ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ОСНОВЫ ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ

Глава 13.

ЛЕЧЕНИЕ, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ОСНОВЫ ПСИХОПРОФИЛАКТИКИ

Способы лечения психических расстройств принято разделять на биологические и психотерапевтические.

13.1. Биологическая терапия психических расстройств

К биологическим относятся те методы лечения, которые оказывают терапевтическое действие на биологическом уровне.

Чаще эти методы полностью или частично редуцируют клинические проявления психической патологии (симптоматическое лечение), реже они влияют на этиологию и патогенетические механизмы психических расстройств (этиологическая и патогенетическая терапия).

Биологические методы лечения психических расстройств разнообразны. К ним относятся психофармакотерапия, шоковые методы (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия), применение противосудорожных средств при эпилепсии, препаратов, подавляющих влечение к наркотикам, при наркоманиях, антибиотиков при прогрессивном параличе, фототерапия (светолечение) депрессий, терапия депрессий депривацией (лишением) сна.

В психиатрии используются различные биологические методы лечения, заимствованные из других областей медицины: лазерная терапия, иглорефлексотерапия, физиотерапия, лечение гормональными препаратами, иммунокорректорами, витаминами. Эти методы самостоятельного значения не имеют, используются как дополнительные в комплексной терапии психических расстройств.

Среди биологических методов лечения, применяемых в психиатрии, центральное положение занимает психофармакотерапия.

13.1.2. Психофармакотерапия

13.1.2.1. Общие положения

К психотропным препаратам относятся лекарственные средства, обладающие способностью устранять (полностью или частично) те или иные психопатологические проявления, а иногда и оказывать определенное положительное влияние на патогенетические механизмы психических расстройств.

История психофармакотерапии началась в 1952 г., когда французские врачи Делей и Деникер, получив сведения о выраженных седативных свойствах хлорпромазина (аминазина), успешно применили этот препарат у больных с психомоторным возбуждением. Вскоре началась интенсивная работа по синтезированию психотропных средств и их внедрению в психиатрическую практику.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 139

К настоящему времени психотропные препараты заняли ведущие позиции в биологической терапии психических расстройств.

К достоинствам психотропных средств относятся быстрое действие, возможность длительного, в том числе амбулаторного применения, наличие набора препаратов, устраняющих разные психопатологические проявления, существование различных способов введения.

Часть препаратов применяется как перорально, так и парентерально (внутримышечно, внутривенноструино и капельно). Нередко используются психотропные средства пролонгированного действия. Некоторые из них вводятся больному всего один раз в 2—4 недели.

Благодаря широкому применению психотропных средств, которые нередко быстро купируют речедвигательное возбуждение, агрессию, другие проявления острых психозов, упорядочивают поведение психически больных в целом, радикально улучшилась обстановка в психиатрических учреждениях. Еще более важно то, что появилась возможность во многих случаях не прибегать к стационарному лечению психически больных, а ограничиться амбулаторной психофармакотерапией. За счет проведения поддерживающей и противорецидивной терапии психотропными средствами, сократились не только количество, но и продолжительность госпитализации, увеличилась длительность ремиссий.

Психофармакотерапия позволяет у части психически больных отдалить сроки инвалидизации или избежать ее, улучшить социальную адаптацию и качество жизни больных.

Вместе с тем, психофармакотерапия не лишена ряда недостат ков.

Во-первых, значительная доля больных, которым назначаются психотропные средства, уклоняются от их приема, особенно в амбулаторных условиях.

Во-вторых, большинство психофармакологических препаратов обладает преимущественно симптоматическим действием, нивелирует клинические проявления психических расстройств, существенно не влияя на их патогенез. Соответственно ремиссии, возникающие на фоне психофармакотерапии, нередко оказываются весьма поверхностными, неустойчивыми. Для их стабилизации, продления требуется долгий, нередко многолетний прием психотропных препаратов.

В-третьих, некоторые классы психотропных средств (транквилизаторы, психостимуляторы) при длительном применении могут вызывать психическую, а иногда и физическую зависимость.

Однако в целом достоинства психофармакотерапии существенно превалируют над недостатками.

Диапазон разовых и суточных доз большинства психотропных средств очень значителен. При характеристике конкретных пре-

140 Часть II. Общая психопатология

паратов будут приведены наиболее употребительные активные дозы препаратов для перорального применения. Эти дозы иногда могут быть превышены при особой остроте, тяжести психических расстройств, их терапевтической резистентности. При малой выраженности психических нарушений, наличии относительных противопоказаний, разовые и суточные дозы психотропных средств могут быть значительно ниже указанных.

При парентеральном введении препаратов разовые и суточные дозы чаще всего составляют половину от тех доз, которые назначаются перорально. Детям до 6 лет назначают от 1/8 до 1/4, от 6 до 15 лет 1/2 дозы взрослых. При лечении психических расстройств у лиц позднего возраста дозы большинства препаратов также существенно сокращаются.

13.1.2.2. Классификация психотропных средств

Классификация психофармакологических препаратов основана, в первую очередь, на их ведущих клинических эффектах. Она включает 6 классов психотропных средств: 1) нейролептики; 2) антидепрессанты (тимоаналептики); 3) транквилизаторы; 4) психостимуляторы; 5) ноотропные препараты (препараты нейрометабо-лического действия); 6) стабилизаторы аффекта (нормотимики).

В рамках отдельных классов психотропных средств принято выделять группы препаратов, с учетом особенностей их клинических эффектов, химической структуры, механизмов действия.

13.1.2.2.1. Нейролептики

Клиническое действие и показания к применению. К нейролептикам относят препараты с антипсихотическим действием. Клинические эффекты нейролептиков разнообразны, но наиболее значимы из них следующие:

1) общее антипсихотическое действие — присущая ряду наиболее мощных нейролептиков, способность глобально воздействовать на психоз, купировать, «обрывать» психотические приступы в целом, а иногда и задерживать, приостанавливать прогресси-рование хронических и рецидивирующих психозов, в первую очередь, шизофрении;

2) выраженные седативные свойства, способность устранять различные виды психомоторного возбуждения;

3) избирательное антипсихотическое действие в виде полной или частичной редукции продуктивной психотической симптоматики (бред, галлюцинации, психические автоматизмы);

4) способность коррегировать расстройства поведения.

Кроме того, многим нейролептикам присущи и другие клинические действия: противотревожные (анксиолитические) свойства, снотворный, некоторый противосудорожный, гипотензив-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 141

ный, гипотермический эффекты, потенцирование действия ана-лгезирующих, наркотических средств; соматотропные эффекты, используемые влечении ряда висцеральных заболеваний.

Показания к применению нейролептиков: любое психомоторное возбуждение (маниакальное, кататоно-гебефренное, гал-люцинаторно-бредовое, делириозное, тревожное, психопатическое); все галлюцинаторно-бредовые синдромы (паранойяльный синдром, острые и хронические галлюцинозы, синдром психического автоматизма, парафренный синдром); расстройства поведения, особенно возбудимого, истерического типа.

Нейролептики используются при психозах любой этиологии, однако основную массу больных, получающих нейролептики, составляют больные шизофренией.

В невысоких дозах нейролептики применяются при невротических, неврозоподобных, психосоматических и других непсихотических расстройствах.

Побочные действия, осложнения и противопоказания к нейролептической терапии.

К наиболее актуальным соматическим побочным эффектам относятся артериальная гипотония и ортостатические коллапсы, лейкопения, агранулоцитоз, увеличение массы тела, эндокринные сдвиги.

Из неврологических расстройств особенно характерны пар-кинсоноподобные расстройства (нейролептический синдром). Из-за высокого риска возникновения паркинсоноподобных расстройств большинство нейролептиков практически всегда применяются в сочетании с антипаркинсоническими средствами (цик-лодолом, его аналогами, акинетоном).

Возможно развитие акатизии (субъективно тягостной неусидчивости, лишних движении) и приступообразных неврологических расстройств в виде тонических судорог глазных мышц, мышц лица, шеи, языка. При длительном применении значительных доз нейролептиков иногда возникают трудно поддающиеся лечению поздние дискинезии (тикоподобные гиперкинезы с преимущественной локализацией в области головы и шеи, кривошея, блефа-роспазм).

Редкое, но опасное осложнение — злокачественный нейролептический синдром в виде помрачения сознания, речедвига-гельного возбуждения, гипертермии, острых соматовегетативных и неврологических дисфункций.

Психопатологические побочные эффекты выражаются в нейролептических депрессиях и в однообразии эмоциональных реакций, вялости, замедлении, монотонности психических процессов в целом.

Возможны кожные аллергические реакции у больных и контактные дерматиты у медицинского персонала.

142 Часть II. Общая психопатология

Противопоказаниями для применения большинства нейролептиков являются декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, тяжелая патология печени и почек, лихорадка, алкогольное и наркотическое опьянение, паркинсонизм, закрытоугольная глаукома, аденома предстательной железы, беременность и кормление грудью.

Прием нейролептиков несовместим с управлением транспортом и с другими видами деятельности, требующими высокой концентрации внимания и быстрых психомоторных реакций.

Механизмы действия нейролептиков. Лечебные эффекты нейролептиков связывают с их блокирующим влиянием на церебральные нейромедиаторные системы: особенно на дофаминерги-ческую и серотонинергическую и, в меньшей степени, — на нора-дренергическую и холинергическую. С нейрофизиологических позиций, клинические эффекты нейролептиков объясняются торможением подкорковых структур мозга, включая ретикулярную формацию, которая активирует деятельность коры головного мозга. В результате снижаются напряжение, скорость нейрофизиологических процессов в коре, что способствует редукции бреда, галлюцинаций и других психотических проявлений.

Систематика нейролептиков и клиническая характеристика препаратов. С учетом преобладающих лечебных эффектов, различают три группы нейролептиков: 1) нейролептики с преимущественно седативным действием; 2) нейролептики с преобладанием антипсихотических свойств; 3) нейролептики — корректоры поведения.

Нейролептики с преимущественно седативным действием

Препараты этой группы обладают выраженными общеуспокаивающими, затормаживающими, противотревожными, снотворными, миорелаксирующими свойствами при меньшей антибредовой и антигаллюцинаторной активности.

Хлорпромазинх (аминазин)2 — один из наиболее мощных нейро-лептиков-седатиков. Обладает общим антипсихотическим действием. Используется в виде внутримышечных инъекций при различных вариантах речедвигательного возбуждения, острых галлю-цинаторно-бредовых психозах, при тревоге с ажитацией, аффективной напряженности, злобности, агрессивности, тяжелых расстройствах сна у психотических больных. У больных с двигательной расторможенностью, менее глубокой тревогой, возбудимостью применяется в таблетированной форме. Обнаруживает выраженное гипотензивное действие. Иногда вызывает депрессию.

Суточная доза — 300—600 мг.

Здесь и далее генерическое название препарата гВ скобках приведены наиболее употребительные торговые названия

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 143

Левомепромазин (тизерцин) по спектру клинических эффектов и активности близок к аминазину. В отличие от аминазина, не вызывает депрессии. Показания к применению такие же, как у аминазина. Имеет инъекционную форму.

Суточная доза — 75—200 мг.

Сульпирид (топрал) применяется для купирования маниакального и других видов возбуждения, острых галлюцинаторно-бре-довых психозов, интенсивной тревоги, агрессивного поведения. Выпускается в виде таблеток и раствора для инъекций.

Суточная доза — 400—1200 мг.

Клозапин (азалептин, лепонекс) сочетает выраженные седатив-ные и антипсихогические свойства. Показан при острых и особенно при хронических галлюцинаторно-бредовых психозах. Почти не вызывает неврологических побочных эффектов, но соматически переносится хуже большинства других нейролептиков. Самое опасное осложнение — агранулоцитоз. Имеет таблетиро-ванную и инъекционную формы выпуска.

Суточная доза — 100—600 мг.

Хлорпротиксен (труксал) сочетает умеренный седативный и некоторый антипсихотический эффекты. Применяется при алкогольном делирии, аффективном напряжении, тревоге, двигательном беспокойстве, расстройствах поведения. Обладает выраженным противорвотным действием. Имеет инъекционную форму.

Суточная доза - 50—200 мг.

Промазин (пропазин) по клиническим эффектам сходен с аминазином, но менее активен. Вместе с тем, лучше переносится, лишен депрессогенных свойств. В инъекционной форме используется при речедвигательном возбуждении, спутанности у соматически ослабленных больных и лиц позднего возраста.

Суточная доза — 100—600 мг.

Нейролептики с преимущественно антипсихотическим действием

Эта группа нейролептиков устраняет продуктивную психотическую симптоматику. Некоторые из препаратов сочетают выраженные антипсихотический и седативный эффекты. Другие обладают активирующим, растормаживающим действием. Для нейролептиков данной группы особенно характерны неврологические побочные эффекты.

Тиопроперазин (мажептил) относится к самым мощным нейролептикам. Обладает выраженным общим антипсихотическим действием, антибредовыми, антигаллюцинаторными и растормаживающими свойствами. По силе общего антипсихотического действия сопоставим с шоковыми методами лечения. Применяется в таблетках и инъекциях у больных шизофренией при галлю-цинаторно-параноидных и кататонических расстройствах. Ис-

144 Часть II. Общая психопатология

пользование мажептила ограничивается частотой и выраженностью неиролепсии и других неврологических побочных эффектов.

Суточная доза — 20—60 мг.

Галоперидол относится к широко применяемым нейролептикам. Сочетает выраженные антипсихотические и седативные свойства. Используется влечении как острых и хронических гал-люцинаторно-бредовых расстройств, так и маниакального и других видов психомоторного возбуждения. Выпускается в таблетках, каплях и растворе для инъекции.

Суточная доза — 10—60 mi.

Есть пролонгированная форма препарата — галоперидол дека-ноат. Вводится в/м один раз в 2—4 недели.

Трифлуоперазин (шрифшазин, сгпелазин) по влиянию на бред и галлюцинации несколько уступает галоперидолу. В малых дозах обнаруживает некоторый активирующий эффект, используемый при неглубоких вялоапатических состояниях у больных шизофренией. Формы выпуска: таблетки и раствор для инъекции.

Суточная доза — 30—80 мг.

Рисперидон (рисполепт) обладает противобредовым, антигаллюцинаторным, антикататоническим эффектами. Один из немногих препаратов, оказывающих положительное влияние на негативные расстройства (снижение активности, эмоциональное обеднение, проявления аутизма) у больных шизофренией. Редко вызывает побочные неврологические эффекты.

Суточная доза — 2—8 мг.

Оланзапин (зипрекса) применяется при острых и хронических психозах с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Смягчает негативные изменения личности при шизофрении. Существенное достоинство препарата — практическое отсутствие неиролепсии и других побочных неврологических действии.

Суточная доза — 5—20 мг.

Флупентиксол (флюанксол) - нейролептик с дозозависимыми эффектами. Выпускается в таблетках и капсулах. В малых дозах (до 3 мг) обладает антидепрессальным и противотревожным эффектами. В средних дозах (3—40 мг) имеет четкий антидефицитарный, дезингибирующий эффект. Принимается при лечении негативных расстройств при шизофрении. В высоких дозах (40—150 мг) оказывает мощное антипсихотическое действие. Хорошо переносится больными для преодоления резистентности другим нейролептикам.

Суточная доза — 1 — 150 мг.

Выпускается депонированная форма препарата — флупентиксол деканоат. Вводится в/м с интервалом 2—3 недели.

Зуклопентиксол (ююпиксол) обладает мощным общим и избирательным антипсихотическим эффектом, имеет преходящее седатив-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 145

ное действие, содержит уникальную форму — зуклопентиксола аце-гат(клопиксол-акуфаз), специально созданную для купирования острых состояний (сохраняет активность до 72 часов после инъекции).

Суточная доза — 10—50 мг.

Депонированная форма - зуклопстиксол деканоат - вводится в/м один раз в 2—4 недели.

Этаперашн — относительно мягкий неиролептик-антипсихо-гик. Менее активен, чем большинство выше перечисленных препаратов. Вместе с тем, он реже вьпывае! побочные эффекты. Применяется при галлюцинаторно-бредовых расеiponeшах, особенно при наличии серьезных сомашческих заболевании и в позднем возрасте. Обладает центральным прогиворвогным действием.

Суточная доза — 20—60 мг.

Модитен-депо — нейролептик пролонгированною действия с достаточно активными антипсихогическими и менее выраженными растормаживающими своисгвами. Особенно часто используется в амбулаторной практике при хронических галлюцинаторно-бредовых, кататоно-ступороных и психопатоподобных расстройствах в рамках шизофрении. Выпускается в виде масляного раствора для инъекций.

Вводится в/м каждые 2—4 недели в дозе 12,5—50 mi.

Дроперидол обладает быстрым, интенсивным, но непродолжительным действием. Основные эффекты: седагивныи, антипсихо-тическии, миорелаксирующии, шпотензивныи, противорвот-ный. Потенцирует действие анальгетиков. В психиатрии применяется редко, главным образом, для купирования психомоторного возбуждения. В основном используется в анестезиологии как средство премедикации и при проведении нейролептаналгезии в сочетании с обезболивающими. Вводится внутримышечно, подкожно и внутривенно. Разовая доза — 2,5 мг, суточная — до 7,5 мг.

Сульпирид (эглонил) сочетает мягкий антипсихотический эффекте антидепрессивным и активирующим. Используется в комплексной терапии при галлюцинаторно-бредовых и депрессивно-бредовых состояниях, сопровождающихся апатией, вялостью. Нередко применяется в гастроэнтерологии для лечения язвенной болезни желудка (в сочетании с другими способами лечения). Нейролепсию вызывает редко. Имеет инъекционную форму.

Суточная доза варьирует от 100 до 1000 мг.

Нейролептики — корректоры поведения

Препараты, у которых среди клинических эффектов на первый план выступает способность полностью или частично устранять расстройства поведения, преимущественно возбудимою или истерического круга. Уменьшают взрывчатость, демонстративность, агрессив-

146 Часть II. Общая психопатология

ные тенденции, расторможение влечений. Антипсихотические свойства выражены относительно слабо. Редко вызывают неиролепсию.

Перициазин (неулептил). Особенно часто используется для коррекции возбудимости и злобной агрессивности, нарушении пищевого поведения, двигательной расторможенности. Широко применяется в детской и подростковой психиатрии. Выпускается в капсулах и каплях.

Суточная доза для взрослых — 20—60 мг.

Тиоридазин (сонапакс, меллерил). Наряду с коррегирующим влиянием на расстройства поведения, обладает умеренными анж-психотическим, седативным и психоактивирующим эффектами. Часто применяется влечении клинически разных субпсихотических, психопатических и невротических нарушении. При длительном применении высоких доз возможно развитие ретинопатии.

Суточная доза — от 50 до 500 мг.

13.1.2.2.2. Антидепрессанты (тимоаналептики)

Основные терапевтические эффекты антидепрессантов.

К тимоаналептикам относят препараты, главное клиническое действие которых заключается в устранении или ослаблении депрессий. У здоровых антидепрессанты не вызывают повышения настроения.

Наряду с ведущим антидепрессивным эффектом, тимоаналептики обладают и другими клиническими действиями.

Одним из них присущи психостимулирующие, активирующие свойства. Другие оказывают седативное, затормаживающее действие. Третьи — не проявляют ни отчетливых стимулирующих, ни седативных свойств. Многие антидепрессанты обнаруживают противотревожное, антифобическое и антиобсессивное действие.

Показания к применению. Основные показания для назначения антидепрессантов — депрессии разной глубины (психотические, непсихотические), с разными клиническими особенностями и любой этиологии (эндогенной, экзогенно-органической, соматической, интоксикационной, психогенной). Кроме того, тимоаналептики используются при тревожных и обсессивно-фобических расстройствах, алкогольной и наркотической абстиненции, нервной анорексии и булимии, психосоматических расстройствах, хроническом болевом синдроме, заболеваниях желудочно-кишечного тракта. «Малые» (мягкие) антидепрессанты и мощные антидепрессанты в невысоких дозах часто назначаются при различных формах неврозов и других непсихотических расстройствах. Антидепрессивный и иные клинические эффекты тимоана-лептиков проявляются медленно. Поэтому оценка их эффективности в большинстве случаев возможна через 3—4 недели от начала лечения.

Побочные эффекты и осложнения. Чаще побочные эффекты и осложнения возникают при использовании значительных доз трицик-лических антидепрессантов (имипрамина, амитриптилина, кломи-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 147

прамина). Эти препараты обладают выраженной антихолинергичес-кой активностью. Их применение может сопровождаться приступами тахикардии, экстрасистолиями, колебаниями артериального давления, сухостью слизистых оболочек. Трициклики противопоказаны при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, глаукоме, атонии кишечника и мочевого пузыря, аденоме предстательной железы.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (па-роксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам) переносятся лучше. Их побочное действие чаще выражается в диспепсии. В редких случаях возможно развитие серогонинового синдрома в виде комплекса диспепгических и неврологических (тремор, акатизия, миоклонические проявления, дизартрия) нарушений. Иногда при крайней степени выраженности серотонино-вого синдрома развиваются спутанность сознания, гипертермия, сердечно-сосудистые расстройства. Проявления серотон и нового синдрома в большинстве случаев исчезают в ближайшие 3—4 дня.

Механизмы действия тимоаналептиков при депрессиях различны.

Возникновение самих депрессий объясняют, прежде всего, ослаблением синаптической передачи нервных импульсов, обусловленным недостаточной активностью норадренергическои, серотонинергичес-кой и, в какой-то мере, дофаминергической систем головного мозга.

Антидепрессивное действие трициклических тимоаналепгиков связывают с повышением под их влиянием содержания норадрена-лина и отчасти серотонина в межсинаптических пространствах и улучшением в результате этого синаптической передачи. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам) оказывают антидепрессивное действие, увеличивая содержание этого нейромедиато-ра в межсинаптических щелях. Обратимые ингибиторы моноами-нооксидазы (моклобемид), блокируя ее, также способствуют накоплению активных моноаминов в центральных мозговых структурах и в итоге стимулируют передачу нервного возбуждения.

Систематика антидепрессантов и клиническая характеристика препаратов. По особенностям клинического действия антидепрессанты разграничивают натри группы: 1) антидепрессанты со стимулирующими свойствами; 2) антидепрессанты с седативным эффектом; 3) ангидепрессанты сбалансированного действия.

Антидепрессанты со стимулирующими свойствами

Эти препараты, положительно влияя на депрессивную симптоматику, одновременно активируют, растормаживают больных. Вместе с тем, антидепрессанты-стимуляторы могут усиливать галлюцинаторно-бредовые расстройства, тревогу, суицидальные тенденции, вызывать диссомнию при назначении в вечернее время. Принимаются утром и днем.

148 Часть II. Общая психопатология

Имипрамин (мелипрамин). Один из наиболее мощных антидепрессантов. Применяется при тоскливых, адинамических, апатических депрессиях, иногда при фобиях и обсессиях, в малых дозах на ночь при энурезе у детей. Назначается перорально, внутримышечно, внутривенно капельно. При внутривенном капельном введении стимулирующий эффект нивелируется.

Суточная доза - 75—300 мг.

Флуоксетин (прозак, продеп). Показания те же, что и для ими-прамина. При использовании этого препарата необходим тщательный контроль за психическим состоянием пациента в связи с возможностью усиления суицидальных тенденций. Обычно назначается один раз в сутки (утром).

Стандартная суточная доза — 20 мг. Иногда ее увеличивают до 60 мг.

Моклобемид (аурорикс) применяется при депрессиях и социальных фобиях.

Суточная доза — 300—600 мг.

Антидепрессанты с седативным эффектом

Тимоаналептики данной группы сочетают антидепрессивное и общеуспокаивающее действие. Обладают противотревожным эффектом, устраняют двигательное беспокойство, расторможен-ность-, углубляют ночной сон. В то же время они нередко вызывают вялость, дневную сонливость, замедляют скорость психических и двигательных реакций, особенно в первые дни и недели приема.

Амитриптилин (саротен, саротен-ретард, триптизол) — широко применяемый антидепрессант-седатик. По силе тимоана-лептического действия не уступает имипрамину. Используется при тревожных, ажитированных, ипохондрических депрессиях. Вводится перорально и парентерально.

Суточная доза — 75—300 мг (саротен-ретард — 50—150 мг).

Флувоксамин (феварин) несколько уступает по антидепрессивной активности амитриптилину, но лучше переносится. Показания сходны с показаниями к применению амитриптилина.

Суточная доза — 100—300 мг.)

Тианептин (коаксил) — антидепрессант с противотревожным действием. Применяется при разных клинических вариантах депрессий. Препарат хорошо переносится соматически ослабленными и пожилыми больными.

Назначается в стандартной дозе 37,5 мг в сутки.

Миансерин (леривон) — антидепрессант мягкого действия, с отчетливыми седативными свойствами. Широко используется в ге-ронтологической психиатрии. Чаще назначается однократно на ночь.

Суточная доза — 30—150 мг.

Азафен — оригинальный отечественный препарат. Является типичным малым антидепрессантом. В основном применяется в

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 149

амбулаторном лечении непсихотических депрессий. Как правило, побочных эффектов не вызывает.

Суточная доза — 75—300 мг.

Антидепрессанты сбалансированного действия

У препаратов этой группы основной тимоаналептическии эффект соче гае гея со сбалансированными прошвотревожными и психостимулирующими свойствами.

Кломипрамин (анафранил) не уступает но гимоаналептическои активности имипрамину и амитрипгилину. Широко применяется влечении депрессии разной глубины и с разными клиническими особенностями, а также в герапии гревожно-фобических и обсес-сивно-компульсивных расстройств. Назначается в шблетках, внутримышечно и внутривенно капельно.

Суточная доза — 75—300 мг.

Пароксетин (рекситин, паксил) — активный гимоаналептик из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, сочетает антидепрессивное, анксиолитическое и стимулирующее действие. Реже вызывает побочные явления и осложнения, чем некоторые другие препараты с аналогичным механизмом действия, особенно широко применяется при тревожных, ипохондрических и атипичных депрессиях различной этиологии, а также при обсессивно-фобических расстройствах.

Суточная доза — 20—60 мг.

Пиразидол (пирлиндол) — антидепрессант, впервые синтезированный в нашей стране, средний по активности. Относительно редко вызывает побочные эффекты. Особенно показан для использования в детско-подростковой и геронтологической психиатрии.

Суточная доза — 75—300 мг.

Сертралин (золофт), циталопрам (ципрамил) — несколько уступают по силе тимоаналептического действия имипрамину и ана-франилу и, вместе с тем, реже вызывают серьезные побочные эффекты и осложнения. Используются при разных клинических вариантах депрессий, тревоге и навязчивостях.

Суточные дозы сертралина — 50—200 мг, циталопрама — 20—60 мг.

13.1.2.2.3. Транквилизаторы

Основные клинические эффекты. К транквилизаторам относят препараты, которые обладают седативным, психорелаксирующим эффектом (на непсихотическом уровне) и способны устранять тревогу и эмоциональное напряжение. На проявления психозов эти препараты отчетливого влияния не оказывают, исключая особые случаи.

Транквилизаторам присущи многообразные клинические эффекты: I) противотревожное, антифобическое и антиобсессивное действие; 2) положительное влияние на продуктивные непсихотические расстройства; 3) упорядочивающее действие на неглубокие нарушения поведения; 4) способность устранять двигательную растор-

150 Часть II. Общая психопатология

моженность; 5) снотворный эффект, 6) вегетостабилизирующее действие; 7) противосудорожные свойства; 8) миорелаксирующее действие, которое в психиатрии обычно играет роль побочного эффекта.

Перечисленные клинические свойства присущи конкретным препаратам в разной степени.

Показания к применению непсихотическая февога, фобии, об-сессии, эмоциональная лабильность, гиперкинетический синдром, умеренно выраженные расстройства поведения, бессонница, вегетодистония, эпилептические и эпилептиформные пароксизмы, эпилептический статус, повышенный мышечный тонус.

Транквилизаторы применяются при всех неврозах и неврозо-подобных расстройствах различной этиологии, при вялотекущей шизофрении, неглубоких психических нарушениях у соматически больных, при психосоматических расстройствах и психосоматических заболеваниях, эпилепсии, ряде неврологических болезней и как средства премедикации в хирургии

Иногда к транквилизаторам эпизодически прибегают практически здоровые лица для предупреждения и устранения непатологических острых психовегетативных реакций, обусловленных эмоциональным стрессом.

Существенное достоинство транквилизаторов — быстрота действия. Их лечебные эффекты проявляются в первые часы или дни применения, в зависимости от выбора препарата, дозы и способа введения, клинических особенностей состояния и индивидуальной чувствительности

Побочные эффекты транквилизаторов и противопоказания к их применению В целом переносимость транквилизаторов удовлетворительная

Из побочных действий особенно типичны вялость, мышечная слабость, сонливость, снижение уровня внимания и запоминания, замедление мыслительных процессов и двигательных реакций. Эти проявления наиболее выражены в первые дни приема препаратов и в дальнейшем сглаживаются Возможны побочные явления в виде головной боли, головокружении, диспепсии, кожной аллергии.

Прием транквилизаторов несовместим с употреблением алкоголя. Курсовое лечение этими препаратами противопоказано больным алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями даже в состоянии ремиссии. Нельзя назначать транквилизаторы лицам, управляющим транспортом и занимающимся другими видами деятельности, требующими высокого уровня внимания и быстрых психомоторных реакций.

Самый серьезный недостаток транквилизаторов — способность вызывать психическую, а иногда и физическую зависимость при их длительном приеме. Поэтому сроки курсового применения транквилизаторов не должны превышать 2—4 недель.

Глава 13 Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 151

Механизмы действия транквилизаторов Подавляющее большинство транквилизаторов относится к производным бензодиазе-пина. Клинические эффекты бензодиазепинов связывают с их действием на ГАМК-реиепторы и бензодиазепиновые рецепторы клеток мозга. Бензодиазепины облегчают высвобождение ГАМК, усиливая ее центральный ингибиторныи эффект. На нейрофизиологическом уровне установлено уменьшение под влиянием транквилизаторов возбудимости подкорковых структур мозга и торможение взаимодействия между корой и подкорковыми образованиями.

Систематика транквилизаторов и клиническая характеристика препаратов В зависимости от особенностей клинического действия, выделяют три группы транквилизаторов:

• транквилизаторы с преобладанием седативного эффекта;

• дневные транквилизаторы,

• транквилизаторы с преобладанием снотворного действия.

Транквилизаторы с преобладанием седативного эффекта

Препараты этой группы обладают более выраженными седа-тивными, противотревожными, антифобическими и миорелакси-рующими свойствами.

Феназепам — отечественный препарат, один из наиболее мощных транквилизаторов-седатиков. Применяется при различных невротических и неврозоподобных расстройствах, но особенно широко используется в лечении тревоги и фобии. Выпускается в таблетках и растворе для инъекции.

Суточная доза — 1,5—4 мг.

Алпразолам (ксанакс). Активный анксиолитический и антифо-бический транквилизатор Обладает отчетливым антидепрессивным эффектом. Седативные свойства выражены нерезко. Основные показания к применению — пароксизмальная и стойкая тревога, обсессивно-фобические расстройства и неглубокие депрессии без двигательной заторможенности.

Суточная доза — 1—4 мг.

Лоразепам — по особенностям терапевтического действия и показаниям к применению близок к феназепаму.

Суточная доза — 2—5 мг.

Клоназепам (антелепсин) обладает выраженными седативны-ми, противотревожными, антифобическими свойствами и наибольшей среди транквилизаторов противосудорожной активностью. Используется в лечении тревожно-фобических расстройств, вегетативно-сосудистых кризов и в терапии эпилепсии и эпилеп-тиформных припадков

Суточная доза — 4—8 мг.

Диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) — препарат, гармонично сочетающий почти все основные клинические эффекты транквили-

152 Часть II. Общая психопатология

заторов. Обладает некоторым антидепрессивным действием. Широко применяется при непсихотических расстройствах различной клинической структуры и этиологии. Выпускается в виде таблеток и раствора для инъекций (вводится в/м, в/в струйно и в/в капельно). Инъекционный диазепам назначается при острых тревожно-фоби-ческих, тревожно-депрессивных расстройствах. В/в струйное введение диазепама — один из наиболее действенных способов купирования эпилептического статуса. Внутримышечно используется как средство борьбы с психомоторным возбуждением (особенно при наличии противопоказаний к назначению нейролептиков).

Суточная доза — 15—30 мг.

Оксазепам (нозепам, тазепам). Транквилизирующие свойства менее выражены, чем у других препаратов. По особенностям действия близок к дневным транквилизаторам. В основном применяется амбулаторно.

Суточная доза — 20—40 мг.

Дневные транквилизаторы

Препараты данной группы обладают мягким седативным эффектом. Практически лишены снотворного и миорелаксирующего действий.

Тофизопам (грандаксин) оказывает вегетостабилизирующее действие, устраняет соматические симптомы тревоги, обладает общим анксиолитическим эффектом, практически не вызывая вялости и дневной сонливости. Используется при невротических и неврозоподобных расстройствах с астенией, вялостью или тревогой, при вегетодистонии.

Суточная доза — 150—300 мг.

Медазепам (мезапам, рудошель). Оказывает некоторое седатив-ное действие. Не вызывает дневной сонливости и мышечной слабости. Чаще применяется в амбулаторных условиях, особенно у работающих больных и больных детского и старческого возраста.

Суточная доза — 10—30 мг.

Транквилизаторы с преобладанием снотворного эффекта

Все вышеперечисленные транквилизаторы-седатики, в той или иной мере, обладают снотворным действием, во многом связанным с их противотревожными свойствами, и могут назначаться при расстройствах сна. Для некоторых транквилизаторов снотворный эффект является основным. Эти препараты используются почти исключительно при диссомнических нарушениях. Их не рекомендуется назначать на срок, превышающий 10—15 суток.

Нишразепам (эунокпхин, радедорм) оказывает выраженный снотворный эффект: улучшает засыпание, увеличивает глубину и продолжительность сна. Иногда обнаруживает «последействие» в виде утренней вялости, сонливости.

Доза — 5—10 мг на ночь.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 153

Мидазолам (дормикум) также обладает выраженным снотворным эффектом. Показания к применению такие же, как и у нит-разепама. Имеет инъекционную форму выпуска. В виде внутримышечных и внутривенных инъекции используется как средство премедикации в хирургии.

Доза — 7,5—15 mi на ночь.

Флунитразепам (рогипнол) — снотворное короткого действия. Особенно показано при нарушенном засыпании. Утренней вялости, сонливости не вызывает.

Доза — 1—2 мг на ночь.

Зопиклон (имован) — препарат, родственный транквилизаторам, с относительно коротким снотворным эффектом. Прием зо-пиклона не сопровождается последействием.

Доза — 7,5—15 мг на ночь.

13.1.2.2.4. Психостимуляторы

Клинические эффекты. К психостимуляторам относят препараты, основное клиническое действие которых — активация, стимуляция психических функций.

Психостимуляторы повышают уровень бодрствования, временно улучшают показатели познавательной деятельности (внимание, память, мышление), повышают скорость психических и двигательных реакций, умственную и физическую работоспособность. Обладают некоторым антидепрессивным эффектом. У здоровых они улучшают общее самочувствие и настроение, могут придавать настроению эйфорическую окраску.

Показания к применению: умеренные астенические нарушения различной природы, дневная сонливость, вялоапатические состояния (в том числе обусловленные применением психотропных средств), субступорозные состояния, нарколепсия.

Побочные действия, осложнения и противопоказания. Психостимуляторы способны усиливать бред, галлюцинации, тревогу, ухудшать ночной сон. Возможны парадоксальные реакции на прием психостимуляторов в виде вялости, сонливости или отвлекаем ости, раздражительности, неусидчивости. Кроме того, препараты этой группы могут повышать артериальное давление, угнетать аппетит.

Все психостимуляторы при длительном использовании способны вызывать психическую и физическую зависимость. Вследствие этого, сроки их применения не должны превышать 3—4 недели. Назначаются в утреннее и дневное время или только утром.

Встречающиеся в медицинской литературе рекомендации здоровым людям принимать психостимуляторы при утомлении, необходимости максимально мобилизовать свои психические и физические ресурсы сомнительны из-за значительного риска побочных эффектов.

154 Часть II. Общая психопатология

Противопоказаниями к назначению психостимуляторов являются алкоголизм, другие токсикомании и наркомании, эпилепсия, речедвигательное возбуждение, продуктивная психотическая симптоматика, психофизическое истощение, бессонница, гипертоническая болезнь, церебральный и общий атеросклероз, стенокардия, гипертиреоз.

Механизмы действия психостимуляторов. Клинические эффекты психостимуляторов объясняют их активирующим влиянием на стволовой отдел мозга. Эти препараты повышают уровень функционирования центральных норадренергических и дофами-нергических систем мозга за счет увеличения содержания соответствующих моноаминов в межсинаптических щелях.

Клиническая характеристика препаратов. От применявшихся в недалеком прошлом в качестве психостимуляторов фенамина, первитина теперь отказались из-за их выраженной способности вызывать психическую и физическую зависимость.

Кофеин, обычно включаемый в перечень психостимуляторов, в настоящее время самостоятельного значения не имеет. Невысокие дозы кофеина включаются в состав некоторых сложных лекарственных смесей с анальгезирующим и противосудорожным действием.

Чаще всего в клинической практике используется сиднокарб, обладающий достаточно выраженными психостимулирующими свойствами и приемлемой переносимостью.

Суточная доза — 10—50 мг.

Меридил (риталин, центедрин) применяется относительно редко.

Суточная доза — 10—30 мг.

13.1.2.2.5. Ноотропные препараты (нейрометаболические стимуляторы)

Клинические эффекты. Ноотропы — это препараты, которые активируют церебральные метаболические процессы, оказывают центральное антигипоксическое действие и на этой основе улучшают состояние познавательных (когнитивных) функций.

Ноотропам присущи и другие клинические эффекты: антиастенический, некоторый антидепрессивный, вегетостабилизирую-щий. Перечисленные терапевтические свойства у одних ноотро-пов сочетаются с мягким психостимулирующим действием, у других — с седативным.

Показания к применению ноотропов весьма широкие. В первую очередь, они применяются при церебрально-органической недостаточности (церебрастеническом синдроме и энцефалопатиях) сосудистого, травматического, нейроинфекционного, интоксикационного генеза, при астениях любой другой этиологии. Некоторые из этих препаратов в значительных или высоких дозах на-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 155

значают в начальной стадии мозговых атрофичеких процессов (болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие) и детям с задержками психического развития. При глубоких деменциях, грубом психическом недоразвитии ноотропы неэффективны.

Препараты данного класса используются как дополнительные при депрессиях, при вялоапатических состояниях, адинамии, небредовой ипохондрии, а также с целью повышения устойчивости к неблагоприятным биологическим воздействиям. Лечение ноот-ропами часто проводится в виде повторных курсов продолжительностью 1,5—3 мес с интервалами в несколько недель.

Побочные эффекты. Переносимость ноотропов обычно вполне удовлетворительная. Ноотропы с психостимулирующими свойствами могут усиливать или провоцировать тревогу, раздражительность, нарушения сна, особенно у лиц позднего возраста. В некоторых случаях назначение ноотропов сопровождается головной болью, головокружением, диспепсией, аллергическими реакциями.

Ноотропные препараты со стимулирующим действием противопоказаны больным эпилепсией.

Механизмы действия ноотропов. Клинические эффекты большинства ноотропов связаны с их влиянием на ГАМК-ергические, норадре-нергические, холинергические и другие нейромедиаторные структуры.

Клиническая характеристика препаратов. Пирацетам (ноотро-пил) занимает ведущие позиции среди ноотропов. Его преимущества заключаются в гармоничном сочетании различных ноотроп-ных свойств, большей активности, по сравнению с другими препаратами данного класса, и в наличии инъекционной формы для внутримышечного и внутривенного введения. Препарат обладает некоторым психостимулирующим действием. Наряду с перечисленными выше общими показаниями для применения ноотропов, пирацетам используется при острых нарушениях мозювого кровообращения, коматозных состояниях, лекарственных и алкогольных отравлениях, алкогольной и наркотической абстиненции, а также для улучшения переносимости других психотропных средств, особенно нейролептиков.

Суточная доза — 2,4—8,0 г. При расстройствах мозгового кровообращения, комах, острых интоксикациях пирацетам применяется парентерально, в том числе в/в капельно в дозах до 20,0 г в сутки.

Аминалон (гаммалон) заметно уступает пирацетаму по ноот-ропной активности. Применяется в виде длительных повторных курсов, чаще у лиц позднего возраста с хронической церебрально-сосудистой недостаточностью, после динамических нарушений мозгового кровообращения и в постинсультном периоде.

Суточная доза — 1,5—3,5 г.

Пиридитол (энцефабол). Особенность его клинического действия — наибольшая выраженность психоактивирующих свойств.

156 Часть II. Общая психопатология

Наряду с органическими заболеваниями головного мозга, используется при астениях, депрессиях с апатической и адинамиче-ской окраской, при задержках психического развития у детей.

Доза — 0,3—0,5 г в сутки.

К ноотропам, которые оказывают не психостимулирующий, а седативныи эффект, обладают некоторым противосудорожным действием и применяются в том числе в лечении эпилепсии, относятся пантогам (суточная доза — 1,5—3,0 г), фенибут (0,5-1,5 г), пикамилон (0,1—0,2 г).

13.1.2.2.6. Нормотимики (стабилизаторы аффекта)

Клиническое действие. К нормотимикам относят препараты, способные увеличивать длительность интервалов между фазами (приступами) рецидивирующих аффективных расстройств и смягчать их клинические проявления. Это средства вторичной профилактики рецидивирующих аффективных расстройств.

Показания к применению. Препараты данного класса используют при частом повторении депрессий и маний в рамках маниакально-депрессивного психоза, циклотимии, приступообразной шизофрении. Нормотимики применяются не только как средства вторичной профилактики депрессий и маний «в чистом виде», но и приступообразных аффективных нарушений, сочетающихся с другими психопатологическими проявлениями (галлюцинатор-но-бредовыми, гебефренными, психопатоподобными расстройствами, навязчивостями).

Назначение нормотимиков на длительное время более чем у половины больных отдаляет наступление очередной депрессии или мании и сглаживает ее симптоматику. У некоторых пациентов при помощи нормотимиков удается прервать возобновление аффективных расстройств на многие годы.

Механизм действия нормотимиков. Предупреждение очередного аффективного приступа нормотимиками связывают с их затормаживающим влиянием на ГАМК-ергическую систему.

Клиническая характеристика препаратов. Соли лития. Карбонат лития и оксибутират лития. Обладают не только нормотими-ческим, но и антиманиакальным эффектом. Суточные дозы солей лития подбираются под контролем их концентрации в плазме крови. Средние суточные дозы карбоната лития при его применении для вторичной профилактики маний и депрессий составляют 0,9—1,2 г. Оксибутират лития в основном используется в лечении маний. Может вводиться парентерально. Суточная доза 1,6—3,2 г.

Побочные эффекты солей лития чаще выражаются в астении, треморе, атаксии, усилении жажды, диспепсии, увеличении массы тела. Препараты противопоказаны при недостаточности выделительной функции почек и декомпенсациях сердечно-сосудистых заболеваний.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 157

Карбамазепин (финлепсин) обладает, наряду с нормотимически-ми свойствами, некоторым антидепрессивным и выраженным про-тивосудорожным эффектом. Для профилактики рецидивов аффективных расстройств используется в суточных дозах 0,4—1,0 г. Возможные побочные действия: нарушения аккомодации, сонливость, головная боль, атаксия, диспептические расстройства, лейкопения.

Вальпроат натрия (конвулекс, депакин) также оказывает не только гимостабилизирующее, но и антиманиакальное и антиконвульсивное действие. Для предупреждения рецидивов аффективных расстройств используется в дозах 0,6—1,4 г в сутки. Побочные эффекты чаще выражаются в диспепсии, сонливости, кожной аллергии. В редких случаях возникают нарушения функции печени, поджелудочной железы и снижение свертываемости крови.

13.1.2.3. Варианты и принципы психофармакотерапии

Психотропные средства применяют в виде монотерапии и комплексной терапии.

Монотерапия используется при относительно простой структуре психических расстройств, их моносимптоматических формах, в периоды ремиссий, при не вполне удовлетворительной переносимости психотропных средств.

Чаще проводится терапия сочетанием нескольких препаратов. Подбор препаратов, в значительной мере, осуществляется в соответствии с принципом симптомов-мишеней, хотя этот принцип и считается отчасти устаревшим.

Вся совокупность психических расстройств у больного условно расчленяется на составляющие, или психопатологические радикалы, и для устранения каждого подбирается препарат с соответствующим спектром действия. Таким образом, составляется комбинация из нескольких психотропных средств. При этом учитывают совместимость препаратов и стремятся к использованию возможно меньшего количества лекарств.

При окончательном выборе препаратов учитывают не только клиническую картину психических расстройств. Принимают во внимание их динамику, нозологическую принадлежность, эффективность ранее проводившейся терапии, особенности соматоне-врологического состояния и другие факторы.

Различают активную (купирующую), поддерживающую и близкую к ней противорецидивную психофармакотерапию.

Купирующее лечение проводится при острых, выраженных психических расстройствах быстро наращиваемыми значительными или высокими дозами психотропных средств, часто вводимых парентерально. Такое лечение преследует цель «оборвать», устранить психические расстройства или, по крайней мере, добиться возможно быстрого и существенного улучшения психического состояния.

158 Часть П. Общая психопатология

После наступления ремиссии психофармакотерапию не прекращают, а переходят к поддерживающему лечению. Сущность поддерживающей терапии в длительном (многомесячном или даже многолетнем) применении сравнительно невысоких доз психотропных средств для сохранения, упрочения ремиссии, предупреждения новых обострений психических расстройств. Нередко поддерживающую терапию проводят пролонгированными формами препаратов.

Противорецидивная терапия осуществляется в периоды интермиссий (практического выздоровления) для профилактики повторных приступов психических расстройств

Нежелательно чрезмерно длительное использование одних и тех же препаратов Следует своевременно заменять их на медикаменты, сходные по клиническому действию, но имеющие иную химическую структуру (во избежание развития резистенгности к лекарствам, побочных эффектов и осложнений).

Наращивание доз психотропных средств (когда позволяет состояние больного) и, особенно, их отмена осуществляются постепенно. При резком прекращении лечения велик риск обострений, рецидивов психических заболеваний или возникновения «синдрома отмены» в виде комплекса психических и соматоне-врологических нарушении

13.1.3. Шоковые методы лечения

В прошлом шоковая терапия (электросудорожная, инсулино-коматозная) занимала ведущее положение в лечении психозов, особенно шизофрении. В настоящее время шоковые методы применяются ограниченно. Для проведения шоковой терапии необходимо наличие жизненных показаний или письменное согласие больного, а в случае его недееспособности — согласие родственников. У детей и подростков шоковая терапия не используется.

Механизмы действия шоковых методов во многом остаются неясными. Наиболее убедительны представления, в соответствии с которыми лечебный эффект шоковых методов обусловлен мобилизацией защитных механизмов, повышением сопротивляемости организма болезнетворному началу под влиянием мощных повторных биологических стрессовых воздействий в ходе сеансов электросудорожной или инсулинокоматознои терапии.

Эффективность шоковых методов весьма значительна. Ремиссии нередко бывают более глубокими и стойкими, чем при психофармакотерапии. Считается, что в отличие от большинства психотропных средств, шоковые методы оказывают лечебное действие не только на симптоматическом, но и на патогенетическом уровне. Ограниченное применение этих методов во многом связано с часто негативным отношением к ним больных и их родственников.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 159

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Сущность методики ЭСТ заключается в кратковременном воздействии на центральные мозговые структуры постоянного или переменного электрического тока, в результате которого возникает эпилептиформный припадок. Для каждого пациента подбираются напряжение электрического тока и его экспозиция, минимально достаточные для вызывания эпилептиформного припадка.

Используются различные модификации ЭСТ: с биполярным и униполярным наложением электродов электроконвульсатора, с применением миорелаксантов. Последний вариант более щада-щий (выключение сознания не сопровождается судорогами), но и менее действенный.

Проводят от 4 до 12 сеансов ЭСТ, обычно через день

Показаниями к применению ЭСТ являются тяжелые и стойкие эндогенные депрессии, приступы онейроиднои кататонии, гипертоксической шизофрении, злокачественный нейролептический синдром, резистентность психических расстройств к психо-фармакотерап и и.

К возможным осложнениям ЭСТ относятся остановка дыхания, нарушения деятельности сердца, повреждения опорно-двигательного аппарата (костные переломы, трещины в позвонках, вывихи суставов, разрывы связок), а также расстройства памяти, обычно преходящие

Основными противопоказаниями для ЭСТ служат эпилепсия, органические поражения головного мозга, повышенная судорожная готовность, серьезная патология костно-суставной системы.

Инсулинокоматозная терапия. Инсулинокоматозную терапию начинают с ежедневного введения малых доз инсулина, постепенно их наращивая для определения дозы, достаточной для развития гипогликемической комы или субкоматозного состояния. В большинстве случаев она составляет 60—120 единиц инсулина. Установленная доза вводится больному ежедневно. Коматозное состояние сразу или вскоре после его возникновения купируют в/в введением глюкозы, сладким питьем и завтраком, обильным углеводами. Проводят от 12 до 30 сеансов инсулинокоматозной терапии.

Показаниями служат параноидная шизофрения (в течение года от развития параноидного бреда), приступообразная шизофрения, если в картине приступов существенное место занимают галлюци-наторно-параноидные расстройства, а также толерантность продуктивной психотической симптоматики к психотропным средствам. При паранойяльном бреде инсулинотерапия малоэффективна.

К осложнениям этого способа терапии относятся затяжная кома, повторная кома, эпилептиформные припадки, ожирение. Основные противопоказания — избыточный вес и сахарный диабет.

160 Часть II. Общая психопатология

13.1.4. Другие методы биологической (немедикаментозной) терапии

Лечение депривацией (лишением) сна. Метод заключается в непрерывном бодрствовании больных на протяжении I —3 суток или в сокращении ночного сна до 3—4 часов в течение недели.

Лишение сна используется при депрессиях, преимущественно эндогенной природы. Его лечебный эффект объясняют влиянием на циркадные биоритмы.

Фототерапия (светолечение). При проведении фототерапии больной ежедневно от получаса до 2—3 часов находится в условиях искусственного освещения белым светом высокой яркости (2500 люкс и более). Продолжительность лечения — 10—15 дней.

Светолечение применяют при депрессиях, особенно эндогенных, сезонного характера. Терапевтический эффект связывают с воздействием яркого света на хронобиологические процессы.

Лазерная терапия. В ходе повторных сеансов кровь больного подвергается лазерному облучению. Метод применяется в терапии затяжных, резистентных к тимоаналептикам тоскливых депрессий и астенических состояний. Вследствие общеегимулирующего действия, лазерная терапия может усилить имеющуюся тревогу.

Иглорефлексотерапия. Используется при неглубоких депрессиях, астениях различной природы, навязчивостях и других невротических и неврозоподобных расстройствах.

Перечисленные методы немедикаментозной терапии самостоятельного значения, как правило, не имеют, применяются в сочетании с другими терапевтическими мероприятиями.

13.2. Психотерапия и социотерапия

Психотерапией называют лечение посредством воздействия психическими факторами — словом, невербальными условными раздражителями, обстановкой, определенными занятиями и т. д.

Социотерапия по сути дела является частью психотерапии, которая использует факторы социально-психологические: влияние непосредственно окружающей социальной среды, различные формы социальной активности (например, клубы бывших пациентов) или коллективной деятельности.

Психотерапия используется в различных областях медицины. Она особенно важна при заболеваниях, в развитии которых психический фактор ифает ведущую роль (неврозы и другие реактивные состояния, психосоматические заболевания), когда болезнь сама по себе ставит пациента в стрессовые условия (например, пред- и послеоперационный период) или становится для него тя-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 161

желой психической травмой (например, приводит к инвалидности). При неврозах психотерапия является основным методом лечения, но она применяется практически почти при всех психических расстройствах. Особенности психотерапии при различных психических заболеваниях описываются в соответствующих главах.

13.2.1. Методы психотерапии

Все методы психотерапии принято разделять на следующие основные группы: суггестивные, «поведенческие», рациональные (когнитивные) и психоаналитические. Кроме того, в зависимости оттого, с кем проводятся психотерапевтические сеансы, различают индивидуальную, групповую, семейную психотерапию.

Суггестивные методы в различных видах используют внушение (лат. suggestio). Наиболее известно внушение в состоянии гипнотического сна. Техника гипнотического внушения излагается в специальных руководствах. Пользоваться этим методом может только врач, получивший специальную подготовку по психотерапии. Слово гипнотизирующего оказывает более сильное действие, так как во время гипноза оно поступает по единственному не погруженному в сон каналу информации извне. Но поддаются гипнозу далеко не все пациенты. Он лучше действует на страдающих истерическим неврозом и алкоголизмом. Загипнотизировать пациента без его согласия и желания невозможно, как и заставить его в состоянии гипноза совершать поступки, в корне противоречащие его личности.

Внушение в состоянии бодрствования достигается путем властного, авторитетного, уверенного заявления психотерапевта. Его широкая известность, слава как «целителя» повышает эффект и расширяет круг поддающихся воздействию.

Суггестивные методы отличаются тем, что у части пациентов, особенно с истерическими чертами характера, они способны в некоторых случаях дать быстрый поражающий эффект, который, однако, обычно отличается нестойкостью. Когда истинная причина расстройства бывает не устранена, то рецидив неизбежен.

Аутогенная тренировка (аутотренинг) была предложена немецким психотерапевтом И.Шульцем в 1920 г. Она также является суггестивным методом, но использует самовнушение, которое достигается путем специально разработанных упражнений. Вначале пациент обучается «ощущать» тяжесть, тепло, холод в разных частях тела, затем повторяет про себя разные «словесные формулы», убеждая себя в достижении необходимого эффекта.

Ллацеботерапия состоит в использовании плацебо-препаратов, которые по виду, запаху, вкусу не отличаются от определенно-ю лекарства (транквилизатора, снотворного и т.д.), но на самом

162 Часть II. Общая психопатология

деле являются совершенно индифферентными веществами. Используется также суггестивный механизм, если пациенту рассказали об ожидаемом действии, или условнорефлекторный, если он уже ранее испытал действие данного лекарства.

«Поведенческие», бихевиоральные, условнорефлекторные методы основываются на выработке условных рефлексов. Например, вырабатывается условный рвотный рефлекс на вид, запах, вкус алкоголя путем сочетания небольшой дозы спиртного напитка и рвотных средств. Практикуются также другие приемы «научения». Например, больного с навязчивыми опасениями заставляют много раз мысленно представить ситуацию, вызывающую страх, вследствие чего чувство страха постепенно угасает, затормаживается.

Рациональные (когнитивные) методы адресуются к сознанию больного, его рассудку, основываются на логическом переубеждении пациента, разъяснении ему природы расстройств и путей их устранения. Авторитет, престиж и знания психотерапевта важны для директивного подхода (активного убеждения пациента). Для недирективных подходов, когда психотерапевт и пациент выступают как партнеры, совместно оценивая причины расстройств и возможности их преодоления, не менее важной становится способность врача к эмпатйи — умению вчуствоваться в переживания пациента, проникнуться его заботами и тревогами.

Патогенетическая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия по Мясищеву— Карвасарскому направлена на то, чтобы на основе изучения личности больного, особенностей его системы отношений выявить психогенные механизмы психических (в основном невротических) расстройств, добиться осознания больным причинно-следственных связей между особенностями его личностных отношений и возникших нарушений. Но дело не ограничивается тем, чтобы пациент понял суть психогенеза его расстройств. Задачей является реконструкция системы личностных отношений, жизненных установок, планов на будущее, стиля поведения, без чего невозможно выздоровление.

Групповая психотерапия подразумевает психотерапевтические сеансы одновременно с несколькими или даже множеством пациентов (групповой гипноз, аутотренинг), а также сеансы, на которых происходит активное взаимодействие членов группы. Примером может служить групповая дискуссия — совместное обсуждение различных проблем, ситуаций, отдельных биографий, поведения и переживаний определенных лиц, в том числе участников дискуссии. Другим примером служит разыгрывание ролевых функций. Поочередно в коротких сценках участники группы вы-

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 163

ступают в разных ролях — супруга, родителя, подчиненного или начальника по службе и т. д. или практикуются в обращениях с просьбой, требованием, извинениями, с намерением помириться с тем, с кем были в ссоре, пойти на компромисс.

Невербальная групповая психотерапия, примером котором може1 служить психогимнастика, предназначена для обучения умению выражать свои и понимать чужие чувства, желания и мысли бе? слов.

Семейная психотерапия по сути дела является разновидностью групповой, но группу составляет семья. Когда причиной невроза и других реактивных состояний служит внутрисемейный конфликт, этот вид психотерапии направлен на нормализацию отношении в семье и становится решающим методом лечения. При различных психических заболеваниях семейная психотерапия оказывается полезной для упрочения ремиссий, предотвращения рецидивов, повышения уровня социального функционирования больного. Семья должна научиться понимать проявления психического расстройства, предъявлять к больному выполнимые для него требования и побуждать его к посильной деятельности.

Психоаналитические методы основываются на учении известного австрийского психиатра, психолога и невролога Зигмунда Фрейда. Суть психоанализа состоит в том, чтобы извлечь из сферы подсознательного вытесненные из сознания, подавленные внутренние конфликты и психические травмы. Еще Фрейдом для этого был предложен анализ сновидений и метод свободных ассоциаций. Сновидения рассматриваются как символические проявления подавленных, скрытых желаний и страхов. Фрейд среди подсознательных сил ведущей считал сексуальное влечение (либидо). Например, в сновидении всякий продолговатый предмет (столб, дерево, трость и т.д.) символизирует мужской половой член, всякое углубление (от пещеры до открытой кастрюли) — женское влагалище. Свободные ассоциации (больному предлагается произносить вслух все, что ему приходит в голову) дают возможность подсознательным комплексам прорваться в виде отдельных неожиданных реплик или оговорок. Важное психотерапевтическое значение придается «трансферу» — «переносу» пациентом на психотерапевта подавленных чувств — любви, ненависти, раздражения и т.д., которые он испытывал в отношении родителей и других эмоционально значимых лиц. С другой стороны, существует «контртрансфер» — сам психотерапевт «переносит» на пациента чувства родителя, супруга и т.д.

Современный неофрейдизм существует в виде нескольких направлений. Все они отличаются от «классического» фрейдизма тем, что в психике человека большая роль отводится сознанию и мень-

164 Часть II. Общая психопатология

шая — сексуальности. Однако практически по-прежнему основное внимание остается сосредоточенным на подсознательном и сексуальном. Некоторые положения, разработанные преимущественно психоаналитическим направлением, получили довольно широкое признание. К ним относится учение о видах механизмов психологической защиты, среди которых выделяют следующие.

Компенсация — стремление при ощущении собственной неполноценности в чем-либо добиться успеха и престижа в другой области. Например, стремление развить физическую силу при умственной недостаточности.

Гиперкомпенсация (или «сверхкомпенсация», «сюркомпенса-ция») — жажда успеха именно в той области, где ощущается собственная неполноценность При сензитивной психопатии больные перебарывают робость и застенчивость, занимая посты, требующие постоянного общения. Пьяницы, бросившие пить, становятся воинственными трезвенниками.

Отрицание — категорическое нежелание признать очевидное, которое кажется непереносимым или ущемляет собственное достоинство. При истерической реакции на внезапную смерть близкого человека, с которым было связано собственное благополучие, «не верят» в его смерть, ведут себя так, будто тот по-прежнему жив. Умирающий от рака не хочет признать у себя злокачественную опухоль, тяжелое состояние готов объяснить другими причинами. Больные алкоголизмом, несмотря на выраженную зависимость от алкоголя, отрицают ее, уверяя других и себя, что если они захотят, то в любой момент могут бросить пить.

Рационализация — объяснение происшедшего нарочито придумываемыми логическими доводами или попытка оправдать свое поведение («Начал курить гашиш, так как это повышало творческие возможности — надо было содержать семью, которая висела на шее»).

Конверсия — соматические нарушения, которые как бы символически отражают нежелание примириться с ситуацией. Например, у оперной певицы, когда ей не дали ту партию, на которую она претендовала, а дали другую, которую она считала непрестижной, полностью «пропал» голос, она говорила только шепотом (истерическая афония).

Смещение (или перемещение) — перенос желаний, эмоций, мыслей с первоначального объекта, который неприемлем, на его заменяющий. Например, родители наркомана, для которых невыносима мысль, что основной причиной злоупотребления наркотиками их сыном были неправильное воспитание и внутрисемейные конфликты, винят во всем наркологический стационар, куда «положили только на обследование, а оттуда вышел наркоманом».

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 165

Диссоциация — раздвоение личности вследствие непереносимой ситуации. Примером могут быть некоторые истерические расстройства. У сельских жителей севера Коми и Архангельской области встречается «одержимость икот кои» Так называют особое существо, якобы вселяющееся в человека, которое говорит его голосом, предъявляет требования окружающим, заставляет себя «ублажать», грозя иначе судорожным припадком у того, в кого икотка вселилась.

Идеализация — явное преувеличение способностей, заслуг, преимуществ и всяких других положительных качеств какого-либо лица, общины, организации, движения, к которому данное лицо принадлежит или от которого оно зависит. Особенно характерны для конформного типа акцентуации характера — в идеализации своего окружения находят душевную опору, оправдание своему поведению.

Идентификация — подсознательное подражание какому-либо кумиру в поведении, взглядах, вкусах и т.д. (если это делается осознанно, то называют имитацией) Этот механизм особенно важен для подростков как способ самоутверждения.

Проекция — подсознательное перенесение неприемлемого в самом себе на других. Например, отец охотно находит и непримиримо относится к тем отрицательным качествам сына, которые не хочет признать у себя. На других переносят свои недостатки («Все пьют» — обычное заявление алкоголика).

Интроекция — механизм, противоположный проекции, что-либо ненавидимое или обожаемое во вне переносится на себя. Например, в состоянии дисфории вместо агрессии в отношении окружающих, которая может обернуться тяжкими последствиями, проявляют аутоагрессию, нанося самоповреждения (обычно неопасные).

Регрессия — переход на инфантильный уровень поведения, реагирования, мышления как способ защиты от жизненных невзгод. Примером может служить истерический пуэрилизм (см. главу 28), например в ситуации ареста, судебного разбирательства за совершенные правонарушения ведут себя как маленькие дети.

Сублимация — это состояние, когда инстинктивное влечение, особенно сексуальное, не может быть удовлетворено из-за морально-этических принципов или иных ограничении, самими на себя же налагаемых. Больные с удвоенной энергией устремляются к какой-либо деятельности, социально приемлемой и даже поощряемой Например, подавленные сексуальные желания стимулируют к художественному творчеству, сочинительству и т.д.

Субституция — подсознательная подмена недостижимой или неприемлемой цели другой, более достижимой и приемлемой.

166 Часть II. Общая психопатология

Например, не имея возможности или способности стать актером, больные готовы выполнять любую работу в театре, киностудии и т.д. Неразделенную супругом любовь переносят на детей.

«Развязывание» (undoing) — снятие внутреннего напряжения, беспокойства, тревоги путем проделывания ритуалов, повторения заклинании и т.д.

Механизмы психологической защиты могут выступать в двоякой роли. В одних случаях они лежат в основе невротических расстройств — тогда они вскрываются в процессе психоанализа или патогенетической личностно-ориентированнои психотерапии. В других случаях, наоборот, подобные механизмы выполняют действительно защитную роль (например, сублимация) и в процессе психотерапии укрепляются.

Другие психотерапевтические и социотерапевтические методы включают музыкотерапию (путем прослушивания специально подобранной музыки, хорового пения добиваются определенного эмоционального состояния), библиотерапию (чтение специально подобранной художественной литературы с целью изменить настроение или путем сходства описываемых ситуаций и событий в жизни пациента помочь ему найти выход из трудного положения, скорригировать планы и т.д.), игровую терапию у детей, арттера-пию (художественное творчество, в процессе которого пациент имеет возможность «отреагировать» свои подавляемые переживания) и др.

Трудовая терапия — система трудовых процессов — от самых несложных, отвлекающих от болезненных переживаний, позволяющих занять время (терапия занятостью), до обучения новым профессиям, если этого требует заболевание. Трудовая терапия является наиболее важным методом социотерапии.

13.3. Реабилитация

Реабилитация (лат. rehabilitatio — восстановление в правах) — система медицинских, психологических и социальных мер, предупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспособности и направленных на возможно более раннее и эффективное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни.

Лечение болезни может осуществляться без специальных реабилитационных мер, но реабилитация включает также лечебные средства для достижения поставленных ею целей.

Важнейшей задачей реабилитации является восстановление личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружающих) статуса больного — семейного, трудового, общественного.

М.М.Кабановым (1978) были выделены основные принципы и этапы реабилитации психически больных.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 167

Принцип партнерства подразумевает постоянную апелляцию к личности больного, совместные и согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип разносторонности воздействий указывает на необходимость использования системы разнообразных средств и мер — от биологического лечения до разных видов психотерапии и социо-терапии, причем объектом воздействий становятся и сам больной, и его близкие, и окружение. Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействий отражает единство лечения болезни, воздействия на организм больного и реабилитации самого больного. Принцип ступенчатости включает поэтапный переход от одних реабилитационных мер к другим.

В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.

Первый этап — восстановительная терапия — осуществляется в стационарах и полустационарах. Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологическим лечением используют комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта. Широко используются психотерапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, различные виды социотерапии. От щадящего режима в остром периоде болезни переходят к активирующему (самообслуживание, самодеятельность, участие в больничном самоуправлении).

Второй этап — реадаптация — начинается в стационарных и полустационарных условиях и продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей биологической терапией применяют трудовую терапию, при надобности — обучение новой профессии. Цель семейной психотерапии — адаптация больного к семье и семьи к больному.

Третий этап — реабилитация в собственном смысле слова — включает рациональное трудоустройство и бытоустройство, вовлечение в активную социальную жизнь.

Особенности реабилитации больных при разных психических расстройствах описываются в соответствующих главах.

13.4. Основы психопрофилактики

Психопрофилактика представляет собой раздел общей профилактики, который включает мероприятия, направленные на предупреждение психических заболеваний.

Между психикой человека и его соматическим состоянием имеется тесная связь. От устойчивости психики в определенной степени зависит соматическое состояние. Известно, что при большом эмоциональном подъеме редко возникают соматические заболевания (примером могут служить годы Великой Отечественной войны). Состояние соматического здоровья также может оказы-

168 Часть II. Общая психопатология

вать влияние на психику человека, вести к возникновению тех или иных психических расстройств или препятствовать им.

В.А.Гиляровский писал, что роль нервного подъема в преодолении трудностей для организма и, в частности, для нервной системы, должна быть использована в планировании работ психопрофилактического характера.

Задачами психопрофилактики являются:

1. предотвращение действия на организм и личность болезнетворной причины;

2. предупреждение развития заболевания путем его ранней диагностики и лечения;

3. предупредительное лечение и мероприятия, предотвращающие рецидивы болезни и переход их в хронические формы.

В профилактике психических заболеваний большую роль играют общепрофилактические мероприятия, такие как устранение инфекционных заболеваний, интоксикаций и других вредных воздействий внешней среды.

Под первичной психопрофилактикой принято понимать систему мероприятий, направленных на предупреждение патогенных воздействий на психику человека и в итоге на предупреждение психических и психосоматических болезней. Все мероприятия, относимые к первичной психопрофилактике, направлены на повышение выносливости психики к вредным факторам. К таким мероприятиям относятся правильное воспитание ребенка, борьба с ранними инфекциями и другими биологическими и психологическими стрессами, которые могут вызвать задержку психического развития, психический инфантилизм, снижение устойчивости психики к неблагоприятным влияниям.

Первичная психопрофилактика включает мероприятия по улучшению экологической ситуации, социально-экономических условий, психологического климата в обществе, повышению жизненного уровня, соблюдению трудового законодательства, совершенствованию охраны труда (кабинеты психологической разгрузки), ограничению показа фильмов с избыточными сценами насилия. В первичную профилактику также включаются психогигиенические мероприятия: чередование труда и отдыха, пропаганда здорового образа жизни, развитие физкультуры и спорта, наряду с этим профилактика эндогенных заболеваний и умственной отсталости, медико-генетическое консультирование для выявления факторов риска этих психических расстройств; развитие методов воспитания подрастающих поколений: совершенствование общемедицинской помощи, охрана матери от вредных влияний на плод и организация родовспоможения, раннее выявление пороков развития у новорожденных, своевременное применение методов лечебно-педагогической коррекции на всех этапах становления личности.

Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 169

Под вторичной психопрофилактикой принято понимать систему мероприятий,направленных на предупреждение неблагоприятного течения уже начавшегося заболевания. Вторичная профилактика включает раннюю диагностику, предупреждение опасных для жизни больного состояний, раннее начало лечения и применение адекватных методов терапии для достижения наиболее полной ремиссии.

Третичная психопрофилактика — система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения инвалидности при хронических заболеваниях. В этом большую роль играет правильное использование лекарственных и других средств, применение методов лечебной и педагогической коррекции и систематическое поэтапное использование мер социальной реабилитации и реадаптации.

содержание .. 10 11 12 13 14 15 ..