1.4.
СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (ХИРУРГИЯ)
1. Общие принципы
1.1. Согласно принципов, принятых в медицине большинства стран, введено понятие о синдроме системного воспалительного ответа (ССВО), который включает два или более ниже перечисленных признака: t0 С>38 или <36,00
ЧСС>90\мин,
ЧД>20\мин или рСО2<32,
Л>12000, <4000, или незрелые формы >10%.
При наличии явного (или скрытого) гнойного очага ССВО рассматривается как начальная стадия сепсиса и требует интенсивной терапии (ИТ).
1.2. ИТ включает:
1.2.1. Санацию гнойного очага (согласно соответствующего стандарта).
1.2.2. Антибактериальную терапию (по любой схеме эмпирической антибиотикотерапии).
1.2.3. Дезинтоксикационную терапию.
1.2.4. Блокаду гиперреакции организма (симпатоадреналовой системы - САС).
1.2.5. Респираторную поддержку (терапию)
1.2.6. Заместительную, общеукрепляющую и корригирующую терапию.
1.2.7. Иммунотерапию.
1.2.8. Деконтаминацию кишечника.
1.2.9. Профилактику и лечение ДВС.
2. Для содержательного и дозированного выбора ИТ необходима оценка состояния больного, которая проводится по международной шкале SAPS (смотри в конце) в нашей модификации.
3. Дезинтоксикационная терапия (ДТ) в простейшем варианте может быть построена на оральной нагрузке жидкостью под контролем диуреза до 2-2,5 л/cут.
3.1. При тяжести состояния больного выше 16 баллов по шкале SAPS ДТ должна строиться на инфузии различных плазмозаменителей с форсированием диуреза или (и) на экстракорпоральной детоксикации. (Противопоказания к форсированному диурезу: сердечно-сосудистая декомпенсация или выраженные нарушения функции почек).
3.1.1. Инфузионная терапия с форсированным диурезом (или без него) проводится с использованием центральной вены или периферического венозного катетера.
3.1.2. Объем инфузии - не менее 3-4 литров жидкости.
3.1.3. Состав инфузата: кристаллоидные растворы, низко концентрированные растворы глюкозы, низкомолекулярные декстраны (физиологический раствор, дисоль, лактасол, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин (не >800 мл) или гемодез (не >800 мл.)
(Контроль диуреза обязателен!)
3.2. Для экстракорпоральной детоксикации используются:
лазерное или УФО аутокрови, энтеросорбция, плазмаферез, ксеноперфузия через донорскую селезенку, гемосорбция.
3.2.1. Плазмаферез целесообразно использовать у больных с тяжестью состояния 20-25 баллов по SAPS.
Для уменьшения объема эксфузируемой плазмы и повышения эффективность процедуры, необходимо перед забором крови ввести: внутривенно капельно даларгина - 2 мг, или пентамин - 25 мг, или реополиглюкин с тренталом (5 мл) или 20 мг никотиновой кислоты.
3.2.2. Объем эксфузируемой плазмы - 600-700 мл. Восполнение обязательно с использованием альбумина, размороженной плазмы.
3.3. Ксеноперфузия через донорскую селезенку может использоваться при тяжести состояние больного 20-25 баллов. Проводится забор крови у больного и перфузия ее через срезы селезенки свиньи. Количество крови для перфузии 400 мл. Более эффективна перфузия с использованием роликового насоса и двух вен, через одну из которых производится забор крови, а в другую возврат. Тогда количество крови пропущенное (перфузированное) через донорскую селезенку может составлять 2-4 литра. В этом случае необходима гепаринизация (минимум 200 ЕД гепарина на кг веса больного).
3.4. Энтеросорбция с использованием энтеросорбентов на основе активированного угля по 2 столовых ложки 3 раза в день (возможно введение через зонд). Наличие перистальтики обязательно. Чрезвычайно эффективно использование энтеросорбентов: "Хитозан", "Энтеросорб" и др..
3.5. Лазерное облучение крови проводится красным лазером (длина волны 0,63 мкм) внутривенно при плотности мощности на конце световода до 3 мВт, или надвеннымм способом (с легкой компрессией) при плотности мощности 25-30 мВт - 15-20 мин.
3.6 УФО аутокрови с использованием аппарата "Изольда" в течение 30-40 минут, количество обработанной крови 200-400 мл.
Лазерное облучение крови и УФО аутокрови можно чередовать и сочетать с плазмаферезом.
3.7. Гемосорбция, ввиду высокой скорости детоксикационного эффекта, имеет право на применение, однако это достаточно агрессивный и трудоемкий метод, кроме того, он лучше подходит при экзотоксикозах.
3,8. Ультрагемофильтрация (пролонгированная, артерио-венозная или вено-венозная) может быть высокоэффективна при тяжести состояния больных более 25 баллов SAPS.
4. Блокада гиперреакции САС обязательна при тяжести состояния более 20 баллов SAPS, а также при сопутствующем язвенном поражении ЖКТ, гиперацидном гастрите, неоднократных санациях брюшной полости, длительном септическом состоянии (она не заменяет антибактериальную, дезинтоксикационную и пр. терапию; на ее фоне их эффективность возрастает!).
Начинать ее следует как можно раньше: с премедикацией, если больной поступает в операционную, или с началом интенсивной терапии в палате. Больному последовательно вводят в/в:
а2-адреномиметик клофелин - 150-300 мкг/сут.,
нейромедиатор даларгин - 4 мг/сут.,
антагонист Са изоптин (нимотоп, делзем) - 15 г/сут.
5. Респираторная поддержка (терапия) показана всем больным в тяжелом состоянии, т.к. у них имеется септический респираторный дистресс-синдром. Его выраженность определяет снижение соотношения Ра2О2/FiO2 менее 200 (чем соотношение меньше, - тем больше тяжесть дистресс-синдрома).
6. Заместительная и поддерживающая терапия (ЗПТ) особенно важна при исключении энтерального питания или при кишечных свищах.
6.1. Энтеральное питание должно назначаться как можно раньше (еще до полного восстановления перистальтики), малыми порциями (с 25-30 мл) льющейся сбалансированной гуманизированной детской смеси, либо смеси Спасокукоцкого. (При невозможности глотания - вводить через назогастральный зонд, или через зонд для транснозальной интубации тонкой кишки (НИТК).
Обоснование:
а) пища, являясь физиологическим раздражителем, - "запускает" перистальтику;
б) полная парентеральная компенсация невозможна в принципе;
в) запуская перистальтику мы уменьшаем шанс на кишечную бактериальную транслокацию.
Следует помнить, что использование для профилактики стрессовых повреждений ЖКТ Н2-блокаторов сопряжено с увеличением транслокации бактерий.
6.2. Оральный прием или зондовое введение проводить через 2-3 часа. При нарастании сброса через зонд или появлении отрыжки, распирания -1-2 введения пропустить; при отсутствии - наращивать объем до 50 - 100 мл.
6.3. Ежесуточно проверять сбалансированность и общий калораж; с 3-го дня п/о он должен составлять не менее 2500 ккал.
6.4. Дефицит по составу и каллоражу должен компенсироваться в/в введением растворов глюкозы, альбумина, жировых эмульсий, (возможно введение 33% спирта по 25-30 мл № 3/сут.).
6.5. Корригировать "минеральный" состав сыворотки, вводить полный набор витаминов (независимо от орального питания, "С" - не менее 1 г/сут. и вся группа "В").
6.6. При наличии сформированного кишечного свища желателен сбор и возврат отделяемого через назогастральный зонд или в отводящую кишку.
6.7. Противопоказанием к оральному или зондовому питанию
являются:
6.7.1. острый панкреатит,
6.7.2. сброс по назогастральному зонду >500 мл,
6.7.3. сброс по НИТК >1000 мл.
7. Иммунотерапия необходима больным, у которых потребность в интенсивной терапии возникла на фоне хронического воспалительного процесса, при наличии в анамнезе склонности к различным воспалительным заболеваниям (вероятен хронический иммунодефицит) и при выраженном ССВО. (см. стандарт 1.5.)
7.1. Независимо от тяжести состояния показаны неспецифические биогенные стимуляторы: метацил 500 мг или мумие 100 мг №3.
7.2. Введение IgG .
7.3. Переливание лейкомассы 10-15 мл, № 2-3 через 2-3 дня и гипериммунной антистафилококковой плазмы.
7.4. иммуностимуляция особенно эффективна на фоне введения эсенциале.
8. Деконтаминация кишечника имеет целью предотвращение транслокации
микрофлоры из кишечника в сосудистое русло, которая происходит при начинающейся
полиорганной недостаточности. По данным клиники акад. В.С. Савельева, наиболее
эффективна комбинация тобрамицина, полимиксина, амфотерицина, которые вводятся
через НИТК на 500 мл 5% раствора глюкозы 4 раза в сутки.