Первые пять частей этой книги, будучи по своему содержанию эмпирическими, требуют дополнения в виде шестой и последней части. Эта часть не умножит наших познаний; ее задача — осветить некоторые фундаментальные философские вопросы. Вопросы эти слишком важны. чтобы мы могли позволить себе обойти их молчанием. Итак, мы выходим за рамки собственно психопатологической науки; но все, что нам предстоит сказать, так или иначе соотносится с психопатологией.

1. Ретроспективный взгляд на психопатологию

(а) Возражения против моего понимания психопатологии

Против предложенного в этой работе понимания психопатологии можно выдвинуть целый ряд возражений, которые на самом деле доданы оцениваться скорее как признание моей правоты — даже если они представляют в отрицательной форме то, что для нас имеет всецело позитивный смысл

1.«Эта психопатология не дает единой в предметном отношении картины целого; все ее элементы разрознены или жестко „подогнаны друг к другу. Многообразие материала и точек зрения порождает путаницу. Нет обобщающей картины, на основании которой можно было бы заключить, что именно представляет собой психически больное „человеческое». — Но выбор такого принципа построения нашей теории обусловлен тем, что мы не сосредоточиваемся на каком-либо изолированном подходе как на единственно правильном. Мы не считаем, что какая-либо группа фактов может быть объявлена единственной реальностью. Вместо того чтобы заниматься конструированием целого — а именно такова общая тенденция всех догматических теорий человеческого бытия, — мы направляем наши усилия прежде всего на систематизацию методов исследования. Для нас весьма важен вопрос о том, достаточно ли отчетлива осуществленная нами дифференциация и что можно сделать для ее улучшения.

2. «Слишком много внимания уделяется теоретизированию — в ущерб простому и конкретному представлению фактического материала. Было бы лучше, если бы исследования оставались на эмпирическом уровне и не перегружались всякого рода излишествами». — Но наши теоретические рассуждения служат именно достижению эмпирической ясности. Они учат нас искусству дифференцировать и распознавать явления во всем многообразии их взаимных связей. Чтобы понять эмпирическое, я должен точно знать, каковы логические и методологические принципы моего понимания.

3. «Слишком много внимания уделяется тому, что именно доступно психологическому пониманию. Но психологическое понимание — не наука; оно избегает доказательств, поскольку всецело сосредоточено на далеких от сферы опыта рассуждениях о психологически возможном. Кроме того, постоянно говорится о вещах, которые не могут быть поняты, а также о непознаваемом — причем так, будто именно в непонятном и непознаваемом и заключается самое главное». — Но именно благодаря осознанному владению всей совокупностью методов мы уверенно судим о любом методе, о его потенциальном и реальном значении дм науки. В конечном счете то же относится и к философским методам, которые сами по себе выходят за рамки нашего исследования, поскольку непосредственно не связаны с получением новых эмпирических данных. Для нас важно избежать методологической путаницы и в то же время не Упустить из виду многомерность научного осмысления проблемы, не «прозевать» целостную природу человека. Нам ясно, что граница научного познания — это осознание бытия, достижимое только через философское озарение; но эта истина не должна превратиться в абсолют, венчающий чисто догматическое всеобъемлющее знание. Скорее она останется скрытым от постороннего взгляда принципом, лежащим в основании систематического методологического подхода. Это основание отчасти, косвенным образом высвечивается в наших многосторонних исследованиях. Продвигаясь по пути познания, мы подтверждаем для себя следующее: у последних пределов нашей науки есть нечто такое, что само по себе не может быть познано; но только благодаря познанию это «нечто» становится хотя бы частично осязаемым.

Приведенные здесь гипотетические возражения проистекают из некоторых устойчивых представлений, которым призвана противостоять настоящая книга.

(5) Требование интегрировать наше знание о человеке в общую картину психопатологии

Наука требует систематического и интегрирующего подхода: она стремится искать единство в разрозненном. Процесс накопления психопатологических данных бесконечен, а исследователи пользуются настолько разнородными терминами, что часто не понимают друг друга: поэтому непременно следует четко обозначить пределы того, что мы действительно знаем.

Одного только суммирования специальных сведений для этого недостаточно. Множество сведений само по себе не имеет единой осмысленной основы; оно и не предполагает наличия отчетливо очерченных границ, внутри которых заключалась бы вся совокупность фундаментального знания.

Мы не достигнем цели и в том случае, если ограничимся разработкой схематического представления о структуре «человеческого» и демонстрацией того, какое место занимают в этой структуре известные нам элементы. Никакой «структуры человеческого» не существует. По природе своей человек- существо незавершенное, и потому он, именно как человек, не доступен познанию.

Требуемая интеграция возможна только при условии, что мы структурируем наше знание о человеке на основе фундаментальных принципов и категорий нашего мировоззрения и мышления. Иначе говоря, интегрирующий подход осуществим только при наличии прочной методологической основы. Подобный подход не позволяет научному исследованию выйти за границы, по ту сторону которых объект как таковой уже недоступен познанию. Чтобы наука могла достичь этих границ, она должна прежде полностью овладеть всем тем, что лежит по эту сторону. Истину о человеке мы можем узнать только благодаря соприкосновению с другими людьми и миром, с философией, наукой и историей, и мы не могли бы исследовать других, если бы в нас самих не было основы, обусловливающей наше существование. Значит, мы должны участвовать в исследовании всем своим существом и использовать нашу витальную основу как инструмент научного познания. Именно эта основа определяет масштабы, полноту и глубину нашего знания. Науку о человеке в целом нельзя структурировать чисто технически; она ни в коси мере не является общедоступным знанием, ограниченным одной плоскостью. Но нужно структурировать пути и способы нашего познания — так, чтобы постижение человеческой природы стало доступно нам во всех возможных измерениях и на всех возможных уровнях. В любом случае подобное структурирование будет способствовать выделению некоторых простых и содержательных фундаментальных признаков и идей, позволяющих представить частности в систематизированном, наглядном виде.

В итоге должна сформироваться целостная картина научной психопатологии. Наше знание не носит связного характера, пока оно ограничивается перечислениями и разрозненными частностями. Оно остается бессвязным и тогда, когда достигает уровня отдельных (относительных) целостностей. Такое нестабильное состояние нас не устраивает. Мы стремимся упорядочить множество известных нам частностей. Вначале мы просто группируем их, затем исследуем причинные связи (благодаря одному только причинному знанию мы можем до определенной степени воздействовать на ход событий, выявлять то, что скрыто, держать процессы под контролем и предсказывать дальнейшее развитие) и, наконец, прозреваем смысл. Исследуя бесконечность человеческого бытия, мы сталкиваемся с отдельными фактами, посредством которых это бытие объективирует себя. Пытаясь преодолеть безусловные смысловые различия и связать эти факты друг с другом, мы обнаруживаем, что они действительно имеют какую-то общую основу. Мы наблюдаем бесконечные взаимопереплетения и взаимодействия явлений. Один и тот же феномен, будучи рассмотрен с разных точек зрения, может выглядеть как единичный элемент иди как совокупность составных частей. Абсолютно простой, неделимый элемент — это нечто столь же условное, как и целостность. То, что на первый взгляд кажется простым, своим происхождением может быть обязано комплексу самых разнообразных условий; с другой стороны, исследуя сложные множества, мы можем в конечном счете прийти к пониманию того, насколько они на самом деле просты.

Для того чтобы структурировать и упорядочить всю совокупность нашего знания, мы должны прежде всего собрать воедино все, что мы реально знаем. Повторим, что такой синтез возможен только в методологическом плане, но не как онтологическая теория «человеческого» вообще. Он подобен не карте какого-то воображаемого континента, а скорее схеме возможных маршрутов. Но человек как целое отнюдь не подобен континенту в географическом смысле, ибо он не дан нам как «готовый» объект исследования. В отличие от любого другого объекта во Вселенной, человек по природе своей свободен. Мы можем систематизировать методы изучения «человеческого», но нам не дано создать его всеобъемлющую схему. Мы не рассчитывали на то, что главы этой книги, взятые в совокупности, позволят читателю уловить сущность человека как целого. В конце концов, у нас нет никаких оснований говорить о единой, эмпирически распознаваемой глубинной основе человеческого бытия. Вопрос о сущности «человеческого» остается открытым; то же можно сказать и о нашем знании человека.

Поэтому мы считаем бесперспективными любые попытки психопатологов выявить глубинную основу «человеческого» как такового, равно как и попытки выдвинуть какой-либо отдельно взятый принцип в качестве ориентира. Наша Фундаментальная установка — вера и признание неисчерпаемости того, что может быть нами познано. Когда Л. Бинсвангер пытается исследовать человека с точки зрения всего лишь одной теории, когда он отвергает представление о человеке как о «конгломерате», то есть единстве соматической, психической и духовной субстанций (с его точки зрения, такое представление есть синтез нескольких подходов — естественнонаучного, психологического и культурно-исторического) и заявляет о необходимости прийти к «исходной, фундаментально-онтологической идее «экзистенциальности». Он допускает философскую и эпистемологическую ошибку. Формулируя задачу таким образом, он смешивает философское озарение с чисто научными методами* в итоге философское видится как нечто прозаичное, напрочь лишенное обаяния и размаха. Более того, основа, которую он закладывает для психопатологии, абсолютно не адекватна задачам нашей науки. Ту же ошибку допускает и Принцхорн утверждающий, что «врач должен быть знаком не столько с методами, сколько с основными положениями учений о жизни, конституции, наследственности и личности, так как именно этим багажом теоретических знаний он будет руководствоваться при общении с людьми». Таким образом, Принцхорн абсолютизирует частные способы познания, превращая их в философские истины, в основы познания и практики вообще; но основа эта слишком скудна, а философия — сомнительна.

(в) Ретроспективный взгляд на относительные целостности и проблема высшей (абсолютной) целостности

В предыдущих частях и главах этой книги объект исследований всегда пребывал, так сказать, в воображаемом пространстве между отдельными фактами и тем целым, к которому относятся эти факты. Не существует такой частности, которая не была бы подвержена изменениям под воздействием других частностей или целого; с другой стороны, не существует целого, которое не состояло бы из частностей. Целое — это та незаметная на первый взгляд основа, которая управляет всеми частностями, ограничивает их и определяет пути и характер нашего понимания частностей. Каждой области исследований соответствуют свои, специфические целостности. Вкратце повторим то, о чем уже говорилось.

1. Мгновенное целое, в рамках которого появляется переживаемый феномен, — это состояние сознания на данный момент времени. — Совокупность способностей зависит от интегрирующей способности всего организма; если говорить о мышлении, то это «сознание вообще). или фундаментальная функция, или форма, в которой протекает психическая жизнь в данный момент времени совокупная способность к мышлению называется интеллектом — Соматический анализ предполагает единство тела и души (в форме целостных неврологических, гормональных и морфологических структур). — Для психологии экспрессивных проявлений целое — это язык человеческой природы, характеризуемой так называемым уровнем развития (уровнем формы,). — Мир, в котором живет человек, и дух его культуры и эпохи — это те целостности, в рамках которых человек действует и творит.

П. Совокупность психологически понятных связей — это характер (личность).

1. Совокупность причинных связей фиксируется рядом теории.

IV. Целостности, исходя из которых постигается клиническая картина, — это идеи нозологической единицы. эйдоса (конституции и др.) « биоса (отдельно взятой жизни).

V. Совокупность взаимосвязей человека как социального и исторического существа проявляется в объективных формах, присущих обществу. в котором этот человек живет, и культуры, к которой он принадлежит эта совокупность обнаруживает себя в духе времени, нации, государства, массы.

Обозревая этот ряд фундаментальных целостностей, мы прежде всего обращаем внимание на их многообразие. Ни одна из них не есть целое как таковое, все они суть не более чем относительные целостности в ряду других относительных целостностей. Мы были свидетелями всеобщего стремления к абсолютизации отдельных целостностей, к отождествлению души как таковой — или, по меньшей мере, центрального, доминирующего фактора психики — с той или иной из перечисленных относительных целостностей. В любой абсолютизации содержится элемент истины; но чем дальше мы идем по пути абсолютизации, тем меньше остается от истины. Напомним о примерах абсолютизации относительных целостностей. Мгновенное целое принимается за нечто окончательное; вся психика сводится к одному только сознанию; совокупность способностей объявляется единственной объективной реальностью, единственным предметом научного исследования; соматопсихическое единство идентифицируется с действительностью как таковой; мир и дух — это те абсолюты, участие в которых тождественно психической жизни; сумма характерологических качеств есть сущность души, а совокупность психологически понятных связей — ее бытие; теории отражают истинную реальность; причинные связи составляют суть вещей; тело — это все, а душа есть лишь эпифеномен событий, происходящих в головном мозгу; человек- лишь «промежуточная остановка» на путях реализации наследственных связей; совокупность клинических реалий — это не что иное, как единство нозологической единицы, конституции и биоса; человек представляет собой функцию общества и истории.

Все эти образцы абсолютизации доказали свою ошибочность. Достаточно присмотреться к ним внимательнее, чтобы убедиться, что ни одна из перечисленных целостностей не может быть отождествлена с «человеческим» как таковым. Познание отдельного человека сравнимо с плаванием по бесконечному морю в поисках неведомого континента: каждый раз, причаливая к берегу иди острову, мы узнаем что-то новое, но стоит нам объявить тот или иной промежуточный пункт конечной целью всего путешествия, как пути к новым, знаниям для нас закроются. Теории подобны отмелям; мы упираемся * них и застреваем, так и не Достигнув искомой земли. Поэтому мы всегда стремились уяснить пределы, за которыми метолы исследования относительных целостностей Утрачивают свою силу. Различные целостности — это не более чем отдельные перспективы «человеческого» или частные аспекты его проявлений. Но что представляет собой высшая, абсолютная целостность «человеческого»? Составлена ли она из множества относительных целостностей? Или это всего лишь пустое словосочетание, за которым нет никакой объективной реальности?

Наш ответ гласит: человек как целое не становится для нас объектом исследования в силу причин, которые могут быть высвечены философским озарением. По ходу изложения мы будем пояснять сказанное. Всякая попытка создать целостную схему человека обречена на неудачу в той мере, в какой схема соответствует истине, она непременно проявит свой частный, не всеобъемлющий характер и укажет на очередной способ расчленения «человеческого», но, несмотря на это, «человеческое» не перестанет производить на нас впечатление чего-то безусловно целостного. Все относительные целостности — это некие типологические категории, в рамках которых объединяются разрозненные элементы. Нельзя охватить абсолютную целостность «человеческого», теоретически разъясняя известные относительные целостности, выявляя их функцию в качестве элементов или составных частей. Стоит нам только «ухватить» целое, как оно ускользает от нас, и в наших руках остается только схема одной из многих относительных, частных целостностей. Значит, ошибочна не только абсолютизация относительных целостностей, но и абсолютизация нашего представления о всеобъемлющей целостности «человеческого», будто бы включающей в себя все известные нам частные целостности.

Из всего сказанного однозначно следует, что человек как целое не может быть самостоятельным предметом научного исследования или преподавания. Познаваемое исчерпывает себя в частностях и относительных целостностях. Антропология не добавляет новых знаний. Никакая «врачебная теория человека», никакая «медицинская антропология» невозможна. Любая антропология — это философская дисциплина, то есть не объективирующая теория, а бесконечный процесс само- прояснения. Представленные в настоящей книге частные знания о человеке — лишь средства такого самопрояснения.

С точки зрения науки постижение целостности отдельного человека — это не что иное, как обнаружение связей между всем тем, что нам известно об этом человеке. Иначе говоря, целостность заключается в идее всеобщей взаимосвязанности познаваемого.

(г) Ретроспективный обзор загадок познания

Почти в каждой из глав мы сталкивались с загадками познания, то есть не просто с нерешенными задачами, а с такими вопросами, которые принципиально не поддаются решению с помощью научных методов. Мера «загадочности» проблемы определяется нашей способностью понимать факты. Те или иные факты могут быть непостижимы для нас потому, что они не входят в сферу наших понятий. Возможно, они относятся к совершенно иной сфере, которая, в свой черед, также имеет свои загадки. Каждая из них — это напоминание об ограниченности любого частного способа понимания и, одновременно, о необходимости поиска других способов, в свете которых факт перестанет быть загадкой и превратится в основу для научного прозрения. Всякая загадка. находится у пределов того или иного из частных способов понимания.

Элемент загадочности присущ любому знанию. Познавая, мы всегда выявляем свое незнание, причем последнее носит не преходящий, а необходимый характер. Так обстоит дело в науках о неживой природе. Распространенность того или иного химического элемента в пространстве (скажем, высокая концентрация серы в почвах Сицилии) не может быть объяснена на основе общих законов химии. Сходную ситуацию мы наблюдаем и в биологии: исходя из одних только физико-химических связей, мы не можем объяснить форму в целом (морфологию), сущность переживания, целесообразность. Существование целого не вызывает сомнений: но это целое не поддается объяснению в терминах известных частностей. Далее, еще одна загадка возникает в связи с трактовкой совокупности биологических функций как чего-то такого, что имеет своей целью выживание и воспроизведение вида. Мы видим, что целесообразности зачастую нет, что реальное многообразие форм значительно превосходит биологическую потребность в адаптации вида к условиям местности (для растений это было показано Гебелем. Такой фундаментальный в своем роде феномен, как экспрессивные проявления у животных (когда некие внутренние процессы экстериоризируются в доступной пониманию форме), не поддается объяснению с точки зрения биологических (физиологических и морфологических) связей, кроме того, многообразие экспрессивных проявлений явно выходит за рамки потребностей, обусловленных биологической целесообразностью.

Нас интересуют конкретные загадки, с которыми приходится сталкиваться в процессе познания человека. В них отражаются не столько неразрешимые проблемы живого вообще, сколько живого как основы «человеческого». Приведем несколько примеров.

1. Курциус и Зибек говорят о загадке конституции. «Конституция — это всеобъемлющее понятие, в рамках которого медицинское суждение объединяется с суждением, относящимся к личности в целом и к обстоятельствам ее жизни. Конституцию невозможно воссоздать, исходя из разрозненных фрагментов, отражающих те или иные аспекты отношения больного к его среде. Поэтому о конституции нельзя рассуждать с точки зрения обычных методов аналитического, каузального исследования. Возникает напряжение, которое не может быть разрешено… Рассматривая организм с точки зрения его конституции, мы ничего не выиграем в смысле обнаружения отдельных причин и отношений, но зато научимся находить для каждой выявленной связи именно то место, которое она занимает в общей системе. Так, подход с точки зрения конституции, ни в коей мере не опровергая бактериологическую диагностику, указывает нам на пределы ее возможностей». Все, что связано с конституцией, начинает выглядеть еще более загадочно, когда речь заходит не просто о соматических событиях, а о личности в целом.

2. У границ генетики мы сталкиваемся с новыми загадками. Поскольку наследственная предрасположенность в сочетании со средой, вообще говоря, выступает в качестве решающего причинного фактора для всей психической жизни личности, мы можем утверждать, что наследуется все. Но пытаясь объяснить конкретные факты, мы обнаруживаем ограниченность наших возможностей. — (1) Мы не знаем, каким образом в процессе развития организма отдельные явления порождаются соответствующими генами (наше знание о некоторых гормональных влияниях в данном случае ничего не меняет). Но даже обнаружив связь между генетикой и историей развития, между генами н организующими факторами, мы уловили бы только механические и безжизненные отношения в рамках исходных предпосылок жизни, сама же жизнь осталась бы за рамками нашего понимания. Мы не в силах даже представить себе, каким образом гены могут порождать психические явления, которые в своей совокупности неразрывно связаны с воспитанием, культурной традицией, историей духа. Конечно, никто не сомневается в том, что духовная реальность, даже в своих самых далеких от природы проявлениях, имеет какую-то биологическую основу: но мир духа как таковой не может быть объяснен в терминах этой основы. — (2) Единство и целостность всей совокупности генов (генома) — это предпосылка того, что и организм будет представлять собой нечто единое и целостное. В генетических связях можно уловить, так сказать, материм отдельных биологических событий: но мы не понимаем, как эти события складываются в единство. — (3) Во врожденной предрасположенности (конституции) личности есть нечто такое, что не унаследовано от предков и не передается потомкам. Каждый индивид содержит в себе нечто сверх того, что присутствует в совокупности генетических связей. — (4) В человеке, наделенном духовностью и свободой, всегда присутствуют признаки незаменимого бытия самости или, по меньшей мере, индивидуальной неповторимости. В каком-то решающем пункте каждый человек, выражаясь языком богословов, «творится» из одному только ему присущего источника, а не просто выступает в виде следствия модификаций наследственного вещества. Даже высокие проявления духа можно рассматривать как объективную реальность, связанную с некоторыми природными обстоятельствами (например. с концентрацией талантов в рамках одной семьи); но мы не можем считать дух результатом таких обстоятельств. Человек, как индивид, есть отражение целого (по крайней мере, именно это утверждала немецкая философия со времен Николая Кузанского); в каждом человеке содержится весь мир; каждый человек уникален и неповторим. Индивид — это не просто сумма наследственных факторов (таковой суммой можно считать только предпосылки и условия его материального существования); он «непосредственно творится Богом».

3. Любые наши попытки постичь психическую жизнь через реализацию психических способностей, а отдельно взятого человека — через совокупность его способностей наталкиваются на нечто такое, что активно воздействует на общий контекст реализации способностей, нарушает регулярность их проявлений, снижает степень их предсказуемости. Если не считать немногих тестов чисто физиологического характера (относящихся к той области психологии, которая изучает восприятие, утомляемость и память), все проявления способностей фиксируются в конкретных формах, обусловленных духовными факторами. Но когда мы хотим понять проявления способностей в их духовном аспекте, мы сразу же сталкиваемся с чисто биологическими ограничителями, которые либо поддерживают, либо сковывают и нарушают реализацию того, что, казалось бы, можно рассматривать как чисто духовное событие. Любому психологу в практической работе приходится иметь дело с событиями из области чистой биологии; но его путь к ним непременно лежит через реалии духовной и душевной жизни, которые в подобных случаях имеют значение не сами по себе, а как указания на нечто иное. Дух присутствует в любом элементе сферы психического. Здесь-то и кроется конкретная загадка: что представляет собой этот дух и как он осуществляет свое воздействие? Каждый новый ответ только по-иному оттеняет загадку, но не решает ее. Так, мы можем сказать: «Будучи трансцендентен природе, дух использует тело как средство дм самоосуществления, для того, чтобы говорить с миром, для саморазвития. Дух (по Аристотелю) отделен от соматопсихического единства, но в то же время связан с ним; он реально существует только в тех своих проявлениях, которыми он обязан соматической субстанции. Дух, так сказать, овладевает нервной системой ради того, чтобы использовать ее как свой инструмент». Или (по Клагесу): «Дух — это дьявол, разрушающий жизнь».

4. Мы уже говорили о биологии и экзистенции как о границах понимания. Пытаясь понять реалии психической жизни отдельно взятого человека, мы всякий раз сталкиваемся со следующей загадкой: с одной стороны, то, что в человеке доступно пониманию, кажется безграничным и самодовлеющим; с другой стороны, оно всегда чем-то обусловлено и указывает на нечто иное — либо на свой первоисточник, либо на свои последние пределы.

5. Единство отдельной жизни (биоса) зависит от бесчисленных случайностей. В своем понимании человека мы исходим из его готовности осознать ситуацию и воспользоваться предоставляемыми ею возможностями. Но случаи ставит предел нашей способности к пониманию, поскольку его приходится толковать с совершенно особой точки зрения: как судьбу и провидение, как многозначный, не верифицируемый в терминах общепризнанных ценностей язык Божества (таково, в частности, кьеркегоровское «понимание самого себя»). Единство отдельно взятой жизни оказывается основанным на некоей целостности. объемлющей все случайности, происшедшие на жизненном пути индивида.

1. Когда тело и душа рассматриваются по отдельности, всякое движение руки вырастает до ранга отдельной загадки. Предположим, я хочу взять ручку; каким образом мне удается добиться того, чтобы рука и пальцы выполнили нужное движение? В моем движении проявляется нечто чисто психическое, во всем мире только это непосредственное преобразование духовного в чувственно-конкретное заслуживает того, чтобы называться волшебством. Чем глубже мы анализируем экспрессивные проявления — то есть экстериоризацию внутреннего — и язык, тем более загадочными становятся они для нас. Сами по себе они вполне доступны пониманию; но у их крайних пределов мы обнаруживаем, во-первых, нечто невыразимое, лишь намекающее о своем существовании, и, во-вторых, внутренний фактор иного рода: ничего о себе не сообщающий, но обладающий единственной в своем роде реальностью, не объективируемой, неповторимой (и, значит, для науки не существующей), но тем не менее отнюдь не мнимой.

Рассматривая всю совокупность перечисленных здесь принципиально неразрешимых загадок, мы обнаруживаем, что они сводятся к немногим отвлеченным принципам. Во всех случаях то, что доступно познанию, наталкивается на границу, за которой находится нечто иное. Мы именуем его бесконечностью, индивидуальной неповторимостью, «объемлющим»

1. У последних пределов исследования мы сталкиваемся с загадкой в силу логики самого процесса исследования: рано или поздно объект предстает перед нами в виде необозримого множества комбинаций.

2. Загадка возникает у границ индивидуального. То, что присуще индивиду, не может быть объяснено ни через что иное; индивидуальное объясняет себя само. Оно не может быть «схвачено» во всей своей целостности — ибо индивидуальное, как таковое, невыразимо. Индивидуальное может быть умозрительно разделено на генетический (биологический) и психологический (социально-духовный) аспекты и, таким образом, представлено как точка соприкосновения наследственности и среды; но индивидуальность — не «место взаимоперехода» наследственности и среды. Это особого рода таинство, нечто самодостаточное, однократное, существующее в исторической конкретности как полнота настоящего, как единственная и неповторимая волна в бесконечном ряду волн — зеркале высшей целостности.

3. Загадка возникает у границ объективного — того, что никогда само не становится объектом, но включает в себя и порождает все осязаемые объекты.

Таковы три различные по своему смыслу границы, достигая которых исследование упирается в явно неразрешимые загадки. Нельзя сказать, чтобы с такого рода пределами сталкивались только науки о человеке. Но только в человеке все три разновидности встречаются одновременно; более того, только в человеке границы особым образом «пропитаны» тем, что мы именуем свободой. Мы распознаем в себе некий элемент, которого не можем узнать, обнаружить или испытать иначе, как в общении с другими людьми. Этот элемент не познается рационально; и все же мы не можем не ощутить его самым непосредственным образом, когда исследуем человека во всей его специфической непредсказуемости, «неупорядоченности», со всеми его многообразными отклонениями, когда пытаемся понять другого по возможности точно и объективно. Но свобода, данная в личном опыте, взывает к философскому озарению. Ограничимся немногими пояснениями.

1. В той мере, в какой конкретное событие подчиняется доступным познанию правилам, а факты могут быть выявлены опытным путем, никакой свободы не существует. Отрицание свободы имеет эмпирический смысл только в сфере объективного эмпирического знания. Попытки доказать существование свободы на основании какого-либо самоочевидного опыта бесплодны и делают саму свободу сомнительной. Свобода — не предмет научного исследования. Альтернатива состоит не в том, демонстрирую ли я существование свободы эмпирически иди нет, а в том. принимаю ли я на себя или нет ответственность за высказывание «свободы не существует» со всеми вытекающими из него последствиями.

2. Человек не просто живет и испытывает переживания; он еще и знает о том, что он живет и испытывает переживания. В своей установке по отношению к самому себе он способен каким-то образом преодолеть собственные пределы. Познавая себя, я перестаю быть «просто» собой; мое познание оказывает преобразующее воздействие на то, что, насколько мне известно, является мною. Все мое эмпирическое бытие следует понимать в связи с моей свободой: я понимаю, как в моем наличном бытии содержится моя свобода; как, овладев свободой, я могу изменить собственное бытие; как мое бытие служит моей свободе или ограничивает ее.

3. Свобода формально присутствует во всем, что доступно пониманию. Всякий раз, когда я что-либо понимаю, я допускаю существование свободы. Радикальное отрицание свободы неизбежно привело бы к отказу от понимания.

4. Опыт соприкосновения с границами и признания свободы не представляет собой ничего необычного, но он часто оказывается источником новых ошибок: свобода превращается в очередной объект научного познания, в конкретный фактор, принимающий участие в процессе развития событий. Это блестяще сформулировано Иделером: «Понятие нравственной свободы рождено разумом прежде всякого опыта, под воздействием внутренней необходимости. Оно выходит за пределы любого эмпирического исследования». Но, толкуя появление и развитие психического заболевания в терминах борьбы между свободным самоопределением личности и обуревающими ее страстями, тот же Иделер использовал эту философскую максиму ошибочно. Он объективировал свободу и представил ее как фактор, воздействующий на ход природных событий. В итоге Иделер вступил в противоречие с принципом, справедливость которого сам же признал чуть раньше. Он не только ограничил понятие «свободы», но и, так сказать, перевернул его с ног на голову, что не могло не породить совершенно неадекватную (в психиатрическом смысле* концепцию «человеческого». Нельзя рассматривать природу и свободу (жизнь и дух) в одной плоскости, как если бы это были факторы одного порядка, вступающие во взаимодействие друг с другом.

Каждый из двух взаимодополняющих подходов — как естественнонаучное исследование, так и понимание, а вместе с ним и озарение. — в конечном счете упирается в свои пределы; именно у этих пределов осознается ограниченность обоих подходов по отношению к бытию в целом. Таким образом, причинность наталкивается на свободу, а понимание — на непостижимое, будь то биологическая причинность или экзистенция.

§2. Вопрос о сущности человека

Ретроспективный обзор психопатологии не может обойтись без рассмотрения вопроса о человеческой природе как таковой. Свои ответы на этот вопрос есть у биологов, антропологов, богословов, философов. Тема сама по себе чрезвычайно широка, поэтому я ограничусь немногими комментариями. В основе последних лежат выводы из тех сочинений, где мои воззрения изложены более полно; здесь же они представлены лишь в виде краткого резюме.

(а) Исходные философские принципы

Обратимся к предпосылкам понимания сущности человека.

1. Мы могли бы утверждать, что в каждый данный момент времени человек существует как нечто целостное. Он во плоти движется в мире как отдельное существо, он есть вещь, тело в пространстве. Но такой подход — самый поверхностный из всех возможных. Относиться к человеку всего лишь как к физической целостности — значит отрицать человека как такового. Человек как физическое тело — это фрагмент материи, который заполняет собой определенный участок пространства, это нечто утилитарное, деталь механизма и т. п. Но рассматривая человека как физическое тело, я преодолеваю границы биологического представления о целостности соматической субстанции и вступаю в область конкретных данных, которые никогда не бывают тождественны целому. В этом смысле человек не отличается от любого другого животного или растения, да и вообще от мира в целом. Стоит нам задаться целью познания того или иного объекта, как он распадается на наших глазах. Целое — всего лишь идея, одна из великого множества идей.

2. Мы нуждаемся в идее целостности, если хотим осмыслить наш объект как нечто единое. Но понятие единого имеет множество различных смыслов. Единое — это простой предмет, то есть объект, который я имею перед глазами, когда мыслю (формальное единство мыслимого). Единое — это индивид, который бесконечен; когда хочу познать такое единство, оно распадается на различные модусы индивидуального существования; по мере того как я его познаю, оно превращается для меня в множество составляющих его единств более низких рангов. Наконец, единое — это философская идея экзистенции, трансцендирующая мысль использует категорию единого для того, чтобы с ее помощью высветить безусловность экзистенции. Познавая, мы улавливаем отдельные единства, но никогда не единство (индивида иди экзистенции) как таковое.

3. В акте познания мы овладеваем бытием, только расчленяя его на субъект и объект. Иначе говоря, оно дано нам как объект для нашего сознания, нашему сознанию вообще оно представляется уже расчлененным, то есть не таким, каково оно есть само по себе. Следовательно, в эмпирической действительности бытие предстает перед нами только в категориях нашего сознания, при посредстве различных фундаментальных модусов нашего опыта, нашей способности объяснить и понять.

4. Поскольку мы познаем явления, но не бытие само по себе, наше познание сталкивается с некими границами, мы делаем их осязаемыми благодаря использованию предельных понятий (таких, как «бытие само по себе»). Предельные понятия — не пустые слова; но они указывают не на какой-либо конкретный предмет, а на объемлющее — то, что лежит в основе меня самого и всего предметного мира.

5. Модусы объемлющего для нас непознаваемы, но мы можем постичь их путем озарения. Объемлющее — это бытие само по себе (мир и трансцендентность); но это также и мы сами. Фундаментальная (и достаточно обычная) ошибка нашего мышления заключается в том, что мы превращаем объемлющее в объект и относимся к нему как к чему-то познаваемому. Но правильнее было бы сказать, что мы умозрительно «соприкасаемся» с ним и можем его представить. Представляя объемлющее, мы не умножаем наше предметное знание, а лишь учимся распознавать границы применимости этого знания. Все объективное проистекает для нас из этого источника; благодаря ему бытие является нам в своих наиболее важных и универсальных и, следовательно, легче познаваемых аспектах. Но по мере прогресса нашего знания объемлющее обретает для нас глубину и богатство — оставаясь чем-то неуловимым и не предметным.

6. Объемлющее, на которое нам необходимо пролить свет, многообразно. Это бытие само по себе и бытие, которое есть мы. Для философской рефлексии о «человеческом» главное — осознать себя как «объемлющее, которое есть мы» (как наличное бытие, сознание вообще и дух — разум и экзистенцию).

7. Осознание объемлющего побуждает нас углубить наше знание явлений. То, что доступно познанию и дано нам в феноменах, всегда находится в движении — оно либо выступает на передний план, либо скрывается в тени. С точки зрения философии все познаваемое наделено, так сказать, единым языком — своего рода метафизическим кодом. Волей к познанию обладает тот, кто умеет распознавать этот язык. Удивление слышащего выражается словами: «Это так», «Это произошло», «Это есть».

8. Подобно любым наукам, психопатология имеет границы; мы должны прочувствовать эти границы и представить, в чем состоят неразрешимые загадки этой области познания. В итоге мы, свободно ориентируясь в пространстве научного исследования, удержимся в границах науки и тогда, когда перед нами возникнет задача оценить и использовать полученные данные. Именно благодаря непосредственному соприкосновению с границами науки мы обретаем единственную и неповторимую возможность прочувствовать объемлющее и одновременно избежать той ошибки, о которой говорилось выше: применения к объемлющему категорий рационального познания.

Для теории и практики изучения человека необходимо наличие фундаментальной философской установки, которая ни в коем случае не должна выродиться в догму.

(б) Образ человека

Методы исследования «человеческого» не предоставляют в наше распоряжение никакого единого образа человека как такового; вместо этого мы имеем ряд образов, каждый из которых наделен собственной, неповторимой убедительностью. Эмпирическое исследование, понимание возможностей и философское озарение кардинально различаются по смыслу. Исследуя человека, нельзя относиться к нему так, как если бы он был объектом, всецело познаваемым в рамках одного только измерения и во всей совокупности своих причинно-следственных связей.

Возникает вопрос: не может ли, в принципе, наступить момент, когда все многообразие нашего знания о человеке будет сведено в обширное, всеобъемлющее единство? Но реальный опыт исследований учит нас тому, что по мере умножения смысловой дифференциации результатов многообразие методов вырисовывается все более и более отчетливо. Научное исследование всегда стремится обнаружить связи между тем, что оно подвергает разделению (и часто ему это удается), но оно все еще не сумело эмпирически выявить принцип целостности. В лучшем случае ему удается высветить идею относительной целостности. С философской точки зрения это вполне понятно. В той мере, в какой человек может быть объектом эмпирического научного познания, он не свободен. С другой стороны, в той мере, в какой мы сами переживаем, действуем, исследуем, мы наделены свободой в рамках нашего самосознания; и рамки эти значительно превосходят объем того, что мы, в принципе, способны обнаружить. Наш больной, будучи несвободен в качестве объекта исследования, тем не менее сам по себе живет с ощущением известной свободы. То же самое можно выразить иначе: если бы «человеческое» было эмпирически конечно, если бы его можно было без остатка отнести к определенной, доступной познанию области бытия, свободы не существовало бы. Неустанно анодируя человека, умозрительно «расчленяя» его на составные части, отдельные факторы и т. п., мы вполне можем спросить себя, почему изучаемые нами компоненты «человеческого» таковы, и именно таковы, почему их не больше и не меньше и т. п. Ответ на этот вопрос достаточно прост: кроме нашего, возможны и многочисленные иные аналитические подходы (и они, наверняка, реально существуют). Многообразие наших методов и точек зрения на способы и возможности разделения «человеческого» как объекта эмпирического исследования, равно как и общая «открытость» исследовательской ситуации, — вот те фундаментальные истины, с которыми мы сталкиваемся в процессе познания человека в целом. Любая попытка постичь человека полностью и окончательно как некую безусловную целостность обречена на неудачу. Реально мы можем постичь только нечто конечное и изолированное, и это «нечто» не тождественно человеку как таковому.

Говоря о человеке, прибегают к самым различным. метафорическим образам. — Так, человеческое сознание представляют как сцену, на которой постоянно что-то появляется и исчезает, разыгрываются разнообразные события. — Психическая субстанция со всеми своими переживаниями умозрительно разделяется на восприятия, представления, мысли, чувства, инстинктивные влечения, волю (или на какие-либо иные составные части). — Жизнь уподобляется рефлекторной дуге: она отвечает на внешние воздействия благодаря наличию сложной внутренней структуры, которая осуществляет необходимый отбор стимулов, трансформирует их и в конечном счете оказывает обратное воздействие на внешнюю среду. — Целое видится как комплексный аппарат, предназначенный для реализации заложенного в человеке совокупного потенциала. — Жизнь рассматривается как процесс, который происходит в мире и в совокупности с миром образует целое. — Сущность человека усматривается в его самообъективировании посредством экспрессивных проявлений, поведенческих актов, творчества, целенаправленных действий по формированию окружающего мира. — Структура человека понимается как единство понятных или причинно обусловленных связей. — Наличное бытие человека рассматривается как биологическое существование (антропология), как образы духа (история), как нечто исторически уникальное и неповторимое (экзистенциальное озарение). — Человек толкуется как единство души и тела (дуализм), как триединство тела, души и духа (триализм), как единая нераздельная соматопсихическая субстанция (монизм). — Человек рассматривается с точки зрения многообразия фундаментальных возможностей «человеческого» вообще — многообразия, находящего свое проявление в различных конституциях и характерологических типах.

(в) Философская схема объемлющего, которое есть мы

Разработка вопроса о том, чем же на самом деле является человек, в рамках психопатологии приводит нас к относительным целостностям. Но всякая обнаруженная нами в процессе исследования целостность предстает как феномен по отношению к объемлющему ее «человеческому», то же относится и к личности, толкуемой как доступный пониманию характерологический тип. Любые предметные схемы «человеческого», которыми мы можем оперировать в научных целях, входят в состав бесконечно более объемных единств.

Ныне в психопатологии наблюдается тенденция к расчленению всякого рода единств и целостностей. Все началось с того, что под сомнение было поставлено понятие нозологической единицы. Такие единства, как конституция и биос, также не являются безусловными. Но что могло бы занять место былых, доказавших свою ценность представлений об относительных целостностях? Простое добавление новых «элементов», «составных частей», «радикалов», «атомов», «генов» души не принесет никакой пользы. Целостность отнюдь не сводится к структуре, составленной из таких элементов. В объемлющем всегда обнаруживается еще какой-то элемент действительности. Освещая пространство объемлющего, мы внутренне осуществляем себя, высвобождаем скрытый в нас потенциал; и подобное никогда не может стать предметом познания. Говоря об этом, мы не должны поддаваться понятному соблазну и превращать наши рассуждения в теорию компонентов «человеческого» вообще. Дабы избежать этого соблазна, нам, используя разнообразие сфер самообнаружения человека, необходимо кратко остановиться на неосязаемых следах объемлющего, которое есть мы.

Согласно Канту, мир — это не объект, а идея, все, что мы знаем, имеет место в мире, но никогда не является самим миром. Объемлющее мира и трансценденции не зависит от бытия человека. Человек обнаруживает в этом объемлющем бытие само по себе, которое существует и без него — даже если он не знает об этом бытии самом по себе, что оно проявляется перед ним и взывает к нему в субъектно-объектном расщеплении сознания вообще. Но объемлющее, которое есть мы, имеет совершенно иной смысл:

1. Мы представляем собой наличное бытие. Мы живем в эмпирическом мире и в этом смысле не отличаемся от всего живого. То, что объемлет все живущее, объективируется в продуктах самой жизни- в телесных формах, физиологических функциях, универсальных генетических связях, равно как и в человеческих орудиях, действиях. творениях. Жизнь, как таковая, никогда не исчерпывается этими продуктами; она остается всеобъемлющим и всепорождающим началом. У человека наличное бытие обретает полноту своего проявления благодаря тому, что в него проникают иные модусы объемлющего и он становится их носителем либо ставит их себе на службу.

2. Мы представляем собой сознание вообще, то есть участвуем в том общезначимом начале, которое разделяет сущее на субъект и объект и обеспечивает для любого объекта возможность быть формально познанным. Только то, что входит в сознание вообще. есть для нас бытие. Мы и есть то объемлющее, в котором все сущее может быть помыслено, познано, узнано, почувствовано, услышано в предметной форме.

3. Мы представляем собой дух, то есть движимую идеями целостность доступных пониманию связей в нас самих и во всем том, что нами сотворено, осуществлено и помыслено.

Три модуса объемлющего, которое есть мы, соприкасаются, но не совпадают друг с другом. Это — способы нашего существования в мире в качестве чистой имманентности. В объективации и субъективизации этого объемлющего мы выступаем в форме, адекватной эмпирическому познанию, — как объект биологического и психологического исследования. Но мы не сводимся только к этому. Наша жизнь происходит из источника, который пребывает далеко за пределами нашего эмпирически объективируемого наличного бытия, сознания вообще и духа; этот источник — возможная экзистенция и разум как таковой. Этот источник нашей природы ускользает от любых попыток эмпирического исследования; но он может быть озарен светом философского самопрояснения. Он проявляет себя:

(1) в неудовлетворенности, которую человек внутренне испытывает в силу того, что он никогда не бывает полностью соразмерен своему эмпирическому бытию, своим знаниям, своему духовному миру;

(2) в безусловном. которому человек подчиняется либо как своему истинному бытию самости, либо как тому, что, будучи с его точки зрения понятным и ценным, принадлежит этому бытию самости;

(3) в ненасытном стремлении к единому — ибо человек не удовлетворяется только одним модусом объемлющего, равно как и всеми модусами вместе взятыми, а стремится к тому фундаментальному единству, которое само по себе есть бытие и вечность;

(4) в осознании непостижимого и универсального воспоминания, которое позволяет ему ощутить себя так, словно он существует с начала времен, словно он «ведает о Творении» (Шеллинг) или может вспомнить то, что видел до начала мира (Платон);

(5) в сознании бессмертия — но не как продолжения жизни в другом облике, а как уничтожающей время укрытости в вечности; последняя же в человеческих представлениях есть не что иное, как путь неисчерпаемого действия во времени.

(г) Незавершенность человека

Никакое философское озарение не способно дать однозначную картину «человеческого». Скорее следовало бы сказать, что по мере трансцендирующего овладения объемлющим проявляется множественность истоков природы человека; отсюда неустанное стремление человека к единому, каковым он не является. Природа человека незавершенна или фрагментарна. Фрагментарность требует достижения полноты, источник которой, в противоположность всем остальным универсальным источникам «человеческого», должен обеспечить бытию человека основу и целостность. Временный успех на этом пути достижим только ценой многочисленных разочарований; но именно разочарования указывают верное направление — ведь чтобы выполнить требование, нужно обладать истовой верой и сохранять духовную связь с традицией, с почитаемыми и любимыми людьми.

Благодаря многообразным модусам объемлющего, каждый из которых к тому же наделен бесконечными возможностями, мы приходим к пониманию открытости человеческого — открытости, которая тождественна его всегдашней незавершенности. Сущность человека выявляется для нас не в объективных схемах «человеческого», а именно в этой бесконечной потенциальности, в этих неизбежных конфликтах и внутренних противоречиях.

1. Человек как открытая возможность. Человек — это «не определившееся животное». Животные осуществляют свою жизнь согласно заранее предначертанным путям: каждое новое поколение, подобно всем предыдущим, приспособлено к определенной форме существования. Что касается человека, то его ничто не принуждает строить свою жизнь по заданной модели; человек наделен пластичностью и способен бесконечно меняться. Животные ведут устойчивое существование, так как руководствуются надежными инстинктами; человек же несет в себе элемент неустойчивости и ненадежности. Человек не предназначен для абсолютных, конечных форм жизни; следовательно, его существование неотделимо от случайностей и опасностей. Человек заблуждается, допускает ошибки, его инстинкты немногочисленны, он, так сказать, изначально «болен»; он всецело зависит от собственного свободного выбора.

Развитие животных изначально было направлено в сторону узкой специализации и поэтому пошло тупиковыми путями; потенциал для развития был сохранен за одним только человеком. О человеке можно сказать, что в основе своей он есть все («душа — это все», как говорил Аристотель). В самых глубинных слоях человеческой природы сохраняются какие-то действенные элементы. Благодаря своей пластичности человек остается незавершенным; и в этой незавершенности содержатся ростки будущего. По причинам, самому человеку неизвестным, его способности в основе своей неисчерпаемы; в своем воображении он может предвидеть ход событий и освещает свой путь истинными, фантастическими и утопическими целями.

Потенциально человек может все; поэтому человеческая природа неопределима. Мы не можем свести человека к единому знаменателю, ибо он не соответствует какой-либо одной специализации. Человек не сводим к какой-либо одной видовой категории; другого такого вида в природе не существует.

Будучи определен, то есть отнесен к какой-либо категории, человек утрачивает свою исконную целостность. В любой жизненной ситуации человек выступает как своего рода экспериментатор, имеющий возможность отступить, отойти в сторону, отказаться от продолжения «эксперимента». Это происходит потому, что в глубинах его природы сохраняются дальнейшие возможности — причем возможности эти принадлежат не столько отдельному индивиду (который идентифицируется с неким осуществленным содержанием), сколько человеку как некоей генетически детерминированной сущности.

2. Человек в борьбе с самим собой. В пользу того, что человек не является однозначно определенным су1цеством, без колебаний идущим по заранее предначертанному пути, свидетельствует его борьба с самим собой. Человек- не просто принудительный синтез противоположностей (каковым является все живое) или необходимое и, в сущности, доступное пониманию диалектико-синтетическое движение духа. Уже в самых глубинных своих истоках человек — это не что иное, как борьба. Различные формы этой непримиримой борьбы можно рассматривать как ряд ступеней, ведущих от того, что является общим для всего живого, к чисто человеческим проявлениям.

(ад) Человек, рассматриваемый как форма жизни, является ареной борьбы между наследственной предрасположенностью и окружающей средой, между внутренним и внешним миром.

(бб) Человек как общественное существо находится в центре конфликта между индивидуальной и коллективной волей; в последней же идет борьба между той волей, которая обусловлена природой отдельных людей, и волей общества в целом.

(ее) Человек как мыслящее существо пытается преодолеть антагонизм между субъектом и объектом, между «Я» и вещами — между неразрешимыми антиномиями, сталкиваясь с которыми человеческий разум терпит крушение.

(гг) Человек как дух пребывает в пространстве созидательного движения противоположностей. Противоречие — это тот непреодолимый стимул, который побуждает человека к созиданию; такую творческую функцию выполняют противоречия, свойственные любым типам переживания, опыта, мышления. Человек как феномен духа склонен к отрицанию; но отрицание не разрушает человека, а выступает как форма созидания через преодоление и синтез, осуществляемые в процессе становления.

(дд) Человек как существо живущее, мыслящее и духовное тонирует свое будущее, осознанно вносит в жизнь определенный порядок, дисциплинирует себя. Благодаря воле он имеет возможность делать с окружающей средой и с самим собой то, что хочет. Эта воля постоянно борется с противоречиями; она становится разрушительным фактором, когда вырождается в «чистую», формальную волю. Такая воля способствует угасанию собственного источника, его вырождению в нечто механическое. Оставаясь же на службе объемлющего содержания, она становится, так сказать. Волей с большой буквы — проявлением человека, осуществляющего себя в борьбе.

(ее) Ни в мире, ни для человека не может быть осуществлен такой синтез, который вобрал бы в себя всю совокупность возможностей. Всякое истинное осуществление так или иначе связано с решающим выбором. По сравнению с его серьезностью (поскольку любой выбор неизбежно исключает часть возможностей и заставляет человека принимать безусловные решения) все остальные конфликты превращаются в нечто чисто внешнее, в полную многообразных движений игру живого. Только человек, сделавший выбор — то есть только тот, в чьей природе утвердилось и господствует принятое решение, — является человеком в истинном, экзистенциальном смысле.

(жж) Самопрояснение, наступающее в момент решающего выбора. может быть выражено только в антитезах мысли при посредстве сознания вообще и духа. Но речь должна идти не просто о выборе между двумя имеющимися в наличии и равно возможными альтернативами, а о выборе как некоем раз и навсегда осуществленном действии. При этом любые антитезы представляют собой всего лишь средство для истолкования. Путь решающего выбора — это ни в коем случае не уравнивание возможностей, не примирение их в рамках объемлющей целостности; это обретение основы в борьбе с чем-то иным. Путь решающего выбора- это конкретная историчность. Глубинная основа этой «историчности» и ее цель существуют прежде и после всех противоположностей, на которые она, истолковывая самое себя, на мгновение расчленяет бытие.

Антитезы экзистенциального смысла — это антитезы веры и безверия, подчинения и протеста, дневного закона и ночной страсти, води к жизни и влечения к смерти.

В любом решающем выборе непременно присутствует абсолютное противопоставление добра и зла, правды и лжи. В нашем временном мире эти антитезы приобретают характер неоспоримых принципов, ибо служат выражением безусловного. Однако они выступают как абсолютные пределы не самого бытия, а лишь человека в его наличном бытии во времени. Человек способен ощутить их на границе наличного бытия и внутренне устремиться туда, где прекращается то, что во временном мире вынуждало его к безусловному решению, этому символу и гаранту вечного бытия во времени.

3. Конечная природа человека и самопрояснение. Нигде и никогда человек не бывает полностью независимым. Он постоянно зависит от чего-то иного. Как наличное бытие, он зависит от своей среды и своего происхождения. Для познания ему требуется созерцание, которое должно быть ему дано (ибо чистое мышление лишено содержания). Реализуя свою природу, он ограничен во времени и возможностях и то и дело преодолевает сопротивление. Чтобы реализовать себя, человек должен обладать сознанием собственных границ; поэтому он вынужден специализироваться на чем-то определенном и не может охватить всего. Создав предпосылки для того, чтобы по-настоящему начать свой путь, человек должен отказаться от очень многого в своей жизни. Но в бытии самости он не создает себя сам; это дар, источник которого неизвестен. Человек не «создает» и не «придумывает» свою свободу в самом глубинном ее измерении; но именно через нее он познает ту трансцендентность, которая делает его свободным в мире. Человек «создает» себя лишь постольку, поскольку он улавливает что-то иное; он познает себя постольку, поскольку познает что-то иное и мыслит о чем-то ином; он доверяет себе постольку, поскольку доверяет чему-то иному, а именно — трансцендентности. Следовательно, природа человека определяется тем, что он знает и во что верит.

Человек не просто конечен; он еще и знает о том, что конечен. Он не удовлетворяется собой как конечным существом. Чем отчетливее его знание и чем глубже его переживания, тем яснее он осознает свою конечную природу и, следовательно, принципиальную незавершенность своего бытия и всех своих проявлений. Все остальные конечные вещи — совокупность которых мы именуем миром — также его не удовлетворяют. Человеку свойственно недовольство миром вне зависимости от того, насколько глубоко он вовлечен в мирские дела.

Способность человека повсюду ощущать эту свою конечную природу и его постоянная неудовлетворенность ею указывают на возможности, скрытые в его природе. Основой его бытия должно быть не только конечное, но еще и что-то иное. Если бы человеку не было свойственно некое предвосхищающее знание о непознаваемом, он не испытывал бы никакой потребности в поиске. Но человек ищет бытие само по себе, бесконечное, иное. Только такой поиск может принести ему удовлетворение.

Достичь его он может уже в бытии мира — постольку, поскольку в конечных явлениях находит выражение бесконечность. Человеку знакомо глубокое удовлетворение, источником которого служат опыт постижения мира, общение с природой, чтение ее иероглифов, познание космоса, обнаружение истинной природы вещей. Существование мира не предусматривает присутствия в нем нашего «Л»; но в той мере, в какой мир для нас познаваем, он всегда представляется нам существующим только ради нашего сознания.

Трансцендирующему разуму ясно, что Бог существует. Историю религий можно представить себе как историю идей, с помощью которых человек пытался приблизиться к пониманию природы Божественного: история религий может научить нас не признавать ничего, кроме таких идей. Но человек знает, что это не его идеи создали Бога; попросту говоря, человек знает, что Бог есть. Это утверждение предшествует всем прочим. Человеку, терпящему крушение (как, например, Иеремин), больше ничего и не нужно. Конечная природа человека находит свое успокоение в этой вере в бытие Бога.

Но для самосознания человека гибелен следующий порочный диалектический круг: человек создает бога, который создает человека. Это рассуждение не выходит за рамки имманентности, где действует ложное утверждение: человек — это все.

4. Бесконечное в конечном и преодоление всего конечного в человеке. Будучи конечным существом и сознавая это, человек стремится к преодолению всего конечного. Но каждый его шаг на этом пути обусловлен тем обстоятельством, что человек конечен. Человек реален лишь постольку, поскольку он стремится к конечному. Но, обнаруживая, что все конечное неистинно для него, он не может остановиться и продолжает свое движение дальше. Правда, человек может отстраниться от всего отдельного и конечного — что формально могло бы свидетельствовать о его собственной бесконечности. Но при любых обстоятельствах, принимая решение, он вынужден оставаться в сфере конечного (при этом конечное, будучи «активизировано» его решением, становится чем-то большим, то есть отчасти преодолевает себя) — что свидетельствует о конечной природе человека как о том единственном основании, на котором может быть осуществлена во времени его истинная экзистенция.

Итак, человек оказывается в двойственном положении: в его глубинных основах кроются бесконечные возможности, благодаря которым он стремится преодолеть свою конечную природу; но эти же возможности побуждают человека воплотиться в чем-то конечном, решиться на безусловное и устойчивое самоотождествление во времени.

Человек в принципе не способен достичь полного и устойчивого единства со своим миром, со своими действиями и мыслями. Чтобы приблизиться к этому единству, он должен преодолеть свою конечную природу. При этом все конечное, как таковое, демонстрирует свою несостоятельность. Приведем примеры.

(да) Содержание религиозной и философской веры. Чтобы понять свою связь с бытием, человек прибегает к помощи представлений и идей; но содержание этих представлений и идей никогда не может быть тождественно бытию. То, во что человек верит, должно обнаруживать себя по мере развития этих идей и представлений — иначе человек неизбежно впадет в нигилизм. Но идеи и представления, о которых идет речь, рано или поздно отбрасываются, поскольку перестают выполнять свое предназначение.

Так, никакая религиозная вера невозможна без осязаемой поддержки, без подтверждающей догматики. Того, кто не приемлет истинности и реальности религиозных догматов, нельзя считать верующим. Недостаточно относиться к догматам просто как к символам и толкованиям — ибо в сравнении с чисто эмпирической реальностью бытия в мире ни один символ, ни одно толкование не может считаться реальностью более действенной или Реальностью как таковой. Но стоит осязаемому содержанию догмата «застыть» и тем самым превратиться в нечто, имитирующее эмпирическую реальность, как живая вера исчезает, уступая место «суррогатному», обманчивому знанию. Содержание веры непременно должно быть преобразовано в нечто конечное; но столь же необходимо, чтобы это «конечное» было снято в том, что его трансцендирует, что разрушает его именно как конечное.

Аналогично, философская вера выражает себя в некотором множестве высказываний. Любая реальная философия — это сведение бесконечных возможностей человека к некоторым ограниченным позициям (точкам зрения). Поэтому живая философия со времен Платона выражала себя в форме конечных позиций; но в то же время она осознавала конечный характер своих позиций и умела преодолевать его.

(бб) Возраст и смерть. Будучи конечным по природе живым существом, человек проходит через различные фазы роста, созревания и старения и умирает. Но эта последовательность возрастных фаз может включать в себя и развертывающийся во времени процесс постепенного обретения человеком свободы. При этом — параллельно естественному завершению цикла и, следовательно, прогрессирующей усталости от жизни — происходят активные события, которые хотя и связаны с ходом биологических процессов, но не сковываются ими и способны продолжаться вплоть до глубокой старости. Глубокий старик с разрушенной биологической основой может оставаться по природе своей «молодым», предпринимать что-то новое, быть полным надежд и со вниманием относиться к окружающему. Душа такого человека, прочно укорененная в бесконечном, претерпевает процесс очищения. Свойственные юности качества — такие, как творческое внутреннее становление и забывчивость — сменяются памятливостью зрелого возраста и возможным катарсисом старости. Все возрастные фазы суть лишь средства этого внутреннего становления; они не просто сменяют друг друга, но надстраиваются одна над другой и связываются в единое целое, благодаря трансцендентному интегрирующему началу. Такое прогрессирующее внутреннее становление достигается через исторически конкретную реализацию психической субстанции. С самого начала этот процесс сопряжен с опасностями, с отклонениями от прямой дороги и возвращениями, но в итоге бытие обретает ясность, глубину и отчетливость. Для того, кто в полной мере осознает смысл сменяющих друг друга возрастных фаз, жизнь — это не что иное, как бесконечный прорыв сквозь череду годов.

Будучи конечен, человек пребывает в бесконечности. Совпадение конечного и бесконечного во времени не может быть продолжительным. Лишь в отдельные мгновения конечное и бесконечное могут, так сказать, соприкасаться друг с другом, что всякий раз приводит к «взрыву» конечного. Посему любое человеческое действие и любая человеческая мысль служат чему-то непостижимому, осуществляются в этом непостижимом, поглощаются и подавляются им. Мы называем его судьбой или провидением.

Философии свойственно неистребимое желание распознать это иное, обнаружить путь, на котором человек мог бы овладеть им — сначала через познание, а затем через планирование и действие.

Неокончательность, незамкнутость, неполнота- это знак бытия мира; мы можем рассматривать это свойство мира и человека с философской точки зрения. Но мы не можем преобразовать в нечто конечное то, что остается для человека бесконечным, — ибо человек пребывает в бесконечности и принимает конечное на себя, и эта экзистенциальная ситуация в итоге приводит к преодолению конечного.

(д) Краткое обобщение

1. Фундаментальные принципы «человеческого».

1. Человек — не просто разновидность животного; но человек и не чисто духовное существо, о котором мы ничего не знаем и которое в прежние времена мыслилось как ангел. Скорее следовало бы сказать. что человек — это нечто единственное в своем роде. Отчасти он принадлежит к разряду живых существ, отчасти — к разряду ангелов, но отличается как от тех, так и от других. Богословие и философия во все времена высказывались в пользу особого положения человека; оно было поставлено под сомнение лишь в период господства позитивизма. В проявлениях своего наличного бытия человек может уподобляться животным, а в основах своей природы — Божественному как трансценденции, которая, как он знает, есть источник его свободы.

2. Человек- это объемлющее, которое есть мы: это наличное бытие, сознание вообще, дух — разум и экзистенция. И к тому же человек — путь к единству этих модусов объемлющего.

3. Человек — это открытая возможность-, он не завершен и не может быть завершен. Поэтому человек всегда больше того, что он осуществил, и не тождествен тому, что он осуществил.

4. Человек осуществляет себя в определенных феноменах — поступках, мыслях, символах; и он все время восстает против этих ставших определенными феноменов, против того, что было утверждено им же самим. Перестав стремиться к преодолению фиксированных форм, Человек, так сказать, «усредняется» и отходит в сторону от естественных путей «человеческого».

5. Восхождению человека препятствуют три внутренних фактора-. (1) Во-первых, материал его внутренней жизни. его чувства, психические состояния, инстинкты, все данности его психической жизни, которые стремятся овладеть им и подавить его.

(2) Во-вторых, непрерывный процесс сокрытия и искажения всех реалий психической жизни человека, то есть всего того, что он чувствует, о чем мыслит, чего хочет.

(З) В-третьих, пустота, источником которой служит нереализованность человека.

Человек борется со всеми этими препятствиями. Во-первых, он превращает себя в материал для внутренней работы; он формирует и дисциплинирует себя, развивает свои способности. Во-вторых, в противовес процессу сокрытия и искажения реалий психической жизни в нем развивается способность к прозрению, к достижению внутренней ясности. Наконец, в-третьих, он старается избежать пустоты благодаря внутренней активности: принимая решения, он создает для себя основу, на которую сможет положиться и тогда, когда для него наступят тяжелые времена.

11. Фундаментальные принципы учения о человеке: смысл и возможности этого учения.

1. Сущность человека проявляет себя на трех уровнях. (а) Человек проявляется как эмпирическая реальность, то есть как нечто, рожденное и существующее в мире и доступное многостороннему объективному исследованию. (5) В модусах объемлющего человек, исходя из своих истоков, достигает самопрозрения. (в) Живя в мире, человек пребывает в поиске и терпит крушения; обретая благодаря этому единство, он осознает свое истинное начало и свое истинное предназначение. Только на первом из этих трех уровней человек доступен научному исследованию.

2. Для целей эмпирического исследования живой человек трансформируется в теоретическую конструкцию, состоящую из факторов, компонентов, элементов, функций, сил. Философское прозрение сущности «человеческого» возможно сверх и вне рамок такой теоретической конструкции; оно может лежать в основе всякого частного знания об эмпирическом человеке, но никогда не становится знанием как таковым. Трактовка философского озарения как объективного знания — это фундаментальное искажение философии, превращение ее в лженауку.

1. Хотя бытие само по себе и не доступно познанию, человек обладает. уверенностью в себе. Знание человека о неорганическом космосе в принципе столь же зыбко, сколь и знание о душе (хотя в методологическом отношении первое разработано и систематизировано лучше, чем второе); но внутренне человек знает о себе бесконечно больше того, что могла бы ему дать какая угодно наука. Научное знание ограничено со всех сторон, и то, что выходит за эти границы, для нас непостижимо; что касается нашего знания о самих себе, то оно сталкивается со своими границами там, где мы начинаем ощущать нечто, проистекающее из нового источника и представляющее собой неизвестную реальность

4. Исследуя человека, мы выступаем не только как зрители, наблюдающие за чем-то чуждым, но и как люди, подобные объекту нашего наблюдения. Исследуя другого, мы исследуем себя. В процессе исследования мы не просто накапливаем какие-то сведения; мы обретаем особого рода знание, которым мы обязаны нашей собственной принадлежности к роду человеческому. Глубинная сущность человека — в равной мере познающего и служащего объектом познания — становится чем- то осязаемым только по достижении последних границ того, что доступно научному познанию.

Граница между научным знанием и философским озарением проходит там, где объект мыслится уже не как психологическая реальность, а как средство трансцендирования в сферу, где кончается всякая предметность. Примером может служить граница между понимающей психологией и экзистенциальным озарением.

5. Человек как целое никогда не становится предметом познания. Никакой системы «человеческого» не существует. При случае нам может показаться, что мы сумели уловить целостность человека; но и тогда человек как таковой все равно ускользает от нас.

Всякое знание о человеке — это частное знание; оно указывает на одну из бесконечного множества реалий «человеческого». Любое знание о человеке зыбко и неокончательно.

6. Человек всегда больше того, что он знает и может знать о себе, он больше того, что знает или может знать о нем кто-либо иной.

7. Ни одного человека нельзя рассмотреть полностью со всех сторон, какие-либо окончательные и всеобъемлющие суждения о человеке невозможны. Такие суждения неизбежны и имеют определенную ценность в некоторых практических ситуациях, когда нужно принимать ответственные решения, касающиеся отдельных людей и общества; но они недостаточны, если в их основе лежит одно только знание. Нет и не может быть такого знания о человеке, которое позволило бы нам вешать на людей этикетки и раз и навсегда классифицировать их. Относиться к человеку как к объекту и считать, будто в итоге научного исследования мы сможем познать его как целое, — не более чем предрассудок. Поэтому «даже в самых, казалось бы, обычных случаях мы не должны упускать из виду, что любой душевнобольной неисчерпаем и загадочен».

§3. Психиатрия и философия

(а) Что такое наука

Психопатология в чистом виде — это, несомненно, наука. Но с давних времен в психопатологии всегда было место для рассуждений, утверждений, требований и практических мер, которые, по существу, не имеют ничего общего с наукой- при том, что со стороны выглядят вполне научно. В такой ситуации перед психиатром возникает вопрос: что же такое наука?

Наука — это общезначимое, необходимое знание. Оно основывается на осознанных, доступных проверке методах и всегда направлено на отдельные, конкретные объекты. Новые результаты, полученные наукой, реально воплощаются в жизнь, причем не просто как дань преходящей моде, а повсеместно и надолго. Любая научно установленная истина может быть наглядно продемонстрирована или доказана так, что разумный человек, способный понять суть дела, не сможет оспорить ее необходимый характер. Все это абсолютно ясно; но зачастую различного рода ложные толкования затемняют суть дела.

1. Во имя науки мы часто удовлетворяемся простои разработкой понятии, чисто логическими выкладками, стремлением сделать мысль яснее и отчетливее. Все это необходимые условия научности; но сами по себе они не составляют науки, ибо им не хватает объективности фактического опыта. Когда не видят разницы между мышлением как таковым и предметно наполненным знанием, наука теряется в пустых спекуляциях и дурной бесконечности возможного.

1. Понятие «наука» зачастую безосновательно отождествляется с естествознанием. Некоторые психиатры склонны всячески подчеркивать естественнонаучный характер своих методов (особенно в тех случаях, когда как раз с научностью у них не все в порядке). Когда речь заходит о физиогномике, понятных связях и характерологических типах, вся «естественная наука» сводится к наблюдению за соматическими явлениями, которые могут быть объяснены в терминах причинно-следственных отношений. Естествознание — это действительно основа и существенный элемент психопатологии, но то же можно сказать и о гуманитарных науках, что отнюдь не лишает психопатологию «научности»; просто это наука особого, специфического рода.

Наука чрезвычайно многолика. Объект и смысл научного познания меняются в зависимости от применяемых методов. Нельзя требовать от какого-либо одного метода чего-то такого, что может быть достигнуто только благодаря использованию совершенно иных приемов исследования. При научном подходе приемлем любой способ достижения истины, если только он отвечает таким универсальным критериям научности, как общезначимость, необходимый характер выводов (доказуемость), методологическая ясность и открытость для предметного обсуждения.

(б) Модусы научности в психопатологии

В различных частях и главах настоящей книги мы встречались с разными уровнями научного исследования. Научному разрешению вопросов, возникающих в связи с конкретными, доступными описанию фактами, посвящены четыре главы первой части. Мы пытались зафиксировать все различия в этих разнородных объективных фактах. Далее, мы пришли к различению генетического понимания (вторая часть книги) и причинного (каузального) объяснения (третья часть книги); тем самым мы указали на существование непреодолимой границы между понимающей психологией и естественными науками. Разработанная в четвертой части идея относительных целостностей позволила нам более отчетливо обрисовать возможные пути понимания отдельных объективных фактов с помощью их перегруппировки.

Научное исследование «человеческого» в его целостности требует использования всех этих методов, но не может быть исчерпано ими. С другой стороны, сфера психопатологического знания неоправданно сужается, если мы ограничиваем научный подход каким-либо одним из множества возможных способов получения доказательств. Не следует сводить всю науку к некоему единому уровню «познаваемости». Любой частный метод — это путь к обогащению определенной разновидности научного знания.

(в) Философия в психопатологии

Как же следует относиться к многочисленным дискуссиям ненаучного характера, которыми изобилует как традиционная, так и современная психопатология? Следует ли просто пренебречь ими как чем-то явно посторонним? Наш ответ — безусловно отрицательный. Такие дискуссии неизбежны, ибо философия оказывает влияние на любую живую науку. Без философии наука бесплодна и неистинна; в лучшем случае она может быть правильно сконструирована.

Многие психиатры высказывались в том духе, что они не хотят утруждать себя философскими изысканиями, что их наука не имеет с философией ничего общего. Против этого трудно возразить: ведь философия сама по себе не может служить ни подтверждению, ни опровержению научных идей и открытий. В этом смысле ситуация в психиатрии та же, что и в любой иной области познания. Но полный отказ от философии неизбежно привел бы к катастрофическим последствиям для психиатрии. Во-первых, если у ученого нет ясного осознания философских принципов, он не замечает их воздействия на его научные исследования, и в результате его мышление и речь утрачивают как научную, так и мировоззренческую ясность. Во-вторых, поскольку научное знание. особенно в психопатологии, неоднородно, нам не обойтись без отчетливого представления об уровнях познания; чтобы избежать методологической путаницы и в полной мере понять смысл и значение наших утверждений и критериев оценки, нам нужна философская дисциплина — логика. В-третьих, философия совершенно необходима для того, чтобы упорядочить наше знание, придать ему всеобъемлющий характер, выработать ясное представление о бытии в целом — источнике всех объектов, доступных исследованию. В-четвертых, только осознание связи между психологическим пониманием (как инструментом эмпирического исследования) и философским экзистенциальным озарением (как средством апелляции к свободе и трансценденции) позволит нам создать чисто научную психопатологию, отличающуюся широким охватом материала, но не выходящую за пределы своих границ. В-пятых, жизнь человека и его судьба — это язык метафизической интерпретации, позволяющий почувствовать экзистенцию и прочесть зашифрованное послание трансценденции; но любое метафизическое рассуждение, будучи принципиально недоказуемым (при том, что человек может усматривать в нем глубочайший философский смысл), относится к совершенно иному порядку вещей, чем наука, и только лишает научную психопатологию ясности и четкости. В-шестых, при практическом общении с людьми, в том числе и в психотерапии, также приходится выходить за рамки того, что дается чисто научным знанием. Внутренняя установка врача зависит от типа и меры его самопрояснения, от силы и ясности его

воли к общению, от степени содержательности той веры, которая им руководит и объединяет его с другими людьми.

Итак, философия создает пространство, внутри которого существует и развивается всякое знание. Именно здесь знание обретает масштаб и границы, а также ту основу, на которой оно может сохраняться и поддерживаться, находя практическое применение, обогащаясь все новыми и новыми содержательными элементами и получая новый смысл.

Если психопатолог хочет овладеть этим пространством и нащупать в нем почву для научной деятельности, он должен всячески воздерживаться от попыток абсолютизации тех или иных методов исследования и их отождествления с сущностью науки как таковой. Кроме того, не отрицая ценность подходов, ставящих во главу угла биологические, механические и технические аспекты, он должен придерживаться принципа психологического (генетического) понимания. Далее, он должен противодействовать соблазну абсолютизации научного знания в целом. Только при соблюдении всех этих условий его сознание — и, следовательно, тот живой и действенный источник, который сообщает смысл любой практической деятельности, — сохранит свободу и не падет жертвой догматизма. Для психопатолога важно, чтобы смешению была противопоставлена дифференциация, а изоляции — синтез. Психопатолог противится неразличению науки и философии, функции врача и функции спасителя. Но он также противится изолирующему подходу, то есть искусственному разделению вместо отчетливого различения.

Обобщим сказанное. Тот, кто считает, что философией можно пренебречь как чем-то сугубо ненаучным и потому бесполезным, обязательно попадает в неявную зависимость от нее. Этим объясняется изобилие плохой философии в психопатологических исследованиях. Только ученый, знающий свой предмет и в полной мере владеющий фактическим материалом, способен сохранить свою науку в чистоте и в то же время не утратить связь с жизнью отдельного человека — ту связь, которая находит свое выражение в философии.

(г) Фундаментальные философские позиции

Наряду с фундаментальными загадками, которые обнаруживаются эмпирическим путем по мере обогащения нашего знания (см. §1), основой для философской рефлексии служат неразрешимые проблемы психотерапевтической практики (см. §5). Признание неразрешимости этих загадок и проблем — не только требование, предъявляемое нам нашей волей к истине, но и источник нашей философии. С другой стороны, безусловное согласие с тем, что все вещи пребывают в незыблемом порядке и — при наличии соответствующей воли и по мере развития науки — могут быть познаны, рассчитаны и систематизированы, есть не что иное, как проявление нефилософского мышления и симптом отсутствия последовательного научно-критического подхода.

Сама по себе психопатология не содержит указаний на то, какими путями могла бы развиваться философская мысль. Мне хотелось бы еще раз обозначить фундаментальные философские позиции. Эти позиции недоступны научному рассмотрению в эмпирическом или математическом смысле; они всецело принадлежат философии, которая, будучи ограничена формальным подходом, достигает уровня общезначимой очевидности. Здесь не место подробно останавливаться на наших фундаментальных установках; изложим их в нескольких словах.

1. Бытие как таковое не может быть постигнуто адекватно и в полной мере как нечто предметное. Оно всегда остается непредметным объемлющим, чтобы отдельные предметы могли сделаться доступными сознанию, бытие должно подвергнуться расщеплению на субъект и объект.

2. Наука ограничивает себя сферой предметного. Фшлософия же формулирует свои положения в предметных идеях, но при этом не имеет в виду предметы как таковые, а, трансцендируя, проникает в объемлющее.

3. Объемлющее — это либо объемлющее, которое есть мы (в качестве наличного бытия, сознания вообще и духа как разума и экзистенции), либо бытие само по себе, которое нас объемлет (мир и Бог).

4. Благодаря знанию, науки создают своего рода стартовую площадку для трансцендирующей мысли. Только там, где научное знание достигло истинной полноты, мы достигаем истинного незнания и в этом своем незнании, с помощью чисто философских методов, осуществляем трансцендирование. С другой стороны, науки стремятся скрыть бытие как таковое за тем, что доступно познанию, и привязать нас ко всему тому, что носит чисто поверхностный характер и может быть умножено до бесконечности. Они подталкивают нас к абсолютизации наших ограниченных представлений и догадок — к тому, чтобы мы отождествили их со знанием бытия как такового. Они побуждают нас забыть о самом существенном, ограничить свободу нашего познания явлений, переживаний, образов и идей только тем, что поддается рациональному определению. Они сковывают нашу душу фиксированными, не поддающимися развитию представлениями, которые не играли бы в нашей жизни никакой роли, если бы мы не были столь учены и не знали так много. Но с нашей стороны было бы ошибочно жаловаться на избыток знания или его тиранию, на то, что дальнейшее умножение знания не имеет смысла, что знание сковывает жизнь. Любые жалобы такого рода имеют своим источником умственную ограниченность и утрату связи с истинно научным мышлением.

5. Фундаментальная ошибка познания — превращение философской мысли в мнимо предметное знание о чем-либо. Некорректное отождествление философского знания с научным встречается не только в науке. но и в обыденном мышлении. Так, экзистенциальное озарение сплошь и рядом отождествляется с психологическим знанием, а о свободе рассуждают как о факторе эмпирического бытия. Тем самым неправильно трактуется «человеческое» в целом — объемлющее, которое есть мы и которое ускользает от любых попыток превратить его в нечто предметное и наглядное. Эти попытки не удаются даже в отношении тех максимально общих, глобальных целостностей, которые становятся содержанием человеческого познания. Не следует непроизвольно мыслить объемлющее так же, как предметы — в категориях событий, причин, субстанций, сил и т. п. Правда, в утверждениях общего характера мы часто

нарушаем этот принцип, поскольку прибегаем к не вполне адекватным выражениям; в данной связи нужно проявлять осмотрительность.

(д) Философская путаница

Неосознанное подчинение тем или иным философским принципам порождает путаницу в научном знании, равно как и в установке самого ученого. Примеры такой путаницы весьма многочисленны; ограничимся немногими.

1. Трансцендирующее движение философской мысли может привести к более полному осознанию бытия, к экзистенциальному озарению. Но стоит этому движению преобразоваться в утверждения предметного характера, в предписания и указания, в декларирование целей, как наше мышление о жизни превратится в бесхарактерную софистику, а экзистенциальное озарение — в необъективное эгоцентрическое самосозерцание. Шифры бытия, прочитываемые трансцендирующей мыслью, могут превратиться в объекты суеверного почитания, философское представление о вечности — в необоснованное отрицание времени, истории и т. п. Подлинное трансцендирование- это, в любом случае, восхождение от предметно осмысленного к трансцендентному. С другой стороны, опускаясь до уровня полностью познанного объекта, который понимается как нечто абсолютное, мы обрекаем нашу мысль на вращение в бесконечном разнообразии конечного и, следовательно, оказываемся на пути к заблуждению.

Время от времени в психопатологии возрождается движение, устремленное к познанию целого. Ради этого разрабатываются масштабные теоретические построения, предназначенные для того, чтобы постичь глубинные силы духовной жизни и, проникнув за границу явлений, вскрыть их первоосновы. Если говорить о чисто научной ценности таких теоретических построений, то их можно считать полезным в своем роде средством для объяснения некоторых вещей и явлений; но как всеобъемлющие системы, притязающие на собственную неповторимую значимость, они перерастают рамки науки и выходят в сферу философии. В соответствии с позитивистским характером прошлого века такие философские системы рядились в естественнонаучные и психологические одежды. Методологически они были обеспечены всем, чтобы по мере надобности толковать любые реалии. Они всячески уклонялись от альтернативных решений; поэтому их истинность не могла быть ни доказана, ни опровергнута. Их методы характеризовались, во-первых, тавтологичностью, во-вторых, аргументацией по принципу порочного круга и, в-третьих, произвольным привлечением уже принятых принципов для обоснования отдельных случаев. С нашей точки зрения весьма примечательно, что все эти многообразные теории, будучи с научной точки зрения ошибочными, могут тем не менее представлять собой формы выражения неких философских истин. Поскольку утверждаемое ими не может быть доказано с помощью собственно научных методов, критерий их истинности должен находиться где-то вне науки. Содержащееся в них знание не доказуемо научным путем. В этих теориях мы не найдем критерия истинности тезисов, которые они провозглашают и которые считаются принадлежащими их сути. Даже в тех случаях, когда такие теории истинны, они не претендуют на объективность и общезначимость своих выводов. Они подтверждаются самой жизнью: в них «человеческое» понимает само себя. Они характеризуются своим содержанием, которое выражается в виде круга умозаключений (в любой великой философской системе мысль движется по кругу, но так же происходит и во второразрядных учениях, например, в материализме: мир как явление есть продукт деятельности мозга, мозг же есть часть мира, следовательно, мозг продуцирует сам себя). Основа заключенной в них истины — творческий шаг, ведущий к преодолению бесконечности и исторически конкретному представлению бытия.

(е) Мировоззренческие системы, рядящиеся в научные одежды

Соблазну возвысить теорию до уровня новой веры и превратить научную школу в некое подобие религиозной секты поддаются не столько психиатры, сколько психотерапевты. Конечно, многие психотерапевты — это серьезные, абсолютно независимые и свободные исследователи. Но большинству представителей этой профессии свойственна особого рода потребность в сплочении; только в составе общности они ощущают наличие некоей высшей объективной инстанции, что позволяет им считать себя носителями абсолютного знания и свысока смотреть на сторонников всех остальных сект. Знаменитый пример из недавнего прошлого — Фрейд и то движение, которое он основал и возглавил.

В 1919 году я охарактеризовал это движение в следующих словах: «В психоанализе, несомненно, присутствует пафос неподдельности и истины. именно поэтому Фрейд сумел оказать серьезное влияние на мировоззренческие установки многих людей. Но тот же пафос нашел свое более глубокое и яркое выражение в откровениях таких великих мыслителей, как Ницше и Кьеркегор. Фрейда невозможно сравнить с психологами этого уровня. Его собственное „Я» пребывает где-то на втором плане; нельзя сказать, чтобы он был вовлечен в свою психологическую доктрину всем своим существом. Он утверждает, что человек может постичь суть психоанализа, анализируя свои сны. Фрейд интерпретирует сновидения других людей, но его собственная личность при этом остается в тени; хотя в его главном труде о сновидениях кое-что говорится и о собственных снах автора, большинство их носит подчеркнуто „безобидный» характер, а их толкование остается в достаточно строгих рамках. Хуже того, делая выводы о содержании снов, Фрейд выказывает крайнюю бездуховность и скудость воображения. Почти всегда он рассуждает лишь о самых грубых, примитивных материях. Во фрейдовской психологии узнает себя множество людей, живущих одними только чувствами; это городские жители с их хаотической психической жизнью. Но если Фрейд апеллирует только к биологическим и сексуальным элементам человеческого, мы имеем не меньшие основания апеллировать к духовному в человеке и развивать психологию именно в этом направлении. Фрейд хорошо видит те результаты, к которым может привести подавление или вытеснение сексуальности; но он даже не задается вопросом о том, что может произойти с человеком вследствие подавления или вытеснения духовного начала.

Существует тесная связь между понимающей психологией и той личностью. которая ею занимается. Поэтому неизменно возникает вопрос о личностных качествах человека, который видит, утверждает, отрицает нечто, относящееся к области понимающей психологии. Борьба между различными способами понимания превращается в противоборство личностей, которые „понимают» друг друга и, таким образом, пытаются постичь и одновременно уничтожить ошибочные взгляды своих оппонентов. Сам Фрейд. оценивая противодействие психологов и психиатров его теориям, прибегает именно к такому способу борьбы: „Психоанализ стремится вернуть сознанию элементы. которые были вытеснены из психической жизни. Всякий, кто высказывается о психоанализе, — человек. в сознании которого есть те же вытесненные элементы; в лучшем случае он *мест их кое-как сдерживать. Поэтому элементы, о которых идет речь, вызывают в нем то же противодействие, что и в больном: часто это противодействие приобретает форму интеллектуального отвержения… Часто мы обнаруживаем у наших оппонентов то же, что и у наших больных: их способность к суждению под сильнейшим воздействием аффектов сходит на нет». Такой способ ведения борьбы свойствен понимающей психологии. В сходном духе — пусть на более примитивном уровне — психиатр мог бы возразить, что психоанализ есть лишь суеверие и разновидность массового психоза. Такого рода противоборство, когда люди, так сказать, вторгаются в душу друг друга, может выродиться в нечто крайне неприятное, в борьбу за власть и превосходство. Но она же может сделаться борьбой за любовь, то есть за установление глубочайшей из всех возможных связей между людьми. Судя по всему, психологическая доктрина Фрейда приспособлена прежде всего к первой из этих двух разновидностей противоборства. Главное для нее — создать для другого человека ситуацию, в которой он был бы вынужден подвергнуться психоанализу; но истинное общение между людьми принадлежит совершенно иному порядку вещей.

Если бы Фрейд сам подвергся психоанализу и тем самым позволю нам разглядеть его личность, мы могли бы лучше понять мир его психологических идей. Но этого не произошло. Человеческие качества основоположника психоанализа не находят в его трудах должного проявления. Судя по работам Фрейда, его характер отличается сдержанностью; что касается некоторых его учеников, то они явно склонны к преувеличениям (основания для которых, впрочем, почерпнуты ими у самого же Фрейда). Он не дезавуирует этих своих учеников и тем самым принимает часть ответственности на себя. Он умереннее своих последователей — при том, что его тезисы часто неожиданны и рискованны. Его изложение отличается изяществом и иногда способно вызвать восхищение. Фрейд редко апеллирует к философии и не строит из себя пророка; но он вызывает к себе всеобщий мировоззренческий интерес. Свобода от сковывающего воздействия систем, терпимость, скептицизм и пессимизм — вот мировоззренческие установки многих невротиков, утонченных эстетов, фанатиков и тех, кто с помощью психологии стремится достичь превосходства над другими людьми. Нужно увидеть последователей Фрейда, чтобы понять, какие силы и тенденции заложены в его произведениях. Что касается самого Фрейда, то его личность остается скрытой; это представитель понимающей психологии, который, в противоположность другим крупным психологам, сумел, так сказать, укрыть себя от посторонних взглядов».

Если говорить о социальном воздействии фрейдовского творчества. то оно привело к образованию своего рода секты: Фрейд лично основы ассоциацию своих сторонников, из которой впоследствии были изгнаны все еретики. Фрейдизм стал религиозным движением, принявшим облик научной школы. Религиозная вера не подлежит обсуждению; но иногда удается кое-чему научиться и у тех людей, с которыми невозможно дискутировать. Фрейдизм в целом — это непреложный аргумент в пользу того, что психотерапевтические секты непременно становятся заменителями религии, их учение перерождается в догму о спасении, а терапия — в искупление. Такие секты вступают в отношения неоправданной и вредоносной конкуренции — сначала с медицинской наукой. а затем и с тем гуманизмом, который, будучи укоренен в христианстве и не имея ничего общего с сектантским образом мышления, нацелен на помощь слабоумному и убогому, не обманывается насчет человека, но и не впадает в уныние, стремится делать добро в рамках возможного и. если на то есть Божья воля, даже в рамках невозможного. Наконец, психотерапевтическое сектантство вступает в конкурирующие отношения с истинной философией, с той неподдельной серьезностью внутреннего действия, пути которой если и не указали (ибо это невозможно в принципе), то прояснили Кьеркегор и Ницше. С исторической точки зрения все секты одинаковы, поскольку бесплодны. Но в рамках психопатологии они представляют чисто мировоззренческую опасность: они стремятся к нигилизму, грубому фанатизму, произвольному скептицизму. В конечном счете их воздействие приводит к экзистенциальному краху. Психотерапия, однако, вовсе не обязана развиваться под влиянием взглядов, которые приводят к формированию сект. Для психотерапии, развивающейся при поддержке науки и философии, жизненно важно не поддаваться соблазнам сектантства.

Интересная критика Фрейда принадлежит перу Купца (по существу, она. как кажется, связана с моей критикой Фрейда, но Купи приходит к совершенно иным оценкам). В учении Фрейда он усматривает методологически новый тип психологического познания, «к которому, правда, уже прибегал Ницше». «При этом подходе методически ставится под вопрос именно „человеческое» в человеке, — но то же самое, пусть в косвенной и не систематизированной форме, делали в своих трудах Ницше и Кьеркегор. Фундаментальные сомнения касаются истинности и ценности самопознания; на место последнего выдвигается то, что можно было бы назвать „экзистенциальным испытанием». Несущественно, что именно человек знает или утверждает о себе, как он „интерпретирует» себя (ибо склонность к невольному самообману принадлежит к числу общечеловеческих качеств). По-настоящему важно лишь то, каков человек „на самом деле». А „человеческое» — это синоним неоднозначного, непрозрачного, неясного. Следовательно, чтобы познать человека, необходимо преодолеть противодействие с его стороны. Такова фундаментальная реальность психоанализа, которую сам Фрейд истолковал неверно. Особенности психоаналитического учения и его историческая роль становятся понятны именно в свете этой реальности». Во-первых, следует обратить внимание на убеждающую силу психоанализа, которая не имеет ничего общего с доказательностью биологического или какого-либо иного эмпирического знания. «Для психоаналитика ощущение истинности анализа — это нечто бесконечно более могущественное и убедительное, чем любые логически сформулированные доказательства: ведь экзистенциальная истина. познанная в личном общении, обладает исключительной действенностью. Именно это мешает аналитикам переключаться на значительно более ограниченные доказательства чисто теоретического, формально-логического толка».

Во-вторых, психоаналитики, судя по всему, подобны своим оппонентам в том. что они также не допускают развития фундаментальной реальности, которая обнаруживает себя в процессе анализа. «Они не могут примириться с тем, что происходит при любом анализе — с дезинтеграцией всей экзистенции личности. Отсюда вытекает необходимость в новой защите; ее функцию выполняет ограничение теории строгими рамками».

Далее, Кунц проводит различие между Фрейдом и его правоверными учениками: «Случайно ли, что только „непроанализированному» Фрейду удается время от времени преодолевать горизонты психоанализа — тогда как никто из его „проанализированных» последователей так и не сумел осуществить ничего подобного?.. Почему те из его учеников, кто имеет собственную точку зрения, преследуются им с такой ненавистью? Реальные жизненные потребности и очевидные, лежащие на поверхности факты не могут полностью замаскировать то стремление к господству, которое присутствует в любом анализе. Любая независимая установка по отношению к психоанализу непременно ставит эту тенденцию под сомнение, что влечет за собой утрату власти; а такая перспектива неприемлема как для Фрейда, так и для его учеников». Итак, перерождение теории в догму не только обеспечивает защиту от событий, которые — как это случается в любой экзистенциальной психологии и философии — не должны допускаться в сферу ее действия, но и превращает саму теорию в орудие достижения власти, которая вовсе не обязательно связана с психологией или экзистенциальным направлением как таковым. В итоге, «хотя аналитики (за исключением самого Фрейда) настойчиво доказывают (и будут доказывать) своим пациентам, оппонентам и единомышленникам, что теория психоанализа вполне надежна и безопасна, на самом деле это далеко не так».

Я не могу, вслед за Кунцем, признать психоанализ экзистенциальным событием в процессе межличностного общения. Несколько десятилетий назад, подробнейшим образом штудируя труды Фрейда, я усмотрел в них совершенно «антиэкзистенциальную», нигилистическую основу, которая показалась мне губительной как для науки, так и для философии. Позднее я знакомился с выдержками из его новых трудов и работ его последователей, и это только укрепило меня в моем мнении. Но мне очень трудно добиться того, чтобы эти мои глубоко обоснованные оценки убедили других. Всякий, кто способен видеть, увидит и поймет все сразу и без дополнительных объяснений.

(ж) Экзистенциальная философия и психопатология

Стремление не упустить из виду «человеческое» в психопатологии повлекло за собой внимание к экзистенциальным или разрушающим экзистенцию импульсам, которые играют существенную роль в деятельности психотерапевтических сект. Последние, будучи по сути своей религиозными движениями, не предоставляют в наше распоряжение никакого материала для научной дискуссии на тему о «правильности» иди «ошибочности» тех или иных идей. Единственное, что можно обсуждать — это «истинность» или «ложность» учений в целом; любое такое обсуждение будет поверхностным и, по существу, бесплодным, а ответы будут основываться только на вере или идейной убежденности. Одни психиатры слишком легко поддаются внушению, тогда как другие спешат с непродуманными возражениями. В любом случае возникают вопросы, на которые психопатология не может ответить; но она способна уловить их суть и, исходя из этого, исключить их из сферы чистой науки. Если же психопатолог обращается к современной экзистенциальной философии ради того, чтобы использовать ее идеи в качестве средства для приумножения психопатологического знания — то есть ради того. чтобы превратить идеи экзистенциальной философии в элемент собственно психопатологической науки, — он допускает эпистемологическую ошибку.

1. Экзистенциальное озарение и понимающая психология. Выше (см. главку «л» в начале части 11) мы уже говорили о промежуточном положении понимающей психологии. Идеи, принадлежащие этой области науки, имеют двойственное значение. С одной стороны, они могут служить инструментом познания для эмпирической научной психологии, то есть помогают нам устанавливать факты и приумножать знание, необходимое для решения практических задач. С другой стороны, они открывают возможности для экзистенциального понимания. Таким образом, мы получаем некое «зеркало», с помощью которого можем апеллировать к содержательным элементам, скрытым в глубинах психической субстанции личности, пробуждать к жизни то, что скрыто присутствует в бессознательном, воздействовать на ход психических событий через стимуляцию определенных мыслительных процессов и внутренних действий, через осознание символов. В первом случае мы поступаем как ученые, то есть как бы исключаем из игры наши личностные качества. Во втором случае мы поступаем как философы, то есть вовлекаем в действие всю нашу личность. Сами по себе психологические идеи не могут служить средством для передачи содержательного аспекта веры; они, однако, используются философией в поисках экзистенциального озарения и утрачивают свой смысл, когда философия взывает к трансценденции.

Мышление, высвечивающее экзистенцию, не только находится в зависимости от понимающей психологии, но и само служит стимулом для развития такой психологии. И хотя экзистенциальная философия не является частью психологической науки, всякий психолог-практик — это еще и философ, чья мысль вольно или невольно высвечивает экзистенцию.

2. Онтология и учение о структуре психической субстанции. Оставаясь в рамках традиции экзистенциально озаряющей мысли, ведущей свое начало от Кьеркегора и Ницше, Хайдеггер попытался создать «фундаментальную онтологию». Он ввел понятие «экзистенциала», аналогичное «категориям» наличной предметности. Хайдеггеровские «экзистенциалы» — «бытие в мире», «настроение», «страх», «забота»

— указывают на оптическое, которое служит предпосылкой нашего существования, наших переживаний и нашего поведения независимо от того, в какой мере мы отдалились от наших экзистенциальных истоков и усвоили опосредованные, «разбавленные» формы переживаний и поведения, усредненного, неподлинного существования — «Мап».

Не оспаривая ценность конкретных выводов Хайдеггера, в целом я оцениваю его подход как принципиальную философскую ошибку. Вместо того чтобы побуждать читателя философствовать, Хайдеггер предоставляет в его распоряжение тотальную схему «человеческого» — как если бы она представляла собой совокупность реального знания о человеке. Эта умозрительная структура совершенно бесполезна с точки зрения реальной, исторически обусловленной экзистенции отдельного человека, ибо никак не способствует повышению или сохранению уровня «надежности» его эмпирического существования; скорее следовые бы сказать, что хайдеггеровская схема дополнительно затемняет общую картину. Особенно плохо то, что использованная Хайдеггером фразеология близка экзистенциальной философии, но ни в коей мере не передает реального, живого присутствия экзистенции.

Впрочем, эта онтология человеческого бытия интересует нас постольку, поскольку в применении к психологии она может иметь ценность теории (и, следовательно, способствовать развитию эмпирического знания); кроме того, нам важно знать, может ли она иметь ценность при выявлении тех или иных психологически понятных взаимосвязей. Но из нее ни при каких обстоятельствах не вырастет теория психологической структуры человека, способная вобрать в себя всю совокупность психопатологического знания, разъяснить и систематизировать его.

Согласно Купцу, «экзистенциальная психология в равной мере способна как теоретизировать, так и представлять явления во всей их предметности». Мое возражение сводится к следующему: «экзистенциальное» как таковое не может быть предметным; любая попытка превращения экзистенциального в предметное — философская ошибка. Я солидарен с Купцом, когда он приветствует «экзистенциально укорененное научное исследование природы человека», но в этом случае он говорит о требованиях, предъявляемых исследователю, а не о методах и содержании самого исследования.

Психология воспринимает психическую субстанцию как нечто предметное и непосредственно данное. Онтология, давая известным вещам новые определения, фактически поступает точно так же — что само по себе не может не ввести в заблуждение, ибо онтология берет за основу именно непредметное. Чем меньшую роль играют в онтологии методы высветляющего отражения, апеллирующего проникновения в свободу, не фиксируемого в понятиях парения в «ироническом» круговороте мысли, чем больше в ней демонстрации, представления, структурирования материала, тем в большей мере она становится учением о непосредственно данном.

Насколько я могу судить, авторы, использующие чту онтологию в своей психопатологии, постоянно затрагивают фундаментальные философские понятия и категории, но трактуют их как нечто объективное, известное, рационально познаваемое. При этом собственно философия теряется из виду, а реального знания не прибавляется. Писания этих авторов иногда производят впечатление теологических и философских опытов невысокого полета; и опыты эти ошибочно трактуются как новое объективное знание. Я не усматриваю в них сколько-нибудь решительной реакции на идеи и методы, которые в философском смысле маскируют, разрушают или просто-напросто исключают все «человеческое», — короне говоря, реакции против «дьявола» в психологии.

3. Различение четырех сфер мышления с их специфическими. чертами. Различаются:

(аа) Схемы возможных отношений в рамках понимающей психологи (ср. главу 5). Их значение двояко:

(бб) В среде объективных значащих проявлений (таких, как экспрессивная жестикуляция, поступки, поведенческие акты, творческие проявления) они, через понимание, ведут к познанию генетических связей между эмпирическими фактами.

(вв) С другой стороны, они служат средством высветляющего мышления, благодаря которому осуществляется философская апелляция к трансценденции (именно по этому пути следует врач в своей практической деятельности).

(. гг) Онтология строится на основе психологических положений, к которым добавляется философское трансцендирование к истокам сущего в бытии. Такая онтология фальсифицирует философствование, поскольку придает ему двусмысленность. С одной стороны, разрабатывая догматику бытия, она постоянно апеллирует к трансцендентному; с другой стороны, выдвигая неподлинное знание, она побуждает к отрицанию или игнорированию любого живого, ответственного философствования, или даже к прямой борьбе с ним. Считать такую онтологию источником фундаментального знания, необходимого для постижения «человеческого» вообще или всей совокупности реалий психической жизни человека, — значит вести психологию в очередной тупик. И действительно, полтора десятилетия усилий в данном направлении не принесли психопатологической науке ощутимой пользы (если не считать нескольких удачных описаний).

4. Суть дела заключается не в том, чтобы определить сферы компетенции. Рекомендуя исследователю не пренебрегать перечисленными выше различениями, мы подчеркиваем, что методы не должны смешиваться с целями мышления. Какую бы дорогу ни выбрал исследователь, он должен всегда стремиться к максимальной ясности и, по возможности, к такому знанию, которое не вызывало бы возражений. Это не значит, что психопатолог должен отказаться от попытки достичь экзистенциального озарения; это не значит также, что философ должен отойти от психопатологии. Речь идет не о насильственном лишении науки одной из ее составных частей, а о стремлении к ясности в рамках самой науки. Кроме того, нам не следует отвлекаться от сути дела и тратить усилия на решение всякого рода терминологических вопросов. Конечно, ничто не мешает нам называть значительную часть философии «психологией», но в этом случае решающее значение для нас должна иметь дифференциация методов, смыслов и целей в рамках всей этой «психологии».

(з) Метафизическая интерпретация болезни

Сам факт психоза несет в себе некую загадку. Само существование психозов — это неразрешимая проблема «человеческого». Она имеет отношение к любому из нас. То обстоятельство, что миропорядок и человеческая природа допускают существование и даже необходимость психозов, не только удивляет и обескураживает, но и внушает ужас. Таков один из источников нашего стремления к тому, чтобы узнать о психопатологии как можно больше.

Метафизическая интерпретация болезни — это не предмет психопатологии как науки. Болезнь может пониматься в терминах религии или морали — как вина и наказание; она может оцениваться как «сдвиг» в природе вещей («если бы Бог предвидел это. Он не создал бы мир»). Она может толковаться как испытующий вызов, как вечный знак человеческого бессилия, как постоянное напоминание о ничтожестве человека. Но во всех случаях мы имеем дело лишь с различными способами выражения всеобщей озабоченности, но не с действительным знанием о природе такого феномена, как психическая болезнь. Подобного рода интерпретации помогают человеку смириться с невыносимыми фактами; кроме того, они способствуют формированию самооценки у некоторых больных, то есть либо утешают их, либо дополнительно обостряют их страдания.

В последнее время появляются толкования психозов (в особенности шизофренических изменений личности), занимающие промежуточное положение между описанием реальных переживаний и их метафизической интерпретацией. Читателю необходимо постоянно иметь в виду разницу между описанием как таковым. его теоретической основой и метафизически-экзистенциальной интерпретацией. Приведем красноречивый пример неразличения эмпирики, теории и философии — один из многих захватывающих и в то же время раздражающих образцов такого рода.

Больной на начальной стадии шизофрении «выхватывается» из человеческой общности и переносится в новое, несубстанциальное существование. Именно в этом смысле нужно понимать высказываемые больными суждения типа: «Я утратил элементарное чувство самотождественности», «Я лишился своей основы», «Мысль рвется без удержу, а мое „Я» — всего лишь зритель», «Мысли зажили собственной жизнью». Автор толкует эти высказывания следующим образом: прежний мир стад для больного чуждым, полностью утратил свое былое значение. «Основное настроение» больного меняется, выражая тем самым изменение характера его бытия в мире; по мере утраты прошлого больному открывается новый мир. Больной либо переживает фундаментальное «ничто», либо находит убежище в структуре бредового мира. У новой реальности, состоящей из галлюцинаций и бреда, нет никакой субстанции. Посему для больного эта реальность несопоставима с прежней. Но этот новый мир реален постольку, поскольку воздействует на больного и обладает для него экзистенциальной значимостью. Жизнь для больного останавливается, будущее разворачивается не как конкретное самоосуществление, а как ускользающие сновидения «жизни в будущем». В моменты озарений или экстаза жизнь может возобновить свое движение- но оно уже не будет движением в сторону будущего. Экзистенция — это всего лишь глубинное «достижение самого себя», осуществляемое в абсолютном обособлении жизни, утратившей преемственность… И тем не менее больной каким-то образом продолжает понимать то, что недоступно пониманию. Его способность к пониманию сохраняется благодаря озарениям, источник которых — в прошлом. Таким образом, больной шизофренией существует в мире, который лишен субстанции и нереален. Его парящий в мечтах способ бытия переносит его из знакомого мира в абсолютную безосновность. У больного больше нет отчизны — ни в человеческом сообществе, ни в «бытии внутри себя самого». Гибель своей исторической экзистенции он переживает как уничтожение смысла жизни, как конец мира.

Здесь представлен опыт обобщающего понимания, в рамках которого суждения здорового человека о фактической ситуации и о судьбе больного смешиваются с высказываниями самих больных и некоторыми содержательными элементами их бредовых переживаний. Но этот опыт вовсе не обязательно отражает настоящее или истинное понимание больными своего собственного состояния; скорее он представляет собой рассмотрение самых ярких и показательных элементов болезни. осуществленное с точки зрения здорового человека.

§4. Понятия «здоровье» и «болезнь»

(а) О неопределенности понятия «болезнь»

Понятия «больной» и «здоровый» повсеместно используются для оценки явлений жизни, человеческих реакций и поступков, самих людей. Прибегая к этой паре понятий, люди сплошь и рядом демонстрируют наивную уверенность в своей правоте; в то же время разговоры о «больном» и «здоровом» часто вызывают реакцию боязливого отторжения. С одной стороны, людям свойственно издевательски «припечатывать» друг друга словечками, имеющими прямое отношение к психиатрической терминологии; с другой стороны, на самих психиатров люди часто косятся как на «прирожденных неучей», учредивших некое несерьезное подобие инквизиции. Иногда считается хорошим тоном всячески поносить «психиатрический подход»; но тот, кто таким образом выражает свое презрение к психиатрии, может, того и гляди, употребить термины типа «вырождение» или «сумасшествие» — для этого ему достаточно непосредственно столкнуться с соответствующего рода личностью, душевным или духовным проявлением.

Если мы попробуем собрать воедино многообразные примеры использования слова «болезнь», мы постепенно придем к осознанию того. до какой степени неопределенными остаются для нас слова «больной» и «здоровый». Всякий, кто прибегает к этим понятиям, рано или поздно сам загоняет себя в угол. В конечном счете он, как правило, указывает на медицину как на конечную инстанцию, способную дать «болезни вообще» эмпирическое и научное определение (или уже реально предложившую ряд таких определений). Но на деле о таком определении не может быть и речи. Врач никогда не забивает себе голову вопросом о том, что есть здоровье вообще и что есть болезнь как таковая. Врач, как ученый, имеет дело с многообразными жизненными проявлениями и конкретными заболеваниями. То, какой смысл вкладывается в понятие «болезнь», зависит не столько от суждения врача, сколько от суждения пациента, а также от того, какие представления господствуют в соответствующей культурной среде. Это не слишком заметно в отношении большей части соматических заболеваний, но зато совершенно очевидно применительно к заболеваниям психики. Из двух лиц в сходном психическом состоянии один — как больной — вполне может оказаться в кабинете врача-невропатолога, а другой — как кающийся грешник, мучимый чувством вины. — в исповедальне. Во врачебной среде оживленно дискутировался вопрос о том, как отличать «болезнь» от «здоровья» в связи с так называемыми травматическими неврозами: при каких обстоятельствах лицам, пережившим несчастный случай, следует выплачивать финансовую компенсацию как «больным». Часто такие пациенты, исходя из материальных интересов, объявляют себя «больными», и такая самооценка вступает в противоречие с тем, как их оценивает общество. При этом в голове врача-эксперта борются друг с другом обе противоположности, и конфликт между ними обычно так и не удается разрешить.

(б) Оценочные и среднестатистические суждения

Анализируя множество разнообразных способов употребления слова «болезнь» в поисках «общего знаменателя», мы не найдем устойчивых признаков сходства между различными событиями, относимыми к сфере болезненного. Все случаи употребления понятия «болезнь» роднит оценочный момент: болезнь — это всегда (хотя и, возможно, в разных смыслах) нечто вредное, нежеланное и неполноценное.

Если мы хотим освободиться от оценочных понятий и суждений, мы должны попытаться определить болезнь эмпирически. Для этой цели подходит среднестатистическое понимание болезни. При таком подходе «здоровое» — это то, что проявляется в большинстве случаев, то есть среднее; соответственно, больное — это то, что встречается редко и отклоняется от среднего на величину, превосходящую некоторый минимум. Впрочем, ниже будет показано, что и это не решает проблему.

(в) Понятие болезни в соматической медицине

Что касается соматических заболеваний, то ситуация кажется относительно простой. Цель соматической медицины — сохранить жизнь, продлить жизнь, сохранить способность к воспроизведению, физическую дееспособность, силу, минимизировать утомляемость и болезненные ощущения, сделать так, чтобы на собственное тело — если не считать приятных ощущений, обусловленных осознанием своего физического бытия в мире, — можно было обращать как можно меньше внимания. Желанность всего этого настолько универсальна и самоочевидна, что смысл понятия «болезнь» в соматической медицине обретает достаточно высокую степень постоянства. Задача медицинской науки состоит не в том, чтобы разработать ценностные понятия и на этом основании прийти к понятию «болезни вообще», равно как и не в том, чтобы выявить единое средство против всех случаев того или иного заболевания. Если даже будет выработано универсальное понимание термина «болезнь», врач от этого не станет умнее. Функция врача все равно будет заключаться в том, чтобы установить, с каким именно состоянием или событием ему приходится иметь дело, от чего оно зависит, в каком направлении развивается и как можно на него воздействовать. Вместо обобщенного понятия болезни — которое есть всего лишь оценочное понятие — врач выдвигает множество понятий, относящихся к разным событиям и формам бытия (таковы, к примеру, понятия травмы, инфекции, опухоли, повышенной или пониженной эндокринной секреции и т. п.). Но, поскольку в основе самой проблемы лежит оценочное суждение общего характера, терапевтические усилия врача так или иначе сохраняют с ним связь. Соответственно, врач прилагает термин «болезнь» ко всем понятиям, которые были созданы в рамках самой медицины по существу, не имеют отношения к оценочным суждениям.

Преобразуя «болезнь» из ценностного понятия в совокупность конкретных понятий, относящихся к различным эмпирическим событиям. мы стремимся по возможности освободить его от каких бы то ни было оценочных моментов. На эмпирическом уровне любые понятия, относящиеся к конкретным событиям и к бытию в целом, носят усредненный. среднестатистический характер. Когда мы отождествляем «среднее» (то есть не выходящее за определенные условные границы) со «здоровым». а «отклоняющееся» — с «больным», мы просто наблюдаем бытие. Мы рассматриваем жизнь либо как состояние, либо как поток (то есть как совокупность жизненных процессов); соответственно, мы различаем отклонения от среднестатистических состояний (анатомические аномалии типа новообразований, депигментации радужной оболочки и др. и физиологические аномалии типа пентозурии и т. п.) и отклонения от тех среднестатистических величин, которые характеризуют жизнь как процесс (к числу таких отклонений относится процесс развития болезни в собственном смысле). Освободившись в своих суждениях от оценочного элемента, мы приходим к различению мнения, которое высказывает о своей болезни сам пациент (понятно, что оно носит чисто оценочный характер), и обобщающего вывода врача как суммы суждений об эмпирически поэтичном — суждений, основанных на представлении о том, что есть среднее. По-видимому, мы были бы ближе к реальной практике, если бы вернулись к ценностному суждению, но теперь уже как к чему-то такому, что имеет заведомо второстепенное значение.

Может показаться, что в схеме, предложенной Альбрехтом, конфликт между понятиями нашел удовлетворительное разрешение. Тем не менее остается ряд сложных теоретических моментов:

1. У большинства людей обнаруживаются явления, подобные кариесу зубов — отражающие некую усредненную ситуацию и тем не менее оцениваемые как проявления «нездоровья».

2. Существуют такие отклонения от среднестатистических показателей как исключительно высокая длительность жизни, огромная физическая сила и сопротивляемость; никто и никогда не считает их «болезнями». В связи с ними следовало бы ввести наряду с категориями «болезненного» и «нейтрального» также и третью категорию — «сверхздорового».

3. Фактически мы почти никогда не можем установить, что есть «среднее» в применении к соматической сфере человека. Установленные среднестатистические показатели в своем подавляющем большинстве касаются простых анатомических измерений. Сущность понятия «среднестатистический показатель» удается прояснить крайне редко.

Размышляя над всем сказанным и следуя ходу мыслей врача-исследователя, мы понимаем, что под «отклонением» такой врач подразумевает отступление не от среднестатистического показателя, а скорее от какого-то идеального понятия. Врач может не иметь предварительно выработанного ясного представления о «норме», но называя «болезнью», к примеру, зубной кариес, он руководствуется некоей идеей нормы. Такая идея не имеет ничего общего с понятием «среднего»; она вновь возвращает нас к категориям оценочного мышления. Наше знание о человеческом теле, однако, не предполагает никаких оценочных стандартов. «Норма» для нас — это лишь идея, и чем больше мы узнаем подробностей о взаимоотношениях органов, о различных структурах и функциях, тем в большей мере мы овладеваем этой идеей. Овладеть ею в полной мере — значит познать жизнь до конца. Изначально «здоровье» — это достаточно примитивное понятие, связанное с «последними» ценностями наподобие жизни, осуществления способностей и т. п. Чем больше мы узнаем о целесообразных взаимосвязях внутри живого тела- то есть, по существу, чем лучше мы знаем биологию человека, — тем дальше мы оказываемся от примитивной телеологии и, соответственно, тем ближе подходим к телеологии более развитой, которая позволяет нам до определенной степени уяснить понятие «здоровья» как биологической нормы, хотя и не раскрывает его до конца.

Общепринятые оценочные понятия здоровья и болезни, из которых исходит эмпирическая медицина, вступают в почти естественный конфликт с задачей выработки эмпирических медицинских понятий о конкретных биологических событиях и формах жизненных проявлений. Этот конфликт обусловлен главным образом тем фундаментально важным обстоятельством, что человек чувствует себя больным, знает или хочет знать, чем он болен, принимает определенную. установку по отношению к своей болезни. Конечно, наличие болезненных ощущений, как правило, согласуется с определенными объективными соматическими Данными. Но то, что человек затем принимает установку относительно своей болезни — то есть переходит от восприятия легкого недомогания к суждению типа «я болен», которое отражает либо представление о локальном нарушении внутри здорового, в общем, организма, либо осознание того, что болен организм в целом, — имеет большое значение для истории жизни пациента, но не играет особой роли с точки зрения соматического заболевания как такового. Конфликт появляется только в пограничных случаях. К таковым относятся, во-первых, случаи, когда при наличии объективных соматических данных человек не сознает себя больным или степень осознания им собственной болезни недостаточна (как, например, на ранних стадиях рака желудка, при глиоме сетчатки): поскольку ощущения больного, его общее состояние, характер его восприятий не предоставляют ему достаточной основы для выработки соответствующей установки, он начинает что-то понимать только благодаря сведениям, полученным от врача. Во-вторых, к пограничным относятся те случаи, когда человек чувствует себя серьезно больным, но это не подтверждается какими бы то ни было объективными данными. такой человек обращается к специалисту по внутренним болезням, но последний, ничего не обнаружив, объявляет его «нервным» и отсылает к невропатологу или психиатру. Итак, пограничными мы называем случаи, когда специалист по соматическим болезням выявляет несовпадение между, с одной стороны, характером и степенью выраженности объективных показателей и, с другой стороны, характером и степенью выраженности субъективного ощущения. В связи с такими случаями возникает задача определения меры субъективного ощущения, основанного на суждении, которое высказывается врачом. Для соматической медицины подобную задачу следует признать в принципе разрешимой.

Что касается душевных болезней, то здесь ситуация выглядит совершенно иначе и представляется в высшей степени проблематичной. В одних случаях объективные соматические данные о болезни вообще отсутствуют; в других — неадекватность установки является составной частью самой болезни. Есть и такие случаи, когда особые симптомы появляются как результат решения во что бы то ни стало заболеть.

(г) Понятие «болезнь» в психиатрии

Итак, соматическая медицина в целом мало озабочена выяснением того, что такое «болезнь». Вопрос о смысле этого понятия поднимается главным образом теми, кто испытывает особую склонность к теоретизированию. Что касается психиатрии, то для нее вопрос о смысле понятия «болезнь» имеет огромное теоретическое и практическое значение.

*. Роль оценочных и среднестатистических понятий. Оценочные понятия в психиатрии беспрерывно множатся и в конечном счете вбирают в себя широчайший спектр ценностных суждений. Последние, таким образом, утрачивают свою исходную однозначность. «Психически больной» как обобщающее понятие — это нечто, еще более фиктивное. чем «физически больной». Мы могли бы отбросить все оценочные суждения и мыслить психическую жизнь исключительно с точки зрения усредненной нормы. Такие попытки действительно предпринимались на практике. Но среднестатистические значения известны только для самых простых реалий сферы психического — например, для школьной

успеваемости. Фактически, когда мы судим о каком-то событии или явлении психической жизни как о «нездоровом», мы редко исходим из представления о среднестатистическом. Если мы хотим сформулировать представление о норме, выходящее за рамки чисто биологических представлений о сохранении жизни и вида, об отсутствии боли и т. п.. мы должны ввести в сферу нашего рассмотрения такие параметры, как пригодность к социальной жизни (способность к адаптации, сотрудничеству, подчинению), способность испытывать радость и удовлетворение, целостность личности, гармоничное сочетание и постоянство характерологических признаков, тенденций и влечений, зрелое развитие всех врожденных предрасположенностей и т. п.

Многообразие представлений о норме в психиатрии означает, что границы понятия «психически больной» бесконечно менее определенны, чем границы любых понятий, связанных с соматическими заболеваниями. Понятие болезни в психиатрии стало применяться значительно позднее, чем в соматической медицине. Считалось, что в психических расстройствах виновны не столько естественные процессы — природа и причинные связи которых могут быть предметом эмпирического исследования, — сколько демоны или грех, подлежащий искуплению. В давние времена больными считались только идиоты или буйные. Позднее к ним добавились меланхолики. Еще позднее, в прошлом веке, круг лиц. которых считали больными, значительно расширился за счет социально нежизнеспособных. Резкий рост числа пациентов, содержащихся в лечебницах, вызван тем, что такие люди уже не могут жить в сложных условиях современной цивилизации. В прежние времена эти люди могли жить в сельской местности и работать наравне с другими, но при этом не быть привязанными к социальным механизмам. Соответственно, граница, разделяющая болезнь и здоровье, определялась с психологически. поверхностной точки зрения, а при наличии антисоциальных тенденций вердикт выносился в соответствии с представлениями полицейских властей. Граница между болезнью и здоровьем по-разному проводится для бедных и богатых, в психиатрической клинике, санатории или приемной психотерапевта.

Итак, понятие «болезнь» объединило в себе самые разнородные реалии психической жизни. «Болезнь» — это отрицательное оценочное суждение общего характера, объединяющее в себе всякого рода частные негативные суждения. Следовательно, просто утверждать о человеке. что он психически «болен», — значит ничего не сказать: ведь понятие «психической болезни», в общем случае, может относиться в равной мере к идиоту и гению и, более того, к любому человеку. Мы узнаем что- то реальное только тогда, когда нам говорят не просто о психической болезни как таковой, а об определенных явлениях и событиях, происходящих в душе пациента.

В связи с понятием «болезнь» оценочные суждения то и дело переплетаются с суждениями, характеризующими человеческое бытие. Это приводит к почти неизбежным ошибкам. С одной стороны, термин «больное» указывает на нечто, обладающее негативной ценностью; с Другой стороны, «болезнь» непосредственно осознается как особая форма бытия, и оценочное суждение о ней приобретает эмпирико-диагностическое значение. Среди непрофессионалов все еще господствует примитивное (восходящее к демонологии) представление о том, что человек может быть либо болен, либо не болен, третьего же не дано. Аттестуя кого-либо как «больного», многие непрофессионалы очень скоро начинают верить, что за их чисто субъективным суждением и вправду стоит какое-то научное знание.

В одной из бесед Вильманс следующим образом выразил парадоксальную природу понятия «болезнь»: «Так называемая нормальность — не что иное, как легкая форма слабоумия». Логически это означает следующее: объявив нормой умственную одаренность, мы должны будем признать, что большинство людей слегка слабоумно. Но мера здоровья — это нечто статистически среднее, то есть свойственное большинству; соответственно, легкая степень слабоумия — это и есть здоровье. Тем не менее, говоря о легкой степени слабоумия, мы всякий раз подразумеваем нечто болезненное. Следовательно, нечто болезненное есть норма. Таким образом, «здоровое» — синоним «больного». Такой логический ход мысли завершается очевидным распадом обоих понятий, независимо от того, основываем ли мы их на оценочных или среднестатистических суждениях.

Наконец, понятие «душевная болезнь» — которое, конечно же, указывает на некую недостаточность — оборачивается неожиданной стороной, когда под него подпадают явления, заслуживающие позитивной оценки. Аналитические патографии выдающихся людей свидетельствуют о том, что болезнь не только прерывает и разрушает душевную жизнь; некоторые творческие проявления возможны вопреки болезни, а для иных болезнь выступает в качестве необходимого условия творчества. Болезненное состояние неповторимым в своем роде образом может указывать на величайшие глубины и бездны «человеческого».

Этим я ограничу свое изложение парадоксов, которые подстерегают всякого, кто понимает психическую болезнь как некое целое с негативным ценностным оттенком. Как ученые, мы хотим знать, какие явления возможны в человеческой душе. Как практики, мы желаем уяснить, каковы те средства, с помощью которых можно способствовать желательному — в самых различных смыслах — развитию событий психической жизни. Для достижения обеих этих целей мы совершенно не нуждаемся в едином понятии «болезни вообще»; и, как мы теперь можем видеть. такого понятия не существует в принципе.

Подытожим сказанное. Среди неспециалистов и врачей широкое распространение получила точка зрения, согласно которой важно выяснить, действительно ли то или иное явление иди событие психической жизни носит «болезненный» характер. Такой подход заключает в себе следы прежних представлений о психических заболеваниях как о неких овладевающих человеком «сущностях». О событии можно сказать, что оно «неблагоприятно» с такой-то и такой-то точки зрения или что оно наверняка или с большой степенью вероятности влечет за собой другие. еще более неблагоприятные события (таково начало процесса, которым в конечном счете приводит к смерти или утрате некоторых жизненно

важных способностей). Называя же нечто «болезненным» в общем смысле, я ничего не прибавляю к своему знанию. И все же общие вопросы типа: «Болезнь ли это?», ставятся достаточно часто. При этом отрицательный ответ воспринимается как снятие самого вопроса с повестки дня, а положительный — либо как форма морального извинения, либо как определенного рода оценка. Как то, так и другое неверно и необоснованно.

2. Умозрительные рассуждения о болезни и здоровье как таковых. Мы уже знаем, что «болезнь» и «здоровье» — это далеко не однозначные понятия; тем не менее мы вкратце остановимся на некоторых теоретических представлениях, оперирующих этими общими понятиями. Правда, представления, о которых идет речь, не имеют непосредственной познавательной ценности; но благодаря им открываются аспекты, на которые необходимо обратить внимание, если только мы хотим мыслить «человеческое» как нечто целостное.

(да) Болезнь в биологическом смысле и болезнь человека. Рассматривая болезнь со всеобъемлющей биологической точки зрения, мы приходим к выводу, что источник болезни лежит: (1) в межвидовой борьбе, стремлении всего живого к взаимной нейтрализации и уничтожению — примером чего может служить существование паразитов и бактерий; (2) в радикальных изменениях среды, предъявляющих некоторым формам жизни требования настолько высокие, что эти формы не могут к ним адаптироваться; (3) в мутациях, которые могут оказаться неблагоприятными для жизни. Болезнь — это часть жизни как таковой. Сама угроза для жизни — следствие того, что жизнь все время движется, так сказать, на ощупь; но это же движение на ощупь служит источником количественного умножения жизни и роста ее качественного многообразия. Имея в виду непредсказуемость жизненного процесса, следует считаться с возможностью потерь, которые проявляются в виде утраты достигнутого, хронических уродств и дефектов (характерных для любых форм узкой специализации), а также крушений, которые следуют даже за самыми великолепными временными удачами. Болезнь — это не какой-то исключительный удел, а атрибут самой жизни, преходящий момент на пути ее поступательного развития, угроза, которую она может преодолеть. Жизнь продвигается вперед на ощупь, и ее течение — это одновременно успехи и неудачи, прямое попадание и удары мимо цели.

В рамках этой биологической целостности мы обнаруживаем то, что характерно только для человека. Человек — исключение среди живых существ. Он наделен самым обширным набором возможностей и имеет самые высокие шансы на успех, но вместе с тем он в большей мере, чем какая-либо иная разновидность живого, подвержен опасностям. Многие мыслители считали «человеческое», как таковое, формой болезни — либо отождествляя с болезнью саму человеческую жизнь, либо усматривая в человеческой природе некий непорядок или травму, нанесенную первородным грехом. В такой оценке «человеческого» Ницше сходится с богословами, хотя и вкладывает в свои идеи совершенно иной смысл.

Неслучайно поэты использовали образы безумия в качестве символов, обозначающих суть «человеческого», его высших и ужасающих проявлений, его величия и упадка. Достаточно вспомнить Сервантеса с его «Дон Кихотом», ибсеновского «Пера Гюнта», «Идиота» Достоевского или шекспировские трагедии «Гамлет» и «Король Лир» (все перечисленные авторы дают совершенно реалистические описания шизофрении, истерии, слабоумия и психопатий). Неслучайно и то, что весь мир признает за безумцами какую-то особую мудрость. В трудах некоторых психиатров — например, Люксенбургера — имеются рассуждения о некоторых общих признаках, характеризующих больного человека как такового: «Шизотимия- это проблема общечеловеческая: и нормой следует признать все, что не выходит за достаточно широкие пределы допустимых вариаций, то есть не переходит ни в психопатические эксцессы, ни в психотические искажения». Здесь мы усматриваем элемент оптимистического отношения к здоровью как сущности человека, который в норме реализует себя в гармонии, соразмерности, верности и полноте.

Примечательно, что безумие вызывает у окружающих не только ужас, но и благоговение. Считалось, что «священная болезнь» эпилепсия — результат демонического или божественного воздействия. Платон говорил: «Ныне величайшее благо для нас возникает из безумия. которое было даровано нам богами… По свидетельству предков наших. безумие, ниспосланное богами, бесконечно прекраснее простой человеческой рассудительности». Ницше открыто презирал людей, считавших вакхические танцы и дионисийские оргии греков лишь «болезнями народных масс», заслуживающими высокомерно-пренебрежительной оценки с позиций так называемого душевного здоровья: «Эти ничтожества и не представляют себе, насколько мертвенно-бледным и призрачным показалось бы на этом фоне их жалкое „здоровье». Образованного филистера Ницше характеризует в следующих словах: «В конце концов, дабы обосновать присущие ему привычки, взгляды, симпатии и антипатии, он придумывает универсально действенную формулу „здоровья». а всякого неудобного нарушителя спокойствия отвергает под предлогом. что тот болен или не умеет себя вести». «Существует одно фатальное обстоятельство: дух особенно благоволит именно нездоровому и никчемному — тогда как филистер, как бы здраво он ни философствовал. чаще всего бывает бездуховен». Как Платон, так и Ницше говорят о болезни не как о чем-то разрушительном и низшем по сравнению со здоровьем, а как о более полной, высокой, творческой форме бытия. Такое безумие — превыше здоровья. Ницше специально задается вопросом о том, существуют ли «неврозы здоровья». Безумие и психопатия обретают специфически человеческое измерение в тех случаях, когда в человеке разбужено сознание пропасти, которая есть в нем самом, когда он уже не верит в возможность справедливого устроения мира, когда в нем не осталось идеальных представлений о «человеческом», когда у него нет отчетливой мировоззренческой позиции. Безумие и психопатия — это та действительность, в контексте которой проявляются возможности, скрываемые здоровым человеком от самого себя. Здоровый человек оберегает себя от этих возможностей. Но здоровый человек, держащим границы своей души открытыми, исследует в психопатологических явлениях то, что он сам — потенциально — собой представляет, или то чуждое и далекое, что становится для него существенным как послание из-за этих границ. Страх и благоговение, повсеместно испытываемые по отношению к некоторым формам психических заболеваний, не могу* считаться всего лишь исторически преходящими суевериями; они умеют более глубокий и устойчивый смысл.

Новалис говорил- «Наши болезни — это феномены обостренной восприимчивости; они стремятся преобразоваться в высшие силы». Современный психиатр Гейер пишет: «Невроз — это не просто слабость: он может представлять собой тайный знак человеческого величия». Интересны парадоксальные замечания Йессена, сделанные им на съезде естествоиспытателей в Киле 21 августа 1846 года; в их основе лежит любовь руководителя психиатрической лечебницы к своим пациентам и интуитивное понимание смысла душевной болезни: «Мне довелось оказать врачебную помощь по меньшей мере полутора тысячам душевнобольных. Я жил среди них и общался с ними больше, чем с людьми здоровыми. Убежден, что по своим нравственным качествам психически больные значительно превосходят так называемых здоровых людей. Не могу не признать, что испытываю величайшее почтение к душевнобольным; я люблю жить среди них и, общаясь с ними, не теряю ничего из того, что мог бы получить, если бы мое общество состояло из одних только здоровых людей. По правде говоря, я нахожу их более естественными и разумными, чем человеческий род в целом». Из сказанного вытекает, что психически больным может сделаться только такой человек, чей душевный мир отличается особой глубиной. Автор убежден, что «душевная болезнь — это скорее почет, чем позор».

(бб) Здоровье. Дать точное определение понятию «здоровье» — задача, которую невозможно решить, придерживаясь представления о человеческой природе как о принципиально незамкнутом бытии. Тем не менее мы могли бы привести здесь целый ряд определений общего характера.

Самое раннее из них — определение Алкмеона, имеющее своих сторонников вплоть до сего дня: здоровье есть гармония противоположно направленных сил. Цицерон охарактеризовал здоровье как правильное соотношение различных душевных состояний. В последнее время многие считают, что здоровье находится где-то посредине между противоположностями, которые связываются воедино благодаря постоянно поддерживаемому напряжению.

Стоики и эпикурейцы ценили здоровье превыше всего, противопоставляя его энтузиазму, стремлению ко всему неумеренному и опасному. Эпикурейцы считали, что здоровье — это полное довольство при условии умеренного удовлетворения всех потребностей. Стоики воспринимали всякую страсть, всякое проявление чувства как болезнь; их учение о нравственности в значительной мере представляло собой разновидность терапии, нацеленной на уничтожение душевных болезней и установление здоровой атараксии.

В настоящее время психиатры рассматривают здоровье как способность реализовать «естественный и врожденный потенциал человеческого призвания» (фон Вайцзеккер). Вообще говоря, было бы неплохо прояснить, что в данном случае имеется в виду. Другие формулировки Аналогичного рода: здоровье — это обретение человеком своей самости, реализация «Я», полноценная и гармоничная включенность в сообщество людей.

Этим определениям здоровья соответствуют различные представления о болезни. Болезнь понимается как: (1) распад на противоположности, разорванность противоположностей, дисгармония сил, (2) аффект и его следствия; (3) своего рода «обман», например, «уход в болезнь», «уклонение», способ «укрыться». Последнее определение болезни как «укрытия» обсуждалось особенно активно. Фон Вайцзеккер пишет: «Если человек, испытывающий трудности, обретает достоинство в болезни, если моральная реакция превращается в патологический симптом, возникает смысловая подмена, взывающая к нашему чувству уважения к истине и к нашей критической способности… Невротик строит себе „убежище» и выдает его, ибо не может скрыть чувство вины. Вспышки этого чувства часто приходится наблюдать и у людей, страдающих органическими заболеваниями (не невротиков). Такие люди борются сами с собой на продромальной стадии (как бы решая, поддаться болезни или нет) и на стадии выздоровления (как бы сомневаясь, не лучше ли болеть дальше)». Далее фон Вайцзеккер заявляет, что «в здоровье есть нечто от правды, а в болезни — нечто от неправды». В данной связи нельзя не вспомнить психиатров прошлого, полагавших, что невинный никогда не сходит с ума, а безумие поражает только виновного (Хайнрот) и что нравственное совершенство тождественно душевному здоровью (Гросс): если врожденное влечение к добру развивается свободно, никакое соматическое событие не в силах вызвать к жизни душевную болезнь. В том же ряду стоит и концепция Клагеса, согласно которой психопатия — это страдание, причиняемое самообманом, имеющим для данной личности жизненно важное значение.

Всему этому противостоит утверждение Ницше: «Здоровья, как такового, не существует». Напомним, что Ницше не доверял никаким однозначным, прямолинейным, оптимистическим представлениям о здоровье. Фон Вайцзеккер слегка касается парадоксальной природы понятия «болезнь», когда утверждает, что «серьезная болезнь часто означает коренной пересмотр целой эпохи в жизни человека» и, значит, в определенных контекстах может иметь «исцеляющее», «творческое» значение. Он же специально подчеркивает важность закона, согласно котором) «устранение одного зла открывает место для другого». Гармония противоположностей — это некий идеал, устанавливающий определенные границы; но это не понятие, отражающее реалии человеческого бытия. равно как и не возможность, которая могла бы стать действительностью. Атараксия и душевная удовлетворенность влекут за собой обеднение психической жизни, возникают расстройства, имеющие свою причину в чем-то недооцененном и незамеченном.

3. Структура понятия «психическая болезнь». По словам Гризингера, «безумных» как особого вида не существует. Вместо того чтобы рассматривать «психическую болезнь» обобщенно и недифференцированно, мы должны как-то структурировать это понятие. Психиатры не придают особого значения суждениям о «болезни вообще». Им приходится наблюдать разнородные факты, которые они упорядочивают согласно понятиям, отражающим реалии человеческого бытия, — например, согласно тому, имеют ли они дело с хроническим состоянием или со стадией процесса. В киниках и больницах лечится множество людей, страдания которых обусловлены не каким-либо болезненным процессом, а неблагоприятными отклонениями конституции, то есть чисто характерологическими причинами. По существу, наша наука начинается именно с «нормальной» характерологии. С того момента, как в психиатрию вошло понятие «больная личность», установление границы между «здоровым» и «больным» стало практической задачей, предусматривающей учет всех индивидуальных вариаций.

(ад) Исходные принципы определения психической болезни. Понятие «психическая болезнь» отличается от болезни в соматическом смысле прежде всего тем, что установка психически больного по отношению к своей болезни, его ощущение и осознание собственной болезни (иди его неспособность почувствовать и уяснить себе, что он болен) — это не что-то дополнительное и, при необходимости, легко поддающееся коррекции, а непременная составная часть самой болезни. Во многих случаях пациента считает больным только наблюдатель.

Наблюдатель исходит из наличия чего-то такого, что недоступно психологическому понятию — то есть либо из расстройства понятных связей под действием аномальных механизмов, либо из «помешательства», которое заключается в абсолютной некоммуникабельности и социально опасном поведении, диктуемом непонятными мотивами. В основе дифференцирующего диагноза должно лежать различение типов «непонятности»: легкие симптомы, не содержащие, с точки зрения непрофессионала, ничего болезненного, могут указывать на крайне тяжелые разрушительные процессы, тогда как серьезные на первый взгляд явления (состояния крайнего возбуждения, которые мы привыкли называть «буйством») могут быть симптомами относительно безвредной истерии.

Долькой исходит из того, что он испытывает — страдает ли он от своего собственного наличного бытия или от чего-то такого, что ощущается им как вторгшееся в его жизнь чуждое начало. Впрочем, подобное происходит со всеми людьми, главный вопрос заключается в том, владеет ли человек собой и как он может овладеть собой. С точки зрения самого заболевшего, болезнь — это отклонение от нормального хода событий, вызванное чем-то таким, что прежде в его жизни не встречалось, это появление переживаний нового типа, с совершенно незнакомым содержанием.

Если говорить об определении психической болезни, то обе изложенные здесь исходные предпосылки не могут считаться надежными. — Явления в том виде, в каком они воспринимаются изначально, не соответствуют характеру, степени тяжести, направленности болезненного процесса. Поэтому психопатолог проникает в глубь событий; для этой Цели в его распоряжении есть многообразные методы наблюдения, опыт обнаружения корреляций между различными явлениями, опыт прослеживания хода событий и т. п. В итоге мы приходим к распределению всего множества заболеваний по трем большим группам (см. главу «б» §4 главы 12).

(бб) Три способа понимания «болезни» в психиатрии. «Болезнь» определяется как: (1) соматический процесс, (2) серьезное и, возможно. имеющее какую-то (пока еще неизвестную) соматическую основу событие, которое вторглось в здоровую психическую жизнь и изменило ее. (3) вариация «человеческого», отклонившаяся весьма далеко от средних показателей, нежелательная для самого больного или для его окружения и поэтому требующая медицинского вмешательства.

1. На первый взгляд, у психиатра не должно быть сложностей с определением понятия «болезнь» во всех тех случаях, когда ему удается обнаружить лежащий в основе психического расстройства соматический процесс, объективно установить и определить его природу. Такова фундаментальная установка медицинской науки и, шире, естественных наук вообще — установка, согласно которой соматическое должно считаться единственным решающим фактором. С этой точки зрения вся психопатология сводится к выявлению соматических симптомов. Конечная цель медицинского исследования — не психология, а физиология. Как врачи, мы должны иметь дело с телом, то есть со сферой соматического. «Столкнувшись с чем-то вроде душевной болезни, мы бессильны помочь». Болезненными могут называться только такие события психической жизни, которые основаны на болезненных процессах в мозгу. Действительно, существует ряд органических мозговых заболеваний, для которых может быть обнаружена соматическая основа (иными словами, может быть выполнено основное требование соматической медицины); в этих пределах события психической жизни выступают как симптомы известного события соматической жизни индивида. Но даже здесь есть свои сложности, которые нельзя недооценивать. Органическая основа болезни известна, в лучшем случае, для четверти пациентов психиатрических лечебниц. Степень изменений мозга не обязательно соответствует глубине психического расстройства. Известны случаи тяжелых соматических расстройств, при которых у больного до последней минуты сохраняется ясность умственной и психической жизни.

2. Большинство психозов, относящихся к трем большим генетическим группам, не сопровождается такими соматическими расстройствами, которые могли бы послужить основанием для психиатрического диагноза. Следовательно, в применении к этим психозам понятие болезни связано исключительно с изменениями психики. Правда, в некоторых случаях выявляются соматические феномены, позволяющие предположить, что в основе всего лежит еще неизвестное событие соматическом природы. Но чаще никаких соматических феноменов не обнаруживается. Возможно, с течением времени из этой области будут выделены новые разновидности соматических расстройств, которые можно будет «подогнать» под понятие «болезнь» в его первом, чисто медицинском значении. Но, судя по всему, данная область в целом так и останется самостоятельной и независимой, постижимой только в собственных терминах.

Исследуя эти болезни, мы, как и в случае заболеваний первой группы _ стремимся выявить те «фундаментальные функции» событий психической жизни, расстройством которых можно было бы объяснить все многообразие наблюдаемых феноменов. Правда, никаких соматических процессов нам отыскать не удается; но зато мы обнаруживаем некий специфический и, по сравнению со здоровым состоянием, новый элемент (в особенности это относится к шизофрении). Пользуясь чисто психологическими средствами (н, конечно, прибегая к помощи теоретических представлений), мы можем выявить нечто, относящееся к сущности болезни. «Такая чисто функциональная трактовка психической жизни, естественно, приносит большую пользу при изучении шизофрении; кроме того, она закладывает совершенно новую основу для психопатологической науки в целом. В истории психиатрии у нее нет прецедентов» (Груле). Если бы нам удалось достичь в этой области бесспорных результатов, мы могли бы определить болезни данной группы как расстройства фундаментальных функций. Эта задача все еще не выполнена; но в нашем распоряжении наряду с множеством разнообразных описаний есть множество разнообразных теорий.

3. Что касается «психической болезни» в третьем и последнем понимании этого термина- как нежелательных вариаций «человеческого», — то здесь мы не обнаруживаем никакой соматической основы в форме органического расстройства. Более того, мы и не рассчитываем ее обнаружить. Соматическая сфера играет ту же роль, что и в условиях здоровой психической жизни. Болезнь — несмотря на трещину, отделяющую здоровье от состояния с «включенным» невротическим механизмом, — не вносит ничего принципиально нового по сравнению с предшествующим (здоровым) состоянием; но развитие болезни может привести к разрушительным последствиям. Существуют такие фундаментальные качества «человеческого», которые у исключительных личностей проявляются более отчетливо, действенно и пугающе, чем у большинства «обычных» людей. Это та область, для которой вполне обоснованным кажется утверждение: «Человеческое — значит, болезненное».

Познание болезней третьей группы позволит нам лучше понять те психические расстройства, которые обусловлены органическими причинами. Во всех, даже самых тяжелых случаях присутствие и участие «человеческого» ощущается самым непосредственным образом. Одними только естественнонаучными понятиями такие случаи не объяснить. ибо мы то и дело обнаруживаем пропасть, отделяющую человека от животного.

§5. Смысл практики

До сих пор в настоящей книге рассматривались только проблемы

психопатологии как науки. Размышляя о «человеческом», мы должны, наконец, перейти к обсуждению смысла медицинской практики и ее возможностей по отношению к человеку в целом

(а) Взаимоотношение знания и практики

Задача психопатологии — служить практике; впрочем, нужно заметить. что именно с этим связаны многие упреки в ее адрес. Больному необходимо помочь; врач должен заниматься лечением. Идея чистой науки слишком легко могла бы помешать реализации этой задачи. Знание ради знания бесполезно, а чистое познание приводит лишь к терапевтическому нигилизму. Обычно врач удовлетворяется тем, что распознает суть и характер болезни и более или менее уверенно предсказывает ее дальнейший ход; он заботится о том, чтобы обеспечить больному надлежащий уход, но вовсе не надеется на эффективную помощь. Опасность, кроющаяся в подобном подходе, становится особенно очевидной в случаях тяжелых психозов и врожденных аномалий.

На противоположном полюсе находится оптимистический подход — стремление оказать помощь, основанное на убеждении, что в любых ситуациях необходимо что-то делать или что-то пытаться сделать. Людям свойственно верить в возможность действительного излечения. Знание не представляет никакого интереса, если не может служить лечебным целям. Там, где наука оказывается беспомощна, нужно довериться собственному искусству, везению, создать — пусть даже с помощью бесплодных терапевтических процедур — хотя бы какую-то лечебную атмосферу.

Как терапевтический нигилизм, так и преувеличенный энтузиазм безответственны. Способность к критическому суждению утрачивается как в случае ложного оправдания собственной пассивности (поскольку «все равно ничего нельзя сделать»), так и в случае, когда слишком большие надежды возлагаются на волевые усилия и воодушевление (поскольку «основа практики — не знание, а умение»). Прочным фундаментом успешной, действенной практики может быть только знание.

В свою очередь, практика сама может стать средством познания, поскольку она приводит не только к ожидаемым, но и к непредвиденным результатам. Так, терапевтические школы невольно подпитывают те явления, которые они же и лечат. Во времена Шарко существовало множество истерических явлений, которые почти исчезли после того, как интерес к ним угас. Аналогично, в эпоху господства гипнотерапии, распространявшейся представителями школы Маней, гипнотические состояния в Европе стали встречаться с невиданной дотоле частотой. Каждая психотерапевтическая школа наряду с собственными мировоззренческими установками, техникой, системой психологических взглядов имеет собственных типичных пациентов. В санаториях мы сталкиваемся с порождениями санаторной жизни. Эти результаты получаются непреднамеренно. Распознав подобного рода связи, нужно попытаться их скорректировать.

С другой стороны, принципиально важно иметь в виду, что благодаря психотерапии, благодаря опыту ее воздействия на больных и их реакциям можно приобрести знание, недостижимое в условиях «чистого» наблюдения (то есть такого наблюдения, которое не сопровождает _ стремлением поставить терапевтический эксперимент). Как говорил фон Вайцзеккер, «мы должны действовать, чтобы прийти к более глубокому знанию».

Терапевтическая установка и тот опыт, которого можно достичь только благодаря терапевтической деятельности, помогают нам разработать систему психопатологии, ориентирующую наше научное знание в сторону практики и позволяющую оценивать и упорядочивать его с практической точки зрения. Поэтому учебники психотерапии по своему содержанию частично совпадают с пособиями по психопатологии. Конечно, чисто практическая направленность в известной мере ограничивает их горизонт но благодаря тому, что в них содержится изложение некоего опыта. они существенно дополняют теоретическую психопатологию.

(б) Зависимая природа любой практики

Условия терапии и психотерапии, все практические аспекты отношений с психически больными и психически не вполне нормальными людьми определяются государственной властью, религией, общественными отношениями, господствующими духовными тенденциями времени, а также (но ни в коем случае не единственно) принятыми в данную эпоху научными воззрениями.

Государственная власть политическими средствами устанавливает или формирует основы отношений между людьми, организует помощь. заботится о безопасности и реабилитации, предоставляет права или отказывает в них. Без согласия государственной власти человека нельзя признать невменяемым и заключить в приют. В любой практике определенную роль играет воля, в конечном счете выводимая из государственных гарантий и требований. Любой прием пациента — это ситуация, в которой действует авторитет официальности, подкрепленный тем, что врач работает в клинике, находится на службе. Но и там, где авторитет не определяется государственной властью напрямую, все равно должна действовать его власть, завоеванная благодаря личным усилиям врача.

Религия (или ее отсутствие) определяет цели терапевтического воздействия. Когда врача и больного связывает одна и та же вера, именно она оказывается той инстанцией, которая определяет окончательные решения, оценки, указывает направление дальнейшего движения, создает условия для использования тех или иных терапевтических средств. При отсутствии этой связи место религии занимает светское мировоззрение. Врач принимает на себя функции жреца. Возникает идея, так сказать. светской исповеди, общедоступных консультаций по духовным вопросам». Там, где объективная инстанция не действует, психотерапии грозит опасность стать не только средством, но и выражением какого-либо более или менее путаного мировоззрения — абсолютно устойчивого или мимикрирующего, серьезного или притворного, но обязательно «приватного», обусловленного свойствами конкретной личности.

Наличие неких общих объективных факторов — системы символов. веры, философских аксиом, принятых данной группой, — служит условием возникновения глубокой связи между людьми. В личных взаимоотношениях люди нечасто достигают единства на какой-либо нерушимой основе; они редко выказывают способность чувствовать счастье как

трансценденцию, выявляемую в общности их судеб с судьбами других людей. Многие современные психотерапевты находятся под воздействием иллюзия, будто именно перед невротиками и психопатами можно ставить максимальные задачи — такие, как требование реализации собственного «Я». расширения границ разума, достижения личностью, как неким имманентным целостным комплексом качеств, гармонической полноты человеческого бытия. Психотерапия неразрывно связана с реалиями общей веры и общих ценностей. Там, где общей веры нет, перед личностью ставится невероятно сложное требование помочь себе, исходя из собственных ресурсов; но любой человек, способный хотя бы частично выполнить подобное требование, не нуждается ни в какой психотерапии. С другой стороны, в атмосфере тотального неверия, в ситуации полной потерянности личности, психотерапия слишком часто становится дымовой завесой для неудач.

Социальные условия порождают многообразие ситуаций, в которых оказываются отдельные люди. Например, наличие в обществе слоя состоятельных людей создает условия для проведения психотерапевтических мер, требующих длительного углубленного исследования каждого больного, а потому предполагающих большие затраты времени и финансовых средств,.

Наука создает те гносеологические предпосылки, без которых невозможно появление определенных целей для приложения нашей воли. Сама наука не занимается обоснованием таких целей, хотя и предоставляет нам средства для их достижения. Истинная наука обладает универсальной ценностью и одновременно характеризуется критичностью, поскольку точно знает, чего именно она не знает. Практика зависит от науки только в своем осуществлении, но не в целеполагании.

Один из соблазнов, порождаемых практикой, заключается в стремлении избежать этой зависимости от науки, этой неудовлетворенности тем. что наука не всегда должным образом обосновывает практические действия. Нет смысла ждать от науки того, на что она неспособна. В эпоху суеверной веры в науку именно последняя используется для маскировки фактов, не поддающихся адекватной интерпретации. Считается, что в случаях, ко1да решения нужно принимать под собственную ответственность, наука, исходя из общезначимого знания, должна дать соответствующий ответ — даже если знание, которое могло бы обосновать такой ответ, на самом деле является чистой фикцией. В итоге науку используют для доказательства того, что в действительности происходит в силу совершенно иных непреодолимых причин. Такая ситуация складывается всякий раз, когда врач не выказывает достаточно острого и ясного понимания неврозов, возникающих по типу реактивных, не умеет точно выразить свое мнение о вменяемости того или иного пациента, недостаточно *верен в собственных психотерапевтических предписаниях.

Нередко форма, имеющая внешние признаки научности, используется для выражения чего-то такого, что нам, по существу, неизвестно, но соответствует нашим желаниям, догадкам, стремлениям, вере. Так наука приспосабливается к практическим целям. Создаются схемы, пригодные для практической деятельности, призванной успокаивать, маскировать, убеждать, — и эти же схемы прилагаются к той практике, которая утверждает, решает, дозволяет и запрещает. Наука превращается в некую условность, которая имеет смысл только постольку, поскольку она создает вокруг психотерапевтической практики своего рода научный ореол; последний же замешает теологическую атмосферу, столь характерную для прошлых эпох.

Таким образом, в рамках психотерапевтической практики существует граница между тем, что в достаточной мере обосновано общезначимыми гносеологическими предпосылками (которые к тому же должны быть фактически признаны и взяты на вооружение), и тем, что основывается на религии (мировоззрении, философии) или на отсутствии определенной религиозной иди мировоззренческой установки. Отсюда проистекает та или иная направленность (или отсутствие направленности) терапевтической деятельности, ее стиль (или отсутствие стиля), ее атмосфера и колорит.

(в) Внешняя практика (применение практических мер и оценки) и внутренняя практика (психотерапия) Лица, страдающие психическими заболеваниями, могут нарушать какие угодно установления, обязательные для их окружения, могут внушать окружающим тревогу или страх. С ними необходимо что-то делать. Мотивы, обусловливающие необходимость применения к душевнобольным определенных практических мер, двояки. В интересах общества следует сделать так, чтобы эти люди перестали представлять опасность для других. В интересах самого больного его нужно постараться по возможности вылечить.

Соображения общественной безопасности часто требуют изоляции больных. Прежде всего необходимо предотвращать попытки насилия с их стороны. Кроме того, нужно позаботиться о том, чтобы больные оставались по возможности незаметны. Формы изоляции все время меняются; предпринимаются попытки их гуманизации, чтобы не вызывать недовольства родных и не слишком отягощать общественную совесть. Принятые в наше время концепции и интерпретации душевной болезни невольно стремятся ее затушевать — при том, что безумие является одним из фундаментальных фактов человеческой действительности. Наши социальные институты и теоретические представления способствуют тому, что мы трактуем безумие упрощенно и недостаточно серьезно. гоним эту действительность с глаз долой, стараемся по возможности. просто объяснить ее суть и причины и тем самым обеспечить себе максимальный комфорт.

Самому же больному нужна терапия. Его изоляция в специальном Учреждении необходима для него же самого — например, чтобы предотвратить самоубийство, обеспечить питание, а затем приступить к осуществлению всех возможных терапевтических мер.

В практической медицине существует презумпция, согласно которой врач умеет отличать здоровье от болезни. Справедливость этой презумпции не вызывает сомнений при болезнях, имеющих общепринятое определение, — таких, как большинство соматических заболеваний, органические психозы (прогрессивный паралич и др.) и наиболее тяжелые формы безумия. В то же время серьезные проблемы возникают при определении целого ряда относительно легких случаев, прежде всего психопатий и неврозов.

Прежде чем перейти к принятию практических решений, следует признать данного индивида психически больным или здоровым. Помимо науки решающую роль в этом всегда, во все эпохи и в любых ситуациях, играла власть.

Особое значение проблема психического здоровья личности приобретает в тех случаях, когда нужно установить, был ли человек, совершивший преступление, «вменяем». Четкое определение вменяемости — то есть способности совершать поступки согласно собственной свободной воле — всегда является вопросом практики. Наука, основанная на профессиональном знании, не может высказываться по поводу свободной воли. Она компетентна лишь постольку, поскольку дело касается эмпирического положения дел: знает ли больной о том, что он делает; знает ли, что это запрещено; можно ли говорить о свободно принятом решении действовать и об осознании наказуемости данного деяния. О свободной воле наука может судить только на основании принятых в законодательном порядке правил, которые одним эмпирически удостоверяемым состояниям души приписывают наличие свободы, тогда как другим — отказывают в ней. Дамеров (1853) писал в связи с проблемой свободы: «Лишь немногие из числа тысячи ста находящихся в здешнем заведении душевнобольных могли и могут всегда нести полную ответственность за каждое свое действие». Таким образом, диагноз сам по себе не исключает признания за больным способности управлять своими действиями. О наличии этой способности в момент совершения определенного поступка можно судить только по результатам анализа каждого отдельного случая. Принятые правила, однако, предъявляют несколько иные требования. Например, человек, находящийся в состоянии крайне тяжелого, но обычного алкогольного опьянения, признается способным управлять собой и действовать согласно собственной свободной воле, тогда как человек, чье опьянение или отравление носит аномальный характер, — нет. Диагноз «прогрессивный паралич» сам по себе достаточен для того, чтобы исключить наличие свободной воли. Возникающие трудности я хотел бы проиллюстрировать на примерах из своей практики судебно-психиатрического эксперта перед первой мировой войной.

Сельский почтальон, всегда выполнявший свои обязанности вполне добросовестно, совершил мелкую кражу. Было обнаружено, что в свое время он провел какое-то время в психиатрической лечебнице; в связи с этим его пришлось подвергнуть экспертизе. Его старая история болезни со всей отчетливостью свидетельствовала о том, что у него был шизофренический сдвиг (шуб). Сверяясь в процессе исследования со старой историей болезни, я смог идентифицировать отдельные шизофренические симптомы. Диагноз не оставлял сомнении. В то время шизофрения (с1егпеп11а ргаесох), на равных правах с прогрессивным параличом, считалась достаточным основанием для признания неспособности обвиняемого отвечать за свои поступки и, следовательно, для освобождения его от ответственности перед судебными органами (тогда понятие «шизофрения»

еще не было размыто до такой степени, чтобы границы между ним и нормой утратили всякую определенность). На основе диагноза эксперт признал подсудимого больным. Прокурор был возмущен, все лица, имеющие отношение к процессу (включая самого эксперта), — удивлены, но в сил) автоматизма принятых правил оправдательный вердикт стал неизбежен.

Во втором случае речь шла о типичном случае псевдологии. Патологический лжец, чьи фантастические способности проявлялись в форме периодических приступов, совершил очередную серию мошенничеств. В течение трех четвертей часа я излагал перед судом и его председателем, известным криминологом фон Лилиенталем, романтическую историю жизни и деяний этого человека. Я также указы на свойственные ему периодические моменты сужения образа действий, на возникающие в связи с ними симптомы, сопровождающиеся сильными головными болями. В конечном счете я заключил, что мы имеем дело с истериком, представляющим определенную разновидность человеческого характера, но отнюдь не с душевнобольным. Не было никаких оснований считать его неспособным управлять своими действиями — по меньшей мере в начале серии осуществленных им мошеннических проделок. Но впечатление некоей внутренней необходимости в поступках обвиняемого — возможно, приобретшее своего рода эстетическую убедительность как раз благодаря сенсационной форме моего повествования, — привело к тому, что суд, вопреки мнению эксперта, вынес оправдательный приговор.

От всех этих судебно-следственных мер и экспертных оценок нужно отличать психотерапию — попытку помочь больному посредством душевной коммуникации, проникнуть в последние глубины его существа и найти там основу, исходя из которой его можно было бы вывести на путь исцеления. Психотерапия, в прежние времена игравшая роль скорее маловажной, случайной процедуры, за последние несколько десятилетий приобрела статус всеобъемлющей практической проблемы. Прежде чем судить о ней, следует выработать полную ясность относительно ее принципиальных основ; только это даст нам право восторгаться или, наоборот, возмущаться ею.

(г) Соотношение с различными уровнями общемедицинской терапии

То, что врач делает ради исцеления больного, имеет многоуровневую смысловую структуру. Попытаемся представить структурные уровни терапевтической деятельности. Каждый такой уровень имеет границу, за которой он перестает быть эффективным; это предполагает необходимость качественного скачка к следующему уровню.

(ад) Врач хирургическим путем удаляет опухоль, вскрывает абсцесс, дает хинин против малярии или сальварсан против сифилиса. Во всех этих и подобных им случаях он основывает свои действия на техническом знании причинно-следственных связей, механическими и химическими средствами старается исправить нарушенные связи в рамках жизненного аппарата. Это-область наиболее эффективной терапии. принципы воздействия которой на больного относительно ясны. Ее границей служит живое как целое.

(бб) Врач навязывает жизненным процессам определенные условия. диету, среду, отдых или усилие, упражнения и т. д. В этих случаях он прибегает к процедурам, способствующим тому, чтобы живое, как Целое, помогло себе само. Он действует, как садовник, который возделывает и ухаживает и при этом постоянно экспериментирует, варьируя свои действия в зависимости от достигнутых результатов. Это- область терапии как искусства, подчиняющегося разумным правилам и основанного на инстинктивном ощущении живого. Граница данной области определяется тем, что человек не просто живет, но представляет собой мыслящее существо, наделенное душой.

(ев) Вместо того чтобы с помощью определенных технических приемов лечить отдельные части тела н, благодаря искусству ухода за больным, приводить в порядок его соматическую сферу в целом, врач обращается непосредственно к пациенту как к, разумному существу. Вместо того чтобы трактовать больного как объект, врач вступает с ним в общение. Пациент должен знать, что с ним происходит, дабы вместе с врачом пытаться излечить болезнь, воспринимаемую как нечто чуждое. Болезнь становится посторонним объектом как для врача, так и для больного. Больной занимает по отношению к ней как бы внешнюю позицию, поскольку совместно с врачом способствует успеху разнообразных терапевтических мер. Впрочем, больной и сам хочет знать, что с ним происходит. Он полагает, что незнание задевает его самолюбие. Признавая право больного на свободу, врач без колебаний сообщает ему все, что знает и думает, не заботясь о возможных последствиях и предоставляя больному распоряжаться полученным знанием совершенно самостоятельно. Граничу в данном случае определяет то обстоятельство, что человек является не абсолютно рациональным, а мыслящим и наделенным душой существом, чье мышление глубоко влияет на витальное наличное бытие.

Опасение и ожидание, суждение и наблюдение самым неожиданным образом воздействуют на соматическую жизнь. Человек не обладает абсолютной свободой в отношении собственного тела. Поэтому информация, сообщаемая врачом, опосредованно влияет на ход соматических процессов. Только в идеальном, крайнем случае человек выказывает способность влиять на собственное тело с исключительно благоприятным результатом — даже вопреки всему тому. что ему сообщают или что он сам думает о его состоянии. Соответственно, врач не имеет права говорить пациенту все, что он знает и думает; сообщаемая им информация ни в коем случае не должна повредить беззащитному больному. Кроме того, врач обязан проследить, чтобы пациент не воспользовался его информацией во вред собственным жизненным силам.

Идеальный пациент, которому можно было бы позволить знать все, — это достаточно сильная личность, умеющая воспринимать объективное знание критически, не допуская его абсолютизации. Такой идеальный пациент замечает проблематичные, потенциальные элементы даже в том, что выглядит как неизбежность. С другой стороны, во внешне благоприятном развитии он распознает возможные опасности. Зная о существовании постоянной угрозы, он должен уметь осмысленно планировать свое будущее и, не упуская из виду перспективы возможного ухудшения, жить настоящим. Если больному позволено знать всю правду, витальное беспокойство, принимающее форму страха, не должно овладеть его существом. Но поскольку такой идеальный пациент — если он вообще существует — представляет собой исключительно редкий случай, врачам следует направлять свои действия на решение иной задачи: вместо того чтобы, ничего не скрывая, передавать пациенту свое знание, врач должен постоянно мыслить о нем как о некоей целостности, как о телесно-душевном единстве.

(гг) Трактовка больного как соматопсихической целостности то и дело приводит к апориям. Как человек, больной имеет право знать всю правду о том, что с ним происходит. Но по-человечески понятный страх приводит к тому, что смысл всего этого знания радикально меняется, а его воздействие становится губительным и разрушительным. В итоге больной утрачивает свое право на знание. Впрочем, теоретически эта амбивалентность не должна считаться неразрешимой. В человеке может происходить процесс постепенного внутреннего роста, который в конечном счете выведет его на тот исключительный уровень, где возможно приятно всей полноты знания. В этом «промежуточном» бытии между зависимостью и самоутверждением в качестве суверенного существа человеку должна помочь психотерапия.

Психотерапия может оказывать свое воздействие и тогда, когда ни врач, ни больной этого не осознают. Врач ограничивает свою информацию и сообщает ее в авторитарной форме; со своей стороны, больной беспрекословно, не задумываясь, принимает ее и слепо верит в истинность всего, что говорит ему врач. Авторитет и послушание приводят к исчезновению страха как у врача, так и у больного. Оба находят успокоение в чувстве мнимой безопасности. Стоит врачу осознать относительный характер своего профессионального знания, как он может потерять уверенность. Это сразу отражается на его авторитете- маске, служащей защитой для его собственного чувства безопасности. Если врач, имеющий превосходство над больным, во имя критической передачи своего — в любом случае весьма ограниченного — знания и умения жертвует своим авторитетом, страх больного возрастает; абсолютно честный и искренний врач в такой ситуации становится не нужен. Поэтому как больной, так и врач инстинктивно ищут опору в авторитете. Повышенная восприимчивость врача, которому не верят до конца и за которым не следуют с закрытыми глазами, и повышенная восприимчивость больного, в отношении которого врач не обнаруживает абсолютной уверенности, обусловливают друг друга.

Неосознанное психотерапевтическое воздействие авторитета осознается тогда, когда врач сосредоточивает свои действия на телесно-душевном единстве больного. Лишь при соблюдении этого условия можно говорить о разносторонней психотерапии. В данном случае мы сталкиваемся не с абсолютно откровенным общением двух интеллектов, а с такой ситуацией, когда врач незаметно для больного и ради его же блага прерывает коммуникацию, навязывая ей определенные границы. Врач решается на установление внутренней дистанции (впрочем, никак этого не демонстрируя), вновь делает своим объектом человека как целое; в применении к этому объекту он взвешивает возможности эффективной эффективной целостной терапии и в ее рамках контролирует каждое свое слово. Врач уже не сообщает больному все, что знает и думает; вместо этого он тщательно рассчитывает последствия, которыми чревато каждое его слово или действие для психической жизни пациента. Врач относится к больному как к совершенно чужому человеку — тогда как сам больной полагает, что в восприятии врача он является кем-то близким. Врач превращается в персонифицированную терапевтическую функцию.

Данный способ воздействия может принимать самые разнообразные формы — от мер резкого характера до действий, апеллирующих к тому более высокому уровню психической жизни, на котором формируются мировоззренческие установки. Так называемая терапия заставания врасплох, трюки с электрическим током, навязываемые изменения среды, далее гипноз и, наконец, авторитарные требования и приказы — все это суть способы резкого вмешательства, доказывающие свою эффективность по отношению к некоторым симптомам. Но подобные процедуры удается использовать только в ограниченных масштабах и без всякой перспективы углубления и развития. В психотерапевтических методах, основанных на идеях глубинной психологии, — психоанализе, психосинтезе и их разновидностях, — используются процедуры более высокого уровня, эффект которых тем не менее всегда в какой-то мере определяется верой в истинность соответствующей доктрины.

Граница всех этих форм психотерапии определяется, во-первых. фактической невозможностью для врача дистанцироваться от больного полностью (этому непременно мешает субъективный момент симпатии или антипатии: чтобы воздействовать на психику нацией га, врач должен принимать в психотерапии живое участие, используя свой естественный душевный потенциал; соответственно, он в каком-то смысле должен верить в то же, что и его пациент. Во-вторых, граница психотерапии определяется принципиальной невозможностью объективации человека в целом, превращения его в объект лечения. То, что в человеке объективировано, никогда не тождественно его истинному «Я». Но то, чем человек является в действительности и чем он становится, существенным образом влияет на развитие или исчезновение его невротических симптомов. На самого человека, на его возможную экзистенцию врач может воздействовать только в рамках конкретной исторической ситуации, где больной уже не сводим к некоему «случаю», где человеческая судьба осуществляется благодаря врачу и способности психики больного к самопрояснению. Человека, ставшего объектом, можно лечить с использованием технических средств, средств ухода и психиатрического искусства; но человек как таковой может стать самим собой только в рамках той общности, в которой он делит свою судьбу с дротами людьми.

(дд) Итак, последнее и самое высшее, чего можно достичь в отношениях врача и больного, — это экзистенциальная коммуникация, превосходящая любые формы терапии, то есть все то, что доступно планированию или методической «режиссуре». При этом терапия оказывается поглощена и ограничена единством двух личностей как разумных существ. каждое из которых выступает в качестве возможной экзистенции. Предполагаемая оценка человека как целого уже не определяет правил, согласно которым ту или иную информацию следует скрывать или, наоборот, сообщать; вместе с тем выбор между умолчанием и откровенностью не осуществляется произвольно: нельзя сначала сказать человеку все, а потом предоставить его самому себе. В процессе общения двух свободных личностей, в исторической определенности ситуации ставятся вопросы и ищутся ответы. При этом никто не берет на себя ответственности за другого и не предъявляет другому абстрактных требований. Умолчание — если им управляют чисто интеллектуальные соображения, а не общность судеб — становится достойным порицания в той же мере, что и откровенность. Как врач, так и больной — люди; посему они делят радости и тяготы судьбы. Врач — это не просто профессионал или носитель авторитета, но также экзистенция доя другой экзистенции, такое же преходящее человеческое существо, как и его больной, с которым он связан. Окончательных решений больше не существует.

Границы обусловлены тем, что только в бытии, называемом трансценденцией, люди выявляют себя как существа, делящие радости и тяготы судьбы. Объединяет людей не только наличное бытие или экзистенция как таковая. Ведь экзистенция в человеке — это то, что в мире является ничем не обусловленной причиной себя. Однако сама эта безусловная свобода рождена трансценденцией; экзистенция знает, что она дарована себе трансценденцией.

Осмысливая понятие медицинской терапии, прослеживая последовательность описанных здесь стадий вплоть до того пункта, где кончается терапия и появляется человеческое общение в полном смысле — общение, которое управляет терапией, но не способно ее заменить, — мы можем сделать вывод, что ерниках врачебного искусства и практики в целом знания и деятельность психиатра (психотерапевта) имеют собственное, специфическое значение. В силу особенностей своей профессии только психиатр осознанно и методически рассматривает человека как целое, не ограничиваясь соматической сферой или отдельными органами. Только психиатру свойственно учитывать социальную ситуацию, среду, прошлое, переживания своего пациента; только он осознанно использует их при разработке плана лечения. Врач может считаться психиатром постольку, поскольку он обладает достаточной степенью зрелости для выполнения своей всеобъемлющей задачи.

То, что имеет для больного окончательное, решающее значение. можно назвать «выявлением. Больной раскрывается для себя самого благодаря тому, что он, во-первых, усваивает сведения, сообщаемые ему врачом, и узнает о себе определенные подробности; во-вторых, он как бы рассматривает себя в зеркале и тем самым учится познавать себя; в-третьих, он внушение творит себя, достигая все новых и новых глубин самопознания: в-четвертых, он подтверждает и наполняет содержанием процесс выявления своей сущности в ходе экзистенциальной коммуникации. Процесс самораскрытия, самопрояснения — это важная, существенная черта психотерапии; его не следует трактовать упрощенно, ибо он представляет собой структурированное Целое, которое неизбежно распадется, если мы внесем путаницу в иерархию составляющих его стадий. Процесс прояснения как самовыявления, позволяющего человеку проникнуть в глубины своего существа, выходит далеко за пределы достижимого в рамках рационально распланированной психотерапии, поскольку ведет в сферу философствующего становления самости человека.

Итак, выделяются две разновидности терапии. Во-первых, это форма терапии, при которой врач апеллирует к бытию самости больного стремится прояснить ее на всех уровнях и, осуществляя действенную коммуникацию, выступает в качестве партнера в процессе выявления. Во-вторых, это такая разновидность терапии, при которой врач прибегает к методам естественных наук, ограничивая свою задачу соматическим н психологическим воздействием на патологически расстроенные механизмы. Эти крайние формы терапии радикально различаются по смыслу. Достижение более высокого уровня самопознания может привести к ослаблению и исчезновению патологических механизмов: так происходит в случаях, когда эти механизмы своим происхождением обязаны несоответствию между внутренним ритмом психической жизни человека и его экзистенциальными возможностями. Но патологические механизмы могут проявляться и вне подобного контекста; более того — они могут возникать в связи с настоящими прорывами экзистенции. В этом случае они требуют принципиально иного подхода, нежели тот, на который способна глубинная психология и психотерапия.

Итак, самая глубокая из оппозиций терапии определяется тем, сосредоточен ли врач на явлении биологического порядка, доступном исследованию методами естественных наук, или он апеллирует к свободе человека. Позволяя человеку целиком раствориться в биологии, врач допускает ошибку в отношении целостности «человеческого»; но столь же ошибочно было бы трактовать человеческую свободу как качественно определенное бытие, которое, подобно природе, дано эмпирически и может использоваться в качестве одного из технических средств терапии. Жизнь можно лечить; но к свободе можно только взывать.

(д) Разновидности внутреннего сопротивления. Решение больного подвергнуться психотерапевтическому лечению

Внутреннее сопротивление человека бывает трех типов. Во-первых. это абсолютное сопротивление, обусловленное тем, что человеческая природа по сути своей неизменна и подвержена разве что поверхностным модификациям. Во-вторых, это сопротивление приобретенного психологического комплекса личности. Наконец, в-третьих, это сопротивление, исходящее от исконного бытия самости данного человека. Чтобы преодолеть первую из перечисленных разновидностей, прибегают к некоему подобию дрессировки, вторая преодолевается воспитанием и дисциплиной, а третья — экзистенциальной коммуникацией. Каждый человек обнаруживает в себе препятствия всех трех типов. Он дрессирует себя, воспитывает себя и пребывает в постоянном самовысветяющем общении с самим собой. Когда, общаясь с человеком, мы прибегаем к первому способу (дрессировке), человек этот становится для нас чистым объектом. При втором способе (воспитании) человек вступает с нами в относительно открытую коммуникацию, которая, однако, характеризуется определенной отстраненностью, дающей возможность

использовать плановые воспитательные процедуры. Наконец, при третьем способе человек, связывая свою судьбу с судьбой другого человека, полностью раскрывается перед ним и тем самым вступает в отношение равенства. Дрессировка чужда душе; в процессе воспитания мы пользуемся духовным содержанием и авторитарно обосновываемыми аргументами; наконец, экзистенциальная коммуникация представляет собой взаимное высветление, которое в существе своем относится каждый раз к данному, и только данному случаю, то есть не предполагает приложения знаний общего характера к индивидуальной ситуации. Настоящая экзистенциальная коммуникация ни в коем случае не может служить терапевтическим средством, пригодным для использования в плановом, преднамеренном порядке.

Как бы человек ни нуждался в помощи, он испытывает известную неприязнь не только к психотерапии, но и к любым разновидностям лечения. В любом человеке есть что-то такое, что предпочитает помогать себе само. Внутренние препятствия человек хочет преодолевать самостоятельно. Именно поэтому Ницше мог сказать: «Тот, кто дает больному советы, приобретает ощущение превосходства над ним независимо от того, принимаются его советы или нет. Поэтому раздражительные и гордые пациенты ненавидят советчиков больше, чем свою болезнь».

Ситуация выглядит проще в том случае, когда больной и врач совместно работают над болезнью как над чем-то одинаково чуждым им обоим: ведь тогда их самосознание занимает по отношению к болезни одну и ту же позицию. Но стоит душе самой признать свою потребность в лечении, как возникает принципиальное отторжение. В психическом аспекте человек ощущает свою самость совершенно не так, как в телесном. Сопротивление, обусловленное бытием самости данного человека, позволяет ему установить с бытием самости другого человека такие отношения, в которых любовь составляет единое целое с борьбой; но это же сопротивление препятствует полному подчинению человека воле другого — того, кто помимо его самого определяет ход его жизни в ее самых интимных глубинах (нужно подчеркнуть, что речь здесь идет отнюдь не о приемлемом и допустимом руководстве поведением и действиями человека в окружающем мире). В этом случае предпосылкой психотерапии служит либо осознание человеком своей слабости, побуждающее его признать необходимость подобного внутреннего руководства и, не стыдясь, поверять тайны личной жизни духовному руководителю (заметим, что личность, придерживающаяся такого взгляда на вещи, ни в коей мере не принижает себя — ведь она открыто позволяет себе то, в чем нуждается любой человек), либо своеобразное осознание болезни: самооценка типа «я — душевнобольной» предопределяет решение подвергнуться психиатрическому лечению, ибо в терапии нуждается только тот, кто болен.

Но мы знаем, что понятие «болезнь» многозначно. Признание себя больным может означать, что человек не способен овладеть происходящим в его душе, что те или иные из его способностей оказались полностью или частично утрачены, что он страдает, не может отвечать за адекватность своего поведения, за свои стремления, чувства, действия.

Решение признать себя психически больным означает нечто вроде capitis diminutio. Явления психической жизни, о которых мы говорим как о «проблематичных», не похожи на насморк или воспаление легких. прогрессивный паралич иди опухоль мозга, dementia praecox или эпилепсию, они пребывают в той сфере, где все еще сохраняется элемент свободы. Потребность в лечении означает в этом случае необходимость смириться с потерей свободы; но в действительности свобода все еще не утрачена и оказывает сопротивление, заявляя о своих правах. Но если ряд психических процессов приводит в конечном счете к утрате способности отвечать за свои поступки, это неизбежно означает, что возможность доверять данному индивиду, ставить перед ним ответственные задачи, вступать с ним в отношения разумного сотрудничества были ограничены с самого начала. Отсюда- естественное стремление любого самостоятельного, реалистично мыслящего и верующего человека держаться как можно дальше от психотерапии, которая проникает в интимные глубины души и затрагивает человека во всей его целостности. Что касается случаев, допускающих применение более специальных, ограниченных по своему воздействию психотерапевтических процедур, которые не затрагивают человека в целом (к их числу относятся гипноз, аутогенная тренировка, гимнастика и др.), то здесь речь идет не о воздействии на душу человека как таковую, а об использовании психотехнических средств для достижения частных целей (например, для того. чтобы избавить пациента от определенных физических недомоганий. Но даже при обращении к этим средствам — которые, по меньшей мере в одном из своих аспектов, являются психическими, — невозможно обойти вопрос о том, насколько они совместимы в каждом отдельном случае с чувством стыда и самоуважением пациента.

В любом случае невозможно отрицать, что решение подвергнуться психотерапии — это действительно решение, означающее для того, кто его принимает, важнейший жизненный выбор, результаты которого не могут быть предугаданы заранее.

(е) Цели и границы психотерапии

Чего хочет достичь больной, когда он обращается к психиатру? Что сам врач считает целью лечения? Очевидно, в обоих случаях речь идет о «здоровье» в самом неопределенном смысле этого слова. Один считает «здоровьем» неосмысленное, оптимистичное, трезво-уравновешенное отношение к жизни, другой — осознание постоянного присутствия Бога и сопровождающее его чувство покоя и уверенности, надежности окружающего мира и будущего. Третий чувствует себя здоровым, когда все его личные неприятности, его собственные действия, вызывающие отвращение у него самого, все отрицательные моменты его жизненная ситуации оказываются заслонены ложными идеалами и иллюзорными интерпретациями. Здоровью и счастью очень многих людей полезна терапия персонажа ибсеновской «Дикой утки» доктора Реллинга. который говорит о своем пациенте: «Я забочусь о том, чтобы сохранить в нем ложь его жизни», а в связи с «лихорадкой честности» саркастически замечает: «Отнимая у среднего человека ложь его жизни, вы отнимаете у него счастье». Мы безоговорочно придерживаемся мнения, что для терапии желательна правда, но считать, будто ложь делает человека больным, — это явный предрассудок. Существуют прекрасно приспособленные к жизни личности, всецело поглощенные ложными представлениями о себе и окружающем мире. Значит, необходимо серьезно задуматься над тем, в чем состоит суть лечения и, далее, каковы границы — новых психотерапевтических усилий — пусть даже на эти вопросы невозможно дать окончательные ответы.

1. Что составляет суть лечения? Предпосылкой любой терапии служит молчаливая убежденность в том, что ответ на этот вопрос нам известен. В случае соматических болезней никаких неясностей на этот счет обычно не бывает. Но при неврозах и психопатиях ситуация выглядит совершенно иначе, ибо их лечение вступает в нераздельную, хотя и весьма неоднозначную (содержащую в себе одновременно правду и ложь) связь с верой, мировоззрением, этносом. Было бы чистой фикцией полагать, будто врач ограничивает себя только тем, что с точки зрения всех мировоззрений и религий признается здоровым и объективно желаемым.

В качестве примера приведем рассуждения Шульца, рассматривающего цели терапии в связи с предметом своего исследования — «аутогенными состояниями самопогружения». Согласно этому автору, они «не связаны с мировоззренческими установками», ибо для психотерапии «мерой всех вещей является человек». Аутогенные состояния «служат решению той единственной в своем роде задачи самоосуществления, которая достойна жизни». «Самоосуществление больного», «развитие и формирование свободной, гармоничной полноты человеческого» объявляются высшими целями психотерапии; аутогенное самопогружение, благодаря тому, что «личность направляет свой взгляд внутрь себя», должно способствовать «адекватной для данной личности работе над собой». Насколько все эти формулировки проблематичны и многозначны! Состояния самопогружения в течение тысячелетий использовались в технике йоги, во всех методах мистической медитации, в «духовных упражнениях» иезуитов. Но во всех перечисленных случаях цель состояла в постижении смысла бытия, в познании чего-то безусловного и абсолютного, но никак не в психологической технике или эмпирической — то есть, в принципе, внутренне предрасположенной к замкнутости, завершенности — конституции человека. Отбрасывая все то содержание, которое обусловлено верой, Шульц оставляет только саму техник (которую ему впервые в истории удалось подвергнуть эмпирическому, методически чистому исследованию). Он упускает из виду глубокое воздействие, оказываемое этой техникой на самосознание личности, источник метафизического опыта и, значит, экзистенциального энтузиазма и горечи. Ограничивая свою задачу эмпирическим лечением, он тем не менее невольно выдвигает формулировки, которые определяют цель лечения; последние же, будучи заменой более ранних, проистекающих из веры импульсов, предполагают с его стороны некую мировоззренческую установку (приблизительно ее можно охарактеризовать как бюргерский индивидуализм в той форме, которая достаточно далеко ушла от гуманизма времен Гете и, несомненно, чужда самому Шульцу). Формулировки, о которых идет речь, относятся к окончательному призванию, к последней участи человека — пусть даже это обстоятельство не нашло в них четкого выражения.

В качестве антитезы приведем высказывание фон Вайцзеккера: «Именно участь человека, как нечто последнее и окончательное, никогда не может стать объектом терапии: это было бы святотатством». Неопределенность любой терапевтической цели находит свое четкое выражение в его же словах: «Мы достигнем большого успеха, если нам удастся хотя бы удержать болезненный процесс в определенных границах и направить его по определенному руслу». Фон Вайцзеккер знает, что цель лечения в действительности не может быть определена ни в чисто научных, ни в чисто гуманитарных терминах. Ее определение требует чего-то иного и притом чрезвычайно осязаемого: «Если бы мы хотели занять чисто человеческую позицию, мы неизбежно натолкнулись бы на границу, обусловленную установлениями данного государства».

В качестве цели психотерапевтических усилий часто называют «здоровье». трудоспособность, способность реализовать собственные возможности и получать удовольствие (Фрейд), адаптацию к обществу (Адлер), радость творчества и способность испытывать счастье. Нечеткость и многочисленность подобных формулировок указывает на то, что все они, по существу, сомнительны и проблематичны.

Цель психотерапии определяется мировоззренческими соображениями, и уйти от этого невозможно. Эти соображения могут затемняться привходящими моментами или подвергаться хаотическим искажениям, но нам не дано разработать такую психотерапию, в которой не было бы ничего, кроме чистой медицины и которая в самой себе содержала бы собственное обоснование. Сказанное относится даже к тем случаям, когда предметом рассмотрения служат отдельные явления и симптомы. Например, в качестве самоочевидной цели лечения признается стремление к тому, чтобы вывести пациента из состояния тревоги. Но в то же время невозможно отказать в справедливости утверждению фон Гебзателя: «Несомненно, стоит стремиться к жизни без страха; но вовсе не очевидно, что стоит стремиться к такой жизни, из которой была бы изгнана тревога… Кажется, что большие массы людей, особенно в наше время, живут, не испытывая тревожных ощущений, и причина этого состоит в полном отсутствии у них какого бы то ни было воображения, в сердечной „черствости». Такая свобода от тревоги есть не что иное, как оборотная сторона почти полной потери свободы вообще. Отсюда ясно, что возбуждение тревоги и связанное с этим развитие способности к сочувствию и взаимопониманию может стать жизненной задачей для человека, охваченного Eros paidagogos».

Противоположное по смыслу определение цели находим у Принцхорна. который в какой-то момент утверждает, что любые психотерапевтические школы неизбежно характеризуются сектантской природой (в другом месте своего труда он усматривает будущее психотерапии в объединении с общемедицинской практикой). Согласно Принцхорну, мировоззренчески независимая психотерапия невозможна в принципе. Он ставит перед психотерапевтом невероятно высокие задачи, видит в нем «посредника между насыщенным тревогой состоянием изоляции и полнотой жизни, новой человеческой общностью, миром и даже. возможно, Богом». Свою функцию посредника психотерапевт может выполнить либо в силу собственных личностных качеств — но в этом случае он не внушает должного доверия, необъективен, его слова и действия не опираются ни на какую «инстанцию», — либо в силу своей принадлежности к «закрытой культурной общности: церковной, государственной иди партийно-политической»: только при этом условии он получает возможность уверенно отвечать на те вопросы. в связи с которыми возникает проблема авторитетности соответствующей «инстанции». Деперсонализация терапии может произойти только благодаря ссылке на некую высшую силу, от имени которой действует врач. Поэтому сектантский характер психотерапевтических школ является не столько недостатком или отклонением от нормы, сколько результатом неизбежного развития».

1. Границы психотерапии. Цель лечения определяется тем, что может быть реально достигнуто. У психотерапии есть непреодолимые границы. Две из них особенно важны.

(да) Терапия не может служить заменой чего-то такого, что приносится только самой жизнью. В процессе становления личность может достичь прозрачности только благодаря длящейся всю жизнь, полной любви коммуникации с теми людьми, с которыми она делит свою судьбу, — тогда как процесс прояснения, осуществляемый чисто психотерапевтическими средствами, всегда остается в сфере предметного, ограниченного, теоретически и авторитарно обусловленного. Только взаимность может обеспечить то, что недоступно профессиональным, стандартным процедурам, имеющим одинаковую значимость для многих людей. Кроме того, сама жизнь ставит перед человеком ответственные задачи и заставляет его трудиться над их решением — чего не способна сделать никакая, пусть даже самая искусная, терапия.

(бб) Терапия вынужденно сталкивается с тем непреодолимым для нее обстоятельством, что человек — это исконное, качественно определенное бытие, которое она не в силах изменить. Если человек в своей свободе противостоит своему собственному конкретному, качественно определенному бытию как чему-то такому, что он может изменить или, по меньшей мере, хотя бы отчасти преобразовать, то терапия, обращенная на другого человека, вынуждена считаться с его неизменностью. Каждое пребывающее во времени существо наделено собственным, врожденным характерологическим комплексом. Конечно, четкое определение того, что именно представляет собой этот комплекс в каждом отдельном случае, невозможно; но фундаментальный опыт любого врача свидетельствует, что само наличие такого комплекса обесценивает любое лечение, приносящее ущерб качественно определенному бытию больного. По отношению к конкретному, неповторимому бытию отдельного человека терапия бесплодна. Психотерапевтическая установка может считаться корректной лишь постольку, поскольку она признает эту данность. Мыслящий психопатолог постоянно ощущает напряжение, обусловленное необходимостью выбирать между тем, что следует принять как нечто непреложное, и тем, что можно попытаться модифицировать. Поэтому он всячески стремится выяснить, что именно представляет собой этот немодифицируемый элемент, дабы научиться Распознавать его и в конечном счете возвысить его до ранга диагностически значимого показателя. При этом, однако, у него остается достаточно широкое поле для маневра. С одной стороны, не поддающееся модификациям, качественно определенное бытие может вуалироваться, отодвигаться в тень. Это делается в случаях, когда терапевт ставит своей целью успокоить больного, ввести его в заблуждение; при этом используются средства ut aliquit fiat, болезнь не лечится, а вместо этого вокруг больного создается атмосфера дружеской заботы, поддерживается «ложь его жизни», врач избегает чрезмерного сближения с пациентом. С другой стороны, врач может действовать открыто, стремясь добиться того, чтобы человек в своем качественно определенном бытии пришел к адекватному пониманию самого себя; действуя таким образом, врач ставит своей целью не облегчить положение больного, а внушить ему определенную ясность. Все это значит, что для личности любого типа, в том числе и психопатической, необходимо найти соответствующую форму жизни. В той мере, в какой аномальное действительно наделено собственной сущностью, к нему применимы слова Ницше о том, что любая сущность, любая форма несчастья, зла, исключительности имеет свою собственную философию. В конечном счете психотерапия — это абсолютная «психиатрическая терпимость» даже по отношению к самым странным, нелепым, внушающим раздражение людям.

Будучи ограничена реалиями окружающей действительности и не- модифицируемым, качественно определенным бытием больного, терапия в конечном счете всегда приходит к мировоззренческой задаче. Сделав выбор в пользу прояснения, а не вуалирования, она обязана учить как скромности и самоограничению, так и умению улавливать и должным образом оценивать позитивные возможности. Очевидно, эта задача не может быть выполнена только средствами психологии или медицины; для этого необходимо тесное сотрудничество врача и больного, объединенных общей философской верой.

(ж) Персональная роль врача

Как мы убедились, в рамках отношения врач-больной всегда присутствует авторитарный элемент, который может играть значительную позитивную роль. В редких случаях удается достичь коммуникации в полном смысле слова; чтобы сохранить достигнутое, необходимо полностью отказаться от этого элемента. В большинстве случаев без авторитета не обойтись; но врач никогда не должен абсолютизировать свое физическое, социальное, психологическое превосходство, относясь к больному как к существу низшего порядка. Авторитарная установка, подобно научной, составляет лишь один из многих элементов отношения врача к больному.

В психотерапии от врача требуется высочайшая степень личной вовлеченности в процесс лечения. Нужно сказать, что по существу это требование оказывается выполнимо лишь в крайне редких случаях. Фон Вайцзеккер выразил его в следующих словах: «Только при условии, что врач до глубины души задет болезнью, заражен, напуган, возбужден, потрясен ею, только при условии, что она перешла в него и продолжает в нем развиваться, обретая благодаря его сознанию свойство рефлексивности, и только в той мере, в какой все это оказалось достигнуто, врач может рассчитывать на успех в борьбе с нею».

Коммуникация, однако, обычно нарушается типичными потребностями больного. Один из важных для психиатра типов отношений между людьми — описанное Фрейдом «перенесение».(трансфер) больным на врача чувств поклонения, любви, а также враждебности. В психотерапии перенесение неизбежно: оно может стать опасным препятствием, если его вовремя не распознать и не преодолеть. Некоторые врачи наслаждаются той позицией превосходства, которую они обретают в силу соответствующего отношения к ним пациентов. Другие стремятся к ликвидации любых эротически окрашенных перенесений, отношений подчиненности и зависимости, дабы установить желаемое отношение разумной коммуникации на основе равенства; но их усилия кончаются неудачей из-за элементарной потребности больных, которые хотят видеть во враче своего возлюбленного спасителя.

Ответственный психиатр делает свою собственную психологию — психологию врача — предметом осознанной рефлексии. Отношение между врачом и больным неоднозначно. Информирование с позиций специалиста, дружеская помощь на основе равенства, авторитарность врачебных предписаний имеют, по существу, совершенно различный смысл. Врач и пациент часто вступают в борьбу друг с другом. В одних случаях это борьба за превосходство, в других — за достижение большей ясности. Просветление глубин души может достигаться либо на основе абсолютного авторитета, в который человек верит, либо на основе взаимности, когда задача собственного прояснения становится для врача столь же важной, как и задача прояснения больного.

Мы не в состоянии дать теоретически содержательную формулировку принципов, которым должен следовать в нашу эпоху практикующий психотерапевт. Так или иначе, он обязан быть философом — независимо от того, философствует ли он осознанно или бессознательно, дисциплинированно или беспорядочно, методично или случайно, серьезно или играючи, в категориях абсолютного или поддаваясь веяниям моды. О том, каков он на самом деле, нам может сообщить только его собственный пример, но вовсе не теория. Искусство терапии и обращения с больными, подходы и установки невозможно свести к ограниченному набору правил. Невозможно предугадать, как именно, с какими последствиями разум и гуманность, рассудительность и открытость проявят себя в каждой данной ситуации. Высшая из всех возможностей нашла свое выражение в формуле Гиппократа: iatros philosophos isotheos (врач, философ, богоравный).

(3) Типы психиатрических установок

Успехи психиатров в конечном счете определяются потребностями и стремлениями так называемых нервных людей: ведь решение о том. кто именно достиг успеха, принимается массой больных, безотносительно к «ценности» и «верности» воззрений и поведения врача. Отсюда ясно, почему в прошлом наибольших успехов добивались не врачи-психиатры, а шаманы, жрецы, основатели сект, колдуны, исповедники и духовные вожди.

В качестве примера настоящего лечебного средства для души можно привести исключительно успешные «духовные упражнения» Игнатия Лойолы, формирующие способность контролировать, вызывать и подавлять любые эмоции, аффекты и мысли. Необычайно эффективны техника йоги и медитативные упражнения буддистов. В наше время движение за «лечение нрава» в США или паломничества в. Лурд могут гордиться большими (в количественном плане) «успехами]». чем все врачи-психиатры. вместе взятые. Некоторым — впрочем. немногочисленным — людям помогает сохранить «здоровье» стоическая философия, тогда как другим — еще более немногочисленным — по-ницшеански бескомпромиссная честность по отношению к себе.

Во всех перечисленных движениях успехи сопровождаются неудачами. «Духовные упражнения» подчас приводят к «религиозной мании», чтение Ницше лишает душевного равновесия тех, кто недостаточно приспособлен к восприятию его трудов. Неудачи фрейдовского психоанализа — такие, как углубление симптомов, тяжелые страдания, — очевидны. Но к подобным же результатам могут приводить любые методы духовного воздействия, если использовать их по отношению ко всем людям без разбора. Одному типу личности лучше соответствует один, другому — другой метод. То, что имело успех в определенную эпоху, характеризует людей этой эпохи.

Одна из характерных особенностей нашей эпохи заключается в следующем: ныне психиатры чисто светскими способами осуществляют то, что прежде достигалось на основе веры. Правда, медицинская практика в значительной степени определяется фундаментальной естественнонаучной подготовкой любого современного врача, но последний — пусть помимо своего желания — воздействует на больного также в душевном и нравственном аспекте. Поскольку наше время заставляет врача принимать на себя те функции, которые прежде были прерогативой жрецов и философов, появилось большое число разнообразных типов врачей. При отсутствии объединяющей веры потребности больного и врача допускают множество разнообразных возможностей. Поведение и действия врача зависят не только от его общей мировоззренческой установки и определяемых этой установкой (пусть даже не осознаваемых) целей, но и от того скрытого давления, которое оказывается на него природой его пациента. Поэтому нет ничего удивительного в том, что различные психиатры практикуют различные типы психотерапевтической деятельности.

Во-первых, существует тип психиатра, который мы можем назвать вырожденным. К нему относятся верующие глупцы, присяжные сторонники использования во всех случаях одних и тех же необоснованных методов лечения — электричества, гипноза, водолечения, порошков, таблеток. Будучи по-своему сильными, энергичными личностями, они добиваются успехов там, где осязаемый результат можно получить с помощью простейших форм внушения. Существуют также обманщики. неискренние по отношению как к себе, так и к больным. В психотерапевтическом общении они стремятся к удовлетворению самых разнообразных потребностей (среди которых — жажда власти, эротические позывы, жажда сенсации) — как своих собственных, так и пациентов. Писания, выходящие из-под пера врачей этого типа, характеризуются специфическим тоном и стилем; мы обнаруживаем в них фантастические. эгоцентричные теории, ощущение собственного превосходства, проистекающее из наивно или высокомерно утверждаемого обладания абсолютной истиной, склонность к патетике и преувеличениям, бесконечное повторение одних и тех же наивных аргументов, суждения, облеченные

в форму окончательных приговоров, где любое противоречие признается преодоленным.

Далее, существуют честные. добросовестные врачи, сознательно ограничивающие себя сферой соматической медицины. Благодаря своему разуму они невольно оказывают воспитывающее воздействие, которое тем более эффективно, что не входит в их осознанные намерения. Существуют также скептики всесторонне развитые в научном плане, умеющие не испытывать иллюзий по отношению к действительности, но при этом постоянно сомневающиеся в собственном знании. Эти врачи хорошо умеют давать советы своим пациентам, утешать и учить их. но они не проникают вглубь, не преображают.

Когда я пытаюсь обрисовать тип психотерапевта, который в нашу эпоху господства естественных наук. будучи вынужден балансировать среди парадоксального многообразия своих задач и при этом обладая способностью затрагивать любые измерения психического, мог бы рассчитывать на решающий успех, у меня получается образ врача, опирающегося на соматическую медицину, физиологию и естественные науки: в отношении больного такой врач занимает позицию эмпирического наблюдения и объективной оценки, да и вообще он понимает и оценивает действительность с позиций разума. Такой врач не падет жертвой обмана, не уступит догме или фанатизму, не станет признавать окончательных решений. С другой стороны, он лишен фундаментальных убеждений, знания о знании; поэтому любые научные утверждения и факты. (процедуры и термины он трактует как элементы, лежащие в одной научной плоскости. Нельзя сказать, чтобы его мышление было детально структурировано; впрочем, он считает это своим достоинством и склонен оправдывать неупорядоченность своих идей определенной эмпирической установкой или эвристической ценностью этих идей. Авторитет науки компенсирует утрату всех иных авторитетов. Такой врач живет в атмосфере компромисса и вседозволенности, нарушаемой только в те редкие моменты, когда ему приходится прибегать к моральному пафосу в борьбе с силами, угрожающими его профессии. Для него не существует абсолютно серьезных утверждений. Его основное настроение можно определить как вялый скептицизм, для которого главное — эффектный жест. В качестве такого жеста выступает даже его собственная научная установка, а индикатором научности идей и критерием их допуска на роль составных частей его позиции становится тот успех, который им удается снискать в обществе и среди пациентов. Речь идет о бессознательном приспособлении к ситуации, аналогичном искусству актера. Сталкиваясь с серьезными философскими позициями, такой гипотетический врач признает истинность каждой из них, не отказывая в своеобразной истинности и полезности всем остальным. Глубокий скептицизм позволяет ему — в соответствии с требованиями каждого данного случая и ситуации — предоставлять несчастным, нуждающимся в помощи, больным людям достаточно обширное пространство доя веры и иллюзий, приносящих счастье. Даже обман считается чем-то неизбежным, чем-то таким, что следует перенять и разумно использовать. Отсюда — поза, в которой торжественность сочетается со скептической улыбкой, достоинство — с иронией; отсюда же обезоруживающая любезность и способность внимательно выслушивать все необычное и чуждое. Врач подобного типа — феномен нашей переходной эпохи, отделяющей былой мир веры и образованности от мира позитивистского материализма. В первом из этих миров такой врач укоренен в силу традиции, которую он использует как быстро тающий капитал; но одновременно он находит себя и в новой жизни. Его деятельность нельзя свести к какому-то одному принципу. Конечно, может создаться впечатление, что ее можно объяснить принципами эпохи — то есть ориентацией на успех, практическую полезность, научность, поиск технических процедур и жестов. наиболее эффективных для каждого данного случая. Мы можем поверить в то, что, помимо профессионального аспекта деятельности, осуществляемой весьма интенсивно, но без признаков безусловной вовлеченности, во врачах данного типа нельзя усмотреть никаких иных качеств; впрочем, по этому поводу мы не станем утверждать ничего определенного. В этих врачах как бы светит искра безграничного знания «в середине времен», на переломе эпох.

Если мы стремимся найти идеал психиатра, то есть врача, который сочетал бы в себе научную установку скептика с впечатляющей силой собственной личности и глубокой экзистенциальной верой, нелишне вспомнить слова Ницше (хотя в них нельзя не почувствовать некоторую однобокость):

«В наше время нет иной профессии, которую ставили бы так же высоко, как профессию врача, — тем более что духовным врачам, так называемым пастырям душ, уже не позволено свободно практиковать свое магическое искусство. а образованные люди стремятся их избегать. О нынешнем враче нельзя сказать, что он достиг наивысшего уровня духовного совершенства, если он всего лишь знает наилучшие и новейшие методы, владеет ими и умеет на основании следствий делать блестящие выводы о причинах — что приносит славу диагностам. В наши дни врач должен отличаться еще и красноречием, способностью убеждать всех и каждого, видеть своих пациентов насквозь; он должен обладать мужеством в такой степени, чтобы одного его взгляда было достаточно для подавления уныния (этого червя, грызущего всех больных), и дипломатической изворотливостью для того, чтобы осуществлять посредничество между теми, кто для своего исцеления нуждается в радости, и теми, кто по причинам, связанным со здоровьем, должен (и может) доставлять радость; он должен обладать тонким нюхом агента полиции и адвоката — людей, которые знают тайны души, но не выдают их. Короче говоря, в смысле сноровки и умения добиваться своего хороший современный врач не должен ни в чем уступать лучшим представителям всех иных профессий. Тогда он сможет стать благодетелем всего общества».

Принадлежность психиатра к тому или иному типу и исповедуемый им «идем» не могут иметь научного обоснования. Безусловное требование состоит в том, что психиатр должен обладать научной подготовкой в области соматической медицины и психопатологии. Без этой основы он будет не более чем шарлатаном; ее наличие, однако, само по себе не сделает его полноценным психиатром. Наука — лишь одно из вспомогательных средств. Она должна сочетаться с множеством других вещей. В ряду — личностных качеств существенную роль играют широта интересов, умение время от времени воздерживаться от каких бы то ни было оценочных суждений, способность ровно относиться ко всем людям, абсолютное отсутствие предрассудков (последнее свойство присуще только тем, кто в остальном обладает твердыми, глубоко укорененными ценностями и сильным, зрелым характером), наконец, тепло и естественная доброта, исходящие из глубины души. Ясно, что хороший психиатр — большая редкость; и даже он, как правило, является по-настоящему хорошим психиатром только для относительно немногих людей, которым лучше всего соответствует по своим качествам. Психиатр для всех — это нечто, невозможное в принципе. Но в силу обстоятельств психиатр обязан оказывать помощь любому человеку, который вверяет себя его заботам. Этот факт сам по себе заставляет его быть скромным.

(и) Опасности психологической атмосферы

Верующие и философствующие люди достигают самопрояснения помимо своей воли, в процессе работы, руководимые собственным внутренним содержанием и идеями, истиной и Богом. Рефлексия над собой может быть средством на этом пути, но никогда не бывает автономной, самодовлеющей силой; она результативна только благодаря тому бытию, которое обращается к ней как к средству. Если рефлексия над собой, принимающая форму углубленных психологических размышлений, становится господствующей атмосферой всей жизни, человек теряет почву под ногами: ведь действительность его духовной жизни сама по себе есть не бытие, но лишь средоточие его познания. Одна из опасностей психотерапии — тенденция обратить действительность психической жизни личности в самодовлеющую конечную цель. Человек, в силу утраты мира и Бога обожествляющий собственную душу, в конечном счете оказывается в пустоте.

Этот человек уже не испытывает увлекающего воздействия вещей, постулатов веры, образов и символов, задач, всего того, что в этом мире безусловно. На пути психологической рефлексии над собой невозможно достичь того, что доступно только при условии полного посвящения себя бытию. Отсюда радикальное различие между влиянием «душевной гимнастики», используемой психиатрами для достижения чисто психологических целей, и историческим влиянием «упражнений», практиковавшихся жрецами, мистиками и философами всех времен и нацеленных на Бога или бытие; такое же различие существует между признаниями и откровениями, которые произносятся в беседе с психиатром, и церковной исповедью. Здесь все решает трансцендентная действительность. Психологическое знание о том, каковы возможности моей души. и концентрация психологических усилий на проблеме достижения желанного состояния сами по себе никогда не приведут к действительной реализации моих возможностей. Человек должен заботиться о вещах, а не о себе (а если о себе, то только как о пути), о Боге, а не о вере, о бытии, а не о мышлении, о возлюбленном существе, а не о любви, о достижениях, а не о переживаниях, об осуществлении, а не о возможностях; иначе говоря, он должен заботиться о каждом втором члене перечисленных здесь антиномий только как о промежуточном звене, но не как о чем-то самодовлеющем.

В психологической атмосфере развивается эгоцентричная жизненная установки — причем именно тогда, когда мы осознанно стремимся к чему-то прямо противоположному. Человек как определенный субъект становится мерой всех вещей. Экзистенциальная релятивизация — следствие абсолютизации психологического знания как предполагаемого знания о том, что происходит на самом деде.

Появляется своеобразное бесстыдство, склонность к демонстрации потаенных душевных глубин, к высказыванию того, что не может быть высказано без искажений, подчеркнутый интерес к переживаниям, навязчивость по отношению к психологической действительности другого человека.

Двусмысленность психологической атмосферы особенно хорошо ощущается по контрасту с чистотой духовной атмосферы, окружающей специалиста по соматической медицине. Конечно, игнорируя психические аспекты, он многое теряет, но в своей области он вполне может осуществлять ясную и результативную терапию. С психологической атмосферой контрастирует также чистота сильной веры, которая, ограничиваясь осуществлением того, что возможно в пределах познаваемого. все остальное предоставляет Богу и никоим образом не претендует на психологическое познание этой отделенной от нас сферы (что означало бы насилие над ней, ее профанацию).

Так или иначе, чтобы избежать скрытых в психологии опасностей. мы должны их знать. Тот, чье сознание достигло высокой ступени развития, неизбежно перестает трактовать предмет и цели психологии и психотерапии как нечто самодовлеющее.

(к) Социальная организация психотерапии

В силу того что душевнобольных помещают в психиатрические лечебницы, за последние полтора века возникло множество изолированных мирков. Психиатры много потрудились ради реализации идеи. смысл которой состоит в минимизации издержек как больных, так и общества. Болезни нервной системы стали проблемой независимых лечебных учреждений и работающих в них врачей. Но неврозы и эндогенные психозы связаны с известными неврологическими заболеваниями не более тесно, чем болезни чисто соматической природы. Психотерапия как вспомогательное средство вошла в арсенал психиатров, неврологов и специалистов по внутренним болезням, причем ее применение, не будучи подчинено каким-либо правилам или принципам, носило, по существу. случайный характер. Лишь несколько десятилетий назад психотерапевтическая практика сделалась, наконец, самостоятельной профессией. Возник особый статус психотерапевта; его носителями стали главным образом врачи, а также практикующие психологи, получившие другую подготовку. Возникли целые журналы, специально посвященные проблемам психотерапии. Конгрессы по психотерапии собирают до пятисот участников. Принципиальный шаг в направлении социальном организации психотерапии был сделан в 1936 году, когда в Берлине был учрежден Немецкий институт психологических исследований и психотерапии под руководством Геринга

Поскольку речь идет о социальном аспекте психотерапии, следует подтвердить ее статус как самостоятельной ветви медицины. Для осуществления этой профессии должны быть созданы оптимальные условия. Необходимо должным образом организовать систему образования и обеспечить связь между получаемым психологическим знанием и практикой. Следовательно, нужно стремиться к объединению разрозненных прежде усилий. То, что в былые времена возникало благодаря инициативе одиночек, развивалось в пределах *экого круга специалистов, в рамках той или иной школы, ныне должно составить единое целое. Институт стремится обеспечить взаимодействие и интеллектуальный обмен между всеми направлениями психотерапевтической масли и практики, преодолеть противоречия, выявить то общее, что объединяет различные формы психотерапии, продемонстрировать единство ее идеи. Поликлиника служит постоянно расширяющейся практике. Систематическая разработка историй болезни подчинена задаче создания всесторонней основы для исследований. Возможно, результатом этого станет расширение корпуса настоящих психотерапевтических биографий.

Основной недостаток Института — его оторванность о? психиатрической клиники. Психотерапевты, чей личный опыт не стал для них источником фундаментального знания о психозах, а также те, кто вообще не имеет практического опыта общения с психотиками в больнице или в обычной жизни, часто допускают в своих диагнозах фатальные ошибки, поддаются влиянию тех фантастических нелепостей, которыми изобилует существующая литература по психотерапии. Без многостороннего фундаментального знания о психопатологических реалиях, без страстного желания их понять никакое представление о человеке — и, значит, никакая антропология — не будет полностью соответствовать действительности. Если мы хотим выработать адекватный взгляд на природу человека, мы должны отдавать себе отчет как в открытости и бесконечности возможностей, предоставляемых свободой, так и в неизбежности столкновения с непреодолимым барьером, отделяющим нас от непознаваемого. Опыт этого столкновения с непознаваемым подтверждается лишь благодаря психиатрии, а свободу и открытость дает только философия. Психотерапия не может существовать, черпая исключительно из собственных источников.

Как уже было сказано, психотерапия укоренена в медицине: но в нашу эпоху она вышла далеко за пределы медицины. Такое развитие симптоматично для эпохи секуляризации, ослабления церковной традиции. В наше время психотерапия не только служит лечению неврозов, но и помогает людям справляться с духовными и личными трудностями. По своему смыслу (не по происхождению) она связана с исповедью, очищением души (катарсисом), «душеводительством» тех времен, когда вера была еще жива. Она формулирует потребности и дает обещания, которые относятся ко всем людям. Нам не дано предугадать ее дальнейшую судьбу.

Как и во всем, что предпринимает человек, в психотерапии кроются специфические опасности. Вместо того чтобы помогать больным, она может превратиться в своеобразную религию, похожую на гностицизм. получивший распространение полтора тысячелетия назад. Она может стать заменителем метафизики и эротизма, веры и воли к власти: она может принять на себя роль того поля, на котором действуют ничем не сдерживаемые импульсы. Формулируя возвышенные с виду требования, она может в действительности вести лишь к нивелировке и тривиализации души.

Против всех этих опасностей психотерапия может выставить только одно защитное средство, а именно — осмысленное знание собственного предмета. Благодаря этому знанию психотерапевт безошибочно распознает собственные ошибки, а продолжая упорствовать в них, усугубляет свою вину. Но лишь организация соответствующих институтов позволяет развивать определенные формы наличного бытия, создавать правовые основы и предписания, благодаря которым удается не просто обеспечить распространение и передачу всего комплекса научных знаний и профессиональных навыков, но и защитить психотерапию от грозящих ей опасностей.

Судя по всему, с течением времени знание, накопленное благодаря практической деятельности, даст начало новому пониманию психотерапии как общественного института. Эта задача будет решаться теми, кто активно занимается данным родом деятельности. Сам я могу представить только фрагментарные соображения, которые, как я надеюсь, будут способствовать дальнейшим размышлениям. Сознавая, каковы истинные возможности психотерапии, мы стремимся к их четкой дифференциации. Речь, однако, идет не о создании образа действительности, существующей где-то здесь и сейчас, а о том, чтобы указать на некоторые предпосылки, исходя из которых можно было бы построить систему теоретических воззрений на эту действительность. Ограничимся самыми крайними возможностями, ибо только мысли, выражаемые в простой и в то же время заостренной форме, могут служить подходящим инструментом для того, чтобы задавать вопросы действительности как таковой.

Принципиальная трудность заключается в том, что, поскольку психотерапевтическая практика апеллирует к человеку в целом, врач обязан быть не просто медиком. Поэтому наши рассуждения должны строиться на принципах всеобъемлющего подхода, радикально отличного от той точки зрения, которая принята в чистой психопатологии.

1. Психотерапевт должен прийти н пониманию осиного себя. Болезни, обусловленные соматическими причинами, не дают оснований требовать от врача, чтобы он подвергал себя тем же процедурам, что и своего пациента, и, таким образом, проверял собственное искусство на себе самом. Врач может наилучшим образом справиться с лечением нефрита у другого человека, даже если собственную болезнь того же рода он лечит очень плохо или не лечит вообще. Но в сфере психики ситуация выглядит совершенно иначе. Психотерапевт, не видящий глубин собственной души, не может по-настоящему проникнуть в глубинные слои психической жизни своего пациента: ведь при любой попытке такого проникновения на психотерапевта действуют чуждые импульсы, которые ему необходимо понять. Психотерапевт, не способный помочь самому себе, не может оказать реальной помощи другому. Поэтому перед врачом издавна ставится требование сделать себя объектом углубленного

психологического исследования. Ныне это требование признано одним из фундаментальных. Юнг выражает его в следующих словах:

«Взаимоотношение врача и больного — это личное отношение в рамках современной обезличенной терапии… Лечение есть результат взаимовлияния. В процессе лечения происходит встреча двух людей, в которую оказываются вовлечены не только элементы из разносторонне организованной сферы сознания. но и вся обширная сфера бессознательного с не поддающимися определению границами… Если встреча приведет к возникновению контакта, обе стороны изменятся… Больной бессознательно воздействует на врача, обусловливая тем самым изменения в бессознательном последнего… Существуют способы воздействия, не поддающиеся определению иначе, как в терминах старой идеи перенесения болезни на здорового человека, который как раз в силу своего здоровья должен суметь овладеть демоном болезни… Признавая все эти факты, даже Фрейд согласился с моим постулатом, что каждый врач должен подвергнуть психоанализу прежде всего себя самого. Это означает, что врач должен быть вовлечен в анализ в той же мере, что и пациент… Аналитическая психология требует рефлексивного применения теоретической системы, которую врач считает в данный момент вероятной по отношению к себе, при этом врач должен уметь обходиться с собой не менее жестко, последовательно и бескомпромиссно, чем со своим пациентом… Требование, чтобы врач изменил себя, поскольку без этого ему не дано изменить пациента, непопулярно по трем причинам: во- первых, потому, что оно кажется практически невыполнимым, во-вторых — потому, что концентрация деятельности на себе самом отягощена предрассудками, в-третьих — потому, что иногда обнаружение в себе того, что ты ожидаешь обнаружить в своем пациенте, приводит к болезненным переживаниям… В последнее время аналитическая психология выдвигает на первый план личность врача — причем не только как терапевтический фактор, но и как фактор, способствующий возникновению и развитию болезни… Врачу уже не позволено бежать от собственных трудностей только потому, что он занимается решением трудностей своих пациентов».

Отсюда — требование, предъявляемое к так называемому учебному анализу. Считается, что профессионально высказываться на психологические темы и заниматься психотерапией может только тот, кто сам в течение по меньшей мере 100—150 часов в год подвергается глубинному анализу, осуществляемому другим лицом. «Мы хотим учиться на самих себе, а не на больных. Стремясь к тому, чтобы выявить в человеке самое главное и управлять им, мы хотим предварительно в какой-то мере познать себя, разглядеть собственные душевные глубины. Такова наша обязанность по отношению к нашим больным»*. Поэтому считается, что «учебный анализ» должен стать важным элементом в становлении будущих терапевтов. На этом требовании постоянно делается необычайно сильный акцент — при том, что есть выдающиеся психиатры, которые. насколько мне известно, никогда не подвергались глубинному анализу. В данной связи необходимо четко различать следующие аспекты:

(аа) Самопрояснение является неизбежной и правомочной потребностью. Вопрос лишь в том, как именно оно должно осуществиться. действительно ли есть необходимость привлекать для этой цели кого-то другого, кто профессионально, за деньги берется раскрыть глубины психического мира? Самопрояснение не следует отождествлять с методом анализа, предполагающим присутствие другого человека. Невозможно гарантировать возникновение того, что может быть порождено одной лишь экзистенцией. Невозможно проконтролировать и удостоверить то, что происходит внутри психического мира личности — причем происходит всегда уникальным и неповторимым образом. Поэтому стоит подумать над тем, не совместимо ли требование самопрояснения с выбором из множества разнообразных возможностей — выбором. который осуществляется заинтересованным лицом самостоятельно. Человек должен сам решать, следует ли ему довериться глубинному анализу, проводимому кем-то другим: он волен выбрать косвенный способ стимуляции в форме личного контакта или использовать в качестве источника озарения аналогичный опыт, уже известный в истории (например, опыт, описанный в «Болезни к смерти» Кьеркегора); наконец, человек может все это совместить. Когда внешнему контролю подвергается то. что составляет самый глубинный слой психической жизни человека, когда принимается как данность, что среди признанных специалистов по психотерапии есть такие, перед которыми готов полностью раскрыться и которым готов до конца довериться любой молодой человек, — тогда возникает опасность отчуждения от профессии психотерапевта как раз самых независимых, выдающихся, человечных и здоровых людей, то есть тех, кто мог бы особенно эффективно способствовать прогрессу психотерапевтической теории и практики. Основатели системы психотерапевтического образования должны спросить себя (освободив при этом собственную волю к самопрояснению от влияния традиций своей шкоды): не кроется ли в требовании подвергнуться обязательному учебном анализу предписание иного рода, а именно — принуждение к исповеданию определенной веры и источник чего-то такого, что совместимо скорее с созданием сект, нежели с идеей терапии на службе всего общества? Не становится ли идея необходимого и постоянного самопрояснения психотерапевта — сама по себе совершенно правомочная — жертвой ложной интерпретации в том случае, когда ее прочно связывают лишь с одной формой исследования (которая к тому же колеблется между анализом в присутствии не вовлеченного в него лично психотерапевта и персональным общением двух людей)? Моя догадка нашла бы подтверждение в том случае, если бы в один прекрасный день было выдвинуто требование подвергнуться обязательной учебной терапии, но при этом каждому студенту было позволено сделать свой выбор между различными формами терапии — согласно тому, какой именно школе он готов оказать предпочтение. Таким образом, мы достигли бы одного из тех перемирий, которые заключаются между соперничающими религиями, когда каждая, полагая себя единственно верной, тайно надеется на свою окончательную победу над всеми остальными. Если бы это произошло, мы бы с полной ясностью убедились в мировоззренческом характере навязываемых форм учебной терапии и смогли оценить ее как попытку создания неких заменителей религиозной веры.

Чтобы избежать этого ошибочного пути, уводящего в келейный мирок приватных мировоззрений, следовало бы ликвидировать не саму учебную терапию. а требование подвергнуться ей как обязательное условие профессиональной подготовки психотерапевта. Безусловное значение в этом случае сохранилось бы только за обязанностью каждого психотерапевта достичь самопрояснения: впрочем, последнее не подлежит объективному контролю, проверке и оценке. То, чему обучают в институтах, должно быть доступно всем и обладать объективной значимостью: впрочем, на практике все так или иначе решается благодаря усилиям личностей, использующих полученное во время учебы знание.

Каждая профессия должна быть защищена определенной традицией. Исходные организационные формы молодой, находящейся в процессе становления профессии могут способствовать как расширению, так и ограничению ее возможностей. Мне кажется, что выбор учебного анализа в качестве произвольного критерия для допуска к профессиональным занятиям психотерапией вначале заведет в тупик, в котором будет сосуществовать множество враждебных друг

другу шкод, выказывающих взаимную терпимость только из оппортунистических соображений, а в конце концов приведет к угасанию профессия как таковой. Будущее покажет, удастся ли профессиональным психотерапевтам найти прочную опору в сокровищнице практического знания о человеке. которая включает наследие мыслителей от Платона до Ницше, и тем самым вывести нашу науку за рамки медицинской терапии в более узком смысле. Содержание каждого интеллектуального движения определяется его основателями и духовными отцами. Винкельману удалось вывести археологию на уровень, являющийся обязательным вплоть до нынешнего дня, — хотя большинство его тезисов к нашему времени уже отвергнуто. Решающее значение имело величие его личности, глубина его идей. Но мы не должны обманываться: ни Фрейд. ни Адлер. ни Юнг не могут быть духовными отцами движения такого масштаба, который соответствовал бы действительным потребностям психотерапии. Столь же неправильно было бы просто отказаться от их теорий (ибо в этом случае мы пойми бы в зависимость от того, с чем сами же и боремся). Единственный путь состоит в позитивном извлечении истины из сокровищницы великой традиции. Эта истина могла бы быть адаптирована к современному опыту благодаря практике психотерапевтов, которые ныне, в переходный период, закладывают фундамент будущего. Они призваны создать нечто не существующее. ибо все еще не приходится говорить о целостной, равно приемлемой для всех доктрине. Такая доктрина не могла бы апеллировать к переживаниям или к ограниченному числу- определенных человеческих типов, каждый из которых предполагает применение соответствующего методического подхода: ведь расплывчатые упрощения подобного рода совершенно подавляют то творческое начало, благодаря которому выявляется и демонстрируется истина. Эта истина, будучи извлечена из глубин традиции и воплощена в современной форме, позволит почти автоматически дифференцировать все ценное, неадекватное, случайное, разрушительное у тех авторов прошлого, которые и поныне анонимно или явно воздействуют на основанную ими же самими психотерапию.

(бб) Следует различать глубинную психологию (задача которой состоит в высветлении сферы психического) и психологические техники. Обращение к глубинной психологии означает погружение в сферу определенного психического содержания, определенных идей, которые, будучи пережиты, находят свое выражение в осознанном мировоззрении и одновременно продолжают оказывать воздействие также и на уровне бессознательного. Сам факт обращения к глубинному анализу означает приятно этого содержания. Что касается применяемых в лечебных целях психологических техник (таких, как гипноз, аутогенная тренировка, упражнения и т. п.), то они приносят с собой специфические переживания, новизна которых обусловлена, так сказать, использованием нового инструментария. Существует справедливое требование: если хочешь применить какую-либо психологическую технику по отношению к другому, испробуй ее прежде на себе, обратившись для этой цели за помощью к соответствующему специалисту. Но от нас требуется совершенно иной тип поведения в тех случаях. когда речь идет о выходе за рамки собственно техники, о стремлении к прямому личностному контакту, смысл которого в силу самой его природы не подлежит произвольному определению иди выявлению: такой контакт, безотносительно к любым методологическим соображениям, не может быть сведен к чисто техническому аспекту. Следует с почтением относиться к глубинам бессознательного, если мы хотим, чтобы они достигли позитивного развития и сделались нашей опорой; следует избегать односторонне технического уклона, если мы хотим оставаться в состоянии открытой коммуникации с нашей собственной природой.

Склонность к занятиям психотерапией ни в коем случае не может возникнуть как результат систематического обучения: помимо знаний, получаемых в процессе такого обучения, для занятий психотерапией требуется нечто большее, чему научить невозможно.

2. Невротики и здоровые люди. В процитированной выше работе Юнга, где говорится о необходимости рефлексивного применения анализа к самому врачу, мы встречаем следующие соображения:

«Самокритика и исследование врачом самого себя… требуют разработки совершенно иной системы воззрений на душу, нежели господствовавший доныне чисто биологический взгляд: ведь душа человека… — как больного, так и врача — это не только объект, но и субъект… То, что прежде было методом медицинской терапии, становится методом самовоспитания… Здесь аналитическая психология разрывает узы, прежде прочно связывавшие ее с приемной врача. Она заполняет ту огромную лакуну, которая обусловила духовную неполноценность западных культур в сравнении с культурами Востока. Мы признавали только духовную подчиненность и несвободу… Когда психология, первоначально служившая средством терапии, превращает в свой объект самого врача, она перестает быть обычным методом лечения больных. Она начинает лечить также и здоровых людей, о „болезни» которых можно говорить только в том смысле, что они, подобно всем людям на свете, подвержены страданиям».

Юнг сумел с полной ясностью выразить то, что происходило всегда. Но то, что можно было бы признать слабостью иди ошибкой терапии, он выдвигает в качестве ее сильной стороны, в качестве одной из свойственных ей задач. Тем важнее не забывать о некоторых фундаментальных различиях.

(аа) Различие между неврозом и здоровьем. Невротиков меньше, нежели здоровых людей.

В своей работе о «заторможенной личности» Шульц-Хенке выдвигает характеристики, относящиеся к человеку в целом. Он специально выделяет некоторые явления относительно грубого, примитивного свойства. «Они известны только небольшой части человечества, они означают страдание. Они почти всегда ощущаются как нечто болезненное… Вероятно, в рудиментарной форме эти болезненные последствия торможения хотя бы раз в жизни переживаются одним человеком из каждых десяти. Но это происходит обычно в течение очень недолгого времени. Число таких феноменов едва ли превышает дюжину. Как правило, нормальному человеку — если только он принадлежит к тем самым десяти процентам — знакома только одна из этой дюжины разновидностей; таким образом, из каждых ста человек лишь одному знакомо некое болезненное переживание, мимолетно затронувшее его в тот или иной момент его жизни… Соответственно, если он попытается сообщить о своих болезненных переживаниях другим, это принесет ему мало пользы: ведь его просто-напросто не поймут… Больной должен отправиться к врачу». Шульц-Хенке считает, что в Германии есть «около полумиллиона людей, которым можно помочь только средствами „тяжелой артиллерии».

В процитированных утверждениях содержится приблизительная оценка распространенности неврозов. На этом основании можно сделать следующий вывод: невротические явления и здоровая психическая жизнь различаются по самой своей природе. Большинство людей не испытало невротических явлений на собственном опыте и поэтому их не понимает.

Существуют переходные формы между неврозом и здоровьем; ведь невротические явления проявляются — обычно эпизодически — и у небольшой части здоровых людей. Существование этих промежуточных форм, однако, не означает, что все люди в той или иной мере невротики; это указывает лишь на то, что единичные и мимолетные явления могут возникать и у людей, которые в остальном здоровы. Это означает также. что спорадические невротические явления затрагивают лишь незначительное меньшинство людей; большинству же они вообще неизвестны.

Изложенные соображения, вообще говоря, не вызывают особых сомнений; но последнее утверждение представляется в определенном смысле спорным. Невротические явления — это последствия психических трудностей, которые испытывает и преодолевает любой здоровый человек. Психологически-экзистенциальные проблемы носят общечеловеческий, а не просто невротический характер. Невозможно отрицать, что в большинстве неврозов существенную роль играют типичные жизненные трудности. Но неумение справиться с трудной ситуацией, обусловленное неспособностью понять себя, неискренностью, изменой собственной природе, недостойным поведением вовсе не вызывает невроза, а лишь свидетельствует о дурном характере человека. Существует разница между бесчисленным множеством людей экзистенциально испорченных, но здоровых, и невротиками — точно так же, как существует разница между недостойным поведением и болезнью. Для возникновения невроза необходимо наличие некоего существенного, специфического элемента, а именно — определенной предрасположенности психических механизмов. Лишь при этом условии неспособность найти выход из трудной ситуации может вызвать к жизни невроз. Но те же механизмы делают возможным появление невроза даже тогда, когда человек познает себя и абсолютно откровенен по отношению к себе. О невротике иногда можно сказать: «Его невроз вызывает к себе уважение». Короче говоря, при наличии определенных механизмов невротические явления могут быть порождены не только никчемностью деградации личности, но и истинным величием ее взлета.

(бб) Отличие терапии от помощи в решении душевных трудностей. Все люди нуждаются в самопрояснении, в самоуспокоении, осуществляемом благодаря внутренней активности, в действенном контроле над жизненными трудностями, в добровольной покорности и самоотречении, равно как и в приятии жизненных реалий. Но в терапии нуждается только невротическое меньшинство. Преодоление жизненных трудностей, созревание, осуществление экзистенции имеют совершенно иной смысл, нежели лечение невроза; аналогично, различный смысл имеют помощь в разрешении душевных трудностей и медицинская терапия в собственном смысле.

Поиск выхода из трудной ситуации, выработка определенной установки по отношению к самому себе, самовоспитание — все это задачи, с которыми приходится сталкиваться любому здоровому человеку. Если проблем оказывается слишком много, другой человек — возможно, психотерапевт — вполне способен осветить путь к достижению этих целей. Что касается невротических феноменов, то их лечение требует специфических средств, в ряду которых весьма результативной может неожиданно оказаться и помощь общечеловеческого характера. Так, существуют невротические явления, при которых процесс обретения личностью самой себя означает в то же время исцеление от невроза. Глубинная психология у своих границ непосредственно соприкасается с экзистенциальным озарением; она требует личной близости и дружбы. приобретающей всегда неповторимую, соответствующую данному времени форму. С другой стороны, психотерапия в ее ограниченной, чисто медицинской версии, основывающейся на использовании определенных технических средств, отличается в основном внеличностным характером, допускает многократное применение одних и тех же приемов и может быть воспринята в процессе обучения.

Обычного человеческого общения, в процессе которого человек становится самим собой, нельзя достичь произвольно, с помощью научных или медицинских методов. Что касается невротика, то по отношению к нему психотерапевт в данном смысле располагает возможностями, одновременно как меньшими, так и большими. Меньшими — по сравнению с экзистенциальной коммуникацией (благотворной и по-человечески необходимой для любого невротика), поскольку ее невозможно подчинить никаким планам и намерениям, а также сделать предметом профессиональных занятий. Большими — также по сравнению с экзистенциальной коммуникацией, поскольку профессиональные технические методы и экспериментально апробированные средства способны оказывать специфическое воздействие.

Все это связано с ответом на некоторые практические вопросы. Финансовое вознаграждение за экзистенциальную коммуникацию — само это словосочетание звучит смешно. О вознаграждении имеет смысл говорить в случае профессионально отработанных технических действий, основанных на определенном знании и навыках, приобретенных в процессе обучения. Но в любой терапевтической — не обязательно психотерапевтической — практике, в порядке редкого исключения, может спонтанно возникнуть экзистенциальная коммуникация между врачом и пациентом. Коммуникация такого рода появляется сама собой. как нечто дополнительное; ее нельзя ни вызвать, ни получить за деньги. Именно поэтому то, что происходит благодаря глубинному анализу и экзистенциальному озарению при контакте двух человек лицом к лицу, не может служить принципом и целью терапии. Такая коммуникация возможна в любых человеческих отношениях: она способствует их развитию, воздействует на человеческие судьбы и пребывает вне той сферы, где действуют категории типа «do ut des» («дай и возьми»).

(ее) Универсализация психотерапии. Представленные выводы не противоречат тому, что возможность психотерапевтического лечения должна быть открыта для любого человека, если у него возникли серьезные профессиональные затруднения, непосильные бытовые и семейные сложности или не поддающиеся разрешению проблемы, связанные с воспитанием детей. У здоровых людей тоже случаются осложнения. требующие своего разрешения. Методическое знание и технические навыки человека, имеющего соответствующую квалификацию, могут помочь и там, где нет речи о психопатологических феноменах; в подобных случаях помощь бывает более эффективна, нежели при неврозах. Иногда даже одно-единственное разумное слово, произнесенное в нужную минуту, может сотворить чудо, а внезапное прозрение — сорвать пелену с глаз; проводник душ может прийти к значительным успехам даже в условиях специального заведения. Открывающиеся возможности совершенно непредсказуемы.

Поскольку мы вступили на путь, ведущий от медицинской психотерапии к оказанию психологической помощи нуждающимся в ней здоровым людям, нам следует раз и навсегда определить свое отношение к смыслу такой деятельности. Существует стандартная фраза, указывающая на то, что современный здоровый человек не слишком жаждет получить помощь с нашей стороны: по поводу человека, отгоняющего нашу помощь, мы говорим: «Мы бы занялись его лечением, если бы у него был хотя бы один симптом (то есть хотя бы какое-нибудь проявление невроза)».

Сама идея психотерапии утратит всякую определенность, если мы примем следующую установку: психотерапия — это не просто способ разрешения трудностей, а нечто такое, чему должен подвергнуться каждый человек, ибо трудности, разрешению которых должна служить психотерапия, являются общими для всего человечества. Подобная точка зрения кажется нам преувеличенной сверх всякой меры. Любой человек помогает самому себе в общении с близкими, родными людьми, он обретает поддержку также благодаря содержанию веры, которое он может почерпнуть из окружающего мира. Только в крайнем случае — например, при отсутствии настоящей коммуникации, в ситуации разрыва с окружением или утраты веры в опустевшем мире — он решается обратиться к чужому человеку, заплатить ему гонорар и раскрыться перед ним, забыв о стыде, который непременно помешал бы ему в менее критической ситуации. Поскольку граница между собственно медицинской психотерапией и общепсихологической консультацией все еще не вполне отчетлива, мы толком не знаем, как должна выглядеть социально организованная форма такой помощи: пойдем ли мы и дальше по пути универсализации психотерапии как формы «душеводительства» для всех или снова ограничим психотерапию областью неврозов, в рамках которой все суждения должны осуществляться в терминах здоровья и болезни.

3. Личность психотерапевта. К психотерапевту предъявляются высокие требования: в нем должны сочетаться высокая мудрость, непоколебимая доброта и неискоренимая надежда. В идеале только доящийся всю жизнь процесс самопрояснения может вывести человека (конечно. при условии, что человек этот по самой своей природе уже достаточно содержателен) на путь постижения границ «человеческого» и собственных ограничений. Достижение такого идеала способствует трезвой самооценке, развитию чувства скромности. В ситуации, когда психотерапия становится социально организованной дисциплиной, когда на почве теории и развитой системы образования возникает достаточно многочисленная прослойка профессионалов, нам нужно знать ответ на вопрос: какие существуют возможности для того, чтобы обеспечить свободу действия. личностям, чей масштаб выходит за рамки обычного Обучение, отбор, контроль обеспечивают хотя бы известный барьер для лиц, не имеющих соответствующей предрасположенности. Такой барьер тем более необходим, что эта едва формирующаяся, все еще не имеющая сколько-нибудь единой и устоявшейся традиции профессия легко может привлечь людей неуравновешенных, страдающих неврозами, просто любопытных.

(ад) Выработка стандартов. Если у психотерапии есть будущее, то о ее развитии наилучшим образом будут свидетельствовать представляющие ее люди. Личностный фактор играет в психотерапии, в отличие от других областей деятельности, центральную роль; но до сих пор не появился специалист достаточно высокого класса, способный служить непререкаемым образцом для других представителей этой профессии. Впрочем, даже самый лучший образец неизбежно имел бы какие-то свои недостатки и ограничения, и ему невозможно было бы подражать. Он мог бы выступать скорее как ориентир, как источник вдохновения для будущих поколений. Не имея персонифицированного образца — популярной, выдающейся личности с уже завершенной биографией, — мы вынуждены ограничиться лишь абстрактными рассуждениями о том, чего следует ожидать от такого идеального психотерапевта. Мы уже затрагивали данную тему с разных точек зрения. Что касается требований духовного и этического свойства, то в их число входят следующие:

Противодействие сектантству. Психотерапия нуждается в вере как основе, но сама она веры не создает. Поэтому психотерапевт, желающий стать терапевтом в истинном смысле, должен, во-первых, быть открыт настоящей вере. принимать и утверждать ее; во-вторых, он должен противодействовать неизбежной (о чем свидетельствует опыт) склонности превращать психотерапию в мировоззренческую доктрину, а кружок, в который входят сам психотерапевт. его ученики и пациенты, — в общность, аналогичную религиозной секте.

Когда я спросил одного врача, не следует ли вызвать к его страдающей истерией пациентке психотерапевта, он ответил: «Нет, ведь она верующая христианка». Данная альтернатива в такой крайней форме, конечно же, не может считаться абсолютной, но она истинна по отношению к тому, что в психотерапевтических публикациях имеет мировоззренческий характер. Психотерапия с признаками сектантства не может представлять публичную, социально организованную медицину. Она формируется в приватных кругах, а затем исчезает — за возможным исключением тех случаев, когда кто-нибудь из психотерапевтов становится удачливым основателем новой религии. Стремлению создавать секты, группироваться вокруг обожествленных учителей, возводить психотерапию в ранг религиозной доктрины может эффективно противостоять только идея-* психотерапевта, деятельность которого основывается на следующих принципах: признание секуляризации веры как универсального симптома нашей эпохи: признание великих религиозных традиций в той мере, в какой те еще живы: культивирование в самом себе принципиальной мировоззренческой позиции как универсального средства, призванного служить познанию, наблюдению. практике; осознание того, что к такой позиции психотерапевт может прийти только благодаря самовоспитанию. Психотерапевт должен быть человеком, полагающимся только на себя.

Противодействие презрительному отношению к людям. Развитию чувства презрения к людям способствует сама природа психотерапевтического опыта, необходимость применять по отношению к другим известные психотерапевтические средства. Психотерапевт ощущает себя чем-то вроде дрессировщика диких животных, гипнотизирующего их, наказывающего непокорных. Ему приходится иметь дело со случаями двух типов. Во-первых, это неврозы, сочетающиеся с чистой и искренней волей к излечению, то есть такие неврозы, в которых раскрывается человеческое благородство (в подобных случаях может возникнуть чувство любви к невротику, в душевном мире которого выявляются глубины «человеческого»); во-вторых, это невротики, которые не являются самими собой и всячески держатся за свою «жизненную ложь», не принимая жизненных реалий и ценностей как таковых, а вместо этого используя их (и злоупотребляя ими) в качестве символов чего-то совершенно иного (самые крайние случаи такого рода могут вызвать настоящее отвращение к «человеческому»). От чувства презрения к людям психотерапевта может защитить только его фундаментальная позиция — стремление оказать помощь человеку как таковому. Его поддерживают как осознание собственной слабости, неизгладимая память о собственных ошибках и пробелах, так и знание о возможности успеха, о том, что проистекает из глубин личностного мира и приводит к освобождению и исцелению. Человек, избравший профессию психотерапевта, должен сознавать, что его ждут тяжелые переживания; он не должен испытывать колебаний в своей любви к людям.

Противодействие отчуждающей односторонности терапии. Существует опасность, что психотерапевт увидит в больном нечто иное, нежели в себе самом, и станет работать с ним как с каким-то посторонним природным объектом. Но психологически человек обнаруживает себя только в другом человеке. Лишь при этом условии он сумеет оказать такую помощь, источник которой кроется в глубинах его существа. Поэтому психотерапевт должен сделать предметом своей психологии самого себя — в той же мере и с той же степенью глубины, что и своих пациентов.

(бб) Отбор лиц, допускаемых к обучению. Имея в виду сложность профессии и серьезность требований, предъявляемых к личности психотерапевта, следует высоко оценить то обстоятельство, что условия доступа к психотерапии по своей строгости не уступают тем, которые обязательны для медицины в целом (как мы уже отмечали, психотерапия является ее неотделимой составной частью). Нужно, чтобы претендент обладал определенным объемом медицинских знаний, жизненным и практическим опытом. Но нельзя сказать, чтобы медицинское образование было единственно возможной основой помощи людям, испытывающим трудности психического свойства. На роль такой основы подходят любые профессии, предполагающие интенсивную духовную работу, самодисциплину, опыт познания мира и людей. Такая психотерапевтическая практика доступна только зрелым людям. То, что соматическое лечение неврозов относится к компетенции врачей, кажется столь же естественным, как и то, что врачи могут обращаться за помощью к лицам, не подучившим медицинского образования. Значение таких «помощников» возрастает, когда психотерапия применяется к психически здоровым людям.

(ее) Обучение. Еще один важный вопрос: какая именно духовная традиция должна, помимо постоянно приумножаемого практического опыта, служить основой психотерапевтического образования? По всей видимости, психотерапия достигнет по-настоящему высокого уровня только к тому времени, когда, не ограничиваясь опытом специалистов последних пятидесяти лет (интересовавшихся, по существу. лишь неврозами и философски скорее малоинтересных), она начнет черпать знания о человеке из более глубоких источников. Образ человека мог бы быть создан антропологией, вбирающей в себя идеи греческой философии, Августина. Кьеркегора, Канта, Гегеля. Ницше. Наши духовные и психологические стандарты все еще остаются неопределенными, а их уровень подвержен беспрестанным колебаниям. Только самым великим из учителей человечества дано определять образ человека и формы обсуждения человеческой души. Только такие учителя учат людей пользоваться понятиями, которые способны помочь личности в процессе ее самопрояснения.

(гг) Контроль. Институты и организации могут осуществлять только внешний контроль, уменьшая вероятность врачебных ошибок и отсеивая тех, кто неспособен работать в данной области.

1. Необходимо противодействовать нивелирующим условностям и компромиссам, распылению индивидуальных усилий. Врачу должна быть обеспечена возможность уединения (без чего никакие высокие достижения невозможны): инициативе личности должна быть предоставлена максимальная свобода. Верификация результатов терапии должна быть итогом осмысленного интеллектуального обмена между психотерапевтами, смотрящими друг на друга сквозь призму своих достижений (в той мере, в какой достижения эти вообще поддаются оценке); специалистам необходимо вступать в дискуссии, подвергать свободному-, ничем не сковываемому критическому обсуждению собственные научные работы и проекты.

2. Интимный характер психотерапии несет с собой специфические опасности, хорошо знакомые всем специалистам. Время от времени появляются слухи. касающиеся отдельных отступлений от принятых норм: изредка слухи эти подтверждаются. Так иди иначе, они служат достаточным основанием для выдвижения следующего требования: если психотерапевт хотя бы раз вступил со своим пациентом в любовные отношения сексуального характера, он должен быть отлучен от профессии.

В данной связи можно было бы сформулировать еще одно требование: лечением лица противоположного пола должен заниматься только психотерапевт. состоящий в браке. От среднего неверующего психотерапевта трудно ожидать того же уровня этических стандартов, что и от католического священника, сдерживаемого верой в трансцендентное. Но данное требование отражает явно облегченный подход к проблеме: ведь супружество само по себе не дает никакой гарантии порядочного поведения, тогда как человек, не состоящий в браке, может быть безупречен. Соответствие духовного уровня психотерапевта предъявляемым требованиям не определяется его семейным положением (хотя последнее, конечно, может играть положительную роль).

Отмеченной здесь проблемы принято касаться — и то лишь слегка — в связи с психотерапевтическими теориями «перенесения» («трансферта»). Конечно. психотерапевт, как личность, не может не играть решающей роди во всех психических процессах, которые происходят в его пациенте. Главное — суметь соединить эту личную вовлеченность с непреодолимой дистанцией. сохранить объективность, исключить из происходящего психотерапевта как частное лицо — даже несмотря на неизбежную, неповторимую откровенность озарении. достигаемых при глубинном анализе. В рамках того, что относится к чисто личностной коммуникации, должен действовать внеличностный фактор. Даже чисто социальные, «светские» отношения между психотерапевтом и его пациентов

являются чем-то неуместным: в чистом виде любые отношения должны ограничиваться сугубо психотерапевтическим общением. Неумение установил, соответствующую дистанцию чревато многими опасностями. Если к почтению. предметом которого служит исцелитель и советчик в вопросах душевной жизни. помешивается момент желания, взаимной личной привязанности. дело *южно *стать проваленным. Если бы когда-нибудь появилась теория, утверждающая. что любовная связь женщины с психотерапевтом и ее сексуальное удовлетворение приводят к выздоровлению (или, говоря современным языком, что это есть наиболее эффективная форма трансферта и средство для его разрешения), психотерапия сделалась бы не более чем рафинированным способом соблазнения. Бесконечные трансформации роли терапевта как врача, спасителя, любовника мы можем обнаружить и в истории — хотя бы в истории гностических сект.

Дополнение

§1. Обследование больных

(а) Общие положения

Любое обследование душевнобольного связано с необходимостью сочетать ряд взаимно противоположных факторов. С одной стороны. мы должны подчиниться особенностям личности больного и предоставить ему возможность высказаться до конца. С другой стороны, мы должны исследовать ситуацию с нескольких методологически определенных точек зрения, имея в виду определенные пели. Пренебрегая вторым из названных двух аспектов, мы получим хаотическое нагромождение деталей. Пренебрегая первым аспектом, мы придем к искусственной систематизации частностей согласно немногочисленным, раз и навсегда установленным категориям: в этом случае мы не сумеем увидеть ничего нового и. более того. рискуем осуществить насилие над нашим материалом. У идеального исследователя богатый набор методологически выверенных точек зрения сочетается с умением адаптировать их к каждому отдельному случаю.

Отсюда следует, что мы не можем обследовать больного, пользуясь только определенным готовым набором вопросов — при том. что для некоторых частных целей такой устойчивый набор мог бы принести пользу. Стандартные анкеты помогают начинающим врачам, не имеющим прочного общетеоретического фундамента. Они могут быть полезны также для освежения памяти. Но самое лучшее и важное для исследователя — стимул, получаемый им от самого больного и от совокупности наблюдаемых явлений. Необходимо, чтобы вопросы варьировались. Набор вопросов должен каждый раз обновляться с учетом того. что представляет собой личность больного, какие сведения о больном удалось получить к моменту начала обследования, каков характер взаимоотношений врача с больным, в каком состоянии находится сознание больного и т. п. Вот почему мы не должны прилагать к нашим больным никаких готовых схем: вместо этого мы должны уяснить себе. какие именно моменты требуют прояснения и какие подходы следует иметь в виду, приступая к обследованию. Что касается методических подходов. то их можно извлечь из опыта общей психопатологии и, в частности, из опыта специальной психиатрии по анализу отдельных типов болезней. Успешный подбор вопросов возможен только при условии, что мы обладаем определенным запасом общих знаний. Концептуальные схемы и структура нашего концептуального знания — настоящие «органы чувств», определяющие наш образ действий при разработке и постановке вопросов. Если умение варьировать ход обследования представляет собой искусство, предполагающее творческий подход к каждому отдельному случаю, то умение сообщить полученную информацию так. чтобы она имела хоть какую-то ценность, относится всецело к области науки — ибо чтобы добиться в этом деле успеха, нужно неукоснительно держаться четко установленных понятий. Нет смысла создавать собственные —неизбежно туманные и неопределенные — психопатологические понятия ad hoc для каждого отдельного случая и предавать их забвению сразу же при переходе к следующему случаю. Обследуя отдельные случаи, психопатолог работает творчески, каждый раз по-новому — тогда как сообщая свои результаты, он должен придерживаться некоторых четко установленных понятий и вводить новые понятия с величайшей осторожностью, имея в виду возможности их дальнейшего использования.

(б) Методы обследования

Первым и важнейшим методом обследования была и остается беседа с больным. Собеседование может принимать самые разнообразные формы. Мастерство психиатра заключается в том. чтобы проводить его. следуя определенной системе и в то же время гибко адаптируясь к каждому отдельному случаю. Настоящий мастер при собеседовании исключает собственную личностную позицию, причем не только на уровне словесного выражения мыслей, но и во всем том, что касается поведения и внешнего облика. Врач, стремящийся всячески «отстоять» свою позицию, свой медицинский «авторитет» и создать впечатление собственного интеллектуального превосходства, почти наверняка не достигнет взаимопонимания с пациентом. Нужно обладать достаточно сильной индивидуальностью, чтобы выказать готовность к полной самоотдаче и позволить себе определенное «соучастие». Нужно суметь отказаться от демонстрации собственной «точки зрения» в речи, облике и других внешних проявлениях. Хороший исследователь должен говорить по возможности мало и позволять высказываться пациенту. Во время собеседования он должен обращать внимание на поведение и жестикуляцию, а также на все те незначительные экспрессивные проявления (интонации голоса, улыбки, взгляды), которыми бессознательно определяется итоговое впечатление. Мы используем наше первое впечатление от встречи с человеком. Оно неповторимо, внезапно, единственно в своем роде и иногда внушает нам ощущения, которые подтверждаются значительно позднее. Психоанализ пытается обогатить результаты, предоставляя пациенту возможность рассказывать свои сны и выявляя свободные ассоциации в процессе наблюдения за возникающими при этом экспрессивными проявлениями.

Нужно научиться вступать в контакт с душевнобольными. С самого начала следует всячески избегать всего, что может вызвать у больного реакцию отчуждения и неприязни. Необходимо держаться с вежливым безразличием, слушать внимательно и, независимо от собственных воззрений, слегка «подыгрывать» пациенту в его представлениях и суждениях. Мы не должны отказывать в значимости ничему из того, что сам пациент считает существенным. Наши оценки мы должны хранить при себе.

Собеседование дополняется целым рядом вспомогательных, но также весьма важных методов. Мы пытаемся извлечь объективный материал из анамнеза, основанного на сообщениях родственников и знакомых: мы стремимся восстановить достоверную биографию на основании разного рода документальных свидетельств. Многое можно понять на основании знакомства с письмами, автобиографическими материалами и другими писаниями больного. Если больной готов и способен дать описание собственного психотического опыта, следует попросить его об этом. Чтобы завершить обследование личности больного, мы можем прибегнуть к тестированию умственных способностей, используя для этого хорошо разработанную схему, включающую описание изображения. повторение короткого рассказа и прочее. Изредка мы можем ставить настоящие психологические опыты. Соматическое обследование необходимо в любом случае, хотя оно сравнительно редко (главным образом при органических церебральных нарушениях и симптоматических психозах) приводит к результатам, существенно важным для оценки душевной болезни.

(в) Цели обследования

При помощи объективных данных и благодаря сообщениям самого больного мы стремимся получить полное и целостное жизнеописание, учитывающее комплекс психических, социальных и соматических связей. Далее, мы пытаемся узнать что-то о содержании психической жизни больного. Не склоняя его специально к самонаблюдению или концентрации на себе и собственной душе, мы пытаемся вести разговор так, чтобы выявить его представления, воззрения, убеждения, идеи, равно как и его мнение о своем положении относительно окружающих. Прежде всего мы пытаемся уловить то, что действительно важно с точки зрения психопатологии — например, указания на преследование или злонамеренное вмешательство. Любая подробность, в том числе и такая, которая самому пациенту кажется совершенно несущественной и упоминается им между прочим, может стать исходным пунктом для более детальных расспросов.

Инстинктивной способностью исследовать биографические детали и содержание психической жизни обладает даже начинающий врач. Известно, однако, что существует и другая, более сложная, но. пожалуй, более важная половина обследования. Для достижения феноменологической ясности мы должны направлять наших больных таким образом. чтобы они, по мере своих возможностей, выявили для нас форму своего душевного переживания и, сосредоточившись на самонаблюдении, позволили нам понять не только содержательный, но и субъективный аспект переживания. Мы побуждаем больного сравнивать переживаемые им состояния друг с другом. В той мере, в какой сам больной становится настоящим наблюдателем, мы используем его собственные психологические суждения. Таким образом мы можем получить в свое распоряжение данные об обманах восприятия, бредовых переживаниях, аномалиях сознания «Я» и т. д.

Все эти цели достижимы только при условии, что рассудок больного находится в относительной сохранности. Необходимо, чтобы больной был готов дать нам информацию; необходимо также, чтобы его изложение выказывало определенную связность. Когда сознание больного изменено, перед нами со всей ясностью встает проблема, с которой, вообще говоря, мы в той или иной мере сталкиваемся при любом обследовании: проблема описания и анализа мгновенного состояния, проблема картины душевного состояния. Мы пытаемся определить состояние сознания, способность сосредоточивать внимание, последовательность обследования. Но бывают и исключения, подтверждающие хорошо известную закономерность: корректная процедура состоит не в последовательном избегании рискованных приемов, а в их целенаправленном применении. Если врач прибегает к суггестивному вопросу, он должен делать это сознательно и уметь критически оценивать ответы. Врач. желающий осуществить обследование без помощи суггестивных вопросов, сможет узнать значительно меньше. Если не принимать во внимание случаи, когда определение степени внушаемости является непосредственной задачей, вопросы о различных событиях психической жизни (обманах восприятия у больных шизофренией и т. п.) можно задавать спокойно, не опасаясь их суггестивного воздействия. Многие больные вообще не обладают внушаемостью. Врачу нужно соблюдать осторожность, сообразуясь с мерой внушаемости каждого больного. Понятно, что при обследовании лиц, характеризующихся повышенной внушаемостью (в частности, больных истерией), суггестивные вопросы безоговорочно исключаются.

В завершение обследования врач должен дать оценку всем полученным результатам и сформулировать диагноз, то есть найти для данного случая место в существующей классификации болезней. Многочисленные моменты, которые следует при этом учитывать, изучаются в курсе специальной психиатрии. Приведем пример, указывающий на один момент общего характера, который играет определенную роль в диагностике неизлечимых психозов и имеет отношение прежде всего к технике обследования.

Больному предоставляется возможность подробно рассказать о себе и своих переживаниях; если что-то остается неясным, задаются вопросы. Таким образом врач прослеживает всю жизнь больного, обращая особое внимание на те годы. к которым, насколько можно судить, восходит начало болезни. Бывает, что врач. сопереживающий своему больному, сначала отмечает неясный, туманный характер обнаруживаемых связей, а под конец приходит к их полному непониманию. Врач отмечает эти связи, сопоставляет их друг с другом и. наконец, видит. что они могут быть поняты или что они множатся и в определенный момент сходятся. В итоге врач выявляет наиболее яркий и выразительный признак душевной болезни. Этот признак не может быть продемонстрирован в форме отдельного симптома, но благодаря сопереживанию он производит на врача сильнейшее впечатление, поскольку воспринимается как ощутимый пробел в его собственном понимании. Даже в тех случаях, когда мы более или менее уверены, что за переживанием непонятного)) кроется некий «процесс», нам необходимо попытаться выявить отдельные элементарные симптомы, которые могли бы подтвердить нашу уверенность. Нужно отметить, что поиск таких симптомов в подавляющем большинстве случаев заканчивается успешно. Незаметный, «бессимптомный» процесс всегда внушает сомнения относительно правильности поставленного диагноза.

На основании результатов обследования пишется история болезни. О том, как именно следует писать истории болезни, существуют разные мнения. Общее требование состоит в том, что они должны быть объективны. Отчет о фактах должен быть живым и выразительным: суждения, выводы, бессодержательные схематические категории должны избегаться. Но описание должно быть избирательным — ибо стремясь к полноте, мы рискуем растянуть наше описание до бесконечности.

мыслей и т. п. с помощью соответствующего подбора вопросов и вспомогательных экспериментальных методов (таких, как предъявление тест-изображений и т. п.). Нам часто приходится удовлетворяться регистрацией спонтанных высказываний больных и описанием их поведения; это относится, в частности, к случаям острых психозов, когда необходимая связь с пациентом не устанавливается.

(г) Точки зрения, с которых оцениваются результаты обследования

В связи с показаниями больных постоянно возникает вопрос о степени правдивости и надежности. Мы слишком часто обнаруживаем, что полученная нами информация не соответствует истине. Преднамеренная ложь, непреднамеренно искаженные воспоминания, вытеснение тех или иных элементов психического содержания — все это играет существенную роль, и поэтому мы должны всячески стремиться к получению объективных данных для контроля известной нам информации. Феноменологическая полнота показаний страдает от того, что больные не подвергают свои переживания достаточно глубокой психологической переработке, что их интересы слишком узки: поэтому пробелы, как правило, неизбежны. Симуляция душевной болезни встречается редкой Правда, симуляция может быть одним из компонентов душевной болезни — в частности, при истерических психозах (например, при некоторых реактивных психозах); но по мере развития психоза она исчезает. Чаще встречается диссимуляция, то есть утаивание болезненных симптомов: хронический параноик скрывает свою бредовую систему, зная. что все считают ее совершенно безумной; больной меланхолией скрывает свое глубокое отчаяние за спокойной и улыбчивой личиной в надежде, что его посчитают выздоровевшим и тогда он получит долгожданную возможность совершить самоубийство.

Особую роль в обследовании больных играют суггестивные (внушающие) вопросы. Речь идет о вопросах, в которых уже содержится то, что спрашивающий хочет знать, и которые требуют ответа лишь в форме «да» или «нет» (например: «Не чувствуете ли вы иногда, просыпаясь, что вас кто-то разбудил?»). В более узком смысле это вопросы, сами по себе уже внушающие положительный или отрицательный ответ (например: «Бывают ли у вас головные боли?»). Суггестивными вопросами этого последнего типа лучше не злоупотреблять. Считается, что нужны только общие вопросы: как больной себя чувствует, что он пережил, как это с ним происходило, что случилось после и т. п. Каждый раз. когда в ответах больного появляется позитивный момент, его развитие следует стимулировать дальнейшими вопросами общего характера. Для очень многих случаев это действительно единственный подходящий метод

История болезни, изложенная с надлежащим соблюдением принципа избирательности, позволяет увидеть случай во всей его неповторимости и освещает его с разных сторон. Если история болезни изложена плохо. нам следует прежде всего отбросить все необязательное, лишнее, освободиться от шлака ничего не говорящих наблюдений: даже на основании того, что после этого останется, мы сможем представить себе картину в общих чертах. Ныне отбор материала зависит в основном от профессионального мастерства врача. Но когда разные исследователи мыслят сходным образом, профессиональное мастерство может быть развито благодаря анализу психопатологических точек зрения. Уяснение последних способствует развитию объективного и разностороннего стиля изложения историй болезни; с другой стороны, дотошный исследователь с путанными представлениями о разных точках зрения с головой зарывается в материал и строит из него бесконечную историю без всякой гарантии, что в ней не окажется пропущено как раз то, что с психопатологической точки зрения наиболее важно. Хорошо изложенная история болезни всегда велика по объему, но большой объем сам по себе вовсе не свидетельствует в пользу того, что история болезни хорошо изложена. Помимо практической деятельности, искусству писать истории болезни может научить только всестороннее изучение научной психопатологии. Индивидуальность психопатолога проявляется в том, как он излагает истории болезни. Его знания и ощущения, его реакции, задаваемые им вопросы, его оценки и переживания — все это характеризует не только уровень его понимания, но и его самого.

§2.0 задачах терапии

Цель научной работы — не только удовлетворить потребность в новом знании, но и использовать полученные результаты для совершенствования терапевтических средств. Влияние естественных наук ощущается не столько в том, какими путями мы углубляем наши понятия или приумножаем наше знание, сколько в том, как мы используем полученные результаты для овладения естественной причинностью в практических целях. По существу, психологические и психопатологические исследования призваны выполнить именно такую задачу. Но психология и психопатология, по сравнению с естественными науками, не слишком щедро вознаграждают нас в практическом смысле. Психопатологическая наука, действительно, служит необходимым условием терапии. Но терапия — поскольку ей вообще можно научить — лишь в очень ограниченной мере основывается на научных предпосылках. В сущности. она остается искусством, использующим науку в качестве одного из своих средств. Конечно, искусство способно развиваться и обогащаться и может передаваться путем личного контакта; но обучать искусству можно только на уровне технических средств. Повторное применение чужого искусства если и возможно, то только в ограниченных пределах.

Успешное завершение терапии может внушить нам мысль о том, что желаемого эффекта удалось достичь именно благодаря нашим усилиям. Более того, основываясь на достигнутом эффекте, мы можем прийти к выводу о природе болезни, с которой нам довелось иметь дело. Оба этих вывода, однако, способны легко ввести нас в заблуждение.

Опыт учит нас, что почти все методы приносят пользу сравнительно недолго. Согласно Груде, при генуинной эпилепсии трепанация черепа может — причем с равной вероятностью — привести как к роковым, так и к благоприятным последствиям; то же относится к терапевтическим результатам в целом.

«Очень многие больные эпилепсией хорошо реагируют на трепанацию черепа: частота приступов снижается, общая психическая витальность восстанавливается, обычная подавленность исчезает. Но из-за нетерпеливости амбициозных хирургов эти опыты раньше времени стали достоянием гласности. В большинстве случаев по истечении некоторого времени приступы возобновлялись. Простая трепанация черепа… не устраняет причин болезни, но она уменьшает раздражительность и, соответственно, склонность к припадкам в тех случаях, когда в качестве причинного фактора явно выступают колебания давления… В других случаях воздействие трепанации бывает аналогично воздействию любой другой операции: известно, что часто оперативное вмешательство — такое, например. как удаление аппендикса, — оказывает благоприятное воздействие на течение эпилепсии. Опытные врачи хорошо знают, что в хронических случаях… реального улучшения можно достичь, прибегая время от времени к тем или иным видам вмешательства… — таким, например, как бессолевая вегетарианская диета. усиленная обработка холодной водой, сильное слабительное примерно через каждые пять дней, кровопускание, слабительное в сочетании с голоданием и т. д. Во всех случаях, однако, эффект оказывается кратковременным».

Вопрос о том, почему такое смешение средств иногда приводит к терапевтическому эффекту, может иметь несколько ответов. При любом комментарии благоприятные случаи будут всячески подчеркиваться, а неудачи — игнорироваться. Благоприятные эффекты дают о себе знать тогда, когда болезнь или фаза болезни подходит к концу. Не следует преуменьшать также роль суггестивного воздействия — даже если ни врач, ни больной не придают ему значения. Отдельные случаи достижения удовлетворительного терапевтического эффекта могут быть заранее просчитаны и повторены, поскольку нам известны соответствующие взаимосвязи. Вместе с тем во многих случаях эффект достигается благодаря такому вмешательству, которое не поддается точному воспроизведению. Причина этого состоит в следующем.

Даже биологические причинные связи не однолинейны, а возникают благодаря переплетению разнонаправленных процессов, протекающих часто весьма запутанными путями и структурирующих друг друга на различных иерархических уровнях. То же относится и к психологически понятным связям, раскрывающимся во взаимно противоположных направлениях, через преодоление напряжения между полюсами. Несмотря на все наши познания, наша терапевтическая установка по отношению к процессам, недоступным целостному охвату. часто напоминает отношение любителя к машине, устройства которой он не понимает. Он пытается запустить ее так и эдак, замечает свои ошибки и после серии неудач — а иногда, возможно, с первого же раза — все-таки добивается успеха. Аналогично, наблюдая за больным, мы иногда внезапно улавливаем возможность, основанную на чем-то таком, что нам уже известно, и посему способную внушить надежду; но мы не можем повторить или рассчитать однажды достигнутый эффект. В конечном счете, мы не можем судить ни о том, как все происходило, ни о том. в какой именно момент совершился решающий поворот к лучшему. Критически оценивая происшедшее, врач не может не испытывать удивления, поскольку не знает, каким образом ему удалось добиться успеха. Контрольные опыты, естественно, невозможны. В терапии такого рода. насколько известно, особую роль всегда играет инстинкт, дающий чувствам куда больше, чем может подсказать любое знание.

Итак. использование терапевтических успехов в качестве средства научного познания чревато — особенно в области психотерапии — дезориентирующими последствиями. Старая медицинская максима, согласно которой следует избегать выводов ex juvantibus, в данном случае применима вдвойне. Научное исследование требует непредвзятого наблюдения как за успехом, так и за неудачей. Для медицины это кажется совершенно очевидным. Что касается психотерапии, то хотелось бы. чтобы в публикациях ясно и четко отражались все неудачи. Слишком часто мы встречаем лишь туманные суждения и, если не считать особенно успешных случаев, наталкиваемся на статистику, основанную на недостаточно четко определенных категориях типа «улучшение» и т. п.

Рассмотрим медицинскую практику с трех точек зрения, каждая из которых заключает в себе некую альтернативу. Первая альтернатива: целью практики является отдельный человек и его лечение (собственно терапия) или его потомство (евгеника). Вторая альтернатива: терапевтическая практика сосредоточена на соматической или на психической сфере. Третья альтернатива: терапевтическая практика осуществляется на началах добровольной консультации или в специальных закрытых заведениях.

(а) Терапия и евгеника

То, чем становится каждый данный человек, обусловлено его предрасположенностью (конституцией) и окружающей средой. На факторы, обусловленные средой, можно воздействовать терапевтически, тогда как на факторы, обусловленные предрасположенностью, — с помощью евгеники.

Поскольку любые конституциональные факторы требуют для своей реализации определенной среды, терапия затрагивает конституцию в той мере, в какой последняя зависит от среды. До определенной степени сказанное относится даже к эндогенным психозам — например, известны немногочисленные случаи, когда один из однояйцевых близнецов заболевает шизофренией, а другой — нет. Фактор, способствующий или препятствующий развитию конституциональной предрасположенности в каком-либо направлении, должен содержаться в окружающей среде. По идее, осуществив дифференциацию соответствующих факторов, мы должны организовать лечение таким образом, чтобы исключить любую возможность проявления нежелательной конституциональной предрасположенности. Но такая идея утопична. 3 реальной практике границы терапии определяются комплексом качеств данного человека. его конституцией, которую он в основном наследует в готовом виде. При тяжелых эндогенных психозах эти границы оказываются непреодолимы настолько, что порождают ту особого рода безнадежность, которая то и дело возникает в процессе терапии психозов и переходит в абсолютный терапевтический нигилизм. Но хотя мы не в силах помочь человеку с неблагоприятной конституцией, у нас ник-то не отнимает возможности подумать о мерах, направленных на уменьшение риска. Галь тон разработал программу, цель которой — обеспечить для последующих поколений наилучшую наследственность; эту программу он назвал евгеникой. Уже Ницше — впрочем, не сосредоточиваясь на данном предмете специально, — мыслил врача как «благодетеля общества в целом», способствующего «установлению аристократии духа и тела», поскольку разрешающего или предотвращающего супружеские связи. Эффективные меры по контролю за воспроизводством реальны только при условии, что они осуществляются государством. Государство облекает врачей правом применять на практике те достижения генетики, которые заслуживают доверия, — то есть предотвращать передачу по наследству наиболее опасных конституциональных предрасположенностей, если последние достаточно хорошо изучены. Нет сомнения, что зло, причиняемое такого рода экспериментами, всегда будет несравненно превосходить их возможные позитивные результаты.

Успешные превентивные меры по борьбе с алкоголизмом, употреблением наркотиков (морфия, кокаина и т. д.) и сифилисом также возможны только на государственном уровне; такие меры могут иметь очень большое значение.

(б) Терапия соматических болезней

Между соматической и психиатрической терапией существует смысловое различие. Конечная цель лечения соматической болезни ясна: это выздоровление в биологическом смысле. Точка зрения соматической медицины не зависит от того, идет ли речь о человеке или о животном. Но как только речь заходит о воздействии на психическую сферу человека, конечная цель в указанном смысле утрачивает ясность. В связи с каждым новым случаем мы задаем себе вопрос: чего именно мы хотим добиться? Далее, соматические методы лечения используют внесознательные причинные связи, чтобы воздействовать на основы психической жизни и тем самым, опосредованно, на самое душу. Что касается психиатрических методов лечения, то они применяются к душе исходя из психологически понятных связей и в результате способны косвенным образом вызывать изменения на соматическом уровне.

На практике оба метода лечения часто объединяются в единое целое, так как один из них влечет за собой другой. Но смысловое различие между ними остается радикальным.

Конечно, врач лечит в первую очередь соматические причины психических расстройств — в той мере, в какой причины эти ему известны и входят в сферу имеющихся в его распоряжении методических подходов. В данном случае имеются в виду не только процессы в мозгу и нервной системе, но и болезни органов и общее физическое состояние.

I Приведем несколько примеров лечения психических болезней методами, используемыми в соматической медицине. Частота эпилептических припадков уменьшается благодаря таким препаратам, как бромид, люминал и т. д. При лечении мозгового атеросклероза используются те же гигиенические меры и та же диета, что и при лечении атеросклероза других органов. При сифилисе мозга существенное улучшение может быть достигнуто благодаря применению специфической терапии. Систематическое обильное питание и диета, используемые при лечении лиц с астенической конституцией, также часто приводят к улучшению состояния психики. Панические состояния подавляются с помощью опиатов, состояния гипервозбуждения — с помощью скополаминов и т. д.

Критическая оценка результатов соматического лечения представляет исключительные трудности.

При лечении невротиков методами соматической медицины очень многие вопросы остаются без ответов; к такому лечению никогда не следует относиться безразлично. Часто существует опасность непроизвольного суггестивного воздействия врача на больного, в результате чего у последнего может развиться неумеренное внимание к собственному телу. Этот эффект, достаточно обычный для чисто соматического лечения, может привести к ятрогенному (то есть обусловленному влиянием врача) ухудшению психопатических или невротических состояний.

В последние годы очень большой интерес был проявлен к новым соматическим методам лечения тяжелых психозов. Прогрессивный паралич, который ранее не поддавался излечению, в настоящее время может быть остановлен и частично излечен благодаря использованию инъекций против малярии по методу Вагнер-Яурегга (Wagner-Jauregg). Для целого ряда других болезненных состояний было показано, что эффективных результатов можно достичь благодаря применению различных разновидностей шоковой терапии (в частности, электрошока по методу Черлетти—Рома [Cerletti—Rom]); это приводит к эпилептическому припадку с благоприятными терапевтическими последствиями. Известны сенсационные сообщения об излечении шизофрении с помощью тщательно разработанной процедуры инсулинового или кардиазолового шока Опубликованные материалы, однако, не внушают полной уверенности, особенно в том, что касается степени устойчивости достигнутого терапевтического эффекта. Циклические депрессии лечатся кардиазоловым шоком. Терапия прогрессивного паралича направлена на уничтожение бледной спирохеты; для этого прибегают либо к повышению температуры тела, либо к особым плазмодическим эффектам. Механизм воздействия шоковой терапии все еще не вполне ясен. О нынешнем уровне развития радикальных методов можно судить по опыту оперативного удавления части лобных долей у больных шизофренией; в итоге больные становятся спокойными, некоторые из них могут работать, а другие, утратив всякие стремления, погружаются в абсолютную пассивность.

Достойны внимания соображения Бонгеффера о таких способах воздействия на душевнобольных, как вращающийся точильный камень, раскаленное железо, средства, вызывающие отвращение и тошноту, многие другие методы принудительной терапии, бывшие в употреблении в начале XIX века: «Действенность этих насильственных методов кажется несомненной. Вероятно, они вызывали шок, сопоставимый с тем, который в наше время вызывается с помощью лекарств наподобие кардиазола и инсулина». Он полагает, что психиатры того времени были ничуть не менее умны и критичны, чем наши современники: имея в виду ощущение беспомощности перед буйными душевнобольными, которых невозможно успокоить, он трактует тогдашние методы как «попытки объединить средневековые способы принуждения и наказания с радикальным медицинским и гуманным подходом», как «принудительные меры, основанные, по существу, на гуманной установке». Судя по всему, впечатление безнадежности, производимое психотерапией в нынешнюю эпоху химических методов лечения, привело к возникновению новых разновидностей крайних усилий, направленных на то. чтобы выяснить, чего же, в конце концов, можно достичь в данной области медицины. Босс выделяет два исторически сложившихся принципа терапии психозов. Первый из них состоит в действиях, способствующих притоку новых сил. в создании положительных стимулов и приятной внешней среды, внушении позитивного отношения к жизни, тогда как второй — в сильнодействующем вмешательстве, устрашении, попытках «удушить» больного, довести его почти до смерти. Сюда же относятся настоящие пытки — такие, как бичевание, нанесение ожогов, пытка голодом, искусственная рвота, насильственное введение слабительного. К последней группе методов (с которой связано ожидание, что по мере возрастания опасности для организма больного будет возрастать и его инстинкт самосохранения) можно отнести и метод инсулинового шока.

Имеющиеся в нашем распоряжении эффективные средства соматической терапии малочисленны — главным образом в силу того, что мы ничего не знаем о решающих соматических причинах, лежащих в основе огромного большинства душевных расстройств и болезней.

(в) Психотерапия

Психотерапией мы называем те методы лечения, которые воздействуют на душу или тело с помощью средств, ведущих через душу. Все они предполагают взаимодействие с готовой для этого волей больного.

Психотерапию можно применять ко многим психопатам и лицам, страдающим менее серьезными психическими нарушениями, а также ко всем тем. кто чувствует себя больным и страдает из-за своего психического состояния. Кроме того, психотерапия применима почти ко всем соматическим болезням, на которые столь часто накладываются нервные симптомы, требующие от личности принятия определенной внутренней установки. Для этих случаев мы можем воспользоваться следующими путями воздействия на душу.

1. Методы суггестии (внушения)

Не апеллируя к личности больного, мы пользуемся механизмами суггестии ради того, чтобы добиться определенных конкретных эффектов: устранения отдельных симптомов и соматических последствий болезни, улучшения сна и т, д. Больной становится доступен суггестии благодаря гипнозу, но его, в принципе, можно убедить и тогда, когда он бодрствует. Здесь все зависит от наглядности и убедительности тех представлений, которые удается вызвать у больного, а также от витально непререкаемого воздействия самой личности врача. Реальных результатов можно быстро достичь при условии поддержки со стороны больного, его веры.

По принципу суггестии действуют также многие из тех медикаментов, электротерапевтических и иных средств, благодаря которым уже многие годы удается прийти к прекрасным результатам при лечении больных. страдающих психическими и нервными расстройствами, — хотя часто ни врач, ни больной не отдают себе в этом отчета. При этом несущественно. дают ли больному лишь подслащенную и подкрашенную в голубой цвет воду или успокаивающую таблетку, или через его тело на самом деле пропускают электрический ток, или. наконец, у него лишь вызывают соответствующее впечатление с помощью сложной аппаратуры. Существенно лишь то, что больной должен быть убежден в важности такой процедуры. Он должен верить в силу науки или в мастерство и знание своего врача как фигуры авторитетной, обладающей властью и могуществом.

2. Катартические методы

Если страдания больного обусловлены последствиями его переживаний (что находит свое выражение в виде определенных симптомов). эмоции, являющиеся источником этих страданий, требуют соответствующей ответной реакции. Благодаря Брейеру (Breuer) и, особенно. Фрейду эта разновидность психоаналитической терапии была развита до уровня специального метода. Достижения Фрейда не нуждаются в том, чтобы копировать их в подробностях, — достаточно признать принципиальную основу метода. Мы позволяем больному выговориться, помогаем ему выбрать подходящее направление в тех случаях, когда. как кажется, он умалчивает о чем-то существенном, демонстрируем полное понимание того, что он говорит, и убеждаем его в собственной моральной толерантности. Такие «исповеди» часто приносят облегчение. В отдельных случаях они могут привести к осознанию совершенно забытых (отщепленных) переживаний, за которым следует мгновенное прекращение аномальных соматических или психических симптомов. Благодаря развитию, которое дал этому методу Франк, удается, погружая больного в гипнотический полусон, вызывать в нем забытые переживания и ответную реакцию на них.

3. Методы, основанные на обучении и упражнении (Ubungsmethoden)

Так называют рекомендуемые психотерапевтом, регулярно повторяющиеся процедуры, благодаря которым больной, так сказать, работает над собой. Они помогают косвенным путем достичь желаемых изменений в психической установке больного и приобрести некоторые новые способности.

(ая) Гимнастические упражнения. В настоящее время физические упражнения приобрели большую популярность и получили распространение в разнообразных формах. Бессознательная душевная жизнь, непроизвольные установки и внутренние состояния могут оказаться под воздействием либо осознанной воли (впрочем, такое воздействие редко бывает значительным), либо некоторых регулярных действий — таких, как магические обряды, культовые и светские церемонии и т. д. В наши дни стремление к преобразованию бессознательной душевной жизни реализуется профессиональным, приспособленным к современному неверию способом: через физические упражнения. Расслабление, снятие физического напряжения и усиление, повышение напряжения воздействуют также и на душу.

Считается, что для тревожно-возбужденных, в высшей степени волевых и активных европейцев особенно важны расслабляющие упражнения. Некоторые терапевты высоко ценят дыхательные упражнения: дыхание, регулярное чередование вдоха и выдоха как бы символизирует приятие внешнего мира и включение в него. Осознанное дыхательное упражнение должно высвободить неосознанную душевную жизнь, сделать так, чтобы она доверилась миру.

(бб) Аутогенная тренировка. Этот тип упражнений был развит в специальный метод Шульцем. Речь идет о способе волевого воздействия на собственную соматическую и душевную жизнь: вначале через управление состояниями сознания, затем — через самовнушение в состоянии «концентрирующей само расслабленности».

4. Воспитательные методы (Erziehungsmethoden) Чем больше больной — следуя собственной потребности — подчиняется врачу и позволяет себя вести, тем больше взаимоотношения больного и врача напоминают отношения воспитанника и воспитателя. Больного лишают его привычной среды и переводят в больницу, на курорт, в санаторий. Благодаря процедурам, осуществляемым в атмосфере авторитарности, больному непосредственно навязывается дисциплина. Его жизнь подчиняется полной регламентации. Он должен знать расписание своих действий и точно придерживаться его.

5. Методы, апеллирующие к личности

Когда ответственность за результаты терапии перекладывается на личность больного, когда он сам принимает окончательные решения, когда его суждение становится определяющим, когда ему позволяется действовать самому, терапия берет на вооружение метод, принципиально отличный от всех перечисленных выше. По своей форме данный метод проще остальных, но с точки зрения воздействия на человеческое существо именно он является наиболее значимым. Главное в нем — не «правила», а такт и нюансы.

(аа) Врач сообщает больному свое психопатологическое знание, объясняет ему, что с ним происходит. Так, циклотимик, уяснив фазный характер своего заболевания, может избавиться от ложных опасений; знание, полученное от врача, помогает ему понять внесознательную причину явлений, причиняющих ему, возможно, чисто нравственные страдания.

(бб) Врач стремится к обоснованию и убеждению, он воздействует на иерархию ценностей и мировоззрение пациента. В подобных случаях принято говорить о методах убеждения (Persuasionsmethoden).

(ев) Врач апеллирует к силе воли. В одном случае он поощряет усилие воли, в другом — отказ от самодисциплины, если она почему-либо представляется неуместной. Здесь все решает знание о том, какие явления и в какой мере поддаются контролю со стороны самого больного (так, больной не в силах контролировать навязчивые феномены). Даже добросовестный и осторожный наблюдатель не всегда может понять, в какие моменты желательно вмешательство воли, а в какие следует предпочесть по возможности полную расслабленность.

Известно, что наша сознательная жизнь — это лишь верхний слой более обширной и глубокой сферы бессознательных и внесознательных феноменов. Самовоспитание заключается в том, чтобы воздействовать на эту бессознательную душевную жизнь, управлять ее деятельностью, высвобождать или, наоборот, тормозить ее. Выбор между взаимно противоположными путями зависит от типа душевной жизни. В некоторых случаях для противодействия торможениям и влияниям со стороны конвенциональных принципов следует культивировать доверие к бессознательному, способность выжидать и вслушиваться в собственные инстинкты и чувства; следует развивать элементы, латентно пребывающие в бессознательном. В других случаях — когда пространства бессознательного расширяются за счет других сфер психического, тем самым лишая человека душевного равновесия, — следует, напротив, воспитывать силу воли, чтобы она была способна тормозить и подавлять. Поэтому влияние врача направлено, с одной стороны, на поощрение активности, усилия и, с другой стороны, на снятие напряжений и внушение доверия к тому, что в больном принадлежит сфере бессознательного. Человек почти всегда противопоставляет себя своему же бессознательному.

Лишь очень редкие пациенты в полной мере идентифицируют себя с собственным бессознательным, со своими инстинктами и чувствами. Чаще всего личность пребывает в борьбе со своими собственными основами. Понимание этого вечного антагонизма между личностью и ее бессознательным служит условием успешного воздействия на больного. К врачу-психиатру приходят не те, у кого бессознательное характеризуется уравновешенностью, уверенностью и силой чувств и инстинктов, не те, кто пребывает в состоянии единства с собственным бессознательным, а те, чье бессознательное замутнено, неуверенно, непостоянно, те, кто испытывает враждебность к своему бессознательному и самим себе, кто словно живет на вулкане.

(гг.) Предпосылкой для того, чтобы выработать осмысленную и действенную установку по отношению к себе самому, служит само прояснение (Selbsterhellung). Врач хочет помочь больному понять себя. В таких случаях говорят об аналитических методах. Они редко бывают полностью безвредными; чаще они вызывают волнение, а иногда и потрясение. Возникает вопрос: можно ли вообще рассчитывать на то, что нам удастся проникнуть до самых глубинных основ одной человеческой души? Мы должны признать наличие альтернативы: либо человек может полагаться на самого себя, черпать из своего собственного источника (если только ему удастся его найти), либо, если человек окажется беспомощным, мы можем и должны положиться на милость некоей объективной «инстанции».

С того момента, когда ведущая роль переходит к философскому разуму, все начинает зависеть от личности психиатра и его мировоззрения. Отсюда проистекает множество сложностей и конфликтов, которые каждый врач должен разрешать, обращаясь исключительно к своим инстинктивным убеждениям, но отнюдь не к научным доказательствам. Рассмотрев совокупность психотерапевтических методов, мы можем перейти к некоторым сопоставлениям. Во-первых, рассмотрим способы, ведущие к выздоровлению через изменение жизненной ситуации больного.

Самый простой и поверхностный прием — это смена среды. Больного извлекают из его обычного окружения, освобождают от повседневных неприятностей и трудностей, подвергают воздействию новых стимулов и впечатлений. Врач следит только за терапевтическими итогами: обретает ли больной силу, улучшается ли его состояние благодаря покою и размышлениям, изменению обстановки и временному освобождению от забот. В данном случае внутренние изменения происходят без прямого воздействия врача.

В отличие от пустой, ни к чему не обязывающей жизни, предоставляющей больного самому себе, трудовая терапия подчиняет тело и душу естественным условиям жизни, которые поддерживают связь больного с миром. Этот тип терапии основывается на том, чтобы, активно используя имеющийся у больного запас сил, восстановить нарушенные функции.

Опека — в той мере, в какой она действительно возможна, — изменяет жизненную ситуацию благодаря сокращению вредных для здоровья воздействий. Наряду с ней, а также в случаях, когда она невозможна, единственным способом помочь остается консультация, относящаяся к жизненной ситуации больного и поведению всех соприкасающихся с ним лиц.

Во-вторых, сопоставим различные способы переживания больными того содержания, которое выявляется при их контакте с психотерапевтом. Когда больной просто принимает сказанное врачом во внимание. размышляет и судит о нем, ни к какому результату прийти не удается. Содержательные элементы, толкования, точки зрения и рассуждения о целях воздействуют только при условии, что они пережиты. Способы переживания различны.

Обретая форму зрительных образов, представления становятся в высшей степени впечатляющими очевидностями. Только такие зрительные образы действуют при гипнотическом внушении или внушении в состоянии бодрствования. Внушающий должен сделать так, чтобы то, о чем он говорит, приобрело образность, овладело воображением.

Цели должны быть желанными. К целенаправленному поведению должно склонять нечто принудительное, непререкаемое и неизбежное: авторитарное требование, беспрекословный приказ; в некоторых случаях бывает достаточно грубого окрика, выговора.

Содержание символов как первообразов, то есть мировоззренческое содержание, должно обладать качеством субстанциального присутствия, чтобы в него можно было поверить. Особого рода удовлетворение, проистекающее из открытия реально сущего, укрепляет в больном осознание некоей основы, формирующей его внутреннюю установку и жизненную позицию. Терапевт, действующий в этом направлении, становится возвестителем веры.

Если больному даются советы относительно того, как следует рассматривать реальную ситуацию, свой собственный мир и себя самого, важно добиться от него решительных «да» и «нет». Знание само по себе недостаточно; у больного должно выработаться определенное видение вещей и — в случае, если ему удается справиться с ними, — способность распознавать их и брать их на себя. Личная ответственность играет решающую роль в определении того, что человек ассимилирует и что он отвергает. Экзистенциальное решение в конечном счете определяет, каким будет жизненный путь данного человека. Принять такое решение вместо больного не может никакой психотерапевт. В процессе своего общения с больным он способен в лучшем случае выявить те возможности. которые могли бы сообщить непредсказуемый импульс для пробуждения.

Врач в «Макбете» просто выражает суровую правду, когда на вопрос Макбета о состоянии жены («Ну как больная, доктор?») отвечает:

Врач. Государь,

Она не так больна, как вихрь видений

Расстраивает мир ее души.

Макбет. Избавь ее от этого. Придумай,

Как удалить из памяти следы

Гнездящейся печали, чтоб в сознанье

Стереть воспоминаний письмена

И средствами, дающими забвенье,

Освободить истерзанную грудь

От засоряющих ее придатков.

Врач. Тут должен сам больной себе помочь.

В. Шекспир. «Макбет», действие 5. сцена 3, перевод Б. Пастернака.

(г) Госпитализация и стационарное лечение

Душевнобольные в узком смысле этого слова, как правило, практически не поддаются рациональным методам лечения. Единственной возможной мерой защиты самого больного и общества остается госпитализация; последняя предполагает уход, максимально облегчающий участь пациента.

Госпитализация часто происходит вопреки воле больного; поэтому психиатр по отношению к пациенту оказывается в более сложном положении, нежели врачи других специальностей. Психиатр стремится по возможности сгладить это различие, специально подчеркивая свою функцию как «чистого» врача; но поскольку психически больные часто бывают убеждены, что с ними все в порядке, они всячески противятся любому врачебному вмешательству.

Пока больной находится вне больничных стен, следует прежде всего учитывать опасность самоубийства и опасность для окружающих. Оценивая эти опасности, а также реальные возможности ухода за больным в домашних условиях, врач принимает решение о том, следует ли госпитализировать больного или лучше оставить его дома, равно как и о том, следует ли содержать его в заведении открытого или закрытого типа. Если больной остается дома, нужно дать его родственникам соответствующие инструкции.

Больного, находящегося в лечебном заведении, подвергают лечению методами соматической медицины. Прежде всего это касается больных с прогрессивным параличом и шизофренией, а также с органическими расстройствами. Но спектр возможностей для лечения сравнительно узок. Когда лечение в прямом смысле невозможно, врач действует косвенным путем, он создает для больного максимально благоприятные условия, и нередко вся его деятельность сводится к гуманной, дружественной заботе. Предпринимаемые врачом меры классифицируются следующим образом:

1. Принимая больного в свое заведение, врач не упускает из виду его социальное положение и рассматривает возможные шаги, которые могли бы пойти на пользу самому больному и его семьей

2. При острых и, в особенности, возбужденных состояниях врач пытается успокоить больного. Для этого вполне пригодны такие средства, как продолжительный постельный режим, различные лекарства, непрерывные ванны. Если убрать все стимулы, острая фаза проявится в относительно мягкой форме. Но не существует никаких доказательств в пользу того, что подобного рода косвенные меры ускоряют процесс исцеления. Так или иначе, перевод больного в новую среду может уменьшить длительность его патологических реакций.

3. При хронических состояниях задача врача заключается в том, чтобы по возможности уберечь психическую жизнь больного от влияний среды. В прежние времена, когда больных заковывали в цепи и держали взаперти, у них развивались состояния тяжелейшей деменции. они становились похожи на хищных зверей, их поведение приобретало гротескные, нелепые формы. Ничего подобного не происходит в тех случаях, когда сохранным психическим функциям больного предоставляется возможность действовать. В настоящее время больные много работают; главным образом они занимаются земледелием и ремеслами. Создаются специальные колонии, в которых пациенты даже на последних, необратимых и несовместимых с социальной жизнью стадиях болезни могут вести выносимое и к тому же полезное существование. Можно сказать, что такие пациенты «нормально» живут в пределах своих психических возможностей и уже не впадают в те крайние состояния, которые были столь обычны в прежние времена и которые для непрофессионала являют наиболее типичную картину умственного помешательства. Шюле говорил: «Главное достоинство психиатрической лечебницы заключается не в том, как в ней лечат излечимое, а в том, как в ней умеют стимулировать дух и поддерживать бодрость у тех, кого исцелить нельзя». К трудовой терапии нужно относиться как к чему-то крайне важному. Недаром говорят, что благодаря труду у человека возникает цель в этом мире и развивается чувство ответственности. Труд способствует развитию самосознания и упорядочивает беспокойные порывы больного: благодаря труду организуются необходимые торможения и больной не замыкается в себе (Ницше [Nitsche]).

4. Клези разработал и успешно применял специальные меры, направленные на то, чтобы вывести больных из длительной изоляции, сделать их более доступными, высвободить заблокированные элементы психики, внести изменения в состояние, на первый взгляд абсолютно безнадежное и необратимое. Главное при этом — дать больному некий новый стимул. Так, кататоническое торможение удается снять благодаря неожиданным ситуациям, способным вызвать удивление. Успешным оказался также метод длительного наркоза.

В применении к душевнобольным в узком смысле никакая интенсивная психотерапия невозможна. Мы вынуждены ограничиваться гуманным уходом за больными и теми приемами, которые были столь образцово разработаны в трудах Клези. В то же время нам важно помнить, что у больных с острыми психозами, которые кажутся абсолютно недоступными и полностью замкнувшимися в себе, может сохраняться исключительная чуткость и восприимчивость. С другой стороны, во множестве других случаев безразличие больных бывает столь велико, что любой психический контакт оказывается иллюзорным, а любая попытка дружественного сближения — тщетной. Для таких случаев психотерапия непригодна, а попытки во что бы то ни стало прибегнуть к ней — смехотворны.

5. Часто бывает сложно определить момент выписки из больницы. Как ни странно, при шизофрении ранняя выписка иногда приводит к хорошему результату, который, однако, едва ли предсказуем заранее. Особого рода опасность связана с выздоравливающими меланхоликами: больные могут казаться совершенно здоровыми, вести себя с напускной веселостью и настаивать на выписке ради того. чтобы, оказавшись за стенами лечебного заведения, тут же покончить с собой.

6. К слабоумным, психопатам и беспризорным применяются специальные лечебно-педагогические и воспитательные меры.

О психиатрическом лечебном заведении можно сказать, что это целый замкнутый мир. Его атмосфера определяется установками руководства и врачей, а также общепринятыми, укорененными в культурной традиции мнениями и представлениями. Больничная среда создает особого рода мир. Царящие в этом мире порядки определяют облик, который принимают в нем психические расстройства. Существует огромная разница между давними сельскими заведениями, где врач появлялся от случая к случаю, центральную роль играли сельскохозяйственные работы, а больные оставлялись наедине со своим внутренним миром, и гигантскими современными гигиеническими учреждениями, где, несмотря на идеальную чистоту и порядок, на долю больной души практически не остается свободного пространства. Далее, существует значительное различие между заведениями, в которых массы больных ничего не делают, и теми заведениями, где почти каждый пациент выполняет какую-либо работу. Было бы весьма интересно получить живое описание такого замкнутого мира, которое включало бы высказывания больных о том, как на них действует больничная атмосфера.

При любых условиях существенно важным остается тот факт, что госпитализация и лечение носят принудительный характер. Необходимо нейтрализовать опасности, исходящие от множества склонных к насилию, беспокойных, ни за что не отвечающих пациентов. В давние времена это достигайтесь с помощью кандалов, решеток и других мер, похожих скорее на пытки, чем на лечение. Большой шаг вперед был сделан Пинелем, «освободившим безумцев от их оков». Но хотя в XIX в. самые отвратительные картины исчезли, их место заняли инъекции скополамина и непрерывные ванны, а от зарешеченных кроватей и карцеров так и не удалось избавиться до конца. Старый хлам наподобие орудий пытки был отброшен, общая атмосфера больниц изменилась, но фундаментальный принцип принудительности до сих пор сохраняет силу.

Атмосфера отделения для беспокойных больных в современной клинике описана в стихотворении больной энцефалитом (1924: опубликовано Дорером [Dorer] в 1939): Неяркий свет струится с потолка На бледные лица, покрытые жемчужинами пота; Отразившись от блестящих медных дверных ручек. Он превращает гардины в призрачные одежды. Обрывки фраз — бормотание, стоны, Вскрики, вопли ярости и насмешки; И из этого мрачного хаоса голосов то и дело доносится Голос сестры, который еще может утешить.

§3. Прогноз

С практической точки зрения очень важно уметь предсказывать дальнейший ход болезни и судьбу больного. Окружению больного нужно знать прогноз для того, чтобы выработать соответствующую линию поведения. Никакие события в мире не могут быть предсказаны с абсолютной точностью; соответственно, и в психиатрии невозможно конкретно и безошибочно предсказать исход болезни в каждом отдельном случае. Но знание специальной психиатрии нередко позволяет достаточно уверенно делать практически важные прогнозы. Их значимость тем выше, чем больше в нашем распоряжении аналогичных биографических описаний. Перечислим моменты, которые нужно иметь в виду. прогнозируя дальнейшее течение болезни.

(а) Опасность для жизни

В первую очередь нужно определить, есть ли у пациента болезнь мозга. Для этого нужно проанализировать неврологические симптомы. выявленные методами соматической медицины. При наличии соматической болезни прогноз определяется на основании того, что известно об этой болезни. От прогрессивного паралича смерть наступает в среднем через 5 лет, часто раньше, а иногда и значительно позже. В настоящее время развитие прогрессивного паралича удается приостановить с помощью специальных терапевтических мер («малярийной лихорадки»); но повернуть вспять сам процесс разрушения невозможно.

При симптоматических психозах прогноз также определяется природой соматической болезни — инфекции, отравления, опьянения и т. п.

Для острых психозов действует следующее общее правило: они смертельно опасны, если им сопутствуют соматические болезни — в частности, сердечная недостаточность. Свою роль играют такие моменты. как напряжение сил при возбужденных состояниях и обострение соматических болей при депрессивных состояниях. Изредка причиной смерти становится сам острый психоз (из группы шизофренических психозов). При вскрытии причина смерти не выявляется, хотя иногда мозг оказывается увеличенным в объеме. В некоторых случаях смерти предшествует значительная потеря веса.

Для меланхолических состояний прогноз определяется риском самоубийства. Опасность самоубийства снимается только при условии добросовестного больничного ухода.

(б) Излечимость или неизлечимость

Если смертельный исход болезни не прогнозируется, главным становится вопрос о ее излечимости и вероятности рецидива.

Расстройства, которые не относятся к разряду неврологических, — это, во-первых, большая группа процессов и, во-вторых, маниакально-депрессивные психозы. Процессы по самой своей природе неизлечимы: даже если острые явления отступают, возвращение к прежнему состоянию невозможно. Продолжающееся изменение всегда оставляет определенный след. Что касается маниакально-депрессивных психозов, то они в принципе излечимы: прежняя личность всегда восстанавливается.

Правда, это различие в направленности болезни для отдельных случаев может не иметь особого значения. Даже после тяжелых острых психотических состояний больные шизофренией нередко приходят в себя до такой степени, что кажутся практически здоровыми. С другой стороны. во многих случаях маниакально-депрессивного психоза рецидивы наступают настолько часто, что больные практически все время нуждаются в больничном уходе. Поэтому Блейлер совершенно справедливо различает два вида прогноза: долговременный (прогноз общей направленности, Richtungsprognose) и кратковременный (Streckenprognose). Мы можем указать направление развития болезни; но мы далеко не всегда можем предсказать, насколько далеко болезнь зайдет в этом направлении и с какой скоростью будет идти развитие. Крепелиновская психиатрия допустила практическую ошибку, объявив долговременный прогноз безнадежным в принципе. При таком взгляде на вещи реальное течение болезни может быть чревато неожиданностями. Эта ошибка с особой очевидностью выявляется в тех случаях, когда доброкачественную циклотимию принимают за гебефрению.

Обычно острые психозы длятся от нескольких месяцев до полугода, нередко — до года. Чем дольше длится психоз, тем хуже прогноз. Но известны случаи выздоровления и после очень долгой болезни. Согласно Дрейфусу (Dreyfus), во второй половине жизни (в так называемом инволюционном возрасте) проходит даже меланхолия, которая продолжалась десять лет. Известны удивительные случаи позднего выздоровления, совпадающие с периодом климакса или связанные с серьезными соматическими расстройствами (такими, как рожистое воспаление и другие инфекционные заболевания).

Что касается прогноза для шизофренического процесса, то в связи с ним имеется ряд специальных указаний. При острых шизофренических психозах действует следующее правило: регулярное увеличение веса тела, а у женщин — возобновление регулярных менструаций, не сопровождаемое сколько-нибудь заметным улучшением психического состояния, указывает на переход к хронической неизлечимой стадии.

Мауц выдвинул ряд весьма убедительных прогностических положений «Шизофренической катастрофой» он называет тяжелый, необратимый распад в течение двух-трех лет после начала болезни. Подобное случается примерно у 15 % больных шизофренией, принятых в лечебные заведения, причем почти всегда это лица в возрасте от 16 до 25 лет. При пикническом телосложении катастрофа исключается, тогда как при астеническом телосложении ее риск возрастает. Через 3—4 года после начала болезни почти всегда (в 98 % случаев) наступает тяжелое помешательство. Окончательный распад наступает обычно после третьего шуба в развитии процесса. Если же третий шуб не приносит с собой окончательного распада, можно надеяться, что тяжелое помешательство не наступит. Согласно Бринеру\ наилучшие шансы на ремиссию имеют больные с ажитированной кататонией (при том, что треть их умирает при острых приступах), тогда как наихудшие шансы — больные с паранойей.

Прогнозы для истерии и неврозов указывают на высокую вероятность улучшения в пожилом возрасте. Крепелин приводит следующие цифры, отражающие распределение больных истерией, впервые поступивших в его клинику, по возрастным группам:

Возраст до 10 10—15 16-20 21-25 26-30 31-35 36—10 41-45 46-50 (годы)

Процент 0.9 12,1 36.8 23,9 12,1 6,3 4.4 1.9 2,1 поступлений

Из таблицы следует, что в старших возрастных группах процент поступлений относительно невелик. Поскольку пациенты с истерией почти всегда возвращаются к нормальной жизни, Крепелин заключает, что в зрелом возрасте истерические расстройства в основном проходят, и лишь очень редко лиц, страдающих истерией, действительно требуется госпитализировать.

§4. Очерк развития научной психопатологии

Мы не ставим своей целью обзор известных в истории подходов к лечению психически больных и организации лечебных заведений: мы не собираемся также рассказывать о крупнейших психиатрах или о клинической практике. Наша задача заключается в том, чтобы рассмотреть историю психиатрии как науки. Нас интересует прежде всего история формирования психиатрических понятий и способов познания психической реальности, то есть история «чистой» теории.

В естественных науках труды ученых далекого прошлого представляют по большей части чисто исторический интерес. Они устарели, из них больше нельзя извлечь ничего нового. В гуманитарных же науках наиболее выдающиеся труды сохраняют, наряду с историческим, также и особого рода непреходящее значение, которое не может устареть. В том, что касается значения истории науки для ее современного состояния, психиатрия находится где-то посредине. История исследований в области мозговых расстройств, анатомии, паралича и т. п. интересна только ограниченному кругу любителей. С другой стороны, поскольку история психиатрии заключает в себе историю развития психопатологии и, следовательно, учит нас тому. как возникали и развивались теоретические воззрения на феноменологию, понятные взаимосвязи, типологию характеров, объективные проявления психических расстройств и т. п.. она имеет собственную непреходящую ценность. В противоположность исследователю в области соматической медицины, психопатолог не может обойтись без знакомства с самыми значительными достижениями прошлого. Нет сомнения, что в старых книгах он найдет

много такого, о чем не говорится в более поздних работах (или же говорится в не столь выразительной форме). На собственном опыте он убедится в том. что чтение трудов какого-либо одного выдающегося психиатра даст ему больше, чем целые горы литературы. Цель нашего обзора (который, безусловно, далеко не полон) — рассмотреть историю именно с этой точки зрения и указать на известные нам лучшие работы психиатров прошлого.

До конца XVIII в. психиатрия, по существу, оставалась частью медицины. Соответственно, исторический опыт, накопленный ею до этого времени, может в лучшем случае вызвать к жизни определенные соображения философского толка. В течение XVIII в. в свет вышло множество трудов по психиатрии но все они лишь подготовили почву для более выдающихся достижений — при том. что общий объем знания за это время чрезвычайно возрос.

Любопытно, что за тысячелетия существования цивилизации душевнобольные не считались особой научной проблемой и не обследовались в практических целях. К носителям самых тяжелых душевных расстройств применялись средства общего характера. Были известны отдельные терапевтические приемы, но проблема в целом не становилась предметом рассмотрения. Только в последние два века реальность душевных болезней, как граничная зона «человеческого», была воспринята во всей ее серьезности. Ныне она, наконец, исследуется методически и в разных аспектах, с пониманием философской значимости возникающих проблем; ныне, наконец, удалось наглядно продемонстрировать все многообразие связанных с этой реальностью удивительных фактов.

(а) Практика и научное знание

Большинство исследований по психопатологии вызвано к жизни практической потребностью. Знание о психически аномальных людях мы черпаем отнюдь не только из тех явлений, которые наблюдаем в клинике, во время сеансов психотерапии, на консультациях: но именно здесь суть того, что мы знаем, находит свое полноценное проявление и подтверждение. Ситуации, в которых обнаруживают себя те или иные реалии, равно как и цели и задачи, которым служит лечение. — все это создает условия для приумножения научных знаний. Рамки, в которых происходит расширение нашего научного горизонта, определяются господствующими воззрениями и предрассудками эпохи. В итоге наука активно развивается в каком-либо одном из множества возможных направлений. Каждая наука характеризуется собственной «социологией». ибо магистральные пути исследования диктуются обществом и его потребностями. Это очень важно помнить, когда речь идет о психопатологии. Желание защитить и помочь ведет к практике — единственному источнику знания. Деятельность лечебных заведений и приютов, работа по решению конкретных практических задач — все это создает питательную среду для развития науки и создания научных трудов. Функция последних — либо непосредственный вклад в решение той или иной конкретной задачи, либо интеллектуальная поддержка деятельности. имеющей собственные, независимые основания. Достаточно посетить заседания съезда психиатров, чтобы убедиться, до какой степени в нашей науке доминируют вопросы профессиональной практики, — причем это относится и к тем случаям, когда обсуждение касается чисто научных проблем. Мы можем убедиться также и в том, что не зависящая от практических соображений страсть к познанию — удел очень и очень немногих.

1. Психиатрия в лечебных заведениях и университетах. В давние времена душевнобольные — причем только самые тяжелые, буйные. опасные для окружающих — содержались вместе с преступниками и бродягами. Чисто медицинская точка зрения, согласно которой больного нужно по возможности лечить и уж во всяком случае ему нужно обеспечить гуманный уход, возобладала в Европе только в XIX веке (хотя. вообще говоря, несколько прецедентов можно насчитать и в XVIII столетии). Этот принцип был доведен до крайности и поэтому начал внушать определенные сомнения; возникла необходимость в четком определении его границ. Абсолютизация врачебно-естественнонаучного взгляда на человека привела к его перерождению в науку о «человеке вообще»; все аспекты человеческой жизни все больше и больше «втискивались» в рамки естественных наук, так что круг дозволенного ввиду ограничения свободной воли постоянно расширялся. На практике терапия никогда не была и едва ли когда-нибудь станет единственной процедурой; ведь мы все еще не можем обойтись без дисциплинирующих и защитных мер. Но только принцип медицинского подхода и гуманизации позволил учредить специальные психиатрические лечебные заведения и, соответственно, заложить фундамент для непрерывного и методичного развития научной психиатрии.

В XIX в. наша наука развивалась прежде всего в рамках лечебных заведений и создавалась почти исключительно усилиями врачей, работавших в этих заведениях. Благодаря этому обстоятельству почти все крупные психиатры первых двух третей прошлого века в чем-то похожи друг на друга — даже несмотря на значительные различия в подходах. Во всех их писаниях заметен элемент своеобычной гуманности, часто с сентиментальным оттенком; они стремятся всячески подчеркнуть свою роль помощников и целителей. Им не чуждо и определенное пасторальное достоинство, в сочетании с грубоватой деловитостью в вопросах, касающихся ухода за больными и руководства заведением. Ведя изолированный образ жизни и общаясь главным образом со своими больными. эти психиатры сохраняли определенный общий культурный и интеллектуальный уровень, но не отличались особой глубиной. Идеи и понятия из области философии и психологии принимались ими с готовностью. но характер практического использования этих идей следует оценить как достаточно сумбурный. В результате были разработаны масштабные, но лишенные ясности концепции. Накопленный огромный опыт не был должным образом систематизирован. Конец этой психиатрии, развивавшейся исключительно в стенах лечебных заведений, был положен школой Илленау, 1840—-1916, Крафт-Эбинг, (1840—1902). С той поры публикации, вышедшие из стен психиатрических лечебниц, перестали составлять особое научное направление (за возможным исключением трудов некоторых исследователей, известных лишь в узком кругу). В течение XIX в. научная психиатрия постепенно переходила в ведение университетских ученых-клиницистов, что в итоге придало ей новые оттенки. Центральное положение в науке заняли люди, которые уже не проводили целые дни, от рассвета до заката, бок о бок со своими пациентами. Психиатрическая проблематика заняла существенное место в деятельности лабораторий по изучению анатомии головного мозга и экспериментальной психопатологии: психиатрия сделалась хладнокровной, детализированной, безличной, менее гуманной. Она всецело сосредоточилась на разного рода подробностях, измерениях, статистических подсчетах, эмпирических фактах; она утратила воображение и форму. Все эти потери, однако, уравновесились тем позитивным обстоятельством, что психиатрия стала чистой наукой, стабильно развивающейся в нескольких направлениях; в результате сфера исследований чрезвычайно расширилась. Если сто лет назад психиатрия занималась в основном случаями идиотии, тяжелого слабоумия и помешательства, то теперь ее интересам не чужда и такая область психической жизни, как индивидуальные характерологические вариации. Психиатрия вышла за рамки закрытых заведений и заняла достойное место в кабинетах практикующих врачей. К помощи психиатров прибегали и продолжают прибегать в связи с решением многих социально значимых задач. Расширение сферы исследования привело к обогащению связей между психиатрией и другими науками. В прежние времена психопатолог ограничивался главным образом чисто медицинскими исследованиями, интересовался мозгом и висцеральными нервными узлами и, поддаваясь влиянию философских и метафизических представлений, занимался бесплодными спекуляциями. Укрепление связи с психологическими исследованиями — достижение относительно недавнего времени. Поначалу во внимание принималась только экспериментальная психология. Но с начала XX в. наблюдается стремление существенно расширить рамки того влияния, которое психология оказывает на психопатологию. Достойно внимания то, что в исследованиях по психопатологии преступлений все более и более активно учитываются социологические факторы.

Мы находимся в самом начале этого революционного сдвига и пока не можем знать, каково будет соотношение между психиатрией, развивающейся в закрытых лечебных заведениях, и университетской психиатрией. Нужно сказать, что и сами лечебные заведения изменились до неузнаваемости; административные и технические проблемы вышли в них на передний план. Но в этих заведениях есть все средства и возможности для того, чтобы вновь достичь уровня научных исследований, характерного для прежних, славных времен. Специалисты, подолгу живущие среди больных, лучше, чем кто-либо иной, умеют составлять подкрепленные обильными наблюдениями истории болезни; условия закрытого заведения особенно благоприятны для развития способности к эмпатии. к сочувственному проникновению в глубь взаимосвязей, составляющих психическую жизнь больного.

2. Психотерапия. Реальное положение вещей видит только тот, кто. стремясь помочь другому, сталкивается с противодействием и добивается успеха. Правда, любой такой успех неоднозначен и, мягко говоря, не имеет настоящей научной основы. В древнем Китае или Египте исцеляла ночь, проведенная в храме; во все времена и во всех странах лечили наложением рук и другими магическими действиями. Но мы не знаем. какова была природа болезни, как действовал исцеляющий механизм, в какие моменты процедура давала «осечку». Ответы на все эти вопросы нельзя получить без систематических исследований, о последних же стало возможно говорить только в XIX в. С этого времени важным источником знания стала психотерапевтическая практика.

Оглядываясь назад, мы должны признать, что одним из самых поучительных явлений в науке прошлого века было развитие теории гипноза из опыта его практического применения — при том, что собственно теоретическая значимость этого опыта ныне отвергается подавляющим большинством исследователей. Теория Месмера (1734—1815) развилась из ложного предположения, будто существуют некие «флюиды», которые могут передаваться как «животный магнетизм»; и тем не менее эта теория имела значительный терапевтический эффект. Ученик Месмера маркиз де Пюисегюр (Puysegur) ввел термин «сомнамбулизм» специально для того, чтобы с его помощью обозначить индуцированное магнетическими пассами состояние сна (1784). Фария (Faria) показал, что сомнамбулический сон можно вызвать, пристально глядя на человека и повторяя повелительным тоном слово «спите» (1819). Брэд (Braid) установил, что индуцированный сон подобен естественному и вызывается не столько «флюидом», сколько утомлением органов чувств (1841). Наконец, Льебо {Liebault) учил, что сон и гипноз имеют одну и ту же природу; гипноз индуцируется не магнетическим «флюидом» или усталостью органов чувств, а внушением. Шарко (1825—1893) считал гипнотические состояния искусственно вызванной истерией, а Льебо и другие представители его Нансийской школы полагали, что в гипнотических состояниях проявляет себя некий общечеловеческий механизм. В 1880-е гг. гипнотизм приобрел значительную популярность (при том, что академическая наука продолжала относиться к нему как к шарлатанству). Датский гипнотизер Хансен (Hansen) выступал в это время с публичными сеансами. Но благодаря Форелю и некоторым другим ученым отношение к гипнозу, наконец, стало меняться. Научный мир признал высокую значимость обнаруженных ими фактов, и исследования в данном направлении были продолжены

В последнее время много говорят о том, что от психиатров, работающих в закрытых заведениях, уже не приходится ждать настоящих научных достижений, ср. спор между Добриком (Dobrick) и Вебером (Weber) в: Psychiatr. Wschr.. 12, S. 383, 393, 437. 46э. Речь идет прежде всего о том, есть ли среди этих специалистов такие личности, которые могли бы предпринять научную работу по собственной инициативе. Об истории вопроса см. в: Е. Tromner. Hypnotismus und Suggestion (Leipzig. 1919).

Психотерапия все еще остается источником прозрений и догадок. Ее характер не меняется с древнейших времен: будучи по своей природе средством помощи страждущим, она попутно стремится к приумножению научного знания и при этом то и дело обнаруживает пророческие амбиции и рискует впасть в шарлатанство. Благодаря психотерапии нам удалось узнать много такого, на что соматическая медицина обычно не обращает никакого внимания.

(б) От Эскироля к Крепелину (XIX век)

Психиатрия прошлого века — так называемая старая психиатрия — кажется нам сегодня чем-то целостным и исторически завершенным. Именно она заложила основы для психопатологии нашего времени. Но она уже не является «нашей» психиатрией: многие положения, принятые в ее рамках как нечто самоочевидное, к настоящему моменту уже утратили свою значимость. Тем не менее «старая психиатрия» все еще остается непревзойденной по широте охвата явлений и богатству эмпирических открытий.

1. Эскироль. У истоков научной психиатрии стоит внушительная фигура Жана Этьена Доминика Эскироля (1772—1840) Его воззрения и наблюдения определили развитие психиатрии на несколько десятилетий вперед. Он был прежде всего великолепным мастером описаний и тонким наблюдателем; он жил среди своих пациентов. Именно он заложил основы общепринятой статистики, при которой учитываются такие показатели, как возраст, пол, зависимость от времени года, смертность и т. п. Именно он открыл ряд закономерностей, которые поныне считаются неоспоримыми: чередование ремиссий и интермиссий, значение веса тела (потеря веса при острых психозах, увеличение веса при выздоровлении, плохой прогноз для случаев, когда увеличение веса тела не сопровождается улучшением психического состояния). Эскироль был директором крупной психиатрической больницы в Шарантоне (Charenton) близ Парижа.

Дальнейшее развитие науки мы будем рассматривать не в хронологическом порядке, а путем сравнения некоторых противопоставленных друг другу — и отчасти взаимно пересекающихся — тенденций.

2. Описательная и аналитическая тенденции. Оппозиция этих двух направлений существовала на протяжении всей истории психиатрии. Сторонники описательной тенденции — Эскироль, Гризингер, Крепелин, наиболее известные аналитики — Шпильман, Нойман, Вернике.

Конечно, противопоставление этих двух тенденций нельзя считать безусловным. Вернике мы обязаны рядом блестящих описаний: Крепелин много занимался анализом. Тем не менее оппозиция существует. Сторонники описательной тенденции стремятся дать читателю конкретную. живую картину, пользуясь для этой цели обычным языком и не прибегая к научно разработанным понятиям. Этому методу, несомненно, присущ элемент художественности. Используемые концепции могут быть весьма удачны; но они предназначены, так сказать, для одноразового использования и не поддаются дальнейшему систематическому развитию. Именно таков взгляд Геккера (1843—1899) и Кальбаум (1828—1899) на гебефрению; именно с таких методологических позиций Крепелин описал характерологический тип истерика, а Блейлер (1857—1939) — шизофрению. Что касается аналитика, то он не создает никаких картин. С его точки зрения, умение видеть явления — это нечто само собой разумеющееся. Но универсальное и растекающееся во все стороны видение явлений его не интересует; вместо этого он хочет обозначить аномальные психические феномены точными понятиями. Он хочет разъять конкретную картину ради того, чтобы получить надежную характеристику отдельно взятого случая и тем самым сделать возможной его идентификацию и классификацию. Он не столько видит, сколько мыслит; все, что он видит, сразу же трансформируется в мысль. Живое событие психической жизни он превращает в тщательно отшлифованный набор понятий. Любые новые данные трактуются как фундамент доя дальнейших планомерных и систематических построений. Конечно, аналитик и сам зависит от существующих концепций; но он стремится связать их в единое целое. Что же касается сторонника описательного подхода, то он представляет психическую жизнь такой, какой он ее видит; он создает выразительную в своем роде картину, но не затрудняет себя разработкой теоретической основы, исходя из которой можно было бы развивать новые идеи. Вот почему возможности описательного подхода исчерпываются достаточно быстро, тогда как перед аналитиком постоянно возникают все новые и новые цели, он задается все новыми и новыми вопросами. Понять описания может любой; но чтобы понять анализ, нужно иметь соответствующую подготовку. Поэтому ценители анализа — это прежде всего сами аналитики. Неудивительно. что описания, в отличие от анализов, имеют большой успех. Но в истории психиатрии время от времени возникают моменты, когда потребность в четких понятиях ощущается особенно остро. В поисках четких понятий — без которых никакое плодотворное исследование невозможно — психиатры во все времена обращались и продолжают обращаться к таким источникам методологических идей, как психология и философия. Лишь нежеланием понять эту простую истину объясняется стремление некоторых ученых во что бы то ни стало держаться общепринятой, неизменной терминологии — хотя, вообще говоря, нужные термины без труда находит только тот, кто обладает ясностью видения и мышления.

Сторонников описательного подхода много среди представителей старой школы связанной с деятельностью лечебных заведений. Назовем хотя бы Дниерова (Dameiow. 1798—1866), Иессена (Jessen. 1793—1875). Це. иера (Zetler. 1804—1877). Самых блестящих результатов удалось добиться клиницисту Гри-зингеру (1817—1868). Его описания умелы и выразительны: но в его трактовке реальных проблем видна некоторая легковесность. Его достаточно простые и незамысловатые идеи не получают сколько-нибудь существенного развития. Представленные им картины характеризуются отчетливостью и полнотой, но не сопровождаются ясными точным анализом. Его основной инструмент — слова. и с их помощью он умеет сообщать своим наблюдениям живость: но, устанавливая связи, он не пользуется четко определенными понятиями. Наиболее выдающиеся представители школы Плленау — Шюле- и Крафт-Эбинг (который хотя и стал университетским преподавателем, но остаются верен стилю, принятому в лечебных заведениях). Стилистика работ Шюле отличается некоторой патетичностью, в основе которой — высокая культура и сознание своей миссии как исцелителя. Он пользуется в высшей степени образным языком и охотно предается философствованию. Его тексты изобилуют удачно подобранными иноязычными словами; кроме того. он любит выражать свои идеи с помощью сложных, изысканных символов. Основываясь на своем поистине исключительном опыте повседневного общения с больными, он с любовью и подробно описывает симптоматологию болезней, устанавливает типологические разграничения и вдобавок обогащает свои описания множеством нюансов, вариаций, промежуточных форм. Крафт-Эбинг более рассудителен и лаконичен, но его методологическая основа та же, что и у Шюле.

3. Подходы с точки зрения соматики и психики. Истории психиатрической науки известна и другая пара взаимно противоположных теоретических установок. Чисто медицинской методологической установке, заинтересованной только в соматических данных, противостоит преимущественно психологический подход. Столетие назад на обоих полюсах господствовали догмы. Исследователи, находившиеся на медицинских позициях, развивали мифологические представления о зависимости психических явлений от воображаемых событий соматической жизни. Что касается психологического взгляда, то он был ограничен философскими и моралистическими соображениями. По мере своего развития оба подхода освободились от наносных теоретических и философских построений; ныне соматический и психический подходы сосуществуют на равных — так же, как описание и анализ.

Гейнрот (Heinroth)* разработал учение о психических расстройствах как о следствии «греха»; понятно, что это учение пронизано разного рода философски-метафизическими и теологическими предрассудками. Иделер очень многое психологически «понял» в бреде, но «понимание» его обычно носит вполне тривиальный характер; большую часть психических расстройств он рассматривал как «непомерно разросшиеся страсти», противопоставляя им меньшую часть — расстройства с соматической этиологией. Шпильман пытался осуществить психологический анализ душевных аномалий, основываясь на психологических воззрениях Гербарта; у него конструктивные элементы явно отступили на второй план. Наконец, Гaгeн был тонким психологом и обладают острым критическим умом: при решении отдельных проблем ему удалось добиться большого успеха, и многие его статьи до сих пор сохраняют свое основополагающее значение.

Мы не будем говорить здесь об устаревшем чисто соматическом подходе — при котором, например, меланхолия объясняется в терминах расстройства функции нервных узлов в брюшной полости. Среди психиатров Якоби был первым, кто сделают соматическую сферу предметом теоретически осмысленного исследования. С его точки зрения, при любом психическом расстройстве самое «главное» заключается в осязаемом мозговом процессе. Существование такого процесса предполагается для любого случая, а все события психической жизни, все формы помешательства, все характерологические типы и т. п. суть всего лишь его «симптомы». Психических аномалий в собственном смысле не существует. Можно говорить только о расстройствах деятельности мозга; о душевных же расстройствах мы что-то узнаем только тогда, когда нам удается выявить в них симптомы той или иной болезни мозга. Поскольку Якоби знал о мозге очень мало, он обращал повышенное внимание на все прочие соматические функции и преувеличенно оценивал степень их воздействия на психическую болезнь. Из более поздних исследователей убежденным сторонником соматической точки зрения был Мейнерт (1833—1892. Благодаря этому исследователю мы узнали много нового о строении головного мозга; но ему же мы обязаны фантастическими теориями о связи психологических симптомов с разрушением волокон, интенсивностью кровообращения в мозговых сосудах и т. п. Тем же путем последовал и Вернике. Его вымученные теоретические построения тяжелым грузом висят на его, в общем, блестящих психологических анализах. С течением времени стало ясно, что исследованиям по головному мозгу суждено развиваться по собственному, чисто эмпирическому пути. В настоящее время они несовместимы с теоретизированием подобного рода. Связь между известными мозговыми изменениями и известными психическими изменениями (учение о локализации) — это вопрос чисто эмпирического исследования в тех немногих областях, где такая постановка вопроса более или менее оправдана; но никакое учение о локализации не подходит на роль теоретической основы для научной психопатологии.

4. Вернике и Крепелин. Несколько десятилетий назад из-под пера Эм-минггауза (1845—1904) вышла впечатляющая работав в которой ему удалось привести к общему знаменателю множество различных направлений в психиатрической науке и обобщить массу установленных к тому времени фактов. Его «» все еще остается самым ценным руководством по психиатрии вчерашнего дня. Труды Эмминггауза, Шюле и Крафт-Эбинга обозначили конец целой эпохи в развитии нашей науки. Не будет преувеличением сказать, что после их крупных, обобщающих работ среди ученых-психиатров воцарилось некоторое успокоение. Установленные категории оказались весьма удобны; под них удавалось так или иначе «подогнать» любые наблюдения.

Но это продолжалось недолго. Вскоре Вернике (1848—1905)» и Крепелин (1856—1926) положили начало новому этапу. Их первые шаги

натолкнулись на непонимание представителей традиционной психиатрии. Казалось, новые веяния — это не более чем отдельные формальные поправки, вносимые в то, что уже и так известно, но с добавлением некоторых заведомо неприемлемых положений. Сложилось достаточно устойчивое мнение, что все новое в этих веяниях ложно, а все верное — не ново. Творческий вклад, заключавшийся в более глубоком и связном понимании старого материала с новых точек зрения, казался простой реорганизацией хорошо известных представлений. Но со временем все встало на свои места. Ныне старые представления преподаются в той форме, которую они обрели в контексте обобщающих построений Вернике и Крепелина. Оба ученых добились настоящего признания. Крепелиновский учебник стал самой популярной из всех когда-либо написанных книг по психиатрии. Именно благодаря Крепелину теоретические воззрения в области психиатрии получили, наконец, твердую универсальную основу. К сожалению, деятельность Вернике была преждевременно прервана несчастным случаем. Этот выдающийся ум мог бы способствовать радикальному повышению общего уровня психиатрической дискуссии. В итоге Крепелин остался без равного себе оппонента. Объем его деятельности из года в год расширялся; в конце концов не осталось почти ни одной области психиатрии, в которую он не внес бы свой вклад.

Вернике — автор блестяще систематизированного труда, который в интеллектуальном отношении превосходит почти все, когда-либо сделанное в психиатрии. Правда, его истоки кроются в психологии ассоциаций и теории афазии (последнюю он существенно обогатил собственными открытиями и воссоздал в форме нового, всеобъемлющего учения). Но ему был свойствен собственный, оригинальный и глубокий аналитический взгляд; именно поэтому он сумел обогатить психопатологию некоторыми понятиями, которые ныне ни у кого не вызывают сомнений, — такими, например, как способность примечать (Merkfahig-keit), растерянность (беспомощность, Ratlosigkeit), объясняющий (ин-терпретативный) бред (Erklarungswahn), сверхценные идеи (uberwertige Ideen) и др. Кроме того, ему удалось отчетливо структурировать некоторые симптомокомплексы — например, пресбиофрению. Почти все, что он утверждал, было оригинально и стимулировало новые поиски, облекалось в четкую форму и провоцировало на полемику.

Крепелин энергично развивал идею нозологической единицы, обоснованную Кальбаумом; на какое-то время эта идея благодаря его усилиям получила всеобщее признание. Именно Крепелин стоял у истоков одного из наиболее плодотворных направлений в психиатрической науке — систематического исследования всей истории жизни душевнобольного. Он развил идеи своего учителя, основоположника экспериментальной психологии Вундта (1832—1920) и сделал их доступными для психопатологии. В частности, он заложил основы фармакопсихологии и разработал методику получения и анализа кривых работы. Мало сказать, что убеждения Крепелина основывались на предпочтительном внимании к соматической субстанции; он признавал ее единственно важной материей для медицины и в этом сходился с большинством врачей. Многие психологические проблемы поданы в его учебнике с подлинным блеском; и тем не менее остается впечатление, что это сделано, так сказать. против его воли. Сам он считают психологию паллиативом, который непременно утратит свое значение, когда эксперименты, микроскоп и пробирки позволят, наконец, прийти к объективным результатам.

5. Вклад независимых исследователей. Всеобъемлющие теоретические системы, возникшие в итоге многолетних упорных усилий, оставившие яркий след в истории психиатрии и принесшие своим авторам общественное признание, вызывают к себе широкий интерес и в то же время порождают среди специалистов известный разброд. Эти системы нашли своих упорных и бескомпромиссных критиков в лице немногих выдающихся и независимых аутсайдеров, чей собственный вклад в науку также весьма значителен. В истории психиатрии нет гениев и очень мало по-настоящему выдающихся личностей; на этом фоне выделяется по меньшей мере один человек, стоявший в стороне от официальной линии развития науки. Это Мебиус (1853—1907)— ученый милостью Божьей, с широким кругозором и богатым опытом по части неврологии, тонкий наблюдатель, ярко выраженный сторонник психологического подхода. Он обогатил типологию психических расстройств (в частности, именно ему мы обязаны открытием akinesia algera), внес вклад в развитие учения о вырождении и создают патографию. Но прежде всего он был честным, принципиальным и влиятельным критиком. Он боролся против «мозговой мифологии» и ложной научной «точности»; он всячески стремился к наглядному и конкретному и обладал безошибочным чутьем, позволявшим ему отделять главное от второстепенного. Впрочем, он не был глубоким мыслителем; его отличала самоуверенность врача-реалиста, придающего своим субъективным и ограниченным оценкам значимость объективных научных положений. Это проявилось, в частности, в его патографии Ницше.

6. Немецкая и французская психиатрия. До сих пор мы говорили только о немецкой психиатрии. Из других научных традиций наиболее известна у нас французская. Мы лучше уясним себе различие между этими двумя школами, если вернемся к противопоставлению описательной и аналитической тенденций. От представителя описательного направления требуются прежде всего интуиция, воображение, артистизм. от аналитика же — проницательный и критический ум. Вероятно, этими психологическими предпосылками можно объяснить то, что французам присуща большая тонкость описаний, тогда как немцев отличает большая глубина анализа. Именно благодаря французскому влиянию описательная психиатрия получила в Германии столь широкое распространение. Ее основы были заложены Эскиролем, чей вклад следует признать поистине образцовым. Описания наших психиатров, от Гризингера до Крафт-Эбинга и даже Крепелина, непосредственно или опосредованно восходят к тому, что было осуществлено этим французским ученым. Морель (1809—1872) и Маньян (1835—1909) сумели — пусть не столько на уровне понятий, сколько интуитивно, — уловить значение наследственности и дегенерации; им удалось различить типы психических расстройств, обусловленных дегенерацией, и на этой основе прийти к фундаментальному различению эндогенных и экзогенных психозов. В дальнейшем французская психиатрия сыграла значительную роль в развитии психопатологии неврозов (истерии, психастении, неврастении). Самый блестящий ее представитель —Жане (1859—1947).

Труды крупных французских психиатров нашли в Германии широкий отклик и стимулировали развитие оригинальных работ. Открытие новых научных подходов — несомненная заслуга французов; но обычное для них отсутствие самокритичности приводит к тому, что относительно простые и понятные подходы получают поистине художественное развитие в ущерб собственно научной стороне дела. Переняв идеи французов, немцы очистили их от всего фантастического и наносного, углубили понятийную сторону и осуществили исследования, ценность которых — в их научной объективности. Как бы там ни было, мы должны быть благодарны французским ученым за совершенный ими переворот в мышлении.

В том, что касается взвешенных формулировок, подробного и терпеливого анализа атипических случаев, умения делать непредвзятые выводы и общего интеллектуального размаха, заслуги немецких ученых имеют самостоятельное значение. Присущая Якоби методологическая чистота, тонкие анализы, осуществленные Шпильманом, Нойманом и Вернике, кальбаумовская идея нозологической единицы — все это всецело укоренено на немецкой почве и не имеет никаких аналогов во французской науке.

(в) Современная психиатрия

Современное положение дел невозможно рассматривать в исторической перспективе. Но мы можем почувствовать глубину тех преобразований, которые медленно, но неуклонно происходили на протяжении последних нескольких десятилетий.

На рубеже веков выдвинулось несколько выдающихся ученых, которые, будучи носителями традиции, кажутся в то же время в высшей степени современными, ибо свободны от предрассудков и открыты всему новому. Благодаря высокому уровню общей культуры и особого рода интеллектуальной надежности они, можно сказать, олицетворяют совесть нашего времени. Их деятельность — образец истинно научного подхода и постоянной апелляции к опыту; в то же время они содействуют развитию оригинальности мышления, позволяя своим ученикам идти собственным, независимым путем. Разумный скептицизм не позволяет им навязывать свои воззрения другим и предаваться излишнему восторгу перед новыми широковещательными теоретическими концепциями. Это крупные, яркие личности — возможно, последние в истории нашей науки; как таковые, они не имеют последователей. Помимо моих учителей Ниссля и Вильманса, я должен назвать еще двоих ученых, с которыми лично я имел мало общего.

Бонгеффер обладал острым психопатологическим зрением, умел различать детали и улавливать наиболее существенные признаки. Его труды обогатили нас принципиально новым знанием. Многие его работы (в частности, по алкогольным и симптоматическим психозам, по разъяснению понятия «психогенное» и т. п.) надолго сохранят свое значение. Примечательно, что, в отличие от большинства психиатров прошлого, он не стремится представить исследуемую область во всей ее полноте; в его работах ощущается дух смирения перед лицом тех грандиозных загадок, которые остаются без ответов.

Будучи учеником таких разных личностей, как Вернике и Крепелин, Гаупп с самых первых шагов был открыт для всех научных направлений. Для того чтобы составить представление о нем, необходимо прочесть не только его книги, но и многочисленные статьи и критические обзоры, которыми он, по существу, сопровождал развитие психиатрии на протяжении полувека. Я полагаю, что их реальная значимость выше, чем могло бы показаться на первый взгляд. Его ясный, тщательно разработанный стиль и позитивный критицизм, благодаря которому ему удавалось отделять зерна от плевел, оказали благотворное влияние на нашу науку. Его идеи отчасти сохраняют свою действенность благодаря его ученикам.

События, происшедшие в науке на протяжении последних сорока лет, не поддаются однозначной систематизации. Психоанализ Фрейда стал влиятельным течением на рубеже веков. Тенденция апеллировать к бессознательному и подсознанию, а также приемлемые теоретические положения психоанализа нашли своего сторонника и защитника в лице Блейлера. Именно благодаря его критической проницательности и очищающему влиянию часть фрейдовского учения удалось сохранить для научной психиатрии.

Грандиозный прогресс в области биологии (связанный, в частности, с последними открытиями генетики и эндокринологии) способствовал расширению наших горизонтов и открыл для нас обширную область совершенно новых фактов.

В книге Кречмера «Телосложение и характер» («Korperbau und Char-akter», 1921) было радикально пересмотрено представление о человеческой конституции.

Но никакое перечисление не даст нам достаточно полного представления о том, каковы наиболее характерные признаки современной психопатологии. За последнее время сделано много новых открытий; но интересы специалистов странным образом рассеялись по разным частным областям, между которыми почти не обнаруживается связей. Наиболее существенные открытия делаются в области соматической медицины и патологии головного мозга. Это порождает особого рода антипсихологическую установку, которая, в свой черед, вызывает мощную реакцию в виде устремлений психологического и метафизического толка; последние, впрочем, часто не достигают цели. Ни одна из крупных теоретических систем не доминирует над остальными; но иногда приходится сталкиваться с тенденцией к абсолютизации отдельных точек зрения и связанных с ними содержательных аспектов. Кажется, что выдающиеся

исследователи, способные воспитать целые школы и тем самым оставить устойчивый след в науке, мало-помалу исчезают. Объем журнальных и книжных публикаций растет не по дням. а по часам: обозреть всю эту бесформенную массу становится невероятно трудно. Для того чтобы выловить из потока литературы среднего качества нечто ценное. нужно обладать критическим чутьем, воспитанным на совокупном опыте психиатрии прошлого.

Такое отсутствие господствующей научной идеологии, которая могла бы получить достойное воплощение на страницах новых учебных пособий, со всей очевидностью проявляется в небесспорном новом издании учебника Крепелина, особенно в разделе «Общая психиатрия», написанном Ланге (Lange, 1927). Несмотря на самые лучшие намерения и огромный объем знаний, этому автору так и не удалось объединить новые направления в психопатологии, оставаясь при этом в уже существующих рамках.

Новизна современной ситуации заключается прежде всего в беспрецедентной раскованности. Ныне перед любым исследователем открывается более широкий, чем когда-либо, спектр возможностей. Мы можем позволить себе отбросить в сторону все существующие теории и устоявшиеся представления; мы можем предпринять исследование с любой точки зрения по нашему выбору. Мы можем противодействовать давлению со стороны истин, установленных некогда в прошлом и традиционно считающихся неопровержимыми. Мы можем смело расширять масштабы наших исследований — вплоть до открытия новой и поразительно эффективной терапии прогрессивного паралича и шизофрении. Недостаток современной ситуации — то есть отсутствие обобщающих, всеобъемлющих теоретических концепций — это не более чем отдельный отрицательный аспект явления, которое само по себе заслуживает скорее положительной оценки. И все же в психопатологии сохраняется постоянная опасность того, что в какой-то момент широкое развитие получит очередная догматическая система взглядов. Сам я с 1913 года пытаюсь внести посильный вклад в систематизацию существующих методологических подходов.

(г) Побудительные мотивы и формы научного прогресса

Подобно любой другой науке, психопатология развивается неравномерно. Открытия и озарения не приходят сами собой. Например, Кант в своей «Антропологии» отрицал правомерность психологического объяснения психозов как «безумия от любви» и подчеркивают ошибочность мнения, согласно которому «если что-то наследуется, это происходит так, будто жертва сама во всем виновата». После этого даже рассуждения Эскироля о психической этиологии кажутся отчасти шагом назад — не говоря уже о заблуждениях психиатров последующих поколений.

Научный прогресс всегда скачкообразен. Новые области исследования обнаруживаются внезапно, а их границы достигаются быстро, после чего дальнейшее развитие становится невозможным. Поэтому ситуация в науке постоянно меняется. Бывают периоды, когда новые открытия

появляются одно за другим; иногда же в научной среде воцаряется резиньяция, а вся деятельность сводится к повторению уже известного.

1. Побудительные мотивы и цели. Осознанная решимость сделать открытие редко бывает результативной. Открытие—это внезапный дар, который нужно заслужить упорной работой, спонтанной наблюдательностью и способностью не отвлекаться от главного.

Первое и самое главное требование — усвоить существующую традицию. Никто не начинает свою деятельность с нуля. Мы набираемся опыта, повторяя и подтверждая уже известное; но по ходу дела обнаруживается и нечто новое, возможное только в данный момент и становящееся достоянием будущих поколений. Прошлый опыт должен быть усвоен во всей полноте — так, чтобы мы в случае необходимости смогли распознать его содержание в материале, с которым нам приходится иметь дело на практике. Тем самым традиция расширяется и углубляется, а мы обретаем особого рода научную «зрячесть». Диалог с учеными прошлого как с живыми собеседниками — вот то средство, благодаря которому наше знание достигает вершины, возможной для него в настоящий момент времени.

В результате настоящего открытия мы получаем доступ в совершенно новый мир фактов. Это значит, что нам удалось обнаружить полезный и плодотворный метод. Наибольший масштаб достигается тогда. когда путь открытия преодолевается впервые. Один из психологически важных стимулов для продолжения исследования заключается в том. что степень новизны открытия непременно подвергается переоценке.

При критическом подходе развивается другой побудительный мотив: овладеть всеми фактами и возможностями, как традиционными, так и относящимися к современному состоянию научного знания. Мы стремимся ознакомиться со всеми смежными дисциплинами и понять место нашей науки в максимально широком контексте. По существу, мы преследуем две цели. Во-первых, мы хотим осознать, что представляет собой психопатология как наука и какими принципами она руководствуется (и руководствовалась в прошлом); иначе говоря, мы хотим знать свою науку в целом, а не просто владеть неким набором знаний. Во-вторых, мы нуждаемся в осознанной философской установке, которая служит основой и фоном любого научного знания и предполагает владение методами, дифференцированное отношение к проблемам, понимание того, каким образом наука зависит от практики, а практика — от вненаучных мотивировок.

2. Возникновение научных направлений. Фундаментальные концепции, из которых возникает новое направление в науке, поначалу, как правило, бывают лишены ясности. Происходит «встреча» методов и тем; их взаимопереплетение, судя во всему, служит условием их действенности. В итоге удается установить всестороннюю связь между складывающимися концепциями и уже известными фактами. Претензия на всеохватность, сочетаясь с недостаточной логической и методологической ясностью, действует ослепляюще. Красноречивыми примерами этого могут служить крепелиновская идея нозологической единицы, блейлеровская теория шизофрении, фрейдовский психоанализ и кречмеровская теория конституции. На протяжении настоящей книги мы неоднократно возвращались ко всем этим теоретическим представлениям, пытаясь объяснить их и ради этого разбивая их на логические компоненты.

Все, что носит подлинно творческий характер, чревато абсолютизацией. Сам творец испытывает по этому поводу энтузиазм, он радостно ощущает плодотворность своей работы, чувство опустошенности ему чуждо. Зато его последователям приходится дорого платить за этот энтузиазм. Они впадают в творческое бесплодие и фанатизм; они заинтересованы прежде всего в защите наследия, в отстаивании своей правоты, в обретении власти, которую дает легко добытое знание.

Существует еще один тип исследователя: рассудительный, широко мыслящий консерватор. Он может не проявлять исключительных творческих способностей; он может не быть первооткрывателем новых миров в науке или создателем влиятельных направлений интеллектуальной и духовной жизни. Но именно благодаря таким, как он, формируется атмосфера, подходящая для расцвета творческой мысли. Его умение видеть положительные моменты, его непредвзятый критицизм и не склонность к абсолютизации чего бы то ни было служат для других источником уверенности и мужества. Он бескомпромиссен во всем, что касается человечности и правды; его этический и интеллектуальный облик — образец для окружающих.

Редко случается встретить исследователя-творца, чьи способности первооткрывателя не только не парализуют его критическое чутье, но скорее наоборот, усиливают его — ибо в его открытии есть свой метод, а его знание о смысле собственного открытия не позволяет ему быть нескромным. Именно таким исследователем был мой учитель Франц Ниссль. Благодаря ему я смог стать свидетелем того, как живет, мыслит и ведет себя настоящий ученый. Пусть он не одобрял того, что я делал; зато он дал мне возможность действовать по своему усмотрению. К моим устремлениям он относился резко отрицательно; но его интерес распространялся и на то, против чего он страстно выступал. В конце концов, он даже дал себя отчасти убедить. Когда я добился успеха, он не отказал мне в признании. В его клинике я понял, что для научной работы нет ничего важнее духа места. Нет лучших условий для научного прогресса, чем когда люди регулярно встречаются в узком кругу и ведут вдохновляющие дискуссии; при этом от руководителя (и от счастливого случая) зависит отбор таких сотрудников, чьи представления о взаимном уважении, такте и профессиональной честности не поддаются никаким колебаниям. Слишком хорошо известно, как легко подтачиваются научные сообщества, когда директор клиники проявляет авторитарные наклонности или когда свободная дискуссия ведется только между равными.

3. Тенденции в науке нашего времени. Сравнивая между собой учебники, изданные в течение последних пяти десятков лет, мы убеждаемся в том, насколько грандиозные изменения претерпели за это относительно короткое время категории нашей науки и ее язык. Несмотря на все хаотическое многообразие устремлений, явно ощущается господство определенного круга терминов. Это происходит отчасти благодаря преобладанию некоторых научных понятий, отчасти же — благодаря языковым предпочтениям и специфическим интересам эпохи (заметим, что в 1900 году жизненные сложности и конфликты описывались совершенно иначе, чем тридцатью годами позднее). Поэтому в психопатологии мы должны уметь отличать реальное, научно обоснованное и обладающее устойчивой ценностью знание (то есть знание глубокое, весомое и одновременно наделенное непосредственной убеждающей силой) от всего того, что представляет собой всего лишь способ излагать мысли и, значит, обусловлено изменчивой модой: ведь иначе мы рискуем принять изменения лексикона за показатель научного прогресса, а новые придуманные слова — за новые озарения. Далее, мы должны уметь выделять то, что фундаментально важно (в философском смысле) для постижения человека и мира. Наши исследовательские устремления обусловлены не только чисто научными интересами. Нашему времени свойственна универсальная вера в науку. Соответственно, профессиональный успех человека на медицинском поприще рассматривается в обществе как доказательство того, что он талантлив как ученый. Ради удовлетворения этой социально обусловленной потребности создается множество научных трудов посредственного качества, и их авторы выставляют свои публикации напоказ так, как если бы это были ордена и медали.

4. Медицина и философия. Господствующие философские (и богословские) представления, безусловно, во многом формируют науку своего времени. В первой половине прошлого века многие психиатры усвоили натурфилософию Шеллинга с его учением о полярностях и сопоставлением жизни органической и жизни душевной. Шпильман вступил в своего рода состязание с Гербартом, а позднейшие исследователи подчинились воздействию материализма и позитивизма. Современная медицина очень хорошо осознает эту зависимость. Лейббранд создают целую историю медицинской теологии. В своем исследовании античной медицины Шумахер исходил из следующего положения: каждой эпохе в истории медицины соответствует свой образ мышления, причем его содержание, форма и способы выражения во многом определяются гос-подствуюшими философскими течениями. Чтобы понять медицину той или иной исторической эпохи, нужно знать, до какой степени на нее воздействовала философская мысль.

И все же хотя все сказанное с исторической точки зрения, абсолютно справедливо, мы должны еще раз подчеркнуть независимый статус науки как таковой. Истинная значимость научного исследования определяется ценностью и неопровержимостью его, так сказать, вещественного содержания. Здесь возникает целый ряд вопросов. В какой мере философские предпосылки могут способствовать новым открытиям или, наоборот, препятствовать им? Можно ли говорить о том, что определенные эпохи или направления не дали никаких открытий, поскольку слишком сильно зависели от философских установок? Наконец, в какой степени такие вещи, как повседневный язык эпохи, характер разговоров на ненаучные темы, образ мышления и поведения связаны друг с другом в стилистически единое целое, и можно ли полагать, что это целое определяется великими философскими системами (и, с другой стороны, можно ли полагать, что великие философские системы обозначают собой кульминацию этого «стиля эпохи»)? Как бы там ни было, наука как целое не может существовать без фундаментальной философской установки; но это вовсе не значит, что ученому нужно догматически придерживаться определенной мировоззренческой доктрины. Научное знание. будучи однажды обретено, становится независимым от какой бы то ни было философии. Конкретное научное знание — это как раз то, что не зависит ни от философии, ни от убеждений, ни от мировоззрения в целом. Оно имеет одинаковую ценность для всех людей, универсально и обладает непреодолимой убеждающей силой. Поэтому самая главная дилемма заключается в следующем: включает ли наша фундаментальная философская установка безусловную волю к обретению нового знания — и, соответственно, побуждает ли она нас ступить на путь науки, — или философия сама ставит условия нашему знанию — и, значит. непременно мешает научному прогрессу или делает его невозможным.

Дополнение

Итак. мы с разных точек зрения рассмотрели аномальную душевную жизнь. Здесь, в дополнении, нам остается дать краткий обзор некоторых практических и теоретических моментов. Мы коснемся вопросов, связанных с обследованием больных и их лечением, с прогнозом, кроме того. мы вкратце изложим историю научной психопатологии.

§1. Обследование больных

(а) Общие положения

Любое обследование душевнобольного связано с необходимостью сочетать ряд взаимно противоположных факторов. С одной стороны. мы должны подчиниться особенностям личности больного и предоставить ему возможность высказаться до конца. С другой стороны, мы должны исследовать ситуацию с нескольких методологически определенных точек зрения, имея в виду определенные пели. Пренебрегая вторым из названных двух аспектов, мы получим хаотическое нагромождение деталей. Пренебрегая первым аспектом, мы придем к искусственной систематизации частностей согласно немногочисленным, раз и навсегда установленным категориям: в этом случае мы не сумеем увидеть ничего нового и. более того. рискуем осуществить насилие над нашим материалом. У идеального исследователя богатый набор методологически выверенных точек зрения сочетается с умением адаптировать их к каждому отдельному случаю.

Отсюда следует, что мы не можем обследовать больного, пользуясь только определенным готовым набором вопросов — при том. что для некоторых частных целей такой устойчивый набор мог бы принести пользу. Стандартные анкеты помогают начинающим врачам, не имеющим прочного общетеоретического фундамента. Они могут быть полезны также для освежения памяти. Но самое лучшее и важное для исследователя — стимул, получаемый им от самого больного и от совокупности наблюдаемых явлений. Необходимо, чтобы вопросы варьировались. Набор вопросов должен каждый раз обновляться с учетом того. что представляет собой личность больного, какие сведения о больном удалось получить к моменту начала обследования, каков характер взаимоотношений врача с больным, в каком состоянии находится сознание больного и т. п. Вот почему мы не должны прилагать к нашим больным никаких готовых схем: вместо этого мы должны уяснить себе. какие именно моменты требуют прояснения и какие подходы следует иметь в виду, приступая к обследованию. Что касается методических подходов. то их можно извлечь из опыта общей психопатологии и, в частности, из опыта специальной психиатрии по анализу отдельных типов болезней. Успешный подбор вопросов возможен только при условии, что мы обладаем определенным запасом общих знаний. Концептуальные схемы и структура нашего концептуального знания — настоящие «органы чувств», определяющие наш образ действий при разработке и постановке вопросов. Если умение варьировать ход обследования представляет собой искусство, предполагающее творческий подход к каждому отдельному случаю, то умение сообщить полученную информацию так. чтобы она имела хоть какую-то ценность, относится всецело к области науки — ибо чтобы добиться в этом деле успеха, нужно неукоснительно держаться четко установленных понятий. Нет смысла создавать собственные —неизбежно туманные и неопределенные — психопатологические понятия ad hoc для каждого отдельного случая и предавать их забвению сразу же при переходе к следующему случаю. Обследуя отдельные случаи, психопатолог работает творчески, каждый раз по-новому — тогда как сообщая свои результаты, он должен придерживаться некоторых четко установленных понятий и вводить новые понятия с величайшей осторожностью, имея в виду возможности их дальнейшего использования.

(б) Методы обследования

Первым и важнейшим методом обследования была и остается беседа с больным. Собеседование может принимать самые разнообразные формы. Мастерство психиатра заключается в том. чтобы проводить его. следуя определенной системе и в то же время гибко адаптируясь к каждому отдельному случаю. Настоящий мастер при собеседовании исключает собственную личностную позицию, причем не только на уровне словесного выражения мыслей, но и во всем том, что касается поведения и внешнего облика. Врач, стремящийся всячески «отстоять» свою позицию, свой медицинский «авторитет» и создать впечатление собственного интеллектуального превосходства, почти наверняка не достигнет взаимопонимания с пациентом. Нужно обладать достаточно сильной индивидуальностью, чтобы выказать готовность к полной самоотдаче и позволить себе определенное «соучастие». Нужно суметь отказаться от демонстрации собственной «точки зрения» в речи, облике и других внешних проявлениях. Хороший исследователь должен говорить по возможности мало и позволять высказываться пациенту. Во время собеседования он должен обращать внимание на поведение и жестикуляцию, а также на все те незначительные экспрессивные проявления (интонации голоса, улыбки, взгляды), которыми бессознательно определяется итоговое впечатление. Мы используем наше первое впечатление от встречи с человеком. Оно неповторимо, внезапно, единственно в своем роде и иногда внушает нам ощущения, которые подтверждаются значительно позднее. Психоанализ пытается обогатить результаты, предоставляя пациенту возможность рассказывать свои сны и выявляя свободные ассоциации в процессе наблюдения за возникающими при этом экспрессивными проявлениями.

Нужно научиться вступать в контакт с душевнобольными. С самого начала следует всячески избегать всего, что может вызвать у больного реакцию отчуждения и неприязни. Необходимо держаться с вежливым безразличием, слушать внимательно и, независимо от собственных воззрений, слегка «подыгрывать» пациенту в его представлениях и суждениях. Мы не должны отказывать в значимости ничему из того, что сам пациент считает существенным. Наши оценки мы должны хранить при себе.

Собеседование дополняется целым рядом вспомогательных, но также весьма важных методов. Мы пытаемся извлечь объективный материал из анамнеза, основанного на сообщениях родственников и знакомых: мы стремимся восстановить достоверную биографию на основании разного рода документальных свидетельств. Многое можно понять на основании знакомства с письмами, автобиографическими материалами и другими писаниями больного. Если больной готов и способен дать описание собственного психотического опыта, следует попросить его об этом. Чтобы завершить обследование личности больного, мы можем прибегнуть к тестированию умственных способностей, используя для этого хорошо разработанную схему, включающую описание изображения. повторение короткого рассказа и прочее. Изредка мы можем ставить настоящие психологические опыты. Соматическое обследование необходимо в любом случае, хотя оно сравнительно редко (главным образом при органических церебральных нарушениях и симптоматических психозах) приводит к результатам, существенно важным для оценки душевной болезни.

(в) Цели обследования

При помощи объективных данных и благодаря сообщениям самого больного мы стремимся получить полное и целостное жизнеописание, учитывающее комплекс психических, социальных и соматических связей. Далее, мы пытаемся узнать что-то о содержании психической жизни больного. Не склоняя его специально к самонаблюдению или концентрации на себе и собственной душе, мы пытаемся вести разговор так, чтобы выявить его представления, воззрения, убеждения, идеи, равно как и его мнение о своем положении относительно окружающих. Прежде всего мы пытаемся уловить то, что действительно важно с точки зрения психопатологии — например, указания на преследование или злонамеренное вмешательство. Любая подробность, в том числе и такая, которая самому пациенту кажется совершенно несущественной и упоминается им между прочим, может стать исходным пунктом для более детальных расспросов.

Инстинктивной способностью исследовать биографические детали и содержание психической жизни обладает даже начинающий врач. Известно, однако, что существует и другая, более сложная, но. пожалуй, более важная половина обследования. Для достижения феноменологической ясности мы должны направлять наших больных таким образом. чтобы они, по мере своих возможностей, выявили для нас форму своего душевного переживания и, сосредоточившись на самонаблюдении, позволили нам понять не только содержательный, но и субъективный аспект переживания. Мы побуждаем больного сравнивать переживаемые им состояния друг с другом. В той мере, в какой сам больной становится настоящим наблюдателем, мы используем его собственные психологические суждения. Таким образом мы можем получить в свое распоряжение данные об обманах восприятия, бредовых переживаниях, аномалиях сознания «Я» и т. д.

Все эти цели достижимы только при условии, что рассудок больного находится в относительной сохранности. Необходимо, чтобы больной был готов дать нам информацию; необходимо также, чтобы его изложение выказывало определенную связность. Когда сознание больного изменено, перед нами со всей ясностью встает проблема, с которой, вообще говоря, мы в той или иной мере сталкиваемся при любом обследовании: проблема описания и анализа мгновенного состояния, проблема картины душевного состояния. Мы пытаемся определить состояние сознания, способность сосредоточивать внимание, последовательность обследования. Но бывают и исключения, подтверждающие хорошо известную закономерность: корректная процедура состоит не в последовательном избегании рискованных приемов, а в их целенаправленном применении. Если врач прибегает к суггестивному вопросу, он должен делать это сознательно и уметь критически оценивать ответы. Врач. желающий осуществить обследование без помощи суггестивных вопросов, сможет узнать значительно меньше. Если не принимать во внимание случаи, когда определение степени внушаемости является непосредственной задачей, вопросы о различных событиях психической жизни (обманах восприятия у больных шизофренией и т. п.) можно задавать спокойно, не опасаясь их суггестивного воздействия. Многие больные вообще не обладают внушаемостью. Врачу нужно соблюдать осторожность, сообразуясь с мерой внушаемости каждого больного. Понятно, что при обследовании лиц, характеризующихся повышенной внушаемостью (в частности, больных истерией), суггестивные вопросы безоговорочно исключаются.

В завершение обследования врач должен дать оценку всем полученным результатам и сформулировать диагноз, то есть найти для данного случая место в существующей классификации болезней. Многочисленные моменты, которые следует при этом учитывать, изучаются в курсе специальной психиатрии. Приведем пример, указывающий на один момент общего характера, который играет определенную роль в диагностике неизлечимых психозов и имеет отношение прежде всего к технике обследования.

Больному предоставляется возможность подробно рассказать о себе и своих переживаниях; если что-то остается неясным, задаются вопросы. Таким образом врач прослеживает всю жизнь больного, обращая особое внимание на те годы. к которым, насколько можно судить, восходит начало болезни. Бывает, что врач. сопереживающий своему больному, сначала отмечает неясный, туманный характер обнаруживаемых связей, а под конец приходит к их полному непониманию. Врач отмечает эти связи, сопоставляет их друг с другом и. наконец, видит. что они могут быть поняты или что они множатся и в определенный момент сходятся. В итоге врач выявляет наиболее яркий и выразительный признак душевной болезни. Этот признак не может быть продемонстрирован в форме отдельного симптома, но благодаря сопереживанию он производит на врача сильнейшее впечатление, поскольку воспринимается как ощутимый пробел в его собственном понимании. Даже в тех случаях, когда мы более или менее уверены, что за переживанием непонятного)) кроется некий «процесс», нам необходимо попытаться выявить отдельные элементарные симптомы, которые могли бы подтвердить нашу уверенность. Нужно отметить, что поиск таких симптомов в подавляющем большинстве случаев заканчивается успешно. Незаметный, «бессимптомный» процесс всегда внушает сомнения относительно правильности поставленного диагноза.

На основании результатов обследования пишется история болезни. О том, как именно следует писать истории болезни, существуют разные мнения. Общее требование состоит в том, что они должны быть объективны. Отчет о фактах должен быть живым и выразительным: суждения, выводы, бессодержательные схематические категории должны избегаться. Но описание должно быть избирательным — ибо стремясь к полноте, мы рискуем растянуть наше описание до бесконечности.

мыслей и т. п. с помощью соответствующего подбора вопросов и вспомогательных экспериментальных методов (таких, как предъявление тест-изображений и т. п.). Нам часто приходится удовлетворяться регистрацией спонтанных высказываний больных и описанием их поведения; это относится, в частности, к случаям острых психозов, когда необходимая связь с пациентом не устанавливается.

(г) Точки зрения, с которых оцениваются результаты обследования

В связи с показаниями больных постоянно возникает вопрос о степени правдивости и надежности. Мы слишком часто обнаруживаем, что полученная нами информация не соответствует истине. Преднамеренная ложь, непреднамеренно искаженные воспоминания, вытеснение тех или иных элементов психического содержания — все это играет существенную роль, и поэтому мы должны всячески стремиться к получению объективных данных для контроля известной нам информации. Феноменологическая полнота показаний страдает от того, что больные не подвергают свои переживания достаточно глубокой психологической переработке, что их интересы слишком узки: поэтому пробелы, как правило, неизбежны. Симуляция душевной болезни встречается редкой Правда, симуляция может быть одним из компонентов душевной болезни — в частности, при истерических психозах (например, при некоторых реактивных психозах); но по мере развития психоза она исчезает. Чаще встречается диссимуляция, то есть утаивание болезненных симптомов: хронический параноик скрывает свою бредовую систему, зная. что все считают ее совершенно безумной; больной меланхолией скрывает свое глубокое отчаяние за спокойной и улыбчивой личиной в надежде, что его посчитают выздоровевшим и тогда он получит долгожданную возможность совершить самоубийство.

Особую роль в обследовании больных играют суггестивные (внушающие) вопросы. Речь идет о вопросах, в которых уже содержится то, что спрашивающий хочет знать, и которые требуют ответа лишь в форме «да» или «нет» (например: «Не чувствуете ли вы иногда, просыпаясь, что вас кто-то разбудил?»). В более узком смысле это вопросы, сами по себе уже внушающие положительный или отрицательный ответ (например: «Бывают ли у вас головные боли?»). Суггестивными вопросами этого последнего типа лучше не злоупотреблять. Считается, что нужны только общие вопросы: как больной себя чувствует, что он пережил, как это с ним происходило, что случилось после и т. п. Каждый раз. когда в ответах больного появляется позитивный момент, его развитие следует стимулировать дальнейшими вопросами общего характера. Для очень многих случаев это действительно единственный подходящий метод

История болезни, изложенная с надлежащим соблюдением принципа избирательности, позволяет увидеть случай во всей его неповторимости и освещает его с разных сторон. Если история болезни изложена плохо. нам следует прежде всего отбросить все необязательное, лишнее, освободиться от шлака ничего не говорящих наблюдений: даже на основании того, что после этого останется, мы сможем представить себе картину в общих чертах. Ныне отбор материала зависит в основном от профессионального мастерства врача. Но когда разные исследователи мыслят сходным образом, профессиональное мастерство может быть развито благодаря анализу психопатологических точек зрения. Уяснение последних способствует развитию объективного и разностороннего стиля изложения историй болезни; с другой стороны, дотошный исследователь с путанными представлениями о разных точках зрения с головой зарывается в материал и строит из него бесконечную историю без всякой гарантии, что в ней не окажется пропущено как раз то, что с психопатологической точки зрения наиболее важно. Хорошо изложенная история болезни всегда велика по объему, но большой объем сам по себе вовсе не свидетельствует в пользу того, что история болезни хорошо изложена. Помимо практической деятельности, искусству писать истории болезни может научить только всестороннее изучение научной психопатологии. Индивидуальность психопатолога проявляется в том, как он излагает истории болезни. Его знания и ощущения, его реакции, задаваемые им вопросы, его оценки и переживания — все это характеризует не только уровень его понимания, но и его самого.

§2.0 задачах терапии

Цель научной работы — не только удовлетворить потребность в новом знании, но и использовать полученные результаты для совершенствования терапевтических средств. Влияние естественных наук ощущается не столько в том, какими путями мы углубляем наши понятия или приумножаем наше знание, сколько в том, как мы используем полученные результаты для овладения естественной причинностью в практических целях. По существу, психологические и психопатологические исследования призваны выполнить именно такую задачу. Но психология и психопатология, по сравнению с естественными науками, не слишком щедро вознаграждают нас в практическом смысле. Психопатологическая наука, действительно, служит необходимым условием терапии. Но терапия — поскольку ей вообще можно научить — лишь в очень ограниченной мере основывается на научных предпосылках. В сущности. она остается искусством, использующим науку в качестве одного из своих средств. Конечно, искусство способно развиваться и обогащаться и может передаваться путем личного контакта; но обучать искусству можно только на уровне технических средств. Повторное применение чужого искусства если и возможно, то только в ограниченных пределах.

Успешное завершение терапии может внушить нам мысль о том, что желаемого эффекта удалось достичь именно благодаря нашим усилиям. Более того, основываясь на достигнутом эффекте, мы можем прийти к выводу о природе болезни, с которой нам довелось иметь дело. Оба этих вывода, однако, способны легко ввести нас в заблуждение.

Опыт учит нас, что почти все методы приносят пользу сравнительно недолго. Согласно Груде, при генуинной эпилепсии трепанация черепа может — причем с равной вероятностью — привести как к роковым, так и к благоприятным последствиям; то же относится к терапевтическим результатам в целом.

«Очень многие больные эпилепсией хорошо реагируют на трепанацию черепа: частота приступов снижается, общая психическая витальность восстанавливается, обычная подавленность исчезает. Но из-за нетерпеливости амбициозных хирургов эти опыты раньше времени стали достоянием гласности. В большинстве случаев по истечении некоторого времени приступы возобновлялись. Простая трепанация черепа… не устраняет причин болезни, но она уменьшает раздражительность и, соответственно, склонность к припадкам в тех случаях, когда в качестве причинного фактора явно выступают колебания давления… В других случаях воздействие трепанации бывает аналогично воздействию любой другой операции: известно, что часто оперативное вмешательство — такое, например. как удаление аппендикса, — оказывает благоприятное воздействие на течение эпилепсии. Опытные врачи хорошо знают, что в хронических случаях… реального улучшения можно достичь, прибегая время от времени к тем или иным видам вмешательства… — таким, например, как бессолевая вегетарианская диета. усиленная обработка холодной водой, сильное слабительное примерно через каждые пять дней, кровопускание, слабительное в сочетании с голоданием и т. д. Во всех случаях, однако, эффект оказывается кратковременным».

Вопрос о том, почему такое смешение средств иногда приводит к терапевтическому эффекту, может иметь несколько ответов. При любом комментарии благоприятные случаи будут всячески подчеркиваться, а неудачи — игнорироваться. Благоприятные эффекты дают о себе знать тогда, когда болезнь или фаза болезни подходит к концу. Не следует преуменьшать также роль суггестивного воздействия — даже если ни врач, ни больной не придают ему значения. Отдельные случаи достижения удовлетворительного терапевтического эффекта могут быть заранее просчитаны и повторены, поскольку нам известны соответствующие взаимосвязи. Вместе с тем во многих случаях эффект достигается благодаря такому вмешательству, которое не поддается точному воспроизведению. Причина этого состоит в следующем.

Даже биологические причинные связи не однолинейны, а возникают благодаря переплетению разнонаправленных процессов, протекающих часто весьма запутанными путями и структурирующих друг друга на различных иерархических уровнях. То же относится и к психологически понятным связям, раскрывающимся во взаимно противоположных направлениях, через преодоление напряжения между полюсами. Несмотря на все наши познания, наша терапевтическая установка по отношению к процессам, недоступным целостному охвату. часто напоминает отношение любителя к машине, устройства которой он не понимает. Он пытается запустить ее так и эдак, замечает свои ошибки и после серии неудач — а иногда, возможно, с первого же раза — все-таки добивается успеха. Аналогично, наблюдая за больным, мы иногда внезапно улавливаем возможность, основанную на чем-то таком, что нам уже известно, и посему способную внушить надежду; но мы не можем повторить или рассчитать однажды достигнутый эффект. В конечном счете, мы не можем судить ни о том, как все происходило, ни о том. в какой именно момент совершился решающий поворот к лучшему. Критически оценивая происшедшее, врач не может не испытывать удивления, поскольку не знает, каким образом ему удалось добиться успеха. Контрольные опыты, естественно, невозможны. В терапии такого рода. насколько известно, особую роль всегда играет инстинкт, дающий чувствам куда больше, чем может подсказать любое знание.

Итак. использование терапевтических успехов в качестве средства научного познания чревато — особенно в области психотерапии — дезориентирующими последствиями. Старая медицинская максима, согласно которой следует избегать выводов ex juvantibus, в данном случае применима вдвойне. Научное исследование требует непредвзятого наблюдения как за успехом, так и за неудачей. Для медицины это кажется совершенно очевидным. Что касается психотерапии, то хотелось бы. чтобы в публикациях ясно и четко отражались все неудачи. Слишком часто мы встречаем лишь туманные суждения и, если не считать особенно успешных случаев, наталкиваемся на статистику, основанную на недостаточно четко определенных категориях типа «улучшение» и т. п.

Рассмотрим медицинскую практику с трех точек зрения, каждая из которых заключает в себе некую альтернативу. Первая альтернатива: целью практики является отдельный человек и его лечение (собственно терапия) или его потомство (евгеника). Вторая альтернатива: терапевтическая практика сосредоточена на соматической или на психической сфере. Третья альтернатива: терапевтическая практика осуществляется на началах добровольной консультации или в специальных закрытых заведениях.

(а) Терапия и евгеника

То, чем становится каждый данный человек, обусловлено его предрасположенностью (конституцией) и окружающей средой. На факторы, обусловленные средой, можно воздействовать терапевтически, тогда как на факторы, обусловленные предрасположенностью, — с помощью евгеники.

Поскольку любые конституциональные факторы требуют для своей реализации определенной среды, терапия затрагивает конституцию в той мере, в какой последняя зависит от среды. До определенной степени сказанное относится даже к эндогенным психозам — например, известны немногочисленные случаи, когда один из однояйцевых близнецов заболевает шизофренией, а другой — нет. Фактор, способствующий или препятствующий развитию конституциональной предрасположенности в каком-либо направлении, должен содержаться в окружающей среде. По идее, осуществив дифференциацию соответствующих факторов, мы должны организовать лечение таким образом, чтобы исключить любую возможность проявления нежелательной конституциональной предрасположенности. Но такая идея утопична. 3 реальной практике границы терапии определяются комплексом качеств данного человека. его конституцией, которую он в основном наследует в готовом виде. При тяжелых эндогенных психозах эти границы оказываются непреодолимы настолько, что порождают ту особого рода безнадежность, которая то и дело возникает в процессе терапии психозов и переходит в абсолютный терапевтический нигилизм. Но хотя мы не в силах помочь человеку с неблагоприятной конституцией, у нас ник-то не отнимает возможности подумать о мерах, направленных на уменьшение риска. Галь тон разработал программу, цель которой — обеспечить для последующих поколений наилучшую наследственность; эту программу он назвал евгеникой. Уже Ницше — впрочем, не сосредоточиваясь на данном предмете специально, — мыслил врача как «благодетеля общества в целом», способствующего «установлению аристократии духа и тела», поскольку разрешающего или предотвращающего супружеские связи. Эффективные меры по контролю за воспроизводством реальны только при условии, что они осуществляются государством. Государство облекает врачей правом применять на практике те достижения генетики, которые заслуживают доверия, — то есть предотвращать передачу по наследству наиболее опасных конституциональных предрасположенностей, если последние достаточно хорошо изучены. Нет сомнения, что зло, причиняемое такого рода экспериментами, всегда будет несравненно превосходить их возможные позитивные результаты.

Успешные превентивные меры по борьбе с алкоголизмом, употреблением наркотиков (морфия, кокаина и т. д.) и сифилисом также возможны только на государственном уровне; такие меры могут иметь очень большое значение.

(б) Терапия соматических болезней

Между соматической и психиатрической терапией существует смысловое различие. Конечная цель лечения соматической болезни ясна: это выздоровление в биологическом смысле. Точка зрения соматической медицины не зависит от того, идет ли речь о человеке или о животном. Но как только речь заходит о воздействии на психическую сферу человека, конечная цель в указанном смысле утрачивает ясность. В связи с каждым новым случаем мы задаем себе вопрос: чего именно мы хотим добиться? Далее, соматические методы лечения используют внесознательные причинные связи, чтобы воздействовать на основы психической жизни и тем самым, опосредованно, на самое душу. Что касается психиатрических методов лечения, то они применяются к душе исходя из психологически понятных связей и в результате способны косвенным образом вызывать изменения на соматическом уровне.

На практике оба метода лечения часто объединяются в единое целое, так как один из них влечет за собой другой. Но смысловое различие между ними остается радикальным.

Конечно, врач лечит в первую очередь соматические причины психических расстройств — в той мере, в какой причины эти ему известны и входят в сферу имеющихся в его распоряжении методических подходов. В данном случае имеются в виду не только процессы в мозгу и нервной системе, но и болезни органов и общее физическое состояние.

I Приведем несколько примеров лечения психических болезней методами, используемыми в соматической медицине. Частота эпилептических припадков уменьшается благодаря таким препаратам, как бромид, люминал и т. д. При лечении мозгового атеросклероза используются те же гигиенические меры и та же диета, что и при лечении атеросклероза других органов. При сифилисе мозга существенное улучшение может быть достигнуто благодаря применению специфической терапии. Систематическое обильное питание и диета, используемые при лечении лиц с астенической конституцией, также часто приводят к улучшению состояния психики. Панические состояния подавляются с помощью опиатов, состояния гипервозбуждения — с помощью скополаминов и т. д.

Критическая оценка результатов соматического лечения представляет исключительные трудности.

При лечении невротиков методами соматической медицины очень многие вопросы остаются без ответов; к такому лечению никогда не следует относиться безразлично. Часто существует опасность непроизвольного суггестивного воздействия врача на больного, в результате чего у последнего может развиться неумеренное внимание к собственному телу. Этот эффект, достаточно обычный для чисто соматического лечения, может привести к ятрогенному (то есть обусловленному влиянием врача) ухудшению психопатических или невротических состояний.

В последние годы очень большой интерес был проявлен к новым соматическим методам лечения тяжелых психозов. Прогрессивный паралич, который ранее не поддавался излечению, в настоящее время может быть остановлен и частично излечен благодаря использованию инъекций против малярии по методу Вагнер-Яурегга (Wagner-Jauregg). Для целого ряда других болезненных состояний было показано, что эффективных результатов можно достичь благодаря применению различных разновидностей шоковой терапии (в частности, электрошока по методу Черлетти—Рома [Cerletti—Rom]); это приводит к эпилептическому припадку с благоприятными терапевтическими последствиями. Известны сенсационные сообщения об излечении шизофрении с помощью тщательно разработанной процедуры инсулинового или кардиазолового шока Опубликованные материалы, однако, не внушают полной уверенности, особенно в том, что касается степени устойчивости достигнутого терапевтического эффекта. Циклические депрессии лечатся кардиазоловым шоком. Терапия прогрессивного паралича направлена на уничтожение бледной спирохеты; для этого прибегают либо к повышению температуры тела, либо к особым плазмодическим эффектам. Механизм воздействия шоковой терапии все еще не вполне ясен. О нынешнем уровне развития радикальных методов можно судить по опыту оперативного удавления части лобных долей у больных шизофренией; в итоге больные становятся спокойными, некоторые из них могут работать, а другие, утратив всякие стремления, погружаются в абсолютную пассивность.

Достойны внимания соображения Бонгеффера о таких способах воздействия на душевнобольных, как вращающийся точильный камень, раскаленное железо, средства, вызывающие отвращение и тошноту, многие другие методы принудительной терапии, бывшие в употреблении в начале XIX века: «Действенность этих насильственных методов кажется несомненной. Вероятно, они вызывали шок, сопоставимый с тем, который в наше время вызывается с помощью лекарств наподобие кардиазола и инсулина». Он полагает, что психиатры того времени были ничуть не менее умны и критичны, чем наши современники: имея в виду ощущение беспомощности перед буйными душевнобольными, которых невозможно успокоить, он трактует тогдашние методы как «попытки объединить средневековые способы принуждения и наказания с радикальным медицинским и гуманным подходом», как «принудительные меры, основанные, по существу, на гуманной установке». Судя по всему, впечатление безнадежности, производимое психотерапией в нынешнюю эпоху химических методов лечения, привело к возникновению новых разновидностей крайних усилий, направленных на то. чтобы выяснить, чего же, в конце концов, можно достичь в данной области медицины. Босс выделяет два исторически сложившихся принципа терапии психозов. Первый из них состоит в действиях, способствующих притоку новых сил. в создании положительных стимулов и приятной внешней среды, внушении позитивного отношения к жизни, тогда как второй — в сильнодействующем вмешательстве, устрашении, попытках «удушить» больного, довести его почти до смерти. Сюда же относятся настоящие пытки — такие, как бичевание, нанесение ожогов, пытка голодом, искусственная рвота, насильственное введение слабительного. К последней группе методов (с которой связано ожидание, что по мере возрастания опасности для организма больного будет возрастать и его инстинкт самосохранения) можно отнести и метод инсулинового шока.

Имеющиеся в нашем распоряжении эффективные средства соматической терапии малочисленны — главным образом в силу того, что мы ничего не знаем о решающих соматических причинах, лежащих в основе огромного большинства душевных расстройств и болезней.

(в) Психотерапия

Психотерапией мы называем те методы лечения, которые воздействуют на душу или тело с помощью средств, ведущих через душу. Все они предполагают взаимодействие с готовой для этого волей больного.

Психотерапию можно применять ко многим психопатам и лицам, страдающим менее серьезными психическими нарушениями, а также ко всем тем. кто чувствует себя больным и страдает из-за своего психического состояния. Кроме того, психотерапия применима почти ко всем соматическим болезням, на которые столь часто накладываются нервные симптомы, требующие от личности принятия определенной внутренней установки. Для этих случаев мы можем воспользоваться следующими путями воздействия на душу.

1. Методы суггестии (внушения)

Не апеллируя к личности больного, мы пользуемся механизмами суггестии ради того, чтобы добиться определенных конкретных эффектов: устранения отдельных симптомов и соматических последствий болезни, улучшения сна и т, д. Больной становится доступен суггестии благодаря гипнозу, но его, в принципе, можно убедить и тогда, когда он бодрствует. Здесь все зависит от наглядности и убедительности тех представлений, которые удается вызвать у больного, а также от витально непререкаемого воздействия самой личности врача. Реальных результатов можно быстро достичь при условии поддержки со стороны больного, его веры.

По принципу суггестии действуют также многие из тех медикаментов, электротерапевтических и иных средств, благодаря которым уже многие годы удается прийти к прекрасным результатам при лечении больных. страдающих психическими и нервными расстройствами, — хотя часто ни врач, ни больной не отдают себе в этом отчета. При этом несущественно. дают ли больному лишь подслащенную и подкрашенную в голубой цвет воду или успокаивающую таблетку, или через его тело на самом деле пропускают электрический ток, или. наконец, у него лишь вызывают соответствующее впечатление с помощью сложной аппаратуры. Существенно лишь то, что больной должен быть убежден в важности такой процедуры. Он должен верить в силу науки или в мастерство и знание своего врача как фигуры авторитетной, обладающей властью и могуществом.

2. Катартические методы

Если страдания больного обусловлены последствиями его переживаний (что находит свое выражение в виде определенных симптомов). эмоции, являющиеся источником этих страданий, требуют соответствующей ответной реакции. Благодаря Брейеру (Breuer) и, особенно. Фрейду эта разновидность психоаналитической терапии была развита до уровня специального метода. Достижения Фрейда не нуждаются в том, чтобы копировать их в подробностях, — достаточно признать принципиальную основу метода. Мы позволяем больному выговориться, помогаем ему выбрать подходящее направление в тех случаях, когда. как кажется, он умалчивает о чем-то существенном, демонстрируем полное понимание того, что он говорит, и убеждаем его в собственной моральной толерантности. Такие «исповеди» часто приносят облегчение. В отдельных случаях они могут привести к осознанию совершенно забытых (отщепленных) переживаний, за которым следует мгновенное прекращение аномальных соматических или психических симптомов. Благодаря развитию, которое дал этому методу Франк, удается, погружая больного в гипнотический полусон, вызывать в нем забытые переживания и ответную реакцию на них.

3. Методы, основанные на обучении и упражнении (Ubungsmethoden)

Так называют рекомендуемые психотерапевтом, регулярно повторяющиеся процедуры, благодаря которым больной, так сказать, работает над собой. Они помогают косвенным путем достичь желаемых изменений в психической установке больного и приобрести некоторые новые способности.

(ая) Гимнастические упражнения. В настоящее время физические упражнения приобрели большую популярность и получили распространение в разнообразных формах. Бессознательная душевная жизнь, непроизвольные установки и внутренние состояния могут оказаться под воздействием либо осознанной воли (впрочем, такое воздействие редко бывает значительным), либо некоторых регулярных действий — таких, как магические обряды, культовые и светские церемонии и т. д. В наши дни стремление к преобразованию бессознательной душевной жизни реализуется профессиональным, приспособленным к современному неверию способом: через физические упражнения. Расслабление, снятие физического напряжения и усиление, повышение напряжения воздействуют также и на душу.

Считается, что для тревожно-возбужденных, в высшей степени волевых и активных европейцев особенно важны расслабляющие упражнения. Некоторые терапевты высоко ценят дыхательные упражнения: дыхание, регулярное чередование вдоха и выдоха как бы символизирует приятие внешнего мира и включение в него. Осознанное дыхательное упражнение должно высвободить неосознанную душевную жизнь, сделать так, чтобы она доверилась миру.

(бб) Аутогенная тренировка. Этот тип упражнений был развит в специальный метод Шульцем. Речь идет о способе волевого воздействия на собственную соматическую и душевную жизнь: вначале через управление состояниями сознания, затем — через самовнушение в состоянии «концентрирующей само расслабленности».

4. Воспитательные методы (Erziehungsmethoden) Чем больше больной — следуя собственной потребности — подчиняется врачу и позволяет себя вести, тем больше взаимоотношения больного и врача напоминают отношения воспитанника и воспитателя. Больного лишают его привычной среды и переводят в больницу, на курорт, в санаторий. Благодаря процедурам, осуществляемым в атмосфере авторитарности, больному непосредственно навязывается дисциплина. Его жизнь подчиняется полной регламентации. Он должен знать расписание своих действий и точно придерживаться его.

5. Методы, апеллирующие к личности

Когда ответственность за результаты терапии перекладывается на личность больного, когда он сам принимает окончательные решения, когда его суждение становится определяющим, когда ему позволяется действовать самому, терапия берет на вооружение метод, принципиально отличный от всех перечисленных выше. По своей форме данный метод проще остальных, но с точки зрения воздействия на человеческое существо именно он является наиболее значимым. Главное в нем — не «правила», а такт и нюансы.

(аа) Врач сообщает больному свое психопатологическое знание, объясняет ему, что с ним происходит. Так, циклотимик, уяснив фазный характер своего заболевания, может избавиться от ложных опасений; знание, полученное от врача, помогает ему понять внесознательную причину явлений, причиняющих ему, возможно, чисто нравственные страдания.

(бб) Врач стремится к обоснованию и убеждению, он воздействует на иерархию ценностей и мировоззрение пациента. В подобных случаях принято говорить о методах убеждения (Persuasionsmethoden).

(ев) Врач апеллирует к силе воли. В одном случае он поощряет усилие воли, в другом — отказ от самодисциплины, если она почему-либо представляется неуместной. Здесь все решает знание о том, какие явления и в какой мере поддаются контролю со стороны самого больного (так, больной не в силах контролировать навязчивые феномены). Даже добросовестный и осторожный наблюдатель не всегда может понять, в какие моменты желательно вмешательство воли, а в какие следует предпочесть по возможности полную расслабленность.

Известно, что наша сознательная жизнь — это лишь верхний слой более обширной и глубокой сферы бессознательных и внесознательных феноменов. Самовоспитание заключается в том, чтобы воздействовать на эту бессознательную душевную жизнь, управлять ее деятельностью, высвобождать или, наоборот, тормозить ее. Выбор между взаимно противоположными путями зависит от типа душевной жизни. В некоторых случаях для противодействия торможениям и влияниям со стороны конвенциональных принципов следует культивировать доверие к бессознательному, способность выжидать и вслушиваться в собственные инстинкты и чувства; следует развивать элементы, латентно пребывающие в бессознательном. В других случаях — когда пространства бессознательного расширяются за счет других сфер психического, тем самым лишая человека душевного равновесия, — следует, напротив, воспитывать силу воли, чтобы она была способна тормозить и подавлять. Поэтому влияние врача направлено, с одной стороны, на поощрение активности, усилия и, с другой стороны, на снятие напряжений и внушение доверия к тому, что в больном принадлежит сфере бессознательного. Человек почти всегда противопоставляет себя своему же бессознательному.

Лишь очень редкие пациенты в полной мере идентифицируют себя с собственным бессознательным, со своими инстинктами и чувствами. Чаще всего личность пребывает в борьбе со своими собственными основами. Понимание этого вечного антагонизма между личностью и ее бессознательным служит условием успешного воздействия на больного. К врачу-психиатру приходят не те, у кого бессознательное характеризуется уравновешенностью, уверенностью и силой чувств и инстинктов, не те, кто пребывает в состоянии единства с собственным бессознательным, а те, чье бессознательное замутнено, неуверенно, непостоянно, те, кто испытывает враждебность к своему бессознательному и самим себе, кто словно живет на вулкане.

(гг.) Предпосылкой для того, чтобы выработать осмысленную и действенную установку по отношению к себе самому, служит само прояснение (Selbsterhellung). Врач хочет помочь больному понять себя. В таких случаях говорят об аналитических методах. Они редко бывают полностью безвредными; чаще они вызывают волнение, а иногда и потрясение. Возникает вопрос: можно ли вообще рассчитывать на то, что нам удастся проникнуть до самых глубинных основ одной человеческой души? Мы должны признать наличие альтернативы: либо человек может полагаться на самого себя, черпать из своего собственного источника (если только ему удастся его найти), либо, если человек окажется беспомощным, мы можем и должны положиться на милость некоей объективной «инстанции».

С того момента, когда ведущая роль переходит к философскому разуму, все начинает зависеть от личности психиатра и его мировоззрения. Отсюда проистекает множество сложностей и конфликтов, которые каждый врач должен разрешать, обращаясь исключительно к своим инстинктивным убеждениям, но отнюдь не к научным доказательствам. Рассмотрев совокупность психотерапевтических методов, мы можем перейти к некоторым сопоставлениям. Во-первых, рассмотрим способы, ведущие к выздоровлению через изменение жизненной ситуации больного.

Самый простой и поверхностный прием — это смена среды. Больного извлекают из его обычного окружения, освобождают от повседневных неприятностей и трудностей, подвергают воздействию новых стимулов и впечатлений. Врач следит только за терапевтическими итогами: обретает ли больной силу, улучшается ли его состояние благодаря покою и размышлениям, изменению обстановки и временному освобождению от забот. В данном случае внутренние изменения происходят без прямого воздействия врача.

В отличие от пустой, ни к чему не обязывающей жизни, предоставляющей больного самому себе, трудовая терапия подчиняет тело и душу естественным условиям жизни, которые поддерживают связь больного с миром. Этот тип терапии основывается на том, чтобы, активно используя имеющийся у больного запас сил, восстановить нарушенные функции.

Опека — в той мере, в какой она действительно возможна, — изменяет жизненную ситуацию благодаря сокращению вредных для здоровья воздействий. Наряду с ней, а также в случаях, когда она невозможна, единственным способом помочь остается консультация, относящаяся к жизненной ситуации больного и поведению всех соприкасающихся с ним лиц.

Во-вторых, сопоставим различные способы переживания больными того содержания, которое выявляется при их контакте с психотерапевтом. Когда больной просто принимает сказанное врачом во внимание. размышляет и судит о нем, ни к какому результату прийти не удается. Содержательные элементы, толкования, точки зрения и рассуждения о целях воздействуют только при условии, что они пережиты. Способы переживания различны.

Обретая форму зрительных образов, представления становятся в высшей степени впечатляющими очевидностями. Только такие зрительные образы действуют при гипнотическом внушении или внушении в состоянии бодрствования. Внушающий должен сделать так, чтобы то, о чем он говорит, приобрело образность, овладело воображением.

Цели должны быть желанными. К целенаправленному поведению должно склонять нечто принудительное, непререкаемое и неизбежное: авторитарное требование, беспрекословный приказ; в некоторых случаях бывает достаточно грубого окрика, выговора.

Содержание символов как первообразов, то есть мировоззренческое содержание, должно обладать качеством субстанциального присутствия, чтобы в него можно было поверить. Особого рода удовлетворение, проистекающее из открытия реально сущего, укрепляет в больном осознание некоей основы, формирующей его внутреннюю установку и жизненную позицию. Терапевт, действующий в этом направлении, становится возвестителем веры.

Если больному даются советы относительно того, как следует рассматривать реальную ситуацию, свой собственный мир и себя самого, важно добиться от него решительных «да» и «нет». Знание само по себе недостаточно; у больного должно выработаться определенное видение вещей и — в случае, если ему удается справиться с ними, — способность распознавать их и брать их на себя. Личная ответственность играет решающую роль в определении того, что человек ассимилирует и что он отвергает. Экзистенциальное решение в конечном счете определяет, каким будет жизненный путь данного человека. Принять такое решение вместо больного не может никакой психотерапевт. В процессе своего общения с больным он способен в лучшем случае выявить те возможности. которые могли бы сообщить непредсказуемый импульс для пробуждения.

Врач в «Макбете» просто выражает суровую правду, когда на вопрос Макбета о состоянии жены («Ну как больная, доктор?») отвечает:

Врач. Государь,

Она не так больна, как вихрь видений

Расстраивает мир ее души.

Макбет. Избавь ее от этого. Придумай,

Как удалить из памяти следы

Гнездящейся печали, чтоб в сознанье

Стереть воспоминаний письмена

И средствами, дающими забвенье,

Освободить истерзанную грудь

От засоряющих ее придатков.

Врач. Тут должен сам больной себе помочь.

В. Шекспир. «Макбет», действие 5. сцена 3, перевод Б. Пастернака.

(г) Госпитализация и стационарное лечение

Душевнобольные в узком смысле этого слова, как правило, практически не поддаются рациональным методам лечения. Единственной возможной мерой защиты самого больного и общества остается госпитализация; последняя предполагает уход, максимально облегчающий участь пациента.

Госпитализация часто происходит вопреки воле больного; поэтому психиатр по отношению к пациенту оказывается в более сложном положении, нежели врачи других специальностей. Психиатр стремится по возможности сгладить это различие, специально подчеркивая свою функцию как «чистого» врача; но поскольку психически больные часто бывают убеждены, что с ними все в порядке, они всячески противятся любому врачебному вмешательству.

Пока больной находится вне больничных стен, следует прежде всего учитывать опасность самоубийства и опасность для окружающих. Оценивая эти опасности, а также реальные возможности ухода за больным в домашних условиях, врач принимает решение о том, следует ли госпитализировать больного или лучше оставить его дома, равно как и о том, следует ли содержать его в заведении открытого или закрытого типа. Если больной остается дома, нужно дать его родственникам соответствующие инструкции.

Больного, находящегося в лечебном заведении, подвергают лечению методами соматической медицины. Прежде всего это касается больных с прогрессивным параличом и шизофренией, а также с органическими расстройствами. Но спектр возможностей для лечения сравнительно узок. Когда лечение в прямом смысле невозможно, врач действует косвенным путем, он создает для больного максимально благоприятные условия, и нередко вся его деятельность сводится к гуманной, дружественной заботе. Предпринимаемые врачом меры классифицируются следующим образом:

1. Принимая больного в свое заведение, врач не упускает из виду его социальное положение и рассматривает возможные шаги, которые могли бы пойти на пользу самому больному и его семьей

2. При острых и, в особенности, возбужденных состояниях врач пытается успокоить больного. Для этого вполне пригодны такие средства, как продолжительный постельный режим, различные лекарства, непрерывные ванны. Если убрать все стимулы, острая фаза проявится в относительно мягкой форме. Но не существует никаких доказательств в пользу того, что подобного рода косвенные меры ускоряют процесс исцеления. Так или иначе, перевод больного в новую среду может уменьшить длительность его патологических реакций.

3. При хронических состояниях задача врача заключается в том, чтобы по возможности уберечь психическую жизнь больного от влияний среды. В прежние времена, когда больных заковывали в цепи и держали взаперти, у них развивались состояния тяжелейшей деменции. они становились похожи на хищных зверей, их поведение приобретало гротескные, нелепые формы. Ничего подобного не происходит в тех случаях, когда сохранным психическим функциям больного предоставляется возможность действовать. В настоящее время больные много работают; главным образом они занимаются земледелием и ремеслами. Создаются специальные колонии, в которых пациенты даже на последних, необратимых и несовместимых с социальной жизнью стадиях болезни могут вести выносимое и к тому же полезное существование. Можно сказать, что такие пациенты «нормально» живут в пределах своих психических возможностей и уже не впадают в те крайние состояния, которые были столь обычны в прежние времена и которые для непрофессионала являют наиболее типичную картину умственного помешательства. Шюле говорил: «Главное достоинство психиатрической лечебницы заключается не в том, как в ней лечат излечимое, а в том, как в ней умеют стимулировать дух и поддерживать бодрость у тех, кого исцелить нельзя». К трудовой терапии нужно относиться как к чему-то крайне важному. Недаром говорят, что благодаря труду у человека возникает цель в этом мире и развивается чувство ответственности. Труд способствует развитию самосознания и упорядочивает беспокойные порывы больного: благодаря труду организуются необходимые торможения и больной не замыкается в себе (Ницше [Nitsche]).

4. Клези разработал и успешно применял специальные меры, направленные на то, чтобы вывести больных из длительной изоляции, сделать их более доступными, высвободить заблокированные элементы психики, внести изменения в состояние, на первый взгляд абсолютно безнадежное и необратимое. Главное при этом — дать больному некий новый стимул. Так, кататоническое торможение удается снять благодаря неожиданным ситуациям, способным вызвать удивление. Успешным оказался также метод длительного наркоза.

В применении к душевнобольным в узком смысле никакая интенсивная психотерапия невозможна. Мы вынуждены ограничиваться гуманным уходом за больными и теми приемами, которые были столь образцово разработаны в трудах Клези. В то же время нам важно помнить, что у больных с острыми психозами, которые кажутся абсолютно недоступными и полностью замкнувшимися в себе, может сохраняться исключительная чуткость и восприимчивость. С другой стороны, во множестве других случаев безразличие больных бывает столь велико, что любой психический контакт оказывается иллюзорным, а любая попытка дружественного сближения — тщетной. Для таких случаев психотерапия непригодна, а попытки во что бы то ни стало прибегнуть к ней — смехотворны.

5. Часто бывает сложно определить момент выписки из больницы. Как ни странно, при шизофрении ранняя выписка иногда приводит к хорошему результату, который, однако, едва ли предсказуем заранее. Особого рода опасность связана с выздоравливающими меланхоликами: больные могут казаться совершенно здоровыми, вести себя с напускной веселостью и настаивать на выписке ради того. чтобы, оказавшись за стенами лечебного заведения, тут же покончить с собой.

6. К слабоумным, психопатам и беспризорным применяются специальные лечебно-педагогические и воспитательные меры.

О психиатрическом лечебном заведении можно сказать, что это целый замкнутый мир. Его атмосфера определяется установками руководства и врачей, а также общепринятыми, укорененными в культурной традиции мнениями и представлениями. Больничная среда создает особого рода мир. Царящие в этом мире порядки определяют облик, который принимают в нем психические расстройства. Существует огромная разница между давними сельскими заведениями, где врач появлялся от случая к случаю, центральную роль играли сельскохозяйственные работы, а больные оставлялись наедине со своим внутренним миром, и гигантскими современными гигиеническими учреждениями, где, несмотря на идеальную чистоту и порядок, на долю больной души практически не остается свободного пространства. Далее, существует значительное различие между заведениями, в которых массы больных ничего не делают, и теми заведениями, где почти каждый пациент выполняет какую-либо работу. Было бы весьма интересно получить живое описание такого замкнутого мира, которое включало бы высказывания больных о том, как на них действует больничная атмосфера.

При любых условиях существенно важным остается тот факт, что госпитализация и лечение носят принудительный характер. Необходимо нейтрализовать опасности, исходящие от множества склонных к насилию, беспокойных, ни за что не отвечающих пациентов. В давние времена это достигайтесь с помощью кандалов, решеток и других мер, похожих скорее на пытки, чем на лечение. Большой шаг вперед был сделан Пинелем, «освободившим безумцев от их оков». Но хотя в XIX в. самые отвратительные картины исчезли, их место заняли инъекции скополамина и непрерывные ванны, а от зарешеченных кроватей и карцеров так и не удалось избавиться до конца. Старый хлам наподобие орудий пытки был отброшен, общая атмосфера больниц изменилась, но фундаментальный принцип принудительности до сих пор сохраняет силу.

Атмосфера отделения для беспокойных больных в современной клинике описана в стихотворении больной энцефалитом (1924: опубликовано Дорером [Dorer] в 1939): Неяркий свет струится с потолка На бледные лица, покрытые жемчужинами пота; Отразившись от блестящих медных дверных ручек. Он превращает гардины в призрачные одежды. Обрывки фраз — бормотание, стоны, Вскрики, вопли ярости и насмешки; И из этого мрачного хаоса голосов то и дело доносится Голос сестры, который еще может утешить.

§3. Прогноз

С практической точки зрения очень важно уметь предсказывать дальнейший ход болезни и судьбу больного. Окружению больного нужно знать прогноз для того, чтобы выработать соответствующую линию поведения. Никакие события в мире не могут быть предсказаны с абсолютной точностью; соответственно, и в психиатрии невозможно конкретно и безошибочно предсказать исход болезни в каждом отдельном случае. Но знание специальной психиатрии нередко позволяет достаточно уверенно делать практически важные прогнозы. Их значимость тем выше, чем больше в нашем распоряжении аналогичных биографических описаний. Перечислим моменты, которые нужно иметь в виду. прогнозируя дальнейшее течение болезни.

(а) Опасность для жизни

В первую очередь нужно определить, есть ли у пациента болезнь мозга. Для этого нужно проанализировать неврологические симптомы. выявленные методами соматической медицины. При наличии соматической болезни прогноз определяется на основании того, что известно об этой болезни. От прогрессивного паралича смерть наступает в среднем через 5 лет, часто раньше, а иногда и значительно позже. В настоящее время развитие прогрессивного паралича удается приостановить с помощью специальных терапевтических мер («малярийной лихорадки»); но повернуть вспять сам процесс разрушения невозможно.

При симптоматических психозах прогноз также определяется природой соматической болезни — инфекции, отравления, опьянения и т. п.

Для острых психозов действует следующее общее правило: они смертельно опасны, если им сопутствуют соматические болезни — в частности, сердечная недостаточность. Свою роль играют такие моменты. как напряжение сил при возбужденных состояниях и обострение соматических болей при депрессивных состояниях. Изредка причиной смерти становится сам острый психоз (из группы шизофренических психозов). При вскрытии причина смерти не выявляется, хотя иногда мозг оказывается увеличенным в объеме. В некоторых случаях смерти предшествует значительная потеря веса.

Для меланхолических состояний прогноз определяется риском самоубийства. Опасность самоубийства снимается только при условии добросовестного больничного ухода.

(б) Излечимость или неизлечимость

Если смертельный исход болезни не прогнозируется, главным становится вопрос о ее излечимости и вероятности рецидива.

Расстройства, которые не относятся к разряду неврологических, — это, во-первых, большая группа процессов и, во-вторых, маниакально-депрессивные психозы. Процессы по самой своей природе неизлечимы: даже если острые явления отступают, возвращение к прежнему состоянию невозможно. Продолжающееся изменение всегда оставляет определенный след. Что касается маниакально-депрессивных психозов, то они в принципе излечимы: прежняя личность всегда восстанавливается.

Правда, это различие в направленности болезни для отдельных случаев может не иметь особого значения. Даже после тяжелых острых психотических состояний больные шизофренией нередко приходят в себя до такой степени, что кажутся практически здоровыми. С другой стороны. во многих случаях маниакально-депрессивного психоза рецидивы наступают настолько часто, что больные практически все время нуждаются в больничном уходе. Поэтому Блейлер совершенно справедливо различает два вида прогноза: долговременный (прогноз общей направленности, Richtungsprognose) и кратковременный (Streckenprognose). Мы можем указать направление развития болезни; но мы далеко не всегда можем предсказать, насколько далеко болезнь зайдет в этом направлении и с какой скоростью будет идти развитие. Крепелиновская психиатрия допустила практическую ошибку, объявив долговременный прогноз безнадежным в принципе. При таком взгляде на вещи реальное течение болезни может быть чревато неожиданностями. Эта ошибка с особой очевидностью выявляется в тех случаях, когда доброкачественную циклотимию принимают за гебефрению.

Обычно острые психозы длятся от нескольких месяцев до полугода, нередко — до года. Чем дольше длится психоз, тем хуже прогноз. Но известны случаи выздоровления и после очень долгой болезни. Согласно Дрейфусу (Dreyfus), во второй половине жизни (в так называемом инволюционном возрасте) проходит даже меланхолия, которая продолжалась десять лет. Известны удивительные случаи позднего выздоровления, совпадающие с периодом климакса или связанные с серьезными соматическими расстройствами (такими, как рожистое воспаление и другие инфекционные заболевания).

Что касается прогноза для шизофренического процесса, то в связи с ним имеется ряд специальных указаний. При острых шизофренических психозах действует следующее правило: регулярное увеличение веса тела, а у женщин — возобновление регулярных менструаций, не сопровождаемое сколько-нибудь заметным улучшением психического состояния, указывает на переход к хронической неизлечимой стадии.

Мауц выдвинул ряд весьма убедительных прогностических положений «Шизофренической катастрофой» он называет тяжелый, необратимый распад в течение двух-трех лет после начала болезни. Подобное случается примерно у 15 % больных шизофренией, принятых в лечебные заведения, причем почти всегда это лица в возрасте от 16 до 25 лет. При пикническом телосложении катастрофа исключается, тогда как при астеническом телосложении ее риск возрастает. Через 3—4 года после начала болезни почти всегда (в 98 % случаев) наступает тяжелое помешательство. Окончательный распад наступает обычно после третьего шуба в развитии процесса. Если же третий шуб не приносит с собой окончательного распада, можно надеяться, что тяжелое помешательство не наступит. Согласно Бринеру\ наилучшие шансы на ремиссию имеют больные с ажитированной кататонией (при том, что треть их умирает при острых приступах), тогда как наихудшие шансы — больные с паранойей.

Прогнозы для истерии и неврозов указывают на высокую вероятность улучшения в пожилом возрасте. Крепелин приводит следующие цифры, отражающие распределение больных истерией, впервые поступивших в его клинику, по возрастным группам:

Возраст до 10 10—15 16-20 21-25 26-30 31-35 36—10 41-45 46-50 (годы)

Процент 0.9 12,1 36.8 23,9 12,1 6,3 4.4 1.9 2,1 поступлений

Из таблицы следует, что в старших возрастных группах процент поступлений относительно невелик. Поскольку пациенты с истерией почти всегда возвращаются к нормальной жизни, Крепелин заключает, что в зрелом возрасте истерические расстройства в основном проходят, и лишь очень редко лиц, страдающих истерией, действительно требуется госпитализировать.

§4. Очерк развития научной психопатологии

Мы не ставим своей целью обзор известных в истории подходов к лечению психически больных и организации лечебных заведений: мы не собираемся также рассказывать о крупнейших психиатрах или о клинической практике. Наша задача заключается в том, чтобы рассмотреть историю психиатрии как науки. Нас интересует прежде всего история формирования психиатрических понятий и способов познания психической реальности, то есть история «чистой» теории.

В естественных науках труды ученых далекого прошлого представляют по большей части чисто исторический интерес. Они устарели, из них больше нельзя извлечь ничего нового. В гуманитарных же науках наиболее выдающиеся труды сохраняют, наряду с историческим, также и особого рода непреходящее значение, которое не может устареть. В том, что касается значения истории науки для ее современного состояния, психиатрия находится где-то посредине. История исследований в области мозговых расстройств, анатомии, паралича и т. п. интересна только ограниченному кругу любителей. С другой стороны, поскольку история психиатрии заключает в себе историю развития психопатологии и, следовательно, учит нас тому. как возникали и развивались теоретические воззрения на феноменологию, понятные взаимосвязи, типологию характеров, объективные проявления психических расстройств и т. п.. она имеет собственную непреходящую ценность. В противоположность исследователю в области соматической медицины, психопатолог не может обойтись без знакомства с самыми значительными достижениями прошлого. Нет сомнения, что в старых книгах он найдет

много такого, о чем не говорится в более поздних работах (или же говорится в не столь выразительной форме). На собственном опыте он убедится в том. что чтение трудов какого-либо одного выдающегося психиатра даст ему больше, чем целые горы литературы. Цель нашего обзора (который, безусловно, далеко не полон) — рассмотреть историю именно с этой точки зрения и указать на известные нам лучшие работы психиатров прошлого.

До конца XVIII в. психиатрия, по существу, оставалась частью медицины. Соответственно, исторический опыт, накопленный ею до этого времени, может в лучшем случае вызвать к жизни определенные соображения философского толка. В течение XVIII в. в свет вышло множество трудов по психиатрии но все они лишь подготовили почву для более выдающихся достижений — при том. что общий объем знания за это время чрезвычайно возрос.

Любопытно, что за тысячелетия существования цивилизации душевнобольные не считались особой научной проблемой и не обследовались в практических целях. К носителям самых тяжелых душевных расстройств применялись средства общего характера. Были известны отдельные терапевтические приемы, но проблема в целом не становилась предметом рассмотрения. Только в последние два века реальность душевных болезней, как граничная зона «человеческого», была воспринята во всей ее серьезности. Ныне она, наконец, исследуется методически и в разных аспектах, с пониманием философской значимости возникающих проблем; ныне, наконец, удалось наглядно продемонстрировать все многообразие связанных с этой реальностью удивительных фактов.

(а) Практика и научное знание

Большинство исследований по психопатологии вызвано к жизни практической потребностью. Знание о психически аномальных людях мы черпаем отнюдь не только из тех явлений, которые наблюдаем в клинике, во время сеансов психотерапии, на консультациях: но именно здесь суть того, что мы знаем, находит свое полноценное проявление и подтверждение. Ситуации, в которых обнаруживают себя те или иные реалии, равно как и цели и задачи, которым служит лечение. — все это создает условия для приумножения научных знаний. Рамки, в которых происходит расширение нашего научного горизонта, определяются господствующими воззрениями и предрассудками эпохи. В итоге наука активно развивается в каком-либо одном из множества возможных направлений. Каждая наука характеризуется собственной «социологией». ибо магистральные пути исследования диктуются обществом и его потребностями. Это очень важно помнить, когда речь идет о психопатологии. Желание защитить и помочь ведет к практике — единственному источнику знания. Деятельность лечебных заведений и приютов, работа по решению конкретных практических задач — все это создает питательную среду для развития науки и создания научных трудов. Функция последних — либо непосредственный вклад в решение той или иной конкретной задачи, либо интеллектуальная поддержка деятельности. имеющей собственные, независимые основания. Достаточно посетить заседания съезда психиатров, чтобы убедиться, до какой степени в нашей науке доминируют вопросы профессиональной практики, — причем это относится и к тем случаям, когда обсуждение касается чисто научных проблем. Мы можем убедиться также и в том, что не зависящая от практических соображений страсть к познанию — удел очень и очень немногих.

1. Психиатрия в лечебных заведениях и университетах. В давние времена душевнобольные — причем только самые тяжелые, буйные. опасные для окружающих — содержались вместе с преступниками и бродягами. Чисто медицинская точка зрения, согласно которой больного нужно по возможности лечить и уж во всяком случае ему нужно обеспечить гуманный уход, возобладала в Европе только в XIX веке (хотя. вообще говоря, несколько прецедентов можно насчитать и в XVIII столетии). Этот принцип был доведен до крайности и поэтому начал внушать определенные сомнения; возникла необходимость в четком определении его границ. Абсолютизация врачебно-естественнонаучного взгляда на человека привела к его перерождению в науку о «человеке вообще»; все аспекты человеческой жизни все больше и больше «втискивались» в рамки естественных наук, так что круг дозволенного ввиду ограничения свободной воли постоянно расширялся. На практике терапия никогда не была и едва ли когда-нибудь станет единственной процедурой; ведь мы все еще не можем обойтись без дисциплинирующих и защитных мер. Но только принцип медицинского подхода и гуманизации позволил учредить специальные психиатрические лечебные заведения и, соответственно, заложить фундамент для непрерывного и методичного развития научной психиатрии.

В XIX в. наша наука развивалась прежде всего в рамках лечебных заведений и создавалась почти исключительно усилиями врачей, работавших в этих заведениях. Благодаря этому обстоятельству почти все крупные психиатры первых двух третей прошлого века в чем-то похожи друг на друга — даже несмотря на значительные различия в подходах. Во всех их писаниях заметен элемент своеобычной гуманности, часто с сентиментальным оттенком; они стремятся всячески подчеркнуть свою роль помощников и целителей. Им не чуждо и определенное пасторальное достоинство, в сочетании с грубоватой деловитостью в вопросах, касающихся ухода за больными и руководства заведением. Ведя изолированный образ жизни и общаясь главным образом со своими больными. эти психиатры сохраняли определенный общий культурный и интеллектуальный уровень, но не отличались особой глубиной. Идеи и понятия из области философии и психологии принимались ими с готовностью. но характер практического использования этих идей следует оценить как достаточно сумбурный. В результате были разработаны масштабные, но лишенные ясности концепции. Накопленный огромный опыт не был должным образом систематизирован. Конец этой психиатрии, развивавшейся исключительно в стенах лечебных заведений, был положен школой Илленау, 1840—-1916, Крафт-Эбинг, (1840—1902). С той поры публикации, вышедшие из стен психиатрических лечебниц, перестали составлять особое научное направление (за возможным исключением трудов некоторых исследователей, известных лишь в узком кругу). В течение XIX в. научная психиатрия постепенно переходила в ведение университетских ученых-клиницистов, что в итоге придало ей новые оттенки. Центральное положение в науке заняли люди, которые уже не проводили целые дни, от рассвета до заката, бок о бок со своими пациентами. Психиатрическая проблематика заняла существенное место в деятельности лабораторий по изучению анатомии головного мозга и экспериментальной психопатологии: психиатрия сделалась хладнокровной, детализированной, безличной, менее гуманной. Она всецело сосредоточилась на разного рода подробностях, измерениях, статистических подсчетах, эмпирических фактах; она утратила воображение и форму. Все эти потери, однако, уравновесились тем позитивным обстоятельством, что психиатрия стала чистой наукой, стабильно развивающейся в нескольких направлениях; в результате сфера исследований чрезвычайно расширилась. Если сто лет назад психиатрия занималась в основном случаями идиотии, тяжелого слабоумия и помешательства, то теперь ее интересам не чужда и такая область психической жизни, как индивидуальные характерологические вариации. Психиатрия вышла за рамки закрытых заведений и заняла достойное место в кабинетах практикующих врачей. К помощи психиатров прибегали и продолжают прибегать в связи с решением многих социально значимых задач. Расширение сферы исследования привело к обогащению связей между психиатрией и другими науками. В прежние времена психопатолог ограничивался главным образом чисто медицинскими исследованиями, интересовался мозгом и висцеральными нервными узлами и, поддаваясь влиянию философских и метафизических представлений, занимался бесплодными спекуляциями. Укрепление связи с психологическими исследованиями — достижение относительно недавнего времени. Поначалу во внимание принималась только экспериментальная психология. Но с начала XX в. наблюдается стремление существенно расширить рамки того влияния, которое психология оказывает на психопатологию. Достойно внимания то, что в исследованиях по психопатологии преступлений все более и более активно учитываются социологические факторы.

Мы находимся в самом начале этого революционного сдвига и пока не можем знать, каково будет соотношение между психиатрией, развивающейся в закрытых лечебных заведениях, и университетской психиатрией. Нужно сказать, что и сами лечебные заведения изменились до неузнаваемости; административные и технические проблемы вышли в них на передний план. Но в этих заведениях есть все средства и возможности для того, чтобы вновь достичь уровня научных исследований, характерного для прежних, славных времен. Специалисты, подолгу живущие среди больных, лучше, чем кто-либо иной, умеют составлять подкрепленные обильными наблюдениями истории болезни; условия закрытого заведения особенно благоприятны для развития способности к эмпатии. к сочувственному проникновению в глубь взаимосвязей, составляющих психическую жизнь больного.

2. Психотерапия. Реальное положение вещей видит только тот, кто. стремясь помочь другому, сталкивается с противодействием и добивается успеха. Правда, любой такой успех неоднозначен и, мягко говоря, не имеет настоящей научной основы. В древнем Китае или Египте исцеляла ночь, проведенная в храме; во все времена и во всех странах лечили наложением рук и другими магическими действиями. Но мы не знаем. какова была природа болезни, как действовал исцеляющий механизм, в какие моменты процедура давала «осечку». Ответы на все эти вопросы нельзя получить без систематических исследований, о последних же стало возможно говорить только в XIX в. С этого времени важным источником знания стала психотерапевтическая практика.

Оглядываясь назад, мы должны признать, что одним из самых поучительных явлений в науке прошлого века было развитие теории гипноза из опыта его практического применения — при том, что собственно теоретическая значимость этого опыта ныне отвергается подавляющим большинством исследователей. Теория Месмера (1734—1815) развилась из ложного предположения, будто существуют некие «флюиды», которые могут передаваться как «животный магнетизм»; и тем не менее эта теория имела значительный терапевтический эффект. Ученик Месмера маркиз де Пюисегюр (Puysegur) ввел термин «сомнамбулизм» специально для того, чтобы с его помощью обозначить индуцированное магнетическими пассами состояние сна (1784). Фария (Faria) показал, что сомнамбулический сон можно вызвать, пристально глядя на человека и повторяя повелительным тоном слово «спите» (1819). Брэд (Braid) установил, что индуцированный сон подобен естественному и вызывается не столько «флюидом», сколько утомлением органов чувств (1841). Наконец, Льебо {Liebault) учил, что сон и гипноз имеют одну и ту же природу; гипноз индуцируется не магнетическим «флюидом» или усталостью органов чувств, а внушением. Шарко (1825—1893) считал гипнотические состояния искусственно вызванной истерией, а Льебо и другие представители его Нансийской школы полагали, что в гипнотических состояниях проявляет себя некий общечеловеческий механизм. В 1880-е гг. гипнотизм приобрел значительную популярность (при том, что академическая наука продолжала относиться к нему как к шарлатанству). Датский гипнотизер Хансен (Hansen) выступал в это время с публичными сеансами. Но благодаря Форелю и некоторым другим ученым отношение к гипнозу, наконец, стало меняться. Научный мир признал высокую значимость обнаруженных ими фактов, и исследования в данном направлении были продолжены

В последнее время много говорят о том, что от психиатров, работающих в закрытых заведениях, уже не приходится ждать настоящих научных достижений, ср. спор между Добриком (Dobrick) и Вебером (Weber) в: Psychiatr. Wschr.. 12, S. 383, 393, 437. 46э. Речь идет прежде всего о том, есть ли среди этих специалистов такие личности, которые могли бы предпринять научную работу по собственной инициативе. Об истории вопроса см. в: Е. Tromner. Hypnotismus und Suggestion (Leipzig. 1919).

Психотерапия все еще остается источником прозрений и догадок. Ее характер не меняется с древнейших времен: будучи по своей природе средством помощи страждущим, она попутно стремится к приумножению научного знания и при этом то и дело обнаруживает пророческие амбиции и рискует впасть в шарлатанство. Благодаря психотерапии нам удалось узнать много такого, на что соматическая медицина обычно не обращает никакого внимания.

(б) От Эскироля к Крепелину (XIX век)

Психиатрия прошлого века — так называемая старая психиатрия — кажется нам сегодня чем-то целостным и исторически завершенным. Именно она заложила основы для психопатологии нашего времени. Но она уже не является «нашей» психиатрией: многие положения, принятые в ее рамках как нечто самоочевидное, к настоящему моменту уже утратили свою значимость. Тем не менее «старая психиатрия» все еще остается непревзойденной по широте охвата явлений и богатству эмпирических открытий.

1. Эскироль. У истоков научной психиатрии стоит внушительная фигура Жана Этьена Доминика Эскироля (1772—1840) Его воззрения и наблюдения определили развитие психиатрии на несколько десятилетий вперед. Он был прежде всего великолепным мастером описаний и тонким наблюдателем; он жил среди своих пациентов. Именно он заложил основы общепринятой статистики, при которой учитываются такие показатели, как возраст, пол, зависимость от времени года, смертность и т. п. Именно он открыл ряд закономерностей, которые поныне считаются неоспоримыми: чередование ремиссий и интермиссий, значение веса тела (потеря веса при острых психозах, увеличение веса при выздоровлении, плохой прогноз для случаев, когда увеличение веса тела не сопровождается улучшением психического состояния). Эскироль был директором крупной психиатрической больницы в Шарантоне (Charenton) близ Парижа.

Дальнейшее развитие науки мы будем рассматривать не в хронологическом порядке, а путем сравнения некоторых противопоставленных друг другу — и отчасти взаимно пересекающихся — тенденций.

2. Описательная и аналитическая тенденции. Оппозиция этих двух направлений существовала на протяжении всей истории психиатрии. Сторонники описательной тенденции — Эскироль, Гризингер, Крепелин, наиболее известные аналитики — Шпильман, Нойман, Вернике.

Конечно, противопоставление этих двух тенденций нельзя считать безусловным. Вернике мы обязаны рядом блестящих описаний: Крепелин много занимался анализом. Тем не менее оппозиция существует. Сторонники описательной тенденции стремятся дать читателю конкретную. живую картину, пользуясь для этой цели обычным языком и не прибегая к научно разработанным понятиям. Этому методу, несомненно, присущ элемент художественности. Используемые концепции могут быть весьма удачны; но они предназначены, так сказать, для одноразового использования и не поддаются дальнейшему систематическому развитию. Именно таков взгляд Геккера (1843—1899) и Кальбаум (1828—1899) на гебефрению; именно с таких методологических позиций Крепелин описал характерологический тип истерика, а Блейлер (1857—1939) — шизофрению. Что касается аналитика, то он не создает никаких картин. С его точки зрения, умение видеть явления — это нечто само собой разумеющееся. Но универсальное и растекающееся во все стороны видение явлений его не интересует; вместо этого он хочет обозначить аномальные психические феномены точными понятиями. Он хочет разъять конкретную картину ради того, чтобы получить надежную характеристику отдельно взятого случая и тем самым сделать возможной его идентификацию и классификацию. Он не столько видит, сколько мыслит; все, что он видит, сразу же трансформируется в мысль. Живое событие психической жизни он превращает в тщательно отшлифованный набор понятий. Любые новые данные трактуются как фундамент доя дальнейших планомерных и систематических построений. Конечно, аналитик и сам зависит от существующих концепций; но он стремится связать их в единое целое. Что же касается сторонника описательного подхода, то он представляет психическую жизнь такой, какой он ее видит; он создает выразительную в своем роде картину, но не затрудняет себя разработкой теоретической основы, исходя из которой можно было бы развивать новые идеи. Вот почему возможности описательного подхода исчерпываются достаточно быстро, тогда как перед аналитиком постоянно возникают все новые и новые цели, он задается все новыми и новыми вопросами. Понять описания может любой; но чтобы понять анализ, нужно иметь соответствующую подготовку. Поэтому ценители анализа — это прежде всего сами аналитики. Неудивительно. что описания, в отличие от анализов, имеют большой успех. Но в истории психиатрии время от времени возникают моменты, когда потребность в четких понятиях ощущается особенно остро. В поисках четких понятий — без которых никакое плодотворное исследование невозможно — психиатры во все времена обращались и продолжают обращаться к таким источникам методологических идей, как психология и философия. Лишь нежеланием понять эту простую истину объясняется стремление некоторых ученых во что бы то ни стало держаться общепринятой, неизменной терминологии — хотя, вообще говоря, нужные термины без труда находит только тот, кто обладает ясностью видения и мышления.

Сторонников описательного подхода много среди представителей старой школы связанной с деятельностью лечебных заведений. Назовем хотя бы Дниерова (Dameiow. 1798—1866), Иессена (Jessen. 1793—1875). Це. иера (Zetler. 1804—1877). Самых блестящих результатов удалось добиться клиницисту Гри-зингеру (1817—1868). Его описания умелы и выразительны: но в его трактовке реальных проблем видна некоторая легковесность. Его достаточно простые и незамысловатые идеи не получают сколько-нибудь существенного развития. Представленные им картины характеризуются отчетливостью и полнотой, но не сопровождаются ясными точным анализом. Его основной инструмент — слова. и с их помощью он умеет сообщать своим наблюдениям живость: но, устанавливая связи, он не пользуется четко определенными понятиями. Наиболее выдающиеся представители школы Плленау — Шюле- и Крафт-Эбинг (который хотя и стал университетским преподавателем, но остаются верен стилю, принятому в лечебных заведениях). Стилистика работ Шюле отличается некоторой патетичностью, в основе которой — высокая культура и сознание своей миссии как исцелителя. Он пользуется в высшей степени образным языком и охотно предается философствованию. Его тексты изобилуют удачно подобранными иноязычными словами; кроме того. он любит выражать свои идеи с помощью сложных, изысканных символов. Основываясь на своем поистине исключительном опыте повседневного общения с больными, он с любовью и подробно описывает симптоматологию болезней, устанавливает типологические разграничения и вдобавок обогащает свои описания множеством нюансов, вариаций, промежуточных форм. Крафт-Эбинг более рассудителен и лаконичен, но его методологическая основа та же, что и у Шюле.

3. Подходы с точки зрения соматики и психики. Истории психиатрической науки известна и другая пара взаимно противоположных теоретических установок. Чисто медицинской методологической установке, заинтересованной только в соматических данных, противостоит преимущественно психологический подход. Столетие назад на обоих полюсах господствовали догмы. Исследователи, находившиеся на медицинских позициях, развивали мифологические представления о зависимости психических явлений от воображаемых событий соматической жизни. Что касается психологического взгляда, то он был ограничен философскими и моралистическими соображениями. По мере своего развития оба подхода освободились от наносных теоретических и философских построений; ныне соматический и психический подходы сосуществуют на равных — так же, как описание и анализ.

Гейнрот (Heinroth)* разработал учение о психических расстройствах как о следствии «греха»; понятно, что это учение пронизано разного рода философски-метафизическими и теологическими предрассудками. Иделер очень многое психологически «понял» в бреде, но «понимание» его обычно носит вполне тривиальный характер; большую часть психических расстройств он рассматривал как «непомерно разросшиеся страсти», противопоставляя им меньшую часть — расстройства с соматической этиологией. Шпильман пытался осуществить психологический анализ душевных аномалий, основываясь на психологических воззрениях Гербарта; у него конструктивные элементы явно отступили на второй план. Наконец, Гaгeн был тонким психологом и обладают острым критическим умом: при решении отдельных проблем ему удалось добиться большого успеха, и многие его статьи до сих пор сохраняют свое основополагающее значение.

Мы не будем говорить здесь об устаревшем чисто соматическом подходе — при котором, например, меланхолия объясняется в терминах расстройства функции нервных узлов в брюшной полости. Среди психиатров Якоби был первым, кто сделают соматическую сферу предметом теоретически осмысленного исследования. С его точки зрения, при любом психическом расстройстве самое «главное» заключается в осязаемом мозговом процессе. Существование такого процесса предполагается для любого случая, а все события психической жизни, все формы помешательства, все характерологические типы и т. п. суть всего лишь его «симптомы». Психических аномалий в собственном смысле не существует. Можно говорить только о расстройствах деятельности мозга; о душевных же расстройствах мы что-то узнаем только тогда, когда нам удается выявить в них симптомы той или иной болезни мозга. Поскольку Якоби знал о мозге очень мало, он обращал повышенное внимание на все прочие соматические функции и преувеличенно оценивал степень их воздействия на психическую болезнь. Из более поздних исследователей убежденным сторонником соматической точки зрения был Мейнерт (1833—1892. Благодаря этому исследователю мы узнали много нового о строении головного мозга; но ему же мы обязаны фантастическими теориями о связи психологических симптомов с разрушением волокон, интенсивностью кровообращения в мозговых сосудах и т. п. Тем же путем последовал и Вернике. Его вымученные теоретические построения тяжелым грузом висят на его, в общем, блестящих психологических анализах. С течением времени стало ясно, что исследованиям по головному мозгу суждено развиваться по собственному, чисто эмпирическому пути. В настоящее время они несовместимы с теоретизированием подобного рода. Связь между известными мозговыми изменениями и известными психическими изменениями (учение о локализации) — это вопрос чисто эмпирического исследования в тех немногих областях, где такая постановка вопроса более или менее оправдана; но никакое учение о локализации не подходит на роль теоретической основы для научной психопатологии.

4. Вернике и Крепелин. Несколько десятилетий назад из-под пера Эм-минггауза (1845—1904) вышла впечатляющая работав в которой ему удалось привести к общему знаменателю множество различных направлений в психиатрической науке и обобщить массу установленных к тому времени фактов. Его «» все еще остается самым ценным руководством по психиатрии вчерашнего дня. Труды Эмминггауза, Шюле и Крафт-Эбинга обозначили конец целой эпохи в развитии нашей науки. Не будет преувеличением сказать, что после их крупных, обобщающих работ среди ученых-психиатров воцарилось некоторое успокоение. Установленные категории оказались весьма удобны; под них удавалось так или иначе «подогнать» любые наблюдения.

Но это продолжалось недолго. Вскоре Вернике (1848—1905)» и Крепелин (1856—1926) положили начало новому этапу. Их первые шаги

натолкнулись на непонимание представителей традиционной психиатрии. Казалось, новые веяния — это не более чем отдельные формальные поправки, вносимые в то, что уже и так известно, но с добавлением некоторых заведомо неприемлемых положений. Сложилось достаточно устойчивое мнение, что все новое в этих веяниях ложно, а все верное — не ново. Творческий вклад, заключавшийся в более глубоком и связном понимании старого материала с новых точек зрения, казался простой реорганизацией хорошо известных представлений. Но со временем все встало на свои места. Ныне старые представления преподаются в той форме, которую они обрели в контексте обобщающих построений Вернике и Крепелина. Оба ученых добились настоящего признания. Крепелиновский учебник стал самой популярной из всех когда-либо написанных книг по психиатрии. Именно благодаря Крепелину теоретические воззрения в области психиатрии получили, наконец, твердую универсальную основу. К сожалению, деятельность Вернике была преждевременно прервана несчастным случаем. Этот выдающийся ум мог бы способствовать радикальному повышению общего уровня психиатрической дискуссии. В итоге Крепелин остался без равного себе оппонента. Объем его деятельности из года в год расширялся; в конце концов не осталось почти ни одной области психиатрии, в которую он не внес бы свой вклад.

Вернике — автор блестяще систематизированного труда, который в интеллектуальном отношении превосходит почти все, когда-либо сделанное в психиатрии. Правда, его истоки кроются в психологии ассоциаций и теории афазии (последнюю он существенно обогатил собственными открытиями и воссоздал в форме нового, всеобъемлющего учения). Но ему был свойствен собственный, оригинальный и глубокий аналитический взгляд; именно поэтому он сумел обогатить психопатологию некоторыми понятиями, которые ныне ни у кого не вызывают сомнений, — такими, например, как способность примечать (Merkfahig-keit), растерянность (беспомощность, Ratlosigkeit), объясняющий (ин-терпретативный) бред (Erklarungswahn), сверхценные идеи (uberwertige Ideen) и др. Кроме того, ему удалось отчетливо структурировать некоторые симптомокомплексы — например, пресбиофрению. Почти все, что он утверждал, было оригинально и стимулировало новые поиски, облекалось в четкую форму и провоцировало на полемику.

Крепелин энергично развивал идею нозологической единицы, обоснованную Кальбаумом; на какое-то время эта идея благодаря его усилиям получила всеобщее признание. Именно Крепелин стоял у истоков одного из наиболее плодотворных направлений в психиатрической науке — систематического исследования всей истории жизни душевнобольного. Он развил идеи своего учителя, основоположника экспериментальной психологии Вундта (1832—1920) и сделал их доступными для психопатологии. В частности, он заложил основы фармакопсихологии и разработал методику получения и анализа кривых работы. Мало сказать, что убеждения Крепелина основывались на предпочтительном внимании к соматической субстанции; он признавал ее единственно важной материей для медицины и в этом сходился с большинством врачей. Многие психологические проблемы поданы в его учебнике с подлинным блеском; и тем не менее остается впечатление, что это сделано, так сказать. против его воли. Сам он считают психологию паллиативом, который непременно утратит свое значение, когда эксперименты, микроскоп и пробирки позволят, наконец, прийти к объективным результатам.

5. Вклад независимых исследователей. Всеобъемлющие теоретические системы, возникшие в итоге многолетних упорных усилий, оставившие яркий след в истории психиатрии и принесшие своим авторам общественное признание, вызывают к себе широкий интерес и в то же время порождают среди специалистов известный разброд. Эти системы нашли своих упорных и бескомпромиссных критиков в лице немногих выдающихся и независимых аутсайдеров, чей собственный вклад в науку также весьма значителен. В истории психиатрии нет гениев и очень мало по-настоящему выдающихся личностей; на этом фоне выделяется по меньшей мере один человек, стоявший в стороне от официальной линии развития науки. Это Мебиус (1853—1907)— ученый милостью Божьей, с широким кругозором и богатым опытом по части неврологии, тонкий наблюдатель, ярко выраженный сторонник психологического подхода. Он обогатил типологию психических расстройств (в частности, именно ему мы обязаны открытием akinesia algera), внес вклад в развитие учения о вырождении и создают патографию. Но прежде всего он был честным, принципиальным и влиятельным критиком. Он боролся против «мозговой мифологии» и ложной научной «точности»; он всячески стремился к наглядному и конкретному и обладал безошибочным чутьем, позволявшим ему отделять главное от второстепенного. Впрочем, он не был глубоким мыслителем; его отличала самоуверенность врача-реалиста, придающего своим субъективным и ограниченным оценкам значимость объективных научных положений. Это проявилось, в частности, в его патографии Ницше.

6. Немецкая и французская психиатрия. До сих пор мы говорили только о немецкой психиатрии. Из других научных традиций наиболее известна у нас французская. Мы лучше уясним себе различие между этими двумя школами, если вернемся к противопоставлению описательной и аналитической тенденций. От представителя описательного направления требуются прежде всего интуиция, воображение, артистизм. от аналитика же — проницательный и критический ум. Вероятно, этими психологическими предпосылками можно объяснить то, что французам присуща большая тонкость описаний, тогда как немцев отличает большая глубина анализа. Именно благодаря французскому влиянию описательная психиатрия получила в Германии столь широкое распространение. Ее основы были заложены Эскиролем, чей вклад следует признать поистине образцовым. Описания наших психиатров, от Гризингера до Крафт-Эбинга и даже Крепелина, непосредственно или опосредованно восходят к тому, что было осуществлено этим французским ученым. Морель (1809—1872) и Маньян (1835—1909) сумели — пусть не столько на уровне понятий, сколько интуитивно, — уловить значение наследственности и дегенерации; им удалось различить типы психических расстройств, обусловленных дегенерацией, и на этой основе прийти к фундаментальному различению эндогенных и экзогенных психозов. В дальнейшем французская психиатрия сыграла значительную роль в развитии психопатологии неврозов (истерии, психастении, неврастении). Самый блестящий ее представитель —Жане (1859—1947).

Труды крупных французских психиатров нашли в Германии широкий отклик и стимулировали развитие оригинальных работ. Открытие новых научных подходов — несомненная заслуга французов; но обычное для них отсутствие самокритичности приводит к тому, что относительно простые и понятные подходы получают поистине художественное развитие в ущерб собственно научной стороне дела. Переняв идеи французов, немцы очистили их от всего фантастического и наносного, углубили понятийную сторону и осуществили исследования, ценность которых — в их научной объективности. Как бы там ни было, мы должны быть благодарны французским ученым за совершенный ими переворот в мышлении.

В том, что касается взвешенных формулировок, подробного и терпеливого анализа атипических случаев, умения делать непредвзятые выводы и общего интеллектуального размаха, заслуги немецких ученых имеют самостоятельное значение. Присущая Якоби методологическая чистота, тонкие анализы, осуществленные Шпильманом, Нойманом и Вернике, кальбаумовская идея нозологической единицы — все это всецело укоренено на немецкой почве и не имеет никаких аналогов во французской науке.

(в) Современная психиатрия

Современное положение дел невозможно рассматривать в исторической перспективе. Но мы можем почувствовать глубину тех преобразований, которые медленно, но неуклонно происходили на протяжении последних нескольких десятилетий.

На рубеже веков выдвинулось несколько выдающихся ученых, которые, будучи носителями традиции, кажутся в то же время в высшей степени современными, ибо свободны от предрассудков и открыты всему новому. Благодаря высокому уровню общей культуры и особого рода интеллектуальной надежности они, можно сказать, олицетворяют совесть нашего времени. Их деятельность — образец истинно научного подхода и постоянной апелляции к опыту; в то же время они содействуют развитию оригинальности мышления, позволяя своим ученикам идти собственным, независимым путем. Разумный скептицизм не позволяет им навязывать свои воззрения другим и предаваться излишнему восторгу перед новыми широковещательными теоретическими концепциями. Это крупные, яркие личности — возможно, последние в истории нашей науки; как таковые, они не имеют последователей. Помимо моих учителей Ниссля и Вильманса, я должен назвать еще двоих ученых, с которыми лично я имел мало общего.

Бонгеффер обладал острым психопатологическим зрением, умел различать детали и улавливать наиболее существенные признаки. Его труды обогатили нас принципиально новым знанием. Многие его работы (в частности, по алкогольным и симптоматическим психозам, по разъяснению понятия «психогенное» и т. п.) надолго сохранят свое значение. Примечательно, что, в отличие от большинства психиатров прошлого, он не стремится представить исследуемую область во всей ее полноте; в его работах ощущается дух смирения перед лицом тех грандиозных загадок, которые остаются без ответов.

Будучи учеником таких разных личностей, как Вернике и Крепелин, Гаупп с самых первых шагов был открыт для всех научных направлений. Для того чтобы составить представление о нем, необходимо прочесть не только его книги, но и многочисленные статьи и критические обзоры, которыми он, по существу, сопровождал развитие психиатрии на протяжении полувека. Я полагаю, что их реальная значимость выше, чем могло бы показаться на первый взгляд. Его ясный, тщательно разработанный стиль и позитивный критицизм, благодаря которому ему удавалось отделять зерна от плевел, оказали благотворное влияние на нашу науку. Его идеи отчасти сохраняют свою действенность благодаря его ученикам.

События, происшедшие в науке на протяжении последних сорока лет, не поддаются однозначной систематизации. Психоанализ Фрейда стал влиятельным течением на рубеже веков. Тенденция апеллировать к бессознательному и подсознанию, а также приемлемые теоретические положения психоанализа нашли своего сторонника и защитника в лице Блейлера. Именно благодаря его критической проницательности и очищающему влиянию часть фрейдовского учения удалось сохранить для научной психиатрии.

Грандиозный прогресс в области биологии (связанный, в частности, с последними открытиями генетики и эндокринологии) способствовал расширению наших горизонтов и открыл для нас обширную область совершенно новых фактов.

В книге Кречмера «Телосложение и характер» («Korperbau und Char-akter», 1921) было радикально пересмотрено представление о человеческой конституции.

Но никакое перечисление не даст нам достаточно полного представления о том, каковы наиболее характерные признаки современной психопатологии. За последнее время сделано много новых открытий; но интересы специалистов странным образом рассеялись по разным частным областям, между которыми почти не обнаруживается связей. Наиболее существенные открытия делаются в области соматической медицины и патологии головного мозга. Это порождает особого рода антипсихологическую установку, которая, в свой черед, вызывает мощную реакцию в виде устремлений психологического и метафизического толка; последние, впрочем, часто не достигают цели. Ни одна из крупных теоретических систем не доминирует над остальными; но иногда приходится сталкиваться с тенденцией к абсолютизации отдельных точек зрения и связанных с ними содержательных аспектов. Кажется, что выдающиеся

исследователи, способные воспитать целые школы и тем самым оставить устойчивый след в науке, мало-помалу исчезают. Объем журнальных и книжных публикаций растет не по дням. а по часам: обозреть всю эту бесформенную массу становится невероятно трудно. Для того чтобы выловить из потока литературы среднего качества нечто ценное. нужно обладать критическим чутьем, воспитанным на совокупном опыте психиатрии прошлого.

Такое отсутствие господствующей научной идеологии, которая могла бы получить достойное воплощение на страницах новых учебных пособий, со всей очевидностью проявляется в небесспорном новом издании учебника Крепелина, особенно в разделе «Общая психиатрия», написанном Ланге (Lange, 1927). Несмотря на самые лучшие намерения и огромный объем знаний, этому автору так и не удалось объединить новые направления в психопатологии, оставаясь при этом в уже существующих рамках.

Новизна современной ситуации заключается прежде всего в беспрецедентной раскованности. Ныне перед любым исследователем открывается более широкий, чем когда-либо, спектр возможностей. Мы можем позволить себе отбросить в сторону все существующие теории и устоявшиеся представления; мы можем предпринять исследование с любой точки зрения по нашему выбору. Мы можем противодействовать давлению со стороны истин, установленных некогда в прошлом и традиционно считающихся неопровержимыми. Мы можем смело расширять масштабы наших исследований — вплоть до открытия новой и поразительно эффективной терапии прогрессивного паралича и шизофрении. Недостаток современной ситуации — то есть отсутствие обобщающих, всеобъемлющих теоретических концепций — это не более чем отдельный отрицательный аспект явления, которое само по себе заслуживает скорее положительной оценки. И все же в психопатологии сохраняется постоянная опасность того, что в какой-то момент широкое развитие получит очередная догматическая система взглядов. Сам я с 1913 года пытаюсь внести посильный вклад в систематизацию существующих методологических подходов.

(г) Побудительные мотивы и формы научного прогресса

Подобно любой другой науке, психопатология развивается неравномерно. Открытия и озарения не приходят сами собой. Например, Кант в своей «Антропологии» отрицал правомерность психологического объяснения психозов как «безумия от любви» и подчеркивают ошибочность мнения, согласно которому «если что-то наследуется, это происходит так, будто жертва сама во всем виновата». После этого даже рассуждения Эскироля о психической этиологии кажутся отчасти шагом назад — не говоря уже о заблуждениях психиатров последующих поколений.

Научный прогресс всегда скачкообразен. Новые области исследования обнаруживаются внезапно, а их границы достигаются быстро, после чего дальнейшее развитие становится невозможным. Поэтому ситуация в науке постоянно меняется. Бывают периоды, когда новые открытия

появляются одно за другим; иногда же в научной среде воцаряется резиньяция, а вся деятельность сводится к повторению уже известного.

1. Побудительные мотивы и цели. Осознанная решимость сделать открытие редко бывает результативной. Открытие—это внезапный дар, который нужно заслужить упорной работой, спонтанной наблюдательностью и способностью не отвлекаться от главного.

Первое и самое главное требование — усвоить существующую традицию. Никто не начинает свою деятельность с нуля. Мы набираемся опыта, повторяя и подтверждая уже известное; но по ходу дела обнаруживается и нечто новое, возможное только в данный момент и становящееся достоянием будущих поколений. Прошлый опыт должен быть усвоен во всей полноте — так, чтобы мы в случае необходимости смогли распознать его содержание в материале, с которым нам приходится иметь дело на практике. Тем самым традиция расширяется и углубляется, а мы обретаем особого рода научную «зрячесть». Диалог с учеными прошлого как с живыми собеседниками — вот то средство, благодаря которому наше знание достигает вершины, возможной для него в настоящий момент времени.

В результате настоящего открытия мы получаем доступ в совершенно новый мир фактов. Это значит, что нам удалось обнаружить полезный и плодотворный метод. Наибольший масштаб достигается тогда. когда путь открытия преодолевается впервые. Один из психологически важных стимулов для продолжения исследования заключается в том. что степень новизны открытия непременно подвергается переоценке.

При критическом подходе развивается другой побудительный мотив: овладеть всеми фактами и возможностями, как традиционными, так и относящимися к современному состоянию научного знания. Мы стремимся ознакомиться со всеми смежными дисциплинами и понять место нашей науки в максимально широком контексте. По существу, мы преследуем две цели. Во-первых, мы хотим осознать, что представляет собой психопатология как наука и какими принципами она руководствуется (и руководствовалась в прошлом); иначе говоря, мы хотим знать свою науку в целом, а не просто владеть неким набором знаний. Во-вторых, мы нуждаемся в осознанной философской установке, которая служит основой и фоном любого научного знания и предполагает владение методами, дифференцированное отношение к проблемам, понимание того, каким образом наука зависит от практики, а практика — от вненаучных мотивировок.

2. Возникновение научных направлений. Фундаментальные концепции, из которых возникает новое направление в науке, поначалу, как правило, бывают лишены ясности. Происходит «встреча» методов и тем; их взаимопереплетение, судя во всему, служит условием их действенности. В итоге удается установить всестороннюю связь между складывающимися концепциями и уже известными фактами. Претензия на всеохватность, сочетаясь с недостаточной логической и методологической ясностью, действует ослепляюще. Красноречивыми примерами этого могут служить крепелиновская идея нозологической единицы, блейлеровская теория шизофрении, фрейдовский психоанализ и кречмеровская теория конституции. На протяжении настоящей книги мы неоднократно возвращались ко всем этим теоретическим представлениям, пытаясь объяснить их и ради этого разбивая их на логические компоненты.

Все, что носит подлинно творческий характер, чревато абсолютизацией. Сам творец испытывает по этому поводу энтузиазм, он радостно ощущает плодотворность своей работы, чувство опустошенности ему чуждо. Зато его последователям приходится дорого платить за этот энтузиазм. Они впадают в творческое бесплодие и фанатизм; они заинтересованы прежде всего в защите наследия, в отстаивании своей правоты, в обретении власти, которую дает легко добытое знание.

Существует еще один тип исследователя: рассудительный, широко мыслящий консерватор. Он может не проявлять исключительных творческих способностей; он может не быть первооткрывателем новых миров в науке или создателем влиятельных направлений интеллектуальной и духовной жизни. Но именно благодаря таким, как он, формируется атмосфера, подходящая для расцвета творческой мысли. Его умение видеть положительные моменты, его непредвзятый критицизм и не склонность к абсолютизации чего бы то ни было служат для других источником уверенности и мужества. Он бескомпромиссен во всем, что касается человечности и правды; его этический и интеллектуальный облик — образец для окружающих.

Редко случается встретить исследователя-творца, чьи способности первооткрывателя не только не парализуют его критическое чутье, но скорее наоборот, усиливают его — ибо в его открытии есть свой метод, а его знание о смысле собственного открытия не позволяет ему быть нескромным. Именно таким исследователем был мой учитель Франц Ниссль. Благодаря ему я смог стать свидетелем того, как живет, мыслит и ведет себя настоящий ученый. Пусть он не одобрял того, что я делал; зато он дал мне возможность действовать по своему усмотрению. К моим устремлениям он относился резко отрицательно; но его интерес распространялся и на то, против чего он страстно выступал. В конце концов, он даже дал себя отчасти убедить. Когда я добился успеха, он не отказал мне в признании. В его клинике я понял, что для научной работы нет ничего важнее духа места. Нет лучших условий для научного прогресса, чем когда люди регулярно встречаются в узком кругу и ведут вдохновляющие дискуссии; при этом от руководителя (и от счастливого случая) зависит отбор таких сотрудников, чьи представления о взаимном уважении, такте и профессиональной честности не поддаются никаким колебаниям. Слишком хорошо известно, как легко подтачиваются научные сообщества, когда директор клиники проявляет авторитарные наклонности или когда свободная дискуссия ведется только между равными.

3. Тенденции в науке нашего времени. Сравнивая между собой учебники, изданные в течение последних пяти десятков лет, мы убеждаемся в том, насколько грандиозные изменения претерпели за это относительно короткое время категории нашей науки и ее язык. Несмотря на все хаотическое многообразие устремлений, явно ощущается господство определенного круга терминов. Это происходит отчасти благодаря преобладанию некоторых научных понятий, отчасти же — благодаря языковым предпочтениям и специфическим интересам эпохи (заметим, что в 1900 году жизненные сложности и конфликты описывались совершенно иначе, чем тридцатью годами позднее). Поэтому в психопатологии мы должны уметь отличать реальное, научно обоснованное и обладающее устойчивой ценностью знание (то есть знание глубокое, весомое и одновременно наделенное непосредственной убеждающей силой) от всего того, что представляет собой всего лишь способ излагать мысли и, значит, обусловлено изменчивой модой: ведь иначе мы рискуем принять изменения лексикона за показатель научного прогресса, а новые придуманные слова — за новые озарения. Далее, мы должны уметь выделять то, что фундаментально важно (в философском смысле) для постижения человека и мира. Наши исследовательские устремления обусловлены не только чисто научными интересами. Нашему времени свойственна универсальная вера в науку. Соответственно, профессиональный успех человека на медицинском поприще рассматривается в обществе как доказательство того, что он талантлив как ученый. Ради удовлетворения этой социально обусловленной потребности создается множество научных трудов посредственного качества, и их авторы выставляют свои публикации напоказ так, как если бы это были ордена и медали.

4. Медицина и философия. Господствующие философские (и богословские) представления, безусловно, во многом формируют науку своего времени. В первой половине прошлого века многие психиатры усвоили натурфилософию Шеллинга с его учением о полярностях и сопоставлением жизни органической и жизни душевной. Шпильман вступил в своего рода состязание с Гербартом, а позднейшие исследователи подчинились воздействию материализма и позитивизма. Современная медицина очень хорошо осознает эту зависимость. Лейббранд создают целую историю медицинской теологии. В своем исследовании античной медицины Шумахер исходил из следующего положения: каждой эпохе в истории медицины соответствует свой образ мышления, причем его содержание, форма и способы выражения во многом определяются гос-подствуюшими философскими течениями. Чтобы понять медицину той или иной исторической эпохи, нужно знать, до какой степени на нее воздействовала философская мысль.

И все же хотя все сказанное с исторической точки зрения, абсолютно справедливо, мы должны еще раз подчеркнуть независимый статус науки как таковой. Истинная значимость научного исследования определяется ценностью и неопровержимостью его, так сказать, вещественного содержания. Здесь возникает целый ряд вопросов. В какой мере философские предпосылки могут способствовать новым открытиям или, наоборот, препятствовать им? Можно ли говорить о том, что определенные эпохи или направления не дали никаких открытий, поскольку слишком сильно зависели от философских установок? Наконец, в какой степени такие вещи, как повседневный язык эпохи, характер разговоров на ненаучные темы, образ мышления и поведения связаны друг с другом в стилистически единое целое, и можно ли полагать, что это целое определяется великими философскими системами (и, с другой стороны, можно ли полагать, что великие философские системы обозначают собой кульминацию этого «стиля эпохи»)? Как бы там ни было, наука как целое не может существовать без фундаментальной философской установки; но это вовсе не значит, что ученому нужно догматически придерживаться определенной мировоззренческой доктрины. Научное знание. будучи однажды обретено, становится независимым от какой бы то ни было философии. Конкретное научное знание — это как раз то, что не зависит ни от философии, ни от убеждений, ни от мировоззрения в целом. Оно имеет одинаковую ценность для всех людей, универсально и обладает непреодолимой убеждающей силой. Поэтому самая главная дилемма заключается в следующем: включает ли наша фундаментальная философская установка безусловную волю к обретению нового знания — и, соответственно, побуждает ли она нас ступить на путь науки, — или философия сама ставит условия нашему знанию — и, значит. непременно мешает научному прогрессу или делает его невозможным.