Понимание интрацепции в концепциях «внутренней картины болезни»

1.3.

Доминирующий в медицине объективный подход не мог, тем не менее, полностью игнорировать очевидный факт, что для человека заболевание, кроме объективно обнаруживаемых изменений и вытекающих из них ощущений, связано с целым рядом переживаний. Даже полностью физиологически ориентированная медицина должна была, считая эти переживания несущественными в смысле патогенеза и лечения, так или иначе учитывать их, хотя бы с точки зрения практики. У старых врачей можно отметить весьма ценные и тонкие замечания по этому поводу, хотя они всегда занимали маргинальное положение в медицинской теории, служа, скорее, некими правилами общения с больными.

Первые попытки выделения субъективного компонента общей картины соматического заболевания были предприняты А. Гольд-шейдером (Goldscheider, 1898), предложившим назвать этот компонент «аутопластической картиной болезни», в отличие от «алло-пластической картины болезни», отражающей функциональные и органические изменения, связанные с заболеванием. Е.А. Шевалев (1936) ввел термин «переживание болезни», Р.А. Лурия (1977) — «внутренняя картина болезни» (ВКБ). Различаясь в деталях, эти понятия описывали «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах, все то, что связано с его приходом к врачу, — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и тревог» (Лурия, 1977, с. 38).

В аутопластической картине болезни различались: «сенситивная часть» (совокупность ощущений, связанных с патологическим процессом) и «интеллектуальная часть», состоящая из размышлений больного о своей болезни. С самого начала и до настоящего времени предполагалось, что «сенситивная часть» как непосредственное отражение субъектом болезненных ощущений подчиняется физиологическим закономерностям, тогда как «интеллектуальная» — является опосредствованной и преимущественно психологической. Связь между выделенными частями мыслилась как построение «интеллектуальной» части по поводу «сенситивной». Обратная связь, хотя и могла упоминаться, не предполагала никакого механизма ее реализации. Подобный подход практически без каких-либо серьезных из-

менений вошел в понятийный аппарат позднейших исследований: «сознание болезни», «соматонозогнозия», «реакция личности на болезнь», «переживание болезни» и т.п. {Рохлин, 1957; Краснушкин, 1960; Лебединский, Мясищев, 1966; Смирнов В.М., 1975; Николаева, 1976; Зикеева, 1974; Костерева, 1979; Ольшанский, 1979; Резникова, Смирнов, 1976; Вассерман, 1987, 1990).

В.В. Николаевой (1976) схема ВКБ была дополнена эмоциональным и мотивационным компонентами, дифференцирующими ее опосредствованную, психологическую сторону. В ее работах вычленяются 4 уровня субъективной картины болезни:

1. Уровень непосредственно-чувственного отражения болезни (обусловленные болезнью ощущения и состояния).

2. Эмоциональный уровень (непосредственные эмоциональные реакции на обусловленные болезнью ощущения и эмоциональные реакции на последствия болезни в жизни человека).

3. Интеллектуальный уровень (знания о болезни и рациональная оценка заболевания).

4. Мотивационный уровень (возникновение новых мотивов и перестройка преморбидной мотивационной структуры).

Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь — это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменения мотивации. Тем не менее, чувственное отражение в ней остается непосредственным и совершенно не обсуждается связь выделенных уровней, возможности их взаимовлияния.

Близкое понятие — «соматонозогнозия» — использовалось А.Б. Ква-сенко и Ю.Г.Зубаревым (1980). Это — процесс познания болезни у психически здоровых людей и реакция на нее. Болезненные ощущения, понимание болезни, ее оценка и отношение к ней рассматриваются как три этапа становления субъективной картины болезни: сенсологический, оценочный и этап отношения к болезни, — реализующихся на соответственном уровне: биологическом, индивидуальном и социально-психологическом. Индивидуальное и социальное при этом не трансформируют биологическое, а дополняют его, при сохранении каждым уровнем своей автономии.

Наиболее последовательно подход к ВКБ с точки зрения объективного метода воплотился в работе В.М. Смирнова и Т.Н. Резниковой (1983). В основу предложенной ими теоретической модели положено понятие о «церебральном информационном поле болезни» (ЦИПБ). Церебральное информационное поле болезни — это сохраняемая в долговременной памяти мозга информация о проявлениях болезни, о тех ограничениях, которые она накладывает на деятельность организма и личности. Материальный субстрат ЦИПБ —

матрицы долговременной памяти. Эти матрицы ассоциируются в функциональные комплексы и служат основой представлений личности о болезни. Матрицы или их комплексы могут включаться в информационные системы мозга и благодаря этому влиять на работу мозга, а следовательно (!?) и психики. Информационное поле мозга — это нейрональные, главным образом кортикальные поля мозга, воспринимающие и хранящие информацию, на основе которой мозг принимает решения с учетом полученной информации. Наиболее стабильную часть этого поля составляет функциональная структура своего «Я» с его многочисленными отношениями к другим информационным системам.

В структурно-функциональной организации базиса ВКБ, объединяющего ЦИПБ и ПЗИПБ (психологическую зону информационного поля болезни) важную роль играет «схема тела», понимаемая авторами как мозговой аппарат, преимущественно таламо-париентальная система. Благодаря ей сенсорные и висцеральные процессы получают пространственную отнесенность и локализованный эмоциональный тон ощущений. На физиологическом базисе «схемы тела» формируется личностная надстройка. Это связано с такими психологическими процессами, как представление, воображение, мышление.

В самом элементарном виде модель болезни состоит из двух субмоделей: сенсорно-эмоционального и логического блоков. Формирование сенсорно-эмоциональной субмодели ВКБ происходит под влиянием непосредственных впечатлений и переживаний, вызванных определенными проявлениями болезни. Эта же информация используется и для формирования логической субмодели, но в этом случае существенную роль играют концепции, привлекаемые личностью для описания и объяснения причин и механизмов данной совокупности признаков болезни. В структуре ВКБ между церебральным информационным полем болезни и его психологической зоной выделяется психофизиологический аппарат, детектор, который улавливает и выявляет новые проявления заболевания, сопоставляет их с уже имеющимися симптомами, сличает с информацией, заложенной в матрице долгосрочной памяти, и образами внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья.

Мощность детектора и его пропускная способность зависят от личностного настроя. Мнительные люди легко воспринимают любые проявления, даже отдаленно не связанные с болезнью.

Реальные модели болезни более или менее адекватно отражают наличные расстройства и динамику заболевания. Для объяснения

искажений авторами на равных основаниях привлекаются и анатомические, и физиологические, и психологические аргументы. Это могут быть нарушения функциональной асимметрии головного мозга, поражение таламо-париентальной системы, динамичность или ригидность «операций образами», нарушения «интрацентральной» регуляции мозга, состояние функциональных систем, внушаемость, тревожность, конституциональные особенности, ситуационные моменты, тип эмоционального отношения, чувствительность детектора, психологическая защита, мода, волевые функции и пр. Замечательно, что их воздействие происходит прямо; для авторов не существует никаких преград между субъективным и объективным, идеальным и материальным. Отдельные элементы, такие как «схема тела» или «детектор», одновременно являются и анатомическими, и физиологическими, и психологическими. Решения принимает мозг, a «Я», «самосознание — есть часть информационного поля мозга», т.е. часть структурно-функционального нейронального поля. Иллюстративная модель ВКБ, представленная авторами, весьма напоминает схему радиоприемника, где связи обозначаются стрелками между блоками. Все связи равны, а сущности соединяемых блоков идентичны.

Мы столь подробно остановились на данной модели потому, что она, на наш взгляд, очень хорошо демонстрирует все ловушки и противоречия объективного метода. Онтологически удаленный субъект превращается в гомункулуса, растворенного в анатомических конструкциях. Психическое есть простое продолжение анатомического: матрицы влияют на мозг и «следовательно, на психику», детектор — психофизиологический аппарат — несет качества субъекта: выделяет, улавливает и одновременно зависит от «личностного настроя» и моды. Механизм связи в такой логике, в сущности, ничем не отличается о представлений о том, что мозг «выделяет мысль как печень желчь».

Несмотря на значительный разброс взглядов авторов, занимающихся проблемами ВКБ, содержательные споры ведутся, в основном, либо о полноте и точности определений, либо о вкладе тех или иных составляющих в структуру ВКБ, либо, вообще, о вкусовых предпочтениях, ориентированных на входящие в моду научные понятия. Не подвергается сомнениям и не обсуждается как бесспорный тезис о чисто физиологическом механизме порождения соматических ощущений, о независимости и отделенности сенситивной и интеллектуальной частей ВКБ.

Искажения сенситивной части адресуются к компетенции неврологии или психиатрии и в качестве объяснения используется идея поражения интрацептивного анализатора или синдромальные кате-

гории, апеллирующие, в конечном итоге, к болезни-сущности². В основном же в психологических исследованиях речь идет об искажениях на уровне последующей переработки, изменении отношения к соматическим ощущениям, их интерпретации. Они могут быть следствием защитных процессов на познавательном, эмоциональном или мотивационном уровнях, нарушений мышления или самосознания (Ташлыков, 1984; Виноградова, 1979; Ольшанский, 1979; Тхостов, 1980; Вассерман 1987, 1990).

содержание .. 1 2 3 4 ..