ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно в мире злокачественными опухолями заболевают около 10 млн человек, а умирают от них около 7 млн человек. В Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран мира, отмечается постоянный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них. В нашей стране онкологическая патология обнаруживается ежегодно более чем у 450 тыс. человек и около 300 тыс. больных в год умирают от опухолей.

В структуре смертности населения нашей страны злокачественные новообразования занимают третье место после болезней сер- дечно-сосудистой системы, травм и несчастных случаев. Каждые 10 лет онкологическая заболеваемость увеличивается более чем на 10%. В период с 1995 по 2004 г. число больных с впервые установленным диагнозом «злокачественное новообразование» увеличилось на 13,5%. Прирост заболеваемости связан как со старением населения, так как рак - это болезнь людей преимущественно старческого возраста, так и с ухудшением экологической ситуации в мире и повышением риска заболеть. Статистические исследования показывают, что каждый пятый житель нашей страны в течение своей жизни рискует заболеть той или иной злокачественной опухолью.

Число заболеваний злокачественными опухолями головы и шеи также неуклонно увеличивается, достигая в большинстве регионов России 20-25% от всех злокачественных опухолей. В частности, опухоли органов орофарингеальной области составляют 5,1% от всех опухолей. По данным статистики на 2004 г., заболеваемость злокачественными опухолями органов этой области составляет у мужчин 5,3%, у женщин - 1,3%. Около 70% опухолей этой области диагностируется в III и IV стадиях заболевания, и не только из-за позднего обращения больных к врачу. Практика показывает, что онкологический больной редко обращается сразу к онкологу. Врачи же, к которым впервые обращаются такие больные, часто совершают диагностические ошибки, неоправданно долго наблюдают больных, проводят неадекватное лечение и т.д. Любому специалисту должны быть знакомы не только клинические признаки заболевания, но и стандартные методы лечения, так как в перерывах между курсами лечения или после его проведения часто врачу не онкологического профиля приходится наблюдать больного.

В связи с этим очень важны принципы «онкологической настороженности» у врачей любой специальности, в том числе и стоматологов. Необходимо знать проявления предопухолевых заболеваний и ранней опухолевой патологии. В трудных диагностических случаях следует заподозрить атипичное или осложненное течение онкологического заболевания. В условиях поликлиники должно быть доступно обследование, выявляющее опухоль любой локализации. Организационный порядок не должен быть препятствием для скорейшего направления больного на консультацию и лечение в онкологическое учреждение.

Успех лечения опухолей, в частности опухолей органов головы и шеи, обусловлен ранней диагностикой заболеваний. Данные «запу- щенности», т.е. диагностика заболеваний в III и IV стадиях, при первичной диагностике онкологических заболеваний свидетельствуют о необходимости как повышения знаний об онкологических заболеваниях у врачей общей лечебной сети, к которым прежде всего обращаются больные с онкологической патологией, так и о необходимости адекватной информированности населения, так как современные методы лечения позволяют добиваться излечения злокачественных опухолей на сроки 5 лет и более на ранних стадиях в 80-90% случаев. При диагностике на поздних стадиях процесса успех лечения крайне низкий. Так, рак слизистой оболочки полости рта в III и IV стадиях заболевания при использовании самых современных способов лечения приводит к успеху менее чем в 20% случаев. Борьба за раннее выявление новообразований, следовательно за эффективное лечение, обеспечивающее длительное существование без признаков опухоли с удовлетворяющим современным требованиям «качеством жизни», является важной задачей, стоящей перед современной медициной. Опухоли органов головы и шеи встречаются в практике любого врача: терапевта, оториноларинголога, хирурга, эндокринолога, невропатолога, дерматолога, косметолога и, конечно же, стоматолога, а также других специалистов.

Стоматолог - врач, к которому обращается практически каждый человек неоднократно в течение всей жизни независимо от социальных и культурных особенностей. Адекватный профилактический осмотр области головы и шеи для исключения опухолевой патологии у всех обращающихся пациентов является каждодневной обязанностью стоматолога. При необходимости следует провести соответствующее обследование с применением специальных методов

на поликлиническом или стационарном уровне. Быстрый прогресс визуализирующих и специальных методов диагностики требует мно- госторонних знаний для правильного планирования обследования и трактовки полученных результатов. Вместе с тем клиническая практика показывает, что малый объем, разрозненность и противоречивость сведений об опухолях головы и шеи в учебниках онкологии требуют восполнения. Необходимые сведения, изложенные в разнообразных литературных источниках, часто носят дискуссионный характер, что затрудняет обучение и не позволяет студентам самостоятельно разобраться во многих вопросах.

Следует отметить, что организация хирургических подразделений «опухолей головы и шеи» во всех ведущих онкологических учреждениях вполне себя оправдала. Сложные анатомические взаимоотношения органов, традиционно курируемых врачами различных специ- альностей, в реальных условиях часто ставят весьма сложные задачи диагностики, лечения и динамического наблюдения онкологических заболеваний. Диагностические ошибки нередко приводят к выполнению хирургических вмешательств в неспециализированных учреждениях. Операции в таких случаях носят не радикальный характер и сопровождаются серьезными осложнениями, особенно если речь идет о сосудистых опухолях. Катастрофическое состояние в отечественной практике своевременной диагностики опухолей головы и шеи даже визуальных локализаций, неуклонный рост онкологической заболеваемости заставляют обращать пристальное внимание студентов на проблемы диагностики онкологической патологии. Как замечал проф. Б.Е. Петерсон, гипердиагностика опухоли приносит меньше вреда больному, чем отсутствие своевременного диагноза.

Полость рта - сложная морфофункциональная анатомическая зона, которая постоянно травмируется; в ней возможно проявление дерматозов, специфических инфекций, патологии внутренних органов. Изложение сведений о заболеваниях полости рта, с которыми следует дифференцировать злокачественные новообразования, в частности о предопухолевых заболеваниях органов головы и шеи, мы свели к минимуму, считая, что эти вопросы изучаются более подробно на других кафедрах. Разрозненность сведений об истории разви- тия онкологии, о некоторых классических примерах из клинической практики, а также редких опухолях побудили нас повторно представить некоторые наиболее интересные исторические сведения, исчезающие к настоящему времени из большинства учебников.

В данном учебнике акцентировано внимание на вопросах диагностики и оценки специальных методов обследования у больных при подозрении на доброкачественную или злокачественную опухоль. Современная практика показывает, что направление больного к онкологу часто затягивает процесс обследования и постановки диагноза, особенно в случаях наличия новообразований в области головы и шеи, хотя большинство из них являются визуальными и доступными для диагностики на поликлиническом приеме. Грамотный забор материала для установления морфологического диагноза должен быть доступен всем врачам, осуществляющим первичный прием таких больных.

Врачи перечисленных «узких» специальностей должны ориентироваться в вопросах современного обследования и комбинирован- ного и комплексного лечения онкологической патологии, главной составляющей которого для опухолей головы и шеи была и остается хирургия. Лучевая и лекарственная противоопухолевая терапия используются в настоящее время чаще как дополнение к операции - обычно из-за высокой стадии заболевания при первичной диагностике. В самостоятельном режиме они используются либо в начальных стадиях заболевания, либо с паллиативной целью при лечении некоторых опухолей области головы и шеи. Динамическое наблюдение больных опухолями головы и шеи по месту жительства осуществляют стоматологи и оториноларингологи. Врач, наблюдающий больного, должен ориентироваться в возможных последствиях современного лечения и адекватно трактовать данные наблюдения за излеченным после онкологического заболевания больным.

Проблемы реабилитации, рационального симптоматического лечения также являются предметом пристального изучения в онкологии. Мы остановились на основных проблемах и этой стороны онкологической практики, так как онкологические заболевания в области головы и шеи часто требуют выполнения калечащих операций, последующих восстановительных операций и других дополнительных реабилитационных мероприятий. Обеспечение социальной и психологической реабилитации у этих больных является также остро стоящей задачей.

Благодарим автора главы «Детская онкология» профессора В.Г. Полякова (РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН).

Авторы заранее приносят благодарность за все высказанные в адрес настоящего издания критические замечания.

ГЛАВА 1.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Онкологией называют область медицинской науки, изучающую опухолевые заболевания (oncos - опухоль, logos - слово, наука), а также их предупреждение, выявление и лечение. Онкологические заболевания возникали на всех этапах развития человечества как вида (филогенеза) и могут развиться в любом возрасте, даже внутриутробно (на всех этапах онтогенеза). Обнаружение следов опухолей костей констатировано при раскопках самых древних поселений человека.

Одно из первых упоминаний о раке мы находим в знаменитом «Папирусе Эдвина Смита», относящемся к 2500 г. до н.э. и названном по имени ученого, расшифровавшего его. Обожествленный еще при жизни египетский врач-жрец Имготеп дает такое описание и наставление: «Если ты осматриваешь женщину и находишь у нее в груди плотную вздувшуюся опухоль, а грудь прохладная и нет лихорадки, и если в груди нет зернистости и из соска не течет жидкость, а при надавливании она не меняет своего размера и женщина не вскрикивает от боли, то болезнь, с которой тебя зовут бороться, лечения не имеет». В 1773 г. Лионская академия во Франции объявила конкурс на наиболее точное определение рака как болезни. Первое место было присуждено автору формулировки: «Эту болезнь также трудно определить, как и лечить» (цит. по Чаклину А.В., 1990).

Онкология как наука стала развиваться лишь со второй половины XIX века вместе с развитием гистологии, хотя письменные упоминания об опухолевых заболеваниях встречались в течение многих веков и были весьма поверхностными, опухолевые процессы часто принимали за воспалительные. Хирурги еще в доантисептический период безуспешно пытались удалять некоторые наружно расположенные злокачественные опухоли, такие, как рак нижней губы, кожи, молочной железы.

Основные этапы развития онкологии в нашей стране связаны с именами многих замечательных русских хирургов конца XIX и начала XX в. В этот период активно разрабатывались хирургические операции, которые в определенной модификации имеют значение для лечения опухолей и до настоящего времени. В значительной степени факт выделения онкологии в самостоятельную дисциплину был связан с выходом в свет монографии Н.Н. Петрова «Учение об опухолях». Первый специальный онкологический институт был создан в Москве в 1903 г. по инициативе профессора Имперского Московского университета известного хирурга Л.Л. Левшина. В 1922 г. он преобразован в Московский научно-исследовательский институт. Сейчас это учреждение носит имя своего первого руководителя - П.А. Герцена. В 1926 г. в Петрограде создан Онкологический институт (в настоящее время им. Н.Н. Петрова). Это были первые шаги к выделению онкологической специальности. Онкология стала самостоятельной специальностью благодаря активности, целеустремленности и выдающимся научным успехам Н.Н. Петрова, по праву считающегося основоположником отечественной онкологии.

Онкологическая служба Российской Федерации формировалась как составная часть медицинской службы Советского Союза. С 1928 г. издается журнал «Вопросы онкологии». В СССР учет заболеваемости и смертности населения начат с 1939 г. В 1953 г. введена регистрация больных со злокачественными новообразованиями по всей стране. Еще до Великой Отечественной войны в СССР было создано 15 онкологических и рентгенорадиологических институтов и более 200 онкологических диспансеров и кабинетов. На I Всесоюзном съезде онкологов, который состоялся в Харькове в 1931 г., обсуждались вопросы организации противораковой службы на государственном уровне. В результате основными в работе отечес- твенных онкологических учреждений признаны принципы диспансерного обслуживания больных со злокачественными опухолями и предопухолевыми заболеваниями и проведение этого учета строго по району проживания.

В послевоенное время система обеспечения онкологических больных медицинской помощью получила дальнейшее развитие. Постановлением Совнаркома ? 935 от 30.04.45 г. «О мероприятиях по улучшению онкологической помощи населению» было предписано обустройство на всей территории СССР учреждений, обеспечивающих онкологическую помощь населению. В конце 40-х и в начале

50-х гг. началось интенсивное оснащение онкологических учреждений рентгенотерапевтическими установками и аппаратами для лучевой терапии с использованием радиоактивных источников. Впервые в отечественной практике появились препараты для специфической терапии опухолей. Началось обучение врачей-онкологов. В рамках Академии медицинских наук в 1952 г. организован Институт экспериментальной патологии и терапии рака (ИЭПиТР). В нем занимались многосторонней экспериментальной и практической разработкой проблем онкологии под руководством академика Н.Н. Блохина. Ныне это крупное научно-исследовательское учреждение, включающее 4 научно-исследовательских института: канцерогенеза, экспериментальной диагностики и терапии опухолей, клинической онкологии, детской онкологии и гематологии. Здесь в 1965 г. организовано первое в нашей стране хирургическое отделение опухолей головы и шеи под руководством профессора А.И. Пачеса.

В каждых области, крае, республике организованы онкологические диспансеры, являющиеся головным учреждением соответствующего подчинения. Городские и межрайонные диспансеры являются вспомогательными учреждениями областного онкологического диспансера. Последовательность действий врачей поликлиник при выявлении онкологического заболевания четко определена приказами Министерства здравоохранения. Так, при подозрении на наличие злокачественной опухоли пациенты, обратившиеся на прием к врачу любой специальности, должны быть направлены на консультацию к онкологу. Одновременно им необходимо, во избежание потери времени, назначить и возможное поликлиническое обследование для уточнения характера и распространенности заболевания. Надо сказать, что адекватный клинический осмотр органов головы и шеи далеко не всегда может осуществить онколог, поэтому осмотр и качественный забор материала для цитологического и гистологического исследований должен уметь выполнить любой врач соответствующей «узкой» специальности, к которому обратился больной. До настоящего времени действуют приказы Минздрава СССР, согласно которым обследование и диспансерное наблюдение больных опухолями полости рта, глотки, гортани на уровне поликлиник осуществляют оториноларингологи и стоматологи, при отсутствии онколога - специалиста в области головы и шеи в районном диспансере. Должность врачей онкологов устанавливается из расчета 1 ставка на 10 тыс. населения. Реальная потребность онкологических коек исчисляется исходя из

количества больных в регионе с впервые установленным диагнозом «злокачественная опухоль».

Абсолютное количество случаев онкологических заболеваний в мире, несомненно, увеличивается. Это связано как с ростом чис- ленности населения планеты, так и с увеличением продолжительности жизни. Во всем мире изучению заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей уделяется большое внимание ввиду актуальности проблем выявления и лечения этих заболеваний. Важным моментом в организации противораковой борьбы является международное сотрудничество. Большим событием для нашей страны и иностранных онкологов была организация в 1962 г. в Москве Международного Противоракового Конгресса (МПРС). Это был самый крупный профессиональный медицинский конгресс того времени. Он привлек 5 тыс. участников из разных стран. Создано Международное Агентство по изучению рака (МАИР), где концентрируются сведения об онкологической заболеваемости в разных регионах планеты. Данные о смертности поступают в отдел статистики ВОЗ, эти данные также охватывают большую часть населения земного шара. Статистические сведения обычно представляются в стандартизованном виде: число больных на 100 тыс. населения. Статистика заболеваний представляется в строгом соответствии с международной нозологической классификацией заболеваний, утвержденной и периодически пересматриваемой ВОЗ, а также в соответствии с классификацией по стадиям болезней, что позволяет сравнивать и оценивать динамику этих показателей из разных стран мира.

Очень важны проводимые специалистами международных медицинских организаций исследования эпидемиологии опухолевых заболеваний. Здесь понятие «эпидемиология» имеет более широкое значение, чем в приложении к инфекционным заболеваниям. Эпидемиология изучает распространенность заболеваний неинфекционного характера в разных странах, регионах, среди отдельных народностей. Так, определенно установлено, что у жителей Японии отмечена наибольшая заболеваемость раком желудка. В то время как у эмигрантов из Японии, живущих в США, заболеваемость раком желудка снижается, однако в разных странах и у различных групп населения внутри одной страны заметно различие заболеваемости и смертности. Очевидно, что выявление причин таких различий поможет в распознавании причин развития злокачественных опухолей.

Всем расам, национальным и этническим группам присуще заболевание опухолями. Причем, как правило, регистрируются опухоли всех возможных локализаций и всех вариантов морфологической структуры. Изучение особенностей условий жизни, национальных традиций и бытовых привычек населения в сопоставлении со статистическими подсчетами позволяет по характеру опухолей в различных регионах земного шара определить причинно-следственные связи для некоторых онкологических заболеваний. Примерами могут служить саркома Беркитта, саркома Капоши, возникновение которых определенным образом связывается с территориальными или этническими факторами.

Международное противораковое сотрудничество позволяет планировать рандомизированные исследования для изучения новых лекарств и лечебных методик, а также оценивать эффективность некоторых профилактических мероприятий. Примером может служить оценка эффективности скрининговых исследований на международном уровне (от англ. screening - просеивание, отбор). Массовые профилактические осмотры для выявления наиболее частых локализаций злокачественных опухолей проводились в СССР в широких масштабах. Чаще это осмотры так называемого «организованного населения», т.е. рабочих какого-либо производства в городе или на селе. Этим мероприятиям придавалось большое значение в раннем выявлении опухолей. Большие организованные коллективы достаточно часто подвергались осмотру несколькими специалистами для исключения определенной онкологической патологии. Возможности диагностики у таких выездных бригад значительно увеличились с внедрением в рутинную практику таких способов обследования, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и эндоскопия, позволяющих визуализировать многие варианты онкологической патологии, однако на международном уровне была показана незначительная эффективность этих мероприятий при неоправданно высоких эконо- мических затратах. Очень низкой оказалась выявляемость рака при профилактических осмотрах, особенно внутренних локализаций, таких, как опухоли ободочной кишки, мочевого пузыря, предстательной железы.

Рентгенологическое исследование легких, как показали многолетние исследования США по массовому обследованию населения, также не способствуют ни увеличению продолжительности жизни, ни снижению смертности от злокачественных опухолей легких.

Применение флюорографии в виде обязательного ежегодного обследования населения большинства регионов России не повлияло на выявление ранних форм рака легкого. В отечественной практике флюорографию легких стали проводить намного реже: 1 раз в два года; разрабатываются более конкретные целевые установки при проведении массовых профилактических осмотров. Особое значение в предупреждении и ранней диагностике злокачественных опухолей любой области имеет формирование групп риска лиц с предопухолевой патологией и правильное их лечение. В этом отношении применение низкодозной спиральной КТ более перспективно. При данном исследовании выявляют до 80% патологических очагов, не определяемых при стандартной флюорографии.

Приведем другие примеры. Неуклонный рост заболеваемости раком молочной железы заставляет предпринимать шаги к раннему выявлению этого вида рака. Значение ранней диагностики рака молочной железы очень велико. Оценка мероприятий по раннему выявлению рака молочной железы показала следующее. Число активно выявленных при различных профилактических осмотрах заболевших раком молочной железы составляет от 5 до 10% женщин. Биологические свойства рака молочной железы таковы, что продолжительность жизни активно выявленных и самостоятельно обратившихся женщин не различается и составляет 51-53% живущих 5 лет и более. Более перспективным является скрининг путем выполнения маммографии, которая позволяет выявить рак молочной железы размером от 2 мм. И, что особенно важно, при таком размере опухоли можно рассчитывать на полное излечение.

Известны достижения Японии проводить массовые эндоскопические обследования населения по раннему выявлению рака желудка, однако ВОЗ не рекомендовала странам мирового сообщества, как это делалось в Японии. Анализ материалов из этой страны показал, что успехи в снижении смертности от рака желудка в 90% были достигнуты за счет совершенствования диагностики заболевания среди лиц, обратившихся за медицинской помощью.

Большую работу по раннему выявлению предопухолевых и опухолевых заболеваний женской половой сферы осуществляют благодаря женским смотровым кабинетам поликлиник, имеющимся в структуре отечественной медицинской службы. В них осуществляются массовые цитологические обследования шейки матки, которые существенным образом улучшили диагностику предопухолевой и

опухолевой патологии шейки матки. Обследование в смотровом кабинете осуществляется у каждой женщины, обратившейся в поликлинику впервые в календарном году. Благодаря деятельности смотровых кабинетов число активно выявленных больных раком шейки матки достигает 40%. Цитологический скрининг шейки матки принципиально отличается от всех видов скрининга, применяемых в противораковой борьбе. Соскоб для скрининга в смотровом кабинете берут только в том случае, если при осмотре шейки матки не выявлено макроскопически выраженных патологических изменений. Если такие изменения выявлены, то для дальнейшего обследования женщину направляют к гинекологу. В отличие от всех видов скрининга, которые направлены на раннюю диагностику рака и снижение смертности от рака, цитологический скрининг шейки матки имеет своей целью выявление и лечение предопухолевых заболеваний шейки матки, в отличие, например, от скрининга рака молочной железы и рака желудка, при которых ставится цель преимущественного выявления клинически реализовавшихся опухолей этих органов.

В настоящее время в ряде поликлиник организуются общие смотровые кабинеты, в которых при первичном обращении ежегодно проводится осмотр пациентов для выявления наружных локализаций опухолей. Подвергаются осмотру кожные покровы, полость рта, осуществляется пальпация молочных и щитовидной желез и периферических лимфатических узлов, проводится пальцевое исследование прямой кишки, однако широкого распространения организация этих кабинетов пока не получила, прежде всего из-за недостаточного количества медицинского персонала.

содержание .. 1 2 3 ..