Психотерапевтическая среда и
психотерапевтическое сообщество
На современном этапе развития психиатрии в понятие терапевтической среды
различными авторами вкладывается различное содержание. Это выражается и
в различии терминологии: «терапия средой», «лечебная среда»,
«терапевтическая среда», «терапевтическое сообщество».
Терапия средой (от франко-англ. milieu therapy — лечебное воздействие
среды, лечение средой) представляет собой использование терапевтического
потенциала взаимодействия больного с окружением, средой. Под средой
имеют в виду все, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди,
процессы, события) и является неотъемлемым фактором больничного
содержания, лечения и реабилитации.
В «Психиатрическом глоссарии», изданном в США, дается следующее
определение терапевтического сообщества: «Термин британского
происхождения, в настоящее время широко применимый для обозначения
специально структурированной больничной среды, поощряющий деятельность
пациентов в рамках социальных норм. Специальные обучающие методы
применяются для преодоления чувства зависимости пациентов, для поощрения
у них чувства личной ответственности и ускорения их социальной
реабилитации».
Трактовка сущности лечения средой вплотную упирается в понимание
соотношения биологического и социального в этиопатогенезе
нервно-психических заболеваний (а также в их лечении и реабилитации).
Общая цель терапии, средой — максимализация адаптивных возможностей
психически больного — подчинена общей цели реабилитации — восстановлению
личного и социального статуса пациента (Кабанов).
Терапевтическая среда в широком смысле — это сочетание самых различных
мероприятий и воздействий на больного: географическое расположение
больницы, ее архитектура, внутренняя структура, комфорт в отделениях и
палатах, режим «открытых дверей», организация (желательно самими
пациентами) кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместные
развлечения, различные виды занятости и пр. В ином смысле — это скорее
характер складывающихся и определенным образом направляемых
взаимоотношений больного с окружающими его людьми — персоналом, другими
пациентами, семьей. В этом смысле понятие терапии средой приближается к
концепции терапевтического сообщества (therapeutic community).
О терапии средой следует говорить тогда, когда проводится
целенаправленная работа по созданию терапевтической среды —
«направляемый в лечебно-восстановительных целях характер
взаимоотношений» (Кабанов).
В психоаналитически ориентированных подходах, согласно определению
Аммона, психоаналитическая терапия средой рассматривается как «попытка
оказаться адекватным проблеме тех пациентов, тяжелые нарушения Я которых
делают для них невозможным сделать свое поведение предметом
рефлексирующего наблюдения, и которые не в состоянии с помощью
терапевтической группы, представляющей их прошлую и актуальную жизненную
ситуацию, получить инсайт на свое поведение и конфликты. Терапия должна
сделать еще один шаг, от символического воспроизведения жизненной
ситуации терапевтической группой к действительной пересадке ее в
терапевтическую среду, которая полностью включает в себя по месту и
времени жизненную ситуацию пациента. Жизненная ситуация и ситуация
лечения становятся идентичными». «Лечебная среда одновременно становится
терапевтической и социальной действительностью, способствуя социальному
процессу нового научения и нового обусловливания, которое может быть
проверено непосредственно» (Батегей). Следует отметить, что чем больше
психическая дезорганизация больного, тем проще и компромисснее может
быть терапевтическая среда.
Таким образом, понятия «лечение средой» и «терапевтическая среда»
наполняются в большей степени социально-психологическим содержанием.
В более широком смысле терапевтическое сообщество является
неспецифическим организационным базисом для любого психиатрического
отделения, в рамках которого может применяться самое различное лечение,
как биологическое, включая медикаментозное, так и психосоциальное. Как
говорит известный чешский психотерапевт Кратохвил, эта организационная
структура «облегчает и возвышает терапевтическое действие и является
современной формой лечения». Главным положением, определяющий применение
терапевтического сообщества для лечения больных неврозами, является, по
Кратохвилу, «использование модельной ситуации для проекции и изменения
малоадаптивных межличностных стереотипов поведения». Понятие
терапевтического сообщества включает в себя элементы динамической
психотерапии, направленной на патогенетический анализ, проникновение и
пересмотр своих отношений, а также элементы условнорефлекторной или
поведенческой психотерапии, пользующейся обучением, тренировкой. При
этом может преобладать тот или другой психотерапевтический подход (или
их комбинация). При проведении различных лечебно-восстановительных
мероприятий в рамках терапевтической среды (терапевтического сообщества)
не должно быть противопоставления медицинской и социальной модели
заболевания, одна модель должна как бы накладываться на другую в
процессе лечения. Причем степень этого взаимопроникновения зависит,
конечно, от природы заболевания, степени его тяжести, характера течения
болезненного процесса и т. д.
В зависимости от базисных концепций существуют и соответствующие модели
терапии средой, такие как социотерапевтическое сообщество,
психоаналитическая терапия средой, терапевтическая среда социального
научения, интегративная модель терапевтической среды.
1. Социотерапевтическое сообщество, основателем которого следует считать
Джонса. В основе концепции терапевтического сообщества лежит
утверждение, что противодействие болезненному процессу, а также
восстановление и развитие способностей пациента к адаптивному поведению
в здоровом обществе возможно путем такой организации отношений между
врачами, медицинским персоналом и больными в совместной деятельности,
которая обеспечивает оптимальное использование их терапевтических
способностей. Исходная модель терапевтического сообщества, по Джонсу,
предполагает, таким образом, изменение, реформирование социальной
структуры психиатрического стационара. Джонс, а позднее и другие авторы
описали основные принципы формирования процессов среды: демократизация —
отказ от традиционных статусных различий, «иерархического порядка»,
облегчающий открытую коммуникацию; участие пациентов в терапевтическом
процессе — пациенты выступают в качестве терапевтов друг другу;
разделение ответственности за социальное функционирование отделения;
формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов,
формирование «терапевтической культуры» и др. В данной модели
функционирования среды предусматриваются ежедневные собрания всех
участников терапевтического процесса для обсуждения вопросов лечения,
еженедельные конференции персонала для разбора затруднений в его работе
и регулярные встречи пациентов в малых группах для анализа их личностных
проблем.
Реализация принципа партнерства связана с изменением стиля общения
персонала с больными и исходной установки, определяющей тот угол зрения,
под которым рассматривается больной. Предпосылкой служит преодоление
одностороннего профессионального подхода к больному, который делает его
объектом диагностических и терапевтических мероприятий, и формирование
эмоциональных отношений с пациентом, основанных на понимании и принятии
его как личности. Любое доминирование вне зависимости от того,
проявляется ли оно в авторитарном стиле руководства или в чрезмерно
заботливой, сочувствующей опеке (именно эта форма гиперпротективного
общения становится источником новых форм госпитализма и возникновения
контингента так называемых больничных функционеров), должно быть
устранено как стесняющее собственную инициативу больного. Имеет значение
сбалансированное соотношение самовыражения пациента и проявления им
собственной инициативы с формами воспитательного воздействия
«сообщества» больных, врачей, среднего медицинского персонала.
Эта новая ориентация требует от всех сотрудников, занимающихся лечением
больных, новых форм поведения. Она выводит врача из ситуации
терапевтической диады и делает необходимым его активное участие в
социальной жизни отделения. Принятие такой позиции не всегда бывает для
врача беспроблемным. В силу недостаточной подготовки в области
социотерапии он не всегда чувствует себя в состоянии удовлетворить
требованиям неформальной социальной ситуации. Потеря авторитарности,
права на диррективное осуществление режимных требований поначалу ведет к
отчетливой неуверенности в социальном статусе персонала и порождает с
его стороны упорные попытки вернуть утраченные командные позиции.
Научение руководству больными через больных, правильному сочетанию
дисциплинарно-нормирующего поведения и эффективного наблюдения за
больными с установлением в коллективе больных неформальных отношений
встречает большие трудности. Оно достигается только в процессе
практической работы на основе постоянного анализа ситуаций,
складывающихся в коллективе, и конкретных способов их решения.
Интенсивная подготовка персонала составляет, таким образом, решающую
предпосылку рациональной организации терапии средой.
Центральным моментом в реализации принципа партнерства является
достижение должной согласованности между целями персонала и целями
больных. Необходимость однозначного понимания целей работы и способов их
достижения всем медицинским персоналом, вступающим в терапевтические
отношения с больными, очевидна. Организационной предпосылкой такого
единообразия является объединение персонала, занимающегося одним и тем
же больным, в терапевтические бригады.
Развитие стабильных и терапевтически действенных отношений больных между
собой и с медицинским персоналом решающим образом зависит от
длительности совместной жизни и работы. Поэтому необходимо ведение
больного в течение всего времени его лечения одной и той же
терапевтической бригадой. Принцип демократического нахождения решений
требует отказа от иерархической формы сообщения информации только сверху
вниз, ставящей членов лечебного коллектива в подчиненные отношения.
Иерархия членов коллектива и распределение в нем ролей определяется
прежде всего пониманием дела, степенью осведомленности. Важные
мероприятия должны разрабатываться и обсуждаться больными и персоналом
совместно, что способствует организации единой согласованной
деятельности терапевтического коллектива. Совместные решения могут быть
правильно приняты лишь при оптимальной информированности персонала о
процессах, протекающих в коллективе.
Для повышения информированности врачей и персонала большое значение
имеют неформальные контакты с больными на самых различных уровнях — во
время совместных мероприятий культурно-развлекательного характера, в
клубе, на уик-энде и т. п. В любом случае необходимо создание
возможностей для непосредственной коммуникации всех членов коллектива по
всем проблемам совместной жизни.
Система самоуправления имеет в основе самообслуживание больных и
самостоятельную организацию ими быта и внутренней жизни коллектива. Она
связана с выполнением функций, соответствующих разнообразным
общественным ролям (дежурные по палатам и столовой, ответственные за
организацию прогулок, члены совета больных и назначенных им комиссий).
Эта система должна предусматривать регулярную сменяемость функций,
обеспечивающую последовательное выполнение каждым больным самых
разнообразных ролей, соблюдение принципа гласности и постоянное
осознание каждым больным своего места в общественной жизни коллектива.
Основными органами самоуправления больных являются общее собрание и
избираемый на нем совет больных. На собрании поощряются критические
высказывания, обсуждается жизнь коллектива, выполнение больными
лечебного режима, дисциплинарные нарушения. Сообщество информируется о
выписанных и поступивших больных. Составляются планы
культурно-развлекательных, спортивных и лечебно-трудовых мероприятий,
обсуждается их выполнение, отчитывается и переизбирается совет больных,
который непосредственно руководит проведением общих собраний.
Совет больных представляет перед администрацией интересы больных и
содействует персоналу в проведении социотерапии. Ему принадлежит важная
роль в формировании неформальных групп больных и распространении на них
такового влияния, которое побуждало бы их идентифицировать свои цели с
терапевтическими требованиями. Эта работа требует тщательного
руководства и поддержки со стороны лечебного персонала. Внимание
персонала должно быть направлено на предотвращение деструктивных
групповых формирований, часто возникающих вокруг делинквентных и
психопатических личностей с их антитерапевтическими целями или
ориентацией на нереальные нормы. С другой стороны, важно своевременно
выявить пассивных, зависимых больных, занимающих в коллективе
изолированное положение, рационально объединить их и вовлекать во
взаимодействие.
Проведение регулярных собраний больных и распределение между ними
социальных функций еще не создает сплоченного коллектива, хотя и
является важной предпосылкой для его возникновения. Обязательным
является проведение занятий в динамических группах и ежедневные
разъяснения членам сообщества складывающихся отношений в обстановке
неограниченной терпимости. Помимо этого проводятся следующие
терапевтические мероприятия: индивидуальная психотерапия (особенно в
тяжелых случаях), арттерапия, музыкотерапия, хореотерапия и другие
вспомогательные психотерапевтические методы.
2. Психоаналитическое психотерапевтическое сообщество. Согласно этой
концепции, психоаналитическое учреждение представляет собой
«терапевтическое поле» (по Левину), которое должно реализовать
социальную жизнь пациентов с помощью деятельности малых и больших групп.
При этом общество рассматривается здесь в меньшей степени как место
тренинга социальных взаимодействий, а главным образом как сцена, на
которой осознаются и прорабатываются невротические проявления.
Модификация невротического реагирования в соответствии с требованиями
реального жизненного пространства, приобретение опыта искренних и легких
социальных отношений и воздержанности от чрезмерных претензий дают
возможность для стабильной жизни в реальном мире и усилению Я-функций.
Терапевтическая среда служит пациенту для повторения патогенной
жизненной ситуации в первичной группе, которая приобретает вторичную
патологическую автономию. Терапевтическая ситуация является в этом
смысле локусом переноса. Поскольку перенос происходит в ситуации,
свободной от патогенной динамики первичной группы и поэтому отвечающей
на поведение пациента не враждебно, а пониманием и защитой, речь идет не
о простом повторении, а о коррекции раннего эмоционального опыта.
Психотерапевт становится активным партнером в жизненной ситуации
пациента. Он становится одним из важнейших факторов этой жизненной
ситуации. В отношении взаимодействия между терапевтом и пациентом речь
идет, следовательно, об активной прямой терапии. Так же терапевт в
совместной ситуации терапевтической среды является истолкователем
поведения и конфликтов пациентов лишь во вторую очередь. Он
интерпретирует действия и конфликты пациентов и отвечает на них прежде
всего своим поведением.
Психотерапевт вступает, иными словами, в жизненную ситуацию пациента как
активный партнер, чтобы помочь ему понять и изменить ее. Цель при этом —
дать пациенту в рамках терапевтической среды и в прямом взаимодействии с
терапевтом сначала возможность нового эмоционального опыта, часто
впервые сообщая ему ощущение удачи и положительное чувство собственного
существования. Таким образом может быть создана основа чувства Я,
позволяющая пациенту постепенно принять и вербальную аналитическую
интерпретацию своего поведения и конфликтов и работать с этой
интерпретацией. Между невербальным отреагированием симптоматики и
вербальной психоаналитической интерпретацией тем самым появляется
неформальное, преимущественно невербальное, но при этом все же
аналитически контролируемое взаимодействие между пациентом и его
терапевтическим окружением, которое служит эмоциональной коррекции как
базе для дальнейшей аналитической работы.
Терапевтическая среда формируется группой психотерапевтов и помогающим
им сотрудников. Эта терапевтическая бригада включает психотерапевтов,
молодых, находящихся на обучении психиатров, клинических психологов, в
особенности обученных и подготовленных социальных работников, медсестер,
санитаров, интернистов, арттерапевтов, музыкотерапевтов, трудотерапевтов
и т. д. Разные члены терапевтической бригады выполняют специфические
функции в формировании терапевтической среды, ее поддержании и
укреплении. Связь этих различных функций, их безупречная согласованность
осуществляется благодаря постоянной совместной рефлексии и контролю,
последовательной супервизией. Отдельные члены бригады имеют
специфические задачи, являясь специализированными факторами групповой
границы, терапевтической среды. Центральная фигура бригады — психиатр
(врач-психотерапевт), который несет ответственность за пациента и
координирует все взаимодействия в бригадной группе относительно
пациента. Его задачей является в рамках более узкой терапевтической
ситуации, то есть в психоаналитической интеракции с пациентом,
постепенно помочь ему получить инсайт на динамику переноса и
сопротивления своих интернализованных конфликтов и постепенно заложить
основу для нарастающей вербализации взаимодействия.
Остальные члены или подгруппы терапевтической бригады служат тому, чтобы
поддерживать и укреплять возникновение и постепенное дифференцирование
этого аналитически ориентированного психотерапевтического процесса.
Персонал, олицетворяющий учреждение клиники и ее распорядок, имеет при
этом в целом функцию «третьего лица» (Аммон), расширяя более узкую
терапевтическую ситуацию в терапевтическое поле. Задачей персонала
является представить пациенту реальность ситуации и конфронтировать его
во всех сферах его жизненной ситуации в клинике там, где его
патологические ожидания, определяемые бессознательной динамикой
переноса, не совпадают с реальностью, и при этом в каждом случае
избегать бессознательного совместного поведенческого отреагирования.
Сотрудники обращаются с пациентом с самого начала как с лицом, несущим
за себя полную ответственность, инфантильная сторона его личности
игнорируется или не принимается, обращаются к здоровому Я. Пациент ни в
коем случае дополнительно не инфантилизируется.
Постоянная конфронтация с больными компонентами Я, воспринимаемая
больным в дружеском, но ориентированном на реальность поведении
персонала, расшатывает патологические компоненты его личности, которые
могут постепенно начать переживаться как чуждые Я и становиться
проблемой, которая затем может прорабатываться психотерапевтически.
Терапевтическая среда в ее различных гранях, которые служат или
конфронтации больного, или дают ему преходящую идентификацию с
конструктивными факторами в рамках терапии средой, является в целом лишь
непременной предпосылкой для аналитического освещения и проработки
ставших бессознательными конфликтов пациента.
Важный вклад в формирование этой концепции сделал Кернберг, который
перенес психоаналитическую теорию «связи с объектом» на психиатрический
стационар. Динамические интеракции между индивидами, группой и
стационаром рассматриваются и интерпретируются как открытая система.
Вследствие этого психоаналитически-ориентированная терапия средой
устанавливает взаимосвязь закрытой системы интрапсихического
болезненного процесса с поведением в группе и обществе.
3. Теория научения. В соответствии с этой теорией модель терапевтической
среды строится на различных приемах вмешательства и коррекции
нарушенного поведения. Одной из таких методик, впервые примененных к
госпитализированным хроническим больным, является методика подкрепления
(поощрения) «экономической» стимуляцией. Отдельные, социально одобряемые
поступки этих больных вознаграждались пластиковыми деньгами, которые
впоследствии заменялись на необходимые или желаемые акции (еда,
прогулка, разговор и др.). Айллон, Ферветер описывали целые группы
пациентов, которых удалось таким образом сориентировать на внешние
требования и вернуть к жизни вне психиатрического стационара. В
Институте им. В. М. Бехтерева в отделении внебольничной психиатрии, где
разрабатывались принципы терапии средой, Воловик применял видоизмененную
«жетонную» систему для оценки деятельности функциональных групп
психотерапевтического сообщества, что способствовало повышению
заинтересованности больных в достижении оптимальных результатов.
В последующем были определены принципы построения модели терапевтической
среды, исходя из теории социального научения. Эти принципы
формулировались как «законы»: закон участия (новым способам поведения
тем лучше можно обучиться, чем больше и чаще они используются
самостоятельно), закон эффективности (новые способы поведения
применяются тем чаще, чем они эффективнее) и др. Программа социального
научения реализуется в двух основных направлениях: путем подражания
поведению других людей, учитывая, что на разных этапах индивидуального
развития человека за внешне сходными явлениями подражания скрыты
различные психологические механизмы, и путем представления внешних
влияний и ответных реакций на них символически, в виде «внутренней
модели внешнего мира». Помимо этого, модель терапевтической среды,
основанная на социальном научении, содержит также и другие приемы
модификации поведения.
4. Интегративная модель. Критическая реакция на концепцию
терапевтического сообщества как на идеалистически-утопическую
впоследствии распространилась и на практически-технические аспекты
терапии, построенной в соответствии с этой теорией. Сформировались
взгляды, хотя и поддерживающие принципиальные позиции терапии средой, но
предъявляющие требования к их дальнейшей разработке и развитию. Тот или
иной тип среды («контроль», «поддержка», «структурирование», «активное
участие») может иметь свои преимущества и недостатки для различных
популяций пациентов. Другие авторы указывали, что потребности в среде у
отдельных пациентов различны на разных этапах болезни и в соответствии с
этим должны определяться типы среды: структурирующая — в кризисной фазе
болезни, уравновешивающая — в острой фазе, воодушевляющая (ободряющая) —
на стадии реабилитации, рефлексирующая — в интенсивной стационарной
психотерапии, заботящаяся — в лечении хронических больных. Эти типы
терапевтических сред позволяют осуществлять оперативное вмешательство,
руководствуясь групповыми принципами (участие, коммуникация, социальное
научение и др.).
Таким образом, в подходе к организации терапевтической среды в настоящее
время существуют две основные тенденции. Первая направлена на отказ от
универсальной модели среды и создание системы специализированных
терапевтических сред, обеспечивающих переход больного из одной среды в
другую по мере изменения его психопатологического и личностного статуса.
Вторая, противоположная тенденция состоит в разработке гибких,
пластичных, полифункциональных сред, объединяющих в себе достоинства
самых разнообразных видов лечения.
Эффективность терапевтической среды обеспечивается различными факторами:
1) демократической выработкой решений и распределением ответственности;
2) ясностью терапевтических программ, ролей и лидерства; 3) высоким
уровнем взаимодействия между персоналом и пациентами; 4) малым размером
отделений; 5) позитивными ожиданиями персонала; б) высоким моральным
уровнем персонала; 7) практической проблемной ориентацией лечебного
коллектива.
Контрольные вопросы
1. Для какого из типов терапевтического сообщества характерны:
демократизация; принцип партнерства; участие пациентов в терапевтическом
процессе; формирование новых социальных ролей у медперсонала?
1) Интегративного;
2) с позиций теории научения;
3) социотерапевтического;
4) психоаналитического / психотерапевтического.
2. В развитие терапевтического сообщества, построенного с позиций теории
научения, внес вклад:
1) Джонс;
2) Кабанов;
3) Аммон;
4) Айллон.