Данное издание является первым учебным пособием, освещающим в простой и доступной форме основы социальной медицины.

Демографические и социальные изменения, происшедшие в большинстве стран мира в первой половине XX столетия, явились непосредственными причинами стремительного развития данного предмета. Возникла необходимость подготовки высококвалифицированных специалистов — социальных медиков, ориентированных в проблеме и способных к их разрешению в социальной сфере.

ВВЕДЕНИЕ СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

Сразу подчеркнем, что данная книга является пособием по медицине для социальных работников, то есть социальных педагогов, социальных психологов, социальных врачей, специалистов, малознакомых с основами клинической медицины. Поэтому книга охватывает самые широкие аспекты и, прежде всего, те стороны социального знания, которые граничат с медициной. Этим определяется ее название и предмет.

Насколько нам известно, в России подобные работы еще не издавались. Вместе с тем наше общество достаточно созрело, чтобы осознавать и решать проблемы, которые находятся в компетенции социальной медицины. И раньше врач вряд ли стал бы отрицать, что он предпочитает лечить больного, а не болезнь. Однако в настоящее время на первый план все с большей силой выдвигается уже не болезнь сама по себе, а больной организм со всеми его особенностями и проявлениями. Все более становится ясным, что заболевшему человеку нужен не только врач, но и социальный работник, способный решить его жизненные проблемы.

Новое течение в медицине выделилось в специальный отдел общей патологии под названием учения о конституции (преморбиде). То есть сама клиническая медицина выдвинула на передний план проблему личности вообще и больной личности в частности — иначе говоря, проблему социальных основ психосоматики. Мы понимаем психосоматику в широком смысле слова как организм личности (или организм социального человека). Решение данной проблемы лежит в выяснении взаимосвязей между соматической (от греч. soma — тело) сферой и особенностями личности. Личность же выступает как конкретный человек, обремененный социальными (микросоциальными) проблемами. В зависимости от своих врожденных особенностей (наследственности) и приобретенных социальных качеств и проблем, человек предстает как некий тип личности со своими особенностями характера. Как это соотносится с социальными основами психосоматики, будет раскрываться в соответствующих разделах книги. Психосоматика всегда подразумевает субъективность человека, с его темпераментом, талантом, характером, физиономией и другими качествами человека.

Обратим внимание хотя бы на такую характеристику человека, как его темперамент. Известные со времен Гиппократа четыре типа темперамента:

холерический,

флегматический,

меланхолический,

сангвинический —

как бы нивелируются, когда человек предстает в своем социальном статусе и окружении.

Нужно подчеркнуть воспитание и обучение, которые не принимают подчас во внимание особенности темперамента человека. Точно также и для социальной деятельности взрослого человека темперамент не имеет решающего значения. И только в болезни темперамент раскрывается как одна из составляющих черт личности. Напротив, характер есть нечто, всегда отличающее людей друг от друга, в каком бы из статусов (социальных ролей) они ни выступали. Хотя почти каждый понимает, что физиономия есть маска, которую человек «надевает», играя ту или иную социальную роль. Личность вообще есть persona (то, что «за маской», как говорили римляне). Однако только в характере индивидуум приобретает свою постоянную определенность. К характеру относится прежде всего та формальная сторона энергии, с которой человек, не давая сбить себя с раз принятого пути, преследует свои цели и интересы, сохраняя во всех своих действиях согласие с самим собой...

Пока мы говорим о социальных основах психосоматики. Это значит, что организм человека рассматривается как социальное явление. Организм, же человека как физиологическое явление есть совокупность органов и систем (кожи, костно-мышечной системы и т.д.). Организм же человека как социальное явление есть совокупность всех человеческих отношений, проявляющихся в жизнедеятельности человека:

1. Отношение к роду (генетическая проблема).

2. Отношение к виду (социально-типологическая проблема).

3. Отношение к семье, к сфере деятельности, к сфере привычек и увлечений (микросоциальные проблемы).

Психосоматический организм человека, кроме вышеназванных характеристик, предполагает и качества, которые проявятся на жизненном пути, замыкающемся в цикл. Это:

1) Отношение человека к своему гению.

2) Отношение человека к своей судьбе.

Уместно будет здесь привести слова Гегеля о личности. Он говорит: «Личность представляет собой бесконечно более интенсивную твердость, неподатливость, чем объекты». Забегая вперед, заметим, что «твердость» личности есть ее психосоматическое качество. Во втором разделе книги мы будем подробно рассматривать это качество личности в разделе о психологической защите.

Итак, мы очертили круг личностно значимых для социальной психосоматики проблем. Кроме, пожалуй, главной ее проблемы — сомы (тела человека). Здоровый человек не имеет такой проблемы. Собственное тело человека должно (как полагали еще и Гиппократ, и Аристотель, не говоря уже об эпикурейцах и стоиках) доставлять ему или наслаждение и удовлетворение его желаний и потребностей (от физиологических, эротических до нравственных), или «не мешать» человеку исполнять свой долг и призвание на Земле. Но практика психосоматики показывает как раз обратное. Соматозы существуют ровно столько, сколько существует цивилизованное человечество. На стене врачевания древнеегипетского храма в Луксоре выдолблено свыше тысячи (!) названий болезней, которые носят отчетливый характер соматозов (психосоматозов). И эти «болезни» нужно было бы еще тогда взять в кавычки, ибо ими занимались не врачи, а жрецы, колдуны и маги — первые социальные «психотерапевты». Так как в любом цивилизованном обществе всегда были и будут социальные проблемы, тело (сома) человека будет на них реагировать (хочет того его «хозяин» или нет). Тотальное, стабильное и стереотипное (как в реакциях психопатических личностей) реагирование тела на социальное «притеснение» нашло воплощение в понятии conatus. И эрос, и танатос могут быть проявлением conatus!

Conatus остро ставит проблему человеческого тела для социальной медицины. Сома оказывается своеобразным «зеркалом» психосоматического организма.

Психосоматический организм как нечто целое, самостоятельно функционирующее, нельзя понять без основополагающих гипотез о «человеке-машине» и единстве «тела и характера».

Во «Введении» мы не будем подробно рассматривать проблему картографии человеческого тела в связи с психосоматикой, а только обозначим ее, подчеркнув, что на коже человека нет ничего лишнего (как ничего случайного нет в строении его тела), что бы так или иначе не указывало на психосоматические особенности его организма, родового, видового и индивидуального характера. Подробно эта проблема будет рассмотрена в соответствующих разделах книги.

ЧАСТЬ 1

ОБЩАЯ СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

1. Предмет и задачи социальной медицины как отрасли современного научного знания

Предметом социальной медицины является общественное здоровье. Категория «общественное здоровье» имеет, по крайней мере, два смысловых аспекта: медицинский и нравственный. Первый из них и является приоритетным для социальной медицины. Общественное здоровье имеет своих субъектов, то есть «носителей» — конкретных живых людей со всеми социальными атрибутами: положением в обществе, профессиональной занятостью, семейным положением, жизненной ценностно-смысловой ориентацией. Поэтому социальный медик, занимаясь здоровьем человека, активно «вмешивается» в его дела, становится партнером своего пациента, его «ангелом-хранителем». Он отвечает не только за здоровье, но и за социальное благополучие своих подопечных. Социальный медик — непосредственный создатель социальной защиты населения. Общественные последствия любого заболевания тоже являются сферой приложения сил социального медика.

Когда мы говорим, что «носителями» общественного здоровья являются конкретные люди, то имеем в виду также следующее. В каждом конкретном обществе всегда есть группы здоровых людей, являющихся носителями и распространителями тех или иных общественных (и клинических) болезней. Это тоже «часть» предмета социальной медицины.

Задачи социальной медицины — сохранение и защита общественного здоровья в повседневности и в перспективе развития общества, при любых социально-экономических, политических, идеологических господствующих ценностях и установках и при любых социальных и природных обстоятельствах.

2. Социальная медицина и клиническая медицина: взаимосвязь и взаимоотношения

Как социальная, так и клиническая медицина имеет дело со здоровьем людей и их болезнями и решают одни задачи. В этом их общее. Но подходы к этим задачам и способы их решения различны. Клиническая медицина руководствуется проявлениями болезни, то есть симптоматической и синдромологической картинами заболевания. Это хорошо понятно на примерах физических страданий, будь то терапевтические или хирургические болезни. Когда же дело касается психических и так называемых «пограничных» расстройств, то вроде бы врач должен принимать во внимание нечто отличное от симптомов и синдромов, а именно — переживания человека, особенности его характера и типа личности. То же и в случаях, когда человек временно или навсегда потерял трудоспособность и вынужден изменить свой социальный статус. Страхи, надежды, тревоги, опасения, нужды и чаяния, вероятностные прогнозы, смысл или потеря смысла жизни — вот что становится «объектом » для работы врача (психиатра или психотерапевта). И здесь возникает такое не совсем ясное для клинической медицины понятие, как социальная реабилитация пациента. Неслучайно в пограничных клиниках на помощь ему вынуждены приходить медицинские психологи. Но, как показывает практика, совместная работа врача и медицинского психолога с пациентами (будь то «пограничный» больной или терапевтический больной с пограничными расстройствами, а также психосоматический пациент) для процесса лечения и его результатов практически дает немного. Там, где кончаются возможности клинициста (ограниченного пределами больничной палаты), там начинается работа социального медика.

Глава 1

К ИСТОКАМ СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ: СТАНОВЛЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПОНЯТИЙ

1. Египет времен фараона Эхнатона

Аменхотеп IV, или Эхнатон (XV в. до н.э.), был реформатором не только в области религии, но и в области медицины.

Он выступил против всесилия фиванских жрецов, с их колдовством, знахарством, магией. Возвысил врачей: международный медицинский знак — «кадуцей» (змея, обвивающая кубок) — появился при Эхнатоне. Развалины Луксора и Эль-Амарны сохранили рецепты некоторых лекарств, последовательность проведения хирургических операций и описание различных телесных и душевных недугов. Роль врача при Эхнатоне приобрела определенную социальную значимость.

Врачи древнего Египта знали анатомию человека и клинику многих заболеваний. Они различали врожденные и приобретенные болезни. Так, в Каирском музее хранится каменная статуя, изображающая фараона Рамсеса II. Интересно, что на скульптурном изображении отражена болезнь вен левой голени фараона и следы хирургического вмешательства, что подтвердилось при изучении его мумии. Там же находится и статуя самого Эхнатона — мужчины с большой головой и узкими плечами. И в наши дни в Египте можно на каждом углу купить каменную голову Эхнатона — огромный череп (за счет непомерно больших теменных костей). По этим признакам можно определить его болезнь, хотя мумия фараона-реформатора не сохранилась.

Впрочем, после смерти Эхнатона жрецы вернули свое прежнее положение и реформы были остановлены. Врачи в своей деятельности должны были вновь подчиниться жрецам.

Должна была пройти почти тысяча лет, чтобы в соседней с Египтом Греции родился человек, поднявший медицину до уровня важнейшей государственной дисциплины.

2. Гиппократ и его время. Спартанский опыт решения проблем общественного здоровья

Любой современный врач знает о Гиппократе (IV в. до н.э.) хотя бы четыре вещи:

1. клятву Гиппократа;

2. маску Гиппократа (выражение лица при сердечно-легочной недостаточности);

3. шапку Гиппократа (повязку, которая накладывается на голову при травмах черепа);

4. темпераменты Гиппократа (сангвиник, холерик, флегматик и меланхолик.).

Гиппократ поклонялся одному богу — богу врачевания Асклепию (римское соответствие — Эскулап). Это с тех времен пошло название врачей «асклепииды», или «эскулапы». Гиппократу было 30 лет, когда началась Пелопонесская война, в которой победила Спарта. Самый активный период деятельности Гиппократа совпадает с расцветом Лакедемона (Спарта). Гиппократ умирает в возрасте 90 лет, и вслед за ним уходит в небытие величие Спарты после её поражения в войне с Фивами. Сам он никогда не был в Спарте. Но именно государственный опыт Лакедемона, особенно положение врача в Спарте, тщательно изучался Гиппократом.

Врачи в Спарте еще со времен ее основателя Ликурга были почитаемой кастой. Они относились к высшим государственным чиновникам. Специальный совет принимал решение — оставлять в живых того или иного больного, новорожденного. Смерть в Спарте всегда предпочиталась болезни и немощи.

Гиппократ провозгласил, что Асклепий сильнее смерти. Именно от Гиппократа пошло: врач должен бороться за жизнь пациента до последнего, фактически, до явных признаков биологической смерти — трупных пятен. Он отверг само понятие «несовместимые с жизнью повреждения» (болезни) и тем самым резко отмежевался от спартанских врачей. Однако из опыта Спарты он заимствовал пропаганду здорового образа жизни, требовал соблюдения всех его правил (умеренность в еде и половой жизни, ежедневные физические упражнения, ежедневные умственные нагрузки, воздержание от употребления алкоголя и наркотиков, веселые еженедельные танцы и др.). Сам Гиппократ строго следовал этим принципам, а к врачам, их не соблюдавшим, обращался так: «Ты врачевать собрался род людской, а сам покрыт вонючею паршой\» Последователь Гиппократа — Асклепиад (II—I в. до н.э.), древнеримский врач, грек по происхождению, пытался смягчить спартанскую суровость некоторых медико-социальных взглядов своего учителя. К гиппократовским заповедям он добавил: «Лечить надежно, скоро и приятно», — хотя это и не вошло в клятву врачей.

В год смерти Гиппократа родился Теофраст — друг и последователь Аристотеля, прославившийся как крупнейший представитель перипатетической школы. В контексте нашей темы он интересен тем, что разработал 30 характерологических типов (на основании гиппократовских темпераментов и представлений об этосе человека). Все «характеры», описанные Теофрастом, присущи людям с отклоняющимся от нормы поведением. Таким образом, он первым поднял важную для современной социальной медицины проблему девиантного и деликвентного поведения. У Теофраста впоследствии было много последователей. Именно «Нравственные характеры» принесли ему всемирную славу. Даже Аристотель не остался равнодушным к тому, что сделал его ученик и друг. Опираясь на понятие «этос», он создал совершенно новую отрасль философского знания — этику.

3. Правление халифов: Ибн Сина (Авиценна)

Социальная значимость и положение врачей были достаточно высоки на исламском Востоке. Ибн Сина (Авиценна для Запада) был придворным лекарем и визиром при нескольких халифах. Он родился в 980 г. близ Бухары и умер в 1037 г. Много путешествовал по всему миру, от Китая, Японии и Индии до Англии и Испании. Главным его интересом и занятием всей жизни была медицина, хотя при этом он был и выдающимся математиком, физиком, философом, литератором, государственным деятелем. Основной свой труд — Энциклопедию — он назвал книгой исцеления, хотя в ней нет ни одного раздела по медицине. Она включает следующие разделы:

1. Логика. 2. Физика. 3. Математика. 4. Метафизика. Обобщение своей врачебной практики и опыта медиков стран, где он бывал, Ибн Сина включил в «Канон врачебной науки», создав первую в истории медицинскую энциклопедию, которая сразу стала пользоваться огромной популярностью во всем цивилизованном мире. «Медицинская энциклопедия» Авиценны переводилась на латинский язык 30 раз. На русский язык она впервые была переведена в 1954—1960 гг.

Нельзя понять разделы «Медицинской энциклопедии» Авиценны без «Нравственных характеров» Теофраста и «Этики» Аристотеля. Именно на этих трудах базируются социально-медицинские воззрения Ибн Сины. Он ввел в научный и врачебный обиход представления о врачебной этике и деонтологии (от греческого двое, то есть долг) — важнейших составных частях социальной медицины.

Задолго до Ибн Сины врачи добились самого высокого положения при дворах халифов. Они отвечали не только за здоровье самих халифов и их окружения, но решали множество социально значимых задач. В планах любого военного похода учитывалось и мнение врачей. На них возлагались как минимум следующие задачи:

1. физическое и нравственное состояние войска;

2. гигиена воинов и живности (лошадей, верблюдов, коров, птицы и т.д.);

3. половое (сексуальное) обеспечение воинов;

4. рацион питания войска;

5. медицинская помощь раненым;

6. профилактика эпидемий в войсках;

7. учет природно-климатических условий территорий, куда направлялось войско;

8. санитарно-эпидемиологическое состояние населения, которое завоёвывалось;

9. последствия (природные, эпидемиологические, социальные, медицинские) военных действий и др.

Таким образом, врачи времен халифов оказывали воздействие на многих людей — от халифов до простых смертных. Мнение врача учитывалось при решении многих вопросов: кому, когда и на ком жениться, что следует делать, а от чего нужно воздержаться и т.д.

Одновременно во времена халифов нравственная чистота и жизнь по совести считались непременными атрибутами здорового образа жизни. Ибн Сина впервые одел медицинских работников в белые одежды. Белый халат как символ чистоты и незапятнанности стал знаком медицинского работника.

Можно привести много славных имен из истории медицины, сыгравших значительные роли и в становлении институтов социальной медицины. В том числе и наших, отечественных... Но нам хотелось бы обратить внимание на другое: все основные понятия, которыми оперирует медицина и ныне (жизнь, смерть, умирание, боль, болезнь, инвалид, врожденная или приобретенная болезнь, страдание, переживание, лечение, лекарство, операция и т.д.), и все основные медицинские каноны были заложены и сформировались в те далекие времена. Это поможет нам более четко определить роль и место социальной медицины в современном обществе.

содержание .. 1 2 3 ..