранее больной. Практика показывает, что для одних больных лучше одни средства, а для других — другие, но подобрать наилучший препарат можно только эмпирически. При выборе нейролептика следует руководствоваться правилом «лечить не болезнь, а больного». Так, хлорпромазин может быть полезен при возбуждении или бессоннице благодаря снотворному действию, но противопоказан у пожилых и при дегидратации из-за гипотензивного действия.

Важно выяснить, какие средства больной принимал ранее, была ли аллергия, какие препараты больной считает подходящими, а какие плохо переносились из-за побочных эффектов. Это не только дает важную информацию, но и помогает наладить с больным доверительные отношения и обеспечить его активное участие в лечении.

Наконец, у каждого врача есть «любимые» препараты. Нейролептиков сегодня выпускается множество, и вряд ли возможно иметь одинаковый опыт применения их всех. Поэтому мы рекомендуем выбрать один-два препарата каждой группы (см. табл. 27.8) и подробно их изучить.

б. Атипичные нейролептики

1) Дибензодиазепиновый препарат клозапин — первый из появившихся в США атипичных нейролептиков. Он эффективен в отношении как продуктивной, так и негативной симптоматики. Более чем у половины больных, нечувствительных к типичным нейролептикам (5—25% всех случаев), и примерно у половины больных с непереносимостью этих препаратов в связи с выраженными экстрапирамидными расстройствами (5—20% всех случаев) клозапин вызывает значительное улучшение. Кроме того, в 20% случаев клозапин эффективен при хроническом течении шизофрении. Несмотря на то что он рекомендован FDA как средство для лечения устойчивых форм шизофрении, он также эффективен и при других формах этого заболевания и при психозах, вызванных леводофой или бромокриптином (антипаркинсоническими средствами). Механизм действия клозапина до конца не ясен, но известно, что он блокирует D₁-, D₂-, D₃- и D₄-рецепторы, а также 5-HT₂- и 5-HT_1с-рецепторы. Он обладает в 3 раза большим сродством к D₂-рецепторам лимбических структур, чем к D₂-рецепторам стриатума. В отличие от других блокаторов D₂-рецепторов, клозапин вызывает лишь преходящее повышение концентрации пролактина в сыворотке, обусловленное кратковременным усилением обмена дофамина в нейронах тубероинфундибулярной области. Есть еще только один нейролептик, усиливающий обмен дофамина, — это тиоридазин; он вызывает более длительное повышение уровня пролактина. Для достижения максимального терапевтического эффекта клозапина может понадобиться 6 мес. При подборе дозы можно ориентироваться на концентрацию клозапина в сыворотке (по предварительным данным, терапевтическая концентрация составляет 375—450 нг/мл).

Клозапин вызывает седативный эффект, ортостатическую гипотонию и слюнотечение. Самым опасный побочный эффект — это агранулоцитоз. Он наблюдается у 1—2% больных, чаще всего у евреев-ашкенази, пожилых женщин и у лиц, родившихся в Финляндии. По-видимому, клозапин не вызывает поздние нейролептические гиперкинезы, хотя описаны несколько случаев этого осложнения у больных, ранее получавших другие нейролептики. Возможны эпилептические припадки, в основном при дозах выше 600 мг/сут.

2) Рисперидон — это новейший нейролептик группы бензизоксазолов. Он является мощным блокатором 5-HT₂- и D₂-рецепторов (его сродство к D₂-рецепторам в 100 раз выше, чем к D₁-рецепторам). Тем не менее некоторые не относят его к атипичным нейролептикам.

Рисперидон быстро всасывается при приеме внутрь. Максимальная сывороточная концентрация достигается примерно через час. T_1/2 рисперидона и его активного метаболита 9-гидроксирисперидона составляет около 24 ч. Терапевтическая доза — 4—8 мг/сут (по данным некоторых исследований — 2—16 мг/сут) внутрь. Побочные эффекты — сонливость, слабость, утомляемость, ортостатическая гипотония и экстрапирамидные расстройства (главным образом — акатизия). Это соответствует механизму действия рисперидона: он блокирует не только 5-HT₂- и D₂-рецепторы, но также H₁-рецепторы и (кратковременно) альфа₁-адренорецепторы. Случаи агранулоцитоза при приеме рисперидона не описаны, что выгодно отличает его от клозапина. К сожалению, данных о длительном приеме рисперидона пока слишком мало.

2. Подбор дозы. Доза нейролептика зависит от характера и выраженности психических расстройств, стадии болезни, веса и телосложения больного и индивидуальной реакции по данным лекарственного анамнеза. Терапевтический диапазон нейролептиков широк; иногда бывает, что препарат кажется неэффективным, но при увеличении или даже при снижении дозы наступает значительное улучшение.

Сначала назначают небольшую пробную дозу нейролептика (например, хлорпромазин, 25 мг внутрь) и наблюдают, не появились ли побочные реакции (например, ортостатическая гипотония). Если в течение 2 ч эти реакции не возникают, можно начинать увеличивать дозу до получения эффекта.

В табл. 27.8 приведены дозы нейролептиков при приеме внутрь, по которым можно сравнивать эффективность разных препаратов. Эти данные довольно приблизительны: так, они справедливы, видимо, лишь для лечения приступа, но не для его профилактики. Кроме того, плохо изучена сравнительная эффективность высоких доз нейролептиков и их парентерального введения. Поэтому дозы подбираются в основном эмпирически, а здесь приведены лишь общие указания.

Обычно при приступе назначают галоперидол, 5—15 мг/сут внутрь, или эквивалентную дозу другого препарата (см. табл. 27.8). Более низкие дозы часто бывают неэффективны, а более высокие, даже при хорошей переносимости, не дают дополнительного эффекта. Купировать возбуждение, агрессию и другие проявления острого психотического состояния необходимо, но «загружать» больного сверхвысокими дозами не следует — это средство самоуспокоения персонала, но не лечения больного. Кроме того, нейролептики часто обладают кумулятивным терапевтическим эффектом, который может проявляться как в первые 48 ч лечения, так и спустя несколько недель. Мы рекомендуем постепенно повышать дозу до наступления терапевтического или побочных эффектов.

Некоторые предпочитают проводить при приступе быструю транквилизацию. При этом вводят препарат в/м каждые 1—4 ч до улучшения состояния. Обычно оно наступает в течение 4 сут. Частое введение нейролептика в течение более 7 сут, как правило, неэффективно. Обычно для быстрой транквилизации используют галоперидол (хлорпромазин чаще вызывает тяжелую артериальную гипотонию). Иногда используют прием внутрь. Несмотря на то что быстрая транквилизация иногда полезна, особенно при острых состояниях, многие считают ее слишком опасной.

3. График приема. После выбора препарата и подбора его дозы необходимо составить тщательно продуманный график приема. Через 48—72 ч лечения прием по 4—5 раз в сутки, как правило, уже не обязателен. У нейролептиков большой T_1/2, и обычно они хорошо переносятся при приеме большой дозы 1 раз в сутки. Переход на одну таблетку или капсулу на ночь (или 2 раза в сутки) с соответствующим увеличением каждой дозы приводит к экономии времени персонала (а отсюда — и к снижению стоимости лечения), удобнее для больного, а сам препарат при этом обходится дешевле. Кроме того, при приеме одной дозы на ночь улучшается переносимость препарата, так как в то время, когда M-холиноблокирующие и другие побочные эффекты (в том числе — ортостатическая гипотония) максимальны, больной спит.

4. Поддерживающая терапия и отмена нейролептиков. После ликвидации острых явлений и стабилизации состояния (обычно это достигается за 2—12 нед) суточную дозу нейролептика снижают в течение нескольких недель до 100—300 мг/сут (реже — до 600 мг/сут) хлорпромазина или эквивалентной дозы другого препарата. Поддерживающая терапия эффективна примерно у половины больных.

Больным, длительно получающим нейролептики, рекомендуют перерывы на 1—3 сут каждую неделю. Обычно это не приводит к нежелательным последствиям, однако пока неясно, снижается ли при этом риск тяжелых побочных эффектов длительной терапии (например, поздних нейролептических гиперкинезов).

Пока не существует четких показаний к отмене нейролептиков, кроме тяжелых побочных эффектов. У амбулаторных больных такая отмена часто приводит к очередному приступу. При полной ремиссии в течение 6 мес или при очень небольших поддерживающих дозах в условиях стационара можно сделать попытку отмены. Необходимо помнить, что нейролептики выводятся медленно и вызванное отменой обострение может наступить спустя недели и даже месяцы после нее. Один из методов отмены заключается в том, что поддерживающую дозу снижают на 30% и выжидают 6—8 нед; если состояние не ухудшается, уменьшают дозу еще на 30%, и так до полной отмены. Если после выписки проводить регулярные осмотры больного, то всегда можно уловить признаки ухудшения и в большинстве случаев — предупредить приступ, повысив дозу нейролептика. Однако многие больные не выполняют предписаний, порой покупают или получают таблетки, но не принимают их. Есть данные, что у небольшой части больных с особо стойкими хроническими формами улучшение наступает лишь через 2 года лечения нейролептиками и проявляется лишь некоторым улучшением социальной адаптации, да и то к специально приспособленным условиям. Пока неясно, эффективнее ли в этом отношении клозапин или другие атипичные нейролептики. В большинстве контролируемых испытаний показаны преимущества постоянного приема нейролептиков как при приступообразной, так и при хронических формах шизофрении.

5. Побочные эффекты нейролептиков разнообразны и порой очень опасны. К ним относятся неврологические, эндокринные и гематологические нарушения, гепатотоксичность, повышение веса и пигментная ретинопатия (в связи с опасностью последней максимальная доза тиоридазина, по рекомендации производителя, составляет 800 мг/сут). Здесь мы рассмотрим лишь наиболее частые побочные эффекты нейролептиков (см. табл. 27.9), но назначающий эти средства врач обязан знать их все. Всегда следует рассказать об этих эффектах больному (даже если он не в состоянии все воспринять) и его родным.

а. Неспецифическое седативное действие. Возбуждение, гиперактивность и нарушения сна — частые проявления шизофрении. Поскольку нейролептики уменьшают расстройства мышления, лежащие в основе всех этих проявлений, любой препарат этой группы может оказывать успокаивающее действие и улучшать сон в остром состоянии. В отсутствие психоза нейролептики оказывают в различной степени выраженное неспецифическое седативное действие. Алифатические фенотиазины и тиоксантены, дибензодиазепины (клозапин) и в несколько меньшей степени пиперидиновые фенотиазины и бензизоксазолы (рисперидон) обладают достаточно сильным седативным действием, а бутирофеноны, дигидроиндолоны и пиперазиновые фенотиазины и тиоксантены — слабым. Дибензоксазепины занимают промежуточное положение. Если препарат эффективен, а седативное действие — это единственный побочный эффект, то сначала лучше попытаться снизить суточную дозу или попробовать прием на ночь, а потом уже заменять нейролептик.

Седативное действие нейролептиков зависит также от особенностей больного и имеющейся симптоматики. Так, если больной принимает галоперидол для облегчения тошноты и рвоты, то седативного эффекта может не быть, а при приступе шизофрении с возбуждением или расстройством сна та же доза может оказать сильное успокаивающее или даже снотворное действие.

б. Антиадренергическое действие. Нейролептики блокируют альфа₁-адренорецепторы, причем это действие коррелирует с неспецифическим седативным эффектом: оно наиболее выражено у алифатических фенотиазинов и тиоксантенов и дибензодиазепинов, на втором месте стоят дибензоксазепины, и на последнем — пиперазины, бутирофеноны, дигидроиндолоны и бензизоксазолы. Антиадренергическое действие проявляется прежде всего ортостатической гипотонией. Она особенно выражена при назначении хлорпромазина, хлорпротиксена, тиоридазина и клозапина. Известны даже смертельные исходы, хотя их частота не установлена. Рекомендуется провести ортостатическую пробу с измерением АД до и после пробной дозы, особенно у пожилых. Если ортостатическая гипотония выражена слабо, то достаточно избегать резкого вставания. Полезно также надевать на ночь эластичные чулки. При тяжелой ортостатической гипотонии вводят норадреналин или фенилэфрин; бета-адреностимуляторы, а также адреналин, действующий одновременно на альфа- и бета-адренорецепторы, противопоказаны. Ортостатический обморок относится к экстренным состояниям (см. гл. 14).

Блокада альфа₁-адренорецепторов приводит также к затрудненной эякуляции. По неизвестным причинам это осложнение чаще возникает при назначении пиперидиновых фенотиазинов — тиоридазина и мезоридазина.

в. Экстрапирамидные расстройства. Нейролептики могут вызывать различные непроизвольные движения — видимо, вследствие блокады дофаминовых рецепторов базальных ядер. Есть данные о том, что выраженность экстрапирамидных расстройств коррелирует с локализацией и количеством занятых D₂-рецепторов. Пиперидиновые фенотиазины и атипичные нейролептики вызывают экстрапирамидные расстройства реже, чем другие нейролептики.

1) Острая дистония — самое неприятное из экстрапирамидных расстройств. Она проявляется внезапными спазмами затылочных, ротовых, глазодвигательных мышц и мышц туловища. Эти спазмы тяжело переносятся субъективно и могут привести к инвалидизации. Обычно дистония возникает на 10—14-е сутки лечения. Чаще она вызывается пиперазиновыми производными (фенотиазинами и тиоксантенами) и бутирофенонами. У молодых, физически здоровых лиц (особенно у молодых мужчин) дистония может возникать даже после однократного приема этих препаратов. У детей дистонию чаще всего вызывает прохлорперазин (обычно в результате случайного приема). Иногда при дистонии требуется парентеральное введение препаратов. В/м или в/в введение бензатропина, 0,5—2 мг, или дифенгидрамина, 25—50 мг, может привести к резкому улучшению. В большинстве случаев, когда, несмотря на дистонию, продолжать лечение нейролептиками необходимо, назначают бензатропин внутрь в течение 10—14 сут. Лечение длительнее 6 нед практически никогда не требуется.

2) Акатизия и паркинсонизм — это менее острые, постепенно развивающиеся экстрапирамидные расстройства. Их могут вызывать все нейролептики, кроме клозапина. Акатизия — это двигательное беспокойство, постоянная патологическая неусидчивость; паркинсонизм же проявляется классической триадой (гипокинезией, повышением мышечного тонуса и тремором покоя) и нередко сопровождается слюнотечением. Видимо, эти осложнения чаще возникают у пожилых с хроническими формами шизофрении, принимающих нейролептики в течение нескольких недель или месяцев.

Акатизия развивается примерно у 20% больных, принимающих нейролептики. Субъективно она переживается как тревожность, напряженность или внутренний дискомфорт, а внешне проявляется неусидчивостью, хождением по комнате, постоянной переменой позы при сидении и т. п. Иногда больные ощущают внутреннее напряжение как комок, перемещающийся из живота в грудь и обратно. Облегчение приносят бета-адреноблокаторы, причем жирорастворимые (например, пропранолол, 20—80 мг/сут внутрь) эффективнее водорастворимых (например, надолола). Некоторый эффект оказывают также антипаркинсонические средства с M-холиноблокирующим действием и бензодиазепины (лоразепам, 0,5—2 мг/сут внутрь).

Нейролептический паркинсонизм возникает примерно у 40% больных. Для борьбы с этим осложнением назначают антипаркинсонические средства (например, бензатропин, 0,5—6 мг/сут внутрь, или тригексифенидил, 2—8 мг/сут внутрь в 1—2 приема; см. также табл. 27.10). Они не снижают эффективность нейролептиков. Антипаркинсонические средства назначают не профилактически, а лишь при появлении паркинсонизма. Курс лечения обычно не превышает 2—3 мес.

3) Поздние нейролептические гиперкинезы (поздняя дискинезия) (см. табл. 27.11) развиваются обычно при длительном приеме нейролептиков. Частота этого осложнения не установлена. Оно может возникать также при снижении дозы или отмене препарата.

У некоторых больных поздние нейролептические гиперкинезы обусловлены, видимо, постоянной блокадой и сенситизацией дофаминовых рецепторов базальных ядер при длительном приеме нейролептиков. Возможно также нарушение баланса между дофаминергической и холинергической системами. Часто временный положительный эффект оказывает увеличение дозы нейролептика. Антипаркинсонические средства обычно неэффективны, а иногда приводят к усугублению симптоматики.

При развитии поздних нейролептических гиперкинезов рекомендуется отменить нейролептик. Иных общепринятых способов лечения нет. Иногда риск обострения шизофрении при отмене нейролептика слишком велик (тем более что у тех больных, у которых развиваются поздние нейролептические гиперкинезы, этот риск повышен). В таких случаях врач вместе с больным должны решить — идти ли на риск очередного приступа или терпеть неприятности, связанные с гиперкинезами. Мы рекомендуем переходить на клозапин. Данных о применении в таких случаях рисперидона нет.

г. Нейролептики могут оказывать кардиотоксическое действие, в том числе — удлинение интервала QT на ЭКГ. Описаны случаи внезапной смерти у соматически здоровых лиц, принимающих нейролептики. Эти препараты могут вызывать угрожающие жизни желудочковые аритмии (в том числе пируэтную тахикардию). Кардиотоксическое действие особенно выражено у тиоридазина. При обычных дозах этого препарата на ЭКГ могут возникать изменения, сходные с теми, что наблюдаются при гипокалиемии. Эти изменения почти всегда устраняются препаратами калия в небольших дозах, но обычно они не опасны, и поэтому профилактическое назначение калия не показано. В то же время необходимо помнить, что истинная гипокалиемия может привести к угрожающим жизни аритмиям у больных с удлинением интервала QT, вызванным нейролептиками.

д. Многие нейролептики оказывают выраженное M-холиноблокирующее действие. Обычно оно проявляется лишь некоторой сухостью во рту и тахикардией, но иногда может приводить к обострению глаукомы, задержке мочи и паралитической кишечной непроходимости. Нейролептики могут усиливать побочные эффекты других средств с M-холиноблокирующим действием. Они строго противопоказаны при психозе и гипертермии, вызванных отравлением M-холиноблокаторами.

е. Большинство нейролептиков оказывают гепатотоксическое действие, хотя в настоящее время вызываемая ими желтуха встречается реже, чем в начале их применения. Чаще всего это осложнение возникает при приеме хлорпромазина, обычно на 3—4-й неделе лечения. В типичном случае развиваются механическая желтуха, повышение температуры и эозинофилия. Возможно, это осложнение обусловлено аллергической реакцией. Несмотря на то что перекрестные реакции на препараты одной группы редки и, более того, после лечения желтухи иногда даже можно снова назначить прежний препарат, лучше после временного перерыва перейти к нейролептику другой группы (например, от производного фенотиазина к производному бутирофенона или дигидроиндолона).

ж. Лейкопения и агранулоцитоз встречаются редко. При применении большинства нейролептиков (кроме клозапина) эти осложнения обычно возникают на 2—3-й месяц лечения. Риск наиболее высок у пожилых ослабленных женщин. В то же время лейкопению и агранулоцитоз надо заподозрить во всех случаях острого фарингита и лихорадки неизвестного происхождения. Показаны немедленная отмена нейролептика и антибиотикотерапия. Клозапин вызывает агранулоцитоз в 1—2% случаев, поэтому при его назначении регулярно определяют количество лейкоцитов в крови. При уменьшении их содержания ниже 3 000 мкл^–1 клозапин отменяют. При его непереносимости иногда бывает полезен рисперидон.

6. Дополнительные сведения

а. Препараты для приема внутрь, как правило, достаточно эффективны. Иногда бывают нужны жидкие формы (сироп), но они значительно дороже.

б. Несколько нейролептиков одновременно обычно не назначают. Нет убедительных данных о том, что комбинирование препаратов более эффективно, чем повышение дозы одного из них или смена препарата.

в. Имеются препараты для в/м введения (мезоридазин и галоперидол). Их применяют при резком возбуждении или в случае значительной элиминации при первом прохождении через печень принимаемых внутрь средств. Лучше же всегда назначать нейролептики внутрь.

г. Пролонгированные формы назначают, если нет уверенности в регулярном приеме препаратов внутрь. Установлено, что 20—50% больных с хроническим течением не выполняют врачебные предписания — не принимают нейролептики вовсе или по нескольку дней подряд. У большинства больных, прекративших прием нейролептиков, в течение 12 мес возникает очередной приступ. К пролонгированным препаратам для в/м введения относятся фторфеназина энантат (действует в течение 10—14 сут), фторфеназина деканоат (действует в течение 14—21 сут) и галоперидола деканоат (действует в течение 26—30 сут). Считается, что ежедневному приему фторфеназина внутрь в дозе 5 мг/сут равноценна одна инъекция 25 мг фторфеназина энантата каждые 10—14 сут или фторфеназина деканоата каждые 14—21 сут, а ежедневному приему галоперидола внутрь в дозе 5 мг/сут равноценна одна инъекция 50—75 мг галоперидола деканоата 1 раз в месяц. Однако это лишь приблизительные соотношения, и доза должна подбираться индивидуально (желательно, чтобы она была как можно ниже). Обычные дозы для поддерживающей терапии: фторфеназина деканоат — 5—50 мг в/м каждые 3 нед, фторфеназина энантат — 5—75 мг в/м каждые 2 нед, галоперидола деканоат — 50—150 мг в/м каждые 4 нед. Теоретически пролонгированные препараты могут чаще вызывать злокачественный нейролептический синдром (см. гл. 14, п. IV.В.2) и поздние нейролептические гиперкинезы, однако доказательств этого нет.

д. Взаимодействия с другими лекарственными средствами — см. гл. 16. Особое значение имеют взаимодействие с другими препаратами с M-холиноблокирующим действием (например, тиоридазина с амитриптилином) и способность карбамазепина усиливать метаболизм некоторых нейролептиков (например, галоперидола).

е. Электросудорожная терапия — см. гл. 15.

ж. Антидепрессанты при шизофрении — см. гл. 27, п. III.Д.2.

з. Литий и противосудорожные нормотимические средства (см. также гл. 23, п. IV.Б.1.д) в сочетании с нейролептиками могут быть полезны при маниакальном приступе шизоаффективного психоза, когда монотерапия нейролептиками неэффективна (литий рекомендован FDA только при МДП). У многих таких больных на самом деле имеется МДП с атипичным течением. Концентрация лития в сыворотке должна поддерживаться на минимальном уровне. Есть данные о том, что нейротоксическая концентрация лития при его сочетании с нейролептиками (например, галоперидолом) ниже, чем обычно. У нескольких больных симптомы нейротоксичности при сочетании лития с нейролептиками развивались при очень высокой внешней температуре или лихорадке. Роль всех этих факторов в нейротоксическом действии лития неизвестна.

В. Психотерапия. Фрейд считал, что психотерапия у больных шизофренией невозможна, поскольку у них нарушена связь либидо с внешними объектами, а это препятствует перенесению — неотъемлемой части психоанализа. В последующем эта точка зрения была пересмотрена. Ученик Фрейда П. Федерн видел задачу психотерапии при шизофрении в том, чтобы восстановить искаженные границы «Эго». М. Клейн, М. Шехай, Дж. Розен, Г. Салливен, Ф. Фромм-Райхман, Г. Быховски, Г. Сирлс и многие другие авторы разработали и иные методы психотерапии. Однако достоверных данных об эффективности психотерапии при шизофрении нет. Сравнительных исследований медикаментозного лечения и индивидуальной или групповой психотерапии мало, и сопоставлять их трудно из-за различий в условиях исследования, стадии заболевания, методов и частоты сеансов психотерапии, опыте психотерапевта, используемых препаратах и их дозах и критериях исхода.

Тем не менее можно утверждать, что при любых формах шизофрении одной лишь индивидуальной психотерапии недостаточно. Единственный надежный метод лечения, одновременно недорогой и сравнительно эффективный — это нейролептики. В то же время безусловно предпочтительнее комплексный подход, включающий медикаментозное лечение, психотерапию, создание соответствующих жизненных условий, реабилитацию (включая формирование социальных и профессиональных навыков) и программы социальной поддержки. Однако все это требует больших затрат времени и средств.

Здесь изложен один из комплексных подходов к лечению шизофрении. Главная задача первого этапа (обычно в стационаре) — это формирование доверительных отношений, при которых психиатр должен стать для больного как бы старшим другом и помощником. Это — довольно сложная задача, так как у больного шизофренией могут быть сильно выражены чувства страха, безразличия, недоверия и враждебности. Прежде всего необходимо установить с больным эмоциональный контакт, а затем уже подробно разбираться в его мыслях и переживаниях. Врач должен постоянно показывать, что его дружественное отношение к больному не меняется, по возможности открыто делиться с ним собственными чувствами.

На этом начальном этапе не следует давать какую-либо объективную оценку тем конфликтам, которые были у больного с окружающими на ранних стадиях приступа. Гораздо важнее собрать подробный анамнез жизни, особенно о периоде, предшествующем обострению. Если от больного такую информацию получить невозможно, то необходимо (с его разрешения) поговорить с его родными и знакомыми. Врача должны интересовать прежде всего обстоятельства, которые могли способствовать развитию заболевания вообще и последнего приступа — в частности. Кроме того, необходимо знать о том, как ведет себя больной в быту и на работе вне приступа.

При беседе с больным нужно подчеркивать интерес к нему самому и к его жизненным обстоятельствам. Одновременно следует отмечать те неприятные переживания и воспоминания, от обсуждения которых больной уклоняется, а также любые проявления психологических реакций отрицания, искажения и проекции. Все это в дальнейшем можно будет использовать для того, чтобы помочь больному разобраться в психотравмирующих жизненных обстоятельствах. Поскольку речь больных шизофренией часто не соответствует их чувствам, важно обращать особое внимание на мимику, позу, жесты и интонацию. Кроме того, больные могут придавать словам особый смысл или понимать их слишком конкретно, и поэтому с ними надо говорить просто и недвусмысленно.

Чрезвычайно важно обсуждать с больным вопросы медикаментозного лечения. Врач должен выяснить, что думает больной о приеме лекарственных средств, больничном режиме. Все это надо учитывать при планировании лечения. Одновременно надо помочь больному освоиться с больничной обстановкой и разъяснить ему происходящее в его палате и отделении.

По мере стихания острых явлений и восстановления ясного мышления нередко развиваются неврастения, ипохондрия, навязчивые состояния, депрессия. В это время повышается риск самоубийства. Однако именно в данный период желание врача к продолжению психотерапии может ослабнуть: больной начинает пропускать сеансы, а задачи психотерапии часто становятся неясными как для больного, так и для врача. Впрочем, время от времени и на этой стадии больной использует контакты с врачом, чтобы разобраться в себе и тех скрытых психотравмирующих факторах, которые могли вызвать обострение. Такие попытки надо всячески поддерживать: выяснив вместе с больным, что могло способствовать приступу, можно помочь ему избежать соответствующих ситуаций в дальнейшем. Очень важно понять, когда пора переходить к данному этапу психотерапии и как долго его проводить. Это зависит от опыта и интуиции врача, от заинтересованности больного и от сохранности его психики.

Данный подход основан на предположении о том, что из-за нарушений мышления больные шизофренией не могут справиться с малейшими жизненными сложностями и этим обусловлены многие патологические проявления шизофрении: искаженное представление о себе и действительности, легко возникающие чувства одиночества, беспомощности и злоба. Именно тут может быть полезна психотерапия. Можно помочь больному понять, что приводит к возникновению патологических проявлений и каковы их возможные последствия. Иногда можно даже научить его бороться с шизофренической симптоматикой. Например, не все больные находятся под властью «голосов». Некоторые научаются отвлекаться от них (слушая музыку, медитируя или выполняя физические упражнения), а иногда даже совершенно игнорировать «голоса». Другие же прислушиваются к ним избирательно, а особо неприятным «голосам» могут сказать: «У меня нет на вас времени» или «Я вас не слушаю». Иногда больные выделяют «голосам» специальное время («Я позволяю им говорить только с девяти до десяти часов утра»).

Больного можно также научить терпимее относиться к неуверенности и двойственности в отношениях с окружающими. Для психотерапевта очень важно быть в курсе отношений больного с родными. Во многих исследованиях показано, что больные шизофренией плохо переносят любые, даже положительные бурные эмоции. Иногда же в семье больного не хватает терпимости и нередки конфликты; в этих случаях очень большую помощь может оказать семейная психотерапия.

Г. Реабилитация при шизофрении направлена на развитие или восстановление тех личностных, межличностных и профессиональных навыков, которые могут повысить уверенность больного в себе и сделать его полезным членом общества. О том, насколько самостоятельным может стать больной после приступа, лучше всего судить по его состоянию до приступа. Если у него есть семья и работа, то реабилитация, как правило, бывает более успешной. Участие больного в общественной жизни во многом зависит от самого общества.

В реабилитации и становлении межличностных отношений может помочь психотерапия. Используя ролевые методы, можно научить больного справляться с теми внутренними и внешними факторами, которые могут приводить к обострению. Кроме того, эти методы позволяют найти те формы поведения, при которых состояние и социальная адаптация улучшаются, и избегать тех, которые приводят к ухудшению.

Отношение к больному должно быть реалистичным. Предъявляемые к нему требования должны формулироваться с учетом текущего состояния, а не прошлых достижений в учебе, работе и т. п.

Важную роль могут сыграть добровольные организации помощи больным и их семьям, например Национальная организация помощи душевнобольным (The National Alliance for the Mentally Ill, NAMI).

Только комплексный подход — медикаментозное лечение, реабилитация, психотерапия (в том числе семейная), работа круглосуточных пунктов психиатрической помощи и социальные программы — позволяет существенно улучшить жизнь больных и дает им возможность вести самостоятельное существование.

Литература

1. Adler, L. A., Angrist, B., et al. Neuroleptic-induced akathisia: A review. Psycho-pharmacology 97:1—11, 1989.

2. Andreasen, N. C. Negative symptoms in schizophrenia: Definition and reliability. Arch. Gen. Psychiatry 39:784—788, 1982.

3. Arnold, O. H. Schizophrener Prozess und Schizophrene Symptomgesetze. Vienna: Maudrich, 1955.

4. Benkert, O., Grunder, G., Wetzel, H. Dopamine autoreceptor agonists in the treatment of schizophrenia and major depression. Pharmacopsychiatria 25:254—260, 1992.

5. Bleuler, M. A 23-year longitudinal study of 208 schizophrenics and impressions in regard to the nature of schizophrenia. In D. Rosenthal, S. Kety (eds.), Transmission of schizophrenia. Oxford: Pergamon, 1968, pp. 3—12.

6. Chouinard, G., Jones, B., et al. A Canadian multicenter placebo-controlled study of fixed doses of risperidone and haloperidol in the treatment of chronic schizophrenic patients. J. Clin. Psychopharmacol. 13:25—40, 1993.

7. de Leon, J., Peralta, V., Cuesta, M. J. Negative symptoms and emotional blunting in schizophrenia. J. Clin. Psychiatry 3:103—108, 1993.

8. Glazer, W. M., Kane, J. M. Depot neuroleptic therapy: An underutilized treatment option. J. Clin. Psychiatry 53:426—433, 1992.

9. Goff, D. C., Arana, G. W., et al. The effect of benztropine on haloperidol-induced dystonia, clinical efficacy and pharmacokinetics: A prospective, double-blind trial. J. Clin. Psychopharmacol. 11:106—112, 1991.

10. Goff, D. C., Baldessarini, R. J. Drug interactions with antipsychotic agents. J. Clin. Psychopharmacol. 13:57—67, 1993.

11. Gottesman, I. I. Schizophrenia genesis. New York: Freeman, 1991.

12. Grinspoon, L., Ewalt, J. R., Shader, R. I. Schizophrenia: Pharmacotherapy and psychotherapy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1972.

13. Hogarty, G. E. Prevention of relapse in chronic schizophrenic patients. J. Clin. Psychiatry 3 (Suppl.):18S—23S, 1993.

14. Kane, J. M. Dosage strategies with long—acting injectable neuroleptics, including haloperidol decanoate. J. Clin. Psychopharmacol. 6 (l [Suppl.]):20S—23S, 1986.

15. Kay, S. R. Positive and negative syndromes in schizophrenia. New York: Brunner-Mazel, 1991.

16. Keck, P. E., Pope, H. G., McElroy, S. L. Declining frequency of neuroleptic malignant syndrome in a hospital population. Am. J. Psychiatry 146:717—725, 1991.

17. Liberman, R. P., Evans, C. C. Behavioral rehabilitation for chronic mental patients. J. Clin. Psychopharmacol. 5 (3 [Suppl.]):8S—14S, 1985.

18. Lieberman, J. A. Prediction of outcome in first—episode schizophrenia. J. Clin. Psychiatry 3 (Suppl.):13S—17S, 1993.

19. Marder, S. R. Depot neuroleptics: Side effects and safety. J. Clin. Psychopharmacol. 6 (l [Suppl.]):24S—29S, 1986.

20. Meltzer, H. Y (ed.). Novel antipsychotic drugs. New York: Raven, 1992.

21. Nordstrom, A. L., Farde, L., et al. Central D2-dopamine receptor occupancy in relation to antipsychotic drug effects: A double-blind PET study of schizophrenic patients. Biol. Psychiatry 33:227—235, 1993.

22. Romme, M. A. J., Honig, A., et al. Coping with hearing voices: An emancipatory approach. Br. J. Psychiatry 161:99—103, 1992.

23. Shader, R. I., DiMascio, A., et al. Psychotropic drug side effects. Baltimore: Williams & Wilkins, 1970.

24. Shenton, M. A., Kikinis, R., et al. Abnormalities of the left temporal lobe and thought disorder in schizophrenia. N. Engl. J. Med. 327:604—612, 1992.

25. Stein, L. I. A system approach to reducing relapse in schizophrenia. J. Clin. Psychiatry 3 (Suppl.):7S—12S, 1993.

26. Stephens, J. H. Long-term course and prognosis in schizophrenia. Semin. Psychiatry 2:464—485, 1970.

27. Task Force Report. Tardive dyskinesia. Washington: American Psychiatric, 1992.

28. Tupin, J. P. Focal neuroleptization: An approach to optimal dosing for initial and continuing therapy. J. Clin. Psychopharmacol. 5 (3 [Suppl.]):15S—21S, 1985.

29. Waddington, J. L. Schizophrenia: developmental neuroscience and pathobiology. Lancet 341:531—538, 1993.

Автор благодарен за неоценимый вклад А. Джексону — соавтору настоящей главы в первом издании «Психиатрии».

Таблица 4.1. Причины делирия

Отравления

M-холиноблокаторами

Бромидами

Сердечными гликозидами

Отмена транквилизаторов и снотворных средств, алкогольный абстинентный синдром

Инфекции

Бактериемия

Виремия

ВИЧ-инфекция

Органная недостаточность

Сердечная

Легочная

Печеночная

Почечная

Метаболические нарушения

Гиперкальциемия

Гипогликемия

Гипонатриемия

Гипотиреоз

Дефицит тиамина

Заболевания нервной системы

Энцефалит

Менингит

Состояние после эпилептического припадка

Инсульт

Состояния после операций

После операции на сердце или головном мозге

После трансплантации органов

Таблица 4.2. Отличия истинной деменции и депрессивной псевдодеменции
Признаки	Истинная деменция	Депрессивная псевдодеменция
Аналогичный эпизод (эпизоды) в анамнезе	Нет	Имеются
Начало	Постепенное, медленное прогрессирование	Либо внезапное, либо быстрое нарастание симптомов
Течение	Длительное	Кратковременное
Изменение настроения	Одновременно или после развития когнитивных расстройств	До развития когнитивных расстройств
Критика к своему состоянию	Отсутствует или минимальна^(а)	Сохранена
Жалобы на внутренний дискомфорт	Нечеткие, невнятные^(а)	Имеются
Жалобы на снижение памяти	Нет^(а)	Четкие и подробные
Ответы при исследовании психического статуса	Ошибки, приближенные ответы, конфабуляции	Ответы типа «не могу сказать», «что в этом пользы», «не знаю»
(а) На ранних стадиях деменции и при легком ее течении жалобы на внутренний дискомфорт, снижение памяти и интеллекта часто сохранены.

Таблица 5.1. Средства для лечения невроза навязчивых состояний
Препарат^(а)	Начальная доза, мг/сут	Поддерживающая доза, мг/сут	Средняя поддерживающая доза, мг/сут
Кломипрамин	25	150—250	150
Флуоксетин	20^(б)	10—80	60
(а) Оба препарата применяют внутрь. (б) По опыту автора, переносимость флуоксетина повышается, если начать с дозы 5 мг/сут, а капсулы растворять в воде или в апельсиновом соке.

Таблица 12.1. Жаргонные названия некоторых снотворных средств
Международное название	Торговое название	Жаргонное название
Амобарбитал^(а)	Амитал	Небеса. Голубой бархат
Амобарбитал с секобарбиталом^(б)	Туинал	Красно-голубые. Радуга
Метаквалон^(в)	–	Сопор. Квадраты. Диско-бисквиты
Пентобарбитал	Нембутал	Желтые^(г). Осы. Немби. Немми
Секобарбитал	Секонал	Красные^(д). Красные дьяволы. Иволга. Секки. Сегги
Хлоралгидрат	–	Хлорал. Лягушки
Этхлорвинол	Плацидил	Огурцы
(а) В 1993 г. в США амобарбитал выпускался только в дозировке 200 мг. (б) Производство временно приостановлено, однако возобновлено в конце 1991 г. в дозах 100 мг и 200 мг (таблетки). (в) Легальное производство в США прекращено. (г) Выпускают также капсулы по 50 мг, окрашенные в белый и оранжевый цвета. (д) Сейчас выпускается в виде оранжевых таблеток.

Таблица 12.2. Толерантность, зависимость и абстинентный синдром при приеме средств, угнетающих ЦНС
Препараты	Абстинентный синдром или синдром отмены (через 3 мес приема)	Толерантность к терапевтическим дозам	Психическая зависимость (вызывается терапевтическими дозами)	Физическая зависимость (вызывается дозами выше терапевтических)
Барбитураты и их аналоги	+++	++	+	+++
Бензодиазепины	+	+	++	++
Этанол	+++	++	++	+++
Опиоиды	++++	+++	++++	++++
Для разных препаратов одной группы эти показатели могут варьировать.

Таблица 12.3. Зависимость проявлений абстинентного синдрома от доз секобарбитала и пентобарбитала
Суточная доза, мг	Длительность приема, сут	Осложнения, % общего числа больных
Суточная доза, мг	Длительность приема, сут	Эпилептические припадки	Делирий	Малые симптомы
200	365	0	0	0
400	90	0	0	5,5
600	35—57	11	0	50
800	42—57	20	0	100
900—2200	32—144	78	75	100
Обследован 61 больной. A. Wikler. Diagnosis and treatment of drug dependence of the barbiturate type. Am. J. Psychiatry 125:758—765, 1968. Copyright, American Psychiatric Association, 1968.

Таблица 12.4. Некоторые снотворные небарбитурового ряда: дозы и длительность приема, при которых возможна физическая зависимость
Международное название	Доза, г/сут	Длительность приема, мес
Глутетимид^(а)	2,5	3
Глутетимид^(а)	5	0,5
Диазепам	0,1—1,5	Несколько
Мепробамат	2,4	9
Мепробамат	3,2—6,4	1,3
Метаквалон^(а),(б)	0,6—0,9	1 и более
Хлордиазепоксид	0,3—0,6	5—6
Этхлорвинол^(а)	2—4	7—8
Составлено по описаниям отдельных случаев. (а) Дозы обычно в 4 и более раза выше терапевтических. (б) С 1983 г. в США препарат запрещен к применению.

Таблица 12.5. Барбитуратный абстинентный синдром
Симптом	Частота, %	Время появления	Длительность, сут	Описание
Тревожность	100	1-е сутки	3—14	Неясное беспокойство, предчувствие беды
Мышечная слабость	100	1-е сутки	3—14	Проявляется при малейшей нагрузке
Тремор	100	1-е сутки	3—14	Выраженный, ритмичный, мелкоразмашистый, появляется при произвольных движениях и ослабевает в покое
Ортостатические обмороки	100	1-е сутки	3—14	Развиваются при резком переходе из положения лежа в положение сидя или стоя; сопровождаются выраженным падением систолического и диастолического АД и тахикардией
Анорексия	100	1-е сутки	3—14	Обычно сочетается с повторной рвотой
Миоклонии	100	1-е сутки	3—14	Мышечные подергивания или быстрые непроизвольные движения конечностей (одной или нескольких), иногда причудливые
Эпилептические припадки^(а)	80	2-е—3-и сутки	8	До 4 больших припадков с постиктальной (послеприпадочной) оглушенностью или сном
Психоз или делирий^(а)	60	3-и—8-е сутки	3—14	Обычно напоминает алкогольный делирий, реже — шизофрению и корсаковский синдром; возможны панические приступы
Абстинентный синдром наблюдали после внезапной отмены барбитуратов у 19 добровольцев, у которых вызывали зависимость путем назначения пентобарбитала или секобарбитала в дозе 0,8—2,2 г/сут внутрь в течение 6 нед и более. (а) У 4 человек припадки не были предвестником делирия, у одного делирий развился без предшествовавших припадков, у 3 человек не было ни припадков, ни делирия. A. Wikler. Diagnosis and treatment of drug dependence of the barbiturate type. Am. J. Psychiatry 125:758—765, 1968. Copyright, American Psychiatric Association, 1968.

Таблица 12.6. Типы реакций на пробную дозу пентобарбитала, 200 мг внутрь
Состояние через час после приема пентобарбитала	Толерантность	Ориентировочная потребность в пентобарбитале, мг/сут
Больной спит, но разбудить его можно	Отсутствует или минимальна	0
Невнятная, смазанная речь, крупноразмашистый нистагм, атаксия, выраженная интоксикация	Легкая	400—600
Отсутствие внутреннего дискомфорта, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны	Выраженная	800
Отсутствие какого-либо эффекта, возможно сохранение абстинентных симптомов; интоксикации нет	Крайне выраженная	1000—1200 и более

Таблица 12.7. Ориентировочные эквивалентные дозы некоторых снотворных средств
Препарат	Доза, мг
Алпразолам	1
Глутетимид	250
Диазепам	5
Квазепам	15
Клоназепам	0,5
Клоразепат	15
Лоразепам	1
Мепробамат	200
Оксазепам	30
Пентобарбитал	100
Празепам	20
Секобарбитал	100
Темазепам	30
Триазолам	0,25
Фенобарбитал	30
Флуразепам	30
Хлоралгидрат	500
Хлордиазепоксид	25
Эстазолам	2

Таблица 14.1. Терапевтические сывороточные концентрации бензодиазепинов
Препарат	Концентрация, нг/мл
Алпразолам	10—60
Диазепам	300—1000 (для диазепама и десметилдиазепама)
Квазепам	5—200 (в виде дезалкилфлуразепама^(б))
Клоназепам	10—70
Клоразепат	300—1000 (в виде десметилдиазепама^(б))
Лоразепам	10—80
Оксазепам	200—1000
Темазепам	10—700
Триазолам	0,5—10
Флуразепам	5—200 (в виде дезалкилфлуразепама^(б))
Хлордиазепоксид^(а)	500—2000
Эстазолам	1—50
(а) Эффекты могут быть обусловлены также неучтенными метаболитами. (б) Основной метаболит.

Таблица 14.2. Схема лечения отравлений ингибиторами МАО

1. Общие мероприятия

а. Мониторинг основных физиологических показателей, уровня сознания, реакций на раздражители, диаметра и реакций зрачков, сухожильных и надкостничных рефлексов, диуреза; своевременное выявление осложнений и введение лекарственных средств.

б. Обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции легких; при необходимости — интубация и ИВЛ.

в. Лечение шока: приподнятое положение ножного конца кровати, инфузионная терапия. При артериальной гипотонии, особенно с олигурией, — норадреналин; необходима осторожность, так как ингибиторы МАО усиливают действие норадреналина.

г. Поддержание водно-электролитного баланса (инфузионная терапия, учет поступления и выделения жидкости).

д. Период наблюдения — не меньше 24 ч после приема ингибитора МАО: симптомы отравления могут развиться спустя 12 ч и позже.

2. Предотвращение всасывания препарата (если после приема препарата прошло несколько часов)

а. В первый час после приема препарата — опорожнение желудка: промывание желудка или вызывание рвоты с помощью сиропа ипекакуаны (15—30 мл).

б. После опорожнения желудка дают 25—75 г активированного угля (внутрь, при необходимости — через зонд); после этого желудок уже не промывают.

3. Лечение артериальной гипертонии

а. Предпочтительны альфа-адреноблокаторы (фентоламин, 5 мг в/в, при необходимости повторно; феноксибензамин, 10 мг внутрь).

б. Измерение АД не реже чем каждые 5 мин.

4. Лечение гипертермии и повышенной нервно-мышечной возбудимости

а. Внешнее охлаждение (холодные обтирания, обдувание холодным воздухом).

б. Дантролен, 50—400 мг/сут в/в за 1—4 инъекции.

5. В стойких случаях

а. При гипертермии — клизмы с ледяной водой.

б. При гипертермии, артериальной гипертонии, тахикардии и тахипноэ — бета-адреноблокаторы.

в. При повышенной нервно-мышечной возбудимости — суксаметоний.

г. При эпилептических припадках — бензодиазепины (например, лоразепам, 1 мг в/в).

д. При коме — физостигмин.

6. Противопоказаны

а. Непрямые симпатомиметики (амфетамины, фенилэфрин).

б. Петидин.

в. Метилдофа и резерпин.

г. Закисление мочи.

K. White, G. M. Simpson. Management of MAOI overdoses and hyperthermic crises. In R. I. Shader (ed.), MAOI Therapy, New York: Audio Visual Medical Marketing, 1988.

Таблица 15.1. Некоторые состояния и электросудорожная терапия
Голова, глаза, ЛОР-органы
Внутричерепная гипертензия	Относительное противопоказание
Аневризма церебральных артерий, недавний инсульт	Не допускать повышения АД во время судорог
Эпилепсия	В день сеанса электросудорожной терапии противосудорожные препараты давать после сеанса, в обычной суточной дозе
Перенесенная операция по поводу отслойки сетчатки	Консультация офтальмолога перед сеансом электросудорожной терапии — возможно повреждение сетчатки при повышении внутриглазного давления
Закрытоугольная глаукома (подтвержденная методом бокового освещения)	Консультация офтальмолога перед сеансом электросудорожной терапии
Выпавшие или поврежденные зубы	Использовать резиновые и марлевые валики
Сердечно-сосудистая система
Недавний инфаркт миокарда, сердечная недостаточность	Относительное противопоказание
Нарушения ритма сердца	Перед сеансом электросудорожной терапии — ингаляция кислорода
Имплантированный электрокардиостимулятор	Консультация кардиолога перед сеансом электросудорожной терапии
Аневризма сердца, протезы клапанов и аорты	Не допускать артериальной гипертонии во время судорог
Инверсия зубца T во время электросудорожной терапии	Опасности не представляет, может быть ошибочно принята за субэндокардиальный инфаркт миокарда
Дыхательная система
Инфекции	Отложить электросудорожную терапию до излечения
ХОЗЛ	Проверить уровень теофиллина в сыворотке; высокий уровень теофиллина способствует удлинению судорог
Бронхиальная астма	Подготовить теофиллин и адреналин
ЖКТ
Желудочно-кишечное кровотечение	Относительное противопоказание
Желудочно-пищеводный рефлюкс в положении лежа на спине	Ничего не давать внутрь, перед сеансом электросудорожной терапии назначить H₂-блокаторы
Мочеполовая система
Аденома предстательной железы	Перед сеансом электросудорожной терапии убедиться, что в мочевом пузыре нет мочи
Опорно-двигательная система
Риск патологических переломов	Повысить дозу суксаметония, чтобы добиться полной миорелаксации
Ревматоидный артрит	Перед курсом электросудорожной терапии — рентгенография шейного отдела позвоночника для выявления возможной эрозии зубовидного отростка
Кровь
Низкий уровень псевдохолинэстеразы у больного или его родственников	Вместо суксаметония использовать атракурий
Эндокринная система
Сахарный диабет	Если сеанс проводится в первой половине дня, то до сеанса инсулин не давать, если во второй половине, то до сеанса ввести 1/3 утренней дозы
Феохромоцитома	Относительное противопоказание; назначить альфа- и бета-адреноблокаторы
Особые случаи
Беременность	Наладить наблюдение за основными физиологическими показателями плода
Нижняя параплегия, повреждения мышц, обширные ожоги	Суксаметоний может вызвать гиперкалиемию, поэтому вместо него используют атракурий
Гемодиализ	Сеанс электросудорожной терапии — на следующий день после сеанса гемодиализа, когда уровень K⁺ вернется к норме
Медикаментозное лечение
Эхотиофат	Прекратить прием за 3 нед до курса электросудорожной терапии либо вместо суксаметония использовать атракурий
Ингибиторы МАО, сердечные гликозиды, хинидин, некоторые антибиотики, действующие на грамотрицательные микроорганизмы, циклофосфамид	Могут удлинить время действия суксаметония. Обеспечить ИВЛ, при последующих сеансах использовать атракурий
Литиевая нейротоксичность	Если возможно, отменить литий за 48 ч до сеанса
Барбитураты, бензодиазепины	Могут снижать эффективность электросудорожной терапии
Кофеин, теофиллин	Удлиняют судороги; если возможно — отменить за 12 ч до сеанса
Лидокаин (укорочение судорог)	Может снижать эффективность электросудорожной терапии
Антикоагулянты (повышенный риск кровотечения)	Поддерживать ПВ в 1,5—2 раза выше нормы или перейти на гепарин; проводить электросудорожную терапию на фоне минимальной сывороточной концентрации антикоагулянта
Резерпин (выраженная артериальная гипотония)	Отменить резерпин за 48 ч до сеанса

Таблица 17.1. Ложные представления о самоубийстве
Бытующее мнение	Фактическое положение
Те, кто много говорят о самоубийстве, обычно его не совершают	Большинство самоубийц перед смертью делятся своими намерениями и горестями
Самоубийство — импульсивный акт, совершаемый внезапно	Существует множество признаков повышенного риска самоубийства
Решившиеся на самоубийство редко колеблются	Самоубийству обычно предшествуют попытки найти утешение и помощь
Склонность к самоубийству наследуется	Хотя самоубийства и попытки самоубийства действительно чаще совершаются теми, у кого в семье уже были подобные случаи или покончил с собой кто-то из близких друзей, предрасположенность к самоубийству не наследуется и не является чертой характера
Риск самоубийства носит кратковременный характер; когда кризисная ситуация проходит, обычно наступает улучшение	Улучшение может быть обманчивым. Под внешним спокойствием может скрываться твердо принятое решение, а некоторый подъем сил иногда лишь помогает выполнить задуманное
Schneidman, E. S., Farberow, N. L., Some Facts about Suicide. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1961.

Таблица 17.2. Показания к госпитализации больного с суицидальными намерениями

Социальная изоляция, особенно — потеря связи с близкими и друзьями

Отсутствие доверительных отношений с психотерапевтом

Наличие четкого плана самоубийства

Психоз, особенно с галлюцинациями, требующими покончить с собой или предлагающими воссоединиться с умершим

Попытки самоубийства в анамнезе, особенно недавняя серьезная спланированная попытка

Убеждение, что самоубийство — единственный выход

Мысли о самоубийстве, сохраняющиеся несмотря на вмешательство психотерапевта, теплое отношение со стороны близких или благоприятные изменения жизненных обстоятельств

Депрессия, особенно с идеями вины, самоуничижения, чрезмерным чувством стыда

Таблица 18.1. Диагностические критерии синдрома нарушения внимания с гиперактивностью

Особенности поведения

1) появляются до 8 лет;

2) обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности (в школе, дома, в труде, в играх);

3) не обусловлены психотическими, тревожными, аффективными, диссоциативными расстройствами или психопатиями;

4) вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Необходимо наличие невнимательности или гиперактивности и импульсивности (или всех этих проявлений одновременно), не соответствующих возрастной норме.

Невнимательность (из перечисленных ниже признаков хотя бы шесть должны сохраняться не менее 6 мес)

Неспособность сосредоточиться на деталях, ошибки по невнимательности.

Неспособность поддерживать внимание.

Неспособность вслушиваться в обращенную речь.

Неспособность доводить задания до конца.

Низкие организаторские способности.

Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения.

Потери предметов, необходимых для выполнения задания.

Отвлекаемость, часто на посторонние раздражители.

Забывчивость

Гиперактивность и импульсивность (из перечисленных ниже признаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 мес)

Гиперактивность

Ребенок суетлив, не может сидеть спокойно.

Вскакивает с места без разрешения.

Бесцельно бегает, ерзает, карабкается и т. п.

Не может играть в тихие игры, отдыхать

Импульсивность

Выкрикивает ответ, не дослушав вопрос.

Не может ждать своей очереди

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993. В DSM-IV синдром нарушения внимания с гиперактивностью разделен на 3 типа: с преобладанием невнимательности, с преобладанием гиперактивности и импульсивности, смешанный.

Таблица 18.2. Ютские критерии синдрома нарушения внимания с гиперактивностью у взрослых

I. Поведение в детстве. Поведение должно соответствовать критериям детской формы синдрома нарушения внимания с гиперактивностью (пунктам А или Б). Сбор анамнеза — со слов родителей, а также братьев или сестер (желательно старших).

А. Абсолютный критерий. В детстве (ретроспективно) поведение удовлетворяло критериям DSM-IV для детской формы синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

Б. Относительные критерии. В детстве поведение удовлетворяло признакам 1 и 2, а также хотя бы одному из признаков 3—6:

1. Повышенная активность по сравнению с другими детьми, суетливость, беспокойство, неспособность усидеть на месте, постоянная двигательная активность, многословие

2. Нарушения внимания (неспособность длительно поддерживать внимание, отвлекаемость, неспособность довести задание до конца)

3. Плохое поведение в школе

4. Импульсивность

5. Повышенные реакции на раздражители

6. Вспыльчивость

II. Поведение в настоящее время

А. Поведение должно соответствовать признакам 1 и 2 (эти особенности больной замечает сам, или о них ему говорят окружающие), а также не менее чем двум из признаков 3—7:

1. Постоянная двигательная активность. Больной все время в движении, напряжен, «нервозен» (не путать с тревогой ожидания), не способен подолгу делать что-либо сидя (смотреть кино или телевизор, читать газету), все время на ногах, когда не двигается — чувствует себя неуютно.

2. Нарушения внимания. Больной 1) не способен сосредоточиться на теме разговора, отвлекаем (не может отвлечься от посторонних раздражителей, даже если пытается сделать это); 2) не способен сосредоточиться на чтении; 3) не способен сосредоточиться на работе; 4) забывчив; 5) часто теряет вещи или кладет их не на место, забывает, что хотел сделать; 6) думает о постороннем («витает в облаках»).

3. Эмоциональная лабильность. Обычное описание: возникает в детстве (иногда настолько рано, насколько больной помнит себя) и проявляется отчетливыми колебаниями настроения от нормального к депрессии или к легкой эйфории и возбуждению. Другие варианты: «скука», «хандра», смены настроения (как спонтанные, так и реактивные) каждые несколько часов или суток (без соматических симптомов).

4. Неспособность до конца выполнить задание. По словам больного, он несобран во время работы (на производстве, в школе, дома), часто не может довести дело до конца, без всякого повода бросает одно дело и принимается за другое, действует без определенного плана, не умеет распределить время.

5. Вспыльчивость. По словам больного, он временами теряет контроль над собой (чего сам пугается). Другие описания: легко выходит из себя или раздражен постоянно; вспыльчивость мешает общаться с окружающими.

6. Импульсивность. Малые признаки: больной говорит прежде, чем думает, вмешивается в чужой разговор, нетерпелив (в том числе при езде на автомобиле), делает покупки, не подумав. Большие признаки сходны с проявлениями импульсивности при мании и асоциальной психопатии: больной не справляется с работой; часто и внезапно меняет знакомства; часто женится и разводится; асоциальное поведение (угоны автомашин «ради баловства», кражи из магазинов), стремление к сиюминутным удовольствиям без мыслей о последствиях (дорогие застолья, безрассудное вложение денег, опасное вождение), легкость в принятии непродуманных решений, зачастую приносящих вред, неспособность отложить задуманное.

7. Непереносимость стресса. Варианты: даже в простых ситуациях возникает депрессия, растерянность, тревожность, неуверенность или раздражение; эмоциональная реакция мешает преодолению жизненных трудностей; привычные стрессовые ситуации всякий раз оказываются тяжелым препятствием.

Б. Необходимо исключить

1. Асоциальную психопатию

2. Аффективные расстройства

3. Шизофрению

4. Шизоаффективный психоз

5. Шизотипическую и пограничную психопатии

В. Дополнительные признаки: супружеская неверность; низкие успехи в учебе и работе, не соответствующие уровню интеллекта и образования; злоупотребление алкоголем и наркотиками; атипичные реакции на психотропные препараты; наличие сходных признаков у родственников; наличие у родственников синдрома нарушения внимания с гиперактивностью в детстве, алкоголизма, наркомании, асоциальной психопатии, соматизированного расстройства.

Г. Опрос по сокращенной рейтинговой шкале Коннорса. Не обязателен. Матери больного предлагают, чтобы она по этой шкале оценила его поведение в детстве. Диагностическое значение имеет балл 12 и выше.

Paul H. Wender, M.D. и соавт.

Таблица 19.1. Диагностические критерии алкогольной зависимости

Злоупотребление алкоголем, приводящее к клиническим расстройствам и социальной дезадаптации и сопровождающееся некоторыми из следующих признаков.

1. Развитие толерантности к алкоголю: постепенное нарастание дозы, вызывающей опьянение, заметное ослабление эффекта от привычных доз, сравнительно нормальное поведение при такой концентрации этанола в крови, которая вызывала бы значительные нарушения у непьющего или малопьющего человека.

2. Появление алкогольного абстинентного синдрома.

3. Необходимость приема алкоголя для облегчения абстинентного синдрома.

4. Неспособность регулировать дозу алкоголя и продолжительность его потребления (утрата самоконтроля).

5. В анамнезе — неоднократные безуспешные попытки бросить пить.

6. Постоянный поиск алкоголя, длительные периоды восстановления после его употребления.

7. Невозможность нормально выполнять домашние и служебные обязанности.

8. Неоднократное употребление алкоголя в рискованных ситуациях (например, за рулем или перед работой, требующей хорошей координации движений и быстрых реакций).

9. Полное или частичное прекращение профессиональной деятельности, сужение круга интересов.

10. Совершение незаконных действий в нетрезвом виде и осложнение отношений с окружающими.

11. Продолжающееся потребление алкоголя, несмотря на осознание неблагоприятных последствий этого.

DSM-IV Options Book: Work in Progress. Copyright, American Psychiatric Association, 1993. Представляется, что как для практической, так и для научной работы эти критерии полезнее, чем общие указания, приведенные в DSM-IV.

Таблица 19.2. Программа «Двенадцать ступеней» общества «Анонимные алкоголики»

1. Признаем, что оказались бессильны перед алкоголем и полностью попали под его власть.

2. Верим, что только высшая сила способна нам помочь.

3. Вверяем свою жизнь и волю Богу, как каждый из нас понимает Его.

4. Без страха и самообмана пытаемся разобраться в себе.

5. Полностью осознаем свои пороки и признаем их перед Богом, собой и другими людьми.

6. Готовы к тому, чтобы Бог избавил нас от пороков.

7. Смиренно просим Бога помочь нам исправиться.

8. Вспоминаем всех, кому причинили зло, и готовы покаяться перед ними.

9. Просим прощения у всех, кому причинили зло, и пытаемся исправить содеянное, если только эти наши попытки не будут новым злом.

10. Продолжаем раздумья о себе и своих поступках, признавая все ошибки.

11. Через молитву и размышления пытаемся приблизиться к Богу, моля Его научить нас Своей воле и дать силы ее выполнить.

12. Придя через эти ступени к духовному преображению, во всех делах своих будем следовать им и поделимся своим знанием с собратьями по несчастью.

Alcoholics Anonymous World Services. Twelve Steps and Twelve Traditions. New York: AA World Services, 1952. С разрешения Alcoholics Anonymous World Services, Inc. Публикация материалов общества «Анонимные алкоголики» не означает, что данная книга прочитана и одобрена членами этого общества или что они согласны с изложенными в ней взглядами. Программа «Двенадцать ступеней» используется обществом «Анонимные алкоголики» только для излечения от алкоголизма и лишь в комплексе с другими разработанными этим обществом мероприятиями. Общество «Анонимные алкоголики» не несет ответственность за ее применение в иных целях.

Таблица 20.1. Легкие (ранние) симптомы алкогольного абстинентного синдрома

Желудочно-кишечные нарушения

Отсутствие аппетита

Тошнота

Рвота

Неприятные ощущения в животе

Понос

Мышечные симптомы

Мышечная слабость

Болезненные спазмы

Нарушения сна

Бессонница

Кошмары

Вегетативные нарушения (возбуждение симпатической нервной системы)

Тахикардия

Систолическая артериальная гипертония

Потливость

Тремор

Гипертермия

Нарушения поведения

Раздражительность

Агрессивность

Беспокойство

Возбуждение

Усиленный четверохолмный рефлекс (реакция на внезапный раздражитель)

Расстройства когнитивных функций

Нарушение внимания

Нарушение памяти

Нарушение суждения и других высших психических функций

Таблица 20.2. Тяжелые (поздние) симптомы алкогольного абстинентного синдрома

Усиление ранних симптомов (см. табл. 20.1), особенно следующих

Тремор

Потливость

Тахикардия

Возбуждение

Усиленный четверохолмный рефлекс

Помрачение сознания

Быстрые (в пределах одного часа) изменения симптоматики и тяжести состояния

Расстройства когнитивных функций

Дезориентация в месте и во времени

Галлюцинации

Слуховые, зрительные, тактильные

Часто — угрожающие галлюцинации

Бред

Обычно параноидный

Обусловлен содержанием галлюцинаций

Может сопровождаться страхом и возбуждением

Эпилептические припадки

Обычно первично генерализованные, но бывают и парциальные с вторичной генерализацией

Припадков в анамнезе может не быть

Развиваются в первые 48 ч после последнего приема алкоголя

Обычно проходят без лечения

Припадку всегда предшествуют выраженное возбуждение, спутанность сознания, галлюцинации

Таблица 20.3. Показания к госпитализации при алкогольном абстинентном синдроме

Выраженный тремор

Галлюцинации

Выраженная дегидратация

Температура тела свыше 38,3°C

Эпилептический припадок без указаний на эпилепсию в анамнезе

Помрачение сознания

Энцефалопатия Вернике (атаксия, нистагм, межъядерная офтальмоплегия)

Травма головы с подтвержденной потерей сознания

Наличие сопутствующих заболеваний

Декомпенсированная печеночная недостаточность

Дыхательная недостаточность

Инфекции дыхательных путей

Желудочно-кишечное кровотечение

Панкреатит

Тяжелое истощение

Психическое заболевание (тяжелая депрессия, риск самоубийства, обострение шизофрении или МДП)

Наличие в анамнезе алкогольного абстинентного синдрома, сопровождавшегося делирием, психозом, эпилептическими припадками

Таблица 20.4. Схема амбулаторного лечения легкого алкогольного абстинентного синдрома

Тиамин, 100—200 мг в/м

Бензодиазепины (например, хлордиазепоксид, 50—100 мг внутрь или в/в)

Затем — наблюдать 1—2 ч

Прием бензодиазепинов в течение суток (например, хлордиазепоксид, 25 мг 4 раза в сутки внутрь)

Консультации специалистов (желательно ежедневные), разъяснение больному и родственникам сущности заболевания и лечения

Таблица 20.5. Седативная терапия при алкогольном абстинентном синдроме
Препарат	Дозы	Примечания
Бензодиазепины
Длительного действия
Диазепам	Начальная доза для приема внутрь — 10—20 мг, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости. Скорость в/в введения — 2,5 мг/мин
Хлордиазепоксид	Начальная доза для приема внутрь — 50—100 мг, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости. Скорость в/в введения — 12,5 мг/мин	При циррозе печени и у пожилых метаболизм бензодиазепинов длительного действия замедлен; биодоступность хлордиазепоксида и диазепама при в/м введении труднопредсказуема
Короткого действия
Лоразепам	Начальная доза для приема внутрь — 2—4 мг, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости, после чего переходят на прием 4 раза в сутки. Отменять постепенно. Скорость в/в введения — 0,5 мг/мин	Метаболизм бензодиазепинов короткого действия меньше зависит от возраста и состояния печени
Оксазепам	Начальная доза — 30—60 мг внутрь, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости, после чего переходят на прием 4 раза в сутки. Отменять постепенно	Форм для парентерального введения нет
Барбитураты
Фенобарбитал	Начальная доза — 100—200 мг внутрь, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости. Суточную дозу определяют исходя из суточного потребления алкоголя: 15 мг фенобарбитала приблизительно соответствуют 30 мл этанола; если больной употреблял 1 л этанола в сутки, то суточная доза фенобарбитала — 500 мг	Препарат длительного действия, может вызвать угнетение дыхания и сердечной деятельности; вызывает индукцию микросомальных ферментов печени

Таблица 21.1. Советы по приготовлению ко сну

Не укладывайтесь и не пытайтесь заснуть, если не хотите спать.

Старайтесь не спать днем, даже когда хочется. Не ложитесь слишком рано.

Если вы страдаете болями — примите болеутоляющее. Боль мешает спать.

Соблюдайте режим питания. Не наедайтесь перед сном, но и не ложитесь спать на пустой желудок. После 16:00 не пейте напитков с кофеином (шоколад, кофе, чай, тонизирующие прохладительные напитки). Напротив, чашка горячего напитка без кофеина с печеньем действует успокаивающе, вызывает дремоту.

По меньшей мере 2—3 раза в неделю занимайтесь физическими упражнениями. В то же время избегайте интенсивных нагрузок за 4—5 ч до сна. Хорошо вечером прогуляться пешком или покататься на велосипеде — это действует умиротворяюще.

Спальня — не место для стрессов и конфликтов. Попытайтесь на ночь расслабиться — для этого хороши теплая ванна, массаж, не слишком бурный секс, медитация, интересная (но не возбуждающая) книга. Попробуйте дыхательную гимнастику. При этом дыхание должно быть медленное, глубокое, брюшное: на вдохе диафрагма опускается, на выдохе — поднимается. Сделайте 10 таких вдохов, старайтесь, чтобы вдохи становились все реже. Повторите эту последовательность несколько раз, с каждым разом все более расслабляясь. Хорошо также представить себе успокаивающую сцену (например, теплый летний вечер за городом), явственно вообразить звуки, запахи, дуновение ветра. О способах психической релаксации и борьбы со стрессом см. также гл. 25 и приложение III.

Выработайте правила отхода ко сну и следуйте им. Приучите себя ложиться в одно и то же время. Если же вы не можете заснуть в течение получаса, то лучше немного почитайте или посмотрите телевизор. Некоторым помогает ненадолго выйти из спальни и лечь опять, только когда захочется спать. Старайтесь вставать в одно и то же время. Спите на жестком матрасе. Температура в спальне должна быть комфортной. Устраните посторонние звуки, если только вам не нравится тихий равномерный успокаивающий шум. Полезен свежий воздух. Если воздух в спальне слишком сухой — поставьте в ней увлажнитель

Таблица 21.2. Бензодиазепины, применяющиеся в качестве снотворных в США
Международное название	Торговое название	Содержание действующего начала в таблетке, мг	Продолжительность действия
Квазепам	Дорал	7,5; 15	Длительная
Темазепам	Ресторил	7,5; 15; 30	Средняя
Триазолам	Халцион	0,125; 0,25	Короткая
Флуразепам	Далман	15; 30	Длительная
Эстазолам	Просом	1; 2	Средняя

Таблица 22.1. Диагностические критерии депрессии и дистимии

Депрессия

Не менее пяти из перечисленных ниже симптомов должны отмечаться почти каждый день на протяжении 2 нед и более. Эти симптомы не должны быть обусловлены приемом наркотических или лекарственных средств (например, преднизона), соматическими состояниями (например, гипотиреозом) или неосложненной реакцией утраты; их появление должно сопровождаться существенным изменением состояния больного (симптомы депрессии не должны быть просто характерными особенностями личности больного); они должны вызывать тяжелую субъективную реакцию и существенную социальную дезадаптацию. Необходимо наличие по меньшей мере одного из следующих основных симптомов: 1) утрата интересов или чувства удовольствия или 2) подавленное настроение большую часть дня.

1. Подавленное настроение (у детей и подростков — раздражительность), проявляющееся субъективно (например, чувство печали или опустошенности) либо объективно (например, слезливость)

2. Значительное снижение интересов и чувства удовольствия практически во всех сферах деятельности или заметная для окружающих апатия

3. Существенное изменение аппетита и веса (обычно более чем на 5% за 4 нед), за исключением преднамеренного изменения веса

4. Бессонница или гиперсомния

5. Психомоторное возбуждение или заторможенность

6. Утомляемость или упадок сил

7. Чувство собственной бесполезности, необоснованные идеи виновности

8. Нерешительность, снижение умственной работоспособности и концентрации внимания

9. Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные мысли без конкретного плана; суицидальные попытки или планирование самоубийства

Дистимия

Подавленное настроение (у детей и подростков — раздражительность) должно отмечаться большую часть дня в течение как минимум 2 лет (по свидетельству самого больного или окружающих). В течение этого времени не должно быть периодов хорошего настроения более двух месяцев. По крайней мере три из перечисленных ниже симптомов должны наблюдаться большую часть дня в период подавленного настроения; при этом должны быть исключены депрессивные, маниакальные и гипоманиакальные приступы. Симптомы не должны быть обусловлены наркотическими или лекарственными средствами, соматическим заболеванием или реакцией утраты.

1. Утомляемость или упадок сил

2. Избегание общения

3. Утрата интересов или чувства удовольствия от половой жизни или других, обычно приятных видов деятельности

4. Снижение самооценки, уверенности в себе, недовольство собой

5. Ухудшение продуктивности на работе и в быту или успеваемости; уменьшение активности и разговорчивости

6. Снижение концентрации внимания, нерешительность или ухудшение памяти

7. Чувство безнадежности, пессимизма или отчаяния

8. Пессимистическая оценка будущего, чувство вины, постоянное «пережевывание» прошлых событий, чувство жалости к себе

9. Раздражительность или гневливость

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 22.2. Доказательства роли дефицита серотонина при депрессии

При посмертном исследовании целого мозга, гипоталамуса и миндалевидного тела у нелеченных больных депрессией выявлено значительное снижение концентрации серотонина по сравнению с контрольной группой.

Концентрация в СМЖ серотонина и 5-гидроксииндолуксусной кислоты снижена примерно у 40% больных депрессией. Больные с низким уровнем 5-гидроксииндолуксусной кислоты в СМЖ чаще совершают попытки самоубийства; кроме того, для них более характерно агрессивное и импульсивное поведение.

У больных депрессией ниже плотность пресинаптических участков связывания имипрамина в гиппокампе и затылочных долях. У самоубийц уменьшена плотность этих участков также в лобных долях и в гипоталамусе; плотность же постсинаптических 5-HT₂-рецепторов у них повышена.

У некоторых больных депрессией снижена сывороточная концентрация триптофана. Наблюдались рецидивы депрессии при снижении содержания в пище триптофана и повышении содержания нейтральных аминокислот. Добавление триптофана вызывало у таких больных улучшение.

У больных депрессией уменьшено связывание имипрамина тромбоцитами. У некоторых больных, совершивших попытку самоубийства, это связывание особенно резко снижено.

У больных депрессией уменьшено связывание тромбоцитами меченного пароксетина (маркера тромбоцитарного переносчика серотонина).

У больных депрессией повышено содержание кислого альфа-гликопротеида (эндогенного ингибитора обратного захвата серотонина).

У больных в состоянии ремиссии резерпин и парахлорфенилаланин могут вызвать депрессивный приступ

Таблица 22.3. Факторы риска рецидива депрессии
Клинические	Психосоциальные	Биологические
Обострения или рецидивы в анамнезе. Тяжелый приступ. Сочетание депрессии с дистимией («двойная депрессия»). Сочетание депрессии с психическим расстройством, не относящимся к аффективным	Семейные конфликты. Отсутствие психологической поддержки. Сниженная устойчивость к стрессу	Постоянно патологический дексаметазоновый тест. Сниженный латентный период быстрого сна
Thase M. E. Relapse and recurrence in unipolar major depression: Short-term and long-term approaches. J. Clin. Psychiatry 51 (Suppl): 51—57, 1990.

Таблица 22.4. Причины вторичной депрессии

Прием гипотензивных препаратов (метилдофа, резерпин, пропранолол и др.).

Прием стероидных препаратов, особенно кортикостероидов (например, преднизон), прогестерона, эстрогенов.

Гипоксия, другие сердечно-сосудистые нарушения.

Опухоли, особенно поджелудочной железы, головного мозга и легких.

Нарушения функции щитовидной и паращитовидных желез и надпочечников.

Нарушения электролитного баланса (например, гипонатриемия) и уремия.

Авитаминозы (например, PP, B₁, B₆, B₁₂, дефицит фолиевой кислоты).

Рассеянный склероз, СКВ, ревматоидный артрит.

Другие заболевания ЦНС (болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, инсульт, субдуральная гематома)

Таблица 22.5. Реакция утраты и депрессия
Неосложненная реакция утраты	Депрессия
Развивается после тяжелой утраты	Связь со стрессом не обязательна
Самооценка не нарушена	Идеи вины и собственной никчемности
Социальная дезадаптация незначительная и временная	Выраженная социальная дезадаптация
Реалистическое отношение к умершему	Идеализация или искаженное восприятие умершего
Нарушения сна, аппетита и вегетативные симптомы кратковременны	Нарушения сна, аппетита и вегетативные симптомы длительны
Острота переживаний обычно уменьшается через 6—12 нед	Острота переживаний не уменьшается даже спустя 3—18 мес
Суицидальные мысли редки и кратковременны	Суицидальные мысли и намерения могут возникать постоянно

Таблица 22.6. Выраженность побочных эффектов трициклических антидепрессантов
Препарат	M-холиноблокирующий	Седативный	Сердечно-сосудистый^(а)
Третичные амины
Амитриптилин	++++	++++	+++
Доксепин	++/+++	++++	++/+++
Имипрамин	++	++/+++	++
Кломипрамин	++/+++	+++	++/+++
Тримипрамин	++/+++	+++	++
Вторичные амины
Дезипрамин	+	+	+/++
Нортриптилин	+/++	++	+/++
Протриптилин	+++	±	+/++
Дибензоксазепины
Амоксапин	+/++	++	++
(а) Учитывались ортостатическая гипотония, тахикардия, нарушения ритма сердца и экспериментальные данные.

Таблица 22.7. Лекарственные взаимодействия трициклических антидепрессантов
Препарат	Проявление взаимодействия
Средства, вызывающие угнетение ЦНС	Усиление седативного эффекта
Ингибиторы МАО	Гипертермия, нейротоксичность
Гуанетидин, клонидин	Снижение гипотензивного эффекта
Хинидин, прокаинамид	Нарушения ритма сердца
Циметидин, нейролептики, пероральные контрацептивы, изониазид, парацетамол, хлорамфеникол	Повышение сывороточной концентрации трициклических антидепрессантов
Фенитоин, барбитураты, карбамазепин, фенилбутазон, рифампицин, доксициклин	Понижение сывороточной концентрации трициклических антидепрессантов или ослабление их действия
M-холиноблокаторы	Усиление задержки мочеиспускания, сухость во рту и другие проявления M-холиноблокирующего эффекта
Непрямые антикоагулянты	Кровотечения
Леводофа	Возбуждение
Адренергические средства	Артериальная гипертония
Дисульфирам	Спутанность сознания

Таблица 22.8. Препараты, усиливающие действие трициклических антидепрессантов

Литий.

Тиреоидные гормоны.

Психостимуляторы (например, пемолин или метилфенидат).

Антидепрессанты других групп (например, флуоксетин и ингибиторы МАО).

Нейролептики (только при наличии бреда)

Добавлять к трициклическим антидепрессантам другой препарат для усиления их действия следует очень осторожно во избежание нежелательных лекарственных взаимодействий.

Таблица 22.9. Ингибиторы МАО
Препарат	Группа	Избирательность	Обратимость
Брофаромин	Негидразиновый	МАО A	Обратимый
Изокарбоксазид	Гидразиновый	Неизбирательный	Необратимый
Меклобемид	Негидразиновый	МАО A	Обратимый
Селегилин	Негидразиновый	МАО B^(а)	Необратимый
Транилципромин	Негидразиновый	Неизбирательный	Относительно обратимый^(б)
Фенелзин	Гидразиновый	Неизбирательный	Необратимый
(а) При дозе более 10 мг/сут избирательность утрачивается. (б) Активность МАО восстанавливается через 7—10 сут, а не через 2—3 нед, как при применении необратимых ингибиторов.

Таблица 22.10. Лечение осложнений, вызванных ингибиторами МАО
Осложнение	Лечение
Артериальная гипотония	Увеличение потребления поваренной соли; эластичные чулки; флудрокортизон, 0,2 мг/сут внутрь; тиреоидные гормоны; переход на транилципромин (в наименьшей степени вызывает ортостатическую гипотонию)
Бессонница	Добавление тразодона, 25—50 мг внутрь на ночь; добавление бензодиазепинов; назначить ингибиторы МАО не утром, а на ночь; если больной получает транилципромин, перейти на менее стимулирующие ингибиторы МАО
Увеличение веса	Уменьшение потребления углеводов и жиров, ежедневные физические упражнения
Нарушения половой функции	При затрудненной эякуляции или аноргазмии перейти на другой ингибитор МАО (после перерыва в лечении на 1—2 нед); бетанехола хлорид или ципрогептадин перед половым актом

Таблица 22.11. Пищевые ограничения при назначении ингибиторов МАО
Продукты, которые необходимо исключить	Безопасные продукты	Продукты, которые можно употреблять в умеренных количествах
Зрелый сыр. Пиво, красные вина, ликеры. Копченая колбаса, говяжья и куриная печень, копченая и соленая рыба, икра. Консервированный и перезревший инжир, блюда из неочищенных бананов, клетчатка из банановой кожуры. Бобовые в стручках. Дрожжевые или белковые экстракты, некоторые ферментированные соевые продукты	Творог, сливки, домашние сыры. Водка, джин, белые сухие вина. Свежее мясо и рыба. Мякоть банана. Очищенные бобовые	Йогурт, сметана. Прочие алкогольные напитки. Другие фрукты (не перезревшие). Авокадо. Некоторые соевые соусы. Напитки, содержащие кофеин; шоколад
D. Folks, Monoamine oxidase inhibitors: Reappraisal of dietary considerations. J. Clin. Psychopharmacol. 3:249—252, 1983.

Таблица 22.12. Фармакокинетика и дозы ингибиторов обратного захвата серотонина
Препарат^(а)	T_1/2	Активный метаболит	Дозы, мг/сут^(б)	T_1/2 активного метаболита, сут
Пароксетин	24 ч		20—50
Сертралин	24 ч	Десметилсертралин	25—250	2—4
Флувоксамин	15 ч		25—300
Флуоксетин	2—3 сут	Норфлуоксетин	5—80	5—9
(а) Все препараты принимают внутрь. (б) У пожилых эти препараты могут действовать дольше, и в таких случаях суточную дозу снижают в 2—3 раза. T_1/2 увеличивается также при заболеваниях печени.

Таблица 22.13. Диагностические критерии атипичной депрессии^(а)

Реактивные (не автономные) колебания настроения, эмоциональная лабильность, дисфория, чрезмерная обидчивость, острая реакция на критику.

Выраженная тревожность (тревога при расставании, панические приступы).

Истерические черты (драматизация реакций на разочарования, перемены и потери).

Навязчивые страхи.

Утомляемость, сонливость, тяжесть в руках и ногах.

Парадоксальные симптомы — ухудшение настроения во второй половине дня, повышение аппетита (прием пищи для успокоения), повышение веса.

Трудность засыпания, часто сочетающаяся с гиперсомнией.

Отсутствие нарушений личности до начала заболевания.

Психосоматические жалобы или ипохондрия

(а) В DSM-IV формулировка «с атипичными признаками» употребляется для обозначения вариантов депрессии, дистимии и МДП.

Таблица 23.1. Диагностические критерии маниакального приступа

Приподнятое настроение или раздраженность в сочетании по меньшей мере с тремя^(а) из перечисленных ниже симптомов должно сохраняться постоянно в течение недели или дольше (более короткий срок допустим в случаях госпитализации или быстрого и эффективного лечения). Симптоматика должна быть достаточно выраженной, чтобы приводить к явным нарушениям поведения или к таким действиям, которые из-за их опасности для больного и окружающих должны пресекаться. Состояние больного не должно быть обусловлено соматическими заболеваниями (например, рассеянным склерозом), употреблением наркотиков (кокаина, амфетаминов) или лечением (антидепрессантами, электросудорожной терапией, кортикостероидами)^(б).

1. Повышенная самоуверенность и самооценка, идеи величия и преувеличенное ощущение собственной значимости.

2. Укорочение сна (для ощущения полноценного отдыха достаточно 2—3 ч).

3. Ускорение речи, необычная разговорчивость или постоянная потребность говорить.

4. Скачка мыслей с субъективным ощущением ускоренного мышления, переполнения мыслями, их нагромождения.

5. Сниженная концентрация внимания (легкая переключаемость на незначительные раздражители).

6. Усиление целенаправленной деятельности (в учебе, на работе, повышение половой активности); ощущение прилива энергии или психомоторное возбуждение.

7. Чрезмерная гедоническая направленность, часто приводящая к нежелательным последствиям (например, неограниченные, импульсивные, экстравагантные, нерациональные траты, сексуальная неразборчивость)

(а) Согласно DSM-IV, если эмоциональные нарушения ограничиваются раздражительностью, то необходимо наличие 4 симптомов.

(б) Согласно DSM-IV, если эмоциональные нарушения развиваются в результате соматических причин, употребления наркотических или лекарственных средств, то их относят к «биполярному расстройству без дополнительного уточнения».

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 23.2. Диагностические критерии гипоманиакального приступа

Приподнятое настроение или раздраженность в сочетании по меньшей мере с тремя^(а) из перечисленных ниже симптомов должно сохраняться постоянно в течение четырех дней или более и отличаться от обычного для данного человека в нормальном состоянии (не в период депрессии). Изменение настроения должно: 1) сказываться на поведении, но не настолько, чтобы вызвать его явное нарушение или потребовать госпитализации; 2) быть заметным окружающим и 3) не быть обусловлено соматическим состоянием (например, рассеянным склерозом), употреблением наркотиков (кокаина, амфетаминов) или лечением (антидепрессантами, электросудорожной терапией, кортикостероидами)^(б).

1. Повышенная самоуверенность и самооценка, идеи величия и преувеличенное ощущение собственной значимости.

2. Укорочение сна (для ощущения полноценного отдыха достаточно 2—3 ч).

3. Ускорение речи, необычная разговорчивость или постоянная потребность говорить.

4. Скачка мыслей с субъективным ощущением ускоренного мышления, переполнения мыслями, их нагромождения.

5. Сниженная концентрация внимания (легкая переключаемость на незначительные раздражители).

7. Чрезмерная гедоническая направленность, часто приводящая к нежелательным последствиям (например, неограниченные, импульсивные, экстравагантные, нерациональные траты; сексуальная неразборчивость)

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 23.3. Препараты лития
Карбонат лития^(а)	Цитрат лития^(б)
Литан, Литобид^(в), Литонат, Литотабс, Цибалит, Эскалит, Эскалит-CR^(г)	Цибалит-S
(а) Лекарственные формы: таблетки без оболочки по 300 мг; желатиновые капсулы по 150, 300 и 600 мг; порошки по 125 мг и 500 мг. Атомный вес лития 6,9. (б) Выпускается также в виде сиропа, содержащего 8 мэкв лития (что соответствует 300 мг карбоната лития) в 5 мл. (в) Таблетки пролонгированного действия по 300 мг. (г) Таблетки пролонгированного действия по 450 мг.

Таблица 23.4. Препараты вальпроевой кислоты
Торговые названия и лекарственные формы	Химический состав	Время достижения максимальной сывороточной концентрации, ч^(а)
Депакен, капсулы по 25 мг	Вальпроевая кислота	1—2
Депакен, сироп	Вальпроат натрия	1—2
Депакот, таблетки пролонгированного действия по 125, 250 и 500 мг	Вальпроевая кислота + вальпроат натрия (1:1)	3—8
Депакот, капсулы с покрытыми частицами по 125 мг	Вальпроевая кислота + вальпроат натрия (1:1)	^(б)
(а) Определялось по сывороточной концентрации вальпроевой кислоты. (б) По сравнению с таблетками начинает всасываться быстрее, но скорость всасывания ниже; максимальная сывороточная концентрация несколько меньше. McElroy S. L. et al. J. Clin. Psychopharmacol., 12:42S—52S, 1992.

Таблица 24.1. Диагностические критерии пограничной психопатии

Пограничная психопатия развивается в подростковом или юношеском возрасте и характеризуется глубокими и длительными нарушениями или неустойчивостью отношений с окружающими, самосознания, эмоций, самоконтроля. Должны иметься не менее пяти из перечисленных ниже критериев.

1. Чрезмерные и бессистемные попытки обратить на себя внимание (кроме попыток самоубийства, членовредительства и других видов саморазрушительного поведения, указанных в п. 5).

2. Интенсивные, но неустойчивые отношения с людьми; тенденция бросаться в крайности (от восторженности к глубокому разочарованию).

3. Длительное нарушение или неустойчивость самосознания (больному кажется, что он не существует вообще или олицетворяет зло).

4. Саморазрушительное импульсивное поведение не менее чем в двух сферах жизнедеятельности (денежные траты, половая жизнь, вождение автомобиля, употребление наркотиков, кражи, приступы обжорства), исключая попытки самоубийства, членовредительство и другие виды саморазрушительных действий, указанные в п. 5.

5. Неоднократные угрозы, имитация и попытки самоубийства, членовредительства и других саморазрушительных действий.

6. Выраженная эмоциональная лабильность или реактивность (интенсивная дисфория, раздражительность, тревога, которые длятся, как правило, несколько часов, изредка — несколько дней).

7. Частые жалобы на чувство пустоты в груди или животе.

8. Немотивированные вспышки гнева, неспособность сдерживать гнев (частые эпизоды раздражительности, гнева, неоднократные драки).

9. Приступы выраженных диссоциативных состояний или параноидного мышления, которые, как правило, бывают спровоцированы стрессом и нестойки

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 24.2. Диагностические критерии шизотипической психопатии

Шизотипическая психопатия развивается в подростковом или юношеском возрасте и характеризуется глубокой и длительной отчужденностью от общества, нарушениями межличностных взаимоотношений. Основные проявления — острый дискомфорт при близком общении с другим человеком, неспособность к такому общению, нарушения восприятия и когнитивные расстройства, чудаковатое поведение. Диагноз ставят при наличии не менее пяти из перечисленных ниже проявлений; при этом они должны присутствовать не только в те периоды, когда имеются эмоциональные расстройства (депрессия, тревога, гнев)^(а).

1. Идеи отношения (исключая бред отношения).

2. Странные, необычные убеждения (не соответствующие нормам данной культуры) или магическое мышление, влияющие на поведение (суеверия, вера в ясновидение, телепатию, «шестое чувство»; убеждение, что «мои чувства передаются другим»; у детей и подростков — причудливые фантазии и игры).

3. Необычные феномены восприятия, в том числе соматосенсорные (телесные) иллюзии, деперсонализация, дереализация.

4. Необычное мышление и речь, но без выраженной разорванности мышления (расплывчатость, обстоятельность, метафоричность, педантичность, стереотипность).

5. Подозрительность, параноидное мышление.

6. Неадекватность или сдержанность аффектов (отчужденность, холодность, безразличие).

7. Странный, чудаковатый, эксцентричный внешний вид и поведение.

8. Отсутствие доверительных отношений с кем-либо (близких друзей либо нет, либо есть только один), кроме ближайших родственников, что обусловлено нежеланием общаться, дискомфортом при общении или эксцентричностью.

9. Боязнь общества (например, выраженный дискомфорт при общении, даже в привычных ситуациях, который связан не с заниженной самооценкой, а с параноидными страхами)

(а) Согласно DSM-IV, для постановки диагноза эти симптомы не должны быть полностью обусловлены шизофренией, МДП и депрессией с психотическими проявлениями, другими психозами и общей задержкой развития.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 24.3. Симптоматическое медикаментозное лечение при психопатиях
Симптом	Препараты	Доза или сывороточная концентрация
Расстройства восприятия и оценки действительности (преходящие психотические симптомы, отвлекаемость, расплывчатость мышления, подозрительность)	Нейролептики
	Галоперидол	2—6 мг/сут
	Тиоридазин	50—200 мг/сут
	Тиотиксен	4—12 мг/сут
	Трифторперазин	4—12 мг/сут
	Хлорпромазин	50—200 мг/сут
Импульсивность/агрессия	Нейролептики
	Галоперидол	2—6 мг/сут
	Тиоридазин	50—200 мг/сут
	Тиотиксен	4—12 мг/сут
	Трифторперазин	4—12 мг/сут
	Хлорпромазин	50—200 мг/сут
	Серотонинергические препараты
	Сертралин	25—200 мг/сут
	Фенфлурамин	20—40 мг 2 раза в сутки
	Флуоксетин	5—80 мг/сут
	Противосудорожные средства
	Карбамазепин	4—12 мкг/мл
	Психостимуляторы^(а)
	Метилфенидат	5—15 мг 3 раза в сутки
	Пемолин	9,375—37,5 мг 2 раза в сутки
	Литий
	Карбонат лития	0,5—1 мэкв/л
	Ингибиторы МАО
	Транилципромин	20—50 мг/сут
	Фенелзин	15—75 мг/сут
Нестабильность аффекта и дисфория	Нейролептики
	Галоперидол	2—6 мг/сут
	Тиоридазин	50—200 мг/сут
	Тиотиксен	4—12 мг/сут
	Трифторперазин	4—12 мг/сут
	Хлорпромазин	50—200 мг/сут
	Ингибиторы МАО
	Транилципромин	20—50 мг/сут
	Фенелзин	15—75 мг/сут
	Трициклические антидепрессанты
	Амитриптилин^(б)	50—200 мг/сут
	Имипрамин	50—200 мг/сут
	Литий
	Карбонат лития	0,5—1 мэкв/л
Тревожность	Нейролептики
	Галоперидол	2—6 мг/сут
	Тиоридазин	50—200 мг/сут
	Тиотиксен	4—12 мг/сут
	Трифторперазин	4—12 мг/сут
	Хлорпромазин	50—200 мг/сут
	Ингибиторы МАО
	Транилципромин	20—50 мг/сут
	Фенелзин	15—75 мг/сут
	Другие антидепрессанты
	Сертралин	25—200 мг/сут
	Флуоксетин	5—80 мг/сут
	Противосудорожные препараты
	Карбамазепин	4—12 мкг/мл
	Транквилизаторы
	Алпразолам^(в)	0,5—1 мг 4 раза в сутки
	Буспирон	5—10 мг 3 раза в сутки
	Клоназепам	0,5—2 мг 2 раза в сутки
(а) Не показаны при расстройствах восприятия и когнитивных нарушениях. (б) Не показан при гипомании, при расстройствах восприятия и когнитивных нарушениях. (в) Не показан при импульсивном поведении.

Таблица 25.1. Наиболее распространенные жалобы и объективные проявления при тревожных состояниях

Жалобы

Объективные проявления

Беспокойство.

Боль в груди.

Взвинченность.

Внутренняя дрожь.

Волнение.

Головная боль.

Головокружение.

Зажатость.

Испуг.

Дурнота.

Навязчивые страхи.

Напряжение.

Нервная дрожь.

Нервозность.

Неусидчивость.

Нехватка воздуха.

Обеспокоенность.

Озабоченность.

Отсутствие аппетита.

Паника.

Постоянное предчувствие несчастья.

Пугливость.

Ранимость.

Робость.

Сердцебиение.

Слабость.

Спазмы в животе.

Стеснительность.

Страх.

Тошнота.

Тревожные опасения.

Удушье.

Ужас.

Чувство надвигающейся опасности

Бледность.

Мышечное напряжение.

Обмороки.

Понос.

Потливость.

Предобморочные состояния.

Приливы.

Расширение зрачков.

Рвота.

Сухость во рту.

Тахикардия.

Тремор.

Учащенное дыхание.

Учащенное мочеиспускание

Таблица 25.2. Состояния, для которых характерна выраженная тревога

Акатизия, вызванная приемом блокаторов дофаминовых рецепторов или ингибиторов обратного захвата серотонина.

Атеросклероз сосудов головного мозга.

Синдром Меньера.

Боль.

Гипервентиляционный синдром.

Гипогликемия.

Гипоксия (ХОЗЛ, бронхиальная астма).

Злоупотребление кофе.

Карциноидный синдром.

Нарушения ритма сердца, особенно пароксизмальные тахиаритмии.

Непереносимость аспирина.

Отмена средств, угнетающих ЦНС.

Передозировка лекарственных средств.

Побочные эффекты лекарственных средств.

Предменструальный синдром.

Прием психостимуляторов или адренергических средств (например, анорексантов, средств от насморка).

Пролапс митрального клапана.

Сердечная недостаточность.

Стенокардия.

Тиреотоксикоз или прием тиреоидных гормонов.

ТЭЛА.

Употребление продуктов, богатых глутаматом натрия.

Феохромоцитома.

Эпилепсия (особенно — височная)

Таблица 25.3. Факторы, определяющие выбор терапии и прогноз при тревожных расстройствах

Течение — острое или хроническое.

Выраженность социальной дезадаптации.

Наличие поддержки со стороны близких людей, их убеждения и отношение к больному.

Этнические и культурные влияния.

Отношение к лечению и самолечению; методы лечения, применявшиеся в прошлом.

Осведомленность о существующих методах лечения.

Взгляды лечащего врача, его отношение к больному, опыт и репутация.

Возможность выбирать разные способы лечения, опыт и репутация соответствующих специалистов.

Длительность различных методов лечения.

Стоимость лечения.

Вид медицинской страховки

Таблица 25.4. Основные элементы программ предотвращения тревоги и стресса (пять «П»)

Выяснение причин стресса или тревоги.

Поддержка, помощь и успокоение со стороны родных и близких.

Устранение провоцирующих факторов.

Методы психической релаксации (медитация, массаж, дыхательные упражнения, аутогенная тренировка).

Методы психической десенсибилизации

R. I. Shader, Stress, fear, and anxiety. In J. P. Tupin, R. I. Shader, and D. S. Harnett (eds.), Handbook of Clinical Psychopharmacology. Northvale, NJ: Aronson, 1988, pp. 73—96. Copyright 1987, by R. I. Shader, M.D.

Таблица 25.5. Способ борьбы с профессиональным стрессом — программа «Стоп стресс»

Составить список краткосрочных и долгосрочных задач, исключить невыполнимые.

Разделить задачи по трудности и начать с самых простых.

Отделить одни задачи от других, разбить крупные задачи на более мелкие (и поэтому легче выполнимые).

Составить последовательность выполнения задач, основанную на предполагаемых затратах времени и приоритетах.

Организовать рабочий стол — навести порядок, установить хорошее освещение.

Уменьшить чрезмерную требовательность к себе — не бояться отказываться от дополнительной работы при явной перегруженности.

Периодически выполнять упражнения для расслабления (например, сидя с закрытыми глазами в расслабленной позе в кресле с подлокотниками и поддержкой для головы, сделать 6—10 глубоких вдохов, стараясь полностью заполнить легкие воздухом).

Во время этих упражнений представлять себе уголки естественной природы, где вы отдыхали, стараясь вспомнить их звуки, запахи и виды.

Сообщать о своих трудностях друзьям, родным и коллегам.

Организовать свободное время для развлечений, физических упражнений, питания и сна

Таблица 25.6. Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства (невроза тревоги)

Тревожные опасения или тревога, наблюдающиеся почти ежедневно в течение 6 мес и более, с трудом поддающиеся произвольному контролю и не ограниченные конкретными обстоятельствами и ситуациями. Субъективные причины опасений или тревоги не должны ограничиваться только теми, которые характерны для заболеваний I оси DSM (например, боязнь панических приступов при паническом расстройстве, боязнь заражения при неврозе навязчивых состояний). Практически ежедневно в течение указанного периода должны присутствовать по крайней мере три из перечисленных ниже симптомов; они не должны быть обусловлены приемом наркотиков и лекарственных средств, соматическим состоянием, аффективным расстройством, психозом или общим расстройством развития. Эти симптомы, а также опасения и тревога должны быть достаточно выражены для того, чтобы привести к значительному субъективному дискомфорту или социальной дезадаптации

1. Нервозность, беспокойство, ощущение взвинченности, состояние на грани срыва.

2. Утомляемость.

3. Нарушение концентрации внимания, «отключения».

4. Раздражительность.

5. Мышечное напряжение.

6. Нарушения сна, чаще всего затруднения засыпания и поддержания сна.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 25.7. Диагностические критерии панического расстройства

Основной признак панического расстройства — панический приступ. Это период сильнейшего страха, дисфории и соматического дискомфорта, длительностью 5—30 мин^(а). Приступы должны повторяться, и по крайне мере некоторые из них должны развиваться спонтанно (хотя часть приступов могут быть ситуационно спровоцированными). Эти приступы не должны быть обусловлены приемом наркотиков, лекарственных средств или соматическими заболеваниями. По крайней мере один из приступов должен сопровождаться периодом тревожного ожидания последующих приступов, страха умереть или сойти с ума во время приступа, вторичными поведенческими нарушениями (например, избеганием устрашающих ситуаций)^(б). Длительность этого периода должна быть не меньше месяца. Во время приступа должны наблюдаться по крайней мере четыре из перечисленных ниже симптомов.

1. Сердцебиение.

2. Потливость.

3. Тремор, дрожь.

4. Тошнота, неприятные ощущения в области желудка.

5. Онемения, парестезии.

6. Ознобы, приливы.

7. Дурнота, предобморочные состояния.

8. Дискомфорт или боль в груди.

9. Удушье.

10. Чувство нехватки воздуха, страх задохнуться.

11. Дереализация, деперсонализация.

12. Страх смерти (например, от сердечного приступа).

13. Страх потерять самоконтроль или сойти с ума.

(а) Согласно DSM-IV, паника должна достичь кульминации за 10 мин.

(б) В DSM-IV выделяются два варианта панического расстройства — с агорафобией и без нее.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 25.8. Диагностические критерии простой фобии

Простая фобия — это стойкая интенсивная ситуационная тревога, моментально возникающая в ответ на предъявление известного устрашающего раздражителя (или попадания в устрашающую ситуацию). Больной понимает, что его тревога не обоснована, но предпочитает не бороться с ней, а избегать устрашающих раздражителей, даже если такое избегание и возникающая в связи с ним тревога ожидания мешают нормальной жизнедеятельности или вызывают значительный дискомфорт. Простые фобии разделяют на пять типов.

Страх животных.

Страх крови, уколов, повреждений.

Страх болезни.

Страх природных явлений (например, высоты, воды).

Страх ситуаций (например, лифтов, замкнутых пространств)

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 25.9. Диагностические критерии социофобии

Социофобия — это постоянное интенсивное ситуационное (например, во время общественных мероприятий, выступлений) состояние тревоги, возникающее в присутствии посторонних людей или при привлечении внимания окружающих. Больные боятся либо оказаться смешными или униженными, либо собственного смущения и скованности. Они предпочитают избегать таких ситуаций, даже несмотря на то, что знают, что их тревога не обоснована и что их поведение и связанная с ним тревога ожидания мешают нормальной жизнедеятельности и вызывают значительный дискомфорт. Если же больные и не уходят от подобных ситуаций, то тревога, дискомфорт и другие тягостные ощущения не оставляют их. Тревога не должна быть обусловлена объективным состоянием (например, боязнью не справиться с лекцией в связи с заиканием). В DSM-IV выделяется генерализованный тип социофобии, при котором тревога возникает в большинстве ситуаций общения с людьми

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 25.10. Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства

Посттравматическое стрессовое расстройство^(а) развивается в ответ на психотравмирующие экстремальные воздействия, при которых человек: 1) является участником или свидетелем событий, сопряженных с тяжелыми травмами, гибелью или угрозой гибели людей или угрозой ему самому (например, изнасилование); 2) испытывает сильнейший страх, тревогу или беспомощность. Спустя некоторое время после таких событий возникают патологические проявления, связанные с воспоминаниями о пережитых событиях. Они вызывают выраженный дискомфорт или нарушения жизнедеятельности. Для постановки диагноза хотя бы одно из этих проявлений должно сохраняться не менее месяца, даже если психотравмирующего воздействия больше нет.

1. Повторяющиеся навязчивые гнетущие воспоминания (образы, мысли, ощущения).

2. Повторяющиеся тяжелые сновидения, включающие сцены из пережитых событий.

3. Яркие повторные переживания пережитых событий (в том числе иллюзии, галлюцинации, реминисценции).

4. Выраженные тревога и дискомфорт от напоминаний или намеков на пережитые события.

5. Физиологические (вегетативные) реакции, провоцируемые напоминаниями или намеками на пережитые события.

Характерны чувство оцепенения и стремление избегать напоминаний о пережитых событиях. Эти проявления длятся не менее месяца; для постановки диагноза должны присутствовать не менее трех из перечисленных ниже симптомов.

1. Избегание мыслей, ощущений или разговоров, связанных с пережитым.

2. Избегание людей, мест или деятельности, вызывающих воспоминания о пережитом.

3. Невозможность вспомнить важные детали пережитого.

4. Выраженное снижение интереса и желания участвовать в какой-либо деятельности.

5. Отстраненность, замкнутость.

6. Эмоциональная тупость (в том числе неспособность к любви).

7. Чувство мрачности, пустоты, безнадежности (в том числе ожидание смерти или одиночества).

В течение месяца или более должна отмечаться повышенная возбудимость, проявляющаяся не менее чем двумя из перечисленных ниже симптомов.

1. Затруднение засыпания или поддержания сна.

2. Раздражительность или вспышки ярости.

3. Усиленный четверохолмный рефлекс.

4. Нарушения концентрации внимания.

5. Повышенная настороженность

(а) В DSM-IV выделяют варианты посттравматического стрессового расстройства: острое (длительность менее 3 мес), хроническое (длительность более 3 мес) и позднее (начинается спустя 6 мес после психической травмы). Выделяется также острое стрессовое расстройство с менее выраженными симптомами, возникающее менее чем через 4 нед после психической травмы и продолжающееся от 2 сут до 4 нед.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 25.11. Бензодиазепиновые транквилизаторы
Препарат	Доза, мг/сут^(а)	T_1/2	Активные метаболиты
Алпразолам	0,75—4 — при тревожности, 1,5—10 — при паническом расстройстве	Короткий или промежуточный	Нет
Галазепам	60—160	Длительный	Десметилдиазепам
Диазепам^(б)	4—40	Длительный	Десметилдиазепам
Клоназепам	0,5—4^(г)	Промежуточный или длительный	Нет
Клоразепат^(в)	15—60	Длительный	Десметилдиазепам
Лоразепам	2—6	Короткий или промежуточный	Нет
Оксазепам	30—120	Короткий	Нет
Празепам^(в)	20—60	Длительный	Десметилдиазепам
Хлордиазепоксид	15—100	Длительный	Десметилхлордиазепоксид. Демоксепам. Десметилдиазепам
(а) Приведен средний диапазон доз для взрослых. У пожилых и ослабленных больных рекомендуется снизить дозу. (б) Имеется пролонгированный препарат Валрелиз (капсулы по 15 мг). (в) Предшественник десметилдиазепама. (г) Не рекомендован FDA при тревожности и паническом расстройстве. Диапазон доз приведен по имеющимся клиническим данным.

Таблица 26.1. Примеры тиков
Двигательные		Голосовые
Простые	Сложные	Простые	Сложные
Моргание. Подергивание носом. Подергивание плечами	Дотрагивание до себя или до предметов. Подпрыгивание. Приседание. Жестикуляция	Покашливание. Шмыгание. Похрюкивание	Повторение звуков, слов, фраз, ругательств

Таблица 26.2. Диагностические критерии синдрома Жиль де ла Туретта

1. Множество двигательных и один или более голосовых тиков, хотя не всегда одновременно.

2. Тики возникают много раз в течение дня, обычно приступообразно, практически ежедневно или с перерывами, в течение года и более.

3. Количество, частота, сложность, выраженность и локализация тиков меняются.

4. Тик не связан с непсихическими заболеваниями, такими, как болезнь Гентингтона, вирусный энцефалит, интоксикации или двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами.

DSM-IV Options book: Work in Progress. Copyright, American Psychiatric Association, 1991.

Таблица 26.3. Диагностические критерии хронического тика

1. Имеются либо двигательные, либо голосовые тики.

2. Тики возникают много раз в течение дня, практически ежедневно или с перерывами, в течение года и более.

3. Тик не связан с непсихическими заболеваниями, такими, как болезнь Гентингтона, вирусный энцефалит, интоксикации или двигательные расстройства, вызванные лекарственными препаратами.

DSM-IV Options Book: Work in Progress. Copyright, American Psychiatric Association, 1991.

Таблица 26.4. Диагностические критерии преходящего тика

1. Одиночные или множественные двигательные или голосовые тики (или и те, и другие) возникают много раз в течение дня, практически ежедневно, в течение не менее 2 нед, но не более года подряд.

2. В анамнезе нет периодов, когда тик непрерывно сохранялся более года и соответствовал критериям синдрома Жиль де ла Туретта или хронического тика.

DSM-IV Options Book: Work in Progress. Copyright, American Psychiatric Association, 1991.

Таблица 26.5. Типы непроизвольных движений, требующие дифференциального диагноза с тиками
Название	Описание
Акатизия	Двигательное беспокойство (субъективно неприятная непрерывная потребность в движении), обычно затрагивает движения ног
Атетоз	Медленные червеобразные движения, обычно рук и пальцев
Баллизм	Размашистые бросковые движения
Дистония	Длительные тонические сокращения, приводящие к причудливым позам
Миоклония	Короткие, неожиданные клонические судороги, обычно конечностей
Периодические движения во сне	Периодическое сгибание ног в голеностопном и коленном суставе во сне
Стереотипии	Повторяющиеся, обычно не имеющие какого-либо смысла позы, привычные движения или автоматизмы
Хорея	Нерегулярные, спастические движения, обычно конечностей и лица

Таблица 26.6. Лекарственные средства, применяемые при тике
Препарат	Диапазон доз, мг/сут	Начальная доза, мг/сут	Максимальная доза, мг/сут^(а)	Побочные эффекты
Нейролептики
Галоперидол	0,25—5	0,25—0,5	5	Седативный эффект, повышение веса, дисфория, экстрапирамидные симптомы
Пимозид	1—10	0,5—1	15—20	Седативный эффект, повышение веса, изменения на ЭКГ
Альфа₂-адреностимуляторы
Клонидин	0,05—0,45	0,025—0,05	0,45	Седативный эффект, головная боль, бессонница, боль в животе
Антидепрессанты^(б)
Кломипрамин	50—200	10—25	250—300	Седативный эффект, сухость во рту, повышение веса, тахикардия, изменения на ЭКГ
Флуоксетин	5—40	2,5—10	60—80	Бессонница, тревожность, снижение веса, головная боль, желудочно-кишечные нарушения
(а) Приведены максимальные дозы для взрослых. (б) Эффективны при неврозе навязчивых состояний.

Таблица 27.1. Шизофрения: симптомы первого ранга по Шнайдеру

Открытость мыслей — ощущение того, что мысли слышны на расстоянии.

Чувство отчуждения — ощущение того, что мысли, побуждения и действия исходят из внешних источников и не принадлежат больному.

Чувство воздействия — ощущение того, что мысли, чувства и действия навязаны некими внешними силами, которым необходимо пассивно подчиняться.

Бредовое восприятие — организация реальных восприятий в особую систему, часто приводящая к ложным представлениям и конфликту с действительностью.

Слуховые галлюцинации — ясно слышимые голоса, исходящие изнутри головы (псевдогаллюцинации), комментирующие действия или произносящие мысли больного. Больной может «слышать» короткие или длинные фразы, невнятное бормотание, шепот и т. д.

Таблица 27.2. Стадии шизофрении по Конраду

Трема

Утрата единства восприятия внутреннего и внешнего мира; возникает чувство потери свободы, неузнаваемости мира (вариант деперсонализации) или чувство неспособности к общению.

Апофения

Утрата единства восприятия внутреннего и внешнего мира достигает такой степени, что нарушается связь между неразделимыми понятиями; это приводит к бреду и другим параноидным симптомам.

Апокалипсис

Полное разрушение единства восприятия, фрагментация психической жизни и самосознания (фрагментация «Эго»).

Стадия консолидации и остаточного дефекта

Fish F. A neurophysiological theory of schizophrenia. J. Ment. Sci. 107:828—838, 1961.

Таблица 27.3. Диагностические критерии шизофрении^(а)

Длительность приступа должна быть не меньше 6 мес, включая продромальный и резидуальный период. В течение этого времени должны постоянно присутствовать негативные симптомы (алогичность, аффективная тупость, ангедония, асоциальность, абулия и апатия) или два и более из перечисленных ниже симптомов в смягченном виде. В течение этого же периода должна наблюдаться острая фаза длительностью не менее месяца (на фоне лечения может быть короче), при которой наблюдаются два и более из перечисленных ниже симптомов в развернутом виде.

1. Бред.

2. Галлюцинации.

3. Дезорганизация мышления или речи (например, бессвязность, закупорки мышления, соскальзывание мышления).

4. Дезорганизованное или кататоническое поведение.

5. Негативные симптомы (см. выше).

Эти симптомы должны приводить к нарушению жизнедеятельности (в быту, на работе, в школе, во взаимоотношениях с людьми) в течение значительного периода болезни, причем должно наблюдаться значительное ухудшение состояния по сравнению с исходным (до приступа). Как симптомы, так и связанные с ними нарушения не должны быть обусловлены соматическим заболеванием, употреблением наркотиков или лекарственных средств, проявлением шизоаффективного психоза или аффективного расстройства

(а) В DSM-IV также имеется классификация шизофрении, основанная на характере течения (непрерывное, приступообразное) и ее проявлениях; в соответствии с последним критерием выделяют дезорганизованную (дезорганизация речи и поведения, сглаженность или неадекватность аффектов), кататоническую (каталепсия или ступор, повышенная двигательная активность, негативизм, мутизм, стереотипии, манерность, эхолалия и эхопраксия), параноидную (бред или галлюцинации, без признаков кататонической или дезорганизованной формы), недифференцированную (не укладывающуюся в критерии трех описанных выше форм) и резидуальную (при которой симптоматика остается, но не соответствует полным критериям) формы шизофрении.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Draft Criteria: 3/1/93. DSM-IV. Copyright, American Psychiatric Association, 1993.

Таблица 27.4. Состояния, проявляющиеся шизофреноподобными симптомами

Отравления и авитаминозы

Лекарственные и наркотические психозы (чаще всего вызванные амфетаминами, кокаином, ЛСД, сердечными гликозидами, кортикостероидами, дисульфирамом)

Алкогольный галлюциноз

Энцефалопатия Вернике

Корсаковский синдром

Бромизм и отравления тяжелыми металлами

Пеллагра и другие авитаминозы

Уремия и печеночная недостаточность

Инфекции

Сифилис

Токсоплазмоз

Вирусный энцефалит

Абсцессы головного мозга

Шистосомоз

Неврологические заболевания

Эпилепсия

Первичные и метастатические опухоли мозга

Болезнь Альцгеймера

Состояние после энцефалита

Сердечно-сосудистые заболевания

Сердечная недостаточность

Гипертоническая энцефалопатия

Эндокринные заболевания

Тиреотоксикоз

Гипотиреоз

Синдром Кушинга

Наследственные и метаболические расстройства

Острая порфирия

Гомоцистинурия

Болезнь Нимана—Пика

Нарушения электролитного баланса

Сахарный диабет

Коллагенозы

Волчаночный артериит головного мозга

Таблица 27.5. Прогностические признаки при шизофрении
Неблагоприятные	Благоприятные
Постепенное начало	Острое начало
Аутизм	Депрессия
Аффективная тупость	Хорошая социальная адаптация до приступа
Слабо выраженная агрессивность	Выраженная агрессивность
Выраженный бред преследования и другие параноидные симптомы	Чувство вины, мысли о смерти
Наличие шизоидной или асоциальной психопатии	Напряженность и тревожность
Гебефрения	Явные провоцирующие факторы
Ясное сознание	Спутанность сознания
Шизофрения в семейном анамнезе	Отсутствие шизофрении в семейном анамнезе
Отсутствие семьи	Наличие семьи
Отсутствие аффективных расстройств в семейном анамнезе	Аффективные расстройства в семейном анамнезе

Таблица 27.6. Показания к госпитализации при шизофрении

1. В целях защиты

а. Защита жизни и репутации больного.

б. Защита отдельных лиц или общества от больного.

в. Удаление больного из вредной среды.

2. Диагностические

а. Наблюдение.

б. Специальные методы исследования (например, КТ/МРТ).

3. Терапевтические

а. Убеждение больного и его семьи

1) начать и продолжать лечение,

2) изменить образ жизни.

б. Медикаментозное лечение

1) сложное лечение, невозможное в амбулаторных условиях,

2) интенсивное лечение потенциально токсичными средствами или режим лечения, требующий тщательного наблюдения,

3) обеспечение приема лекарственных средств больными, находящимися в состоянии спутанности сознания или не выполняющими врачебные предписания по иным причинам.

в. Семейные и социальные показания (в настоящее время редко учитываются в связи с дороговизной лечения и тенденцией к сокращению сроков госпитализации)

1) социальная реабилитация, групповая психотерапия (в том числе восстановление социальных навыков и обязанностей), привлечение в психотерапевтическую группу,

2) облегчение ситуации в семье, изучение семейных отношений в спокойной обстановке.

г. Методы лечения, невозможные вне больницы (например, электросудорожная терапия)

Detre, T. P, Jarecki, H. G. Modern Psychiatric Treatment. Philadelphia: Lippincott, 1971.

Таблица 27.7. Показания к выписке при шизофрении

Исчезновение или значительное облегчение той симптоматики, которая послужила причиной госпитализации; отсутствие опасности для себя и окружающих.

Значительное уменьшение проявлений, резко затрудняющих жизнь в обществе; улучшение достаточно устойчиво для того, чтобы его можно было поддерживать в амбулаторных условиях.

Все, что больной мог получить от госпитализации, он уже получил; дальнейшее пребывание в больнице не принесет существенного улучшения.

Имеется стабильная ремиссия (даже при наличии остаточных симптомов).

Больной способен отвечать за свое поведение.

Обеспечено амбулаторное лечение.

Больной достаточно реалистично воспринимает действительность и способен трезво рассуждать о своем состоянии.

Нормальные социальная адаптация и межличностные отношения.

Поведение в обществе и навыки опрятности приемлемы.

Больному есть где жить.

Больной способен к самостоятельной работе и может быть трудоустроен.

Имеются достаточные средства к существованию или источник поддержки.

Больной способен соблюдать врачебные предписания — самостоятельно или с помощью близких.

Больной не вовлечен в судебную тяжбу.

В анамнезе — повторные побеги при госпитализации.

Больной настоятельно требует выписки — даже вопреки совету врача

Katz, R. C., Woolley, F. R. Criteria for releasing patients from psychiatric hospitals. Hosp. Community Psychiatry 26:33—36, 1975.

Таблица 27.8. Нейролептики
Препараты	Обычная доза внутрь, мг	Диапазон доз, мг		Терапевтическая сывороточная концентрация, нг/мл
Препараты	Обычная доза внутрь, мг	в остром состоянии^(а)	длительный прием	Терапевтическая сывороточная концентрация, нг/мл
Фенотиазины
Алифатические
Хлорпромазин	100^(б)	300—1000	100—600	300—1000
Пиперазиновые
Фторфеназин	1—4^(б)	2—20	2—8	0,2—2
Перфеназин	8—12^(б)	8—32	8—24	0,8—3
Трифторперазин	2—10^(б)	5—30	5—75	1—2,5
Пиперидиновые
Мезоридазин	25—50^(б)	150—400	5—200	–
Тиоридазин	60—100	200—600	100—600	–
Тиоксантены
Алифатические
Хлорпротиксен	50—100^(б)	100—600	75—600	–
Пиперазиновые
Тиотиксен	2—10^(б)	6—30	5—25	2—15
Бутирофеноны
Галоперидол	1—5^(б)	2—20	1—100	2—12
Дигидроиндолоны
Молиндон	10—15	50—250	10—200	–
Дибензоксазепины
Локсапин	10—20^(б)	50—250	20—100	–
Дифенилбутилпиперидины
Пимозид	1—3	2—12	1—10	–
Дибензодиазепины
Клозапин	60—100	200—900^(в)	300—600	200—450
Бензизоксазоловые
Рисперидон	1—6	2—16	4—8	–
(а) Часто начинают с доз, на 25—50% меньших указанных минимальных. (б) Имеются парентеральные формы. (в) Производитель рекомендует начинать с 12,5 мг с постепенным увеличением. Доводить дозу до 300—450 мг/сут следует не быстрее чем за 2—3 нед.

Таблица 27.9. Побочные эффекты нейролептиков^(а)
Препарат	Побочные эффекты
Препарат	мускариновые (блокада M-холинорецепторов)	экстрапирамидные (блокада дофаминовых рецепторов)	гипотензивный (блокада адренорецепторов)	седативный (блокада H₁-рецепторов)
Галоперидол	±	++++	+	+
Клозапин	++	±	+++	++++
Локсапин	++	+++	++	+++
Мезоридазин	++	+	++	++++
Молиндон	++	+	±	+
Перфеназин	+	+++	++	++
Пимозид	+	+++	±	+
Рисперидон	+	++	++	+++
Тиоридазин	+++	+	+++	++++
Тиотиксен	+	++++	+	+
Трифторперазин	+	++++	+	+
Фторфеназин	+	++++	+	+
Хлорпромазин	+++	++	+++	++++
Хлорпротиксен	+++	++	+++	+++
(а) Таблица составлена на основании данных автора по применению нейролептиков в острой фазе. При длительной терапии относительная выраженность побочных эффектов может меняться (например, седативное действие обычно уменьшается).

Таблица 27.10. Средства для лечения нейролептического паркинсонизма

Производные атропина

Бензатропин

Пиперидиновые производные

H₁-блокаторы

Миорелаксанты

Таблица 27.11. Симптомы поздних нейролептических гиперкинезов

Языковые и лицевые гиперкинезы

Жевательные движения

Чмокание и облизывание губ

Сосательные движения

Движения языка внутри рта

Высовывания языка

Тремор языка

Червеобразные движения языка, видимые на его поверхности

Моргание

Гримасы и лицевые спазмы

Гиперкинезы шеи и туловища

Спастическая кривошея

Дистонические движения туловища

Гиперкинезы туловища

Хореоатетоидные гиперкинезы конечностей

Таблица 3.1. Типичные жалобы при соматизированном расстройстве
Сердечно-сосудистая и дыхательная системы	Одышка в покое
ЖКТ	Рвота
ЦНС	Боль в конечностях. Нарушения глотания. Нарушения памяти
Половые функции	Болезненные менструации. Жгучие боли в половых органах и прямой кишке, не связанные с половым актом