ГЛАВА 23.

ПОНЯТИЕ ОБ APUD-СИСТЕМЕ И &LAQUO;АПУДОМАХ&RAQUO;. КАРЦИНОИДНЫЙ СИНДРОМ

Термин APUD (аббревиатура английских слов: Amine - амин, Precursor - предшественник, Uptake - поглощение, утилизация, Decarboxylation - декарбоксилирование) был предложен H.G.E. Pearse в 1966 г. для обозначения общих свойств разнообразных нейроэндокринных клеток. Совокупность этих клеток была названа системой APUD (АПУД). Все клетки системы АПУД способны накапливать триптофан, гистидин и тирозин и превращать их путем декарбоксилирования в медиаторы - серотонин, гистамин и дофамин. Кроме того, любая клетка системы АПУД потенциально способна синтезировать многие пептидные гормоны.

В области головы и шеи развивается ряд опухолей, существенным образом влияющих на гормональный статус человека. К таким опухолям относят опухоли системы параганглиев и щитовидной железы. Функционально и по стуктуре эти опухоли близки к клеткам мозгового слоя надпочечников. Медуллярный рак щитовидной железы секретирует кальцитонин и простагландины. Повышение уровня кальцитонина клинически не проявляется, а повышение уровня простагландинов часто вызывает понос. Медуллярный рак щито- видной железы нередко является компонентом МЭН типов IIa и IIb (см. глава «Наследственные опухоли»).

Феохромоцитома может быть компонентом МЭН типов IIa и IIb. Обычно это доброкачественная, высокодифференцированная опу- холь, не дающая метастазов.

Большая часть клеток системы АПУД происходит из нервного гребня. Многие энтодермальные и мезенхимные клетки могут при- обретать свойства клеток системы АПУД под влиянием внешних стимулов. Локализация органов АПУД-системы, клеток, которые могут трансформироваться в подобные апудомным (следовательно, возможные источники апудом) очень разнообразна. Сюда относятся центральные и периферические нейроэндокринные органы (гипоталамус, гипофиз, мозговое вещество надпочечников, параганглии), глиальные клетки и нейробласты центральной и периферической

нервной системы. C-клетки щитовидной железы, паращитовидные железы, островки поджелудочной железы, одиночные эндокринные клетки в стенках протоков поджелудочной железы, энтерохромаффинные клетки слизистой желудка и нейроэндокринные клетки легких, а также меланоциты кожи и слизистых.

Клетки исходных тканей и опухолей содержат гранулы миноаминов, что особенно хорошо определяется на электронно-микроскопических фотографиях. В настоящее время установлено, что отклонения в химизме крови являются стимулом для активации секреторной деятельности параганглиев и выделение в кровь моноаминов, а возможно, и других медиаторов, регулирующих гомеостаз. Содержимое гранул - катехоламины, серотонин, допамин. Медиаторы и гормоны, секретируемые клетками АПУД-системы, регулируют обмен углеводов, кальция и электролитов, сосудистый и мышечный тонус, секрецию и всасывание в ЖКТ и легких дифференцировку и пролиферацию разных типов клеток. Медиаторы и гормоны секретируются не постоянно, а в ответ на внешние стимулы. При опухолевой трансформации клеток секреция становится нерегулируемой, а также характер производимых веществ может существенно меняться. Более того, первичная опухоль и ее метастазы могут секретировать разные медиаторы и гормоны.

Опухоли АПУД-системы, обычно медленно развивающиеся, преимущественно проявляющиеся гормоноподобным влиянием на раз- ные органы и системы, независимо от локализации во внутренних органах носят название карциноидов. Карциноиды развиваются в любом месте ЖКТ, включая пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкую кишку, аппендикс, толстую кишку, прямую кишку, желчные протоки, поджелудочную железу и печень. Кроме того, карциноиды могут возникать в дивертикуле Меккеля, гортани, тимусе, легких, молочных железах, яичках, яичниках и мочеиспускательном канале. У больных с этими опухолями развивается карциноидный синдром. Карциноиды секретируют в основном серотонин. В меньших количествах секретируются брадикинин, 5-гидрокситрипто- фан, простагландины и гистамин.

Классическая триада признаков карциноидного синдрома:

а) приливы и гиперемия, обусловленные периодическими выбросами больших количеств брадикинина и простагландинов.

б) понос вызван прежде всего избытком серотонина, в меньшей степени - избытком простагландинов и брадикинина;

в) при поражении клапанов сердца чаще всего наблюдается трикуспидальная недостаточность (створки постоянно приоткрыты), реже стеноз трехстворчатого клапана; поражения клапанов обуслов- лены их фиброзом (прямое действие серотонина).

Гормонально-неактивный карциноид. Проявления карциноидного синдрома отсутствуют. Симптомы обусловлены прямым воздействием опухоли на ЖКТ и включают боль в животе, болезненность при пальпации, тошноту, недомогание, потерю веса, кишечную непроходимость, обструкцию желчных путей, желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз устанавливают путем эндоскопии, рентгенологического исследования или КТ, а также с помощью биопсии и гистологического исследования.

Гормонально-активный карциноид. У больных с карциноидным синдромом измеряют суточную экскрецию метаболита серотонина.

Лечение. Радикальное лечение - удаление первичной опухоли и, если возможно, метастазов в печени и пораженных лимфоузлов. Такой подход целесообразен, поскольку карциноиды и их метастазы растут медленно. Если метастазы удалить невозможно, можно назначить паллиативное лечение соматостатином.

ГЛАВА 24. МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ

Метастазы в лимфатические узлы шеи - самая многочисленная группа неизъязвленных опухолей на шее, которые следует дифференцировать с системными поражениями лимфатического аппарата шеи и внеорганными опухолями. Мощный лимфатический коллектор шеи довольно часто поражается метастазами. Причем метастазируют в лимфоузлы шеи опухоли не только органов головы и шеи, но и опухоли органов, расположенных ниже ключиц, и органов, расположенных ниже диафрагмы.

При физикальном обследовании больных следует пальпаторно обследовать все основные группы шейных лимфатических узлов. В верхней трети шеи расположены подбородочные, подчелюстные, окологлоточные, околоушные, затылочные лимфоузлы. Передние предорганные лимфатические узлы представлены предгортанными, предщитовидными, претрахеальными. Яремная цепочка является наиболее массивным скоплением лимфоузлов, которые условно разделяют на три группы - верхние, средние и нижние. Лимфоузлы бокового треугольника шеи расположены вдоль добавочного нерва, в середине заднебоковых отделов шеи - у переднего края трапециевидной мышцы, и в нижних отделах бокового треугольника - надключичные, вдоль ветвей надключичной артерии.

Движение лимфы происходит за счет работы сердечной мышцы и частично за счет сокращения поперечно-полосатых мышц, и очень условно оно всегда направлено к сердцу. В известной степени по локализации и консистенции метастатических узлов можно предположить возможную локализацию опухоли, так как в большинстве случаев лимфогенное метастазирование происходит по ортоградному принципу, т.е. по путям стандартного лимфоотока от органа, пораженного опухолью. Так, в околоушной области и верхнебоковых отделах шеи чаще всего реализуются метастазы опухолей кожи волосистой части головы и носоглотки. Такую метастатическую опухоль требуется дифференцировать от первичных опухолей околоушной слюнной железы, что бывает довольно сложно сделать, учитывая наличие лимфатических узлов в толще околоушной слюнной железы

и возможное развитие в них метастазов (см. рис. 22.39). В подчелюстных областях, вблизи угла нижней челюсти расположен узел, принимающий лимфу от задних отделов полости рта. В средних отделах шеи у места впадения лицевой вены во внутреннюю яремную расположен узел, являющийся контрольным для гортани и гортаноглотки (рис. 24.1). Ошибочная диагностика также не является редкостью при наличии метастазов на шее (рис. 24.2). В нижней трети шеи чаще всего реализуются метастазы рака щитовидной железы.

Рис. 24.1. Метастазы рака гортани в лимфатические узлы шеи

Рис. 24.2. Метастазы рака гортаноглотки в лимфатические узлы шеи, виден рубец после попытки «вскрытия абсцесса»

Но клиницистам хорошо известно, что такая схема лимфоотока является частой, но не обязательной. Существуют довольно многочисленные варианты пассажа лимфы, что обусловливает возникновение первых метастазов ниже или выше лимфатических узлов, являющихся обычно лимфатическим барьером первого порядка. В связи с этим в настоящее время проводится активное изучение вариантов лимфоотока, возможностей ранней диагностики первых микрометастазов, обнаружения так называемых «сторожевых» лимфатических узлов и т.д.

Пальпаторное обследование производится путем методичной пальпации всех групп лимфоузлов шеи. Для выявления метастазов в ранних этапах развития широко используется ультразвуковое обследование шеи. Оно стало рутинным при всех метастазирующих опухолях органов головы и шеи как при клинически реализованных метастазах, так и при пальпаторно неизмененных лимфатических узлах шеи. Нередко только при УЗИ высказывается подозрение на метастатический характер изменений в лимфатических узлах шеи, что обычно требует цитологического исследования до начала специального противоопухолевого лечения. Крупные узловые образования пунктируют без УЗИ-контроля. Для верификации узлов, имеющих нечеткие контуры, «пеструю» структуру с преобладанием гипоэхогенных зон, размерами 1,0-1,5 см выполняется пункция под контролем ультразвукового датчика.

Метастазы злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи могут быть одиночными и множественными, гомолатеральными и контрлатеральными по отношению к опухоли или двусторонними, несмотря на одностороннюю локализацию опухоли. Характер первичной опухоли в какой-то мере определяет пальпаторно выявляемые качества метастазов. Так, метастазы плоскоклеточного рака сопровождаются быстрым ростом, прорастанием в окружающие ткани и органы, распадом опухолевых узлов, инфильтрацией кожи и т.д. Метастазы рака носоглотки более мягкие, смещаемые. Метастазы рака щитовидной железы эластичнее при высокодифференцированных формах опухоли и плотнее при медуллярном раке щитовидной железы. Иногда, вовлекая соседние органы и ткани, метастазы могут выглядеть единым конгломератом, спаянным с челюстью, с прорастанием и изъязвлением кожи.

Значительные диагностические и технические трудности при удалении вызывают метастазы в окологлоточные лимфатические узлы.

Если метастазы рака щитовидной железы высокой и средней степени дифференцировки удаляются достаточно легко из этой зоны, как и прочие опухоли с хорошо выраженной псевдокапсулой, то метастазы, инфильтрирующие окружающие ткани, радикально удалить из этой области часто не представляется возможным. Причем лимитируют хирургические действия обычно элементы сосудисто-нервного пучка шеи, плечевого сплетения, позвоночника, основания черепа. По мере прогрессирования опухоли присоединяются компрессионные симптомы и боли, связанные с прорастанием нервов шеи. При окологлоточных метастазах наблюдаются соответствующие субъективные и объективные симптомы (ощущение инородного тела в глотке, выбухание боковой стенки глотки). Метастазы в околоушные лимфоузлы могут вызвать паралич и парез мимической мускулатуры лица, что обусловлено прорастанием и сдавлением лицевого нерва. Выявление метастазов на шее может быть в нескольких клинических ситуациях:

1) метастазы обнаружены одновременно с первичной опухолью, особенно часто это случается при опухолях головы и шеи, для которых лимфоузлы шеи являются зоной регионарного метастазирования;

2) метастазы обнаружены после излечения первичной опухоли, что также чаще отмечается при опухолях головы и шеи;

3) метастазы обнаружены при рецидиве опухоли;

4) метастазы обнаружены при не выявленном первичном очаге, при скрыто протекающей первичной опухоли.

Особенности лимфатической системы шеи создают условия для метастазирования опухолей из органов, расположенных ниже ключиц - молочные железы, легкие, пищевод, а также и ниже диафрагмы - желудок, толстый кишечник, почки, яичники и яички, предстательная железа и др. Это следует иметь в виду для рационального поиска первичного очага при обнаружении метастазов.

Наличие регионарных метастазов у больных опухолями головы и шеи, как правило, ухудшает прогноз лечения и показатели выживаемости. Высокая частота отсроченной реализации и значительное количество субклинических метастазов, при раке языка, полости рта, гортани Т3-4N0М0 и гортаноглотки Т3-4NОМ0 обусловливает выполнение превентивных операций на путях регионарного метастазирования при опухолях указанного распространения.

Для верификации диагноза прибегают к пункционной биопсии, которая в значительном большинстве случаев устанавливает метастатическую природу опухоли. Если неоднократное цитологическое исследование не информативно, то выполняется эксцизионная биопсия. Проблема диагностики источника метастазов без выявленного первичного очага в настоящее время решается с применением иммуногистотипирования биоптата метастатического узла. Полученные результаты являются поводом для более внимательного обследова- ния и наблюдения за указанным возможным источником опухоли.

В тех случаях, когда выяснить источник метастазирования не удается, проводится комбинированное лечение на область метастазов шеи аналогично тому, как это выполняется при заведомо известных локализациях первичной злокачественной опухоли и такой же локализации метастазов на шее. То есть выполняется облучение пораженных групп лимфатических узлов в стандартной предоперационной дозе, а затем осуществляется операция на шее в стандартном (полном) объеме. Известную роль в определении первичного очага может сыграть исследование маркеров опухолей и серологическое исследование на антитела к вирусу Эпштейна-Барр, титр которых бывает резко повышен при большинстве случаев рака носоглотки.

Первая операция на лимфопутях шеи была предложена Ванахом в конце XIX века. Она названа по автору операцией Ванаха и заключается в удалении содержимого подбородочного и подчелюстных треугольников шеи. В связи с неэффективностью этой операции в большинстве случаев реализованных метастазов G. Crile предложил более широкое хирургическое вмешательство. Операция Крайла также названа по имени автора, разработавшего ее и описавшего в 1906 г. При данном варианте хирургического вмешательства производится удаление клетчатки шеи и лимфатических узлов, расположенных в ней с одной стороны вместе с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей, добавочным и, в классическом варианте, заднего брюшка двубрюшной и шилоподъ- язычной мышц. Такая операция очень травматична и в настоящее время производится только при метастазах, спаянных с указанными анатомическими образованиями шеи. Иногда резецируется блуждающий нерв, симпатический шейный ствол и лестничные мышцы с покрывающей их пятой шейной фасцией, а также наружная сонная артерия. При двусторонних метастазах на шее операцию выполняют с двух сторон, по возможности сохраняя внутреннюю яремную вену

хотя бы с одной стороны. Двусторонняя одномоментная операция Крайла переносится больными с трудом, сопровождается множеством осложнений и иногда заканчивается летальным исходом.

В связи с высокой травматичностью операции Крайла была разработана более щадящая операция, названная фасциально-фут- лярным иссечением клетчатки шеи. Эта операция является более функциональной, при которой, в отличие от операции Крайла, сохраняются все указанные выше анатомические образования шеи. Она выполняется при метастазах, не спаянных с анатомическими образованиями шеи, а также при так называемых превентивных операциях, когда лимфатические узлы шеи при предоперационном обследовании представляются не пораженными, но агрессивный характер первичной опухоли позволяет предположить либо наличие микрометастазов, либо их скорое развитие. Клинические данные и длительное последующее динамическое наблюдение за больными с различными локализациями опухолей органов головы и шеи показали, что эффективность операции при таком щадящем подходе к анатомическим структурам шеи не уменьшается.

В настоящее время используются оба варианта вмешательств: и операция Крайла, и фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Обе операции имеют строгие показания к выполнению. К операции Крайла прибегают, если имеется прорастание указанных анатомических структур: внутренней яремной вены, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, добавочного нерва.

К настоящему времени разработаны несколько вариантов фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи в зависимости от пер- вичной локализации опухоли. Так, при многолетнем клиническом наблюдении было выявлено, что опухоли глотки, гортани и щитовидной железы не поражают лимфатические узлы подбородочной и подчелюстной зон, поэтому эти фасциальные футляры могут не затрагиваться во время операции. Этот вариант операции позволяет избежать удаления кивательной мышцы, внутренней яремной вены, подчелюстной слюнной железы, резекции добавочного нерва, которые проводятся при классическом исполнении операции Крайла или ее модификациях в виде радикальной шейной диссекции. Естественно, функциональные результаты в этом случае значительно лучше при одинаковом проценте достижения радикальности вмешательства. Сохранение внутренней яремной вены позволяет избежать нару- шений мозгового кровообращения и отека лица, добавочный нерв

обеспечивает полный объем движений верхнего плечевого пояса, кивательная мышца защищает обнаженный после операции сосудис- то-нервный пучок. Превентивная операция на лимфопутях шеи при раке слизистой оболочки полости рта требует удаления клетчатки по ходу сосудисто-нервного пучка шеи только до уровня лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus), так как лимфатические барьеры первого и второго порядка располагаются выше этого уровня. Вариант операции при опухолях щитовидной железы предполагает удаление клетчатки и лимфатических узлов в надключичной области, боковом треугольнике шеи, вдоль внутренней яремной вены, а также клетчатки акцессорной области. Клетчатка и лимфатические узлы акцессорной области и подбородочного треугольника не удаляются, так как метастазы здесь реализуются крайне редко. Одновременно с удалением первичного очага удаляется клетчатка и лимфатические узлы паратрахеальной и претрахеальной зон, а также преларингеальные лимфоузлы. При метастазах в области передневерхнего средостения часто имеется возможность мобилизовать эти узлы через яремную вырезку грудины. При обширном поражении лимфатических узлов средостения стали выполнять стернотомию, чтобы абластично удалить клетчатку передневерхнего, а иногда и заднего средостения. Упомянутая выше операция Ванаха в настоящее время не приводится из-за ограниченного объема этого хирургического вмешательства и его неэффективности.

Использование химиотерапии в самостоятельном варианте при лечении регионарных метастазов рака гортани, гортаноглотки, слизистой оболочки полости рта и ротоглотки неэффективно. Химиотерапия используется как компонент комбинированного или комплексного лечения для достижения благоприятных результатов.

ГЛАВА 25. МЕТАСТАЗЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ ШЕИ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА

Обнаружение метастазов без выявленного первичного очага в лимфатических узлах шеи отмечается в 1-2% случаев от всех опухолей головы и шеи. При наличии метастазов без выявленного первичного очага в области шеи в поиске первичной опухоли может помочь знание положения лимфоузлов, контролирующих лимфоотток от определенных органов головы и шеи. Локализация метастазов на шее часто определяет возможный источник метастазирования, т.е. бывает «привязана» к какому-либо органу.

Метастазы без выявленного первичного очага составляют примерно 10% от всех неизъязвленных опухолей шеи. При таком диаг- нозе подвергаются тщательному обследованию органы головы и шеи. Очень часто уже внимательный первичный осмотр выявляет первичную опухоль в области этих органов. Достаточно часто внимательный первичный осмотр и пальпаторное обследование миндалин, корня языка, где чаще всего локализуются не визуализируемые опухоли малого размера, позволяют выявить уплотнение и в даль- нейшем, путем забора тканей для морфологического исследования, доказать наличие опухоли. Если солитарный метастаз обнаружен на шее и обследование внутренних органов не позволило обнаружить первичную опухоль, то чаще всего при этом речь идет о небольшой опухоли одного из органов области головы и шеи, который, как правило, выявляется через некоторое время.

Часто первичный очаг обнаруживается в органах головы и шеи в течение первого года в процессе лечения или наблюдения после лечения. Наиболее трудными для выявления микрофокуса первичной опухоли считаются локализации ее в области нёбной миндалины и корня языка. В связи с этим в ряде случаев при отсутствии признаков поражения других органов иногда рекомендуется прибегать к тонзиллэктомии со стороны развившихся на шее метастазов. Часто выявляют опухоли носоглотки, гортаноглотки, гортани, щитовидной железы. Если в органах головы и шеи опухоль при первичном обсле- довании не обнаружена, то проводится последовательное обследова-

ние всех органов и систем для попытки обнаружения первичной опухоли. Повторное обследование по органам проводится неоднократно на разных этапах лечения и наблюдения.

Метастазы на шее расположены в большинстве случаев по ходу сосудисто-нервного пучка шеи. Поражение метастазами лимфати- ческих узлов шеи при ортоградном распространении имеет свои закономерности. Больший размер имеет, как правило, более рано возникший метастаз, по характеру размера и расположения лимфоузлов можно судить о направлении лимфооттока. В верхней трети шеи по ходу яремной цепочки лимфоузлов наиболее характерно рас- положение метастазов рака носоглотки. При ортоградном лимфооттоке подчелюстные лимфоузлы поражаются при наличии опухоли боковых и задних отделов полости рта. При раке губы, передних отделов полости рта типично появление метастазов сначала в подбородочных лимфатических узлах, затем в средней группе яремной цепочки лимфатических узлов. В средней трети шеи расположен узел, контролирующий лимфоотток из гортани и гортаноглотки. Он находится вблизи впадения лицевой вены во внутреннюю яремную. В задних отделах подчелюстной области с обеих сторон находятся лимфоузлы, являющиеся «контрольными» для миндалин и задних отделов полости рта. В подбородочной и передних отделах подчелюстного треугольника - лимфоузлы, дренирующие губы и передние2/3 языка и полости рта.

В известной степени локализация и консистенция метастаза могут помочь в диагностике первичного новообразования. Следует помнить, что в левой надключичной области имеется зона проекции общего грудного лимфатического протока. Последний определяется между грудинной и ключичной ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Метастазы в левой надключичной области достаточно часто указывают на поражение общего грудного лимфатического протока, или лимфатического узла, расположенного за ключицей и сдавливающего грудной проток, т.е. на отдаленное метастазирование как из органов грудной клетки, так и из брюшной полости, в отдаленные регионы лимфатического русла. Примером такого отдаленного метастазирования может служить метастаз рака желудка (по автору называемый «метастаз Вирхова»). Описанный Вирховым метастаз рака желудка в этой области является только одним из возможных источников метастазирования из отдаленных органов. Сходную картину можно наблюдать при метастазировании в зону опухолей

самой разнообразной локализации из любого другого органа (легкие, молочная железа, предстательная железа, кишечник и др.). Эти метастазы отличаются плотностью, несмещаемостью и низким располо- жением с распространением за ключицу.

Но метастазирование как лимфогенное, так и гематогенное не подчиняется строгим законам и может не соответствовать этим наиболее частым вариантам, поэтому, когда описанные закономерности метастазирования не прослеживаются, необходимо обследование в полном объеме. Описаны случаи ретроградного, двустороннего метастазирования, случаи солитарных или единичных метастазов в отдаленных органах и тканях. Например, мы наблюдали солитарный метастаз рака щитовидной железы в окологлоточный лимфоузел при длительно не выявляемой первичной опухоли (изолированный метастаз рака почки в щитовидную железу, рака гортани в кость стопы и т.д.).

В своевременной диагностике новообразований локализации метастазов без выявленного первичного очага на шее значительную роль играет эндоскопическое исследование (ларинго- и эпифарингоскопия), позволяющее детально, с увеличением рассмотреть участки слизистой оболочки глотки, обычно доступные лишь непрямому осмотру. Ультразвуковое исследование щитовидной железы и зоны глубоких (паратрахеальных) лимфатических узлов на шее часто помогает выявить микрофокус рака щитовидной железы и метастазы в регионарные лимфатические узлы первого порядка - паратрахеальные.

Большинство первичных опухолей, как выявляется в процессе наблюдения, располагается в органах головы и шеи, но случаи неустановленного диагноза первичной опухоли не так уж редки. Примерно в ¹/₃ случаев метастазов рака в лимфатические узлы шеи без выявленного первичного очага первичная опухоль не выявляется до момента излечения и даже после летального исхода, а в 25% обнаруживается в отдаленных органах. Ниже ключицы обычные источники скрыто протекающей метастазирующей опухоли располагаются в легких и молочной железе. Ниже диафрагмы распознаются наиболее часто как источники метастазов в лимфатические узлы шеи опухоли желудка и яичников.

Следует отметить, что наиболее типичными вариантами локализации скрыто протекающих первичных опухолей в области орга- нов головы и шеи являются такие метастазирующие опухоли, как

небольших размеров опухоль носоглотки, щитовидной железы, нёб- ной миндалины, гортаноглотки, выявляющиеся обычно к концу первого года наблюдения после проведенного комбинированного лечения метастазов. В виду чего иногда рекомендуют в качестве мероприятия, обнаруживающего первичный очаг при метастазах на шее, прибегать к гомолатеральной тонзиллэктомии. По разработанному Международным Противораковым Союзом «Руководству по диагностике и стадированию рака» рекомендуется удаление нёбной миндалины со стороны поражения лимфопутей шеи метастазами без выявленного первичного очага.

В гортани, гортаноглотке, носоглотке своевременной диагностике новообразований способствует эндоскопическое исследование, при котором удается детально рассмотреть участки слизистой оболочки, обычно доступные лишь непрямому осмотру при ларинго- и эпи- фарингоскопии, - прицельная тонкоигольная микробиопсия. При обследовании необходимо оценить как состояние всех уровней лимфатического аппарата шеи, так и предусмотреть возможное нетипичное распространение метастазов: контрлатеральное, двустороннее, ретроградное.

Для локализации метастазов без выявленного первичного очага на шее более чем для остальных областей тела характерен локорегионарный характер проявления опухоли, т.е. отсутствие отдаленных метастазов, что позволяет провести лечение с большим успехом, чем при других локализациях подобных заболеваний.

Отсутствие признаков первичного новообразования в обследуемых органах не является поводом к задержке начала лечения. В зависимости от морфологической структуры опухоли проводится вариант комбинированного или комплексного лечения. Отсутствие опухоли в органах, которые контролируют пораженные лимфатические узлы, заставляет проводить повторное обследование этих органов, равно как и всех остальных органов и систем, которые могли бы быть источником опухоли.

В зависимости от характера находок, количества выявленных очагов и морфологии опухоли определяют характер предстоящего лечения, так как поиск источника метастазирования может оказать- ся неудачным до лечения. Лечебные мероприятия у таких больных определяют индивидуально, согласно схемам, принятым для данной области и строения опухоли, с обязательным учетом общего состояния, локализации, распространенности и морфологии опухоли.

Лечение этих больных часто сводится к химиолучевому воздействию, гормонотерапии. Учитывая длительно сохраняющийся локорегионарный характер поражения лимфоузлов шеи метастазами без выявленного первичного очага, в значительно большем проценте случаев, чем для других регионов тела, химиолучевое лечение может быть дополнено хирургическим. Наибольший успех лечения отмечен при изолированном поражении одной группы лимфоузлов на шее.

Нередко консервативные методы дополняются удалением метастазов с циторедуктивной целью, т.е. для уменьшения объема опу- холевой ткани (kytos - вместилище, клетка; reductio - остановка, отодвигание назад). В процессе лечения и наблюдения необходимо повторять обследование с целью осуществления попыток выявления первичного опухолевого очага. При обнаружении последнего требуется соответствующая коррекция лечебного процесса - дополнительное облучение, операция, криодеструкция и др., т.е. лечение, соответствующее данному диагнозу и распространенности опухоли.

После адекватно проведенного лечения метастазов в лимфоузлы шеи без выявленного первичного очага, несмотря на отсутствие представлений о первичной опухоли, наблюдение более 5 лет после лечения новообразований локорегионарного характера составляет более 25%. Основное количество этих больных те, у которых выявляется первичный очаг в области органов головы и шеи.

содержание .. 19 20 21 ..