|
|
|
ГЛАВА IV
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА (НЕВРОЛОГИЯ)
4.1. Классификация открытых повреждений черепа и головного мозга.
Пострадавшие с открытой черепно-мозговой травмой сос- тавляют 20-25% по отношению ко всем травмам черепа и отно- сятся,как правило, к наиболее тяжелой группе больных с че- репно-мозговой травмой,что обусловлено большей степенью пов- реждения головного мозга, костей черепа и мягких тканей, чем при закрытой травме. Травматическое повреждение покровов че- репа, костей, твердой мозговой оболочки, воздухоносных по- лостей нередко отягощают течение травматической болезни го- ловного мозга из-за возникающих осложнений.Хирургическая тактика при открытой черепно-мозговой травме,медикаментозная терапия также существенно отличаются от таковых при закрытой травме мозга. Вышеперечисленные обстоятельства обуславливают выделение открытой черепно-мозговой травмы в отдельную груп- пу. К открытой черепно-мозговой травме следует относить повреждения черепа и головного мозга при которых имеются ра- ны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоев кожи); проникающие повреждения предусматривают нарушение целостнос- ти твердой мозговой оболочки, в частности при переломах ос- нования передней и средней черепых ямок (фронто-базальные и латеробазальные), даже при отсутствии ран покровов черепа, так как эти переломы чаще всего сопровождаются нарушением
- 170 -
целостности воздухоносных полостей черепа и твердой мозговой оболочки.
По глубине повреждения : - повреждение мягких тканей мозгового и лицевого черепа, вы- ше назолабиальной складки; - непроникающие - повреждения мягких тканей покровов черепа, переломы костей свода и основания черепа без нарушения це- лостности твердой мозговой оболочки; - проникающие - повреждения мягких тканей и костей черепа, либо только костей черепа с нарушением целостности твердой мозговой оболочки и воздухоносных полостей. Проникающие повреждения черепа составляют 22% при всех открытых повреждений черепа мирного времени. Помимо указанных признаков учитывается локализация пов- реждений мягких тканей, костей черепа, тяжесть повреждения головного мозга, наличие и выраженность субарахноидального кровоизлияния, интракраниальных гематом. Открытые повреждения черепа и головного мозга часто сопровождаются разрушением вещества головного мозга, цереб- ральных сосудов и сосудов твердой мозговой оболочки костными отломками, либо непосредственно травмирующим орудием (топор, гвоздь, полотно пилы и т.д.).
Переломы костей черепа.
Рентгенологическими признаками перелома свода черепа являются:зияние просвета, четкость краев,зигзагообразная
- 171 -
линия перелома. Линейные переломы составляют около 80% от всех переломов черепа и они не подлежат оперативному лечению.Просвет пере- лома постепенно заполняется фиброзной, затем костной тканью.Процесс окостенения завершается в сроки от 3-4 недель до 1-3 лет, в зависимости от возраста пациента.Линейные пе- реломы чешуи височной кости наиболее опасны, особенно, когда линия перелома проходит перпендикулярно проекции оболочечных артерий.Средняя оболочечная артерия и ее ветви плотно приле- жит к височной кости и часто повреждаются при ее переломах. Развивающееся при этом кровотечение является причиной форми- рования эпидуральной гематомы в зоне перелома. Вдавленные переломы свода черепа образуются при механи- ческом воздействии на небольшую площадь поверхности черепа (удар молотком, обухом топора, камнем, кастетом и др.). Вы- деляют импрессионные и депрессионные вдавленные переломы.При импрессионных переломах костные отломки смещаются в полость черепа в виде конуса.Импрессионные переломы,как правило, проникающие.При локализации импрессионного вдавленного пере- лома в проекции сагиттального синуса высока вероятность его повреждения с развитием опасного для жизни кровотечения.Имп- рессионные переломы в проекции лобных пазух часто нарушают целостность слизистой и твердой мозговой оболочки, что соп- ровождается назальной ликвореей.При депрессионных переломах происходит полное смещение костных отломков в полость чере- па, которые зачастую занимают параллельное своду черепа по- ложение.Обычно костные отломки при депрессионных переломах смещаются в полость черепа неглубоко (на толщину кости) и
- 172 -
разрывы твердой мозговой оболочки встречаются значительно реже, чем при импрессионных. Переломы основания черепа относятся к категории тяжелых повреждений. Во первых, при переломах основания черепа в большей степени повреждаются базально-стволовые структуры головного мозга. Во вторых, повреждение воздухоносных полос- тей черепа, назальная, либо отоликворея, нередко способству- ют возникновению ранних инфекционных осложнений в виде ме- нингита, менингоэнцефалита.Переломы основания черепа подраз- деляются на переломы передней черепной ямки(до 31%),средней черепной ямки (до 47%), задней черепной ямки (до 22%). Наличие перелома основания черепа является показанием к оперативному лечению в том случае, если возникают осложне- ния:рецидивтрующая назальная, либо отоликворея; сдавление костными фрагментами зрительного либо лицевого нервов в их костных каналах, когда появляется симптоматика нарушения их проводимости; пневмоцефалия, вызывающая дислокационный синд- ром. Переломы свода и основания черепа возникают при большой силе травмирующего агента, при этом могут быть самые различ- ные сочетания: линейный перелом свода с переходом на основа- ние; вдавленный перелом свода с распространением линии пере- лома на основание черепа и др.Переломы затылочной кости опасны возможностью формирования в зоне перелома оболочечных гематом задней черепной ямки.
- 173 -
Повреждения мягких тканей при открытой черепно-мозговой травме.
2Рвано-ушибленные раны 0 покровов черепа возникают при ударе тупым предметом, нередко сопровождаются повреждением головного мозга и переломами костей черепа.Края ран неров- ные,осадненные, в глубине ран имеются тканевые перемычки, которые хорошо видны при раздвигании краев ран. Дном раны является надкостница и кость при повреждении апоневроза. В коже, подкожной клетчатке вокруг раны образуются обширные кровоизлияния. Кровотечение из раны неинтенсивное, т.к. пов- режденные сосуды сдавлены гематомой мягких тканей в зоне ра- ны.Если сила, наносящая травму, имела косое направление, то мягкие ткани отслаиваются и при этом образуются "карманы", наполненые кровью, загрязненные волосами, обрывками головно- го убора, землей и т.д. Подобные карманы нередко являются источником инфекционных осложнений (флегмоны, абсцессы). 2Рваные раны 0 (укушенные раны) характеризуются значитель- ной отслойкой кожи от подлежащей кости с образованием раз- личной величины и формы лоскутов, состоящих из кожи с апоне- розом или надкостницей. Края рваных ран неровные, зубчатые. 2Скальпированные раны 0 образуются в результате отрыва большей части покровов черепа, часто при попадании волос в движущиеся части механизмов. Кожа, как правило, отрывается вместе с апоневрозом.Кровотечение незначительное, так как сосуды покровов располагаются в подкожно-жировой клетчатке и при отрыве скальпа скручиваются и интима вворачивается внутрь сосуда. Края кожного лоскута при скальпированных ра-
- 174 -
нах размяты. 2Резаные раны 0 образуются при повреждении покровов черепа режущими предметами.Форма этих ран линейная или полукруглая, края ровные, кровотечение , как правило, выраженное.Резаные раны хорошо заживают при правильно выполненной хирургической обработке с наложением первичных швов. 2Рубленые раны 0 отличаются большой тяжестью повреждений, часто проникающие, с повреждением костных структур и голов- ного мозга.Рубленые раны мягких тканей по форме сходны с ре- заными, часто бывают множественными. 2Колотые раны 0 наносятся каким либо колющим предметом (шило, остро заточенное металлическое оружие).Они характери- зуются небольшими размерами и глубоким ходом раневого кана- ла. При сильном ударе может повреждаться кость и мозговое вещество.Нередки случаи, когда конец колющего орудия обламы- вается и остается в полости черепа. Кровотечение из колотых ран мягких тканей незначительное.
4.2. Особенности клиники, диагностики и хирургического лечения открытой травмы черепа и головного мозга.
При открытой травме черепа и головного мозга патогенез витальных нарушений во многом сходен с таковыми при закрытой черепно-мозговой травме. Важно оценить кровопотерю из ран мягких тканей покровов черепа при первичном осмотре постра- давшего, т.к. нередко возникает необходимость в срочном вос- полнении кровопотери.При пальпации черепа при открытой че-
- 175 -
репно-мозговой травме, в случае повреждения придаточных па- зух носа, можно определить подкожную эмфизему. Достоверными клиническими признаками перелома основания передней черепной ямки являются: 1.Назальная ликворея - она может быть одно и двусторон- ней. При выделении ликвора с кровью, характерным признаком ликвореи является симптом двойного пятна - на салфетке в центре образуется образуется кровянистое пятно, а по перифе- рии более светлое. 2.Нарушение функции зрительного нерва, вплоть до амав- роза - возникает при сдавлении нерва костными отломками в его канале или повреждении его частичном или полном. 3.Классический симптом "очков" - кровоизлияние в око- логлазничную клетчатку ,которое появляется спустя 1-2 суток после травмы. Этот симптом следует оценивать критически, т.к. при прямой травме лицевого черепа часто возникают гема- томы в области орбит, но, в отличие от симптома "очков", эти кровоизлияния возникают в ближайшие часы после травмы. Клиническими признаками перелома основания средней че- репной ямки являются: 1.Отоликворея - истечение ликвора из наружного слухово- го прохода. Отоликворея может быть одно-, либо двусторонней, часто сочетается с выделением крови.Кровотечение из наружно- го слухового прохода, без примеси ликвора не всегда сопутс- твует перелому основания черепа т.к. может возникнуть при травматическом повреждении барабанной перепонки и наружного слухового прохода.Во всех случаях назальной или отоликворея необходим осмотр ЛОР врача, который может детализировать ха-
- 176 -
рактер повреждения слухового аппарата и провести профилакти- ческие мероприятия по предупреждению гнойных осложнений. 2.Паралич мимической мускулатуры лица по периферическо- му типу - возникает при повреждении лицевого нерва в его костном канале при переломе пирамидки височной кости, либо перелома сосцевидного отростка.
Дополнительные методы обследования при открытой череп- но-мозговой травме проводятся в том же объеме, что и при закрытой. Рентгенологическое обследование должно быть полноцен- ным. При обнаружении вдавленных переломов костей черепа, инородных тел,часто приходится выполнять дополнительныен краниограммы в атипичных укладках с целью уточнения локали- зации инородных тел, определения глубины внедрения вдавлен- ных костных отломков. П н е в м о ц е ф а л и я свидетельствует о повреждении основания черепа - обычно стенки придаточных пазух, пневмо- тизированных клеток сосцевидного отростка, мозговых оболо- чек. Газовый пузырь чаще локализуется в лобных долях, имеет ровные контуры, а также может располагаться субарахноидально - в базальных цистернах мозга и проникать в желудочки мозга. Следует иметь в виду, что пневмоцефалия может развиваться не сразу, а спустя 1-3 недели после травмы. Увеличивающийся га- зовый пузырь (вследствие клапанного механизма), может стать причиной компрессии головного мозга. Следует отметить, что объем диагностических мероприятий часто приходится сокращать до минимума при прогрессивном
- 177 -
ухудшении состояния пострадавшего с открытой черепно-мозго- вой травмой : быстро прогрессирующий дислокационный синдром, выраженное наружное кровотечение из ран покровов черепа. Консервативное лечение открытой черепно-мозговой травмы имеет ряд особенностей, которые обусловлены большей вероят- ностью возникновения инфекционных осложнений по сравнению с закрытой травмой мозга.Уже в остром периоде назначаются ан- тибиотики широкого спектра действия с целью профилактики возникновения менингита.Антибиотики вводятся внутривенно и внутримышечно, а при развитии инфекционных осложнений назна- чается второй антибиотик, осуществляется интракаротидное и эндолюмбальное введение антибиотиков 2-4 раза в сутки. При наличии назальной, либо отоликвореи проводятся ме- роприятия направленные на уменьшение ликворопродукции (сухо- едение, внутримышечное введение 0,1%-1,0 атропина, 2-3 раза в сутки) , выполняются разгрузочные люмбальные пункции с су- барахноидальным введением кислорода. В остальном медикамен- тозная терапия аналогична той, которая проводится пострадав- шим с закрытой травмой головного мозга.
Особенности хирургической обработки открытой череп- но-мозговой травмы заключаются в следующем: 1. Щадящее отношение к кожным покровам при хирургичес- кой обработке - иссекаются лишь явно нежизнеспособные тка- ни.Рубленые и резаные раны мягких тканей, как правило, не иссекаются.Хирургическая обработка ран мягких тканей закан- чивается наложением швов.При скальпированных и рвано-ушиб- ленных ранах с обширным отслоением кожи и апоневроза, иссе-
- 178 -
каются нежизнеспособные ткани, удаляются инородные тела,рана в процессе обработки неоднократно промывается растворами пе- рекиси водорода и фурациллина. Операция заканчивается нало- жением швов, а через контрапертурные отверстия выводятся перфорированные дренажные трубки для проведения промывного дренирования антисептическими растворами в послеоперационном периоде на протяжении 2-3 дней при неосложненном течении ра- ны. 2. При выполнении трепанации черепа целесообразно в разрез мягких тканей включать имеющуюся рану мягких тканей, если она находится в зоне предполагаемой трепанации. 3.Хирургическая обработка проникающего вдавленного пе- релома костей свода черепа включает в себя следующие этапы: наложение фрезевого отверстия вне зоны перелома; выполнение резекционной трепанации от периферии к центру вдавленного фрагмента, удаление эпи-субдуральных и внутримозговых гема- том,инородных тел и мозгового детрита по ходу раневого кана- ла. Критерием правильно выполненой хирургической обработки раны головного мозга является четкая пульсация мозга, от- сутствие его выбухания в трепанационный дефект, надежный ге- мостаз.Операция заканчивается налаживанием промывного дрени- рования раневого канала, которое осуществляется в течение 3-5 дней. При локализации вдавленного перелома в проекции сагиттального и поперечного синусов, может возникнуть мас- сивное кровотечение вследствие его ранения костными отломка- ми.Внедренные в синус костные отломки часто его тампониру- ют,и кровотечение возникает во время операции, после удале- ния костных отломков.Кровотечение останавливается временным
- 179 -
прижатием области дефекта синуса, затем применяется один из способов окончательной остановки кровотечения: - при линейном разрыве синуса возможно его ушивание ат- равматической иглой с нитью " 3/0 или 4/0" ; - небольшие дефекты синуса можно закрыть кусочком мыш- цы, подшив его к твердой мозговой оболочке; - пластика дефекта синуса листком твердой мозговой обо- лочки в виде "фартука"; - пластика дефекта синуса лоскутом широкой фасции бедра или консервированной твердой мозговой оболочки; - пластика верхнего сагиттального синуса аутовеной при обширном дефекте синуса; - перевязка синуса выше и ниже места разрыва - применя- ется при обширных дефектах и полном перерыве синуса, когда даже с применением микрохирургической техники не удается ушить поврежденный синус. Перевязка верхнего сагиттального синуса безопасна в передних его отделах и опасна в средних и задних отделах из-за возникающих нарушений мозгового крово- обращения, вплоть до "вспучивания" головного мозга.Не следу- ет перевязывать оба поперечных синуса так как при этом нару- шается венозный отток в яремные вены. Оптимальные сроки выполнения первичной хирургической обработки открытой черепно-мозговой травмы 4-8 часов после травмы,при отсутствии признаков развития инфекции в ране,что позволяет выполнить первичную пластику твердой мозговой обо- лочки,дефекта черепа и наложить глухие швы на рану мягких тканей. .
|
|
|