содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  ..

Глава 28. 

ПСИХОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Под психогенными заболеваниями понимают различные рас­стройства психической деятельности, включающие острые и за­тяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, ано­мальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации.

Сама психическая травма представляет собой весьма сложное явление, в центре которого находится субклиническое реагирова­ние сознания на саму психическую травму, сопровождающееся своеобразной «защитной» перестройкой, происходящей в систе­ме психологических установок в субъективной иерархии значи­мого Эта защитная перестройка обычно нейтрализует патогенное действие психической травмы, предотвращая тем самым развитие психогенной болезни В этих случаях речь идет о «психологичес­кой защите», выступающей как весьма существенная форма реак­ции сознания на перенесенную психическую травму

Понятие «психологическая защита» сформировалось в психо­аналитической школе и, согласно взглядам представителей этой школы, в «психологическую защиту» входят специфические при­емы переработки переживаний, нейтрализующие патогенное влияние этих переживаний Они включают феномены типа «вы­теснения», «рационализации», «сублимации» и др.

Психологическая защита является нормальным повседнев­ным психологическим механизмом, играющим большую роль в сопротивлении организма болезни и способным предотвращать дезорганизацию психической деятельности.

В результате проведенных исследовании выделены люди, «хо­рошо психологически защищенные», способные к интенсивной переработке патогенных воздействии, и «плохо психологически защищенные», которые неспособны развить эту защитную актив­ность У них легче возникают клинически очерченные формы психогенных заболеваний.

Общим признаком всех психогенных расстройств является обусловленность их аффективным психогенным состоянием — ужасом, отчаянием, оскорбленным самолюбием, тревогой, стра­хом Чем острее и выраженнее аффективное переживание, тем от­четливее аффективно-суженное изменение сознания. Особенно­стью этих расстройств являются единство структуры всех наблю­даемых расстройств и связь их с аффективными переживаниями

Среди психогенных расстройств выделяют продуктивные и негативные. Для отграничения продуктивных расстройств психо­генной природы от других психических заболеваний пользуются

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           409

критериями К.Ясперса, которые, несмотря на формальный ха­рактер, имеют значение для диагностики:

•                                   болезнь возникает вслед за психической травмой;

•                                  содержание психопатологических проявлении вытекает из характера психической травмы и между ними существуют психо­логически понятные связи;

•                                     все течение болезни связано с травмирующей ситуацией, исчезновение или дезактуализация которой сопутствуют прекра­щению (ослабление)заболевания

В 1910 г. К.Ясперс сформулировал понятие об аномальном, или патологическом, развитии личности. Это понятие было необ­ходимо, чтобы отдифференцировать изменения личности при шизофрении от изменении личности при других заболеваниях, в том числе и психогенных, т.е. не1ативных расстройств.

К.Ясперс подчеркивал, что при психогенных заболеваниях у личности не возникает новых черт, не свойственных им ранее, а появляются те особенности реакции и поведения, которые были характерны для больного в более молодом возрасте и в процессе жизни оказались подавленными более адекватными для окружа­ющей среды формами поведения. Иными словами, в результате психогенного заболевания у больного утрачивалась сдержан­ность, умение прогнозировать ситуацию, оценивать ее более ши­роко, принимать соответствующее решение и т.д.

В связи с тем что при аномальном развитии личность утрачи­вает свойственные ей качества, способствующие ее адаптации к окружающей среде, у нее возникают патохарактерологические расстройства, т.е. психопатизация личности Эти расстройства можно оценить как негативные, как возникающий дефект лично­сти, утрату выработанных в течение жизни качеств личности, ха­рактерные именно для психогенных заболеваний (Лакосина Н.Д.).

28.1. Реактивные психозы

Под реактивными психозами понимают болезненное расст­ройство психики, возникающее под влиянием психической трав­мы и проявляющееся целиком или преимущественно неадекват­ным отражением реального мира с нарушением поведения, изме­нением различных сторон психической деятельности с возникно­вением не свойственных нормальной психике явлений (бред, гал­люцинации и др ).

Для всех реактивных психозов характерно наличие продук­тивной психопатологической симптоматики, аффективно-су­женного состояния сознания, в результате чего утрачивается спо­собность адекватно оценивать ситуацию и свое состояние.

410                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  Часть III. Частная психиатрия

28.1.1. Клинические проявления

Разнообразие реактивных психозов можно условно в зависимо­сти от характера психической травмы и клинической картины раз­делить на три группы I) аффективно-шоковые реакции, возника­ющие обычно при глобальной угрозе жизни большим континген-там людей (землетрясения, наводнения, катастрофы и тд ), 2) исте­рические психозы, которые возникают, как правило, в ситуациях, угрожающих свободе личности, 3) психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии), обусловленные субъективно значимыми психическими травмами, те психическими травмами, имеющими значение для определенной личности

28.1.1.1. Аффективно-шоковые реакции

Это кратковременные психотические состояния, возникаю­щие в ситуациях, остро угрожающих жизни Они характеризуют­ся переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно-сужен­ным состоянием сознания, из-за чего утрачивается контакт с ок­ружающими, двигательными и вегетативными расстройствами Выделяют гипо- и гиперкинетические варианты аффективно-шоковых реакций

Гипокинетический вариант характеризуется внезапно воз­никшей в травмирующей ситуации двигательной заторможен­ности («остолбенел от страха»), достигающей в ряде случаев полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор) В таком состоянии больные не воспринимают окружающее, на ли­це у них выражение страха, ужаса, глаза широко открыты, кож­ные покровы чаще бледные покрыты холодным потом, наблю­даются непроизвольное мочеиспускание, дефекация Гипокине­тический вариант соответствует описанию Э Кречмером (1924) состояния «мнимой смерти» Воспоминания об этом периоде у больных отсутствуют

Гиперкинетическии вариант отличается острым психомотор­ным возбуждением — «двигательной бурей» по Э Кречмеру Боль­ные бесцельно мечутся, стремятся куда-то бежать движения хао­тичны, нецеленаправленны На лице у них выражение ужаса, они часто издают нечленораздельные звуки, кричат, рыдают Состоя­ние сопровождается выраженными вегетативными реакциями тахикардией, потливостью, бледностью или гиперемией кожных покровов, непроизвольными мочеиспусканием и дефекацией Воспоминания об этом периоде не сохраняются

Продолжительность аффективно-шоковых реакций — от не­скольких минут до нескольких часов, реже дней

Аффективно-шоковые реакции у детей и подростков проявля­ются в тех же вариантах У детей отмечается значительная выра-

Глава 28 Психогенные забо чевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           411

женность вегетативных расстройств замедление пульса, акроци-аноз, озноб, гипертермия, обездвиженносгь обычно частичная Выраженность реакций часто обусловлена поведением взрослых

У подростков аффективно-шоковые реакции могут встречать­ся в виде «мнимой смерти» и «двигательной бури»

Острое транзиторное сумеречное состояние как гиперкинети­ческий вариант часто проявляется паническим бегством, нецеле­направленными действиями и амнезией на период этого расст­ройства

Гипокинетический вариант — острый реактивный ступор ха­рактеризуется внезапным оцепенением, мутизмом и амнезией У подростков наряду с отмеченными расстройствами при аффек­тивно-шоковых реакциях наблюдаются обморочные состояния головная боль и головокружение

Кроме двух вариантов аффективно-шоковых реакций, у под­ростков выделяют особый вариант нарушенного сознания — эмо­циональный ступор В этом состоянии подросток, оказавшийся в тяжелой травмирующей ситуации, совершает сложные целена­правленные действия, чтобы спастись от опасности и спасти дру­гих, с полной эмоциональной безучастностью к происходящему Амнезия при этом бывает частичная и касается главным образом происходящих событии (Личко А Е )

28.1.1.2. Истерические психозы

С истерическими психозами чаще приходится встречаться су­дебным психиатрам, и только некоторые их варианты встречают­ся в общей психиатрической практике К истерическим психозам относят псевдодеменцию, пуэрилизм, синдром Ганзера, синдром бре-доподобных фантазии и синдром регресса психики («одичания») Чет­ких границ между отдельными формами не наблюдается — воз­можны как сочетания их, так и переходы одной формы в другую

Истерические психозы иногда называют психогенными рас­стройствами сознания Сознание при них бывает сужено под вли­янием аффекта — аффективно-суженное или изменено в виде по­гружения в фантастические переживания

На период психоза наблюдается амнезия, что указывает на со­стояние измененного сознания

Псевдодеменция. Относительно легким и неглубоким из исте­рических расстройств считается псевдодеменция Обычно через несколько недель после привлечения человека к ответственности и в ожидании наказания поведение его становится неправиль­ным Он перестает правильно отвечать на вопросы, с нарочито расстроенным выражением лицам оглядывается по сторонам, та­ращит глаза, как бы изображая слабоумного и беспамятного На

412                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Часть III. Частная психиатрия

простые вопросы дает нелепые ответы, но, как правило, по содер­жанию вопроса. Неправильные ответы иногда сочетаются с не­правильными действиями: так, больной, успешно совершая более сложные движения, не может отпереть ключом дверь, открыть коробку спичек и совершить другие простейшие операции. Ти­пичной особенностью псевдодементного состояния является контраст между неправильными ответами, поступками и действи­ями в простых обстоятельствах при одновременном сохранении сложных решении и действии

Псевдодементное поведение может продолжаться до несколь­ких недель, после чего происходит восстановление психических функций.

Пуэрилизм. Пуэрилизм (or лат. puer — дитя, ребенок) также возникает под влиянием психической травмы и сопровождается истерическим сужением сознания. Речь больных становится дет­ской, они говорят с детскими интонациями, шепелявят, иногда не выговаривают отдельные буквы, неправильно, как дети, произно­сят слова, обращаясь к окружающим, называют их «дяди» и «те­ти», заявляют, что хотят «на ручки», «в кроватку». В движениях, гримасах также проявляется детскость. Больные суетливы, дотра­гиваются до всех предметов, не ходят, а бегают мелкими детскими шажками. Аффективные реакции сопровождаются детской ми­микой. Они надувают губы, хнычут, сосут пальцы, топают нога­ми, когда им что-то не дают, играют коробочками, катают их, как машинки.

Псевдодеменция и явления пуэрилизма могут наблюдаться и при остром истерическом сумеречном расстройстве сознания, ко­торое было описано С.Ганзером в 1897 г. и с тех пор называется синдромом Ганзера.

Синдром Ганзера. Характеризуется истерическим сумеречным помрачением сознания с преобладанием в клинической картине явлений мимоговорения (неправильные ответы на вопросы).

Бредоподобные фантазии (бредоподобные идеи) — возникаю­щие у больных реактивным психозом идеи преследования, вели­чия, реформаторства, обвинения и самообвинения и т.д., содер­жание которых изменяется в зависимости от внешних обстоя­тельств. В огличие от бреда при бредоподобных фантазиях у боль­ного отсутствует убежденность в этих идеях; они сопровождаются театральностью поведения. Больные рассказывают о своих изоб­ретениях, открытиях, космических полетах, богатствах, успехах, иногда пишут научные труды. В содержании высказываний пря­мо или косвенно звучит травмирующая ситуация. На период бре­доподобных фантазий может наблюдаться полная или частичная амнезия. В процессе развития истерического психоза бредопо-

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           413

добные фантазии могут возникнуть после псевдодементного по­ведения или пуэрилизма, при утяжелении психоза после бредопо-добных фантазий могут появиться псевдодементные или пуэ-рильные формы поведения.

Синдром регресса психики («одичания»). Этим термином обо­значаю! возникающее на фоне истерического расстройства со­знания поведение больного, напоминающее повадки животного. Больной не носит белье, бегает на четвереньках, лакает из миски, издает нечленораздельные звуки, проявляет агрессивность, куса­ется, рычит, пищу обнюхивает, при приближении скалит зубы, принимает угрожающую позу.

Такое состояние может возникнуть остро при психической травме особой тяжести либо при утяжелении состояния после других истерических расстройств.

У детей истерические психозы наблюдаются крайне редко. Они могут проявляться в виде кратковременных состояний пуэ­рилизма или псевдодеменции: дети начинают вести себя, как младенцы, картавят, лепечут, просятся на руки. При псевдоде­менции не могут ответить на простые вопросы, не говорят, а по­казывают жестами, что не знают, неправильно определяют части своего тела.

У подростков истерические психозы наблюдаются редко, обычно в случаях привлечения к судебной ответственности. Ис­терические психозы у подростков, как и у взрослых, могут прояв­ляться в виде пуэрилизма, псевдодементного поведения, бредо-подобных фантазий. Считается, что истерические психозы у под­ростков если и возникают, то на фоне истероидной психопатии.

28.1.1.3. Реактивные психозы, обусловленные субъективно значимой психической травмой

К этой группе относятся различные варианты психогенных депрессий и психогенные бредовые состояния.

Реактивные депрессии. Реактивные депрессии как самостоя­тельное психогенное заболевание выделены французским уче­ным Е.Регли (1910). Выраженность депрессивных переживаний различна, диапазон их колеблется от психологически адекватных переживаний утраты, сопровождающихся грустью и подавленно­стью, до витальной глубокой тоски с переживанием безысходно­сти, невосполнимости утраты и идеями самообвинения.

Наиболее частой психической травмой, приводящей к депрес­сии, является ситуация эмоционального лишения, т.е. потеря близ­кого, его смерть, отъезд, уход. «Эмоциональным лишением» яв­ляется и переезд, особенно пожилого и одинокого человека, в

414                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Часть III. Частная психиатрия

другое место с утратой эмоциональных привязанностей и эмоци­ональных контактов (описаны депрессии у пожилых в связи с пе­реездом), переезд в другую страну, вынужденная жизнь далеко от родины и близких

В зависимости от закономерностей развития депрессивной симптоматики выделяют чистую, или простую, депрессию, исте­рическую и тревожную

Депрессивная симптоматика возникает обычно через не­сколько дней после известия о случившемся несчастье Считает­ся, что в эти дни происходит внутренняя обработка, оценка зна­чимости потери

В момент известия о трагическом событии у части больных, у которых может возникнуть истерическая или тревожная депрес­сия, наблюдаются кратковременные аффективно-шоковые реак­ции (гипо- и гиперкинетические) Они являются прогностичес­ким признаком клинического варианта реактивной депрессии и представляют опасность для больного, так как в состоянии психо­моторного возбуждения с аффективной суженностью сознания они могут внезапно выпрыгнуть из окна, броситься под машину

При чистой, или простои, депрессии, как правило, не наблюда­ется аффективно-шоковой реакции, вся клиническая картина ис­черпывается депрессивными расстройствами, тоскливое настрое­ние обычно сопровождается двигательной заторможенностью, за­медлением течения мыслительных процессов Все переживания сконцентрированы на случившемся, отвлечь внимание, переклю­чить мысли на другие события обычно не удается Будущее рису­ется в мрачных красках, возникают идеи самообвинения Тоскли­вое настроение усиливается к вечеру и при оживлении воспомина­ний о психотравмирующей ситуации (беседа, встреча с людьми, посещение тех мест, где произошло несчастье, кладбища и тд )

Депрессия сопровождается вегетативными симптомами — расстройствами сна и аппетита, тахикардией, гипергидрозом, ги-пертензией Могут наблюдаться гипнагогические галлюцинации, отражающие содержание психической травмы

Больная Р , 46 лет Росла и развивалась правильно, училась хорошо, по характеру была спокойной, уравновешенной, общительной Первый муж погиб на фронте, тяжело переживала его смерть Второй брак улачный, муж хорошо относился к ней и сыну от первого брака Родила еще двух де­тей, но особую привязанность испытывала к старшему сыну Во время ку­пания он утонул в реке Получив известие, ничего не могла сказать — «за­стыла на месте» После похорон стала тосклива, лежала в постели, отказы­валась от еды, высказывала суицидальные мысли, уверяла, что она винова­та в смерти сына, «не уберегла», «недосмотрела» По вечерам слышала его шаги, звонок в дверь, голос Плохо спала, засыпала с трудом, просыпалась с чувством тяжести на сердце Все мысли сосредоточились на несчастье

Глава 28 Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           415

Была убеждена в исключительности своего горя и своей потери О будущем думать не могла «Все стало мрачным и сейчас и в будущем» О младших детях не заботилась и не думала Вспоминала мельчайшие подробности из жизни по! ибшего сына, его слова, выражения, привычки, поступки Ходи­ла медленно, часами сидела в одной позе с выражением скорби на лице Аппетит понижен «все как трава» Пульс учащен до 96 ударов в минуту Артериальное давление 150/90 мм рт ст , гипергидроз, запоры

В данном наблюдении реактивная депрессия возникла у лич­ности без психопатических черт в преморбидном периоде Разви­тию болезни предшествовала тяжелая психическая травма типа «эмоционального лишения» — внезапная смерть 20-летнего сына Клиническая картина реактивного психоза исчерпывалась только депрессивной симптоматикой, поэтому о таких вариантах говорят как о «чистых», или простых, психогенных депрессиях

При истерическом варианте депрессии аффект тоски бывает ме­нее глубоким, сочетается с недовольством, раздражительностью и капризностью Тоска сопровождается демонстративным поведе­нием, театральностью, стремлением вызвать к себе сочувствие ок­ружающих Идей самообвинения, как правило, не бывает или они носят нарочитый, демонстративный характер Чаше имеется тен­денция обвинять окружающих в своих несчастьях На фоне де­прессии могут наблюдаться истерические «стигмы», расстройства походки, блефароспазм, параличи, афония и др Психогенные галлюцинации обычно ярки и сценоподобны больные могут ви­деть целые сцены, связанные с психической травмой, или умерше­го родственника, разговаривают с ним, кормят его и т д

Больная А , 25 лет Развитие правильное Окончила школу с золотой медалью, поступила в университет, отличалась непосредственностью ре­акций, эмоциональной живостью, всегда выглядела моложе паспортного возраста В 24 года полюбила молодого человека, который был моложе ее на 6 лет Решила выйти за него замуж После конфликта (она отказалась ехать вместе с ним на работу в город, где жили его родители) молодой че­ловек повесился

В первый момент не могла осознать, что случилось, бесцельно мета­лась по комнате Затем возникла слабость, все время лежала, плохо спала, боялась выключить свет Окружающее было, «как в тумане», «говорили как не про меня» Ходила с трудом, ноги были «как резиновые» Вовремя еды возникала рвота, «сжимало горло» Тоска появилась на похоронах На следующий день, надев траурное платье, сидела на видном месте в холле общежития Почти ничего не ела, плохо спала На 7-й день была помеще­на в больницу

Ориентирована правильно, общительна, говорит, что все стало «мрач­ным и неинтересным» Временами слышит его «голос», оклики по имени, ощущает его прикосновение Винит себя в его смерти, считает, что теперь не имеет права на счастье Возникают яркие представления о его речи, от­четливо вспоминает сказанные им фразы Постоянно думает о нем, часто плачет Считает, что «никто ранее не переживал ничего подобного» По-

416                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Часть III. Частная психиатрия

степенно стала общительнее, проявляла интерес к окружающим больным, охотно ходила в кино, гуляла, но продолжала утверждать, что «все житей­ское ей неинтересно»

Вся депрессивная симптоматика у этой больной сопровожда­ется истерическими расстройствами: рвотой, ощущением кома в горле, демонстративностью высказываний и поведения.

При тревожной депрессии наиболее часто наблюдаются аф­фективно-шоковые реакции гиперкинетическою типа. Нараста­ющая депрессия сопровождается двигательным беспокойством, тревогой до ажитированных приступов отчаяния. Эти больные наиболее опасны в отношении совершения самоубийств.

Больная В , 48 лет. Рано лишилась родителей, вынуждена была начать работать с 14 лет. Внезапно получила известие о гибели мужа. В течение нескольких часов металась по комнате, громко кричала, не понимала об­ращенную к ней речь, рвалась убежать, выпрыгнуть в окно, возбуждение сменялось приступами слабости. В последующем не помнила, что с ней было в первые часы Во время похорон то кричала, то лежала неподвижно «в обмороке». После похорон усилилась тоска и тревога. Была возбужде­на, не могла сидеть на одном месте, испытывала неприятные ощущения в теле, боли в области сердца, постоянно высказывала суицидальные мыс­ли и была стационирована.

Ориентирована правильно, тревожна, ходит по отделению, заламыва­ет руки, говорит, что не переживет такой утраты, не сможет жить без него. Не может сосредоточиться ни на чем. При засыпании видит у постели му­жа, слышит его голос, кажется, что он сидит рядом. Испытывает тоску, в груди «жжет», давит на сердце, «нечем дышать». Отказывается от еды: «за­чем есть, когда его нет» Злобно настроена в адрес виновников гибели му­жа, пишет в различные инстанции, требуя их наказания.

Больные с тревожной реактивной депрессией представляют се­рьезную опасность из-за возможности совершения ими суицидаль­ных действий, особенно в первые недели развития заболевания.

Психотические реактивные депрессии у детей не наблюдают­ся, у подростков встречаются достаточно редко.

Выделяют два варианта реактивной депрессии: так называе­мую открытую, при которой имеются все признаки депрессивно­го состояния с переживанием тоскливого настроения, слезливос­тью, заторможенностью, фиксацией на несчастье, и диссимуля-тивную, при которой отсутствуют активные жалобы на тоску, больные стараются не говорить о травмирующей ситуации, дер­жатся тихо и незаметно. Переживания не раскрывают. Суици­дальные мысли скрываются, суицидальные попытки готовятся и часто оказываются неожиданными для окружающих.

Отмеченные различия депрессивных состояний у взрослых и подростков обусловлены преморбидными особенностями забо­левших. Так, чистые, или простые, депрессии наблюдаются обыч­но у личностей, близких к гармоничным: сдержанных, собран-

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           417

ных, активных, целеустремленных, отличающихся четкими эмо­циональными привязанностями к своим близким.

Истерические варианты реактивных депрессий обычно на­блюдаются у лиц с чертами психического инфантилизма и исте­рическими акцентуациями.

Тревожные депрессии чаще возникают у лиц эмоционально неустойчивых или тревожно-мнительных, склонных к постоян­ным сомнениям, неуверенных в себе.

Диссимулируемый вариант психогенной депрессии чаще на­блюдается у сенситивных подростков, включение ипохондричес­ких расстройств в структуру депрессии обычно встречается у ис-тероидных и лабильных подростков.

Атипичность депрессий у подростков дала основание выде­лить эквиваленты депрессий: делинквентный, ипохондрический, астеноапатический.

Делинквентный эквивалент реактивной депрессии встречается примерно в 20% случаев у мальчиков в младшем и среднем подро­стковом возрасте и проявляется нарушениями поведения. Подро­сток становится угрюмым, озлобленным, прогуливает уроки, сло­няется без дела по улицам. На всех поступках лежит печать отча­яния. Несмотря на мрачность, подросток обычно отрицает угне-1енное настроение. Этот вариант еще называют психопатоподоб-ным (Сосюкало О.Д.).

Ипохондрический эквивалент характеризуется постоянными жалобами на плохое соматическое состояние. Такие подростки охотно обращаются к врачам, ложатся в больницу, подвергаются обследованиям, выполняют различные процедуры. Уклоняются от учебы, бездельничают, бывают плаксивы и раздражительны, особенно если не верят их «болезни». Плохое настроение обычно связывают с «тяжелым заболеванием». Этот эквивалент наблюда­ется в среднем и старшем подростковом возрасте.

Астеноапатический эквивалент реактивной депрессии харак­теризуется прежде всего затруднениями в учебе за счет повышен­ной утомляемости. Подростки становятся вялыми, недостаточно активными, бездеятельными. Утрачивается интерес к развлечени­ям и компаниям сверстников. Аппетит и сон обычно не наруше­ны, но едят без удовольствия, сон не освежает и не приносит бо­дрости. Больные не отмечают тоски, но жалуются на скуку, ханд­ру, испытывают недовольство собой, бывают идеи самообвине­ния и суицидальные мысли. Этот вариант наблюдается у подрост­ков среднего и старшего возраста (Личко А.Е.).

Реактивные (психогенные) параноиды. Реактивным параной-дом называют бредовый психоз, возникающий вследствие психи­ческой травмы.

418                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Часть III. Частная психиатрия

Реактивные параноиды были описаны во второй половине прошлого века в группе тюремных психозов. Позднее С.А.Суха­нов наблюдал параноиды у лиц, приехавших из глубокой провин­ции в шумный, многолюдный город, а также аллерс-псраноиды] у военнопленных в иноязычной среде и у тугоухих, плохо понима­ющих речь окружающих.

Острым реактивным параноидам обычно предшествует период выраженной тревоги, беспокойства, «предчувствия несчастья». Затем остро возникает бред отношения, преследования, особого значения, сопровождающийся галлюцинациями. Наблюдается более или менее выраженное изменение сознания по типу аффек­тивно-суженного.

В бредовых идеях отражается содержание травмирующей си­туации. Настроение тревожно-тоскливое с выраженным аффек­том страха. В этом состоянии больные могут быть возбуждены. Мечутся по отделению, прячутся, стремятся куда-то бежать, про­сят пощады, плачут, прощаются с родными или лежат неподвиж­но, «ждут своей участи», на лице выражение тревоги, страха, об­реченности.

На высоте психоза наблюдаются расстройства сна, который становится тревожным и поверхностным, с кошмарными снови­дениями. Иногда по ночам возникают устрашающие зрительные галлюцинации. Возможны суицидальные тенденции, «чтобы из­бежать наказания».

Психотравмирующей ситуацией может быть новая, непри­вычная ситуация, создающая тревогу, беспокойство, вынужден­ное лишение сна. Такая ситуация имеет место у транзитных пас­сажиров, которые вынуждены по нескольку дней находиться в до­роге, плохо спать, тревожиться за вещи, испытывать влияние не­привычных ранее воздействий. Бредовые психогенные психозы, возникающие в такой ситуации, были описаны Е.А.Поповым (1931) и С.Г.Жислиным (1934). С.Г.Жислин дал им название «же­лезнодорожные параноиды» и в возникновении их большое значе­ние придавал «измененной почве», т.е. соматическому состоянию больного.

Психотическое состояние при острых параноидах продолжа­ется 1—5 нед и сменяется постреактивной астенией. Выздоровле­ние обычно сопровождается появлением критики, однако наблю­даются случаи, когда бредовая интерпретация окружающего ис-

Аллерсом были описаны боязливо-тревожные состояния с бредом пре­следования, с отказом от пищи у русских военнопленных из национальных меньшинств, не знавших никаких языков, кроме своего родного, перевод их в другие учреждения, где их понимали, приводил к исчезновению бреда и успо­коению, появлению критического отношения к пережитым страхам и «глупым мыслям» [цит. по Гиляровскому В А , 1931].

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           419

чезает, но критическое отношение к перенесенному бреду появ­ляется через более или менее продолжительное время.

Реактивное паранойяльное бредообразование характеризуется возникновением сверхценных или паранойяльных идей, не вы­ходящих за рамки психотравмирующих обстоятельств. По содер­жанию могут быть идеи ревности, изобретательства, ипохондри­ческие, которые часто сопровождаются сутяжными и кверулянт-скими тенденциями. Больные обычно насторожены, подозри­тельны, тревожны. Тематика бреда психологически понятна и связана с реальными, конкретными ситуациями, обидой, ущем­лением интересов, оскорблением их достоинства и т.д. Бред но­сит интерпретативный характер, в ситуациях, не связанных с бредом, длительное время сохраняется достаточно правильное поведение.

Индуцированный бред (индуцированное помешательство) — та­кое болезненное состояние, при котором бред, чаще преследова­ния, возникает как результат передачи «заражения» от одного ли­ца к другому. Индуктором обычно бывают лица, страдающие пси­хическим заболеванием, например параноидной шизофренией. Индуцированию подвергаются близкие люди, находящиеся под влиянием больного и эмоционально к нему привязанные, интел­лектуально ограниченные, пассивные, легко внушаемые, неспо­собные правильно оценить ситуацию.

Изоляция от индуктора ведет к постепенному исчезновению бреда.

Близкими по механизмам формирования являются бредовые расстройства у тугоухих и бред в иноязычной среде (в чужой стра­не, без знания языка).

В прошлом были описаны психические эпидемии, связанные с широким распространением индуцированного бреда (Кандин­ский В.Х., Токарский А.А. и др.). Многие психиатры расценивали «психические эпидемии» как массовые истерические психозы, в основе которых лежит подражание и внушение. Чаще наблюда­лись истерические судорожные эпидемии и кликушество (массо­вые припадки с резкими криками, взвизгиваниями, которые обычно проходили в церквях при богослужении).

Реактивный параноиду детей и подростков встречается крайне редко, в детском и подростковом возрасте он может возникнуть в результате длительных травмирующих ситуаций, во время кото­рых длительно переживаются страх и тревога.

Определенную роль в формировании и систематизации бреда у подростков играет индуцирующее влияние среды и в первую очередь родителей (Ковалев В.В.).

Реактивные параноиды у пожилых людей могут проявляться чувственным ипохондрическим бредом. Параноидным пережива­ниям сопутствуют кратковременные периоды с измененным со-

420                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Часть III. Частная психиатрия

знанием, тревогой, страхами, слуховыми галлюцинациями, отра­жающими содержание психической травмы.

В старости почти не встречаются аффективно-шоковые реак­ции. Начало заболевания чаще бывает медленным, клинические проявления отличаются фрагментарностью, монотонностью. Им свойственна меньшая глубина расстройств. Удельный вес психо­генных депрессии в старости обычно бывает достаточно высоким. Постоянно ведущими в клинической картине являются различ­ные ипохондрические симптомы.

Реактивные бредовые психозы в старости встречаются реже, чем депрессии, и носят стертый, неочерченный характер.

28.1.1.4. Психогенные аномальные реакции

Термин «психогенная реакция» — общее название патологиче­ских изменений психической деятельности, возникающих в ответ на психическую травму или психическое напряжение и находя­щихся с ними в психологически понятных связях.

Типичными признаками аномальных реакций является не­адекватность стимулу как по силе, так и по содержанию.

Невротическими (психогенными) являются также реакции, со­держание которых критически оценивается пациентом и которые проявляются главным образом вегетативными и соматическими расстройствам и

Психопатическим (ситуационным)реакциям свойственна недо­статочность критического отношения к ним. Психопатические реакции оцениваются как реакции личности, однако реакции личности — понятие более широкое. Под реакцией личности по­нимают ограниченное во времени состояние измененного пове­дения, обусловленное теми или иными ситуационными воздейст­виями, которые являются субъективно значимыми для личности. Характер и выраженность реакции определяются, с одной сторо­ны, воздействиями среды, с другой — особенностями личности, включая историю ее развития, социально и биологически детер­минированными компонентами.

Патохарактерологические реакции проявляются в выражен­ных и стереотипно повторяющихся отклонениях в поведении, со­провождающихся соматовегетативными и другими невротичес­кими расстройствами и приводящих к временным нарушениям социальной адаптации.

Условно выделяют реакции оппозиции, отказа, имитации, компенсации, гиперкомпенсации и др.

Реакции оппозиции возникают при предъявлении ребенку или подростку чрезмерных требований и в результате утраты им привыч­ного внимания и заботы со стороны близких и особенно матери.

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            421

Проявления этих реакций различны — от уходов из дома, про-1улов школы до попыток самоубийства, часто демонстративных.

Эти реакции обычно преследуют цель избежать трудностей либо привлечь к себе внимание.

Реакции отказа наблюдаются у детей при внезапном отрыве от матери, семьи, помещении в детское учреждение и проявляются в отказе or контактов, игр и ино1да от пищи. У подростков такие реакции наблюдаются редко и свидетельствуют о выраженном инфантилизме

Реакции имитации прояш1яюгся в подражании в поведении оп­ределенному лицу, литературному или кинематографическому ге­рою, лидерам подростковых компаний, кумирам молодежной моды.

Отрицательная реакция имитации проявляется в том, что все поведение строится как противоположное определенному лицу. Например, в противопоставление грубому отцу, пьющему и устра­ивающему постоянные скандалы, подросток вырабатывает сдер­жанность, доброжелательность, заботливость о близких и т.д.

Реакции компенсации заключаются в том, что неудачи в одной области подростки стремятся компенсировать в другой. Например, физически слабый мальчик компенсирует свою неполноценность успехами в учебе и, наоборот, затруднения в учебе компенсируют­ся определенными формами поведения, смелыми поступками, озорством и тд. Считают, что, пока поведение способствует соци­альной адаптации, — это реакция компенсации, если же эти реак­ции приводят к дезадаптации, то речь идет о реакции гиперком­пенсации. Эти поведенческие реакции могут быть как вариантами нормального поведения, так и патологическими реакциями

Патологические поведенческие реакции характеризуют следую­щие признаки: 1) склонность к генерализации, т.е. они могут воз­никать в разных ситуациях и в связи с неадекватными причина­ми; 2) склонность к повторению однотипных поступков по разно­му поводу; 3) превышение определенного «потолка» нарушений поведения; 4) нарушение социальной адаптации (Личко А.Е.).

28.1.1.4.1. Рубрификация состояний по МКБ-10

В связи с тем, что МКБ-Ю построена по синдромологическо-му типу, в ней отсутствует раздел «Психогенные заболевания», по­этому психогенные психозы представлены в различных разделах, соответствующих ведущему синдрому.

Аффективно-шоковые психозы (реакции) отнесены в раздел «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные рас­стройства» F 40 — F 48 и кодируются как «Острая рекция на стресс». Это транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстрой­ства ранее в ответ на исключительный физический и психологи-

422                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Часть III. Частная психиатрия

ческий стресс и которое обычно продолжается в течение нескольких часов или дней.

Истерические психозы (псевдодеменция, пуэрилизм, регресс психики) не находят отражения в МКБ-10, имеют место только истерические сумеречные состояния сознания (фуга, транс, сту­пор) и синдром Ганзера

Реактивная депрессия отнесена в раздел «Расстройства наст­роения (аффективные расстройства)» F30—F39 и рассматривают­ся как «Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами», под психотическими симптомами понимается бред, галлюцинации, депрессивный ступор, связанные с расст­ройством настроения; «Рекуррентное депрессивное расстройст­во, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симпто­мами», в этом случае имеется в виду повторные тяжелые эпизоды реактивного депрессивного психоза.

Острые реактивные параноиды отнесены в раздел «Шизофре­ния, шизотипические и бредовые расстройства» F20—F29 и обо­значаются как «Другие острые преимущественно бредовые пси­хотические расстройства» и «Индуцированное бредовое расст­ройство».

28.1.2. Этиология и патогенез

Причиной реактивных психозов является психическая трав­ма, однако одна и та же психическая травма не у каждого челове­ка вызывает реактивный психоз и даже не всегда у одного и того же человека. Все зависит не только от психической травмы, но и от ее значимости в данный момент для данного человека и еще от состояния нервной системы этого человека. Конечно, легче воз­никают болезненные состояния у людей, ослабленных соматиче­скими болезнями, длительным недосыпанием, утомлением, эмо­циональным напряжением

Для таких реактивных психозов, как аффективно-шоковые реакции, не имеют большого значения преморбидные особенно­сти личностей. В данной ситуации действует сила и значимость психической травмы — угроза жизни.

При истерических психозах болезнь возникает по механизмам внушения и самовнушения и по механизмам защиты от непере­носимой для личности ситуации. В возникновении истерических психозов, по-видимому, играет роль механизм представления о психических болезнях, распространенный у недостаточно гра­мотных и образованных людей: «сошла с ума» и «стал глупым», «превратился в ребенка», «стал как зверь». Чем образованнее ста­новится общество, тем реже наблюдаются столь примитивные формы реагирования. Истерические психозы утратили свое свое­образие и четкость.

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          423

В ситуациях субъективно значимых значительная роль принад­лежит преморбидным особенностям личности, уровню ее зрелости.

В результате проведенных исследований было обнаружено, что некоторые лица могут заболеть реактивной депрессией толь­ко в ситуации «эмоционального лишения».

Черты характера у этих людей близки к гармоничным, но они прямолинейны, ригидны, бескомпромиссны Инертность в мыш­лении, повышенная самооценка, подозрительность способствуют возникновению реактивных параноидов.

Отмеченные при реактивных психозах биохимические, пато­физиологические и иммунологические изменения связаны с осо­бенностями генотипа

28.1.3. Дифференциальный диагноз

Диагностика реактивных психозов, как правило, больших за­труднении не вызывает Психоз развивается после психической травмы, в клинической картине отражаются переживания, свя­занные с психической травматизацией. Эти признаки не являют­ся бесспорными, так как психическая травма может спровоциро­вать иное психическое заболевание маниакально-депрессивный психоз, шизофрению, сосудистый психоз и т.д. Большое значение для диагностики имеет структура синдромов психогенных расст­ройств. Типичны центрированность всех переживаний и тесная связь всех расстройств с аффективной симптоматикой, которая определяется более или менее выраженной аффективной сужен-ностью сознания. Если в бредовых расстройствах появляется иная фабула, не связанная с психической травмой, это дает осно­вание заподозрить заболевание непсихогенной природы.

28.1.4. Распространенность и прогноз

Конкретных сведений о распространенности реактивных психозов нет. Считается, что женщины заболевают ими в два раза чаще, чем мужчины. Имеются данные, что среди реактив­ных психозов наиболее часто отмечаются реактивные депрес­сии и они составляют в последние десятилетия 40—50% всех ре­активных психозов.

Прогноз реактивных психозов обычно благоприятен, после исчезновения или дезактуализации психической травмы прояв­ления болезни исчезают. Полному выздоровлению предшествуют более или менее выраженные астенические проявления

Отмечено, что некоторые варианты реактивной депрессии при выздоровлении проходят этап истерической симптомати­ки, при этом у больных чаще возникают истерические формы поведения.

424                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Часть III. Частная психиатрия

У небольшой относительно части больных не наступает пол­ного выздоровления, течение болезни принимает хронический характер, и постепенно на смену психогенным симптомам болез­ни появляются расстройства характера, происходит психопатиза-ция больного или начинается постреактивное аномальное разви­тие личности. В зависимости от преобладания патохарактероло-гических расстройств выделяют астеническое, истерическое, об-сессивное, эксплозивное и паранойяльное развитие. Симптомы аномального развития свидетельствуют о том, что картину болез­ни определяют негативные симптомы, с появлением которых прогноз значительно ухудшается.

28.1.5. Лечение

Лечение реактивных психозов комплексное и зависит от веду­щего клинического синдрома и сроков развития болезни.

При аффективно-шоковых реакциях и острых реактивных па-раноидах с выраженным психомоторным возбуждением больной нуждается в немедленном стационировании в психиатрическую больницу. Аффективные расстройства и возбуждение купируются внутримышечным введением нейролептиков — аминазина в дозе 100-300 мг/сут, тизерцина - 50-150-200 мг/сут.

При истерических психозах назначаются производные препа­раты фенотиазина: меллерил, сонапакс, неулептил в среднетера-певтических дозах, рекомендуется внутримышечное введение аминазина и тизерцина в дозах от 100 до 300 мг/сут.

На всех этапах развития реактивных психозов проводится психотерапия. На первом этапе развития реактивной депрессии психотерапевтическое воздействие носит успокаивающий харак­тер, в дальнейшем перед врачом стоит задача создать для больно­го новую жизненную цель, новую жизненную доминанту При этом следует учитывать возможности больного и ориентировать его на вполне достижимые цели

При тяжелых реактивных депрессиях с тревогой рекомендует­ся назначение амитритттилина в дозах до 150 мг/сут с сонапаксом до 30 мг/сут. При более легких депрессивных состояниях показан пиразидол до 100—200 мг/сут с добавлением малых доз нейролеп­тиков, (сонапакса 20 мг/сут). В некоторых случаях к антидепрес­санту целесообразно добавлять по нескольку капель 0,2% раство­ра галоперидола, с помощью которого достигается успокаиваю­щий эффект при тревоге, но отсутствует седативное действие, как при транквилизаторах.

При легких депрессиях у пожилых, особенно у мужчин, целе­сообразно назначение азафена в дозах до 200— 300 мг/сут.

При реактивных параноидах необходима интенсивная терапия нейролептическими препаратами. Г.Я.Авруцкий считает, что наряду

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           425

с нейролептиками седативного действия (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен) следует сразу назначать внутримышечно такие пре­параты, кактрифтазин (до 30 мг/сут), галоперидол (до 15 мг/сут).

При лечении реактивных психозов у лиц в инволюционном возрасте психотропные препараты применяют осторожно и в меньших дозах, так как часто отмечается повышенная чувстви­тельность в этом возрасте к лекарствам. Это относится и к тера­пии больных в старческом возрасте.

Реактивная депрессия у подростков мало поддается терапии антидепрессантами, большое значение имеет активная психоте­рапия. Смягчить напряженный аффект у подростка можно малы­ми дозами амитриптилина или транквилизаторами (тазепам, се­дуксен, элениум).

При делинквентном эквиваленте реактивной депрессии целе­сообразно назначать корректоры поведения, неулептил, мелле-рил в дозах до 40 мг/сут.

Психотерапия у подростков должна быть направлена на поиск выхода из сложившейся ситуации, при неразрешимости ее — на создание новой жизненной цели в другом, доступном подростку направлении.

При реактивных параноидах необходимо назначение нейро­лептиков внутримышечно для подавления тревоги и страха. Пси­хотерапевтические беседы должны носить вначале успокаиваю­щий характер, а в дальнейшем когнитивная психотерапия должна быть направлена на формирование критического отношения к бредовой симптоматике.

У подростков большое значение имеет групповая и семейная психотерапия.

28.1.6. Экспертиза

Трудовая экспертиза Во время реактивного психоза больные нетрудоспособны При затяжных реактивных психозах или ано­мальных постреактивных (особенно ипохондрических) развитиях личности больные могут нуждаться в инвалидности, однако этот вопрос должен решаться индивидуально в каждом случае.

Судебно-психиатрическая экспертиза Вопрос о судебно-пси-хиатрической экспертизе может возникать в двух случаях: когда больной, находясь в реактивном психозе, совершил общественно опасное действие и когда реактивный психоз возник после совер­шения такого действия.

Общественно опасные действия в состоянии реактивного психоза совершаются редко, в этих случаях больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.

Если реактивные психозы возникают после совершения пра­вонарушения, то на период болезни возможно временное приос-

426                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Часть HI. Частная психиатрия

тановление уголовного дела до выздоровления подследственного, после чего он снова должен предстать перед судом.

28.2. Неврозы

Неврозы — обратимые пограничные психические расстройст­ва, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больным факта своей болезни, без нарушений отражения реального мира и проявляющиеся в основ­ном психогенно обусловленными эмоциональными и соматове-гетативными расстройствами.

В определении В.А.Гиляровского приводится несколько при­знаков, которые характеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенности, вегетативные и сомати­ческие расстройства, стремление к преодолению болезни, перера­ботке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики.

Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые два — три признака, хотя весьма важными для диагностики невроза яв­ляются критерий, характеризующий отношение к ситуации воз­никшей болезни, и борьба с целью ее преодоления.

В связи с этим до этапа сформировавшейся борьбы за восста­новление социального статуса больного целесообразнее говорить о невротических реакциях, которые включают вегетативные, сен-сомоторные и аффективные расстройства. Переход на идеатор-ный уровень, т.е. появление оценки болезни и соответствующего ей поведения, свидетельствует о сформировавшемся неврозе.

Этот механизм борьбы и защиты у различных лиц и при раз­ных неврозах отличен. Так, при фобическом неврозе — это фор­мирование ритуалов, при истерическом неврозе — формирование рентных в прямом и косвенном плане установок, часто недоста­точно осознаваемых или вытесняемых. Эти клинические особен­ности рассматриваются как механизмы психологической защиты. В отечественной психиатрии выделяют три основных невроза: не­врастению, истерический невроз, невроз навязчивых состояний. Последние двадцать лет отечественные психиатры стали выделять депрессивный невроз, или невротическую депрессию. В Между­народную классификацию болезней IX пересмотра включено большое число неврозов: фобии невротические, невроз страха (тревоги), ипохондрический и др. Они чаще являются этапами динамики неврозов.

28.2.1. Клинические проявления 28.2.1.1. Неврастения

Этот невроз проявляется повышенной возбудимостью и раз­дражительностью в сочетании с быстрой утомляемостью и исто-

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           427

щаемостью. Г.Бирд, впервые описавший неврастению, связывал ее с быстрым развитием цивилизации, с тем, что нервная система не в состоянии выдержать растущие требования и темп жизни в капиталистическом мире.

Е.К.Краснушкин, рассматривая причины возникновения не­врастении, писал, что физиологическое учение об утомлении сви­детельствует против частого наступления переутомления (гипер-фатигация) и нервного истощения, так как утомление является за­щитным сигналом к прекращению деятельности. Однако волевым усилием человек может побороть утомление и продолжить необхо­димую деятельность — это наблюдается при выполнении большо­го объема работы в сжатые сроки. Надо думать, что в этих случаях речь идет не только о чрезмерной рабочей, но и аффективной на­грузке, стимулирующей волевое напряжение. Перегрузка при срочной работе, продолжение утомления, часто вынужденная бес­сонница, лишающая организм отдыха и восстановления сил во сне, уменьшение резервов организма и приводят к нервному исто­щению. В результате формируется симптоматика, метко оценен­ная Г.Бирдом и позднее рассматриваемая как общепризнанное стержневое расстройство при неврастении, — «раздражительная слабость». Этот симптом неврастении выделял И.П.Павлов, счи­тая его основным признаком, и дал ему четкую характеристику.

Для неврастении, так же как и для других неврозов, характер­на последовательность включения систем организма в клиничес­кую картину болезни. На первых этапах появляются вегетатив­ные нарушения, особенностью которых является раздражительная слабость. При волнении или физической нагрузке у больных по­являются тахикардия, потливость, похолодание конечностей, на­рушаются сон и аппетит. Возникающие вегетативные реакции, неадекватные по силе, быстро исчезают. Больной легко засыпает, но при малейшем шуме просыпается, затем опять достаточно бы­стро засыпает. Остро возникает чувство голода, но после несколь­ких ложек съеденной пищи аппетит исчезает и в некоторых слу­чаях появляется отвращение к еде.

Одной из частых жалоб больных неврастенией является жало­ба на головную боль. Обычно такие больные говорят, что голову сдавливает, сжимает, как обручем. Эти ощущения усиливаются при волнении, при попытке продолжать работу, на чем-либо со­средоточиться. В ряде случаев головная боль носит пульсирую­щий характер, пульсация совпадает с шумом в ушах. Е.К.Крас­нушкин писал, что головная боль, правильнее, ненормальное ощущение, появляется как сигнал утомления при всякой умст­венной деятельности. У больных неврастенией головная боль принимает характер раннего вегетативного расстройства.

428                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Часть III. Частная психиатрия

На следующем этапе развития неврастении появляются сен-сомоторные расстройства: повышение чувствительности к раз­личным раздражителям, к ощущениям со стороны внутренних органов. Больные начинают жаловаться, что плохо переносят перепады температуры, им зябко в прохладную погоду, жалуют­ся, что при жаре у них повышенная потливость. Яркий свет их раздражает, возникают неприятные ощущения в глазах, голо­вная боль. Шумы, которые раньше были безразличны, становят­ся неприятными, мешают уснуть, постель кажется слишком же­сткой, белье грубым. У больных появляются ощущения шума в ушах, они «чувствуют работу сердца», в животе «что-то перека­тывается», «сжимается» и тд. Эти ощущения вызывают у боль­ного ипохондрическую настроенность, еще больше привлекают внимание к работе внутренних органов, что в свою очередь со­здает условия для понижения порога ощущений и расширения ипохондрических жалоб.

Больным неврастенией становится трудно выполнять мелкие точные движения, долго сохранять однообразную позу. Крайне мучительным становится ожидание. На это расстройство обратил внимание И.П.Павлов, объяснив это тем, что при неврастении страдает внутреннее торможение и поэтому именно ожидание для больных особенно мучительно. Студенты, заболевающие неврас­тенией, часто отмечают, что они не могут спокойно сидеть на лек­ции, вынуждены постоянно менять позу, не могут найти удобное положение, что не дает сосредоточиться и мешает окружающим.

В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения Ти­пичной становится «эмоциональная инконтиненция» (Бумке О.). Больные не владеют своими чувствами, они невоздержаны по пу­стякам, по ничтожному поводу расстраиваются до слез, у них воз­никают неадекватные реакции обиды, раздражения, но неожи­данно они быстро успокаиваются. Самочувствие у больных край­не неустойчивое, подвержено значительным колебаниям в зави­симости от внешних причин Однако настроение чаще понижен­ное, но не тоскливое, с недовольством собой и постоянной готов­ностью ответить реакцией обиды и раздражения

По утрам самочувствие чаще бывает плохое, на людях «разгу­ливаются» и первое время чувствуют себя лучше, но с появлени­ем утомления возвращаются симптомы болезни

Если больной неврастенией продолжает выполнять (вернее, пы­тается) прежние обязанности, то, кроме усиления вегетативной, сенсомоторной и аффективной симптоматики, на первый план на­чинают выступать затруднения в интеллектуальной деятельности, т.е. появляется идеаторный уровень неврастенических расстройств. Это выражается в жалобах на затруднение усвоения материала при

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           429

обучении Больные не могут сосредоточить внимание на более или менее непродолжительный срок. Включившись в работу, уже через несколько минут они ловят себя на мысли, что думают о другом, не могут воспроизвести прочитанное, затем нарушается памя1ь на от­влеченные понятия, номера телефонов, имена, даты и т.д.

При попытке заставигь себя работать появляются неприяшые ощущения в голове, раздражительность, недовольство собой и окружающим, слабость, чувство разбитости. Испытывая недо­вольство своей непродуктивностью, больные неврастенией стро­ят нереальные планы, пытаются наверстать упущенное, берутся сразу за несколько дел, но ни одно не могут довести до конца из-за отвлекаемости и появляющихся симптомов болезни. Неудачи, как правило, ухудшают самочувствие и настроение, убеждают в полной несостоятельности

Общение с друзьями, веселые компании, которые раньше до­ставляли удовольствие, иногда на короткий срок захватывают боль­ного, но все быстро начинает надоедать и раздражать, вызывает го­ловную боль, приводит к конфликтам, так как здоровые люди не могут понять изменившееся состояние и поведение больного.

Больной неврастенией склонен к анализу своих ощущений, которые, как указывалось ранее, не доходили до сознания боль­ного: шума в ушах, различных ощущений в области сердца, ки­шечника и т.д. Больной с тревогой прислушивается к этим ощу­щениям, мрачное настроение рождает мысли о серьезных и опас­ных болезнях, причем больной находит у себя все признаки этих заболеваний. В связи с неустойчивостью внимания мысли о бо­лезнях часто меняются: то больной думает о раке желудка, то о сердечном заболевании, то еще о каком-либо страдании.

При длительном течении неврастении наблюдается расшире­ние симптоматики за счет присоединения других невротических расстройств. Этому обычно способствуют дополнительные экзо­генные вредности, соматические заболевания, отсутствие пра­вильного лечения и др.

В ряде случаев под влиянием дополнительных экзогенных воздействий на основе уже существующей неврастении может возникнуть и закрепиться иная невротическая симптоматика, на­пример, истерические невротические реакции, что дало основа­ние ряду авторов оценивать неврастению как преневротическое состояние, предшествующее другим неврозам.

Обычно выделяют два варианта неврастении: невроз истоще­ния, причиной которого являются непомерные, главным обра­зом, интеллектуальные нагрузки, и реактивную неврастению, обусловленную травмирующими ситуациями с предшествующи­ми астенизирующими факторами в виде недосыпания, соматиче­ской болезни, утомления и др.

430                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Часть III. Частная психиатрия

Это деление носит условный характер, так как при неврозе ис­тощения обычно имеется и реактивный компонент — тревога за успех исполнения работы в связи с ограниченными сроками, страх за качество работы, последствия при невыполнении работы в указанное время и т.д. Это особенно выражено у студентов, ко­торые в связи с переходом на другой факультет или в другой вуз вынуждены изучать больше дисциплин, сдавать дополнительное число зачетов и экзаменов в ограниченный период времени. При этом большую роль играет эмоциональный фактор — страх перед последствиями неудачи.

В отечественной литературе принято выделять гипо- и гипер-стеническую неврастению. Правильнее рассматривать эти формы как стадии в динамике заболевания. Для гиперстенической фор­мы неврастении характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аф­фективным реакциям, нарушение внимания и др. При гипосте-нической неврастении ведущими являются снижение трудоспо­собности, постоянное чувство усталости, вялость, иногда сонли­вость, понижение интереса к окружающему, быстрая истощае-мость при любой деятельности. В процессе развития заболевания возможны переходы из гиперстенической формы в гипостениче-скую.

Течение неврастении может стать неблагоприятным, затяж­ным с усложнением невротической симптоматики.

При катамнестическом обследовании отмечают благоприят­ный исход неврастении. Так, поданным некоторых авторов, через 10—25 лет 49,6% больных были здоровы, у 24,8% отмечалось стой­кое улучшение.

28.2.1.2. Истерический невроз

Древнегреческие врачи возникновение у женщин истерии связывали с нарушениями функции матки. Истерический не­вроз (hysteria; от греч. hystera — матка) — это невроз, проявляю­щийся полиморфными функциональными психическими, со­матическими и неврологическими расстройствами и характери­зующийся большой внушаемостью и самовнушаемостью боль­ных, стремлением любой ценой привлечь к себе внимание ок­ружающих. Этим объясняется многообразие и изменчивость истерических расстройств. «Истерия — это протей, который принимает бесконечное множество различных видов; хамелеон, который беспрестанно меняет свои цвета» (Сиденгам Т.). Симп­томы истерии обычно напоминают проявления самых различ­ных болезней, поэтому Ж.М.Шарко назвал ее «великой симу­лянткой».

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          431

Французские психиатры (Жанэ П., Дюпре Д. и др.) выделяли основные симптомы истерии: сужение сознания до возможности восприятия только узкого круга переживаний и отрыв идей и це­лых функций от личности и в связи с этим неспособность к син­тезу; приписывали основную решающую роль особой истеричес­кой конституции.

Е.К.Краснушкин, опираясь на опыт мировой войны, писал, что для возникновения истерической реакции и истерического со­матического расстройства часто не требуется истерической кон­ституции, причины чаще лежат в биологических пластах психики.

Э.Крепелин считал, что для истерии характерно распростране­ние эмоций на все области психических и соматических функций и превращение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных волнений. Так, по мнению Э.Крепелина, у каждого человека при сильном волнении могут исчезнуть голос, подкоситься ноги и т.д. У истери­ческой личности в результате лабильности всей психической дея­тельности эти нарушения возникают легко и при ничтожных по­водах закрепляются. Э. Крепелин оценивал эти особенности пси­хической деятельности как приспособительные формы защиты.

К.Бонгеффером (1911) была предложена так называемая тео­рия желания истерии, которая основывалась на том, что при ис­терических расстройствах всегда чувствовалось желание болезни, было что-то искусственное, утрированное, показное изображение страдания.

К истерическим расстройствам склонны лица с признаками психического инфантилизма с эмоциональной лабильностью, аффективной незрелостью, непосредственностью эмоциональ­ных реакций, впечатлительностью и живостью. Истерические расстройства чаще наблюдаются у женщин.

При истерическом неврозе наблюдаются три основные груп­пы симптомов: вегетативные, двигательные и сенсорные. Все они напоминают соматические и неврологические заболевания.

Вегетативные расстройства часто бывают в виде обмороков, вегетативных кризов с сердцебиением, головокружением, тошно­той, рвотой, в виде спазмов в желудке и т.д.

Двигательные расстройства обычно наблюдаются в виде ги-перкинезов или непроизвольных движений (дрожь, вздрагива­ние) и симптомов выпадения движений — акинезии (парезы и па­раличи). Гиперкинезы носят характер тиков, грубого ритмичного тремора головы и конечностей (который усиливается при фикса­ции внимания), блефароспазма, хореоформных движений и по­дергиваний, более организованных и стереотипных, чем при хо­рее. Истерические гиперкинезы зависят от эмоционального со-

432                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Часть III. Частная психиатрия

стояния, они временно ослабевают или могут исчезнуть при пере­ключении внимания или под влиянием психотерапии

Истерические параличи могут иметь характер моно-, геми- и параплегии и напоминать в одних случаях центральные спастиче­ские, в других — вялые периферические параличи Топография истерических параличей обычно не соответствует расположению иннервации или локализации очага в центральной нервной сис­теме Они охватывают либо всю конечность, либо ее часть, огра­ниченную суставом Не обнаруживаются и патологические ре­флексы или изменения сухожильных рефлексов при истеричес­ких параличах Атрофии мышц обычно незначительны, обуслов­лены бездействием

Сенсорные нарушения проявляются расстройствами чувстви­тельности (анестезии, гипер- и гипестезии) и болевыми ощуще­ниями в различных частях тела Чаще всего наблюдаются наруше­ния чувствительности конечностей Распределение этих наруше­ний часто носит произвольный характер и зависит от того, как больной представляет себе это нарушение, поэтому для больных истерией характерны анестезии в виде носков, чулок, перчаток, жилетки, пояса, половины лица и тд

Истерические алгии (боли) могут наблюдаться в любой части тела (головные боли, боли в спине, суставах, конечностях, сердце, языке, в области живота) Имеются описания характерного для больных истерией вида живота («шахматная доска»), деформиро­ванного рубцами после многочисленных лапаротомий Подобные состояния описаны под названием синдрома Мюнхаузена Боль­ные с этими расстройствами кочуют из одной хирургической кли­ники в другую с единственной целью подвергнуться оперативно­му вмешательству Каждый раз при поступлении в стационар они сообщают вымышленные сведения о своей жизни и истории за­болевания Кроме анестезий и алгий, при истерическом неврозе наблюдается утрата функций органов чувств глухота, слепота, концентрическое сужение поля зрения (при этом больные видят окружающее как бы через трубу), истерическая скотома, амавроз

При истерическом неврозе при воздействии острой психичес­кой травмы могут возникать генерализованные судорожные дви­жения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами и на­рушением или сужением сознания, которые приобретают карти­ну истерического припадка В отличие от эпилептического при­падка в этих случаях сознание не утрачивается полностью и боль­ной падает, не получая повреждений и сохраняя способность вос­принимать и оценивать происходящее вокруг В связи с этим чем больше волнений у окружающих вызывает припадок, тем он дольше может продолжаться

Глава 28 Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           433

В связи с патоморфозом истерических расстройств в настоя­щее время редко можно наблюдать клиническую картину развер­нутого истерического припадка

Истерический припадок в современных проявлениях истериче­ского невроза чаще напоминает гипертонический криз, сердеч­ный приступ или какой-либо другой вегетососудистыи паро­ксизм, возникающий в связи с травмирующей ситуацией В структуре истерических припадков часто наблюдается тотальный тремор — «трясучка всем телом» или подергивание частей тела, которые врачами общего профиля часто не оцениваются как про­явления истерической симптоматики

В патоморфозе истерических расстройств, несомненно, боль­шую роль играют популярные лекции на медицинские темы, по­вышение общеобразовательного уровня населения, привлечение внимания к наиболее серьезным и опасным заболеваниям

Вместо потери чувствительности по типу носков, перчаток, жилеток и т д , которые были описаны психиатрами ранее, сейчас наблюдаются онемение конечностей, ощущение ползания мура­шек, покалывание, чувство жара или холода в одной или обеих конечностях Эти ощущения могут быть похожи на органические расстройства и затрудняют своевременную диагностику

Типичные параличи и парезы, астазия-абазия наблюдаются редко У больных преобладают слабость в руках и ногах, обычно возникающая при волнениях Больные отмечают, что ноги дела­ются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг делается сла­бой, заплетается или появляются тяжесть, пошатывание при ходь­бе Эти расстройства содержат элемент демонстративности когда за больным наблюдают, они становятся наиболее отчетливыми

Вместо мутизма (невозможности говорить) в настоящее время чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, трудности в произ­ношении отдельных слов и тд

Затруднения в правильной оценке состояния обусловлены и тем, что после неоднократных бесед с врачом, особенно если по­следний допускал деонтологические ошибки, больной начинает отрицать психогенный характер расстройств

При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают исключительность своих страдании, говорят об «ужасных», «непереносимых болях», «сотрясающем ознобе», под­черкивают необыкновенный, неизвестный ранее характер симпто­мов и тд , с другой — они как бы безразличны по отношению к «па­рализованной конечности», не тяготятся «слепотой» или мутизмом

Аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмо­ции, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным аффек­тивным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания

434                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Часть III. Частная психиатрия

Течение истерического невроза бывает волнообразным При неблагоприятно складывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усиливается и постепенно на пер­вый план начинают выступать аффективные расстройства В ин­теллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, в поведении — элементы демонстративности, театрально­сти со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание, эго­центрическая оценка себя и своего состояния

У больных повышается чувствительность к внешним раздра­жителям, впечатлительность со склонностью к непосредственно­му реагированию на происходящие события

Психогенный характер вегетативно-соматических расст­ройств при истерическом неврозе дал основание оценивать их как конверсионные нарушения О конверсии (от лат conversio — обра­щая, направляя) говорят в тех случаях, когда под влиянием эмо­циональных факторов возникают изменения физического само­чувствия Большинство психиатров, кроме французских, ограни­чивают конверсию симптомами, проявляющимися в функциях, регулируемых и зависящих от воли человека

Конверсионные симптомы делят на три группы нарушения двигательных актов, расстройства чувствительности и всех форм поведения и оценки окружающего В отечественной литературе сравнительно редко используют термин «конверсия» Чаще всего, оценивая вегетативно-соматические нарушения при неврозах, используют объяснение П К Анохина, который, ссылаясь наЛан-ге и критикуя термин «задержанные эмоции», писал, что эмоцию, эмоциональный заряд, если он возник у человека, задержать не­возможно — можно задержать только внешние проявления эмо­ций, например мимику и др , в остальном он все равно разрешит­ся, включая самые периферические аппараты, найдя выход по ве­гетативным путям, создавая вегетативно-соматические расстрой­ства, характерные для неврозов

28.2.1.3. Невроз навязчивых состояний

Невроз навязчивых состоянии — общее название неврозов, проявляющихся навязчивыми страхами, представлениями, вос­поминаниями, сомнениями и тд

Болезнь обычно начинается с навязчивого страха — фобии П Жанэ (1903) выделил навязчивые состояния в самостоятельное заболевание под названием «психастения» В настоящее время этот термин используется для обозначения конституциональных психопатий В нашей стране используется термин немецких авто­ров «невроз навязчивости»

Глава 28 Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          435

При этом неврозе могут наблюдаться навязчивые страхи, обсес-сивные состояния с навязчивыми мыслями, идеями, представлени­ями влечениями и действиями (компульсивные расстройства) При длительном наблюдении за больными с этими расстройствами про­слеживается определенная последовательность появления симпто­мов невроза На первых этапах возникают фобии, затем навязчивые компульсивные расстройства (типа контрастных влечений) и по­зднее — другие навязчивые состояния типа обсессивных расстройств

При формировании фобий наблюдается характерная для всех неврозов последовательность в возникновении расстройств На фоне возникших вегетативных, сенсомоторных и аффективных расстройств появляется навязчивая мысль, те включается идеа-торный компонент и этим завершается формирование фобии

В начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем условия возникновения страха расширяются Эта особенность дала основание Н М Асати­ани (1967) выделить три стадии в развитии фобического этапа не­вроза навязчивых состояний Для первой стадии характерно воз­никновение страха при непосредственном столкновении с трав­мирующей ситуацией, например при поездке в метро, где возник страх Во второй стадии фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией, те при ожидании поездки в метро И для третьей стадии характерно возникновение страха при одном только представлении о возможности этой ситуации

Типичным для развития фобических расстройств является расширение ситуаций, вызывающих страх вначале больной ис­пытывает страх ездить в метро, затем в электричке, трамвае и тд Расширение ситуаций зависит от фабулы страха, но чаще всего бывают следующие мысли «водитель не успеет открыть автома­тически закрывающиеся двери», «большое расстояние между станциями в метро, не успеют оказать помощь, если сделается плохо» Часто больные с ипохондрическими фобиями, чаще кар-диофобиями, выбирают специальный маршрут, где по пути име­ются медицинские учреждения или аптеки, чтобы обезопасить себя на случай плохого состояния

При неврозе навязчивых состояний фобии чаще мономорфны Среди фобий наблюдаются страхи пространства и положения — агорафобии, клаустрофобии, страх транспорта и др , наряду с этим бывает страх неспособности выполнения привычных функций, обусловленный тревожным ожиданием неудачи (невроз ожида­ния) Невроз ожидания может распространяться как на физиоло­гические функции, так и на профессиональные действия Возмож­ны так называемые социофобии страх публичных выступлений,

436                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Часть III. Частная психиатрия

страх покраснеть, быть неловким или проявить замешательство в обществе и этим обратить на себя внимание При этом у больных появляется внутренняя напряженность, скованность. К навязчи­вым страхам обычно присоединяются различные защитные дей­ствия — ритуалы. На начальном этапе болезни ритуалы носят ха­рактер прямой защиты (по Асатиани Н.М.), которая выражается в избегании травмирующей ситуации с последующим усложнением защитных действии. Например, мытье рук при страхе зафязне-ния, выбор маршрута поездки при кардиофобиях или поездка только в сопровождении человека, который сможет оказать по­мощь, и т.д. Однако при фобическом неврозе ритуалы не носят символического характера, а всегда конкретны и обоснованны.

Обычно больные сохраняют критическое отношение к навяз­чивым страхам, и это является отличительной особенностью на-вязчивостей. Только на высоте страха, на короткий период может утрачиваться критическое отношение.

Так, больной с кардиофобией, оставшись один в квартире, по­думал, что он один и никто ему не поможет, если будет плохо. Сразу же возникли сердцебиение, неприятные ощущения в обла­сти сердца, казалось, что сердце то бьется, то останавливается. Больной покрылся холодным потом, пальцы казались посинев­шими, он решил, что умирает, выскочил на улицу полуодетым и в страхе пробежал около километра до поликлиники. Как только вступил на ее порог, страх исчез и появилось критическое отно­шение к случившемуся. Врачу с юмором говорил: «Думал, что ин­фаркт, а бежал с такой скоростью, не жалея сердца».

Некоторые больные сами рассказывают о своих защитных действиях, а других врач должен уметь расспросить о них. Часто больные сами создают себе систему защитных мероприятий и ус­пешно справляются со страхами.

Особое место в этом ряду занимает страх сойти с ума и поте­рять контроль над своим поведением Это обычно появляется при усложнении навязчивостей и возникновении навязчивых контра­стных влечений (желание сделать недозволенное, противореча­щее установкам личности).

28.2.1.4. Депрессивный невроз (невротическая депрессия)

Невротическая депрессия — психогенно обусловленная легкая форма депрессии с преобладанием грустного настроения, адина­мии, нередко с навязчивыми идеями и ипохондрически-сенесто-патическими явлениями

При невротической депрессии, как и при других неврозах, на первом этапе отмечается значительная выраженность вегетатив­но-соматических нарушений (этап соматических жалоб). Невро­тическая депрессия чаще развивается у людей, в преморбидном

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          437

состоянии которых отмечаются прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность.

Этим лицам свойственна аффективная насыщенность пережи­вании со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. Психотравмирующие ситуации, как правило, длительные, субъек­тивно значимые, неразрешимые и в значительной степени обус­ловленные преморбидными особенностями личности больных.

Выделяют два варианта ситуации, приводящих к невротичес­кой депрессии 1) «неудачна вся жизнь больного» (Керби-ковО.В.); при этом во всех сферах деятельности больного скла­дываются неблагоприятные взаимоотношения; 2) больной вы­нужден жить в ситуации эмоционального лишения, которое обус­ловлено длительной разлукой, отсутствием эмоционального кон­такта с близкими, взаимоотношениями, которые надо скрывать, неудовлетворенностью жизнью, отсутствием эмоциональной от­душины в жизни и др.

Психотравмирующие ситуации существуют долго, отрица­тельные эмоции, вызванные ими, подавляются больным. Однако отрицательные эмоции подавить невозможно. При подавлении эмоциональный разряд разрешается по вегетативным путям, и у больного возникают вегетативно-соматические расстройства (Анохин П.К.). Это и наблюдается на первом этапе невротичес­кой депрессии.

У больных появляются вегетодистонические расстройства, колебания артериального давления, сердцебиения и головокру­жения или дисфункции желудочно-кишечного тракта. С жалоба­ми на эти нарушения больные обычно обращаются к терапевтам, получают симптоматическое лечение. После этого этапа начина­ет нарастать пониженное настроение, которое сами больные ред­ко связывают с травмирующей ситуацией, а врачи склонны объ­яснять соматическим состоянием, так как у больного наблюдает­ся стойкая гипотония и явления спастического колита.

Тоска обычно неглубокая, больные жалуются на грусть, утрату радости от житейских удач, снижение активности. Речи о психо­генной ситуации обычно не бывает. На «отсутствие осознания причин болезни» обращали внимание все специалисты, изучаю­щие невротическую депрессию.

Почти у всех больных наблюдаются нарушения сна Чаще отме­чается затрудненное засыпание, больные не могут отрешиться от событий прошедшего дня или нарушения носят характер невроза ожидания.

Более мучительными для больных бывают пробуждения среди но­чи или в ранние утренние часы, которые сопровождаются чувством тревоги и сердцебиением, однако «страха за сердце» и ипохондричес­кой фиксации на неприятных ощущениях в сердце не возникает.

438                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Часть III. Частная психиатрия

Ухудшение самочувствия в утренние часы считается типичным депрессивным расстройством Однако у этих больных по утрам не отмечается усиления тоски или тревоги, чаще они испытывают слабость и разбитость, как больные неврастенией

Значительное число больных отмечают снижение активности, но это касается установления контактов, выбора развлечений У большинства наблюдается «бегство в работу», особенно если травмирующая ситуация носит семейно-сексуальный характер. Только на работе такие больные чувствуют себя здоровыми

«Бегство в болезнь» встречается крайне редко, только на этапе перехода невротической депрессии в невротическое истерическое развитие личности.

Типичным для невротической депрессии является симптом, ус­ловно названный нами «надежда на светлое будущее» (Лакосина Н.Д.). Он характеризуется тем, что у больных нет тоскливой оценки буду­щего, их не беспокоит мысль о беспреспективности ситуации и со­стояния. Даже при явно неразрешимой ситуации они как бы не за­мечают и не учитывают ее при построении планов на будущее.

Течение депрессии волнообразное, при ее нарастании появля­ется слезливость. Больные по любому поводу и без повода не мо­гут удержать слезы Именно слезливость часто приводит таких больных к врачам.

При длительном течении невротической депрессии на этапе перехода в невротическое развитие личности появляется расст­ройство, условно названное нами «болтливость». Малоразговор­чивые, склонные скрывать свои переживания люди начинают рассказывать часто малознакомым людям о своих душевных пе­реживаниях, о неблагополучии в семье и т.д. Возникшая «болтли­вость» была несвойственна им ранее и воспринимается ими как чуждая, как проявление болезни. Больные стараются с ней бо­роться, стыдятся непривычной словоохотливости. После присту­па говорливости ругают себя за это, затем вновь не могут не «бол­тать». Речь в эти периоды ускоренная, сами они выглядят ожив­ленными. Невротическая депрессия является одним из вариантов психогенных расстройств на невротическом уровне.

Для структуры самого синдрома невротической депрессии ха­рактерны следующие особенности: отсутствие аффекта тоски, проецируемого в будущее, и отражение психогенной ситуации в высказываниях больных. Снижение активности и инициативы долго носит парциальный характер, имеет место «бегство в рабо­ту» Указанные особенности синдрома невротической депрессии помогают отдифференцировать его от депрессивных состояний иного генеза.

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           439

28.2.2. Сравнительно-возрастные особенности неврозов

Депрессивный невроз возникает в позднем возрасте в связи со стой­кой, трудноразрешимой травмирующей ситуацией, выходящей за рамки проблем личности стареющего человека Депрессивный не­вроз в позднем возрасте обычно развивается медленно Клиническая картина бывает аморфной, стертой, характеризуется синдромальной незавершенностью и более выраженной тревожностью и слезливос­тью. Сам субдепрессивный аффект часто сопровождается ворчливо­стью или апатией, ипохондрическими и астеническими жалобами.

В этом возрасте и в этом состоянии достаточно часто возника­ют суицидальные мысли, недифференцированные и без тенден­ции к реализации. Для этого невроза характерны диффузные ипо­хондрические опасения за свою жизнь и суицидальные мысли.

У лиц позднего возраста депрессивному неврозу сопутствуют близкие к сверхценным идеи ушемленности, невезения, непопра­вимости случившегося. Сравнительно редко наблюдается тенден­ция обвинять окружающих в своих неудачах.

В инволюционном и старческом возрасте наблюдается возра­стной исход депрессивного невроза — постепенное поглощение его симптоматики нарастающими изменениями психики сосуди­сто-возрастного генеза.

Клиническая картина депрессивного невроза у детей различна в разные возрастные периоды. У детей дошкольного возраста она атипична, так как из-за незрелости психики депрессивный аф­фект не может быть дифференцированным: у них преобладают вегетативные расстройства, тревога, страхи, нарушения поведе­ния Обычно нарушен сон, аппетит, уменьшена масса тела.

К травмирующим ситуациям, приводящим к депрессивному неврозу, относятся потеря родителей, длительная разлука с ними. В зарубежной литературе придают значение раннему сиротству.

В младшем и среднем школьном возрасте травмирующей си­туацией являются школьная неуспеваемость, особенно если ин­теллектуальные возможности ребенка невысокие, а родители предъявляют к нему чрезмерные требования, или переживание ребенком собственного физического дефекта.

В младшем школьном возрасте у одних детей наблюдаются вя­лость, заторможенность, грусть с оттенком раздражительности, у других преобладают грубость, упрямство, озлобленность по отно­шению к окружающим. Детей в среднем школьном возрасте ха­рактеризуют тревожность, боязливость, нарушения сна, страхи темноты и одиночества, плаксивость.

Течение депрессивного невроза у детей кратковременное, но известны случаи затяжного течения с переходом в невротическое развитие личности.

440                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   Часть III. Частная психиатрия

Истерические невротические расстройства у детей представле­ны вегетативными и сенсомоторными расстройствами: истериче­ской рвотой, задержкой мочи, нарушениями сна, головокружени­ями, обмороками, сердцебиениями, одышкой, редко сейчас на­блюдающимися типичными для истерического невроза наруше­ниями чувствительности или парезами и параличами. Иногда от­мечаются расстройства типа астазии-абазии, ребенок не может ни стоять, ни ходить, при попытке поставить валится на пол, однако в постели свободно двигает ногами.

Чаще встречаются припадки с хаотичным двигательным воз­буждением. Они наблюдаются в основном в младшем дошкольном возрасте. В ответ на запрет или какую-то другую неприятность ре­бенок падает на пол, громко кричит, машет руками и ногами, отби­вается от пытающихся его поднять. Это состояние может пройти, если удастся отвлечь внимание ребенка или оставить его в покое.

После моторного приступа может развиться аффект — респи­раторный приступ, который характеризуется остановкой дыхания на несколько секунд (до 30 с) и сопровождается цианозом. Ино­гда на фоне задержки дыхания возникают генерализованные су­дороги. Выход из приступа не сопровождается сонливостью и ог­лушенностью, что отличает его от эпилептиформных припадков.

У подростков клиническая картина истерического невроза идентична его клинике у взрослых.

Астенический невроз у детей характеризуется типичной для взрослых раздражительной слабостью, наиболее отчетливо про­являющейся в вегетативной и моторной симптоматике. У детей, кроме вегетативных расстройств, отмечаются неусидчивость, двигательная расторможенность, невозможность длительно со­хранять одно положение, находиться без движения.

У детей выделяют невроз страхов и невроз навязчивых состоя­ний. Страхи носят сверхценный характер, обычно связаны с трав­мирующей ситуацией. У дошкольников это часто страхи темноты, животных, предметов, которые ранее испугали ребенка, часто в страхах фигурируют отрицательные персонажи сказок. «Кащей», «Баба-яга» и др

У младших школьников наблюдается страх перед школой, особенно если вначале учитель был несправедлив к ребенку, ругал его или наказывал. Такие дети по утрам уходят из дома, бродят по улицам, затем, опасаясь наказания, убегают или уезжают из дома. У некоторых детей могут утрачиваться навыки опрятности, появ­ляется дневной энурез, энкопрез.

У подростков страхи связаны с опасениями за жизнь, со смертью.

Невроз навязчивых состояний имеет два варианта: обсессив-ный и фобический.

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            441

Обсессивный невроз характеризуется различными навязчивы­ми действиями — тикообразными подергиваниями, которые вос­принимаются как чуждые и болезненные.

У школьников навязчивые действия приобретают характер ритуалов, играющих защитную роль от навязчивых страхов и опа­сений Например, ребенок моет руки при страхе заражения Риту­алы могут носить и символический характер, когда больной, что­бы избежать предполагаемой опасности, совершает сложные дей­ствия, дотрагивается или не дотрагивается до определенных пред­метов и т.д.

При фобическом неврозе у школьников возникает страх за­грязнения, острых предметов, страх и тревога за здоровье родите­лей. В более старшем возрасте появляются ипохондрические страхи, кардио- и канцерофобии и др

К системным неврозам относят заикание, тики, энурез, энкопрез.

Под невротическим заиканием понимают нарушения ритма и плавности речи, обусловленные судорогами мышц, участвующих в речевом акте.

У детей младшего возраста заикание может возникнуть не только в связи с испугом, но и с разлукой с родителями В школь­ном возрасте у заикающихся появляется реакция на дефект речи и как результат этого — логофобия (страх речи), приводящая к школьной дезадаптации.

Несмотря на то, что заикание относят к системным или моно-симптомным неврозам, при нем обычно наблюдаются и другие невротические симптомы: раздражительность, нарушения сна и аппетита, тики, энурез и др.

Кроме невротического заикания, выделяют неврозоподобное, связанное с резидуально-органическим церебральным поражени­ем различного генеза

Невротические тики — это различные автоматизированные привычные действия, мигание, подергивание головой, плечами, покашливание, привычка двигать носом Эти действия первона­чально могут иметь защитный характер, а в последующем — за­фиксироваться.

Тики возникают обычно в травмирующей ситуации, однако основным является соматическое неблагополучие.

Невротический энурез — психогенно обусловленное неосо­знанное упускание мочи, чаще в ночное время. Об энурезе можно говорить после достижения детьми четырехлетнего возраста, т.е. того периода, когда ребенок должен контролировать мочеиспус­кание.

Невротический характер энуреза подтверждается тем, что он связан с травмирующей ситуацией. Возможно острое нача-

442                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       Часть III. Частная психиатрия

ло заболевания при испуге или постепенное — в травмирующей ситуации.

От невротического энуреза отличается неврозоподобный, при котором выявляется резидуально-органическая церебраль­ная симптоматика и отсутствует тесная связь с травмирующей ситуацией.

Невротический энкопрез характеризуется непроизвольным вы­делением небольшого количества кала при отсутствии каких-ли­бо соматических нарушений, объясняющих это расстройство. Возникновение его наблюдается при длительной конфликтной ситуации в семье, появлении второго ребенка, при чрезмерно строгом воспитании. Часто у детей отсутствует позыв на дефека­цию. У младших школьников наблюдается эмоциональная реак­ция на энкопрез.

Патологические привычные действия. К ним относятся зафик­сировавшиеся произвольные действия, характерные для детей раннего возраста: сосание пальца, языка, раздражение половых органов, напоминающее мастурбацию, обкусывание ногтей (они-хофагия), которое наиболее часто наблюдается в младшем школь­ном возрасте. Эти действия наблюдаются в ситуациях эмоцио­нального напряжения у возбудимых и тревожных детей К пато­логическим привычным действиям относится трихотилломания (от греч tnchos — волосы + tillo — выдергивать) — навязчивое вы­дергивание волос, часто сопровождаемое невротическими симп­томами: расстройствами сна и аппетита у детей дошкольного воз­раста, страхами, капризностью и двигательной расторможеннос-тью. Трихотилломания чаще наблюдается у девочек Дети могут выщипывать волосы не только на голове, где образуются плеши­ны, но и брови и ресницы. Нередко дети проглатывают волосы и тогда может образоваться клубок волос, который иногда достига­ет таких размеров, что приходится прибегать к хирургическому удалению его.

Описаны различные варианты рудиментов трихотилломаний, которые выражаются в интересе к волосам: накручиванию их, пе-ребиранию пальцами. Своеобразная игра с волосами чаще бывает с матерью или бабушкой, но описаны случаи выдергивания волос не только у себя, но и у кукол и животных (Быков В.М.).

Яктация — ритмичные произвольные раскачивания головой и телом у маленьких детей перед засыпанием. Попытки лишить их этой патологической привычки вызывают плач и бурную реак­цию недовольства.

28.2.3. Невротическое развитие личности

При длительном и неблагоприятном течении неврозов проис­ходят изменения в клинической картине Как уже отмечалось,

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           443

при затяжном неврозе расширяется невротическая симптомати­ка, при невротическом развитии личности один из невротических синдромов при воздействии патогенных факторов, подчиняясь законам синдромокинеза (при собпюдении закономерности фор­мирования психических функций в онтогенезе), начинает «дви­гаться», усложняться Этот развивающийся синдром в дальней­шем будет определять структуру патохарактерологических расст­ройств невротического развития личности

Клинически это обычно проявляется в возникновении на фо­не затяжного невроза с полиморфной невротической симптома­тикой патохарактерологических реакций.

О.В.Кербиков считал, что невротическое развитие — это промежуточные клинические формы между неврозами и психо­патиями и в их проявлениях находят отражение как признаки невроза (парциальность расстройств, критическое к ним отно­шение), так и психопатии Выделяют истерическое невротичес­кое развитие личности, для которого характерно появление де-монстративности, театральности, склонности к бурным аффек­тивным реакциям, эмоциональной логики; обсессивное невро­тическое развитие, характеризующееся, с одной стороны, тре­вожностью, неуверенностью в себе, сомнениями, с другой — склонностью ограничивать себя ото всех нагрузок из-за опасе­ния вновь заболеть, и эксплозивное развитие, характеризующее­ся склонностью к взрывчатости, ригидности, застреванию на отрицательных эмоциях, к сверхценным ипохондрическим ре­акциям.

28.2.3.1. Рубрификация состояний по МКБ-10

Истерический невроз в МКБ-Ю представлен «Диссоциатив­ными (конверсионными) расстройствами», включающими двига­тельные расстройства нарушения чувствительности, судороги и «Соматоформными расстройствами», обусловленными психоген­ным фактором и проявляющиеся вегетативными, сердечно-сосу­дистыми, желудочно-кишечными и другими соматоформными дисфункциями, втом числе и болевыми расстройствами.

Понятие «Неврастения» в МКБ-Ю сохраняется.

Невроз навязчивых состояний в МКБ-Ю не выделяется. В от­личие от принятой в отечественной психиатрии динамической оценки фобических и других обсессивных расстройств, в МКБ-Ю каждый этап развития навязчивостей рассматривается как само­стоятельное патологическое состояние Выделяется «Тревожное фобическое расстройство», включающее агорафобию, которая трактуется более широко, включая различные фобии с паничес­кими и без панических расстройств, социальные фобии, специ­фические (изолированные) фобии; «Другие тревожные расстрой-

444                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     Часть Ш. Частная психиатрия

ства», включающее паническое расстройство, смешанное тревож­ное и депрессивное расстройство и другие и «Обсессивно-ком-пульсивное расстройство», включающее преимущественно на­вязчивые мысли, компульсивные действия (ритуалы), смешан­ные навязчивые действия и мысли.

Невротическая депрессия и депрессивный невроз в МКБ-10 отнесены в раздел «Расстройства настроения (аффективные рас­стройства)» и рассматриваются в рубрике «Дистимия», в которой подчеркивается длительное существование немубокого депрес­сивного состояния.

Выделяемые в отечественной психиатрии «Невротические развития личности» могут в МКБ-10 рассматриваться как «Пост­травматическое стрессовое расстройство», «Расстройство при­способительных реакций», «Расстройство адаптации с нарушени­ем поведения».

28.2.4. Этиология и патогенез

Основной причиной возникновения неврозов является психи­ческая травма, но такая прямая связь наблюдается сравнительно редко. Возникновение невроза обусловлено часто не прямой и не­посредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуа­цию, а более или менее длительной переработкой личностью сло­жившейся ситуации и неспособностью адаптироваться к новым условиям.

Можно представить соотношение психической травматиза-ции и личностных особенностей при возникновении невроза сле­дующим образом: чем больше предрасположенность, тем мень­шая психическая травма достаточна для развития невроза. Психи­ческая травма при неврозах всегда субъективно значима, и для различных личностей психотравмирующее значение имеют раз­ные стороны и последствия одной и той же, казалось бы, психи­ческой травмы.

Понятие «предрасположение к неврозу» неоднозначно, оно складывается из факторов наследственности, особенностей фор­мирования личности, уровня ее зрелости и астенизирующих фак­торов, непосредственно предшествующих неврозу. Несомненно, могут наследоваться некоторые личностные особенности, такие как замкнутость, робость, тревожность, взрывчатость, педантич­ность и др., хотя эти черты могут возникнуть под влиянием посто­янных контактов с родителями, имеющими такие же особеннос­ти личности.

В возникновении неврозов имеют значение задержки психиче­ского развития именно некоторых личностных структур с сохра­нением инфантильных черт. При сохранении у взрослого челове­ка тех или иных инфантильных черт имеет значение возраст, ког-

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           445

да ему пришлось пережить неблагоприятные ситуации, нарушив­шие формирование личности.

Замедление формирования личности на аффективном этапе приводит к сохранению у взрослого человека эмоциональной ла­бильности, непосредственности реагирования на ситуацию, пре­обладанию эмоциональных оценок над интеллектуальными. За­держка развития на идеаторном этапе может привести к сохране­нию таких особенностей, как склонность к рассуждательству, от­влеченности, нерешительности и сомнениям.

Большую роль в формировании личности и ее нарушений иг­рает воспитание ребенка в семье. При гиперопеке, когда родители подавляют активность ребенка, навязывают ему собственные ин­тересы, решают за него все проблемы, предъявляют повышенные требования к успехам в школе, унижают его достоинство, форми­руются такие черты, как робость, нерешительность, неуверен­ность в своих силах, безынициативность, трудности общения со сверстниками. Эти особенности предрасполагают к формирова­нию фобического и обсессивного неврозов.

При воспитании ребенка по типу «кумир семьи», ребенок не получает никаких запретов, им восторгаются окружающие, вну­шают, что он необыкновенно хороший и способный. В результате такого воспитания вырабатываются такие черты, как эгоизм, эго­центризм, стремление привлекать к себе внимание и др. Эти чер­ты характера чаще предрасполагают к возникновению истеричес­кого невроза.

При формировании неврозов прослеживается определенная последовательность включения в структуру болезни различных си­стем. Эта последовательность не случайна, она имеет место в фор­мировании психологически адекватных реакций на значимую си­туацию. Так, под влиянием ожидания какого-то важного события вначале появляется вегетативная реакция (сердцебиение, замира­ние сердца, потливость), затем сенсомоторная (суетливость, чувст­вительность к внешним раздражителям и др.), далее эмоциональ­ная (тревога, эмоциональное напряжение, огорчение и т.д.). При неблагоприятном исходе ожидаемого события происходит интел­лектуальная обработка и оценка происшедшего. У здорового чело­века эти реакции исчезают в более или менее короткий срок.

Выявленная последовательность важна в диагностическом плане, так как она наиболее отчетливо выявляется именно при неврозах.

28.2.5. Дифференциальный диагноз

При неврозах возникают большие диагностические труднос­ти, так как четкой связи между клинической картиной невроза и психической травматизацией часто выявить не удается.

446                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      Часть III. Частная психиатрия

Для диагностики имеет значение определенная последователь­ность формирования расстройств с включением вегетативных, сен-сомоторных, аффективных и идеаторных. Это наиболее отчетливо выявляется на начальных этапах развития невроза. При неврозопо-добной шизофрении в инициальном периоде часто выявляются де-персонализационные и аффективные эпизодические расстройства.

При неврозоподобных расстройствах часто обнаруживается несоответствие между выраженностью невротической симптома­тики и реакцией личности на болезнь, приводящую к инвалиди-зации.

28.2.6. Распространенность

Точных данных о распространенности неврозов среди населе­ния нет. Сведения об учтенных случаях имеются по отдельным регионам: от 15,8 до 21,8 на 1000 населения.

Среди психических заболеваний на долю неврозов приходит­ся 20—25% (Петраков БД.). Среди студентов больные неврозами составляют 54,6%.

А.С.Киселев и З.Г.Сочнева (1988) считают, что среди непсихо­тических расстройств неврозы и психопатии занимают второе ме­сто (30,5%). Между переписями (1968 и 1983 гг.) психически боль­ных доля неврозов сократилась существенно. Такая структура не­психотических расстройств была характерна для развитых стран в 30—40-е годы, когда доля пограничных состояний составляла 44%. На протяжении последующих десятилетий происходил быс­трый рост распространенности неврозов и психопатий, которые только за последние 14 лет выросли в два раза. В результате в 70—80-е годы в европейских странах именно эти психические рас­стройства определяли картину непсихотических состояний. Сум­марная доля неврозов и психопатий составила 83%.

Уменьшение доли неврозов среди учтенных больных происхо­дит по двум причинам: во-первых, внимание уделялось более тя­желым психическим заболеваниям и больные неврозами оказа­лись «обделенными» помощью; во-вторых, из-за «бегства» боль­ных от различных форм учета.

28.2.7. Прогноз

Неврозы как временные функциональные заболевания проте­кают благоприятно и заканчиваются выздоровлением. Однако при выраженных акцентуациях характера, недостаточном уровне зрелости личности, соматической отягощенности и неразреши­мой психотравмирующей ситуации появляется тенденция к за­тяжному течению и переходу в невротическое развитие личности.

Именно при недостаточной зрелости личности обнаружива­ются затруднения в оценке ситуации, преобладает ее аффектив-

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           447

ная оценка, наблюдаются ригидность, косность, неспособность создать новую жизненную доминанту.

С появлением полиморфизма в невротических расстройствах и особенно патохарактерологической симптоматики терапевти­ческие возможности уменьшаются.

Дальнейшее расширение симптоматики при аномальных раз-витиях личности происходит под влиянием все более усложняю­щихся взаимоотношений между больным и психотравмирующеи средой, в которую включаются не только продолжающая сущест­вовать основная травмирующая ситуация, ее последствия, но и реакция на собственное состояние здоровья, свою несостоятель­ность, что еще более затрудняет терапию и реабилитацию.

28.2.8. Лечение

Лечение больных неврозами должно проводиться психиатром или психотерапевтом, которые решают вопрос о целесообразнос­ти стационарной или амбулаторной терапии. При тяжелых невро­зах больного желательно «вывести» из травмирующей ситуации, а так как это чаще всего семейный конфликт, то в связи с этим луч­ше всего его поместить в специальное отделение для лечения больных неврозами при соматической или психиатрической больнице.

Комплекс лечебных мероприятий включает общеукрепляю­щее лечение (применение витаминов, ноотропных средств, ре­жим питания, прогулки, физические упражнения, массаж, вод­ные процедуры и др.), лекарственную терапию, которая при каждом неврозе имеет свои особенности, и обязательно психо­терапию.

Так, при истерическом неврозе назначают нейролептики типа тиоридазина (сонапакс, меллерил) в дозах до 40—60 мг/сут, тера-лен до 20—30 мг/сут, можно применять аминазин или тизерцин по 25 мг на ночь (в этих случаях следует учитывать возможность рез­кого понижения артериального давления). При неврастении ре­комендуется назначать транквилизаторы — тазепам, седуксен (си-базон) до 20—25 мг/сут. При выраженности вегетативной симпто­матики, вялости и адинамичности рекомендуется грандаксин ут­ром и днем по 100 мг. При неврозе навязчивых состояний реко­мендуется сочетание антидепрессантов (амитриптилин, пирази-дол, азафен) с нейролептиками в каплях (0,2% раствор галопери-дола по 2—3 капли 3 раза в день, терален, неулептил по нескольку капель 2—3 раза в день).

При выраженных фобиях целесообразно в первые дни назна­чать препараты с выраженным анксиолитическим действием, а за­тем переходить на сочетание антидепрессантов с нейролептиками.

448                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    Часть III. Частная психиатрия

При невротической депрессии показаны антидепрессанты со стимулирующим действием, при тревоге — малые дозы нейролеп­тиков, предпочтительно в каплях.

Выбор психотерапевтического воздействия зависит от клини­ческой формы невроза. При истерическом неврозе для снятия моносимптомов, например мутизма, блефароспазма, проводится несколько сеансов гипнотерапии. При неврастении и неврозе на­вязчивых состояний рекомендуется обучение приемам аутоген­ной тренировки; при невротической депрессии следует проводить психотерапевтические беседы для выявления психотравм ирую-щей ситуации и отношения к ней. Задачей таких бесед является создание у больного новой жизненной установки и отношения к травмирующей ситуации.

Всем больным неврозами показана групповая психотерапия и семейная, если это не встречает у больного отрицательной реакции.

28.2.9. Экспертиза

Трудовая экспертиза. При неврозах трудоспособность быва­ет нарушена в остром периоде, в связи с чем целесообразно проводить активное лечение в условиях стационара или амбула­торных условиях с освобождением от работы на несколько не­дель (не менее 4).

При невротическом развитии личности, особенно при обсес-сивном с ипохондрическими включениями, выраженность расст­ройств такова, что больные становятся нетрудоспособными и в ряде случаев возникает необходимость временно переводить их на инвалидность.

При истерическом неврозе и истерическом невротическом раз­витии личности могут возникать сложности в определении трудо­способности, особенно в тех случаях, когда истерические расст­ройства были уже оценены как тяжелые соматические или невро­логические заболевания; например, при астазии-абазии поставлен диагноз рассеянного склероза и установлена группа инвалидности. В последующем у таких больных начинают преобладать рентные установки, препятствующие восстановлению трудоспособности.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Больные неврозами ред­ко подвергаются судебно-психиатрической экспертизе. Они спо­собны отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими, поэтому признаются вменяемыми.

При невротическом развитии личности, истерическом и экс­плозивном неврозе возможны неправильные формы поведения, приводящие к совершению правонарушения, однако и в этих слу­чаях больные признаются вменяемыми. В ряде случаев возникает необходимость оценить состояние при сутяжно-кверулянтном

Глава 28. Психогенные заболевания                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            449

поведении у больных с эксплозивным развитием и сверхценными ипохондрическими жалобами. Как правило, такие больные при­знаются дееспособными и в назначении опеки не нуждаются.

Больные с затяжными неврозами признаются ограниченно годными для службы в армии и могут быть призваны только в во­енное время.

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  30  ..